它是实施某些管理行为的基础，是社会再生产过程顺利进行的保证。合理的管理体系可以简化管理过程，提高管理效率。以下是小编为您整理的《icu医疗质量控制制度》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
医疗保障制度改革：成本补偿与质量控制
摘要：医疗保障制度改革能否真正解决“看病贵”问题，直接关系到国家医疗改革能否全面成功。如何抑制医疗费用过快增长，已经成为新一轮医疗保障制度改革的重要任务。但是在信息不对称环境下，抑制费用能否保证医疗服务质量又成了一个问题。为了解决这些问题，我国的医疗保障制度新一轮改革，必须要重视配套激励机制和约束机制的设计，综合考虑内外部激励因素与约束条件，进行系统性、整体性的规划设计，实现对医疗成本合理补偿和医疗服务质量的有效控制。
关键词：医疗保障制度；改革；成本补偿；质量控制
新医改实施3年来，中国医疗改革成就斐然，医疗保障制度改革成就更是世人瞩目，新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险3项制度不断健全，基本医疗保障覆盖面不断扩大，城乡居民参保人数合计已达到12.95亿，覆盖了全国95%左右的人口，全民医保体系初步形成。诚然，我们的保障水平还很低，不过对于13亿人口的发展中大国来说，这个覆盖率是来之不易的，也是值得自豪的。然而面对这样的成绩，我们的国人仿佛并没有感到应有的轻松和欣慰，因为“看病贵”的问题并没有随着基本医疗保险覆盖面的扩张和保险支付比例的提高而有所缓解。相反，基本医疗保险在某种程度上促使看病更贵，患者从中得到的实惠并不像改革设计者设想的那么大。如何根治“看病贵”顽疾，让全体人民享受经济发展与改革带来的成果，提高全体人民的健康水平，将是“十二五”乃至今后更长一段时期内中国医疗改革的核心问题。
一、医疗保障制度的作用：治理“看病贵”顽疾的有效路径
（一）中国的“看病贵”现象
“看病贵”不是中国的特色，而是一个全球普遍性问题，只不过对于中国这样一个超级人口的发展中国家来说，“看病贵”问题略显突出而已。过去，很多低收入群体，尤其是贫困山区的农民，面对疾病无钱求医问药，往往选择默默忍受病痛的折磨，直至生命消失。即使在中国GDP总量已经跃居世界第二位的今天，也不乏这类悲惨事例。“看病贵”已经成为影响农村人口和农村经济可持续发展的重要因素，农村人口中，相当大一部分人口因病致贫和因残致贫。不仅农村人口如此，即使在繁华的大都市，也有部分城市人口因病致贫，因病返贫。近年来，随着中国经济体制改革的深化，受其影响的公立医院公益性日渐淡化，医药费用高速增长。2010年，医院门诊病人次均医药费用166.8元，按当年价格比上年上涨9.7%，按可比价格上涨6.2%；住院病人人均医药费用达6 193.9元，按当年价格比上年上涨9.0%，按可比价格上涨5.5%1。2009年，医院门诊病人次均医药费用152元，按当年价格比2008年增长9.9%，医院住院病人人均医药费用比2008年增长8.6%2。如此高的增长幅度，大幅弱化了医疗保障制度分担机制的作用，看病贵自然就在所难免。医疗费用增长速度过快，医疗费用支出已经成为广大人民群众的沉重负担，让人们不堪重负。虽然 “看病贵”在一定程度上反映了我国医疗服务供需不均衡的问题，但与此同时它也在一定程度上暴露了我国长期存在的医疗体制机制的弊端。如“以药养医”，管办不分，公立医院公益性弱化，等等。“看病贵”已经成为社会的一个顽疾，引起民众强烈不满，人们怨声载道，政府当前必须更加重视这个问题。
当然，中国政府长期以来一直都致力于攻克“看病贵”这一世界性难题。2009年，中国政府实行新医改，其中一项最重要的改革内容就是实施广覆盖的医疗保障制度，目的就是保障全体人民享受基本医疗服务保障，减轻患者医疗支出的经济负担。到目前为止，职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险参保人数近13亿人，覆盖面已经超过95%。除了实现广覆盖外，3年来，政府对医保的补助也大幅提升。新农合和城镇居民医保的政府补助从2009年的每人80元提高到2011年的每人200元。同时住院报销的比例也从改革前的50%提高到了60%。 不难看出，国家在解决“看病贵”问题上的努力，并且随着医疗保障制度的实施和推广，也确实在一定程度上缓解了很多大病患者“看病贵”的问题。但是相对于中国目前的医疗价格，医疗保障制度的支付比例，以及医疗保险的支付范围很难大幅度地缓解“看病贵”，如住院才能报销，事实上有些小病不需要住院，但是医疗费用对于很多低收入者来说也是一笔不菲的开支，而住院部分，即使是患者自费部分，医疗费用仍然偏高，加之医疗过程中的诱导消费、过度医疗等现象的顽固存在，确实让部分患者，尤其是享受较低保障水平的城乡居民和农村居民仍然感到看病费用负担过重。如何根除“看病贵”的顽疾，提高全体人民健康水平还面临着众多挑战。
（二）医疗保障制度在缓解“看病贵”问题中的特定作用
攻克“看病贵”难题，医疗保障制度非常关键。医疗产品是一种非常缺乏需求价格弹性的产品，换言之，医疗产品对于患者来说是一种必需品，非常重要，没有医疗产品，患者会活得很痛苦，活得没有尊严，甚至不能活。因此，从理论上而言，无论医疗产品的价格发生多大变化，需求不会发生太大变动。那么对于追求利润最大化的医疗机构来说，降低医疗产品价格只会无利或少利，相反维持医疗产品高价则会获取高额利润，这就是医疗产品维持高价的理论逻辑。而现实中，我们看到的则是，随着医疗产品价格上升，不少低收入患者放弃求医问药。之所以理论结论与现实情况相背离，在于医疗机构的理性计算没有考虑患者的实际支付能力。在现实生活中，患者的收入预算难以满足高昂的基本医疗费用支出，因此对于部分低收入患者来说，小病靠忍，大病靠等就不足为奇，放弃求医问药是在“看病贵”这一现实面前的无奈选择，而不是病人真的降低了医疗服务需求。此外，不同收入水平的患者，其需求函数也不一样。在某个医疗服务市场，高收入者的医疗服务需求水平刚好处于医疗机构利润最大化的均衡点，那么医疗机构就会缺乏提供多余的服务给低收入患者的激励和动力，低收入患者也就无法享受到医疗服务的权益。国民身体健康与否不仅关系到一个国家、民族的长远发展，还关系到国家在世界范围内的民族竞争力，更关系着公民的人身健康权益。
医疗保障制度就是国家保障国民身体健康的一种有效途径，世界上大多数国家也都通过以国家为主导的医疗保障制度来保障其国民享受最基本的医疗服务，提升其整体国民的身体素质。中国新医改中实施新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险，其目的也在于此。
医疗费用上涨时，医疗保障制度通过费用分担功能缓解“看病贵”非常必要，不过，医疗保障制度是否有效缓解“看病贵”还需要进一步探讨。因为经验事实已经证明，医疗保险能在多大程度上缓解“看病贵”，依赖于医疗保险的支付比例、覆盖范围、支付方式以及医疗周围环境。如果风险分担机制设计得不合理，医疗保险不仅不能有效控制医疗费用，缓解“看病贵”，反而会在一定程度上加快医疗费用上涨的速度。例如医疗保险的支付比例过高就会促进全社会整体医疗费用上涨过快。因为随着医疗保险支付比例的提高，虽然患者的医疗费用支出压力会降低，可以在一定程度上解决患者本身“看病贵”的问题。但是，高比例的保险支付，价格不再是患者购买医疗产品时着重考虑的因素，患者可能会主动要求消费更高水平的医疗产品；而医院也不再担心患者的支付能力，可能会诱导消费，出现过度医疗的现象。显然，如果医疗保险促进了医疗服务的升级，那么有医疗保险后患者负担的费用就可能比以前还要高3。结果，不仅没有缓解患者“看病贵”的问题，反而在一定程度上导致整个社会“看病贵”，资源严重浪费。Chalkley 和Malcomson 的研究也证明，医保承担医疗费用的比重越大，不仅医生会诱导患者消费，而且消费者主观上也有消费的欲望，在一定程度上会刺激医疗费用的增长4。同时，医保付费比例过高，患者大病小病都要到大型公立医院看病，必然导致大型公立医院门前长队等候。最终结果要么是等不起，转诊高价私立医院，个人医疗开支增加；要么是无钱转诊高价医院，只能排队等死。有学者就认为，全民免费医疗服务不仅会造成医疗资源的过度消耗，也可能造成“有病要排队等死”的怪象。
很明显，医疗保险支付比例过高会对医疗供需双方缺乏有效的费用约束，1994年以前的公费医疗制度、劳保医疗制度便是如此。医疗费用失控，不仅严重浪费了医疗卫生资源，同时也不利于医疗基金可持续发展，过快增长的医疗费用会使得财政不堪重负。因此，解决“看病贵”不能单纯地解决个人“看病贵”，还得从社会整体出发，控制整个医疗费用的过快上涨才是关键。
尽管医疗保障制度有可能助长医疗费用的上涨，但是同时医疗费用也有可能有效遏制医疗费用的快速增长。首先，医疗保险通过广覆盖把成千上万的患者结合成一个大型团体，与医疗机构签订大额订单，大额订单无疑会增强医疗保险机构的价格谈判力。当然，医疗保险覆盖范围越广，医疗保险订单越大，医疗保险机构谈判能力就越强。但是这个结论的前提是医疗产品卖方市场是一个有效竞争的市场，而且医疗保险机构确实能够监督医疗机构的行为。其次，医疗保险支付方式也是影响医疗费用支出的重要因素。多数学者认为，按照项目付费这样的后付制方式可能会诱发过度服务，可能会导致医疗费用失控，而总额预付、定额预付的预付制方式，则能限制过度服务，有效控制费用。
二、医疗保障制度改革的困境：信息不对称下费用与质量的取舍难题
毋庸置疑，医疗保障制度作为一种费用分担机制，确实在缓解患者个人“看病贵”方面发挥着特定的作用。然而，如果医疗保障制度设计不合理，使用不得当，反而会制造“看病贵”问题。中国在过去3年的医疗保障制度设计中非常重视医疗保障制度覆盖面的扩张和报销比例的提高，而对医疗保障制度实施的周边环境考虑欠佳，配套政策和制度设计没有同步跟进，导致医疗保障制度在缓解“看病贵”问题方面作用有限，效果不理想，甚至可以说由于缺乏配套的政策和制度，医疗保障制度在控制医疗费用，缓解“看病贵”问题方面，仍然面临着一些困境和难题，尤其是在信息不对称的情况下，医疗保障制度如何有效控制医疗费用过快增长的同时，又不损害医疗服务质量，是当前面临的最大难题。
医疗费用的控制可以说是一个世界性难题，在大多数发达国家，医疗费用占据总卫生支出的一半左右5，而美国2007年的医疗费用占据总卫生支出竟然高达84% ，控制医疗费用支出已经成为许多发达国家多年的重要任务。同样，在经济高速发展和经济体制改革不断深化的过程中，中国的医疗费用也呈现出快速增长的趋势，卫生部综合医院的人均门诊费从1990年的10.9元增加到2009年的159.5元，年均增幅达15.2%，而住院人均费用从1990年的473.3元上升到2009年的5 951.8元，年均增幅达14.3%。 从医疗保健支出比例来看，同期医疗保健支出也明显高于人均年消费支出。见表1。
表1显示，从上个世纪90年代开始，我国城乡居民医疗保健支出占消费性支出比例总体呈现上升趋势，尤其是进入21世纪后，城乡居民医疗保健支出占消费性支出的比例一直保持在5%以上。医疗费用的快速增长，部分原因是人民群众对身体健康的重视，疾病谱系转变，社会老龄化，推动了医疗需求增长，导致医疗费用节节攀升。但是缺乏医疗费用监管，导致供方诱导需求问题的大量涌现，也是医疗费用急剧膨胀的一个不容忽视的因素。因为医疗消费是一个被动消费，消费者本人对预算支出和服务项目选择缺乏决策权，决策权往往掌握在拥有专业技术知识的医务人员手中，他们最清楚购买者的信息，他们也最清楚其提供的医疗产品的功效。在这种情况下，如果作为医疗费用支付者的医疗保险机构不能有效监督医疗机构的行为，医疗保险无疑在一定程度上激励着医院和医务人员诱导病人消费和过度医疗，从而对医疗费用控制起着逆向激励作用。事实的确如此，中国的医疗保险机构在监管医疗费用方向上一直存在偏差，总是严格限制患者报销的额度和范围，而不是严格监管医疗机构的诊疗项目和诊疗方案。这种监管偏差抑或监管错位，不仅无法有效保护患者利益，而且还会放纵医疗机构诱导消费和过度医疗的行为。尤其是在中国“以药养医”的体制下，医院的大部分收入依赖于药品销售和医疗服务收费，诱导消费和过度医疗现象显得更加突出，虽然随着国家医疗改革的推进，药品费用支付得到一定控制，但是药品费用所占医药费用比重仍然超过50%。即使近来国家频频采取措施控制药品费用，但是医疗服务的其他费用却在大幅增加，好比按下葫芦浮起瓢，患者支付的总体医疗费用有增无减。如果不加强医疗保险机构对医疗费用的控制，不仅难以巩固医疗保障制度改革的成果，而且也难以促使医疗机构控制医疗成本，提高管理效率。更严重的是会带来一些社会问题，如开大处方、滥检查等，必然导致医患关系更加紧张。因此，研究医疗费用支付的第三方——医疗保险机构如何控制医疗费用过快增长，已经成为中国当下迫在眉睫的任务。
关于医疗保险机构如何控制医疗费用过快增长的问题，国外一些学者进行了大量的理论和实证研究。Ellis and McGuire认为预付制可能是一个较好的工具6，因为预付制是预先定价，患者的医疗费用支出是在一个预先设定的范围内，医疗机构根据预先设定的价格提供治疗方案，如果真实成本超过预付费用，由医疗机构自己承担，而结余则由医疗机构保留，这样可以控制医疗机构过度医疗，严格控制医疗成本，同时还有利于促进医疗机构提高内部管理效率和医生的生产力，促进医技进步，提高整个医疗行业的服务水平。但是Einthoven7、Kessler和McCleallan8Biglaiser.G和C.A.Ma9则认为在竞争水平相当低的情况下，尤其是预付机制的采用，将进一步增加医疗费用，不利于医疗价格的降低。因为预付制的核心是预先定价，保险机构通常根据医疗行业往年的历史成本来确定价格，在竞争水平相当低的情况下，历史成本往往也是较高的。而且由于采用平均成本，必然有一部分医疗机构的成本会高于平均成本，如果这部分医疗机构接受预付费用，必然会亏损，医疗机构可能会退出市场，导致医疗产品供给不足，供给缺口会增加“看病难”，而“看病难”再次促使“看病贵”。即使医疗机构不退出市场，为了保证医疗机构的正常盈利，医疗机构提供的医疗产品质量水平可能无法保障。因此，在信息不对称的情况下，即使预付制能够限制过度医疗行为，抑制医疗费用过快增长，但是随之而来的是医疗服务质量的下降和医疗行业发展动力不足等问题。
在中国，关于医疗费用控制这一问题的研究，是随着近几年媒体对“看病难，看病贵”的追踪报道，引起专家学者的高度关注，并逐渐成为学者研究的课题。就目前的研究成果来看，他们多认为依据服务项目收费，而不是依据病种收费是中国医疗市场诱导消费，过度医疗，进而导致医疗费用失控的主要原因。因此，中国医疗费用控制的关键是转变付费方式，即把项目付费转为病种付费。很多地方也早已进行了病种付费的实践探索，并取得了一定成效。不过，在医疗生态环境不改变的情况下，单独推出按病种付费，医疗机构照样可以利用其私人信息优势获取信息租金。因为同一病种，病情有轻有重，其诊疗成本也有高有低，医疗机构可以总是声称其诊治的病人都是重症患者，而医疗保险机构和患者并不清楚这些信息。更关键的问题是，患者的利益得不到保障。在项目收费制下，医务人员做的项目越多，使用的设备越昂贵，医院和医务人员个人收支结余越多；而在病种付费制下，医院和医务人员收入与项目和诊疗设备无关，只与工作量有关。当然医院的单位产出越高越好，同一张病床的流转率越高越好，平均住院日越短产出越高。在这种情形下，必然会产生不充分医疗或医疗不足的现象，例如医疗机构可能会尽可能地压缩住院时间，该用的药不用，该服务的却不作为或者拔高诊断。因此，按病种付费并不能确保医疗的质量。
除了按照病种付费外，还有不少基层的医疗机构已试行总额预付制，如江苏省无锡市、安徽省安庆市岳西县、上海仁济医院等，这些试点的运行结果表明，预付制确实对于控制医疗费用具有较好效果，但是由于中国现有的医疗行业结构缺乏有效竞争，同样面临着成本虚高的问题，以及医疗服务质量的潜在隐患。
因为医疗成本与医疗服务质量密切相关，较高的医疗服务质量必定会产生较高的医疗成本，如果只一味地强调医疗费用控制，服务质量也难以保障，毕竟只有医务人员最清楚病情和对症的药方，再加上医疗服务质量不像医疗费用那样容易量化和观察，缺乏专业性知识的普通患者根本没有能力评估医生的决策和行为的恰当性及其提供服务质量的高低，如果大幅控制医疗费用的支出，与此同时没有对医疗机构和其成员利益损失采取相应的补偿机制，不仅无法缓解“看病贵”难题，还会带来一些严重的负面影响，如阻碍医疗行业高水平发展。医疗费用的控制肯定会影响到医疗设备、环境、技术的改善，当然也必将影响科研能力，科研能力的薄弱则会阻碍整个行业的可持续高水平的发展，长期而言，对患者和整个医疗行业都不利。医疗费用的控制必定会使得医务人员的收入大幅减少，如果收入损失不能通过其他途径弥补，将会严重挫伤医务人员的工作积极性和职业憧憬，从而影响医务人员提供服务的质量。因此，无论是医疗行业的低水平发展，还是医务人员的工作积极性都会严重影响医疗服务质量。虽然有些学者认为市场的有效竞争可以改善医疗服务质量，但是在预付制下，医疗价格是一清二楚的，而质量则不能被患者观察得清清楚楚，竞争引发的价格优惠只可能是降低质量10。
三、医疗保障制度改革的出路：激励与约束机制设计是关键
综上所述，仅仅依靠扩大基本医疗保险覆盖面，提高保险支付比例，以及转变保险支付方式，而不改变医疗生态环境，是无法实现医改宗旨，缓解广大公众“看病难，看病贵”问题的。不仅如此，从短期来看，费用控制还会导致医疗服务质量下降，给患者就医安全造成威胁；从长期来看，费用控制可能会阻碍医技发展，阻碍医疗行业整体服务水平的提高。如何通过设计配套政策、制度，重构医疗生态环境等一系列措施来激励和约束医疗机构和医务人员，也是医疗保障制度下一阶段改革的核心任务。
（一）改革医疗保险支付方式，加强成本管理
改革医疗保险支付方式是控制医疗费用过快增长的根本措施。长期以来，中国的医疗费用按照项目付费，这种付费模式是根据患者诊疗过程中实际发生的诊疗成本支付，医疗机构缺乏控制成本的激励，相反会激励医务人员诱导消费，过度医疗，不仅给患者带来过度用药的负面作用和造成社会资源浪费，而且成为推动医疗费用快速增长的重要因素。因此，必须改变对医院的激励机制，把医院诱导消费的激励变为成本控制的激励。在这方面，医疗保险的作用非常关键，保险机构比单个患者更具谈判能力，可以改变支付方式来约束医疗机构的行为。传统的按照项目付费的后付制，医疗机构缺乏成本管理的动力，而预付制则可以在最大程度上激励医院控制医疗成本，因为在预付款项一定的情况下，医院提供诊疗服务的成本越低，其结余就越多。当前中国的很多基层医疗机构正在采用病种付费、总额付费、定额付费等预付机制，在抑制医疗费用过快增长方面取得了明显效果。但是无论采用何种预付形式，都必须有一个合理的参考依据和调整机制，也就是预付标准以什么为标杆的问题。一般情况下，预付标准是根据前一年的平均成本计算。但是对于中国来说，各地区经济发展水平不平衡，医疗资源分布不均，一个全国通用的标杆恐怕不行。而根据各个地区宏观经济指标、物价指数、医疗行业供需等因素制定与其相符的标杆是各基层医疗机构实施预付制的首要任务。同时中国公立医院一统天下，缺乏竞争必定导致成本虚高，因此促进医疗行业竞争也至关重要。
（二）推进医院产权制度改革，促进市场竞争
很明显，以成本为导向的预付制，可能会带来另一问题，医院在降低成本的同时也降低了服务的数量和质量，比如缩短住院时间，使用一些价格较便宜药效较差的药品。虽然医疗服务数量和质量在很大程度上难以观察和证实，但是患者可以通过选择不同医疗机构主观感受到服务数量和质量的差别，并且保险机构也有能力聘请专业人士对服务数量和质量作出评估。在医疗数量和质量可以被专家评估和被患者比较时，医疗成本与服务质量之间的矛盾就可以化解。在这种情况下，保险机构或患者的选择权会对质量产生反应，在预付费用一定时，保险机构或患者会选择质量较高的医疗机构。而为了吸引更多患者就医，医疗机构会提供更好的服务。所以说一个有效竞争的医疗市场是预付制顺利运行的重要保障。因此，中国应该加快推进医院产权制度改革，促进医疗市场有效竞争。
虽然，医院产权制度不是医疗市场有效竞争的充分必要条件，但是事实已经证明，公立医院一统天下肯定不利于有效竞争格局的形成，而逐利的民营资本进入医疗市场，必定会加强医疗机构的经营管理，严格控制医疗成本，这对于激活医疗市场竞争活力非常有益。因此，应该通过调整税收政策，设置医保定点，提供融资贷款优惠等政策，鼓励民营资本进入医疗市场，推进医院产权制度改革进一步深化。
（三）推进医院人事管理制度改革，强化绩效考核
当前，我国公立医院的医生属于行政事业单位人员，工资由政府部门统一确定，账面工资较低，而奖金额度也受到国家严格控制。与此相反的是，医务人员的工作强度、压力、风险却较高。收入与付出比例的严重失衡，导致部分医生收受红包和吃药品回扣的现象时有发生。因此，应该把公立医院人事管理制度改革作为新一轮推进公立医院改革的重要内容，给予医院较大的人事管理自主权，可不受国家工资标准和人事管理制度的限制。这样一来，医院利用人事方面的自主权采用新的人员聘用制，在医院和医务人员之间实行双向选择，促进医务人员在不同医院之间流动。这样做对于医院而言，可以吸引与医院发展方向和科室设置相匹配的优质医生；对于医生而言，也可以选择与其能力、专业相匹配，薪酬满意的医院。而且为了获得效益较好医院的青睐，或者不被现有医院解聘，医务人员必定会努力提高自己的业务水平，提高服务质量以吸引更多的患者来医院就诊治疗，给医院和自己创造更多的价值。对于在岗医务人员的考核指标和奖金制度不应与其给医疗机构带来的经济收入来衡量，而是根据其工作任务的轻重、工作的复杂性、职称级别、门诊量以及其工作岗位上可以量化的其他工作量来确定。强化绩效考核，坚持能者多劳，多劳多得的原则，激发医务人员的工作热情和提高其生产力。
（四）加快电子诊疗档案建设，促进信息公开
扩大医保覆盖范围和提高医保付费比例是解决当前公众看病贵的一个方向。与此同时，还必须通过一些机制来约束医疗机构的行为，控制诱导消费和过度医疗所造成的医疗费用增长。许多政要和学者一致认为破除“以药养医”体制 ，实施医药分离能够有效抑制医疗费用的快速增长，但是实际经验证明医药分离不一定能够有效控制医疗费用，原因在于医疗机构可以通过大幅度提高诊察费用，使用高耗材设备等来弥补药品方面的损失，结果患者承担的总体医疗费用不降反增。因此，控制过度医疗，关键在于医保机构和患者对病情和诊疗过程的确切了解，也就是说必须解决医患信息不对称的问题。信息技术可以说在这方面大有作为，如加快推进电子医疗卡的使用。电子医疗卡在发达国家早就实施了，美国的实践证明电子医疗卡可以很好地控制医药成本和服务质量。因为电子医疗卡通过数据库录入医生诊疗内容，包括诊疗医院、诊疗医生、病种、处方、价格等信息，这些信息的标准化保存从两个方面保证了医疗服务价格和服务质量，一是医保机构和患者通过对医院和医生提供服务的价格和质量进行比较，作出下次的诊疗选择；二是医生通过查看电子医疗卡，对患者的病史一清二楚，并对历史诊疗内容进行评估比较，为了吸引患者下次就诊，医生必定会总体权衡医疗费用和服务质量。为了促进信息更大范围共享，监督医疗服务质量，政府部门应该制定一个统一的网站，发布不同医院的各种医疗服务价格，而且让患者实名对医生的服务态度和诊疗效果加以评价。可以想象，这样完全的信息披露，医生“自由裁量权”空间必将大大减少，医药价格还敢虚高吗？同时，医院之间为了争夺病人，提升服务质量就一定会成其重要的竞争策略之一。
（五）转变政府部门角色定位，强化监督职能
当前公众因一些医疗事故、服务质量和服务态度对医疗机构和政府部门信心日益下降，医患暴力事件时有发生，严重危害社会正常秩序。为了加强对医疗机构的管理、评价和改善服务质量，政府部门，尤其是卫生部必须加快职能角色的转化，由“办医院”转变为“管医院”，而地方政府也应尽快由提供医疗服务转变为购买医疗服务，使政府部门把更多的财力和精力放在追求医疗服务的社会公平性和可及性上。此外，有必要成立独立的专业的医疗质量管理研究机构和评估机构，对临床实践效果及其成本进行深入研究，通过临床管理评价以保证、监督并改善医疗服务质量。英国在这方面的一些做法值得我们学习借鉴。为了加强对医疗服务系统的管理、评价和改善服务，英国成立了国家临床质量管理研究所（NICE）和健康促进委员会（CHI），这两个机构都是非常专业并且独立运作的单位。NICE通过广泛的咨询和对临床实践效果及其成本进行深入研究，制定全国的服务质量标准，向病人、卫生专业人员和公众提供权威的可行的临床质量指导原则；CHI以事实为基础向公众提交评估报告，在出现严重医疗事故时，CHI将根据有关部门的要求进行调查。同时，CHI将对国家相关政策的执行情况进行研究，并推广一些好的经验。
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（责任编辑易民）
作者：孙敏
摘要：医疗器械压力性损伤(MDRPI)的预防与护理推荐内容可归纳为评估、预防、教育与培训3个方面。结论：现有证据表明，纳入指南质量中等，而我国目前尚缺乏高质量的医疗器械压力性损伤(MDRPI)预防与护理实践指南，整合的推荐意见具有较好的实践意义，可为进一步规范ICU病人医疗器械压力性损伤(MDRPI)的预防和管理，降低医疗器械压力性损伤(MDRPI)的发生率提供参考依据。
关键词：重症监护病房;压力性损伤;医疗器械;临床实践指南;质量评价;内容分析;循证护理
医疗器械相关性压力性损伤(医疗器械压力性损伤(MDRPI))是指由于使用用于诊疗或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。随着卫生科学的发展和医疗器械的普及，医疗器械压力性损伤(MDRPI)已经成为一个新的挑战，特别是在重症监护病房(ICU)。本研究将采用相关评价工具对国内外发布的医疗器械压力性损伤(MDRPI)临床实践指南进行质量评价，并对纳入的推荐意见进行整合与内容分析，旨在构建科学、可行的重症监护病房(ICU)病人医疗器械压力性损伤(MDRPI)预防方案，以促进护理人员对医疗器械压力性损伤(MDRPI)的预防与管理。
1讨论
1.1 纳入ICU病人医疗器械压力性损伤(MDRPI)护理相关指南的结果医疗器械压力性损伤(MDRPI)相关指南的评价结果显示，目前纳入的指南质量中等，且均来自国外专业协会。循证指南采用AGREEⅡ进行评价，经检验ICC系数分别为0.837，0.806，0.908，一致性较好。循证指南的总体质量中等，在范围与目的、参与人员、清晰性3个领域得分较高，但在严谨性、应用性、独立性方面有待提高。与之前的等的研究结果较相似，原因可能是指南制定者大部分是从事压力性损伤研究的专家，对于该方面的相关知识钻研颇深，因此，在制定指南时对于范围与目的划分较明确，清晰性也较高。指南制定者多来自国外发达国家，在医疗器械压力性损伤(MDRPI)相关内容的制定时缺乏对各方面因素的考虑，如国家政策、各国经济水平、文化差异等，因此建议指南制定者在制作指南时要全面考虑应用的障碍与促进因素，尤其注重指南的实用性与推广性。医疗器械压力性损伤(MDRPI)预防与管理，其中仅有压力性损伤指南中的部分内容或只涉及与呼吸装置、鼻胃管相关的压力性损伤，而医疗器械压力性损伤(MDRPI)涉及的医疗器械种类繁多，如监测装置(脉氧夹、血压袖带)、固定装置(石膏、牵引支架)等接触部位更换频率未见准确描述，因此缺乏一定的全面性，未来指南可进行更专业性、全面性、针对性的制定，以更好地指导临床工作。
1.2 ICU病人医疗器械压力性损伤(MDRPI)护理指南相关的推荐意见没有单一的干预措施可以降低医疗器械压力性损伤(MDRPI)的发生。因此，减少或降低医疗器械压力性损伤(MDRPI)的发生必须针对各个方面。通过对医疗器械压力性损伤(MDRPI)护理推荐意见的提取与整合分析，主要从评估、预防、教育与培训3个方面明确了推荐意见，具体包括风险因素、皮肤评估、医疗器械的选择与佩戴、预防性敷料以及培训等，这为ICU病人医疗器械压力性损伤(MDRPI)预防与护理提供了科学依据。关注医疗器械压力性损伤(MDRPI)的风险因素尤为重要，而且对于皮肤评估的内容及频率可参照相关指南要求进行。指南强调了与呼吸装置相关的医疗器械在皮肤评估时的注意要点，如评估的时间、部位等。预防则从医疗器械的选择、佩戴与固定，压力再分布，预防性敷料的使用3个环节进行阐述，说明在医疗器械的选择上，应结合临床实际与病人情况进行考虑，为病人选择对皮肤组织损伤最小且大小、形状合适的医疗器械，这要求院方与医疗器械开发商在合作的基础上加强联系，就器械在使用时出现的问题进行探讨及改进，以减少病人在使用医疗器械时发生压力性损伤。同时，指南还强调护理人员应掌握不同医疗器械的佩戴与固定方式，使病人获得舒适感并减少医疗器械压力性损伤(MDRPI)的发生。通过制作教育海报的指导方法，详细描述鼻胃管固定装置的步骤，使其更好地固定。临床上使用的医疗器械种类繁多，其佩戴与固定方式不一，护理人员应根据临床实践不断创新各类医疗器械的佩戴与固定方式。医疗器械的重新定位以及预防性敷料的使用，可在一定程度上减轻压力。因此，在临床工作中，护理人员可结合病人病情以及医疗器械放置时长进行位置调整，以减轻医疗器械对接触部位的长时间压迫;在使用预防性敷料时，不仅要考虑敷料与医疗器械所在解剖位置的吻合，还要避免过度使用多层敷料增加额外压力。通过教育与培训来加强临床护理人员对医疗器械壓力性损伤(MDRPI)的认知是十分必要的。而且，结合国内外发表的相关指南来制定符合各医疗机构的医疗器械压力性损伤(MDRPI)预防实践手册来指导临床工作对于降低ICU病人医疗器械压力性损伤(MDRPI)发生率也有一定的作用。
2结语
综上所述，医疗器械压力性损伤(MDRPI)的预防与护理指南整体质量中等，其推荐意见为构建我国ICU病人医疗器械压力性损伤(MDRPI)预防方案提供了一定的证据来源与参考依据。国际上对于医疗器械压力性损伤(MDRPI)的研究日益重视，而我国目前尚缺乏高质量的医疗器械压力性损伤(MDRPI)预防与护理实践指南，故在保障病人安全的情况下，通过循证制定适用于我国国情、科学、有效、可行的医疗器械压力性损伤(MDRPI)预防与管理指南十分必要，其可为进一步规范ICU病人医疗器械压力性损伤(MDRPI)的预防和管理，降低医疗器械压力性损伤(MDRPI)的发生率提供参考依据。
参考文献：
[1]黄庆萍，张建荣，郑美春，宁琴荣，农礼荣，杨凤玲，兰红双.ICU医疗器械相关性压力性损伤风险评估量表在危重患者中的应用研究[J].中华护理杂志，2018，53(08)：967-970.
[2]聂文博.重症患者医疗器械相关压力性损伤预防与管理的循证护理实践[D].吉林大学，2020.
作者：董渭茹
【摘要】目的：ICU护理质量必须是由持续的并且是有效的质量控制来实现。方法：由ICU护士组成质量控制小组，对ICU护理质量进行了全面、全员、全程的持续督导监控。结论：质控小组可促进护理质量的提高，是减少和杜绝护理差错事故，防范护理纠纷的重要方法和措施。
【关键词】质控小组; ICU; 质量控制
护理在医院治疗过程中起着很重要的作用，而护理的质量更是重中之重。护理工作涉及到很多方面，护理的质量也是受到诸多因素的影响，每个环节的质量产生决定了护理终末质量。我科作为二级甲等医院的综合ICU，现今对ICU质量管理模式进行了改革，有原先的护士长一人统一抓管理转变为现在的质控小组管理，要求护士人人参与护理质量管理，提高了管理效率，降低了管理成本，对各级护理人员实现了全面考核，现将具体做法介绍如下：
1ICU护理质量管理方案
1.1指导思想：按照国家卫生部颁发的《医院护理质量评价指南》和医院管理体系质检标准为依据，不断完善我科护理质量管理体系，突出"以病人为中心"的护理概念，体现科学的管理内涵，力求管理标准更科学严谨，管理方法更简便、易行，管理效果达到病人满意。
1.2组织结构
1.2.1人员组成
组长：王秀花
成员： 杨站稳 王巧菊 王志红 李记芬
1.2.2小组职责
①严格检查督促本病区护理人员执行护理工作程序标准和流程。②定期(每周)和不定期对护理质量及考核情况进行抽查和评价。③定期(每月25日)召开质控会议，对共性和有争议的问题进行讨论，布置质控重点。④对护理质控会议上确定的意见，组织全科护理人员执行。⑤每月向护理部报告护理监控结果，及奖罚意见，提出整改措施并对整改效果进行跟踪验证.
1.2.3分工
①考试考核：王志红
②消毒隔离：李记芬
③护理文书：杨站稳
④病房管理：王巧菊
⑤病人质量：王秀花
1.3检查方法：按护理质量检查标准进行检查。
1.3.1周查：每周小组各成员按分工项目按月计划检查一次，有记录。
1.3.2随机查：平时医院各个部门，医院各领导，科室主任及护士长发现的护理问题，有记录。
1.3.3周查、随机查结果计入个人评价表，每人出现3次同样错误应写出书面检查。
1.4考评要求
1.4.1检查者要严格按照各项护理质量标准逐项检查，体现公平公正和公开的原则。
1.4.2对发现的问题及时通报当事人，督促其改正。
1.4.3对周查、随机查情况于当月末(25日以后)由组长汇总交护理部(月质量分析记录)
1.4.4 实施： 首先护士长在全科中选拔优秀的ICU护理人员，她们即要有扎实的专科理论知识和过硬的技术操作技能，而且要有一定的责任心及洞察分析能力，能敢于指正，不徇私舞弊。然后护士长对选拔出来的全体质控小组成员进行质量管理及质控理念的培训，明确标准，掌握方法，质控小组每月按质控标准对自己负责的质控小组的护理质量全面考核[1]，分析原因，提出整改措施。每月底再由护士长汇总组织召开全科的护理质量分析会，各小组汇报考核结果，指出问题存在的原因和整改措施，护士长对各小组工作进行评价，让全体护理人员都知道本月发生的事件，从而吸取教训，提醒今后的工作。质控小组在下月进行质控时不仅要对本月进行质控，而且要对上月发生的问题进行追踪质控，并在月底分析会上 总结指出且应在指控本上有所体现。对管理好和工作好的小组和同志给予表扬鼓励，但对连续发生的差错要追踪责任人，并与奖金和年初的聘任挂钩。对差错易发生环节应集全体人员智慧，积极讨论和分析，举一反三，指出有效的防范和整改措施，及时修正考核标准，确保质量控制管理的持续改进。
2结果
实施了这一质控模式，大大提高了ICU护理质量，特别是服务态度，规章制度的执行力，护理带教，沟通技巧，工作主动性和责任心，自身修养等方面有明显改善，如ICU无菌包合格率达100%，无菌手术切口感染率小于0.05%，空气、医务人员手、手术器械的消毒灭菌质量在各种检查中全部合格，巩固了护士的基础理论和专科理论知识，提高了技术操作水平，特别是专科配合的熟练程度大为提高，得到了手术医生的一致好评，手术间布置规范统一，杜绝了过去物品用后随意放置使用时找不到却无法确定责任人的现象，降低了质控管理难度，提高了管理效率，使质量控制的各个环节得到了管理[2]，更有效地防范了醫疗差错事故的发生，加强了护理安全。
3体会
3.1实施质量控制，掌握标准，高质量完成护理工作：科室每位护士都参与到护理质量管理中，提高了护士的质量管理意识，问题意识，改进意识及全员参与质量管理的意识，充分调动她们的积极性和主动性。同时通过质控小组每月的检查，将存在的问题作详细记录，使其他护士及时了解自己在护理质量方面存在的缺点与不足，然后在以后的护理工作中会采取更有效的改进措施。这样就会使护理工作时刻处于一个受控的状态。不断完善各项质控管理措施，使每位护士在工作中有章可循，各项规范要求养成了护士良好的工作习惯，会使护士严格按照护理质量控制的标准完成护理工作，不断提高自己的护理质量，最后使得ICU的护理质量管理不断的完善加强，是护理工作逐渐走上科学化、规范化的道路。
3.2强化了护理人员参与管理的意识： 业务素质得到加强 护士在参与管理后，发挥了她们在质控中的骨干作用，也促进了她们加强自身业务学习。同时请她们负责培养帮助年轻护士提高业务水平，进行传帮带，能互相促进，互相监督，对存在的问题及时指正，加强护士的主观能动性及协作精神，促进了护护关系。同时也减轻了护士长部分繁重事务。通过实施用护士参与管理质量控制的方法，激发了护士的积极性和创造性，增加了护士的成就感，有利于护士的成长与提高，改变了管理者和被管理者的关系，增加了管理透明度，将质量的重点放在查找护理缺陷，分析原因和质量持续改进上，从而使护理质量得到提高。
3.3护理质量得到提高： 满足了患者的健康需要 科室质控组在实施质量控制过程中，注重质量的自我控制[3]，保证了各项制度及护理措施的有效落实。在工作中将病人的满意度来衡量护士工作的标准，能使护士加强责任心，时刻将病人是否得到最佳护理作为工作指标，工作中主动与病人沟通，提供人性化的服务，从而使病人的满意度提高。
参考文献
[1]王念坚，陈立梅.质控小组在ICU护理质量控制中的作用[J].中外医疗，2010，29(6)：162.
[2]陈卫东.科室质控小组在护理环节质量控制中的作用[J].当代护士(专科版)，2009，11：178-179.
[3]黄芸，王章琴.质控小组在护理质量控制中的实践与体会[J].吉林医学，2008，29(12)：1014-1015.
作者：陈兰萍
宁波市第九医院ICU医疗质量控制制度
一、ICU医疗质量控制管理制度
为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施 ：
1、严格依法从医，杜绝无证行医。
2、从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。
3、设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。
4、科室坚持患者第
一、医疗质量第一的宗旨。
5、严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。
6、加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。
7、加强疑难、危重病人的管理与治疗。
8、落实、强化三级医师查房制度。
9、加强用药合理性与安全性的管理。
10、加强护理质量的管理。
11、加强医院感染的管理
12、加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。
13、加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力;制定了《重大突发事件应急预案》
14、加强服务意识，提高患者的满意度。
二、ICU医疗质量管理与持续改进方案
(一)质量管理
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进;
2、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录;
3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。医院每半年进行抽查考核1次。医护人员心肺复苏技能应达到较高水平;
4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作
规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。
(二)医疗规范
1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务;
2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施;
3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施;
4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合二级甲等医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案;
5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。对MRSA、MRSE、ESBL等MDR感染患者应予适当隔离(转入单间)。
(三)医疗安全
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论;
2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定;
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性;
4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科;
5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”;
6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目
录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。
(四)病种质量控制
1、有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务;
2、收治患者的适宜性。制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得到落实，有实施纪录;
3、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责;疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定;诊疗方案中有避免并发症的内容;病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序;
4、检查与处理的适应性(适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等)，医技科室检查项目(CT，MRI，彩超等)与诊治工作要相关。有创操作(介入治疗、内镜、血管造影等)项目与疾病诊治要适宜;
5、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息(适应症、禁忌症、配伍禁忌等)，重点是感染患者抗生素使用的适宜性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等)，抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报;
6、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
7、疗效与转归。有本科常见病的疗效与转归的数据资料(收治例数、床位使用率、院内感染率、好转率、治愈率、病死率等)。有与院外先进水平比较的诊治项目。
(五)医疗核心制度
1、三级查房制度：严格落实查房制度，，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。
2、死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。
3、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。
4、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。
三、重症治疗病房医疗质量管理小组
组长： 李新科
副组长： 陆薇
组员： 包松雄、胡玉平、沈启、郑红、马佩佩
工作制度
1、每月定期开会，讨论科室医疗、护理质量存在问题，提出改进措施。
2、加强医疗质量好管理，做好医疗质量登记，负责落实到人。
3、组长每季度组织一次经验交流，查摆问题。
工作职责
组长职责：
(1)负责整个科室医疗质量管理及监督。
(2)指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。
副组长职责：
(1)在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管
理工作。
(2)定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。
(3)督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组
员可随时更换。
组员职责：
(1)在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。
(2)积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。
(3) 对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。
一、ICU医疗质量控制管理制度
为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施 ：
1、严格依法从医，杜绝无证行医。
2、从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。
3、设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。
4、科室坚持患者第
一、医疗质量第一的宗旨。
5、严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。
6、加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照十五项核心制度要求书写。
7、加强疑难、危重病人的管理与治疗。
8、落实、强化三级医师查房制度。
9、加强用药合理性与安全性的管理。
10、加强护理质量的管理。
11、加强医院感染的管理
12、加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。
13、加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力。
14、加强服务意识，提高患者的满意度。
二、ICU医疗质量管理与持续改进方案
(一)质量管理
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进;
2、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录;
3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。医院每半年进行抽查考核1次。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平;
4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。
(二)医疗规范
1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务;
2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施;
3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施;
4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案;
5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。对MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌种感染患者应予适当隔离(转入单间)。
(三)医疗安全
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论;
2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定;
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性;
4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科;
5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”;
6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。
(四)病种质量控制
1、有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务;
2、收治患者的适宜性。制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得到落实，有实施纪录;
3、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责;疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定;诊疗方案中有避免并发症的内容;病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序;
4、检查与处理的适应性(适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等)，医技科室检查项目(CT，MRI，彩超等)与诊治工作要相关。有创操作(介入治疗、内镜、血管造影等)项目与疾病诊治要适宜;
5、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息(适应症、禁忌症、配伍禁忌等)，重点是感染患者抗生素使用的适宜性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等)，抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报;
6、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
7、疗效与转归。有本科常见病的疗效与转归的数据资料(收治例数、床位使用率、院内感染率、好转率、治愈率、病死率等)。有与院外先进水平比较的诊治项目。
(五)医疗核心制度
1、三级查房制度：严格落实查房制度，，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。
2、死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。
3、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。
4、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。
三、重症治疗病房医疗质量管理小组
组 长： 李建国 副组长： 耿香春
组 员： 杨新东 张红英 陈晓云 工作制度
1、每月定期开会，讨论科室医疗、护理质量存在问题，提出改进措施。
2、加强医疗质量好管理，做好医疗质量登记，负责落实到人。
3、组长每季度组织一次经验交流，查摆问题。 工作职责 组长职责：
(1)负责整个科室医疗质量管理及监督。 (2)指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。 副组长职责：
(1)在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管理工作。
(2)定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。 (3)督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员可随时更换。
组员职责：
(1)在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。 (2)积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。 (3) 对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。
1. 医务人员应做到“一切以病人为中心”，为病人提高质量的医疗服务，对事迹突出并在报刊上报道的给予奖励100元。
2. 严格执行病人首怎医生负责制，凡推诿病人，造成病人漏诊、误诊，引起医疗纠纷者视情节罚款200-500元或后果自负。
3. 对划错价、发错药、打错针等差错事故而未造成严重后果的经核实每例罚款50元，如造成了后果的视情节进行考评，由考评会决定罚款金额，凡杜绝差错发生，挽回经济损失的报考评会给予表扬和奖励。
4. 对本院有床位和能做的检查项目而介绍病人到外院去住院或检查的，以举报核实为准，每一例罚款100元。
5. 凡开人请假、人情诊断证明书者，每例罚款50元，造成了纠纷等后果者加倍罚款。
6. 误送、误接、遗失病人检验标本，使病人找不到结果，延误病人治疗者、照片、超声、检验发错报告者或左右位置等做错者，每例罚款50-100元。
7. 严格遵守劳动纪律，病房医生出任专科门诊，应准时到门诊接诊病人，不得先查房，再来门诊，凡迟到、早退、中途脱岗5分钟者，每次扣5元，每增加5分钟加扣5元，依此类推;迟到、脱岗30分钟以上者，按旷工对待，扣发一个月奖金劳务费。
8. 各科上班前必须签到，全年坚持签到的科室年终奖金200元。
9. 对每次坚持早上班、晚下班，对病人服务态度好，医疗质量高的医生给予表扬和奖励。
10. 定期检查病历和处方、检查单，合格率达100%，分别奖励50元，不合格者每份罚款10元。特检单(如CT、B超、X片、病理等)每份20元。
11. 要耐心、细心地接诊每一个病人，让病人了解其诊疗方案，对敷衍、冷落病人引起投诉的罚款100元
12. 凡因服务质量和服务态度不好受到病人投诉的罚款100元。
13. 全年无差错、无投诉调查满意度达到95%以上的科室，年中给予评批奖励。
1.在医政科的领导下，根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。
2.定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实际情况，保证医院质量管理体系有效运行。
3.随时协调医院各部门、质量管理体系运行，督查质量管理小组活动。
4.参与医院质量行政督导查房，组织医院医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。
5.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。
6.检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。
7.针对医院发生的医疗投诉、医疗纠纷案件进行分析探讨，对存在缺陷和问题进行跟踪检查，制订改进和控制措施，控制医疗风险。
8.检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改医院质量管理标准。
9.建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统，通过反馈与各部门有效沟通，持续改进医疗质量。
10.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。
11.定期组织医院质量教育、培训和考核，确保医院人员能够贯彻执行医院质量控制管理制度。
12.完善医院质量控制管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保管、整理、归档工作。
13.全面医疗质量控制管理工作必须有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、后勤保障质量管理情况，并按期上报。
医疗质量控制中心的具体管理内容
1. 2. 3. 医疗质量控制中心管理制度 病历质量控制制度 质量控制分析评价制度
4.
质量控制检查追踪制度 5.
质量控制反馈督办制度 6.
质量控制中心交流沟通制度 7.
质量控制资料保管制度 8.
病历管理制度 9.
病历书写制度
10.
后勤服务保障质量控制管理制度
医疗质量控制中心管理制度
1.监督医院健全质量保证体系，配备专职人员，负责医院质量管理工作。
2.医疗质量控制中心管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。
3.根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准人管理。
4.质量控制中心根据有关规定、要求和医院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、护医疗护理质量控制管理目标、指标、计划、措施等。
5.医院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。
6.根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不间断地质量控制。
7.采购药品必须校验供货商的有效《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《产品合格证》，进口药品须有《进口药品注册证》。
8.医院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。
9.医疗质量控制中心监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改进工作。
10.全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、护理质量管理情况。
11.医疗质量控制管理的检查结果纳入医院、科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。
病历质量控制制度
1.医疗质量控制中心定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。
2.医院质量控制科设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。
3.科室质控员由主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。
4.病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。
5.明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。
6.对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。
7.病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。
8.医疗质控中心对病历质量存在缺陷较多的医院，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与医院质控员共同检查落实情况。
9.病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正;修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。
10.医疗质量控制中心定期与医院沟通，反馈病历质量问题、重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。
11.每月质量控制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院质量控制委员会，通报医务科、护理部。
12.医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳入医院对科室的绩效考评中。
质量控制分析评价制度
1.按照质量控制标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。
2.医疗质控中心根据日常检查、抽查、追踪监查资料，及时分析、评价医院各部门、科室、班组工作质量，有记录。
3.按月收集、登录、汇总各部门、科室的医疗、后勤服务信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向部主任报告。
4.质量控制科主任定期召开质量控制科全体成员会议，根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗科室、后勤班组工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患，提出整改建议，形成书面材料。
5.医疗、后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质量控制委员会。
6.医疗质控中心应做出全年的医疗、后勤保障质量现状的综合分析报告，针对医院存在的问题，提出质量控制对策。
7.医疗质量控制中心定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。 8.对已出现的有争议的医疗、后勤保障问题进行分析和定性。
质量控制检查追踪制度
1.质控中心应不定期地对医疗、后勤保障工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。
2.对医院各科室、班组报告的有明显隐患的信息报表，组织现场调查，分析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科氢班组反馈。
3.各医院按要求配合医疗质量控制中心组织的医疗科室、医技科室、后勤各工种班组的工作质量检查。
4.加强重点科室、重要岗位的质量控制检查。
5.对存在重大质量缺陷、隐患、工作环节和多次出现工作缺陷或重大缺陷的医院做为重点监控对象，实行追踪监查，有详细记录。
6.在检查过程中，发现问题采取边检查，边整改的办法，以规范医疗、后勤服务行为，控制医疗风险。
7.通过医政查房对医院医疗、后勤工作质量进行监控。
质量控制反馈督办制度
1、医疗质量控制中心对医院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查情况，每月、每季度进行反馈，重大问题随时反馈。
2.每月召开质量控制会议，定期评讲，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出意见和建议。
3.重视患者对医疗、护理、后勤服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者意见，把患者不满意的工作做为反馈重点。 4.定期向医院公布质量控制检查结果。
5.对存在医疗、后勤保障工作缺陷、隐患的科室、班组及时地提出整改措施，追踪监查整改措施落实情况，监督执行。
6.对出现问题较多的科室、班组、个人实施重点培训，根据下一次的质量检查情况估评培训的效果。
7.各部门科室应认真对待质量问题的督办处理，切实落实整改措施。
质量控制中心交流沟通制度
1.质量控制中心成员应利用各种形式向医院各部门、科室、班组、个人，宣传、介绍质量控制标准、要求和质量控制工作方法和措施。
2.定期召开医院质量控制座谈会，学习有关质量控制资料，交流各部门、科室质量控制工作情况、经验和存在的问题。
3.组织各医院的专题会议，交流沟通在质量控制工作中检查和执行之间不协调处，按照质量控制标准，理顺工作程序，提高工作质量。
4.在日常检查中随时和医院工作人员沟通，听取一线人员对质量控制工作的意见，解答疑问，帮助其熟悉质量控制标准，规范工作行为。
5.深入医院了解基层质控员在质量控制工作中的困难和需求，认真听取他们的意见和建议，指导和帮助他们分析形势和原因，协商解决问题的办法。
6.搞好意见反馈和处理。将医院提出的问题，特别是重大和普遍性问题，及时归纳、分析，提出解答方案，在最短时间内以书面形式予以反馈。
质量控制资料保管制度
1.医疗质量控制中心应指定专人负责资料管理工作。
2.收集、整理、保管医院质量控制科的工作资料，包括：上级部门正式文件，医院工作规划、质量控制科年度计划、工作总结、会议纪要、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。
3.各项资料及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应立即设法补齐。 4.医疗质量信息和分析评价情况，未经领导批准，不得擅自对外公布。
病历管理制度
1.为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》的要求，制定医院病历管理制度。
2。在医院门(急)诊就诊必须建立门(急)诊病历，门(急)诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院小结上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，副写联交患者保存。
3.在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。 4.在医院就诊建立的门(急)诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。
5.患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。
6.公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件，在医务科办理审批手续后，到病案室调阅及复印病历。
7.医院医师因科研、教学需要查阅病历，经医务科审批后，在病案室查阅，查阅后立即归还，不得带出病案室。
8.按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供给申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
9.凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。
病历书写制度
1.病历书写的一般要求：
(1)病历记录须用钢笔书写，力求通顺、完整、简练，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐; (2)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无无恰当译名的，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写;
(3)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语; (4)如有药物过敏，须用红笔标明;
(5)病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
2.门诊病历书写要求：
(1)要简明扼要写清患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签署全名;
(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断;
(3)重要检查化验结果应记入病历;
(4)病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字;
(5)根据病情给患者形诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书;
(6)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚; (7)被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字; (8)门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断，记录力求详尽;
(9)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 3.急诊病历书写要求：
急诊病历原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： (1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分; (2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征;
(3)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容; (4)对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
4.住院病历的书写要求：
(1)新人院患者必须填写一份完整的住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女患者月经史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、初步诊断治疗处理意见等，由医师书写并签全名;
(2)入院记录书应在24小时内完成，急诊患者应即刻检查填写。人院记录要求书写详细、准确，表达清楚，内容应包括诊断依据;鉴别诊断和治疗计划;
(3)入院记录书对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史，以及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备;
(4)因旧病复发而再次住院的患者，应写再次入院病历、再次人院记录。因新发的疾病而再次住院，不能写再次人院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中;
(5)病程记录(病程日志)包括病情(症状、体征)变化，上级医师对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据;
(6)病程记录凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。一般患者每三天记录一次病程记录，慢性患者可三至五天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录;
(7)病程记录由经治医师负责，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字;
(8)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
(9)更换经治医师时，由交班医师在病程记录中书写交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内;
(10)凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准;
(11)各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上; (12)出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间病情转变及治疗过程、效果，出院时情况，出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签全名。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录;
(13)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容
后勤服务保障质量控制管理制度
1.医院后勤服务保障质量控制管理必须以规章制度为准则，把质量控制管理纳入到医院的各项后勤服务保障工作中，全面落实。
2.院、科二级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院后勤服务保障工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括总务、器械、设备、动力、等部门质量管理目标、指标、计划、措施等。
3.医院采购医疗器材必须校验供货商的有效《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》、《产品合格证》，消毒药械还应有《卫生许可证》，购进合格产品。
4.采购大型设备、办公用品等实行生产许可证管理的产品，必须校验供货商的有效《工业产品生产许可证》、《经营企业许可证》、《产品合格证》等。
5.各后勤服务保障部门人员，必须准确执行本部门的规章制度、工作操作规范，特殊岗位需上岗证者，应持证上岗。
6.医疗质量控制中心监督、检查全面后勤服务保障质量控制，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项质量指标，根据效果评价，针对工作缺陷，制订整改方案，改进工作。
7.全面质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医院后勤服务保障质量控制管理情况，并按规定上报。
8、后勤服务保障质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。
9.全体后勤服务保障人员必须参加质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。
10.后勤保障服务必须满足临床工作需要。
随着医疗卫生事业的不断发展，医疗设备数量和种类快速增长，先进医疗设备带来的技术和方法拓展了临床疾病诊治的深度和广度，但随之而来的各种医疗设备风险与安全问题不断增多。为加强医疗设备质量控制与安全管理，根据卫生部《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》相关规定，制订本制度。
1. 医学装备安全控制及风险管理的范围包括医学装备资产的管理、新设备验收管理、在用医学装备管理、维修质量管理、计量设备管理、医疗器械不良事件管理，基于上述过程中的改进活动。
2.资产管理中的安全管理
2.1做好医疗设备的入库、出库及报废管理，整理设备清单，确保帐物相符。 2.2每年对全院医疗设备进行一次资产清查，确保帐物相符，为安全管理及风险控制提供基础信息，以实现全面监管。
3.设备采购验收的安全控制
3.1设备管理委员会在收到设备采购计划后应参考医疗设备评估报告进行充分论证，对风险较大设备不予考虑或慎重选择。
3.2医疗设备验收时应对设备进行检测，产品验收合格后，对设备进行终身制监管。经检测不合格产品通知厂家进行更换或退回原厂。
3.3设备正式投入使用前应对操作人员进行基本操作培训，培训合格后在医疗设备安装验收单上签字确认后方可操作。
4.医疗设备临床应用风险评估
对重点设备、器械实施重点监控，包括生命支持类、急救类、辐射类、灭菌器和大型医用设备，根据风险评估等级进行安全监测，分析数据并总结评估报告，根据评估报告内容持续改进。
5.维修与计量安全控制
5.1工程技术人员在维修医疗设备后(包括送厂家维修后返回的医疗设备)应进行相关的性能检测和电气安全检查，并在设备维修记录中注明检测内容及检测人，填写故障现象，维修过程及修复情况，以便追查故障原因进行风险控制。
5.2建立计量器具监管体系，建立计量器具台账，根据计量法有关规定，邀请有资质的单位对医用计量器具进行定期检测并保存记录。每年应对计量器具监管情况进行总结，并持续改进。
6.医疗安全(不良)事件报告管理
6.1成立医疗器械临床使用安全管理委员会，负责对医疗安全(不良)事件报告制度的实行情况进行监督与管理。
6.2针对医疗器械不良事件及安全事件，医学装备使用科室应本着可疑必报原则，报告收缴后保存原始记录备查，属上报药监部门范围应及时上报
6.3收到安全(不良)事件报告后，积极组织人员进行分析、评估，确定安全等级并反馈至使用科室。
6.4进行分析总结，并制定改进措施。 7.建立评估反馈及持续改进机制
对培训记录、预防性维修、医疗器械不良事件、计量管理及维修数据进行分析评估，评估数据作为下周期管理依据。针对数据分析原因，持续改进。
ICU工作流程
我院ICU主要负责全院各科危重病人的监护、治疗，其目的是为了提高对危重病人的抢救治疗成功率，降低死亡率。
一、医疗管理
1、ICU是医院一独立科室，有专职医生和护士对病人进行每天24小时的监护和治疗。
2、ICU医疗上采取全封闭式管理模式。
1)、由ICU医生负责对病人的每日查房和开医嘱等医疗工作。 2)、原病房主管医生及上级医生原则上每日巡视病人至少一次，根据病情需要随时到ICU与有关医生商讨诊疗问题，需要改医嘱时，应与ICU医生共同研究取得共识后由ICU医生负责更改。
3)、ICU医生应和原主管医生保持联系，疑难问题需请其它专科会诊时，由ICU医生或双方医生协商作出决定，意见不统一时，由ICU主治以上上级医生或双方医生协商作出决定，病例会诊讨论由ICU主任主持，并上报医务部，必要时由医务部组织。
4)由门急诊直接收入ICU的危重病人，需请相关科室会诊的，由ICU主管医生或值班医生电话或书面请求会诊，相关科室接到电话或会诊申请书后，即刻到ICU会诊协助诊疗。
3、病人转出ICU48小时内确定的院内感染仍属ICU感染，感染日期为转出日期，由接收科主管病人的医生填写院感病例登记表。且在感染日期一栏用红笔注“ICU”并向ICU反馈。
4、ICU医生必须严可知遵守《医院急救绿色通道管理制度》的有关规定，主动、积极，协助其它科室专科医生的工作。
ICU医疗制度
- 1
进行相关医疗工作。属多科或一时未能明确诊断的，则由ICU主任与有关科室会诊决定，意见一时无法统一时，ICU主任有最后决定权。
5、择期手术病人需由各专科医生提前一天向ICU提出申请，各科急诊病人可随时提出申请。病人入住ICU后，原则上保留病人的原床位。
6、凡入住ICU的病人，即按ICU合理收费标准进行收费。
7、交接班：非术后病人转入ICU时，应由原经管医生书写转科记录，术后病人转入ICU时，由手术医师在限定的时间内书写入院志、术前记录及手术记录，术后病程记录或术后记录并转科记录(术后病程记录与转科记录可分写)，并作床旁交班。ICU接班医生进行床旁交接班后书写入室或接收记录(不需另起页)。手术后医嘱由手术医生和ICU医生共同商讨后由ICU医生开出。
8、门急诊和各临床科室对休息期间的急诊病人需急诊收入ICU的病人的指征有争议时，各科首诊医师必须报请各科上级医生会诊确定或和ICU主任协商处理。
四、出室工作制度
1、出室标准
1)、病情基本稳定，无需生命支持的病人;
2)、昏迷病人除脑功能外，其他生命体征稳定的病人。 3)、气管切开病人生命体征稳定，无需进行呼吸机治疗的病人。
2、病人转回病房原则上由ICU医生决定，ICU医生在病人转回病房前，电话通知相关科室，特殊病例可申请转科会诊。
3、各科对ICU符合转出的病人必须优先安排，不得以任何借口推委拒收病人。
ICU医疗制度
- 3
ICU入、出室标准
为保障医疗安全，现对ICU入、出室标准重新下发，请各临床科室认真学习并按要求执行： ICU收治范围：
原则上凡生命体征不稳定和(或)高危需要进行监护治疗的患者。
1、ICU收治全院各科有抢救价值及在经济上有支付能力的危重病人，特殊情况除外。
2、门、急诊病人需要生命支持治疗，而非急救绿色通道进行救治的危重病人，与ICU联系后可由急诊直接收入ICU。
3、重大手术后病人和需要进行麻醉复苏的病人。
4、其他科术后病人术后需要特别监护、护理治疗的病人。
5、下列情况者原则上不能进入ICU： 1)、传染病患者。 2)、特殊感染患者。 3)、经济上无支付能力者。
(上述三者在特殊情况下，经医院及上级主管部门同意后除外) 4)、慢性消耗性疾病、晚期肿瘤的患者一般不在I CU收治范围。
三、入室工作制度
1、ICU和专科医师必须严格遵守《医院急救绿色通道管理制度》的有关规定。坚持以“病人为中心”的服务原则。
2、符合收治范围的病人可入ICU，但对收治标准存在不同意见
ICU医疗制度
- 5
1、出室标准
1)、病情基本稳定，无需生命支持的病人;
2)、昏迷病人除脑功能外，其他生命体征稳定的病人; 3)、气管切开病人生命体征稳定，无需进行呼吸机治疗的病人;
2、病人转回病房原则上由ICU医生决定，ICU医生在病人转回病房前，电话通知相关科室，特殊病例可申请转科会诊。
3、各科对ICU符合转出的病人必须优先安排，不得以任何借口推委拒收病人。
4、病人出室时由ICU主管医生书写转科记录，并由ICU医生和护士护送病人到转入科室，并进行床边交接班，由病房医生接诊后，在转科登记本上签名，接诊医生应在医院规定的时间内书写接收记录。
5、在ICU死亡或出院的病人，病历由ICU完成后直送病案室归档。死亡讨论由ICU组织，并通知相关科室派人员参加。
6、死亡病人的处理，参照尸体处理原则。
以上工作流程在医务部指导下制定，如在工作中违反上述制度，根据造成后果的严重程度由医务部按医院有关管理条例进行处罚。以上ICU工作流程制度的解释权属医务部。
ICU医疗制度
- 7
⑶对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师，住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施。 ⑷对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
⑸疑难危急病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师(教授)查房。
⑹对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
⑺检查医疗差错、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。
⑻检查总住院、住院医师、进修医师医嘱。避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。
⑼提出病人的出院、转科、转院问题，同时报告科主任。
⑽注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。 3.住院医师查房制度
ICU医疗制度
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医疗质量管理制度
1.医院必须以人为本，把医疗质量、医疗安全放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
2.医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。
3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
4.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
5.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。
6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。
7.质量的检查结果与评优、奖惩相结合。
ICU医疗制度
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ICU查房规范
一、医生交班
(1)对特重病人简要会诊讨论;
(2)集体阅CT片、X光片等;
(3)查阅病例。
二、查房内容
1、医生方面
(1)新病人：A、病人姓名、性别、年龄、入院时间;B、简要病史;C、重要阳性和阴性体征及辅助检查结果;D、入院后特殊处理：手术、介入等治疗;E、诊断;F、入院后治疗和相应处理效果以及诊疗上存在的困难等问题;
(2)旧病人：A、简要汇报病人入院后病情变化及治疗经过;B、目前病人病情、诊断、治疗上需要解决的问题;C、值班期间病情变化、处理效果以及应注意的事项以及诊疗上存在的困难等问题。
2、护理方面
(1)病人神志、瞳孔、生命体征血氧饱和度、精神、饮食、睡眠、大小便情况、四肢活动情况、CVP等血流动力学监测指标的变化情况;
(2)各种管道护理情况：是否通畅、24小时引流量、颜色和性质;
(3)护理方面存在的问题;
(4)护士组长、责任护士或护士长补充护理方面的情况;
(5)护理查房严格按相关制度进行(不包括在早查房内容中)。
3、上级医生查房要求
(1)对新入院病人在听取交班后，对病人必须进行必要的全身检查;
(2)对旧病人简要检查重点病变部位;
(3)对旧病人在医疗、护理上存在的问题，提出整改意见，必要时予以纠正、示范、示教，对下级医生进行指导、简要阐述国内、外新观点、动向;
ICU医疗制度
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ICU抢救工作制度
1. 抢救工作制度必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感。全力以赴，紧密配合。遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。
2. 抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。
3. 参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，并及时向医师提供诊断依据。
4. 严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治。
5. 严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
6. 各种抢救药品、器械用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。用过的药物安瓿，经查对后弃去，房间进行终末消毒。 7. 及时向病员家属单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。
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一、 科内会诊制度
ICU会诊制度
1、原则上科内新收的患者应该请主治以上级别的医师和抢救小组成员会诊，指导抢救和诊疗方案的制度，若病情危重者应紧急请会诊，不得拖延。
2、住院病人病情出现变化或疑难病例主管医师不能解决的，应及时请上级医师会诊。
3、涉及某些专科的病情，应请该专科的医师会诊协助处理。
4、按ICU查房规范要求，每天早晨交班时对科内危重病人进行简要会诊讨论，指导查房重点和调整抢救治疗方案。
5、对三天内不能确诊或病情复杂、疑难、抢救上存在困难的病人必须组织全科会诊讨论。
6、申请会诊的医师必须认真做好各项准备工作，记录上级医师的指导意见;被邀请科内会诊的医师必须及时到场并提出相关诊疗意见，不得借故推脱。
二、 科间会诊制度
1、住院病人病情涉及他科，本科不能检查处置者，经科内抢救小组会诊讨论和科主任查房认为本科不能解决的疑难病例或需要他科协助诊治或转科的病例，应及时申请会诊。
2、邀请会诊程序：
(1) 申请会诊由住院医师提出，主治医师决定，报科主任审核同意。
(2) 住院医师认真填写会诊申请单，并按病历书写规定要求，写出会诊记录，完成必要的检查。
(3) 值班护士将会诊申请单登记后及时送到被邀科室，由接收科
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(2) 申请会诊的科室主治医师做中心发言，提出会诊目的及需解决的问题。 (3) 参加会诊的医师发言。
(4) 科主任综合讨论意见，提出诊治意见。 (5) 上报医务科主任或业务副院长后确定诊治意见。
4、经治医师将会诊内容整理好后记入病历中，并记入科室会诊讨论登记本上。
四、 院外会诊制度
1、申请院外会诊的病例，应先经科内或院内会诊，确定难以解决者，方可提出申请，特殊情况报主管院长审批可直接申请院外会诊。
2、院外会诊由科主任或主任医师提出，经医务股同意，报告业务院长批准，并与有关单位联系确定会诊时间。
五、 ICU对外会诊制度
1、该会诊制度只限于ICU对全院各科室的会诊。
2、接到会诊通知单或电话急会诊通知后，由住院总医师或相应专科的主治医师职称以上的医生去会诊;夜班接急会诊通知后由值班医师先去申请会诊科室会诊，同时电话通知相应专科主治以上级别的医师紧急到该科室会诊。
3、会诊医师依患者病情，根据ICU入室标准，确定病人是否需要转入ICU治疗。
4、会诊医师应详细了解病情、认真检查患者后提出会诊意见，认真
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ICU首诊医师负责制度
一、 新收住院病人或转科病人时，科内首诊医师一般情况下为主班或值班医师，若主班或值班医师因故无法接收病人时，依次由副班、日班医师担当首诊医师。
二、 首诊医师应负责实施患者诊断、治疗，及时、认真、细致地做好诊治工作，及时完成首次病程记录和抢救记录，根据病情变化，做好妥善处理及相关记录。
三、 对颖难、危重或考虑非属本科病人，应在积极救治的同时，迅速请上级医师或他科医师会诊。
四、 首诊医师应陪同会诊、详细汇报病情和诊疗意见，并积极协助会诊医师诊治病人，除非会诊医师同意接手处理，否则，首诊医师应继续按会诊意见处理病人，绝不能以病人不属本科范围为理由推诿病人，贻误病情，否则，一切后果由首诊医师负责。
首诊医师在认真妥善安置好病人入院的所有诊疗工作后，必须将病人的病情、诊疗情况和对病情的注意事项等与管床医师或值班医师进行交接班。
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ICU管理制度
一、主任和护士长对ICU的行政管理和医疗护理工作全面负责，保证各项工作程序和制度的正常进行，提高工作效率，保证医护质量。
二、进入ICU必须穿ICU工作服;戴口罩、帽子、穿专用鞋或穿鞋套，严格遵守操作前后ICU的洗手制度。
三、病区必须保持安静、整洁，不得高声交谈，不得使用手提电话，非本科人员不得乱动ICU的设备及物品，不许在病区内走动，非工作人员未经允许不得入内。
四、ICU一切抢救药品、物品及设备应放置在固定位置，并有明显标记，妥善保护和保留，不得随意挪用或外借，所有抢救设备应完好无损，保证随时正常运转。
五、药品、器械用后及时整理、清洁、保养，使用后或损耗及时补充维修。
六、严格执行ICU的消毒隔离制度，每月进行一次空气培养，认真执行床单位及病区的终末消毒处理。医疗废物、垃圾处理按要求进行，绝不允许有违规处理。
七、保证ICU病区的安全和病人的安全，发现安全隐患应及时报告医院领导和相关部门，及时消除不良因素。
八、ICU工作人员必须坚守工作岗位，严格执行科室和医院的各项规章制度，不许收受红包、请吃、药品器械回扣，不允许药商等进入病区。
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ICU请示报告制度
凡有下列情况，必须向院领导及有关部门请示报告：
1、 有大批伤员或大批中毒(如收治重大交通事故，集体食物中毒伤员，特殊传染病人)，病人病情危重必须动员全院力量进行施救。
2、 首次开展新技术，新项目并术后病情变化，及有预后不良的可能。
3、 病人病情危重，需行紧急手术抢救病人生命而病人昏迷无签字能力并单位领导或其家属不在场，无法联系责任人，或未交付入院费用，需向医务部或医院总值人员进行请示。
4、 遇疑难病例，ICU处理困难时，需要请院外会诊，或病人需转院治疗。
5、 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失器材、贵重药品。
6、 收治涉及法律或政治问题以及有自杀迹象行为的病人时，需向医务部进行报告，由医务部、院务办向有关政府部门联系反映。
7、 增改、修改医院规章制度，技术操作常规时。
8、 科主任、科护长外出参观学习，因病住院，休假等两天以上者。
9、 凡外出会诊、进修学习;接受院外来院参观、进修，实习或学术讲座，接受媒体的相关采访等。
10、 现失窃、火灾、爆炸或搬迁消防器材。 凡有下列情况，必须向科主任报告：
1、 凡新收或其他科室转入病人，病情危重，均需就病情及治疗方案向科主任报告，并每天早上查房时汇报病情，对治疗作必要的调整。遇疑难病例，由科主任主持进行讨论。
2、 凡需手术或进行任何有创伤性操作治疗时，需向科主任报告同意后进行。
3、 病人出现欠费，病人或家属对治疗效果不满意，对医护人员治疗措施，医疗费用产生误解时。
4、 任何人员休假，外出学习，进修，出外会诊等。
5、 向医院有关部门作请示报告前均应向科主任请示。
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3. 按照首诊负责制度负责夜班期间病人的收治、抢救工作，根据病情需要和ICU危重病人会诊制度要求及时完成会诊、请示二线、上级医师，按照会诊意见、上级医师意见制定出抢救治疗方案，并及时完成首次病程记录、抢救记录的书写。
4. 5. 负责夜班期间向病人家属的病情解释工作。
作好次日晨交班的各项资料准备工作，将夜间新收病人、原有病人的病情、处理情况和存在的危险、需要进一步完善的诊疗措施，按ICU交班规范要求认真交班。
6. 认真完成值班记录的书写，对特殊病人应填写交班记录进行交班。
下夜班医生岗位职责
1. 按照上级医师和科主任的查房意见落实完成所管病人当天各项医嘱、治疗方案的更改，及完成当天病历，病程记录的书写。
2. 下班前需将自己所管病人的诊断、治疗措施、需注意问题向主班医生详细床边交班，对特殊病人应写交班记录进行交班。
日班医生岗位职责
1. 全面掌握自己所管病人的病情、诊断，目前存在的问题和治疗方案，和了解自己所管病人需要观察的主要指标及观察方法。
2. 按照上级医师和科主任的查房意见落实完成所管病人当天各项医嘱、治疗方案的更改，及完成当天病历，病程记录的书写。 负责上班期间自己所管病人病情变化、处理，注意各项检查结果及时追踪，发现异常及时处理，并完成相应病历、病程记录的书写。 3.
4. 每天至少1-2次向病人家属解释患者病情变化、诊疗方案调整情况。
科室工作需要时主动协助其他医生完成各项工作。
下班前需将自己所管病人的诊断、治疗措施、需注意问题向主班医生详细床边交班，对特殊病人应写交班记录进行交班。 5. 6.
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ICU医师工作职责
1. 各级医师必须严格履行各自的工作职责和岗位职责，坚守工作岗位，保证各项医疗工作的正常运行。
2. ICU三位一体查房模式和床头交接班制度，认真执行24小时全程跟进的质控制度。
科主任的抢救小组成员及各级专科上级医师参与的指导下对每隔危重病人共同讨论，制定最合理的及时、有效的诊疗计划和抢救方案。 3.
4. 专科疾病或ICU不具有相应处理设备和条件的，必须及时请相应专科会诊，会诊前ICU医师尽快完善对病人的生命支持及抢救治疗的各项处理和辅助检查，在专科医师的会诊、指导下进一步完善对病人的相应诊疗并随时跟相应专科医师保持联系，保证对病人的及时、正确的治疗。
5. 坚持三级医师查房、会诊、病例讨论、请示报告、首诊负责制等各项医疗制度，防范医疗纠纷，医疗差错事故的发生。
建立健全ICU危重病人抢救基地和医护人员培训基地体系，承担对各级医师(实习生)的培训工作(实习生的实习工作)。 病人进行人性化服务，尊重病人。爱护病人，认真推行“唤醒疗法”。每天1-2次，必要时随时跟病人家属交待病情、诊疗方案，尊重病人及家属的医疗合法权益，以取得病人及家属的理解和配合，建立良好的医患关系。 6.
7.
8. 认真做好他科病人的会诊，做好对新收、转入ICU病人的诊疗和管理工作。病情稳定后，及时转出ICU，如有困难时报告科主任，与相应科室协调合作处理，保证病人的安全和利益。
9. 坚持合理用药，不许滥用抗生素和乱用高档药及进行不必要的检查，对病人病情负责，使每个病人得到合理、有效、正确的最佳诊疗。
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临床主任医师(教授)职责
1.在科主任的领导下，协助指导全科医疗、教学、科研、技术培训与理论水平的提高工作。
2.定期查房，并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难病例的会诊及死亡病例的讨论。每周查本区全部病床不少于一次。 3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作。 4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5.每周参加专科门诊不少于两个上午。
6.每月修改、审阅下级医师病历不少于10份(要有文字记录)。 7.术科主任医师每周参加大、中手术不少于一次。
8.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 9.每年负责全院性专业学术讲座一次(内容自定，由医教科安排)。 10.运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量，每年完成科研论文不少于一篇，每两年要有一项科研成果。 11.指导全科结合临床开展科学研究工作。
副主任医师(副教授)参照主任医师(教授)职责执行。
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临床住院医师职责
1.在科主任领导和主治医师指导下，负责10～15张床的医疗工作。新毕业的医师实行一年24小时住院医师负责制，担任住院、门诊、急诊的值班工作。
2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱，并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。
3.书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。
4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情变化，提出需要转科或出院意见。
5.对所管病员应全面负责，在下班前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
6.参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。主任医师、主治医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应随同诊视，并详细做好记录。
7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
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病房的医院感染管理
一、遵守医院感染管理的规章制度。
二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
四.病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒;地面应湿式清扫，遇感染时即刻消毒。
五、病人衣服、床单被套每周更换1--2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染时，及时更换;禁止在走廊、病房清点更换下来的衣物。
六、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消毒处理。
七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布。标记明确，分开清洗，悬挂凉干，定期消毒。
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2010-8-20 更新
ICU病房感染的控制和预防
1、进入监护病房应进行洗手消毒，穿隔离衣，换鞋。
2、各种诊疗措施如气管切开，导尿及静脉插管等要严格无菌操作规程。
3、静脉营养输液，应严格按照静脉导管护理常规执行，静脉营养使用的仪器应作为单独密闭回路使用。
4、对久住的病人，应定期进行尿、痰、伤口培养，发烧时要定期做血培养等。
5、预防褥疮。
6、对机体抵抗力极差或发生耐药菌株的感染者，应严格实行隔离措施。
7、每月对重症监护人员环境进行一次微生物监测。
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用灭菌水。
六、手部皮肤的清洁消毒应达到以下要求：
(一)、洗手设备
1、病房及各种诊疗科室应设有流动水洗手设备，开关采用脚踏式、肘式或感应式。
2、肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院可用液体皂。
3、可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦干毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。
4、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。
(二)、洗手指征：
1、接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。
2、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。
3、接触血液、体液和被污染的物品后。
4、脱手套后。
(三)、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指逢、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10--15秒钟，流动水洗净。
(四)、手消毒指征：
1、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。
2、接触血液、体液和被污染的物品后。
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抗感染药物应用的管理制度
抗感染药物的管理应达到以下要求：
一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。
二、医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以一下。
三、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。
四、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。
五、临床医师应提高用用药相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物;护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。
六、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]、耐万古霉素金黄色葡萄球菌[VRSA]及耐万古霉素肠球菌[VRE]等)的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。 抗感染药物合理应用的原则：
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ICU的医院感染管理
ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、布局合理，分治疗室(区)和监护区。治疗室(区)内应设流动水洗手设施，有条件的医院可配备净化工作台;监护区每床使用面积不少于9.5m2。每天进行空气消毒，消毒方法见《医院消毒技术规范》。有条件的医院应配备空气净化装置。
二、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
三、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。
四、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。
五、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。
六、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调;加强细菌耐药性的监测。
七、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。
八、严格探视制度，限制探视人数;探视者应更衣、换鞋、
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抗生素使用和医院感染控制工作制度
《抗菌药物临床应用指导原则》发布以来，经过我院广大医务人员的共同努力，我院抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度逐年下降，临床应用水平不断提高。为了落实《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》及《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》，继续促进我院抗生素的合理用药，减少耐药，预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，特制定本制度，希望临床各科室认真阅读。
一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理
严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》中关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》(附件1)选择抗菌药物。
二、严格按照抗菌药物分级管理制度规定。
建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。具体分级管理参照《佛山市药品分级使用管理暂行规定》(附件2)。
三、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管。
根据《卫生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告》(附件3)的监测结果，结合本地实际情况，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：
(一)对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，将预警信息及时院内
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生。手上有明显污染时，应当洗手;无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
(二)严格实施隔离措施。
医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。
(三)切实遵守无菌技术操作规程。
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
(四)加强医院环境卫生管理。
医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频
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ICU院内感染的监测报告制度
1. 对ICU病人有重点的进行室内感染监测。主要对象为营养不良、年老体弱的患者及婴幼儿、使用激素或免疫抑制的患者，以及应用各种导管和插管的患者，尽早对可能发生感染采取措施。 2. 定期对ICU病人的病原体检出情况进行分析，如病原体的检出部位、菌种菌型及耐药性，感染的来源及传播途径，以及医护人员的带菌情况，并在这些监测资料的基础上制定针对性较强的有效措施，以降低感染发生率。 3. 建立感染病人登记报告制度，危重症患者一旦发生感染应立即报告医院感染管理科，并填写感染病例登记表，严密控制。对一些常见医院感染病原体或某些少见病原体引起的感染，在短时间内一个病室同时或连续发生3例以上时，应警惕感染流行或暴发。另外，当发现某种感染症状在临床大量出现时，或者发现感染与某些诊疗措施、特殊环境有密切关系时，都应警惕感染流行或暴发的可能。 4. 建立合理使用抗生素制度，一些医院的做法是：根据细菌耐药率流行病学调查，制定抗生素二线管理制度，第三代、第四代头孢菌等广谱抗生素需副主任以上医师批准后方可使用。
5. 对于气管导管置管>
3天以上拔管的，必须做导管头尖端培养，同时抽取外周血一起送培养。留置导尿管的病人在插管时、拔管后、留置期间每周进行一次尿液培养。对久住的病人，应定期进行尿、痰、伤口培养，发烧时要定期做血培养等。
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