方案在我们工作与学习过程中起着重要的作用，对于我们进一步开展工作与学习，有着非常积极的意义。那么一份科学的方案是什么样的呢？以下是小编整理的《医疗质量控制工作方案》仅供参考，希望能够帮助到大家。
信息化医疗质量控制模式在医疗美容质量控制中心工作中的应用探讨
编者按：随着电子信息技术的发展与应用的全民普及，如何运用互联网信息技术提高医疗美容机构乃至整个医疗行业的服务质量和服务效率，是医院和医疗卫生管理机构急需考虑和解决的问题。为此，本刊特邀我刊编委——天津市医疗美容质量控制中心委员兼秘书、天津市整形外科学分会副主任委员兼秘书、天津市医师协会医疗美容专科分会副会长、天津市整形外科医院卢彬教授，就信息化医疗质量控制模式在天津市医疗美容质量控制中心工作中的运用情况予以探讨，供同行交流。也希望广大读者就此方面的工作提出更好的意见和建议，促进美容医疗行业跟随高科技的步伐快速发展。
医疗美容技术质量与服务水平已成为医疗美容机构生存和持续发展的最紧要问题。医疗美容技术质量不仅限于医疗美容机构自身的声誉和影响，也关系到卫生系统的公众影响问题，特别是患者的身心健康和生命安全问题。因此，医疗美容质量控制工作是医疗美容机构健康发展中不可缺少的环节，有效的医疗美容质量管理十分重要。
为进一步加强医疗美容质量管理，提高医疗美容服务水平，天津市卫生局2003年成立了天津市医疗美容质量控制中心。质控中心成立以来，不断加强对医疗美容质量控制的管理，强化质量控制中心的作用，努力探索和提高医疗美容质量管理水平的方法，并加强全市医疗美容专业的质量控制工作，积极开展规范化培训和检查指导，加强学科建设和人才培养，充分发挥了协助作用，持续提高了天津市的医疗美容技术水平，也为卫生行政部门提供了医疗美容质量管理的决策依据。
目前，医疗美容质量控制中心的工作重点之一是按照医疗美容相关法规和质控中心工作要求，通过定期或不定期的医疗质量检查进行医疗美容质量管理。传统的质控模式是采用年检或不定期检查，要求质控中心的委员到各医疗美容机构工作现场，采用人工检查、 统计结果、汇总上报分析等方法来考核评价医疗美容质量;这种方式工作量大，费时耗力，有可能受委员个人主观影响，有时导致医疗美容质控工作的偏差，以至于不能早期发现医疗工作中的差错，及时改正，从而可能导致质控效率不高和差错。
为了医疗美容质控中心工作方法的不断改善和进步，避免医疗差错的发生，以医疗美容机构质量控制网络信息化为发展方向，实施以环节质量控制为重点的全程质量管理模式来提高医疗美容技术质量，是当前质控中心所要关注的重要问题。通过医疗美容信息化建设来推进医疗美容技术的质量管理，可在提高医疗美容质量、改善诊疗安全、减少医疗差错和提高医疗美容信息资源利用等方面起到不可忽视的作用。结合现有的医疗美容机构信息化建设基础与医疗美容质量控制中心的工作要求，对未来如何应用医疗美容电子网络信息技术做好医疗美容质控工作探讨如下。
1首先，应着手开发建立与医疗美容质控体系相适应的医疗美容电子病历系统及网络信息平台
信息化医疗质量控制模式必然要逐步替代传统的医疗美容质量控制模式。这是基于电子信息化体系提出的一种全新的医疗质控理念和模式[3]，将此理念贯穿于医疗美容电子病历系统及网络信息平台的开发应用，将能推动医疗美容管理水平和医疗美容服务水平的提高。既往传统的医疗质量控制模式往往以终末医疗质量为重点，而随着医院信息系统、电子病历、影像归档和通信系统、实验室信息管理系统等信息化建设的发展，使实时环节质控，全程互动质控成为可能[2]。所以，应用医疗美容电子网络信息技术平台促进医疗美容质量的持续改进已经成当下医疗美容质控中心的迫切需求。建立医疗美容质控电子网络信息平台，运用现有的医疗美容电子病历系统，经过开发和补充医疗美容质量信息统计功能来评价医疗美容机构质量，可将医疗美容机构医疗质量的管理程序化、可操作化，还能达到及时的统计。通过准确、客观、全面、直观的数据控制整个医疗美容诊疗活动过程。从而，较好地实现医疗美容质量环节控制[1]。随着医学电子信息技术在医疗质量管理应用中的不断发展，网络电子信息化医疗美容质量控制系统的软件开发和应用已经是形势所迫[5]。
2做好医疗美容质量管理电子网络信息软件的推广和培训工作
信息化医疗美容质控模式是指质量控制中心通过建立医疗美容质量管理电子网络信息平台，运用质控考核评价软件及时获取参加质控的医疗美容机构的质控考核信息，进行统计分析后，对医疗美容机构进行全程实时医疗美容质量的评价和控制。因而，医疗美容机构管理者需将以往手工化填写的质控考核信息进行电子信息化，以适应质控中心质量控制信息系统管理的要求。所以，做好医疗美容质量管理电子网络信息的推广和培训工作也是非常必要的工作之一。
虽然《医疗美容管理办法》和《医疗美容机构设置标准》要求医疗美容机构必须配置必要的电子信息管理设备，但是，现阶段中小型医疗美容机构特别缺乏开展信息化医疗美容质控的软硬件和使用经验;信息化发展较快的大型医疗美容机构已应用电子病历等系统，但对利用其进行医疗美容质量控制仍缺乏研究和推广。医疗美容质量控制中心对医疗美容技术质量管理的工作要求是全程质量管理，包括各医疗美容机构的基础医疗质量管理、环节医疗质量管理、终末医疗质量管理[4]。由于目前各医疗美容机构的等级不一、发展水平不平衡，医疗美容质量的管理、医疗美容技术发展的水平不统一， 软硬件条件受限制。所以，仍存在大量医疗美容质考核评价控数据无法通过电子信息系统来客观有效的采集。如何建立合理完善的医疗美容质控指标信息采集软件等问题，也需进一步研究开发与实践。
3医疗美容质控信息平台要做好信息集成和共享
结合医疗机构信息化建设发展的步伐，应保障网络电子信息化医疗美容质量控制平台信息数据的集成性，以便能及时获取医疗美容质控所需数据。可按照医疗美容机构标准、医疗美容主诊医师及医疗美容护士标准、可追踪来源的医疗器械、植入假体材料及医疗美容技术操作分级等方面，通过医疗美容电子病历系统系统和质控信息平台的信息集成可提供比较全面的医疗美容服务活动记录。质控平台的信息集成不仅能提高质控中心的工作效率，同时，还可提高医疗美容机构的管理水平;共享的信息还能提高医疗美容机构的科研和教学水平，对质控中心需求的原始数据及统计报表的控制管理也能及时方便的传递。医疗美容质控信息平台还可以增强医疗美容临床病历质量的控制和提高，能为医疗美容临床技术方案决策提供支持，从而提高医疗美容服务质量。
4注意网络电子信息的可靠性和安全性
在应用医疗美容电子病历系统及网络信息平台时，应特别注意网络电子信息的可靠性和安全性，以保障系统的安全运行。对于网络信息的可靠性既要依靠医疗美容机构管理者的认真和负责，医疗美容质控中心的工作人员也要不断督促和检查数据的真实性和可靠性。对于患者或顾客的医疗信息安全性，要通过不同用户的授权和等级来体现保护患者和顾客的隐私。质控中心查阅相关医疗美容机构的信息数据时，应启动自动保密设置，防止患者病历拷贝和过度使用。
5积极推进使用无线医疗网络技术
随着信息化的飞速发展，无线医疗网络技术成为医疗信息技术的重要分支[6]。在开发和应用网络信息化的医疗美容质量控制系统时，要跟上信息化发展的步伐，必然要采用无线网络通信技术。以往的医疗电子信息系统仅限于固定的台式机上使用，对信息的及时方便查询有不便之处。使用便携的无线通信移动设备能够及时提供给医疗美容质量控制数据信息，也能方便的提供质控中心服务和管理数据。所以，今后的医疗美容机构应使用无线网络通信技术提供医疗美容信息数据，网络信息化的医疗美容质控系统平台也必将应用无线网络信息技术。
6科学管理与互动反馈相结合以优化质量考核评价方法
使用医疗美容质量控制信息系统，不仅要让质控中心通过医疗美容机构等级、主诊医师、医疗美容技术操作项目的分级规范性和医用材料的使用等重要质控指标来分析医疗美容技术质控数据，还能让医疗美容机构的技术人员和管理人员掌握本机构的医疗美容质量情况，及时的针对出现的问题进行有效的改进，从而不断促进医疗美容质量的全面持续提高。在使用网络电子信息化医疗美容质量控制系统时，要坚持质控中心主导、分级负责、社会参与和公平公正的原则。引导医疗美容机构进行科学化、精细化、专业化管理，实现社会效益和经济效益双赢，不断提高医疗美容机构的可信度和满意度。使用医疗美容质量控制电子信息网络系统，应达到质控中心对各级医疗美容机构的医疗美容技术质量全程实时互动控制，并具有智能化、实时性、全面性的特点。质控中心实现对医疗美容质量控制的目标管理程序化、可操作化，能使参加质控的医疗美容机构医疗行为处于可监控状态，还能够依据质控中心的需求，通过互动反馈，使得医疗信息统计评价、社会评价、书面评价和现场评价有机结合起来。从而，能及时优化医疗美容质量考核评价方法。
总之，运用网络电子信息医疗美容质量控制系统平台，将能切实解决目前质控中心对医疗美容质量管理所需的信息采集、统计分析、评价反馈和指导等问题，满足医疗美容质控中心管理工作水平提高的要求，体现医疗美容机构的质量、安全、服务，真正以患者为中心的重点，实现医疗美容质量和安全的持续改进。
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[收稿日期]2014-03-25[修回日期]2014-04-23
编辑/张惠娟
作者：卢彬 濮礼臣 张兰成 张树青
[摘 要] 随着互联网的高速发展，我国已进入信息化时代。医疗行业信息量巨大，在信息化发展中，若不进行妥善的管理与控制，将会严重影响医疗行业的日常工作。在医疗统计数据的信息化管理上，仍存在诸多问题，如数据质量不高、收到的信息不准确、不对称、不及时、不标准等问题，这导致医疗统计数据质量管理很难提高。所以，应采取科学合理的管理与控制方式，提高信息化时代医疗统计数据的质量。基于此，文章结合目前医疗统计数据的问题，对提升医疗统计数据质量管理与控制策略进行探讨，以期为相关研究者提供参考。
[关键词] 信息化;医疗统计数据;质量管理;质量控制;问题
信息化时代对于信息资源的管理与控制，操作简单快速，节省了大量成本，尤其是在医疗行业中，每日就诊信息量巨大，利用信息化管理手段对医疗信息进行数据统计，可极大地提高工作质量及效率，提高信息的利用效果，避免信息资源的浪费[1]。目前，医疗行业应用信息化对数据信息进行统计与管理，仍存在诸多问题，获取的统计数据质量不高，产生诸多不利影响。因此，应为此类问题找到有效解决的策略，以促进信息化医疗统计数据的可持续发展。
一、信息化医疗统计数据概述及特点
医疗统计数据是医院信息化建设的核心内容，不同于以往的数据统计，应用信息化统计后，极大地提高了医疗统计数据的可靠性。信息化医疗统计数据在数据采集、数据管理方面有规范的流程，在满足医院不同科室需求的同时，提高了各科室的工作效率。
信息化医疗统计数据特点包括：精确性、及时性、整体性及简洁性4个方面。
(一)精确性
应用信息化统计医疗数据时，采集到的数据必须来自医院实际工作中的真实数据，数据的精确性直接影响医生对患者病情发展的判断，可为医疗人员针对患者病情制定治疗方案提供有利的依据。
(二)及时性
对医疗信息进行收集与整理应是实时进行的，不可堆积，所收集的数据应反映医院最新日期的医疗信息及医疗工作的真实情况等。
(三)整体性
进行信息化医疗统计数据时，应确保统计数据的完整性，若数据信息出现缺失、错误或少项等问题，其实用性将大打折扣。
(四)简洁性
医疗统计数据要以简明的方式呈现患者的数据信息，方便医疗人员快速获取患者的既往信息，提高其工作效率[2]。
二、医疗统计数据质量管理存在的问题
(一)标准化程度低
医疗统计数据，既能反映出医院整体运营状况，又能获悉患者的健康状况，是医疗人员为患者制定医疗方案的基础。相关调查显示，我国医疗行业中，很多医院的医疗统计数据不具备规范化要求，主要表现有：首先，工作人员在采集数据时，工作态度不严谨不重视，或是采集方式不正确，造成采集的数据出现重复或缺失现象。其次，由于综合医院科室较多，根据不同病种统计数据信息时，极易出现不标准或信息更新不及时的问题。再次，医院在统计数据时由于软件应用不完善、统计数据设计上的缺陷，大大增加了医疗数据统计工作的难度。最后，医疗数据统计指标的不明确或太宽泛，导致统计指标显现出的问题不能及时得到解决。如本院的绩效考核指标中，出现的问题，如表1所示。
应根据指标中出现的问题，及时调整考核指标，并明确考核指标的属性，避免模棱两可。
(二)专业统计人才严重不足
针对国内外医疗机构的调查显示，美国医院床位和统计人员的比例是 12：1，而我国大型医院为100：1，基层医院的比例更高。由此可知，我国医疗数据统计人才严重不足[3]。造成我国医疗数据统计人才不足的原因有：1.医疗数据统计工作者数量少，部分工作者的工作能力偏低，在进行数据统计时没有针对性，数据不够真实，加上医疗数据统计工作者对信息技术操作不熟练，极大地降低工作质量及效率，削弱了信息的时效性。2.醫院在人力资源管理方面，更加重视临床，轻视行政，重技术，轻后勤，进行数据统计的工作者往往是从其他部门借调或转岗来的，不具备医疗数据统计的专业知识与工作经验。3.医院在对医疗数据统计工作者进行培训时，培训模式过于单一，无法满足实际工作需求，进而会降低统计工作者参与培训的积极性与责任心，造成工作质量不高的局面[4]。
(三)数据不够真实
医疗统计数据不真实的主要原因：1.统计工作者工作水平参差不齐，基层数据统计填报人员频繁更换，导致原始记录不完整或资料混乱。2.各级统计部门未按我国统计法相关规定工作，导致出现虚假数据。3.统计部门在医院的地位不高，经常受到医务人员的干扰，或由于监督制度不完善，严重影响数据的真实性。4.随着我国医疗改革不断深入，对医疗数据统计的指标不断进行更改，导致前后数据衔接不当[5]。5.医疗数据统计方法、指标与实际岗位不匹配，如笔者所在医院绩效考评指标中的第43条指标“规范设立总会计师”，目前医院总会计师岗位暂缺，但设有副总会计师，并有副总会计师的任命文件以及制定了总会计师规章制度。
三、信息化医疗统计数据质量管理与控制策略
根据医疗统计数据质量问题可知，在医疗行业信息化系统中仍存在许多问题，与医疗数据统计工作者操作信息化系统的技术水平有关，并与信息化系统建设的管理手段、构建水准、相关制度等有直接关系。因此，为了提高医疗信息化统计数据质量，应完善管理手段与制度，全面提高其综合水平。
(一)完善法律法规及统计指标
在医院进行医疗数据统计前应建立完善的法律法规，确保统计工作有章可循、有法可依。首先，应重视医院统计数据的特殊性。进行统计工作时，应坚持真实性、客观性的原则，严格依照法律法规执行，如对门诊数据进行统计时，将要统计的指标进行分类，要有秩序地进行统计，防止大量数据信息混乱后，降低工作效率。其次，根据医院的发展战略，评估目前的医疗数据统计工作存在的问题，以医疗改革的目标为准则，及时添加需要统计的指标，根据医院的实际情况设计符合医院体系的医疗数据统计指标，使医疗数据统计内容更加健全，医疗数据信息更加具有应用价值，以促进医务人员工作的顺利进行[3]。如笔者所在医院绩效考核指标体系中，包含医疗质量相关指标、运营效率相关指标、持续发展相关指标、满意度评价相关指标等一级指标4个、二级指标14个、三级指标55个(定量50个，定性5个)。其中医疗质量相关指标包含功能定位、质量安全、合理用药、服务流程;运营效率相关指标包含资源效率、收支结构、费用控制、经济管理;持续发展相关指标包含人员结构、人才培养、学科建设、信用建设;满意度评价相关指标包含患者满意度、医务人员满意度。医院建立完善的统计指标体系，可以有效提高统计效率。
(二)建立分析系统
在医疗统计数据的质量管理中，收集数据只是开始，核心是分析数据。应根据医院的发展规划，总结成功的管理经验与办法，建立一个健全的统计分析和管理体系，保证数据信息的分析结果，可以为医院的長远发展提供帮助。创建的分析和管理体系应具体到统计数据的分析，最常应用的是对比分析法。1.要比较不同时期的数据信息，找到存在的错误，并分析出现错误的原因;2.与同级别的医院相比较，确定本院经营管理的劣势;3.医疗统计数据分析是连续的、动态的过程，应谨遵收集→整理→分析→改进的流程执行，可显示出医院的发展形势，有利于制定科学合理的决策，有效分配医疗资源，提升医疗服务水平和质量[3]。
(三)全面提升信息化系统操作人员的综合能力
由于信息化系统操作人员操作不合理，导致医疗数据不够准确。其一，医疗行业每日需要更新大量的数据信息，操作人员专业能力不足或经验不够，很难快速处理大量数据信息，甚至因操作不当造成数据信息错误或漏失。其二，大量数据信息的传输与更新，会使部分责任心不强或综合素养不高的操作人员在处理数据时，产生懈怠心理，不重视数据信息的真实性、准确性、及时性，进而导致医疗统计数据质量的严重降低。针对此类情况应给予高度重视，对操作人员采取有效的管理，可以避免因主观因素造成的不利影响。提高操作人员专业性可从以下几个方面进行：1.对相关操作人员采取专业知识及技能的培训，主要培训内容为数据处理能力、数据管理能力、信息化系统的使用技能等，做好专业知识及技能的培养，提高操作人员的知识及技能的同时确保医疗统计数据的高质量。2.强化操作人员的责任意识。根据岗位职责、激励机制与权责分配等促进操作人员不断提升自身的综合素养与责任意识，让其足够重视数据信息的重要性。经过进行专业知识及技能的培训后，提高操作人员医疗统计梳理的处理能力，确保数据处理的真实性，避免因操作人员主观因素造成的数据错误。
(四)完善信息化管理制度与管理方法
信息化医疗统计数据质量不佳与信息化管理方法与管理制度有间接关系。因管理制度与方法的不完善，在进行信息管理时，易出现松懈情况，相关操作人员还会利用制度上的漏洞来逃避相应的责任，且很难被发现，最终导致问题未得到妥善的解决。因此，应着重完善信息化管理制度与管理方法。首先，应根据信息化数据处理情况制定相关制度管理，创建完善的管理制度体系，体系中应将医疗统计数据的信息来源、处理方式、应用渠道等每个环节都体现出来，再根据各个环节的具体情况，设计相应的细则，避免操作过程出现问题。其次，制定管理制度时，应根据管理方法进行综合管理;进行医疗数据统计时，应严格按照管理方法展开有针对性的管理，确保对统计过程的全面管理及监督，极大地提升数据统计与处理的准确性[6]。在信息化医疗统计数据的管理与控制中，需要重视管理制度与管理方法的科学性与合理性，不断完善管理制度与管理方法，从而提高管理的效率，获得医疗统计数据的高质量。
(五)创建并管理信息共享渠道
医疗统计数据的质量不佳与数据信息的准确性、及时性未达到相应标准有关。数据信息在传输过程容易出现丢失或乱码情况，会产生错误的统计结果，因此应加强对信息传输过程的管理力度。信息化时代，既便于信息的处理，也便于信息的传输，在信息资源网络化基础上形成的信息共享的传输渠道，可以及时有效、准确无误地传输数据信息。在整个医疗服务行业，应着重建立数据信息的多层级流动，加快数据信息的使用及处理速率[7]。同时，应关注数据信息传输过程中可能出现的混乱情况，加强管理与控制，通过网络化信息流动管理提高信息共享传输过程的准确性。建立在线监控系统，监督信息源中的各个环节，如信息的流动、处理及改变等，既可以有效地控制信息流动过程中的真实性，还可以有效地控制信息失真的发生过程，可以迅速找到问题根源，找到责任人，实施权责分配[8]。因此，若要提高医疗统计数据的质量，应加强对数据信息传输整个过程的质量管理与控制，保障数据真实性，提升统计结果的实际效用。
四、结语
医疗统计数据具有精确性、及时性、整体性、简洁性的特征，直接关系到医院的长远发展。但目前统计数据质量管理仍存在些许不足，应该从完善法律法规，开展在线监督，建立分析体系，培养专业性人才，完善制度、信息传输管理等环节入手，对医疗统计数据的整个流程进行严格的管理与控制，制定科学合理的管理制度及控制手段，提升操作人员的综合素质，才能提升统计数据的质量，促使医院可持续发展。
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作者：牛弘
摘要：针对我国现行的统账结合的医疗保险制度，本文首次建立了模拟社会医疗保险体系运转的系统动力学模型，并以提高医疗保险制度的效率、有效控制成本为前提对各种费用控制的改革方案进行了模拟和比较分析，为医疗保险体系的进一步改革提出了切实可行的建议。
关键词：社会医疗保险系统;费用控制;系统动力学
1998年我国开始实施的社会医疗保险制度，由于没有改变医疗服务消费过程中医、患、保三大利益主体间的利益关系结构与权利结构，医方在医疗服务消费中的特殊权利丝毫没有改变，因此，各类不规范的医疗服务和不合理的医疗费用增长并未得到有效遏止。2000年至2006年间，我国综合医院门诊和住院病人人均医疗费用持续增长，每年增幅基本在7%到9%左右，门诊病人人均住院费用六年增长了40%(卫生部统计信息中心，2006)。医疗费用的持续增长使“看病贵”成为老百姓最为关注也必需解决的问题。
如何提高医疗保险制度的效率，有效控制成本也成为2006年起参与制定医改新方案的各海内外研究机构着力把握的基本原则，正是在此基础上，各研究机构在医改新方案中就如何有效控制医疗费用攀升提出了一些具体的操作性建议，如在医疗筹资体系上，建议改革对医疗服务供方(医院)的支付方法，逐步从目前的现金支付、病人付费过渡到预付和集资形式;引入总量控制、人头预算，取消按服务收费的支付办法等。北师大医保课题组更提出由政府作为医疗筹资的主体，代表患者向医疗机构购买医疗服务，并认为此举可将医改总费用节约1000多亿元(顾昕，2007)。各种方案角度不一，各执一词，一时间难下定论。
事实上，医疗保险体系作为一个系统的整体，只有从系统的观点出发，把医疗保险的费用控制看作是一个系统工程，才能从整体上实现医疗保险体系的良性运转和医疗费用的有效控制，真正解决老百姓看病贵的问题。本文运用系统动力学的方法，从有效遏制不合理费用支出，控制医疗总费用增长的角度出发，对医疗保险系统进行系统分析，通过政策仿真提出操作性强的控制医疗保险费用增长的方法和手段，并为政府最终科学地制定医保新方案提供依据。
一、医疗保险系统分析
由于社会医疗保险体系中的主要角色包括医疗保险部门、医疗服务提供者和医疗服务消费者，所以本研究的系统范围即包括上述三个部分。
医疗保险部门是现行社会医疗保险政策的主管机关，这一部门是借助调整缴费率、对医疗服务部门给出的处方金额进行审核、选择支付方式等手段来影响医疗保险体系的运行，比如调整缴费率可以增加保费收入，而对医疗服务部门的审核则可以控制医疗费用上涨。
就医疗服务提供者而言，当消费者增加医疗消费金额时，医疗部门会增加其医疗服务供给量，但是在医疗部门完成医疗服务后，要依照保险部门预先给定的给付标准，向保险部门提出医疗给付申请，而保险部门会在审查之后，给付该款项，但会对其认为不合理的申请费用拒绝给付。
医疗服务消费者指的是社会医疗保险的参保人口，这一部门的角色也是双重的，一方面是社会医疗保险费用的提供者，另一方面是医疗服务的消费者，它对社会医疗保险体系运行的影响主要是通过医疗需求变化导致门诊费用、住院费用的变化而实现的。当然，由于老龄化的趋势，参保人口的变动也会给医疗体系的运行带来影响。
二、社会医疗保险费用控制系统因果关系分析
社会医疗保险体系的费用控制系统是一个复杂系统，我们可以通过寻找系统各构成部分的关键变量以及对各变量间的相互作用的梳理与描述来概括出费用控制过程中的因果关系。
由此可以看出，在被保险人所代表的医疗需求方面，由于个人账户余额的多少会导致门诊就诊率改变，并最终导致就医人数的增减变化，因此，个人账户余额、门诊就诊率等就是其关键变量。对医疗服务提供方来说，医疗体系供给的服务量会受到各种因素的影响，如保险部门对医疗部门的核准比例以及保险部门累积余额变化导致的财务压力都会对医疗服务的供给带来影响，因此核准比例和财务压力可以看作医疗服务提供方的关键变量。社会医疗保险部门的关键变量包括累积余额，同时累积余额可以再简单地分为支出和收入两个部分，各有不同的影响因素，且各个因素交互影响。就保险部门的收入方面来说，主要影响因素为缴费人口、个人统筹缴纳金和个人账户金额等，而保费支出则包括门诊费用、住院费用及参保人口等。
值得注意的是，各变量之间或是互相交互影响，或是通过不同的路径对三个主要的部门造成不同的影响。例如，缴费人口与参保人口的增加使社会医疗保险的保费收入增加，但人口的增加也会造成就诊人口的上升，增加医疗保险的保费支出。
费用控制的因果关系图中存在四个负反馈环。由于负反馈环控制环中的变量趋于稳定，因此这四个负反馈环体现了现行的医疗保险费用控制策略。
现行医疗保险体系中，为了避免医疗市场的“供给导致需求”的现象，所采用的医疗费用控制措施强调了医疗保险部门对医院和医生的稽核功能，通过降低或提高核准比例对医疗服务提供方进行监督审查，对单次门诊费用或日均门诊住院费进行监管和控制，“财务压力—核准比例—日均住院费用—总住院费用—保费支出—财务压力”和“财务压力—核准比例—单次门诊费用—总门诊费用—保费支出—财务压力”就体现了这一费用控制措施。根据文献统计(陈延、王梅，2004)，参保人群的就诊频率人均6.86次/年，是非参保人群的1.8倍;即随着个人负担费用的增加，就诊率明显降低。由于个人账户专门支付门诊费用，因此门诊费用越高，则个人账户的余额越少，对参保者的激励作用越突出，门诊就诊率明显减少，门诊费用也就相应降低了。模型中的“个人账户与门诊费用差额一患者影响因子—门诊就诊率一门诊费用一个户与门诊费用差额”回路体现了这一费用控制措施。另外，在医疗费用的支付方面，目前我国实施职工医疗保险制度改革的地区多采用按服务单元支付，即是在平均了往年门诊以及住院费的基础上，以定额的形式来约束今后费用的上涨，因此，起到了促进医疗行为规范化，有效控制医疗费用增长的作用。“财务压力—医生影响因子—平均住院天数—总住院费用—保费支出—财务压力”以医生影响因子体现了这种对医生的控制作用。
三、建立社会医疗保险费用控制系统动力学模型
1.模型建立与基本参数的确定
系统动力学建模最终要将所有影响关系表示成一系列的方程。对社会医疗保险费用控制的系统动力学模型构架进行分析之后，我们就可以在因果关系图与反馈关系图等定性模型的基础上，建立定量的数学方程;同时，在进行计算机仿真之前，还要利用各种途径，如社会调查、市场调查、企业调查、政府发布的统计年鉴等确定方程中的所有参数。
从1993年11月中共十四届三中全会通过《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》(下称《决定》)起，我国医疗保险制度的试运行正式开始，因此，系统动力学的模拟从1994年开始。
累积余额表示社会医疗保险历年来的累积盈亏，当年余额表示当年度的盈亏状况，此两项是反映费用控制状况的重要指标。影响累积余额和当年余额的变量主要分为两个部分，一是保费收入，二是保费支出。保费收入=INTEG{保费收入-保费支出，当年余额}。
《决定》规定，保费收入为职工工资收入的8%，其中4.2%进入统筹基金，3.8%进入个人账户，即缴费比例1和2分别取取0.42、0.038。
在职职工工资的初值取4358元(1994年)。
工资增长率是以历史资料为依据，并假定2003年后工资增长率维持在0.1，以和时间有关的表函数表示。
在职职工人数的初值为8494.1P万人(1994年)。
根据统计资料(吴爱平、黄德明，2004)，拥有医疗保险的患者年就诊率为6.87次，非医保病人就诊率为3.7次。因此，设初始就诊率=6.87次/年，最低就诊率=3.7次/年。
《决定》规定，单位以在职职工工资总额为基数进行缴费(单基数缴费原则)，退休人员享受的基本医疗费用是由全体在职职工分担的：参保人口=缴费人口+退休人口。
由于老龄化的压力，在职职工对退休人员的抚养比逐渐增加，根据历史数据和老年负担比拟合方程(y(t)=0.2867×1.014，其中y表示老年负担比，t表示第t年，取2000年时t=1)(王晓燕、宋学锋，2004)，并将老年抚养比构造为时问的表函数。
根据“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。”模型在构造中充分体现了个人账户的门诊支付作用以及对门诊费用的控制作用，“门诊费用增加系数”和“患者影响因子”均表示为“个人账户与门诊费用差额”的表函数：门诊费用增加系数(个人账户与门诊费用差额)=[(400，0)-(800，10)]，(-400，0)，(-200，0)，(0，0)，(100，0.05)，(400，0.1)，(800，0.1);患者影响因子(个人账户与门诊费用差额)=[(-100，0)-(600，10)]，(-100，0.5)，(-50，0.5)，(0，0.6)，(100，0.65)，(300，0.7)，(500，0.9)。同时，假设总门诊费用=参保人口XMIN(个人账户金额，门诊费用)，确保了统筹费用不被侵占。
建立指标财务压力=保费收A/保费支出，并通过财务压力来控制总住院费用的增长，医生影响因子设为财务压力的表函数：医生影响因子(财务压力)=[(-10，0)-(10，10)]，(-10，0.5)，(5，0.5)，(0，0.55)，(10，0.7)。
财务压力的增大迫使医疗保险部门通过加大审核力度来控制各种不合理的费用支出，首先将核准比例表示为财务压力的表函数：核准比例(财务压力)=[(-1，0)-(10，10)]，(0，1)，(0.25，0.25)，(0.5，0.5)，(0.75，0.85)，(1，0.95)。
日均住院费用增加率表示为Time和财务压力的函数：日均住院费用增加率=IF THEN ELSE(Time<1998，0.1，日均费用增加率f(核准比例))。
日均费用增加率(核准比例)=[(0，-0.2)-(10，10)]，(0.5，0)，(0.6，0)，(0.7，0)，(0.8，0.01)，(0.95，0.05)。
初始住院天数为12天/年，最低住院天数7天/年(陈琳、杨宝林，2003)。
2.模型有效性检验
对模型的有效性检验包括结构确认测试、参数确认测试、单位一致性测试、极端情况测试和行为重现测试。
结构确认测试是直接比较所构建的社会医疗保险系统的费用控制模拟系统是否符合真实系统的结构。通过因果关系图、反馈关系图和系统方程式进行检验，发现本模型结构与社会医疗保险的政策结构是相对应的。
参数确认测试是直接比较所构建的模型结构与模型所代表的真实系统的知识，是否在概念或数字上符合。本模型所用参数来源于统计年鉴、统计数据或回归技术等，在概念或数字上符合模型所代表的真实系统的相关文献或经验。
单位一致性测试是测试所建立的模型其单位是否一致。作者应用系统动力学软件(Vensim)中的单位一致性测试工具(Units Check Tool)，来测试所建构的模型。本模型已通过单位一致性测试。
极端情况测试是测试所建构的模型在极端情况下是否符合真实系统。当极端情况测试的结果显示出模型不符合真实系统时则修改系统，再次测试，直到极端情况测试的结果，显示出所建的模型符合真实系统时，才停止此项测试。本模型通过两种极端情况测试：(1)当参保率为零时，保费收入为零;(2)当参保率为零时，保费支出为零。
行为重现测试是测试所建构的系统模型是否重现真实系统中的问题行为。我们分别对缴费人数、参保人数、保费收入和保费支出情况进行了测试，模拟数值同统计数值在变化趋势上是一致的，较为真
3.医疗费用控制方案测试
模型对现行社会医疗保险系统的运行及费用控制的政策进行了模拟，涉及的费用控制政策包括：通过个人账户对门诊费用的专项支出来激励个人降低就诊率和单次门诊费用;在按服务支付医疗费用的背景下，利用核保率控制单日住院费用;借助财务压力增加医院降低住院目的激励;在住院费用上实行部分负担制度。
在总比例8%不变的情况下，更改统筹或个人账户的比例会给费用的支出情况带来变化。我们分别考察(1)统筹比例降低、个人账户比例提高和(2)统筹比例提高、个人账户比例上升两种情况，并不失一般性地将情况(1)设为将统筹比例降低为3%，个人账户比例提高，情况(2)设为将统筹比例提高为5.4%，个人账户比例降低到2.6%。
费用控制修正方案二：总额预付制度
对现行方案的模拟是在按服务单元收费的情境下进行系统运行和实施费用控制的，下面通过总住院费用方程式的变化，将按服务项目收费转化为总额预付制度。
此时的总住院费用方程修正为：
总住院费用=IF THEN ELSE(Time<2000，总住院费用0，DELAYl(总住院费用1.1，1)
费用控制修正方案三：按人头支付制度
按人头支付也是一种预付制度，是根据定点医院服务对象的人数和规定的收费标准，预先支付供方(医疗服务机构)一笔固定的服务费用。
将上述方案代入系统进行模拟，可以发现在不改变个人缴费总比例的情况下，提高统筹比例、降低个人账户比例可以降低门诊费用及住院费用的支出;反之，则导致门诊费用和住院费用的上升。这也证实了个人账户制的实行确实可以起到控制费用的作用，并且在具体操作上由于个人账户只支付门诊费用，个人账户比例不宜过高，过高则对患者的费用控制激励降低。从约束与激励机制来看，总额预付制度强化了对医方的约束作用，因此在较短时期内就可以起到较好的费用控制作用。按人头支付制度(如美国的HMO)尽管在欧洲和美国都起到了较好的功效，但由于我国的老龄化进程加快，因此在我国不具备较好的费用控制效果。
四、政策建议
上文通过对各种政策的模拟分析，我们得出了影响费用控制系统的主要因素和各因素对费用控制的影响效应。下面对如何利用这些因素给出一些建议：
1.在总缴费比例确定的情况下，降低划入个人账户的比例
研究表明，实行个人账户对门诊费用的专项支出确实可以起到激励个人降低就诊率和单次门诊费用的作用;同时，为了进一步强化个人账户的激励作用，可以在设计上适当降低个人账户的比例，这样在保费收入不变的情况下，门诊费用、保费支出都明显降低，可以起到更好的费用控制效果。当然，如果个人账户比例过低，其应有的强制性保险功能被削弱，也不利于社会的稳定和医保改革的继续进行。方案一(2)中将用人单位缴费的10%划入个人账户，费用控制效果较为明显。
2.继续加大对医疗服务提供者的监督审核力度
在按服务单元支付医疗费用的背景下，可以通过加大审核力度，借助核保率控制单日住院费用以及借助财务压力增加医院降低住院日的激励。在具体实施中，可以充分利用计算机信息管理系统，实行动态监控，对疑点费用和发生的高额费用，有针对性地进行检查、核实;建立强有力的外部监督，包括聘请社会特邀监察员，组织医疗专家和医疗社会保险经办机构对医院病历、处方等档案进行检查;设立医疗服务及医疗保险投诉举报中心等。
3.实行总额预付的支付制度
在对现行方案(实行按服务单元付费)、总额预付方案和按人头付费方案的模拟中，我们可以发现，由于我国目前面临的老龄化情境，按人头支付制度未能起到良好效果，而实施总额制度比现行方案在短期内有更好的控制费用效果。当然，由于总额预算对服务质量的制约很弱，建立强有力的监督机制是实行总额预付制的前提。
作者：王晓燕
一、医院总体控制目标
按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理;优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。
二、监测指标
监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。
1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。
2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程;各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。
3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1次。
4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法;抗生素使用率≤50%。
5、按照《安徽省病历书写规范(修订版)》书写各种医疗文书;执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。
6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。
7、基础护理合格率≥90%。
8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率≤1.5%。
9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率≥90%、开展成分输血比例≥85%。
10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。
11、常规X线片阳性率≥50%，大型X线片阳性率≥70%;CT、MRI片检查阳性率≥70%。
12、常规X线片优级片率≥40%，废片率≤3%。
13、法定报告传染病率100%。
14、投药出门差错率≤1/1000。
15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。
16、各科监控前三位中医病种，16项控制参数综合评价指数≥1。
17、各科合理用药监控评价前10位药品。
18、新技术项目开展100%有明确的临床指征、
19、综合满意度≥90%。
三、监控措施
重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。
1、环节监控
1)科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。
2)院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗(医技)质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查
2 并现场反馈、提出整改意见。
2、终末监控
医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。
四、效果评价
检查总分为1000分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人;科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。
五、信息反馈及缺陷讨论
院督查结果认真记录并现场反馈;每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。
六、考评奖惩
实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。
程戈庄卫生院医疗质量控制实施方案
一、目的：
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、平稳、健康发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
二、目标：
逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。
三、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量控制领导小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
(一)医疗质量控制领导小组职责
医院设立医疗质量控制领导小组，由院长负责，业务院长、护士长、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开会议，评价医疗质量控制，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。
(二)科室医疗质量控制小组职责
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核分析上报。
(三)医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1.门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方(门诊、住院、中医)书写合格。
(8)按专科收治病人。
2.病房住院医师
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。发现法定传染病认真填写传染病报告卡按规定时间上报。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程
记录当班医生在入院8小时内完成，急诊病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范，要有病人或授权亲属签字确认，不得缺项。
(5)合理检查，各类申请单填写规范，24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽
快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 规范合理应用抗生素。
(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、抢救记录、术前讨论、术前小结、手术
记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时与病人家属交待和解释，在病程记录中记录谈话内容并由家属签字。同时向上级医师汇报。 严格执行各项知情同意书的落实。非本人签字的各种知情同意书均应同时有病人授权委托书。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医
院感染病例，及时填表报告。
(11)病人出院时须经上级医师批准，应有上级医师查房记录，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3.病房主治医师
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房
内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。
(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
(5)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
(6)手术治疗前手术者和麻醉师要亲自检查病人并记录，择期手术必须有术前小结，
做好术前准备，认真落实手术安全核查表，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
(7)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
(8)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4.病房主任或业务院长
(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;
病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。
(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴
别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。
(5)疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。
(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。
四、质量监督考核
医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。
五、健全规章制度
1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
⑴首诊负责制度。
⑵三级医师查房制度。
⑶分级护理制度。
⑷会诊制度。
⑸查对制度。
⑹疑难病例讨论制度。
⑺危重病人抢救制度。
⑻手术分级管理制度。
⑼术前病例讨论制度。
⑽死亡病例讨论制度。
⑾医师值班与交接班制度。
⑿病历书写基本规范与管理制度。
⒀临床用血审核制度。
⒁新技术、新项目准入制度等。
3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。
4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
七、建立完整的医疗质量管理监测体系
1.分级管理及考核：
⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。 ⑷医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。
⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。
2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3.建立质量管理控制反馈机制：
(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。
(2)医疗质量管理委员会定期(每季度)向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。
医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。
八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣 (具体见考核办法)
医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。
医疗质量控制方案 为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨，特制定本方案。建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。医院医疗质控体系由医院、科室、医务人员共同组成，通过自查、科主任组长日常监督把关、每周随机抽查、病历集中评审等途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。
一、建立健全医疗质量管理责任体系
1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科控、自控三级质控网络组成 (见附件1)。医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长是医疗质量与安全管理第一责任人。其职责如下： (1)负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理。 (2)负责做好医疗工作质控指标评估。 (3)负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，并监督各科室执行到位。 (4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。 (5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。 (6)及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。 (7)医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例会， 听取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加
强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。
2、院控由质控科、医务科等职能部门组成，办公室设在质控科。其职责如下： (1)在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗质量监控工作方案与办法。 (2)建立质量监控的指标体系和评价方法。 (3)医务科负责督查各科室住院环节质量，做好医疗服务质量和职能科室工作的日常监控，采取定期和不定期检查相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。 (4)质控科收集各质控委员会的检查统计、分析结果及各临床质控小组反映的医疗质量问题，汇总、分析、总结，提出整改意见并向分管院长汇报，根据《综合目标管理考核方案》落实奖罚措施并通报。 (6)协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
3、科室医疗质量控制
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，成立科室医疗质量与安全管理小组，科主任任组长，是科室医疗质量与安全第一责任人，质控医生由科副主任或医疗组长担任(即质控小组长)，职责如下： (1)科主任负责全科医疗质量与安全管理，负责规范科室医务人员医疗行为，负责参照本方案制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。 (2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 (3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 (4)质控医生负责协助科主任对科室的医疗工作进行督导，对本组日常工作进行自查，自查内容包括医疗工作完成情况、诊疗操作规范和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面，严把医疗质
量格关，每月3号前完成书写本组质控自查报告及整改措施。 (5)每月对科室医疗质量进行自查，于每月5号前完成书写上月自查报告及整改措施。 (6)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并落实到位。
4、自控 经管医生对所有病历的诊断、治疗均应执行严格的自控，对医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等要每日自查，各类病历资料记录及操作程序均应按卫生部2010年版《病历书写基本规范》及院内制订的各项规定执行，每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。
二、质控内容及方法
(一)个人自查(自控)
管床医生每日至少查房两次，即早查房、下午下班前或夜查房(简称夜查房)，夜查房除常规查房之外，重点检查当日医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等，自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。医生在每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。
(二)科室自查(科控)
1、自查方法：科室主任、组长每月对科室的医疗工作进行督导，每周至少一次质控检查每月一次质控总结并有记录，发现问题及时整改;每月一次科内医疗质量评价与医疗安全会议，发扬好的做法，对质控检查反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按时上交上月科室质控小结。
2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。 (1)组长每日早查房必须检查本组前一天下级医生的工作完成情况(包括前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等)。
(2)诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性。 (3)规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度等。各种制度的具体要求参照我院规章制度执行。 (4)临床路径与单病种管理，按照医院相关管理方案，自查各项指标完成情况。
(5) 二甲医院评审工作完成情况。
(三)院控
1、临床科室综合质量考核医疗组由医务科负责，考核方法如下： (1)医务科、质控科负责工作日抽查核心制度执行情况及运行病历完成情况，重点抽查查房制度。检查办法：①随机询问病人;②旁听管床医生早查房向组长汇报情况，对照病历查看日两次查房完成情况，如前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等;③查运行病历。检查结果反馈到各组长，要求限期整改。 (2)每周医疗质量抽查考核，考核内容包括核心制度与流程落实情况和医疗文书书写情况等，主要查运行病历，按《临床科室综合质量考核表---医疗组》(附件3 -病区临床科室考核表，附件4-非病区临床科室考核表)等内容要求进行抽查，考核扣分累计入月考核。 (3)每月首个周五为月综合检查考核时间，每季初为上季度科室管理综合考核时间，分四组(大内科组、大外科组、医技组、非病区临床组)考核，每组2-3人，医疗质量管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参加综合质量目标管理考核候选人员(名单见附 件2)，应服从医务科以考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。 (4)每月中旬集中评审上月归案病历，从每临床病区科室抽5-10份已归档病历进行评审，病案管理委员会成员、药事管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参评候选人员，应服从医务科考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。 (5)临床科室质量医疗组检查由医务科负责组织实施： ①医务科每周六前将《考核记录表》收集汇总，下月第5个工作日前将月考核汇总及分析整改意见报质控科。 ②抽调考核人员每参加考核工作半天补助50元，由医务科按月统一核发。 ③实行考核结果追究制度：要求考核人员按考核标准准确记录考核情况，每份检查资料不论有无缺陷均应记录，如无缺陷则记录资料名称，如术前讨论记录本、住院号等，如有缺陷者则详细记录缺陷内容，如以后卫生行政部门检查或我院抽查发现检查结果与已考核结果有明显误差，扣考核人员每次100元;
2、医疗质量考核总分100分。
(1)病区临床科室总分200分，折算成100分制;非病区临床科室、医技科室总分100分。 (2)病历质量、临床路径与单病种管理除接受临床科室综合质量考核外，同时按《缺陷管理办法》对应条款进行考核。
3、考核成绩与当月奖金等挂钩。 考核成绩与当月奖金等挂钩，同时与科主任津贴科室评先评优、科主任先进评选资格挂钩，由质控科、审计科完成。
三、评价与反馈 对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。医院定期对医疗质量运行情况、考核结果进行评价。
对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。 附件：
1、兴国县人民医院医院质控管理网络
2、医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单
3、病区临床科室考核表
4、非病区临床科室考核表 2014年4月17日
附件1
医院质控管理网络
质控领导小组
医疗质量管理委员会
监督
下设
支持、保障 质控科 医务科、护理部、院感科
配合、协调
监督 支持
日常管理、协调、督导
监督
支持 管理、监督、支持 科主任 科室质控 开展 监督 个人质控
附件2 医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单 临床科室：
1、内科组：
2、外科组： 医技科室： 说明：
1、根据医院2013年第37号文件，在相关科室组长人员名单选定候选人(含各科室主任、副主任)。
2、每月和季度考核时，由医务科在以上人员中随机抽取考核组成员。
一、目的：
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
二、目标：
逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。
三、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
(一)医疗质量管理委员会职责
医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务部、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。
(二)科室医疗质量控制小组职责
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
(三)医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 (3)门诊病历书写完整、规范、准确。 (4)合理检查，申请单书写规范。 (5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。 (7)处方书写合格。 (8)按专科收治病人。 2.病房住院医师
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 (2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。 (4)病历书写完整、规范，不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 (6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 (7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。 (9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 (11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 (2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。 (3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 (4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 (5)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
(6)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 (7)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 (8)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房主任(副主任)医师
(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 (2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 (3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。 (4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。 (5)疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。 (6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 (8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 (9)审签主治医师审查的转科、出院病历。
四、质量监督考核
医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。
五、健全规章制度
1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴首诊负责制度。 ⑵三级医师查房制度。 ⑶分级护理制度。 ⑷会诊制度。 ⑸查对制度。 ⑹疑难病例讨论制度。 ⑺危重病人抢救制度。 ⑻手术分级管理制度。 ⑼术前病例讨论制度。 ⑽死亡病例讨论制度。 ⑾医师值班与交接班制度。 ⑿病历书写基本规范与管理制度。 ⒀临床用血审核制度。 ⒁新技术、新项目准入制度等。
3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。
4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
七、建立完整的医疗质量管理监测体系
1.分级管理及考核：
⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 ⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。 ⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。
⑷医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。 ⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。 2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3.建立质量管理控制反馈机制：
(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。 (2)医疗质量管理委员会定期(每季度)向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。
医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。
八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣
1.环节质量：
⑴每月一次门诊病历检查中，被评为乙级的责任医师扣 30 元，被评为丙级的扣 50 元，无写病历视为丙级病历。. ⑵住院病历超过24小时未写及首程记录超过8小时未写各扣 30 元，超过3天未写各扣50 元。
⑶未按要求做好工作每次每项扣工作量化考核分 20 分。 2.终未质量：
入档病案均要求甲级病案。乙级病案责任人罚30 元，上级医师罚30 元;丙级病案则责任人罚50元，上级医师罚 50 元。
医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。
各科室：
为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全医疗质量管理控制体系，促进医疗质量持续改进，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》等相关要求，结合我院实际，制定本方案。
一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度 (一)医疗质量管理体系
实行医疗质量管理委员会领导下的三级医疗质量管理体系，进一步明确医疗质量管理体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量的持续提高。
1、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导、职能部门领导和科室主任组成，院长任主任。其职责如下：
(1)全面负责医院医疗、护理工作质量的监测、控制和管理;
(2)审校有关医疗质量的标准、制度与办法，并督促落实; (3)对重大医疗质量问题进行鉴定，并向全院通报相关情况和处理决定;
(4)定期对医院医疗质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。
2、医院医务部
医务部作为医院医疗质量管理的常设机构，与相关职能部门协同落实医疗质量管理工作。具体职责如下： (1)在医疗质量管理委员会领导下，对医院医疗质量进行全程监控;
(2)定期组织会议收集科室质控小组反映的医疗质量问题，协调解决各科室质量管理过程中存在的问题;
(3)每月向医院提供医疗质量量化考核结果，纳入科室综合目标，与绩效考核挂钩。 (4)定期反馈医疗质量信息。
3、科室医疗质量控制小组
科室医疗质量控制小组由科主任、护士长、质控医师及其他相关人员组成，科主任是科室医疗质量的第一责任者。具体职责如下：
(1)制定科室医疗质量管理与持续改进方案，并督促落实; (2)结合科室专业特点及发展趋势，修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施;
(3)定期组织科室医务人员学习医疗、护理常规，强化质量与安全意识;
(4)定期组织科室医疗质量管理小组会议，讨论分析科室质量问题，制定整改措施;
(二)医疗质量监测指标
1、住院死亡类指标：死亡病例数
2、重返类指标：出院患者31日再入院例次、非计划重返手术例次、重症监护患者重返ICU例次
3、医院感染类指标：医院感染发生例次
4、手术并发症指标：择期手术并发症例次、手术患者麻醉并发症例次、术后肺栓塞发生例次、术后深静脉血栓发生例次、术后败血症发生例次、术后深静脉血栓发生例次、术后败血症发生例次、术后伤口裂开发生例次、术后呼吸衰竭发生例次、术后生理/代谢紊乱发生例次
5、患者安全类指标：输血反应发生例次、输液反应发生例次、住院患者压疮发生例次、院内跌倒/坠床发生例次、输血/输液反应发生例次、手术异物遗留发生例次、医源性气胸发生例次、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生例次、新生儿产伤发生例次、阴道分娩产妇产伤发生例次
6、合理用药指标：药占比、抗菌药物比率、清洁手术预防用抗菌药物比率
7、运行管理类指标：出院人次、平均住院日、住院手术例数、门诊手术例数、住院危重抢救成功例数、放弃治疗自动出院例数、门诊处方合格率、住院病历甲级率
(三)医疗质量管理保障机制
1、完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度;
2、规范各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南;
3、完善医疗技术管理制度，加强新技术准入与风险管理。
4、建立医疗技术意外损害处置预案和医疗技术风险预警机制。
二、完善医疗质量考核评价体系
实行院科二级医疗质量考核评价体系。院级医疗质量考核部门为医务、护理、院感等相关职能部门，考核对象为各临床医技科室。各科室质控小组对本科室医疗质量进行自查评价，并对科室成员进行考核，形成“医疗质量考核部门——各科室质控小组”为层级的医疗质量考核体系。
院级医疗质量考核内容主要包括：诊疗质量、病历质量、护理质量、院感控制、药物合理使用、临床用血质量等，考核指标详见《科室综合目标达成明细》。医疗质量考核结果与科室绩效、年终评优等挂钩。
三、落实医疗质量管理各项措施
(一)医疗质量监控管理
医疗质量监管部门按季度、年度统计各类医疗质量监测指标，统计分析医院医疗质量与安全的总体情况。根据医院年度医疗质量与安全管理目标，将医院医疗质量与安全的薄弱环节设置为考核指标，纳入每年度医疗质量考核内容，强化医疗质量持续改进。
(二)医疗制度与“三基”培训 开展医疗制度规范和“三基”知识的培训、考核与督察，不断强化医务人员医疗质量与安全意识，规范临床医疗行为，防范医疗风险。
(三)重点部门和关键环节管理
制定和完善重点部门和关键环节的管理标准和措施，不断加强急诊室、手术室、血液透析室、导管室、产房、重症病房等重点部门的规范化管理，强化医务人员对急危重症患者、围手术期患者、输血和抗菌药物应用、有创诊疗操作等关键环节的安全意识。
(四)医院应急管理
制定和完善各类突发事件应急预案，优化突发事件处理流程，提高医院整体应急能力。加强急诊管理，保障急诊设备及药品处于备用完好状态，完善急救技能培训及演练机制，提高危重病人抢救成功率。
(五)医疗技术管理
严格按照相关法律、法规开展医疗技术服务。实行医疗技术分级、分类管理，对高风险技术操作实行授权管理，对新技术、新项目实行准入与风险管理，建立医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，有效地防范、控制医疗风险，保障医疗安全。
(六)患者安全管理
严格执行查对制度、手术安全核查、危急值及不良事件报告等制度，严格执行手卫生规范，加强特殊药物管理，防范与减少跌倒、坠床等意外事件及患者压疮的发生，保障医疗安全。加强患者健康知识教育，并采取积极措施，让患者参与到医疗安全，协助患者理解和选择诊疗方案，鼓励患者参与医疗安全活动。
(七)医院感染管理
落实医院感染的相关规章制度，将医院感染的防控贯彻于所有医疗服务中。开展院感知识培训，加强手卫生依从性监管，强化医务人员院感防控意识;开展目标性监测，降低医院感染风险;加强多重耐药菌管理，完善细菌耐药监测及预警机制，指导临床合理使用抗菌药物;落实医院消毒与隔离工作制度;监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，改进诊疗流程。
(八)护理质量管理
根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，完善护理质量评价及追溯机制，强化特殊护理单元质量管理与监测。落实相关规章制度，规范护理行为，加强护理培训与考核，推进优质护理服务，保障护理质量与安全。 (九)合理用药管理
落实临床用药相关规章制度，加强临床用药指导与培训，完善合理用药监测控制与处方点评机制，规范处方行为。规范药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，加强药品安全管理。落实抗菌药物分级管理制度，促进抗菌药物的合理应用。完善临床用药数据的统计分析机制，将医院药占比与抗菌药物使用比率控制在合理水平。 (十)临床用血管理
根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。落实临床用血管理制度，规范临床用血管理流程，加强输血质量监控，保障用血安全。加强输血知识培训及临床用血考核，促进临床合理用血。
(十一)病历质量管理
深化病历质量控制管理，坚持严格终末质量把关和适度奖惩的原则，将院级质控和科室质控有效的结合起来。强调终末质量的同时，采取一系列措施提升环节质量，如：加大病历书写培训力度，对病历书写时限进行刚性管控，加强运行病历的检查考核力度等。
(十二)临床路径与单病种管理
推进临床路径与单病种质量管理工作，临床路径开展工作覆盖率达到相关要求,并建立临床路径统计工作制度,对路径实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。
四、监督医疗质量持续改进过程
(一)医疗质量考核部门每月对全院医疗质量进行考核评价，将检查中发现的突出问题列为持续改进的对象，对其进行重点督查。
(二)科室质控小组根据每月科室医疗质量考核结果，制定医疗质量持续改进计划，定期对科室存在的突出问题进行检查。
(三)医疗质量监管部门每季度通报医疗质量指标监测情况，统计分析监测结果，提出针对突出问题的持续改进措施。
(四)医院医疗质量管理委员会每半年组织召开专题会议，研究医院质量和安全管理工作，分析医院质量和安全中存在的问题，为医院制定下阶段的总体质量管理目标和计划提供依据。
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益;同时，提高医疗质量是现代医院管理的重要组成部分，保障医疗安全是维护人民健康权益的基本责任。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、持续发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
(一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、住院医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室绩效考核相结合，保证质控措施的落实。
(二)以开展“医疗质量万里行”、“三好一满意”和“平安医院”等活动，以《医疗护理质量及医疗护理服务质量、医德医风绩效考核办法》等规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
(三)强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和疑难危重病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成分为医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
(一)医疗质量管理委员会
医疗质量管理委员会由总院领导和各院领导组成，院长任主任，其他人员为成员。院长是医疗质量与医疗安全管理工作的第一责任者。其成员和职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会成员 主
任：
副主任： 成
员：
第 1 页 共 9 页 下设医疗质量控制办公室，医务部、护理部作为常设的办事机构。主任：;副主任：。
2、医疗质量管理委员会职责
(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，持续改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
(6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
(7)总院每季度最后一个月的星期
三、
四、五(若为节假日顺推)下午分别对三家医院进行医疗质量督导检查。
(8)每月第一周星期五(若为节假日顺推)下午三点召开上个月医疗质量督导检查分析会，提出现阶段存在的问题和下阶段持续改进措施。
(二)医疗质量控制领导小组成员及职责
1、医疗质量控制领导小组成员 组
长：
副组长：
成
员：
2、医疗质量控制领导小组职责
(1)医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
(3)各院每月最后一周星期二下午抽查各科室医疗环节质量，并形成书面材料，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
第 2 页 共 9 页
(4)不定期检查和收集门诊、住院病案质控组反馈的各科室医疗质量(含终末环节质量)统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
(5)每月、季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
(6)定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
(三)科室医疗质量控制小组成员及职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与医疗安全管理工作的第一责任者，组成成员由科主任、护士长确定。科室质控小组职责如下：
(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
(3)每月第二周星期三下午组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
(4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
(四)医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊医师负责制、三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1、门、急诊主任(含副主任)、社区卫生服务站站长
(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对门诊留观病人要求进行查房。
(4)查房内容除除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则。未确诊病人应有：①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。
第 3 页 共 9 页 (5)疑难病例或未确诊病例应动员其入院。患者拒绝住院需组织科内讨论或院内会诊，并履行签字手续。
(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
2、门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制和急危重或疑难病例会诊制度。 (2)询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。 (3)门诊病历书写完整、规范、准确。 (4)合理检查，申请单书写规范。 (5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。 (7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊;②请上级医师会诊;③ 收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：①收住院;②患者拒绝住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
3、病房科主任(含副主任)、高级职称医师
(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。
(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。
(5)疑难病例及入院三天内未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊或远程会诊。
(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
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(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。
4、病房主治医师
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。
(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
(8)手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
5、病房住院医师
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范，不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
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(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
6、功能检查科(心电图、B超)、放射科初中级职称医师
(1)认真查看辅助检查申请单，掌握检查项目。 (2)准确掌握诊断检查规范，基本技能操作达标。
(3)认真核对检查结果、报告及时、准确、规范，严格审核制度，结论与结果相符。检查结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，必要时重新检查;发现检查结果极为异常时，严格执行危急值报告制度
7、检验科初中级职称技师
(1)收到标本时应严格执行查对制度。标本不符合要求的应重新采集，对不能立即检验的标本，要妥善保管。
(2)认真查看辅助检查申请单，掌握检查项目。 (3)准确掌握诊断检查规范，基本技能操作达标。
(4)认真核对检查结果、报告及时、准确、规范，严格审核制度，结论与结果相符。检查结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，必要时重新检查;发现检查结果极为异常时，严格执行危急值报告制度
8、药剂科初中级职称药师
(1)加强药品管理，认真检查药品质量(有无发霉、变质、过期，液体是否含有杂质)。
(2)严格执行毒、麻、精神类药品三级管理规定和“五专”管理要求。
(3)认真审核处方，严格执行查对制度。 (4)严格执行处方复核双人签名。
9、护士(护师、主管护师)
(1)严格执行护理操作规范，熟练掌握抢救物品及仪器使用。 (2)严格执行“三查七对一注意”的护理原则，确保护理安全。 (3)确保急救车和救护车抢救物品和器械齐全，性能良好。 (4)正确执行各类医嘱、皮试结果有记录，医嘱签名及时，时间正确。
(5)标本采集正确规范，符合检查项目要求。
第 6 页 共 9 页 (6)加强巡视输液病人，发现问题及时处理，并报告医师。 (7)护理文书书写规范，签名及时、时间准确。
三、考核内容
全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：
(一)门诊医疗
1、挂号、分诊
咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号 分诊护士：
①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。
②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。
③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。
④复查再分诊，保证患者专科专治。
2、首诊医师：
(l)首诊医师负责制：①询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。②建议专科门诊就诊。③收住院。
(2)第二次就诊：
①原接诊医师应：a.建议专科就诊;b.收住院。
②新接诊医师应：a收住院;b门诊治疗。
(3)第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：①收住院;②患者拒绝住院应履行签字手续。
(4)当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
(二)病房医疗
1、24小时内
(1)病人入院30分钟内应给予初步处理。
(2)由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
(3)必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
(4)急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内
(1)确诊者按诊疗常规进行。
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(2)未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。
4、治疗措施
(1)药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行;b.加强抗生素的合理使用;②用药后注意观察疗效;③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
(2)手术治疗①术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批;②按手术常规操作;③按诊疗常规做好术后处理。
(3)特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：
(1)治愈——出院，专科门诊随访。
(2)好转——专科门诊随访。
(3)未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。
(4)死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
(三)出院
1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。
注：
1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务部;对特殊、 紧急抢救病人须电话报告医务部;对死亡及入院一周未确诊病例应书面上报医务部。
(四)功能检查科(B超、心电、放射、检查及护理按照绩效考核办法内容进行考核。
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四、考核方法和奖惩制度
1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计;基础质量由医务部、护理部等职能科室负责考评。住院医疗环节质量和终未质量主要由医务部、护理部、病案室负责考评，其中医务部、护理部牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次。
2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格(√)、轻度缺陷(1)、中度缺陷(2)、重度缺陷(×)分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。
具体评分要求如下：
①病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。
②各质控点(考核中每单项)检查实得分数占应得分数的百分数≥80%者为合格，70%～79%为轻度缺陷，60%～69%为中度缺陷，< 60%为重度缺陷。
举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分4/6=67%，定为中度缺陷。
3、质控办每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。
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