在日常生活和工作中，制度的使用越来越多。制度一经制定颁布，就对某一岗位或从事某一工作的人员起到约束作用，这是他们行动的标准和依据。那么你真的知道如何制定制度吗？以下是小编收藏的《icu管理制度》，供需要的小伙伴们查阅，希望能够帮助到大家。
基层医院ICU护理管理
[摘要] 目的 探索基层医院ICU的护理管理模式,提高ICU护理质量。方法 以2009年1月实施全方位的ICU管理为分界,将2008、2009年度入住ICU的所有病人分为对照组和观察组,比较二者在院感发生率、意外拔管率、护理缺陷发生例数之间的差别。结果 2009年度的各项护理管理指标均优于2008年度。结论 因地制宜,运用适合基层医院特色的ICU护理管理模式,是基层医院ICU护理管理的方向。
[关键词] 基层医院; ICU; 护理管理
[
Management of Primary Hospital ICU Nursing
HUANG Yonghong HUANG Jiju HU Yulan
Sichuan Province Guanghan City People's Hospital,Guanghan 618300,China
[
[Key words]Primary hospital; ICU; Nursing management
随着现代医学发展的需要,不少基层医院已拥有自己独立的重症监护病房(ICU)。在影响ICU危重病人救治成功的众多因素中,护理工作是其中的重要一环。因此,探索基层医院ICU的护理管理,对提高病人护理质量,提升护士专业水平,从而提高危重病人的救治成功率十分必要。
我院ICU于2007年9月19日正式开业,共有9张病床,在最初的一年里,由于护理人员配置太少(最初只有14人),且大多没有经过ICU专业培训,所以护理质量不尽人意,病人和家属投诉较多(主要表现在对护理人员不放心,对某些护理措施不理解),护理缺陷发生也比较多(比如血液制品未及时输入,病人意外拔掉气管插管、胃管等管道,造成一定的隐患)。针对这些状况,我们不断加强护理质量管理,逐渐增加护理人员至16人,强化护理人员三基三严的培训,通过一系列的努力,护理质量明显提高。
1 资料与方法
1.1 一般资料
分别选取我院2008、2009年度入住ICU的所有患者,对照组454例,男297例,女157例,年龄8～103岁,平均(58.92±18.04)岁;观察组383例,男240例,女143例,年龄10～97岁,平均(60.86±18.04)岁。入组标准:(1)入住ICU的所有患者;(2)把2009年度作为观察组,2008年度作为对照组,两组在年龄、性别构成上无明显差异(P>0.05)。
1.2 方法
以2009年1月实施全方位的ICU管理为分界,将2008年1～12月入住ICU的病人作为对照组;2009年1～12月入住ICU的病人作为观察组。通过回顾性研究,总结两组在院内感染率、意外拔管率、护理缺陷发生例数方面的差异。院感发生率数据来源于我院信息科的统计数据;意外拔管和护理缺陷发生例数来源于科室的原始记录。
1.3 统计方法
统计分析运用SPSS17.0统计包处理后输入“临床医师统计学助手”软件自动计算。率的比较用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
详见表1 ~ 3。
3 讨论
3.1 加强院内感染管理是ICU护理管理的重要措施
重症监护病房是集中收治危重患者进行病情监测和治疗的单位,其侵入性诊疗措施较多,是易感人群和感染因素集中的场所,属于医院感染的高危科室[1]。近年来,控制ICU院内感染发生,防止院内感染暴发越来越受到关注。通过以下综合防控措施,ICU院感率明显下降,未发生院感暴发。
3.1.1 加强气道管理和口腔护理等措施,减少HAP(医院获得性肺炎)和VAP(呼吸机相关性肺炎)的发生对气道开放的病人,严格无菌操作,尽量使用封闭式吸痰管,减少气道感染机会;同时加强口腔护理,防止口腔定植菌移位致下呼吸道感染;机械通气者使用一次性呼吸回路并及时更换;加强物表、空气的消毒,减少室内细菌浓度。
3.1.2 加强导尿管管理,预防泌尿道感染 保持引流系统密闭通畅,防止尿液逆流;保持尿道口清洁,每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次,温水冲洗会阴1~2次;大便后及时清洗,防止大便污染尿道口而致逆行性感染。
3.1.3 加强营养支持,提高抵抗力 根据医嘱给予静脉营养或肠内营养,保证热量的供给,改善全身营养状况以增强自身抵抗力。
3.1.4 加强医务人员管理,防止交叉感染 坚持手卫生制度和标准预防制度,减少或避免由医务人员的手作为媒介导致病人之间的感染。
3.2 加强管道护理,防止意外脱管
3.2.1 妥善固定管道 对照组气管插管脱管和胃管脱管的病人,有1/3属于固定不牢所致,我们改进了固定方法,将气管插管和胃管用高强度胶带固定在面部后再用棉带固定到枕后,使管子不易被拔出。
3.2.2 适当约束病人 躁动、不合作的病人最易意外拔管,特别是在夜间,由于迷走神经兴奋,患者心率、呼吸频率降低,肺泡通气不足,CO2潴留,患者出现头痛烦躁幻觉的精神障碍,易导致意外拔管[2]。因此,夜班护士评估病人后有效约束病人的双上肢,同时加强巡视,警惕病人意外拔管或及时发现意外拔管并采取有效措施,保证病人安全。
3.2.3 镇静与镇痛 根据医嘱适当使用镇静、镇痛措施,也是防止病人意外拔管的措施之一。
从表2可以看出,通过采取一系列措施,观察组在气管插管和胃管的脱管率上与对照组的差异有统计学意义(P<0.05),中心静脉脱管二者比较无明显差异,这是因为中心静脉导管容易固定,不易被病人意外拔出。
3.3 加强护士法律意识和风险意识的培养,强化核心制度的落实,加强护理质量控制,减少护理缺陷的发生
3.3.1 加强重点环节监控 强调护士在输液、输血、特殊治疗等操作环节中的查对制度的落实,避免差错事故发生。
3.3.2 加强重点时段的监控 中午、夜间、节假日是护士容易疲乏或松懈的时候,护士长或护理质控小组成员不断提醒、督促护士严格执行操作规程,强化交接班制度的落实,同时采取弹性排班制度,抢救病人多、护理任务重时适当增加护士人手,以保证护理安全。
3.3.3 加强心理护理,满足患者和家属的心理需求,避免护患纠纷发生ICU收治的都是各种危重症及多器官功能衰竭患者,病情具有特殊性、复杂性、多变性的特点,随时可能发生生命危险[3]。因此ICU患者和家属的心理护理特别重要。我们的做法是对清醒病人随时沟通,减少其对入住ICU的恐惧和对没有亲人陪伴的孤独感;对患者家属则根据患者病情给予合适的心理安慰和支持,理解他们对患者的担忧,告诉他们ICU护理工作的内容和流程,让他们相信病人在ICU能够得到很好的治疗和护理。只有我们的工作得到患者和家属的认可,才能融洽护患关系,避免护患纠纷。通过我们的努力,护理缺陷明显减少,与对照组有显著差异性(P<0.01)。
3.3.4 建立无责上报制度,及时发现护理缺陷或隐患 基层医院ICU护士由于工作任务繁重,每天面对的都是病情复杂多变的危重病人,工作稍有不慎就会导致严重的后果,因此工作压力和心理压力都很大。由于种种原因,有的护士出了差错不敢上报,导致相同的错误在科室里重复发生。因此我们在强调严格管理的同时,也给护士一个宽松的工作氛围,对待发生护理缺陷的护士,不以处罚为目的,而是首先从管理上找原因,再和当事者一起分析是个人能力不知还是认识方面的偏差,从而帮助她们提高自身的综合素质。尽管ICU护理工作又脏又累,目前还没有一名护士主动要求调换科室。
作为基层医院ICU的护理管理者,ICU的护理管理对我们来说还是一个新的课题,我们将不断努力,尽快摸索出更适合基层医院ICU的管理模式,以提升医院护理品牌。
[参考文献]
[1]陈洁莹. 重症监护病房医院感染情况分析及预防措施[J]. 中国实用医药,2009,4(35):22-23.
[2]谢彩娟. 气管插管患者意外拔管的原因分析与对策[J]. 护士进修杂志,2007,22(6):556.
[3]陈献,李立平. 综合护理干预对ICU患者家属焦虑状况的影响[J]. 当代护士学术版,2009,(1):14-16.
(收稿日期:2010-03-09)
作者：黄永红 黄继菊 胡玉兰
[摘要]随着新的侵权责任法的颁布，医患关系和护患关系的日趋紧张，再加上ICU的收治对象是急、危、重患者，护理安全显得举足轻重。而正确优质的管理又是一个机构得以延续生存的核心，故要全面提升护理质量，保障患者安全，不仅要从提高护理人员技术上着手，更需要大力加强并落实有效的护理安全管理措施。笔者所在科ICU针对护理安全问题进行了探讨，并实行持续性整改，近两年来，效果显著。
[关键词]护理安全；护理管理；措施
1影响护理安全的因素
1.1医生方面各种观念的改变、新技术的逐渐开展起来，针对各种疾病，医生的处理方式或手术方式发生了改变，如果未及时与护士沟通，护士按照惯用的模式照料患者，可能会偏离了病情观察重点，导致治疗的延误。
1.2护士方面
1.2.1人员素质ICU护理人员需要有强烈的责任感和良好的团队协作精神，良好的心理素质，才能在强大的压力下担起看护重病患的重担。责任心不强、缺乏应变能力，往往会延误危重、病情变化快的患者的最佳治疗时机。
1.2.2技术方面各种新设备的引进，对护士提出了更高的新要求。如果不能及时掌握，患者在使用过程中，设备出现的各种正常预警或是故障没能得到及时有效地处理，也会耽误治疗，甚至危及患者生命。
1.2.3护理文书书写方面书写不规范、有涂改，没有如实的记录患者真实的情况，或者记录前后不一致，这些都是医疗纠纷的隐患。
1.3患者及家属方面不遵医行为影响患者安全。
1.4药物方面各种新药的不断更新，各种抗生素的滥用，药物的配伍不当，增加了院内感染的概率，患者安全和护理安全问题上升。
1.5环境设施方面应该隔离的患者是否严格隔离，各种可再利用的医疗物品是否严格消毒管理，ICU是否定时空气消毒，各种垃圾、医疗垃圾是否严格分类定点放置，是否有足够的备用监护设备，设备是否定时检验维修等等，这些都是安全隐患。
1.6管理方面管理制度不完善，管理监督不力，职业道德教育薄弱，业务培训不到位、设备物资管理不善等影响护理安全的组织管理因素，不仅是发生纠纷和事故的主要原因，也是对患者安全的最大威胁。
2ICU护理安全管理措施
2.1护士临床技能的加强
2.1.1知识的掌握每月一次的业务学习与考评，每月一交的读书笔记，不定时的已学过知识的抽查，都加强了护士主动学习的意识与积极性。对于新到科室的护士，要求其在规定时间内达到对不同知识的一定程度的熟悉与掌握，赏罚分明。
2.1.2临床技术的培训每月一次的操作演示与考试，各项基本护理技术，做到熟稔。
2.1.3新设备的培训各种新进设备，由专业技术人员进行培训，要求护士在一定时间内掌握其正确使用方法、各种预警处理及简单故障处理，没达到要求者予以责罚。
2.1.4善于反思危重患者的观察护理重点进行讨论后执行，不断总结与反思，一天比一天做的更好，针对实施过抢救的患者，组织年轻护士进行总结培训，以增加经验，遇到类似病例，知道如何处理得更好。尤其要分清事情的轻重缓急，处理好先后顺序。
2.1.5对各种新药，护士要第一时间了解药物的作用及副作用，做好药物使用的观察，及时反馈给医生，并配合处理。
2.2护士素质、责任心及法律意识的培养护理工作中的团队合作与分工协作十分重要。采取不记名提意见或建议的方式进行反馈，针对护理工作中的不足重点改进，每月一次，赏罚分明。同时加强护士的法律意识，各种护理文书谨慎、如实书写。
2.3加强沟通
2.3.1加强医护沟通对于医生新的病情处理方式和新的手术方式，护士也参与学习，把握好观察重点，提高护理质量。对于抗生素，护士有责任提醒医生针对性的使用。
2.3.2加强护患沟通定期对护士的语言沟通艺术进行培训，并赋予实施，再从患者及家属那反馈护士态度信息，赏罚分明。
2.3.3针对ICU气管插管或气管切开的患者，制定图示，让患者看图说话，及时了解患者的主诉，满足患者合理需求的同时又能及时预见疾病的发展，做好提前预防。
2.3.4加强对患者的健康教育减少或消除不遵医行为，同时满足患者及家属对疾病知识的渴求。
2.4加强护理安全管理
2.4.1护士长排班做到人员足够，搭配合理。笔者所在科ICU实行弹性排班制。
2.4.2各种安全制度的完善与实施如严格三查七对制度，护理文书书写制度，ICU探视制度，隔离消毒制度等，还要有适当的奖惩制度，并严格执行。
2.4.3设备管理定期检验和维修，配有备用的监护设备。抢救设备定期检查，保证其完好性和使用性。各种设备放置合理。对于基本的紧急供电设备，防火设备等也要有良好的保障。
2.4.4环境管理安静清新的环境对患者恢复有益。减少或避免噪音污染，保持ICU的整洁，定期的空气检验与消毒必须做到。
2.4.5各种护理用物的质量保证如输液器、注射器、消毒液、5%葡萄糖注射液、氯化钠注射液、导尿包等。
作者：卿厚敏
[摘要] 作为患者十大安全目标之一的用药安全与护士关系极为密切，加强用药安全管理，多渠道、多层面控制用药安全，可以有效提升药物疗效、降低不良反应及副作用。作者通过三年多临床实践，总结出一套行之有效的药物管理方法，期望能为同行提供一定参考。
[关键词] 用药安全；管理；护理
[
Drug safety management in integrate ICU
FANG?Xiuhua
Emergency ICU， Anqing Municipal Hospital， Anqing 246003， China
[
[Key words] Medicine safety；Management；Nurse
在临床治疗护理活动过程中，错用药物和用药不当是造成医疗纠纷的首要原因。影响用药安全的主要风险因素为药品自身作用、药品质量问题、不合理用药与用药错误[1]。护士作为直接执行者和直接观察者，始终站在药疗过程的第一线，良好的护理监护对防范用药风险起着不可替代的作用。综合ICU是危重患者相对集中的地方，药物治疗又是抢救重症患者的重要手段，出现不良反应和相互作用的机会也较普通患者多。因此，如何加强监护病房用药安全是摆在管理者面前的一项重任。笔者通过三年多的实践，在科室内形成了一套较为系统的用药安全管理体系，现将做法和体会介绍如下。
1?药品贮存管理
1.1?总则
所有药品分类分区存放，外用药、口服药、注射、消毒剂等分区放置。注射用药物再根据药物作用与特点适当划分小区域，如抢救用药、止血类、能量合剂等分别归类存放，以方便使用。一般不轻易挪动药品摆放位置，以缩短护士取药时间，提高工作效率。
1.2?常用药管理
药品原则上应保存在原包装盒（瓶）中，必要时可另盒（瓶）存放，但必须原盒标签去除，并将盒（瓶）内实际药品的名称、剂量以醒目、清晰的标签张贴在盒（瓶）上。对有特殊存放要求的药物要严格按照说明书存放，如左氧氟沙星、莫西沙星等应避光存放；垂体、替考拉宁等则应放置冰箱中冷藏。每月定期盘点、整理一次所有药品，每种药物均逐支、逐瓶查看药物形状、有效期、有无变质与潮解以及药名、有效期等字迹是否清晰。凡药名、有效期不清晰的药品一律予以清除；对于有效期为当月的药物，则另盒存放，并做明显标识，提醒护士优先使用；对于效期在当季度的药物则放在该类药物的前方或上方，并遵循前拿后放、上拿下放的使用原则，确保药品不过期。
1.3?特殊药物管理
毒麻药品和精神用药实行定点存放、专柜加锁、专册登记、专用处方管理，其中毒麻药则实施双锁管理，即另盒存放并加锁存于精神类药品柜内，钥匙由当班责任组长随身携带。在病区管理中高危药物用药安全是影响患者安全的重要因素[2]，对于10%氯化钾、10%氯化钠等高警讯药物遵照护理部统一管理规定，予单柜存放，并张贴绿底红字标签“特殊药物”，以警示护士，防止取药错误。对于生物制剂、血制品等除按说明书存放外，还应建立登记本，班班交接。
1.4?外购药品管理
如患者因病情需要，需外购药物时，建立专册登记，包括药名、剂量、数量、批号等，并请送药家属签字。每次输注完毕后将空瓶交还家属，并再次签名验收。如患者转科、出院、死亡，剩余药品交付家属，告知存放注意事项等，并请家属签字取回。
2?用药流程管理
2.1?药物说明书的管理
科内建立“药物说明书存放夹”，按药物使用频率的大小顺序存放各种药物说明书；制定本科室常用特殊药物应用手册，主要罗列药物作用机理、用法用量、用药观察重点及注意事项等，按字母顺序排列并装订成册，以方便查找；医护人员工作用电脑由医院统一安装电子版《药物应用手册》，可以更方便、迅速地查找新药的用法用量及注意事项等。
2.2?规范用药流程
根据现代管理思想，安全管理也应该贯彻预防为主，不应是救火式的事后补救，应是从提高整个系统运行的安全性和应对的有效性角度保证安全[3]。为此，笔者针对各班涉及的不同用药环节制定了不同的关注要求，相互间即各有侧重点，又有交叉，层层把关，可操作性强，确保了用药安全。
2.2.1?主班护士?作为医嘱的执行者与最后把关者，其安全意识与用药安全知识掌握程度显得尤为重要，因此，要挑选责任心强、药物应用知识面广的护士担任主班工作。要求主班特别注意药物输注剂量、药物溶剂的选用与溶解要求、药物配置浓度、输注速度、输注前后是否需要冲管以及对静脉通道的要求等，并将特殊要求用红色笔标注于治疗单和输液瓶签上。对于第一次使用的新药或罕用的药品要先查阅药品说明书再做医嘱，把好医嘱执行的第一关。
2.2.2?治疗班护士?作为药物治疗的直接执行者，在关注上述要求的同时，更注重对静脉通道的合理选择、输注速度的控制等，注意药物间的配伍禁忌和药物的不良反应，做到合理安排补液顺序，使药物治疗发挥最佳疗效。药物输注过程中，要善于观察、善于发现异常，对新出现的问题在早会上及时提出，科内分析、讨论，并将新发现的药物间配伍禁忌书写在治疗室提示板上，以提醒大家注意。
2.2.3?责任护士?用药护理是护理工作中的重要内容之一，打针发药只是用药护理流程中的一个环节，还有大量的用药注意事项、疗效和药物不良反应（ADR）观察、应对措施及给患者和陪护的药物知识教育[4]。ICU责任护士首先要关注药物剂量、配置是否符合要求，密切关注并随时调节输注速度，把好药物应用的最后一道关。同时，在监护过程中，重点观察输注中的药物有无变性、患者的静脉有无炎症反应及有无外渗，患者对药物的反应以及有无副作用或不良反应等。针对ICU的大多数患者不能用言语表达自身感受的特点，要求护士学会从生命体征和全身反应来观察患者对药物的反应等。如有时虽然皮试结果是阴性，但在使用过程中患者出现皮疹，责任护士则需要联系患者最近几天更换抗生素而做出初步判断，并报告医生采取相应措施。由于新药层出不穷，配伍禁忌表总是滞后于临床，护士应善于在临床工作中发现一些异常情况，而责任护士往往是各种情况的第一发现人、也是各种异常的第一应急处理人。定期对用药过程中出现的各种问题进行总结，在科会上讨论并提出相应要求，不断提高用药安全水平。ICU抢救药品品种繁多，应用也较复杂，遇抢救时，由护士长或高年资的主班护士、责任组长组织抢救用药的具体实施，防止抢救用药不合理现象的发生。
2.3?设立各种提示牌、提示语，做好环节管理
主班处理医嘱过程中，将药物应用的相关注意事项，用简要的提示语记录于治疗单和输液瓶签上；治疗班负责收集用药过程中发现的配伍禁忌，并将其标识于治疗室提示卡上；责任护士则对所分管患者使用的各种非静脉用药悬挂提示牌，如“鼻饲”、“膀胱冲洗”等，对特殊药物（含各种微量注射泵泵入药物）张贴标识；对老年人、心肺功能不全者，按要求悬挂“控制滴速”提示牌等。总之，各班护士各负其责，切实把好用药安全的每一关，将用药过程中的不安全因素降至最低。
3?护士安全用药教育管理
3.1?利用晨会提问用药知识，强化用药安全意识
对护理人员应着重培训高危药品常用剂量、极量、用法、禁忌、注意事项、严重不良反应等，掌握更多的药物知识，不再机械的执行医嘱，对有问题的医嘱有能力及时提出质疑，建议医生修改不利于患者的治疗方案[5]。笔者所在科室利用每周2次的晨会，对科室常用药物相关知识进行提问、学习，并在日常工作中抽查、强化；对新入科的护士，科室要进行用药培训，以减少用药差错的发生[6]；护士长参与核对医嘱，注重发现医嘱中用药不合理现象，了解主班、治疗班护士对药物应用知识掌握情况，查看相关注意事项的记录、标注完成情况，督促护士养成用新药或罕见药物前查看药物说明书的习惯，确保安全、合理用药。
3.2?将用药知识纳入考核，引导护士主动学习
每季度1次的理论考试中，将近期应用频率较高而又有特殊要求或需特别观察毒副作用的几种药物，编成试题，纳入考核范围。一方面，可以了解护士对这些药物应用相关知识的掌握情况，另一方面，可以引导护士加强药物应用知识的学习，逐步变被动为主动，从而能更及时地更新药物应用相关知识。学习药物说明书是了解药物特性的最佳途径。护士长在科室身先士卒，遇对某药物特性掌握不准确、不全面时，立即查阅各种说明书，并随即将查出的结果在科室宣读，在科室逐渐形成了一种“用药有疑问，先看说明书”的良好氛围。如阿奇霉素以往要求配置浓度不应超过1 mg/mL，但新的药物说明书则表示可以达到2 mg/mL，就是一位护士在翻阅药物说明书时发现的，从而为某些需限制液体入量的患者应用提供了可能。
3.3?推行不良事件无惩罚上报，不断提升药物应用的安全性
无惩罚原则是指差错发生后，不惩罚犯错者，而是寻找差错发生的原因，改进相应的流程[7]。推行不良事件无惩罚性上报后，护士的顾虑少了，上报不良事件的主动性、及时性都有很大程度的提高。发生药物不良事件后，护士不仅能在第一时间报告医生、采取相应补救措施，还能在本班内及时上报护士长，如实汇报事件发生的详细过程，使得管理者能从不良事件中准确查找出不合理流程或管理漏洞，在科内进行分析、讨论，制定出相应对策或完善相关流程，使药物应用的安全性得以不断提升。
药物是医生的法宝，如何将药物的疗效发挥至最大、将不良反应降至最低、及时发现药物的毒副作用，是护理工作者责无旁贷的重任。护士作为药物治疗的实施者、观察者，必须要有高度的责任感和渊博的药物应用知识，而管理者则应积极引导护士不断学习药物应用相关知识，同时从各个管理环节上优化操作流程，确保患者用药安全。
[参考文献]
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[3] 左月燃.对加强护理安全管理的认识和思考[J].中华护理杂志，2004，39（3）：191.
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[5] 冯素萍，王荃声，王玉伟.加强高危药品管理、提高用药安全性[J].中国实用医药，2011，6（8）：272-273.
[6] 罗鸿雁，肖菲娜，杨惠民.影响高危药物安全使用的因素及应对措施[J].中国实用医药，2010，5（24）：142-143.
[7] 袁玉萍，罗庚.无惩罚护理不良事件上报制度实施的探讨[J].中国护理管理，2009，9（12）：54-56.
（收稿日期：2012-08-13）
作者：方秀花
云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度
急诊加强治疗病房工作制度
1、急诊加强治疗病房由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理 工作和病房管理。
2、急诊加强治疗病房医护人员必须经过专门训练，具有较好的医学基础和临床经验， 能掌握心电图和电子技术基本知识， 熟练掌握抢救复苏仪器的操作和抢救药物的 使用，懂得仪器结构原理。
3、急诊加强治疗病房工作人员必须履行各自的职责，严格遵守急诊加强治疗病房的各项规章 制度，坚定工作岗位。排定的班次未经批准不得私自调班。
4、严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。
5、急诊加强治疗病房内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、 定时消毒。急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪 器性能和注意事项，每次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗 部分应及时补充并按规定放心原 处。
6、一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关人员先 调试，然后向主管护士交班。
云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度
7、急诊加强治疗病房内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。
8、工作时问内不准因私事向外打电话。接听电话时，应以最简单的话语，以免 影响工作。
9、做好病人的安全保卫工作，昏迷躁动躁动病人要约束固定好，严防病人坠床 等事故发生，值班工作人员管理好水、电、气易爆剧毒等物品。
10、对转出急诊加强治疗病房的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安全送到 转入科室，同时做好交接工作。
11、严格执行交接班制度。
12、 科主任及质控员随时监控科内的质量，通过各种途径获得所有与质量有关的 信息资料，对存在的问题及时组织解决。科室质量管理小组每月活动一次，由科 主任、业务骨干组成，讨论相关质量问题，拟定质量管理与持续改进方案，并组 织实施，做好相关记录。
云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度
急诊加强治疗病房工作常规
1、病人到达急诊加强治疗病房后，认真及时了解病情，医护密切配合，立即给予生命 体征监测并采取救治措施。
①所有患者入科时均进行一次 APACHEⅡ评分。 ②病人意识状态评定(参考 GCS 评分)，观察病人瞳孔是否改变，肢体活动是否 正常。若病人有外伤史，特别注意脏器的损伤(如肝、脾、肾、心、肺等)。
③连续生命体征监测(血压、心率、脉搏氧饱和度、体温和呼吸频率)，立即急诊 生化及动脉血气检查。必要时行床旁 ECG 和胸片。
④保持气道通畅、吸氧，必要时开放气道行机械通气。
⑤保持静脉通路通畅，常规行深静脉置管进行 CVP 监测和必要时给予静脉营养。 血流动力学不稳定时行有创性动脉置管进行血压监测和 CO 等测定。
⑥常规留置导尿管，记录单位时间尿量和 24 小时出入量。 ⑦尽快向病人家属交 待病情及相关急诊加强治疗病房管理制度。
2、急诊加强治疗病房医生每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化特别是恶化时 随时通报，涉及具体的专科病情时由专科医生给予解释。
云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度
3、所有转入病人由急诊加强治疗病房医生负责管理，急诊加强治疗病房医生除负责日常病人 的病情观察及处理外，如遇专科情况请专科医生会诊处治。
4、急诊加强治疗病房医生负责所管病人的每日病程记录书写，其书写规范按《云南省 病历书写规范和管理规定及病例(案)医疗质量评定标准》书写。
云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度
急诊加强治疗病房收住制度
我院为综合性医院， 为合理使用急诊加强治疗病房病床，充分发挥急诊加强治疗病房人员和设备的配置优 势，方便管理，特制定本收住制度。
(一)手术专科病人的收入
1、术前有严重休克或伴有心、肺功能不全，多器官衰竭和心率失常等，需要先 经 加强治疗病房进行紧急处理者， 一律先转入 加强治疗病房治疗，待病情稳定到可以耐受手术后进 行手术，并且术后需继续进入 加强治疗病房观察和治疗。
2、疑难、复杂性大手术(例如肝胆肿瘤、胃肠道、嗜铬细胞瘤、脊椎、颈部肿 物伴气道压迫、全喉切除、颌面和大型皮瓣手术、妇科等)术后需要继续严密监 测和及时处理的病人。
3、急诊手术后全麻病人和 70 岁以上中大型手术全麻病人。
7、麻醉手术中严重高血压、低血压、心力衰竭、肺水肿、严重心率失常、 心搏骤停、休克、凝血功能障碍、DIC、大出血、麻醉意外或其它威胁生命的情 况。
8、术后不明原因昏迷、苏醒延迟、呼吸功能恢复不满意或呼吸衰竭的病人。
9、新开展或罕见的复杂手术。
(二)非手术专科病人的收入
1、需严密的呼吸监测或支持治疗的病人 (1)吸入氧浓度大于 50%的病人。 (2)需要呼吸支持治疗， 包括需要机械通气治疗或呼吸功能突然急性恶化需立 刻进行气管插管和机械通气的病人。
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(3)需要面罩式持续正压通气或无创性通气治疗。
2、需要循环支持的病人 (1)需要血管活性药物维持动脉血压和心输出量。 (2)任何原因引起的循环血容量减少所导致的循环不稳定。 (3)心肺复苏后患者。
3、 需要神经系统监测和支持的病人
4、 需要肾脏支持治疗的病人 血液超滤。 包括紧急肾脏替代疗法、血液透析、血液滤过或
5、 其它专科重症情况，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、消化道大出血、严 重感染、严重的水电解质和酸碱平衡紊乱等。
(三)收住注意事项：
1、收住需请急诊加强治疗病房的医生会诊以决定是否可以收住(如遇紧急情况可 由急诊门诊、病房医生通知急诊加强治疗病房的值班医生和护士然后转入)。
2、所有患者入科时均进行一次 APACHEⅡ评分和医院制定的患者入院时病情评估平分。
3、转入前相关科室将患者的病种、病情、可能需要监护的项目，准备采取的诊 治措施，通知急诊加强治疗病房。便于做相应准备。
4、病情稳定后及时转出急诊加强治疗病房。
5、医保患者收住，参照有关文件规定执行。
6、特殊原因需收住者，必须经科主任批准。
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7、有收住指征但无经济承受能力者，必须请示行政总值班或医务处。
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急诊加强治疗病房收住患者病情评估制度
1、为了客观评估新入住患者疾病严重程度及判断患者的预后，对所有入住患者 的病情进行评估。
2、评估的方法采用 APACHEⅡ评分系统，昏迷的患者加用 GCS 评分系统。所有新 入住急诊加强治疗病房患者采取评价时间窗在 24 小时内病情最危重时。
3、24 小时内死亡患者暂不予以评估。
4、有关病情评估的相关检查由接诊医师完成。
5、主管医师负责每位患者 APACHEⅡ或 GCS 评分，最迟应在患者入住我科 48 小 时内完成评分。
6、所有转出我科或出院患者 APACHEⅡ或 GCS 评分表专人统一保管。
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急诊加强治疗病房工作人员入室管理制度
1、为保证急诊加强治疗病房清浩整齐，达到医院感染要求，须严格控制入室人员。
2、工作人员按规范洗手、更衣.穿鞋套、戴工作帽，外出时必须穿外出服。
3、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。
4、严格落实洗手和手消毒的有关规定.在各种检查、治疗、护理前后均应洗手 用快速消毒液消毒。 接触患者体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者 检查、护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。
5、保持急诊加强治疗病房室内安静，工作人员须做到说活轻、走路轻、操作轻、开关 门窗轻。不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情。
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急诊加强治疗病房患者管理制度
1、入急诊加强治疗病房患者必须符合监护标准，由主管医师和护士长统一协调。
2、入急诊加强治疗病房患者必须及时更衣，除必需生活用品外，其他物品不得带入室 内。
3、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗、 护理和管理。
4、患者及家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可以向医务人员询问， 如拒绝治疗护理，应按规定签字。
5、患者在住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指 导， 取得患者及家属配合。 末经医护人员同意， 患者不可食用非医院提供的膳食。
6、家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者的心 理工作，协同促进患者康复。
7、患者及家属不得随意进入医护办公室、转抄、复印病历及其它医疗文件，不 得将病历带出院外。
8、急诊加强治疗病房患者一律不允许陪护。
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急诊加强治疗病房知情同意书制度
1、在急诊加强治疗病房临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特 殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责 任，详细填写知情同意书。
2、 急诊加强治疗病房知情同意书的内容包括： 有创操作、 特殊检查、 特殊治疗的项目 目 的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来 的后果。
3、紧急避险时，以维持患者生命安全为原则： (1)危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行， 这时可通知家属，讲明情况后执行。 (2)若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后 方可执行。 (3)为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期 C、B、A，包括电除颤等紧 急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。
4、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。
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急诊加强治疗病房患者转出(院)制度
1、符合下列病理状态的病人可转出急诊加强治疗病房：
①急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其它专科进一步诊断治疗。
②病情转入慢性状态。
③手术后病人病情稳定。
④病人不能从继续加强监护治疗中获益。
2、患者需要转回临床专科，患者病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方 可进行转出(院)事宜。
3、根据转科医嘱，进行转移前患者各项护理准备，并通知接收科室的护士。
4、检查患者护理记录齐全，记录内容完整。
5、检查患者的个人卫生：转出时患者棉部、手足、会阴、皮肤清洁.无褥疮。
6、检查各管道应清洁通常，固定合理、牢固、引流袋清洁。注明插管/换管日 期、时间、伤口敷料干燥清洁。
7、检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标志清楚。
8、备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者的物品准备移交。
9、向接收科室护士介绍患者的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道 情况。转出(院)继续治疗原发病时，由医生向家属交代。
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10、根据患者病情 危重程度，安排医师护士(本院原则上由病房医生和 ICU 护士)陪同。
11、转出(院)途中备好必要的抢救药品及用物。认真观察患者病情变化，保证各 种管路通畅。
12、在转出(院)时，由急诊加强治疗病房主管医生与该科室(院)的主管医生在进行急诊加强治疗病房床旁进行床旁交接班(转院时需与接收医院护士进行床旁护理交班)， 到达原科室后，急诊加强治疗病房护士应认真与该科室(院)的主管护士进行床旁交接 班，由交、接双方填写交接记录。
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急诊加强治疗病房交接班制度
1、各班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍.接受交班医师交 办的医疗工作。
2、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患 者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字， 并注明日期和时间。
3、各病房设交接班记录本，将危重 I特级护理、手术当天、新入院患者的情况与 值班者进行床头、书面交接班，其他需要观察、注意病情变化的患者，也需书面 交接班，明确职责。值班人员离岗前，同样要向有关医师进行交接班。
4、每日晨会，护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人 24 小时内生命 体征情况，包括 24 小时出入量、CVP、各引流管情况以及痰液变化等。值班医师 应将重点患者情况向病区医护人员报告， 并向主管医师告知危重患者情况及尚待 处理的问题。
5、门急诊危重患者收入院、病区间危重患者转入、麻醉科护送术后患者时，应 由医护人员护送至病房，并进行床头交班。
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急诊加强治疗病房抢救工作制度
1、急诊加强治疗病房必须配备功能齐全、性能完好的抢救设备，做到定品种、定数量、 定位放置、定人保管、定期检查维修、及时消毒、及时维护，保持备用状态。
2、抢救车物品定位、定量放置，每日清点登记，质管员每周核对清点，保证账 物相符。
3、急诊加强治疗病房人员熟练掌握抢救流程、抢救设备仪器的性能及使用方法。
4、抢救工作由科主任、主管医师、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、 物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。
5、参加抢救人员必须明确分工，密切配合，服从指挥，严格执行有关规章制度 和操作规程。
6、护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复 述核实后方可执行， 所有药品包装、 安瓿必须在抢救结束经 2 人查对后方可丢弃。
7、详细作好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。
8、抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充、以备再用。
9、如需紧急抢救而患者经费一时确实有困难者，应先进行抢救，并告知医务部 及我院行政值班人员由其进行协调，不能因经费问题拒绝抢救。
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急诊加强治疗病房医嘱制度
1、具有执业资格的医师具有下达医嘱的权限。
2、准确录入或书写下达医嘱时间、患者姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰， 签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。
3、医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。
4、如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“取消’字样及本人签 字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“取消”，只能下达停止医嘱。
5、医生在开完医嘱后需及时通知该患者的主管护士，以免遗漏、延误执行。
6、医生不得下达口头医嘱(抢救时除外)。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须 复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。
7、电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。
8、必要时设置不同级别医师的医嘱权限。
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急诊加强治疗病房危重病或急诊抢救过程中执行口头医嘱 制度
在临床工作中， 一般不执行口头医嘱， 特殊情况下必须执行时， 应遵循以下制度。
1、口头医嘱范围标准： (1)医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理时。 (2)危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。
2、口头医嘱方式：现场口头医嘱方式。
3、相关措施： (1)严格执行口头医嘱的管理范围与标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执 行的最好。 (2)医生是做好口头医嘱的关键：能下达医嘱时的书写原则必须遵守。医生在下 达口头医嘱时必须清晰地说出药品(包括商品名)、姓名、年龄、床号、剂量等。 注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上， 如 g、mg，并重复两遍。 (3)医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字执行护 士确认后方可离开。完成已执行的口头医嘱补记和转抄医嘱工作。
4、护士当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。 (1)严格执行“三查七对”制度。 (2)清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认。 (3)现场中应有两个人听到同样的口头医嘱。 (4)现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好。 (5)及时核对认可的口头医嘱。 (6)执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确。 (7)执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安剖遗弃，以作为核对口头医嘱 时使用，(8)认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字。 (9)建立双方查对制度.确保口头医嘱的正确实施，保证患者的安全。
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急诊加强治疗病房探视、陪伴制度
1、急诊加强治疗病房为专医、专护.不留家属陪伴。非本科及相关工作人员，未经许 可不得入内。
2、家属探视：每日 10：00-10：30，16:00-17:00;
3、凡入住本科病人家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由其 在给予解答，如有特殊要求，可向科主任及护士长提出，由其解答。
4、特殊情况需入室探望的家属，由当班医护人员视病情请示科主任或护士长后 给予另行安排。
5、探视患者要按规定时间，学龄前儿童不得进入病房。
6、传染患者一般不得探视和陪伴。
7、探陪人员必须遵守院规、听从医务人员指导，保持安静。不要谈论有碍患者 健康和治疗的事宜，不准吸烟、饮酒。要爱护公物，节约水电。
8、每次探视时间均有护士引导家属更衣、换鞋，进入病区，原则上规定每轮每 床只能进入两名家属探视，其余家属轮候进入。
9、探视、陪伴人员损坏或丢失医院物品、应赔偿。
10、入住急诊加强治疗病房病人家属需留下联系电话号码，以便必要时及时取得联系。
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急诊加强治疗病房床位使用汇报制度
1、 按照急诊加强治疗病房建设与管理指南规定，加强治疗床位数为医院病床总数的 2-8%。
2、 床位的使用率少于 85%或至少保留一张空床。
3、 如果床位使用率大于 85%， 及时汇报给医务部或行政总值斑， 便于合理安排。
3、 如果急诊加强治疗病房没有空床或呼吸机，应立即报给医务部、行政总值班或分管院 领导，由相关领导协周患者的收治工作。
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急诊加强治疗病房医疗安全相关规定
1、为了加强学科建设，促进急诊加强治疗病房医疗质量和服务质量及时有效的持续改 进，现作如下规定。
2、急诊加强治疗病房日常工作内容：院部及职能部的各种指令性任务传达，科室有关行政、医疗、 教学、科研相关工作布置，质量、服务相关内容持绩改进措施安排等。
3、科务会议召开时间：定于每周一早晨提早 15-30 分钟在科内集中召开工作例会;每月下旬召开一次全体病房人员参加的工作会议。
4、会议主持：工作会议由科主任主持。
5、工作会议记录：病房会议内容由科主任事先拟定，并记录在“急诊加强治疗病房工作会议 记录“专用记录本上。
6、遇紧急、重要的事项，组长及其他人员需对工作例会中缺席的人员及时做 好传达，同时利用网络信息平台及时公布病房工作会议中重要内容。
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急诊加强治疗病房病历管理制度
1、 严格实施医院病历书写规范。
2、 病历质量由科主任总负责质控。
3、 平时具体病历科室质控员及病房质控员·负责管理。
4、 加强治疗病房病历设质控负责人员。
5、 每月举行一次病历书写规范学习(包含上月病历书写所犯的错误和不足之处)。
6、 现运行病历由科主任、质控员抽查，三天一次(每周
二、五)。
7、归档病历必须在出院后 2 天内完成，并上交质控员负责检查。
云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度
急诊加强治疗病房排班、调班安排制
1、为了科学、合理安排各岗位的工作，尽力控制好各种不安全因素，现对急诊加强治疗病房的排班、调班事宜作如下规定：
2、全科的日常工作安排由科主任统一安排。
3、科主任将依据各岗位的技术要求及特性，结合各专业技术人员的工作特长、 技术能力及相关培训情况，合理安排各专业技术人员的岗位。
4、所有人员一律不准私自调班，有特殊情况需要进行调班时，必须向科主任提 出口头或书面申请，征得同意后才能调班。
5、全体人员必须无条件服从科主任的临时调动需求，以应对各种意外情况的发 生。
6、对不服从工作安排及私自调班者，将按院部有关规定进行处理。
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急诊加强治疗病房医师培训制度
1、健全急诊加强治疗病房医师培训管理体制，实行科主任、医疗组长、带教干事负 责制。
2、科室医师有明确的培训目标、详细的培训计划和实施细则，落实率>80%。
3、认真落实卫生厅和医院对各级医师人员继教教育，按规定完成继教学分。
4、住院医师按计划完成规范化培训。
5、每年的培训计划中，必须包含理论和技能培训 。
6、必须参加医院组织的含有法律、法规和职业道德的教育。
7、鼓励科室医师参加在职硕士、博士学历教育。
云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度
急诊加强治疗病房医疗护理文书记录与保管制度
1、按《云南省病历书写规范和管理规定及病例(案)医疗质量评定标准》及有 关医疗配套文件规定进行医疗文件管理。
2、护士长负责病区医疗护理文书的管理，办公护士负责具体整理保管工作，各 班医护人员均需按照管理要求执行。
3、住院患者的医疗病历和护理病历中各种表格应按规定顺序排列整齐.要求记 录及时据实、完整，不得随意涂改、伪造或遗失，用后归还原处。
4、患者不得擅自翻阅和带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。 需要复印病历者，按《医疔事故处理条例》的有关规定执行，经科主任审核签字 后报医务部批准，确保病历档案保密性、安全性。
5、护士长和质控员每周检查各种文书的整理和管理状况，发现问题及时解决， 对归档前的护理文件按有关标准进行审核。
6、科主任和质控员每周检查医疗文书的质量，对归档前的黄牌警告医疗文件按 有关标准进行审核。
7、患者出院或死亡后，护理与医疗病历按序检查确认其完整性，及时交由原科 室送病案室统一保存。
云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度
急诊加强治疗病房卫生管理制度
1、各班次工作人员每天下班前认真清理一次桌面卫生，整理好物品方可离开。
2、上班时穿戴工作服，各工作物品保持整齐，不随地丢弃。
3、工作人员应将各种洁净物品与污物物品分开区域存放。
4、所有冰箱中不得存放食品等私物。
5、每周对本组工作区作一次卫生清扫。
6、定时接受全院性的卫生检查。
7、检查成绩将直接计入个人年度考核成绩。
云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度
急诊加强治疗病房感染管理制度
1、急诊加强治疗病房病房布局合理，各区均设有非手触式洗手设备和手消毒设施。急诊加强治疗病房应安装空气净化装置通风，保持清洁安静，空气新鲜。
2、急诊加强治疗病房工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作时应穿专用工作 服(更衣)、穿室内鞋(换鞋套)、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出时，应换 鞋、换外出服装。
3、严格人员进出管理，有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度，原则上不允 许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任、护士长同意，探视者应更衣， 换鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人员引进探视。
4、严格掌握进入急诊加强治疗病房患者的分室标准，对免疫抑制、特殊感染及进行血 液净化治疗者必须单间隔离/感染患者与非感染患者分开护理。对特殊感染或高 度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所有使用的物品，必须专人 专用，用后严格消毒并无害化处理。
5、急诊加强治疗病房人员必须严格执行无菌技水操作规程，正确实施隔离技术，认真 洗手或手消毒， 进行各项操作前后均须洗手; 执行侵入性医疗操作前， 接触伤口、 血液、体液、分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须戴手套，避免锐器刺伤， 如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理，随访观察并记录。
6、加强患者的感染管理及监测，特别是对各种留置管路、口腔、皮肤、肠道.抗 生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监测。加强危重患者的局部护 理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。
云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度
7、进行动静脉注射、导尿管的放置、气管插管乃引流管的放置、呼吸机的使用 等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。
8、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测。每 个床位所用的血压计、听诊器、床头用品、供氧装置等，禁止与其他床位交叉使 用。患者转出或出院后，应清洗消毒。
9、加强医院感染监测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及 时报感染管理科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学监测，各项监测指标达到 急诊加强治疗病房感染控制标准。
10、具有高度传染性的感染性疾病患者，原则上不收住重症医学科，确诊或疑似 具有高度传染性的患者， 应按隔离要求进行隔离护理，及时上报医务处和感染管 理科。
11、患者离室后，要进行床单位消毒处理，必要时进行病室及物品的终末消毒。 按要求进行卫生学监测，合格后方可收治患者。
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急诊加强治疗病房多重耐药菌医院感染管理制度
1、加强多重耐药菌的医院感染管理，预防和控制多重耐药菌的传播。
2、建立和 完善多重耐药菌的目标性监测：MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、VRE(耐万古 霉素肠球菌)、ESBLS(产超广谱β -内酰胺酶的细菌) 、PDRAB (泛耐药的鲍曼不 动杆菌)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。
3、明确多重耐药菌医院感染的诊断标准与报告程序，及时诊断、报告处理。
4、严格执行手卫生消毒制度，预防和控制多重耐药菌的传播。
5、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应 用管理有关问题的通知》(卫办医发[2009]38 号文件)要求，合理选择抗生素。
6、严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染。
7、加强医务人员、工人、家属相关知识的培训与教育.以利于医院感染预防与 控制。
8、加强医疗废物的管理，防止感染的扩散与传播。
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急诊加强治疗病房预防重点部位医院感染的制度
1、呼吸机相天性肺炎：
(1)严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽 量采用无创通气的措施。 (2)有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，对相关人员进 行培训与授权，使其熟知和严格遵循。 (3)对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。 (4)重复使用的呼吸回路管道，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换 1 次，回 路管道如有明显分泌物污染则及时更换。 (5)连接呼吸机的管道上冷凝水应及时引流、倾去、并有制度保征。 (6)定期进行重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时， 应在 4 小时内获得抗菌药物治疗，72 小时无效重复病原学检查。 (7)有完整的操作与观察处置记录。 (8)有呼吸机相关性肺炎(发病率、病原菌及其耐药性)监测、分析与反馈。
2、血管内导管所致血行感染：
(1)严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。 (2)有留置血管内导管(尤其是中心静脉导管和周围动脉导管)的操作指南、护理 规范及相关感染的控制方法， 并对相关人员进行培训与投权、使其能够熟知和严 格遵循。 (3)三通管保持清洁，发现污垢和残留血迹时，能及时更换。 (4)定期进行重点部位病原体检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标 准时，应在 4 小时内获得抗菌药物治疗，72 小时无效重复病原学检查。 (5)有完整的操作与观察处置记录。 (6)有导管相关血流感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。
3、留置导尿管所致尿路感染
云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度
(1)严格执行留置导尿管的适应症，只要在必须时才能使用，并尽早拔除。 (2)有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员 进行培训，使其能够熟知和严格遵循。 (3)插管时应注意无菌操作、动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连 续密闭的尿液引流系统。 (4)导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。 (5)不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地 面。 (6)保持会阴部清洁干燥、尤其是尿道口。 (7)定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口 处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致球路感染”诊断标准时，应及 时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。 (8)有完整的操作、观察与处置记录。 (9)有留置导尿管所致尿路感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反 馈。
4、血液净化(持续动静脉血滤和透析)相关感染：
(1)严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。 (2)有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进 行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。 (3)血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。 (4)严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的 操作与检测规范，定期进行病原学检查.有完整的监测记录。 (5)有完整的血液 净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。 (6)透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达 标。 (7)有血液净化所致相关感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。
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急诊加强治疗病房一次性医用消耗品管理制度
1、科室所用一次性医用品均由医院采购中心或服务中心统一采购，不准私自购 用。
2、一次性医用品储存环境应保持整洁、干燥，严格防止污染。物品应存放于阴 凉、干燥、通风良好的地方，距地面 20cm，距墙面 5cm，拆去外包装盒。
3、一次性注射器、针头、头皮针、轮流器、输血器、无菌手套由供应中心负责 发放，不得将包装破损、失效、霉变的物品到使用部门，做好发放数量的记录。
4、科室领取的一次性医用品后，应按用途专柜合理放置，妥善保管，使用前认 真做好查对，凡包装破损、过期或对产品质量有怀疑时，应停止使用，及时与采 购部门、院感办联系，监测其消毒灭菌效果，不得私自退货、换货。
5、使用一次性医用品若发生热源反应、感染或其它异常情况，必顺保留用品， 送相关部门检验，做好记录，监测结果未出来前，暂缓使用此生产批号产品，确 保安全。
6、使用后的一次性医用品，医院统一回收，集中消毒、毁形，再由卫生行政部 门指定机构回收，做无害化处理。严禁私自处理，避免重复使用和流回市场。
7、在收集、暂存使用后的一次性医用品过程中，应防止污染周围环境，及时清 理工作场地，物品不得露天存放，回收人员应做好自身保护。
8、严格执行登记制度，发放数、使用数、回收数应基本一致，并做好签名。院 感科定期抽查。
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9、一次性医用品必须具有三证，采购部门必须严格审查，并做好质量验收。
10、感染管理科对一次性医用品的采购、储存、发放、使用、回收、销毁等各环 节实施监督管理，保证产品质量合格，使用安全，废弃规范。
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急诊加强治疗病房消毒隔离制度
一、工作人员讲究个人卫生，勤沐浴、理发、修剪指甲，进入工作区要穿戴好工 作衣帽及工作鞋，衣着整洁规范，不得将工作服穿至餐厅、会场等公共场所。
二、接触病人前后，进行无菌操作前，戴口罩和穿脱隔离衣前后，接触污染物品 后，进入和离开重症医学科时，均要用肥皂、流水搓洗双手至少 15 秒钟。
三、凡施行有可能直接接触血液和其他感染性体液的操作，均要戴手套。不可用 手直接取下污染针头。凡预计在操作时可能有血液、体液溅出，操作者要戴防护 眼镜。
四、急诊加强治疗病房采用空气通风净化，要定期进行检测，保证空气质量达标。
五、治疗室每日用多功能杀菌机照射消毒 1 次，每次消毒 1 小时。细菌培养每月 1 次。每季度测试 1 次紫外线照射强度并登记。
六、急诊加强治疗病房设感染监测员，每日监测使用中的消毒液浓度.配置各种消毒液 均要用量器，各种消毒浸泡方法正确，定期监测消毒液的浓度及消毒效果。
七、每日用湿式清洁法清洁地面，当有液体、粪便及体液污染时，应先用消毒剂 规范处理后再擦拭。 收住高危患者和感染患者时，每日用消毒液擦拭地面及各类 物体表面。
八、 有菌物品与无菌物品分开放置， 标记明显， 消毒物品有消毒日期， 无过期物。
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九、治疗盘、车每日用消毒水抹洗 1 次，运送病人的推车每周清洗消毒 1 次。
十、治疗台及家具每班用消毒液抹 1 次，地板用消毒液拖抹 1 次 十
一、每日更换氧气湿化瓶内水及输氧装置、吸痰盘、吸痰装置。 十
二、碘酒、乙醇瓶、无菌容器及持物钳每周更换并灭菌 2 次。 十
三、血压计袖带、听诊器每周消毒处理 2 次无污迹。对实施床单位隔离的患者 应固定使用，患者离室后进行终末消毒。
十四、有专用的卫生工具，放固定位置，污物桶、垃圾桶应及时倾倒，每日消毒。
十五、 接触病人的物品均要按消毒—清洗—消毒或灭菌的程序处理，污染衣应集 中放于指定地点，按时送洗不得在病室内清点。
十六、患者入室后，视病情进行卫生管理，更换病员服。特殊感染患者，床旁设 明显标记，按规定进行隔离。
十七、患者呕吐物、分泌物、排泄物和体液等应先行消毒处理后方可倾倒。
十八、有传染病人时备隔离衣及泡手消毒液，有隔离标志，传染病人的排泄物及 用品应进行消毒处理， 转科死亡时应进行终末消毒。隔离患者的被服单独放入双 层黄色口袋并注明“隔离”字样。
十九、病人转出、死亡后做好终末料理，整理床单位。
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急诊加强治疗病房参观制度
一、外来参观人员必须经医务部或护理部同意、批准后方能进入重症医学科。
二、进入急诊加强治疗病房应更换室内拖鞋或穿鞋套，穿隔离衣。
三、 参观者注意仪表仪容， 保持病室的安静整洁不得干扰危重病人的治疗和护理。
四、参观者进入后，由科主任或护士长集中介绍、讲解。
五、参观人员较多时，应提前预约，分批进入。
六、参观结束后，应将参观人数、参观单位、参观日期以及接待者登记在参观登 记本上。
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急诊加强治疗病房药品管理制度
一、根据工作需要，与中心药房共同商量确定急诊加强治疗病房储备药品种类、数量， 指定专人负责药品保管工作。
二、急诊加强治疗病房内所有药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。
三、急诊加强治疗病房存放药品应按内服、注射、外用等不同种类及剂型分类放置，按 失效期先后摆放，标识按药典规定书写，字迹清楚。
四、 不同药品应按其性质和贮藏条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱 内保存。
五、定期检查药品失效期，发现药品变色、发霉、混浊、沉淀、过期或包装破损 等情况不得使用。
六、对麻醉、精神药品应做到定种类、定数量，放置专柜加双锁保管，班班清点 交换，钥匙由值班医生随身携带。使用后登记患者床号、姓名、药名、用药时间、 剂量，并有执行医生签名，保留安瓿，及时补充。
七、特殊和贵重药品应明确登记，加锁保管，班班清点交接。
八、自备药品应注明床号、姓名、数量，单独存放。
九、外购药品，必须经相关部门审批后方可使用。
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急诊加强治疗病房毒麻药品管理制度
一、病室应设置毒麻药品专厨、专屉加锁进行管理并指定专人负责，按需要固定 基数，动用后打印二联单，由医师开出处方，向药房领回。
二、领用时应有专用领药登记和专用处方，禁止用批条领取，接交班应认真按数 清点。
三、定时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象，不得使用， 所有安瓿药必须有原装盒保存。
四、 毒麻药品除设有交接班本外， 还须有使用登记本， 用后登记并保留安瓿备查， 如有剩余药液，须经第二人核实后方可丢弃。
五、调配毒麻药品时，剂量要准确，尽量做到相互核对，禁止估量配药。
六、用毒麻药品时应单独处方开写，并用药品全称，一律不得缩写，一次处方总 量不得超过一日极量，其一次量不得超过常用剂量，超量使用时，必须由处方医 师另行签字，以示负责。
七、 此类药品无瓶签或瓶签模糊不清发生怀疑时需进行分析鉴定，无误后才能使 用，数量少不值得分析时，按规定报废销毁。
八、此药品处方每日应分类编号，每月合订一本，单独保存 3 年备查。
九、 负责毒麻药品的保管人员， 调动时需办理交接手续方可调离， 若有数量差错， 必须认真查清，根据情况给予妥善处理。
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急诊加强治疗病房仪器、设备使用与保养制度
一、监护仪器使用及保养制度
(一)、使用监护仪时，应注意导联线放置平整，勿弯曲、打折，以免断裂。
(二)、导联线与监护仪连接准确，轻插轻拔。
(三)、换能器使用过程中每日校零 1 次，患者变换体位后及时校零。换能器位 置相当于右心房(右腋中线第四肋间)水平，不能过高、过低。
(四)、监测时按不同年龄、病种、设置监测项目的上下限范围，并调节适宜心 音响度和报警音量。
(五)、使用过程中，如遇停电，立即关机，有问题及时报告当班监护组长，并 通知医学工程中心。
(六)、保持监护仪外壳清洁，每周擦灰尘，仪器上不得堆放物品，避免潮湿， 避免随意搬动监护仪。
(七)、便携式监护仪及时充电，保持良好状态。
二、呼吸机使用及保养制度
(一)、使用呼吸机时应注意管道连接准确，开通氧气，再开放。
(二)、湿化罐内加好蒸馏水后再开机，每班检查湿化瓶内的水量，下班前加好 蒸馏水。
(三)、及时清倒积水瓶内液体，防止影响呼吸机正常工作。 使用过程中保持呼吸机整洁，机身上不得堆放物品，避免潮湿，每班按时清洁， 过滤网及时清洗。
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(四)、呼吸机应固定牢靠，推动应稳准，必要时两人一起推，避免碰、撞、损 坏。
(五)、遇有停电情况，需立即脱开呼吸机，关闭呼吸机电源，改用人工呼吸辅 助呼吸。
(六)、使用结束后取下主机内呼出部分管、外接管道、湿化器，浸泡消毒后用 清水冲净，晾干，备用。
(七)、长期使用时，每周更换消毒 1 次呼吸机管道和湿化器，如遇细菌培养结 果阳性，应立即更换呼吸机管路，以免引起感染。 被特殊致病菌污染的呼吸机管路应单独消毒。
三、注射泵、输液泵使用及保养制度
(一)、安置微量泵要固定牢靠，轻拿轻放，注意散热。 各连接管连接良好，检查无气泡、无漏液，固定好针筒，方可启用。
(二)、有交流电源情况下，勿用蓄电池电源。 如为测压用，需按 2ml/h 速度注入液体(1 岁以下小儿 1ml/h)，以免管道堵塞。
(三) 出现报警时应及时检查处理， 、 故障不能排除时， 应及时报告后勤班护士， 通知医学工程中心维修。
(四)、使用过程中保持泵身清洁，如沾染液体等应及时用 75%乙醇擦除。
(五)、使用结束后，清理电线并盘好，与仪器一起放回原处。
四、经皮氧饱和度测定仪、起搏器的使用及保养制度
(一)、经皮氧饱和度测定仪测试接头与仪器接头连接准确，测试接头与皮肤接 触良好，避开外来强光。导线不得打折，以防断裂。使用完毕，整理用物，放回 固定位置，轻拿轻放。
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(二)、起搏器应用时必须登记，签名。起搏导线连接准确，不得打折，以免断 裂。起搏电池应注明开放时间，使用完毕，物归原处，轻拿轻放。
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急诊加强治疗病房仪器设备管理制度
一、科室需要购置或补充更新仪器设备，必须加强计划，写出专门申请报告，一 般于每年九月份造次年年度计划交设备科。
二、凡单价在 200 元以上，耐用期在 1 年以上的仪器设备，均按固定资产管理办 法进行管理。
三、科室必须设立兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备的申请购置、仪器保 管、日常维护、使用指导、安全检查，设备帐卡定期核对、信息反馈及报废工作。
四、的仪器设备必须建立操作规程，保养维护制度，并认真做好使用情况登记， 保证性能良好，发现问题，及时修理。对大型贵重仪器设备应安排专人负责。
五、精、稀、缺仪器必须有人员操作使用，定期检查，未经技术训练之人员不得 使用仪器。
六、器使用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法，各项仪器建立使 用说明卡，挂于仪器上。
七、设备安装完毕后立即投入使用，3 个月后必须实行定额。万元以上设备使用 率要求大于 30 小时/周。
八、 清理呼吸机管道、 监护仪导联线及血压计袖带， 保证抢救设备完好率为 100%。
九、设备原则上不外借，特殊情况必须经设备科同意，院领导审批后方能借出。
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急诊加强治疗病房会诊制度
1、凡遇到疑难病例，须及时申请会诊。
2、急诊会诊:被邀请人员，必须随请随到。
3、急诊加强治疗病房科内会诊：值班医生如遇疑难病例问题无法解决，白天可请示主 管急诊加强治疗病房的主任，晚上请示当天的二线医生，二线值班医生无法解决，再请 示主管急诊加强治疗病房的主任共同会诊解决。
4、就直接去治疗病房科间会诊：如遇相关科室的专科情况无法处理，值班医生在征求 急诊加强治疗病房上级医生同意后，有权电话通知相关科室主管医生或相关医生会诊， 被叫医生须及时赶到，不得推诿。主管医生或相关医生无法解决，再通知其二线 班医生或主任会诊解决。
5、院内会诊：科室遇到疑难病例，科内讨论认为需院内会诊时，由科主任提出 申请，将会诊病人的病情简介在会诊前 24 小时内送交或通过局域网发给邀请专 家，确定会诊时间及目的，经医务部同意，通知被邀请专家准时参加会诊。不能 按时参加会诊者需及时报告医务部并另派专家参加。
6、院外会诊：本院专家会诊不能解决的疑难病例，由主管急诊加强治疗病房的主任提 出，经医务部同意并与有关外院专家联系，确定会诊时间，会诊由急诊加强治疗病房主 持，将会诊意见记入病历。
7、会诊时，急诊加强治疗病房主管医生须详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录， 病情汇报时需明确提出会诊目的，并记录专家会诊意见和组织实施。
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8、急诊加强治疗病房会诊抢救病人所需药物应设绿色通道，保证随时拿到，如遇障碍， 应迅速联系院总值班，院总值班应在第一时间给予协调解决。
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急诊加强治疗病房三级医师查房制度
1、所有查房人员必须作好准备，衣帽整洁，佩戴胸卡，态度严肃认真。
2、查房时，查房人员按行政技术职务进入病房，在病床旁依次排列。
3、 查房人员在查房过程中遵守保护性医疗制度，不要在病床旁讨论病人的诊断、 治疗、预后、发表了一些意见和有关讨论应在医生办公室进行。
4、坚持三级医师查房制度。科主任每周一次总查房，应有主治医师、住院医师、 护士长和有关人员参加。主任医师每周查房 1～2 次，副主任医师每周查房 2～3 次， 主治医师每日查房 1 次， 住院医师坚持每天上午、 下午、 晚上和节假日查房。 每周至少进行一次疑难病例查房。
5、住院医师报告病历及诊治过程，并提出需要解决的问题，上级医师根据情况 做必要的检查和病情分析，并提出具体处理意见。
6、护士长组织护理人员每周进行一次责任护理查房，主要检查护理质量，研究 解决疑难问题，结合实际教学。
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急诊加强治疗病房死亡病例讨论制度
1、凡医院内死亡的患者必须进行死亡病例讨论。
2、死亡病例讨论应于患者死亡后 1 周内进行。
3、 死亡病例讨论应由科主任或具副主任以上专业技术职务任职资格的医师主持， 参加人员包括全科医师。
4、讨论发言应详细记录，并另立专页。
5、死亡病例讨论内容应包括讨论时间、地点、参加人员、姓名、职称、主持人、 病历报告人、病历摘要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见，包 括最后诊断、死亡原因和经验教训、记录者签名。
6、死亡讨论记录由住院医师书写、主治医师、科主任应审查、修改并签名。
7、死亡讨论记录应归于病案之中。
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急诊加强治疗病房医患沟通制度
1、来院患者均拥有医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等基本权利， 故医护人员均有向病人或家属提供必须的信息和取得病人自愿同意、 保守秘密和 保护隐私的义务。
2、所有损伤性诊断、治疗及麻醉、手术和输血等均应事先向病人或直系家属交 待病情、转归及可能发生的并发症等相关问题并签字。
3、手术及治疗过程发现与术前讨论有出入，需要调整手术治疗方案，而原谈话 又未涉及到的内容时，须及时通知病人或家属，征得其同意并重新签字，并在病 志中记录。
4、病重、病危患者应将其病情、治疗抢救情况及可能的预后告知患者家属并在 病重病危通知单上签字。
5、重要的检查和治疗及患者病情变化时应告知患者或患者家属，知情同意。
6、门诊病人就诊时，接诊医师对病人的初步诊断及所需做的检查必须有详细的 告知，对所开药品的用法、副作用向病人和家属告知。
7、对住院病人告知医院的规章制度和病室的管理制度并签字。
8、严格按照医疗文书所要求的谈话记录执行，不得随意修改。
9、严禁未取得执业医师资格、进修、实习人员代理谈话签字记录。
10、医保病人还须严格执行医保谈话签字制度。
云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度
急诊加强治疗病房医生值班制度
1、急诊加强治疗病房医生值班分白班、夜班。
2、白班： 时间：8：00—18:00 职责：管理好病房病人，负责转出、转入及新收病人的文件书写;及时书写病程记录及与家属谈话，说明病情，并了解病人或家属思想动态。
3、夜班：18:00—8:00 职责：负责夜间病人的管理，转入及新收病人的处理。次日交完班、查 完房及处理完病人后离开.
4、值班期间需坚守工作岗位，不得离开病房。
5、严密观察病情，根据病情变化及时作出处理。 6.认真做好交接班工作。
7.病人进入 急诊加强治疗病房时，应仔细听取护送医生的交班，了解患者的主要问题、病例特 点及治疗情况。
8.急诊加强治疗病房内医生之间交班，应将病房的病情详细记录整理清除，交给下一班。 9.随时记录病情变化
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急诊加强治疗病房护理工作制度
一、急诊加强治疗病房护士应符合监护室护理人员岗位资质要求。
二、每班设监护组长 1 名，负责监护室的护理管理工作和值班人员的临时调配， 下班前检查执行医嘱和落实护理计划情况，必要时及时向护士长报告。
三、 值班护士必须精力集中， 坚守岗位， 认真履行职责， 严格执行各项规章制度。 对入住急诊加强治疗病房的患者进行 24h 连续监护，密切观察病情变化，认真填写监护 记录，按时完成各项监护治疗工作，保证护理安全。
四、值班护士负责病室环境及探视人员管理，保持环境整洁。
五、 值班护士应严格服从护士长排班， 严格遵守工作时间， 不得私自换班、 替班。
六、备班人员应与病区保持有效联系，服从监护组长和护士长工作调配。
云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度
急诊加强治疗病房疑难病例讨论制度
1、凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参 加，认真进行讨论分析，争取早期明确诊断，并提出治疗方案。
2、入科室治疗后未确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例 讨论，提出诊疗意见。
3、 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务部组织会诊或全院病例讨论， 以确定诊疗措施。
4、疑难病例讨论时，总住院在科室医疗质量管理记录本上进行记录。
5、住院医师应将疑难病例讨论记录另立专页，夹入病历。
云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度
急诊加强治疗病房新技术、新项目准入制度
1、 为了有效、合理利用现代医学技术，使新技术、新项目符合我院及我科的实 际情况，避免医疗资源的浪费，保障医疗安全，制定本制度。
2、本制度所称新技术、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、 诊断和治疗技术或项目。
3、新技术、新项目准入制度是指在各医疗、医技科室开展新技术或引进新项目 前须通过调研、论证及审批的制度。
4、可是在开展新技术、新项目前应当按本制度的规定对拟开展的新技术、新项 目向医务部进行申报，在取得准入后方可实施。
5、新技术、新项目申报的主要内容是：
(一) 新技术、新项目的基本情况;
(二) 新技术、新项目临床应用的意义、范围、适应症、禁忌症;
(三) 对申报开展或应用的新技术、新项目的分析(合法性、理论性、安全性、 有效性、适宜性、可行性)与效益预测;
(四) 新技术的技术操作规范、新项目的操作规程;
(五) 新技术、新项目的预见风险，以及预见风险的处理预案。
6、医务部在接到开展新技术、新项目申报书后，对申报书内容进行审核，组织 专家进行论证。对于无创技术或项目，医疗风险较小者，经有关专家签署同意意 见后，由医务部审批授权。对于有创技术、医疗风险较大者，须提请医学伦理委 员会评估，由主管院长审批授权。
一、ICU医护查房制度
1、科主任查房时要求全体医师参加，科主任应全面检查本周医疗质量，提出问题，制定进一步的治疗计划。
2、主管医师每天早，晚各查一次房，节假日查房，并保持通讯畅通，随时了解病房状态并及时向科主任汇报。
每天值班医师接班后要详细查房一次，重大及突发事件及时汇报上级医师，并负责夜间及节假日期间院内急会诊。
3、三级查房
三级查房是指科主任(主任医师或副主任医师)，主治医师和住院医师的查房
主任医师查房时间为每周2，4上午，主治医师查房每日一次，管床医师每日至少查房2次。
4、主任医师查房，应有住院医师，护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院医师，责任护士和有关人员参加。
主管医师每天早晚要巡查病房一次，并坚持节假日查房，若因事不能查房，应向负责值班的一线医师说明，并请其代替。每天值班医师接班后要详细查房一次。
查房前，经治医师要准备好相关资料及所需用的检查器械等，查房时，经治的住院医师要报告简要病史，当前病情并提出需要解决的问题，查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定的指示。
查房内容包括：确定病人的诊断，制定治疗方案，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，观察治疗效果，决定出转院，进行必要的教学工作。
5、主任查房 主任查房每周2，4各一次，查房针对全病区病人。
查房要解决疑难病例，危重病人，新入院病人的诊断和治疗问题。 查房内容包括：确定诊断，制定治疗方案，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。
查房汇报内容
基本要求：内容必须具有逻辑性，系统，清晰简洁。 ——姓名，性别，年龄
——首先列出收治ICU的主要问题，然后列出合并的重要问题及慢性疾病。
——概述过去24小时主要事件。 ——24小时尿量及液体平衡。
——当前体格检查：BP，HR，RR，体温(平均及最高体温)，一般情况，胸，腹。CNS，四肢检查。
——呼吸机设置，最近的血气分析结果或氧饱和度变化。 ——相关实验室检查 ——治疗回顾
——评价及诊疗计划。
二、ICU观察记录制度
一线及值班医师在交接班前要按时书写病程记录，若有会诊，抢救，病情突然变化时，要随时书写病程记录。病程记录常规内容：
1、一般情况：总体状况，所有侵入性导管描述(包括引流量及性质，尿量及颜色，压力监测等);生命体征：体温(包括24小时最高体温)，血压，脉搏(频率，节律)，呼吸频率;出入量;肢端动脉搏动及灌注;四肢对称性;肿胀;皮疹;褥疮。
2、心脏：心音，杂音。
3、胸部：胸阔对称性，罗音。
4、腹部：有无扩张压痛，肠内营养方式，有无反流，胃潴留，有无腹泻。
5、神经系统：GCS，气管插管或切开者记录对指令及刺激反应，药物镇静者记录RAMSAY评分，瞳孔大小，反射，眼球运动，四肢活动(包括自主及刺激);深反射。
6、呼吸机：模式(AC，SIMV，PCV等)设定频率及患者自身频率;潮气量;FIO2，PEEP，气道峰压及平台压。
7、实验室，影象学检查结果。
8、药物使用情况。
9、主任、上级医师指示及执行情况，各种特殊检查和结果，会诊和病例讨论的结果。
三、药品管理制度
1、 ICU病房小药柜所有药品，只能供应住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
2、 ICU病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。
3、定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。
4、毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后严格按《毒、麻、限剧药品管理规定》执行。
5、药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。
四、ICU病房消毒隔离制度
1、室温宜保持在20℃～22℃为宜，湿度应保持在50%～60%为好，要有监测温湿度的装置。
2、ICU房间应定期消毒处理，室内空气培养要求细菌总数在200个每立方米(200个/m3 )以下。
3、控制出入人员的数量，减少其流通量。 开门窗换气，一般每日2～3次，每次20～30min。
4、紫外线照射、84消毒液，可配成1:500的溶液进行喷雾。
5、严格洗手制度任何正常人皮肤上都有细菌存在，其中有少数致病菌，如金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌等，在正常人皮肤上不致引起感染，若一旦转移到人体易感部位，如伤口、肺部或泌尿生殖器等部位，尤其是在重症患者极易引起感染。为减少人与人之间的传播，防止交叉感染的发生在接触两个患者和两邻床之间，为病人作查体前，各种技术操作及无菌操作前，处理尿壶、便盆后，进入或离开ICU时，均应认真进行手的清洗，必须要在清洗后用75%的酒精溶液进行擦拭消毒。
6、ICU内墙壁、天花板，应保持无尘和清洁，每日应清洁处理，可用含氯消毒液500mg/L彻底擦洗一次。门窗、床柜、病床及各种装备仪器表面每日需用500mg/L84消毒液擦拭。各种各式的抹布分开使用，分类放置，每人每桌一块，定期消毒。地面可用500mg/L的84消毒液清洁处理，每日应不少于4次。
7、严格隔离制度转送进入ICU与进手术室一样，应当使用清洁车或活动床。严格掌握患者进入ICU的分房标准，为了预防交叉感染和防止其散布，进入ICU的患者一定要分房治疗，如患者本人无感染但需要肾透析者，宜住单房间。有潜在感染病例如气管切开、进行机械通气治疗的患者须住单房间。有传染病患者、器官移植后免疫力低下的患者以及有明显感染者如开放性化脓或引流的脓胸病人等均需住隔离房间。隔离房间应在位于通气道的末端或ICU之外。
8、ICU内的机械通气应定时按说明更换通气机的细菌滤过器，以及每24h换一次通气的管道和连接器，为预防院内感染的主要措施。雾化吸入器在使用前后应适当消毒处理。ICU内使用雾化吸入器管道一般都是用1000mg/L的84消毒液浸泡消毒或清洗后熏蒸消毒。ICU内使用的外科器械必须彻底灭菌。
9、进入ICU要求更换衣鞋，戴帽子和口罩，外出时必须加隔离衣，更换外出鞋。所用衣、帽、口罩应每天换洗，以保持清洁。
五、ICU清洁卫生制度
1.进入工ICU室应衣帽整洁、换ICU专用鞋。
2.非本室工作人员及病人的主管医师，不得随意进入 ICU 室，外来参观人员必须经医务处或护理部批准后方可进入。
3.统一病室的陈设，保持床单位及床边桌等用物的清洁整齐，固定位置，未经护士长同意，不得随意搬动。
4.任何病人均不得留陪护，探视者按规定探视的时间进行探视，病人的一切治疗护理由护理人员承担。
5.切实做好病室的消毒隔离及清洁卫生工作，防止医院感染，经常保持病室的清洁，每日清扫，每周 1 次大扫。6.医务人员工作时，穿好工作服，注意仪表仪容，讲究文明礼貌和清洁卫生。
六、设备仪器使用保管制度
1、提高护理人员的业务素质
ICU设备仪器的使用和管理, 其主要目的是保证医护人员正确操作和使用设备,最大可能地减少设备的人为故障,充分发挥设备的各项功能。所以应定期对护士进行技能培训，尤其是新入科的护士要重点培训。应使护士全面了解设备的结构、性能、原理，做到正确操作。避免操作不当给病人带来负面影响和对仪器设备造成损坏，降低设备的使用效率，影响ICU抢救、治疗效果。
2、增强护理人员的安全意识 应着力培养ICU护理人员的安全意识，增强她们的工作责任心。指导护士在使用设备时不能只看仪器设备显示的数值，还要注意设备的声音和观察病人的各种反应。若发现问题，应及时汇报解决，必要时更换设备，并及时联系工程师检查维护。同时，护士长还应配合有关科室定期做好设备的计量检测，确保设备数据准确，运行安全。
3、健全设备档案、操作规程和使用登记手册
设备科购进设备验收交付后，需及时建立科室设备登记册，做到帐物相符。同时制作仪器设备操作规程铭牌，贴附在机器醒目位置，确保医护人员正确使用，严禁违章操作。ICU科室应配备责任心强、熟悉仪器性能和维护规程的兼职设备护士，以便定期对科室医护人员的操作是否符合规程要求进行督促检查。另外，ICU室护士长还应根据设备科要求建立大型设备使用登记手册，及时记录设备的运转时间、状态和工程师维护内容，并每年对建档设备的性能进行评估。
4、规范设备的保管存放
科室设专门的设备柜，按功能进行布局划分，各小型仪器定点分类存放。护士长应指导科室所有医护人员自觉做到仪器使用后及时放回原位。同时建立急救设备外借准出登记制度，仪器外借必须经过护士长同意，并及时收回，避免抢救病人时仪器设备不知去向，耽误抢救时间。大型贵重设备应定床定点放置并由专人负责,若设备布局重新调整，应及时告知科室人员。
5、加强设备的保养
建立设备三级保养制度：①日常保养：科室人员应做好日常防尘、防湿、清洁工作，完善消毒制度，保证使用后及时清洁和消毒处理，并放回原处，以保证使用及时安全;②一级保养：科室设备护士和医院设备工程师定期对设备的各项技术指标进行检查和测试，主要是对内部性能的保养，检查有无异常情况，填写保养记录;③以专业工程师为主，通过设备科与仪器生产厂家的技术人员保持良好的联系和沟通，定期检查仪器设备的主体部分和主要部件，调整精度，必要时更换易损部件，为编制修理计划提出依据。
6、加强学习和培训
经常与设备科进行沟通，了解新的设备管理模式;积极参加设备科组织的各种讲座以获取更多的设备管理信息;科室每月召开一次专题设备管理会议，总结分析设备管理运行过程中出现的问题，提出整改措施;建立学习计划，定期对急救设备的操作规程、注意事项、故障排除、保养程序、消毒方法等进行讲解;每月进行理论考试，每季进行操作考试;以提高护理人员对急救设备管理重要性的认识。
七、ICU学习进修制度
1、ICU医护人员应在临床各科轮转一年并且经过严格的培训之后上岗，应学习掌握各种抢救技术及相关理论，掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图像的分析及临床意义。
2、ICU医护人员应到相关科室轮转一定时间，如：心电图室、麻醉科、手术室、急诊室、专科监护室等。
3、按照各级人员培训目标和培训计划，每年参加院内外继续教育，不断更新知识，了解学科进展，掌握最新技术，适应危重病监护的知识及技术要求。
4、定期组织科室业务学习和病例讨论，互相交流，集思广益，不断总结临床经验，提高业务水平。
5、重视三基培训，规范各种技术操作。规范各项记录书写，做到项目齐全，重点突出，简明扼要，准确及时。
6、组织ICU医护人员进行科研活动，及时收集、分析、使用各类信息，每年写出一定水平论文。
7、加强外语和计算机学习，加强国内外学术交流与合作，掌握危重症患者的远程会诊技术。
8、安排临床各科医务人员到ICU轮科培训。
9、安排ICU医护人员轮流赴上级医院进修培训。
八、家属探视制度
1、由于病人的情况不稳定，需接受各种治疗及护理，且病人的抵抗力差，容易感染，故ICU内不设陪人，每天有两次探病时间。
2、探视时间：每天上午11：00—11：30 下午4：00—4：30，有特殊情况请通过对讲机与当值医护人员联系，经允许后方可探视。
3、探视须知：每次探视只允许两人进入，进入前洗手、穿上鞋套;探病期间不要触摸病人的伤口、各种管道及仪器;未经允许不要给病人送任何食品;保持病室清洁及安静，不要在室内吸烟;ICU病室内不摆放鲜花;入室前请关闭手机，以免干扰仪器正常运转。
4、病人的一切治疗护理由护理人员承担，任何病人均不得留陪护。
5、ICU各类人员必须严格遵守医院的各项规章制度及各种操作规程，认真履行各班岗位责任制，严密观察病情，加强巡视，发现异常，及时通知医师处理，随时做好危重病人的抢救准备工作，操作时应严格执行查对制度，避免发生差错事故。
6、做好病室医疗文件的保管工作，探视者不得翻阅病历及医疗文件。
7、保持床单位及床边桌等用物的清洁整齐，固定位置，未经护士长同意，不得随意搬动。
九、ICU护理工作制度
1、了解自己所分管病人的病情、诊断治疗、处理等情况。
2、严密观察病情变化，及时报告医生，危急情况下可行必要的处理。
3、按时完成各项治疗，护理医嘱，认真做好特护记录，严格执行查对交接班及消毒隔离制度，遵守各项操作规程。
4、 随时检查，备齐急救所须药品，器材，迅速准确配合医生进行抢救工作。
5、 凡有ECG、心导管、上呼吸机和气管切开等特殊监护时要按常规做好一切护理。
6、 保持各管道通畅，静脉输液按每小时如量均匀输入，凡用药物必须遵医嘱，特殊药物剂量浓度要精确计算，必须经另一人核对。
7、熟悉常用仪器，按正规操作，注意保养。
8、凡须置导尿管病人应保留开放，记录每小时尿量，24小时出入量平衡，并按常规护理。
9、每日按常规做好晨、晚间护理及呼吸治疗，每日更换床单，保持床铺整洁，病人卧位舒适，定时翻身、防褥疮护理。
10、交接班认真、无误、除写好交班报告，必须做好床头交班。
11、保持病室安静，物品定位放置，井然有序，定期清洗，消毒。凡入ICU工作人员须着工作衣、帽、穿工作鞋，各项无菌操作须戴口罩，按无菌操作规程。
十、ICU病房收转病人管理制度
一、ICU病房收治范围：
1、急性、可逆、已经危急生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。
2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。
3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。
4、慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU病房的收治范围。
二、ICU病房收治程序：
1、重症患者需经ICU医师会诊后，对符合收治范围的病人，并且有空床情况下方可收入ICU病房。
2 、对轻症复合伤、无经济能力的患者以及不能从ICU的监护治疗中获得益处的终末期患者首诊医师不应建议入ICU病房。
3、需急诊手术的重症患者，应先由手术科室收入住院，手术后视病情转入ICU病房监护。
4、 ICU病房收入和转出的病人需由医务人员护送。收入病人由病房医务人员护送，转出病人由ICU病房的医务人员护送。
三、ICU病房重症病人的管理：
1、病人收入ICU病房后由ICU病房医生具体负责管理。外伤和专业性很强的病人，经管的专科医生每天要到ICU病房查房，与ICU病房共同商讨处理意见，相互配合。
2、涉及需会诊的病人，由ICU病房医生提出并组织完成，如涉及到多学科疑难危重病人院内扩大会诊，需报医务科，由医务科组织。
3、病情通报由ICU病房医生告知病人家属，需与专科医生协调时不得让家属去找医生，由ICU经管医生或值班医生协调，如有困难，可报请医务科协调。经治专科医生不得以任何理由拒绝去ICU病房处理病情。
4、患者病情稳定后，应及时转回原科室治疗。原科室不应以“无床”、“节假日无经管医师”等为由拖延转科。
ICU感染管理要求
一、 监护病房布局和要求
1、 监护室应设于清洁、安静的区域，远离人流量大的交通要口，在进入ICU前应有缓冲间，内部明显划分为三个区(清洁区、半污染区、污染区)。
2、 设有更衣室、医护人员办公室、治疗室、污物通道、手消毒设备、洗手池及脚踏水龙头开关。
3、 病室内可采用自然通风和紫外线照射进行空气消毒 , 以确保空气洁净。
4、 消毒设备。
5、 每张床位占地面积为9.5m2左右。床间距大于2米。
6、 ICU按床位多少，设置一定的隔离房间，患有传染病、严重感染及体弱、大手术的病人，应收住在隔离室治疗。
二、 环境消毒
1、 监护室应做好环境整洁，空气新鲜，室内定时通风换气，室温保持23--260C，相对湿度为50—60%为宜，开窗换气每日2—3次，每次30分钟以上。每日以循环风消毒机消毒2小时。
2、 地面每天用0.05%有效氯的消毒灵拖地，每日不少于3次，地面采用湿扫，每周彻底打扫一次。
3、 病床、各种仪器、墙壁、门窗每日用0.05%有效氯的消毒灵擦洗一次，病人转出或死亡进行终末消毒。
4、 室内空调机、呼吸机、血气分析仪等空气过滤网，每周冲洗1—2次。
5、 室内禁止养花，医护人员不得在ICU内饮食。
三、 人员要求
1、 工作人员应更换专用的工作服及鞋方可进入ICU，外出时必须外加隔离衣，更换外出鞋。
2、 控制出入人员，减少人员流量。病人家属不得随便进入ICU探视病人,应在规定时间限制进入。
3、 工作人员的衣帽、口罩应保持清洁，最好使用一次性帽子、口罩。
4、 定期对工作人员的咽部和手采样作细菌培养。
5、 做各项无菌操作前，必须戴好口罩、帽子，并穿好工作服，手指甲要剪短，不能戴戒指等饰物。
6、 严格洗手制度，在各种技术操作及无菌操作前后;接触两个病人和两张
病床之间;处理便器后;进入或离开ICU时均应认真洗手，最好用快速手消毒剂消毒双手。为了保护病人和工作人员双方，在进行上呼吸道管理(如吸痰和清洁口腔等)、伤口换药、放置导尿管和灌肠、测肛温等均应戴手套。
7、 护理感染病人按隔离病人进行了，有条件应将病人置于单间，为病人进行治疗、护理前后，按隔离病人的要求进行隔离消毒。
8、 工作人员患感冒、肠炎和皮肤感染，以及其他传染病时，应停止工作。
四、 物品的消毒
1、 取无菌物品应用无菌镊子。干燥无菌镊打开使用有效期为4小时。
2、 氧气湿化瓶、管道吸痰瓶、胃肠减压瓶、量杯等每日用0.05%有效氯的消毒灵浸泡消毒，便器固定使用，每次用后用0.05%有效氯的消毒灵浸泡消毒。
3、 体温表、服药杯用后浸泡于0.05%有效氯的消毒灵中，清水冲净，晾干备用，其消毒液每日更换一次。
4、 换药、治疗用具，用0.05%有效氯的消毒灵浸泡后送供应室处理。
5、 病人转出ICU后用0.05%有效氯的消毒灵擦洗床、桌椅，进行终末消毒。
6、 用过的血压计、听诊器、床头装置，勿与其他病人交叉使用，病人转出后，彻底清洗、消毒后再用。
7、 ICU的一切物品，包括仪器和清洁工具(拖把、抹布等)，禁止同其他病房混用，从外面带进来的物品，应进行清洁、消毒。清洁工具每日必须消毒一次。
8、 严格分开清洁洗手池与污染水池，保持清洁。
9、 医疗垃圾、生活垃圾按医疗废物规范的要求进行分类处理。
五、 隔离与防护
1、 感染与非感染病人分开安置。
2、 制定和执行隔离制度、措施(多重耐药)、保护性隔离制度措施。
3、 对隔离病人床边设有隔离标识(红带)。
4、 对隔离病人隔离用品(口罩、 帽子、 隔离衣 、眼罩 、防护面罩)配备， 并正确使用。
5、 工作人员发生职业暴露、利器伤后，掌握应急处理原则、方法，进行免疫预防和追踪发病情况。
六、 呼吸道感染的预防
1、 对气管插管、气管切开及接受呼吸机治疗的病人，医护人员要严格遵守
无菌操作原则。应采用床头抬高30—45度体位。
2、 吸痰前，护士要戴好帽子、口罩，认真洗手后，戴无菌手套，吸痰时必须用无菌吸痰管，使用一次更换一根，保持每次吸痰都为无菌导管吸引。
3、 对气管切开病人每隔4小时清洗内套管一次，每日煮沸消毒灭菌内套管1—2次。
4、 气管造口应用双层湿纱布覆盖，防止空气中细菌、灰尘及异物吸入，并改善吸入空气的湿度，根据情况进行超声雾化吸入。
5、 气管造口处的敷料及周围皮肤，应保持清洁、干燥，按无菌操作技术要求，每日至少换药2次，最好每4小时更换一次，分泌物多时及时更换。
6、 呼吸机管道每周更换1—2次，如有明显分泌物污染则及时更换。
7、 用无菌蒸馏水进行雾化或湿化，螺纹管内的冷凝水应随时排净，禁止将水倒入雾化罐内及随时乱倒;雾化罐每日更换消毒。
8、 口腔护理，每日三次。
9、 根据病情，进行胸部X片检查、痰培养。
七、 尿路导管感染的预防
1、 严格掌握导尿的指征，尽可能避免导尿。导尿时严格执行无菌操作，操作时要轻柔，防止尿道粘膜损伤。
2、 留置的导尿管，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统;
不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染;集尿袋低于膀胱水平，不接触地面;保持会阴部清洁干燥。
八、 手术部位感染的预防
1、 对于择期手术病人，如无反指征，术前应洗澡，并使用抗菌皂;
2、 避免不必要的术前备皮，若必须备皮，提倡手术当天备皮，并使用不损伤皮肤的脱毛方法;
3、 择期手术患者，术前住院日应少于3天。
2009-3-30
本制度适用于我院心胸重症监护病房、呼吸重症监护病房。
一、布局设施：
1、布局合理：医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。
2、床间距应在1米以上，每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。
3、配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用非手触式水龙头，并配备一次性独立包装洗手液、医用擦手纸。每床配速干手消毒剂。
二、环境管理：
1、空气：开窗换气每日2～3次，每次20～30min。室外尘埃密度较高时，自然通风对精密仪器防护存在隐患，动态空气消毒器可作为替代方法。
2、墙面和门窗：应保持无尘和清洁，不允许出现霉斑。每日用清水擦洗至少一次，有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置，也可使用一次性抹布。
3、地面：应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，用后清洗消毒，晾干分类放置。
4、禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。
5、不宜在室内及走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。
三、人员管理
1、工作人员管理
(1)、工作人员进入ICU工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒。必要时加穿隔离衣。外出时应更换外出服、外出鞋。
(2)、医护人员上岗前应接受消毒隔离、常见医院感染预防与控制等基本知识培训，工勤人员上岗前应接受消毒隔离等基本知识培训。上岗后每年应接受医院感染继续教育培训。
(3)、患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。
手卫生：应严格执行医务人员手卫生规范。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议卫生手消毒作为ICU内主要的手卫生方法。
2、病人管理
(1)、应将感染与非感染病人分开安置。重症感染患者，应隔离于单独房间。
(2)、对于疑似有传染性的特殊感染、及多重耐药菌感染或携带者，应尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类患者集中安置。
(3)、对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
(4)、如无禁忌证，应将床头抬高30°。
(5)、重视病人的口腔护理。对存在医院获得性肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次。
3、访客管理：
(1)、限制探视人数，尽量减少不必要的访客探视。
(2)、探视者需更衣、换鞋、洗手，探视时间不超过30分钟。
(3)、探视呼吸道感染病人，应戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、 SARS等，应避免探视。
(4)、进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手;
(5)、探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。
(6)、访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。
四、医疗操作管理：
1、手卫生：应严格执行医务人员手卫生规范。下列情况应进行手卫生：接触病人前、 接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议卫生手消毒作为ICU内主要的手卫生方法;
2、严格执行无菌技术操作规程;
3、工作人员应熟练掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。加强医院感染监测。
4、加强抗菌药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测，
5、对特殊感染或多重耐药菌感染的病人按我院《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》要求采取严格消毒隔离措施。
五、物品管理
1、无菌物品放在无菌柜内，按照无菌物品管理规定进行管理。
2、清洁物品与污染物品分开放置。
3、重复使用的物品，使用后按照《供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《消毒技术规范》要求进行处理。
4、诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭 ，操作带各种阀门出口用75%酒精擦拭消毒。
5、护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应每天用75%酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用30min后，再使用清水擦拭。
6、每个床单位所用的血压表、听诊器、床头物品、供氧装置和简易呼吸器等，不可与别的床单位交叉使用。病人转出后，必须经清洗、消毒后才可给他人使用。
7、勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。
8、各种衣物分类清洗：被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗;隔离患者污染的衣物，置于黄色包装袋内密闭运输，袋外贴好标识，先消毒后清洗。
六、废物与排泄物管理：
1、处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。
2、我院有污水处理系统，患者的感染性液体可直接倾倒入下水道。
3、各种废物分类收集、专人运送，统一处理。生活垃圾、外包装置于黑色包装袋内;未与病人接触的塑料袋、玻璃瓶等可回收废物置于绿色包装袋内;医疗废物分类收集，按照我院《医疗废物管理制度》执行。
4、病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。 便盆应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。
5、盛装废物的容器应保持清洁并加盖。
七、监测管理：
1、医院感染病例监测：常规对医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等进行监测，尤其是三种导管(中心静脉导管、气管插管和导尿管)相关感染的目标性监测。
2、多重耐药菌监测：对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。
3、医院感染暴发监测：做到早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施。如短期内同种病原体连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验等工具，分析判断确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施。包括严格执行手卫生规范、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。
4、卫生学监测：每月对ICU空气、物表、医护人员手以及所有与呼吸机有关的医疗器械及物品进行卫生学监测。发现问题积极采取有效改进措施，直至监测结果合格。监测结果存档备查。
感染管理科
2014-3-31
ICU病房是危重病人集中之地，这里集中了全院最先进的设备、精湛的医术、优质的服务、科学的管理，为了您的亲人和他人的早日康复，请遵守下列规章制度：
1、ICU病房是一个相对无菌环境，不经病房管理者允许，任何人不得进入;
2、上午10：00之前是查房和处理医嘱时间，谢绝参观、会客;
3、ICU病房为无陪护病房，非规定时间禁止探视，家属在家属休息室休息;
4、禁止在病房周围使用移动电话和大声喧哗，禁止吸烟;
5、病人送饭时间，早：6：00—7：00，午：12：00—1：00，晚：5：30—6：30;探视时间：下午3：00—4：30;
6、每个进入ICU病房的人员必须先换鞋、更衣;
7、探视家属必须遵守医护人员的规定，不得随意乱动，注意保持室内卫生，每次每个病人仅限2名探视家属。
层流洁净ICU病房管理制度
随着社会的进步， 公众对医院的诊治质量要求显著提高，ICU 作为医院收治急危重症的主要科室，内感染发生率显著增加， 严重影响了急危重症病人的救治质量。为了有效控制医院内感染发生率， 提高ICU 救治质量及减轻病人经济负担， 空气洁净技术应用于ICU 病区。如何有效管理洁净ICU 病区， 阻止室外污染物侵入病区， 同时能迅速有效排除室内已发生的污染， 控制污染源， 减少或降低ICU 医院感染发生率， 成为ICU 护理管理一项重要在医院的地位突显。随着ICU 收治病人数量增加， 病人病情危重， 免疫功能低下， 医院工作。
层流病房净化工作原理：以空气净化机组设备为基础，通过多级的空气过滤系统，清除病房空气中的细菌、尘埃和病原微生物，同时对整个病区的空气进行流向控制和循环处理，具有除菌消毒，调控温度、湿度等功能，使病区始终保持稳定的清洁状态和舒适的温度湿度。空气净化系统循环的大致程序为：室内空气→回风口(过滤消毒)→净化空调设备(补充新风→风机加压→过滤→温、湿度调节)→送风口(过滤消毒)→室内。
洁净ICU 病区应根据病区布局， 制定本科室工作人员出入科室流程、外来人员出入科室流程、家属探视制度、各类物品进入科室基本流程、垃圾处置流程及空气过滤器管理流程等洁净病区管理制度。
环境净化管理 层流病房使用前环境须进行去污→清洁→消毒→空气及送风系统消毒→持续过滤通风等规范化处理, 经检测合格后方可使用。启用后每天用消毒剂擦拭消毒天花孔板、墙、地面、设备等, 一般在下午完成治疗护理后进行。清洗及消毒的顺序: 从上至下, 从内到外, 从上风口到回风口
人员管理制度
限制人员过多过频进出洁净ICU 病区， 非工作人员无特殊情况禁止进出病区; 工作人员进入洁净区域前必须按要求统一更换病区专用洗手衣(或专用隔离衣)、更换拖鞋(或一次性鞋套)， 戴口罩、帽子后进入病区， 其余任何服装不得进入洁净病区; 严格控制病区内参观人员， 进入病区人员按规定着装， 参观人数4～5 人/ 次。
物品管理制度 洁净ICU 病区内分类设置物品储存库房， 相对集中时间接收外来物质， 物品外包装一律在缓冲区外拆除，杜绝外包装进入洁净区域; 洁净病区内的物品分类保存，一般无菌物品有效期为1～2周，无菌物品应贮放在离地至少>20～25cm，离顶不少于50cm，离墙远于5cm的无菌物品柜内，无菌物品柜每周用高效消毒液擦试1次。
空气过滤器管理制度 洁净ICU 病区建立记录本， 每天专人负责监测、记录病区内空气温度(20~25 ℃ )和湿度(RH：40%~60%)， 层流净化系统换气次数300～ 500 次öh ; 风速≥0. 15～ 0. 35 m ös; 噪声(38±40) dB。保持病区内空气达到恒温、恒湿及空调正常运转; 记录回风口空气过滤网清洗时间及使用时限，新风口装置1周清洗1次;初效过滤装置、回风口装置1-2周清洗1次;高效过滤装置1-2y更换1次;送、回风管道1/2-1月清理1次， 根据人员流动情况及空气细菌培养情况增加清洗和保养次数; 病区各通道始终处于关闭状态， 保证空气压力。
过滤器更换周期1) 新风入口过滤网,1周左右清扫1次，多风沙地区周期更短(可
自动更换的除外)
2) 粗效过滤器,1~2个月(可自动更换的除外)
3) 中效过滤器,2~4个月(可自动更换的除外) 4) 亚高效过滤器,1年
5)高效过滤器，3年
垃圾管理制度
每个病床单位安置1 个医疗垃圾桶， 保洁人员定时检查并清理; 垃圾处置室的各类垃圾每天集中清理两次， 并根据垃圾储存量随时增加处置次数， 杜绝垃圾暴露在病区环境中， 防止对空气造成二次污染。
终末质量标准 护理部每月1 次检查环境消毒灭菌措施执行情况; 医院感染管理科每月2 次消毒药械、环境卫生微生物学监测, 合格率应为>98%; 医务人员每周1 次检测自身携菌况, 细菌数应≤10 CFU öm 2, 或无致病菌; 患者转出层流室时考评有无发生与环境因素明显相关的医院感染或其他并发症; 每周1 次或患者转出层流室时进行患者及其家属对层流病房环境的满意度调查, 满意率应≥98%; 每月1 次咨询医护人员对层流病房环境管理效果的评价, 满意率应≥95%。
综上所述，层流病房对预防感染创造了良好的条件，但空气净化系统不是维持空气洁净度的唯一条件，层流病房不是空气洁净的“保险箱”。所以必须加强管理，严格监控，建立一套标准的工作流程和检测制度，做到层流病房的制度化、规范化、常规化。
一、设备的管理 密切监视净化空调系统是否正常运转，保持室内温度、湿度、室内压力等正常，根据空气培养的结果，定期检查空气净化系统，保证系统正常运行。
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