医疗质量控制实施方案

在一份优秀的方案中，既要包括各项具体的工作环节，时间节点，执行人，也要包括实现方法、需要的资源和预算等，那么具体要如何操作呢？以下是小编精心整理的《医疗质量控制实施方案》，仅供参考，希望能够帮助到大家。

第1篇：医疗质量控制实施方案

全面实施电子病历,切实提升医疗质量

医院信息化建设概况

吉林市中心医院是一所有1200张床位集医、教、研为一体的大型综合性三级甲等医院。按照卫生部《医院信息系统基本功能规范》要求，2009年8月有计划、有步骤地大力推进医院数字化信息系统建设，并引进重庆中联公司的医院综合信息管理系统。按照 “以人为本、以病人为中心、以医护人员为主体”的建设理念和“就医流程最优化、医疗质量最优化、工作效率最高化、病历实现电子化和办公实现自动化”的建设思路，建成了性能先进的网络环境。主交换机采用双H3C 9508模块化千兆交换机，使得我院的网络性能大大提高，近20台服务器、50台数字交换机、1000多台终端和114个子系统软件形成的信息网络渗透到了医疗护理、行政后勤、药品物资等各个管理层次，形成了办公自动化、资源共享网络化、质量监控社会化、医学影像数字化、数据传输信息化、辅助诊疗智能化、安全监控可视化的格局，展示了数字医院的整体效能。

迄今，在所有的应用系统中，电子病历可以说是医院信息的核心系统，由于业务的复杂性，它始终是医疗信息界一个非常大的热点课题。现今，医院的信息化系统已经变成了以电子病历为核心来构建，而电子病历的应用与否以及应用的效果如何已经成为一个医院信息化建设成功与否的标志。

实施门诊电子病历的缘由及效果

我院门诊电子病历系统于2010年10月8日试运行，2011年11月10日正式运行。该系统真正做到全面使用，其基础是病人到医院就诊从挂号到离院全过程全部取消手工处理，实现信息化。

近年来，由于我院门诊就医人数逐年攀升，每逢高峰时间，门诊就医的患者挂号、看病、收费、取药都要排队。随着患者增多，医疗任务繁重、时间紧张，很多医生书写门诊病历及处方只好求快，字迹潦草，成为患者看不懂的“天书”，手写病历和处方格式极不规范，给病人和药房人员以及病人后续的医疗费用的报销带来诸多不便，常常造成不必要的错误和麻烦。更重要的是，医生的处方常常成为病人的“参考”，病人持处方直接在医药商店购药，无形中造成了医院经济损失，处方流失占总处方的5%到10%，数目惊人。上述诸多问题叠加在一起，患者意见十分突出。而且在传统的医疗流程中，由于存在流程的断线、信息的断点和职能的分割，导致各个服务窗口服务流程不畅，患者得不到方便快捷准时的服务，体现出管理上的缺陷，也导致了医患关系的紧张。

想尽快扭转这一局面，只能以信息化建设为突破口，实现医院信息化建设向以病人为中心的临床信息系统转变，而电子病历正是实现这一转变的最好途径。将自费病人与持医保卡病人、农合本的病人、各种保险病人等多种就医模式相结合为一体，实现门诊电子病历、电子处方，电子列队叫号，让患者不再等药，彻底改变了传统的就医流程，门诊病人的就医流程得到极大优化，为医院增加了可观的经济效益和社会效益。医生为病人看病的时间比以往手工普遍缩短了一半时间，在有限物理环境下，大幅度提高门诊的接诊能力，扩大门诊出诊医生的日接诊人数，从而缓解患者看病难问题。2010年日门诊量增加27%，门急诊总量增幅26.58%，门诊患者投诉率减少35%。

住院电子病历实施概况

我院依据卫生部2010《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》的要求，紧密结合我国及我院病历书写特点，在住院医生站及护理站被广大的医务人员和护理人员熟练使用的基础上，自2010年3月，开始在全院试行住院电子病历，2010年4月，全院正式使用住院电子病历。

1. 保证病历书写规范化及标准化，提升病历质量，提高工作效率

传统手写病历虽然有统一的书写格式和规范，但书写的随意性很大，字迹不清，内容不完整，不同医生所写的病历很难统一规范;一份完整的病历包括入院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等多项，前后重复地抄写大量相同的内容，使病历书写成为住院医生的沉重负担，每天必须花大量的时间用于书写病历。而通过电子病历系统的统一管理，其格式更易实现，各项内容皆可以设置示范词句和病历范文，使病历更加完整、规范、方便、快捷，不仅大大的缩短了病历书写的时间，也明显方便了阅读、会诊和检查等医疗工作的进行。

2. 单据灵活统一出单打印，减少医护差错，增强医疗质量意识

电子病历的优势是与信息系统中的其它所有子系统共同构成一个完美的结合体。以往医嘱书写、转抄、摆药失误等发生的差错比较多，通过电子病历实现了检查预约、检查报告和检验结果的自动传送，取消了医嘱转抄，直接对电脑摆药，从而减少了医护差错。网络传送，则杜绝了这种现象的发生，并实现一次输入后自动打印，使电子病历、医嘱本、医嘱记录单、体温单等护理表格合格率达到了100%，实现电子病历后，改变了医院很多工作流程，对几十项流程进行再造和优化，同时依附管理层相关制度，提高患者满意度，出院患者的满意度达98%。

3. 三级质量评定从根本上提高病历的质量

(1)事前预警，知识正确性、内容一致性检测，防止差错。

医生在书写每一份病历时都要进行书写效率、正确性、内容一致性检测。 以疾病诊断的正确性检查为例，在完成病历时除遵守ICD-10的疾病规范外，提出如不能作为主要诊断的疾病范围：V00-Y98(外因码)、M(形态学)编码、*号编码、R编码须提示、只限于男性、只限于女性的类目等;对于内容一致性检测如出生日期不能为空，应在系统日期、入院日期前;身份证号码、字段宽度为18位，末位数字应与性别相符;入院日期不能为空，应在系统日期前，出院日期不能为空，必须大于入院日期。系统同时提供在病历示范中的内置变量(Built-in Variable)措施，这些变量包括病人自然属性，如：姓名、性别、年龄等信息， 也包括病人住院信息，如：门诊号、就诊科室、就诊时间、是否急诊、住院号、住院次数、入院日期、出院日期、住院目的、入院科室、入院病区、住院医师、责任护士、最后诊断、过敏药物等。当在病历示范中包含内置变量时且在引用病历示范时，系统会将其中包含的内置变量自动替换为当前病人的当前信息，从而保证引入的病历文本不出现与当前病人情况不符合的描述。

每一份病历在医生签名、归档时，系统会自动对整份病历中存在的未审阅、未完成、未填写等情况进行提示，督促医生及时完善;医生开具药物时，合理用药监控系统会自动提示药物使用的注意事项，提供药品说明书以便查阅，如果存在不合理用药现象，系统会自动提醒并加以限制。每项检查结果回报时，医嘱上都会出现特殊的标记，提示医生及时查看;高危患者出现时将被及时发现，职能部门随时进行重点监管。事前预警，防患于未然，提高病历质量，减少了安全隐患，同时提醒医生如何做才是规范的，切实提高了医疗质量。

(2)病历质量实时重点、全程监控，及时纠正错误

质控人员可以根据实际工作的需要分门别类地、有重点、有目的、有针对性地进行质控，例如：重点环节(围手术期、输血、会诊等)、重点科室(ICU、急诊急救部)、重点患者(危重患者、高风险患者、死亡患者)、重点医生(如工作不认真的医生)等。还可以通过网络对病历质量进行全程实时监控，并可以通过网络实时反馈每一份病历的检查结果给医生，医生及时修改或完善相应内容后，再向质控人员反馈整改情况，质控人员确认整改合格、结束反馈后，提醒标志才会消失，但反馈记录会保留下来，以备查看。通过这样的检查与反馈，不但提高了效率，而且将质控工作做得更加扎扎实实，在这样的发现问题、整改问题的循环往复过程中，不断促进病历质量的持续改进。

(3)实施及时性、完整性控制，把好病历环节质量

评价病历书写及时与否的根本依据是及时性质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。在手工的病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”信息，所以对病历书写的及时性质量评价是不准确的，这成了病历质量控制一直难以解决的问题。电子病历的使用，使得该问题的解决非常容易。应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息，探索病历书写及时性的在线控制的方法，强化医疗质量管理，辅助临床医师防范医疗缺陷，有效地提高了医疗环节质量。比如根据《病历书写基本规范》，对病历书写及时性方面制定出20项规定。比如入院记录、再入院记录、应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成;首次病程记录应当在患者入院8小时内完成等等。对这些要求，通过病历文件构造，分解解析为每种病历书写的前提事件、时间要求，从而在实际过程中，根据这个结果对比医生书写病历的情况，达到控制的目的。

病历的完整性首先是输入项目、内容的完整性，通过电子病历系统中病历文件的构造， 按病历文件的要求，列举每种病历文件的常规内容段落，同时可以指定必须输入的内容，例如：入院病历的主诉、一般体检情况;医生必须在输入这些内容的情况下，才能保存病历，从而达到保证完整性的目的。再次是根据诊疗行为提醒，保证完整性。此外，在发生相应的医疗服务行为或者病人疾病发生变化时，我们要求或提醒医生，完成相关的病历书写内容。利用各种与病人诊断、检查、处置等密切相关的监控信息，为医师提供实时性帮助指引。例如：病人入院一周仍未确诊，系统即会提示：请及时组织疑难病例讨论或会诊;当诊断为传染性疾病，系统立即提示：请填写传染病报告卡;下达病人转科医嘱时，系统立即提示转科记录是否完成。对于病情特重患者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术等应术前讨论“凡首次开展的较复杂的新方法、新技术，以及高干病人行手术、特殊检查治疗等，必须报医务部(处、科)或院领导批准。”等。

(4)实现病历质量三级监控、层层严把病历质量关。

三级监控分别是医生自我监控：系统提供的“病历监测”功能，及时提醒医生必要的病历内容是否有漏填的、需要完成而仍未完成的病历内容、距离标准完成时间相差多少等;上级医师监控：科室主任、主治医师及质管医生等经过授权，可以随时审阅经治医师的病历，并在有权修改，修改后留有痕迹;职能部门监控：医院的医务部等职能部门可以通过网络实时监控病历质量。

电子病历发展依然面临问题

1. 电子病历数据的永久性使用问题

电子病历最终是以文档形式存储还是以数据的形式存储，这是一个很现实的问题。将来对电子病历资料的调阅应该不依赖于任何一个系统，电子病历在用时设置于这个系统，就可以把所有数据抽调过来，但如果若干年后需要更换系统，电子病历数据如何能做到持久保存，防止数据丢失等现象的发生，是电子病历系统在发展过程中需要考虑的问题。

只有这个问题解决了，电子病历将来才可以真正使用电子化。首先要做的，一定要有一个规范的概念，就是他的结果不依赖任何系统，可以采用标准的方法来表达。就像采用一个模型，电子病历文档不依赖于系统，当更换时依然可以非常方便地用这些数据。

2. 区域共享使用的问题

电子病历是持续整个区域医疗的基础。比如现在我院要看另外一家医院的电子病历的话，如果不是文档，那么这家医院只能给我们提供一个，但是如果基于文档就可以到本地查看，并可以根据需要来做一些工作，这个将是我们做区域共享的一个基础。

作者：王艳萍 曹婧 井立强

第2篇：信息化医疗质量控制模式在医疗美容质量控制中心工作中的应用探讨

编者按：随着电子信息技术的发展与应用的全民普及，如何运用互联网信息技术提高医疗美容机构乃至整个医疗行业的服务质量和服务效率，是医院和医疗卫生管理机构急需考虑和解决的问题。为此，本刊特邀我刊编委——天津市医疗美容质量控制中心委员兼秘书、天津市整形外科学分会副主任委员兼秘书、天津市医师协会医疗美容专科分会副会长、天津市整形外科医院卢彬教授，就信息化医疗质量控制模式在天津市医疗美容质量控制中心工作中的运用情况予以探讨，供同行交流。也希望广大读者就此方面的工作提出更好的意见和建议，促进美容医疗行业跟随高科技的步伐快速发展。

医疗美容技术质量与服务水平已成为医疗美容机构生存和持续发展的最紧要问题。医疗美容技术质量不仅限于医疗美容机构自身的声誉和影响，也关系到卫生系统的公众影响问题，特别是患者的身心健康和生命安全问题。因此，医疗美容质量控制工作是医疗美容机构健康发展中不可缺少的环节，有效的医疗美容质量管理十分重要。

为进一步加强医疗美容质量管理，提高医疗美容服务水平，天津市卫生局2003年成立了天津市医疗美容质量控制中心。质控中心成立以来，不断加强对医疗美容质量控制的管理，强化质量控制中心的作用，努力探索和提高医疗美容质量管理水平的方法，并加强全市医疗美容专业的质量控制工作，积极开展规范化培训和检查指导，加强学科建设和人才培养，充分发挥了协助作用，持续提高了天津市的医疗美容技术水平，也为卫生行政部门提供了医疗美容质量管理的决策依据。

目前，医疗美容质量控制中心的工作重点之一是按照医疗美容相关法规和质控中心工作要求，通过定期或不定期的医疗质量检查进行医疗美容质量管理。传统的质控模式是采用年检或不定期检查，要求质控中心的委员到各医疗美容机构工作现场，采用人工检查、 统计结果、汇总上报分析等方法来考核评价医疗美容质量;这种方式工作量大，费时耗力，有可能受委员个人主观影响，有时导致医疗美容质控工作的偏差，以至于不能早期发现医疗工作中的差错，及时改正，从而可能导致质控效率不高和差错。

为了医疗美容质控中心工作方法的不断改善和进步，避免医疗差错的发生，以医疗美容机构质量控制网络信息化为发展方向，实施以环节质量控制为重点的全程质量管理模式来提高医疗美容技术质量，是当前质控中心所要关注的重要问题。通过医疗美容信息化建设来推进医疗美容技术的质量管理，可在提高医疗美容质量、改善诊疗安全、减少医疗差错和提高医疗美容信息资源利用等方面起到不可忽视的作用。结合现有的医疗美容机构信息化建设基础与医疗美容质量控制中心的工作要求，对未来如何应用医疗美容电子网络信息技术做好医疗美容质控工作探讨如下。

1首先，应着手开发建立与医疗美容质控体系相适应的医疗美容电子病历系统及网络信息平台

信息化医疗质量控制模式必然要逐步替代传统的医疗美容质量控制模式。这是基于电子信息化体系提出的一种全新的医疗质控理念和模式[3]，将此理念贯穿于医疗美容电子病历系统及网络信息平台的开发应用，将能推动医疗美容管理水平和医疗美容服务水平的提高。既往传统的医疗质量控制模式往往以终末医疗质量为重点，而随着医院信息系统、电子病历、影像归档和通信系统、实验室信息管理系统等信息化建设的发展，使实时环节质控，全程互动质控成为可能[2]。所以，应用医疗美容电子网络信息技术平台促进医疗美容质量的持续改进已经成当下医疗美容质控中心的迫切需求。建立医疗美容质控电子网络信息平台，运用现有的医疗美容电子病历系统，经过开发和补充医疗美容质量信息统计功能来评价医疗美容机构质量，可将医疗美容机构医疗质量的管理程序化、可操作化，还能达到及时的统计。通过准确、客观、全面、直观的数据控制整个医疗美容诊疗活动过程。从而，较好地实现医疗美容质量环节控制[1]。随着医学电子信息技术在医疗质量管理应用中的不断发展，网络电子信息化医疗美容质量控制系统的软件开发和应用已经是形势所迫[5]。

2做好医疗美容质量管理电子网络信息软件的推广和培训工作

信息化医疗美容质控模式是指质量控制中心通过建立医疗美容质量管理电子网络信息平台，运用质控考核评价软件及时获取参加质控的医疗美容机构的质控考核信息，进行统计分析后，对医疗美容机构进行全程实时医疗美容质量的评价和控制。因而，医疗美容机构管理者需将以往手工化填写的质控考核信息进行电子信息化，以适应质控中心质量控制信息系统管理的要求。所以，做好医疗美容质量管理电子网络信息的推广和培训工作也是非常必要的工作之一。

虽然《医疗美容管理办法》和《医疗美容机构设置标准》要求医疗美容机构必须配置必要的电子信息管理设备，但是，现阶段中小型医疗美容机构特别缺乏开展信息化医疗美容质控的软硬件和使用经验;信息化发展较快的大型医疗美容机构已应用电子病历等系统，但对利用其进行医疗美容质量控制仍缺乏研究和推广。医疗美容质量控制中心对医疗美容技术质量管理的工作要求是全程质量管理，包括各医疗美容机构的基础医疗质量管理、环节医疗质量管理、终末医疗质量管理[4]。由于目前各医疗美容机构的等级不一、发展水平不平衡，医疗美容质量的管理、医疗美容技术发展的水平不统一， 软硬件条件受限制。所以，仍存在大量医疗美容质考核评价控数据无法通过电子信息系统来客观有效的采集。如何建立合理完善的医疗美容质控指标信息采集软件等问题，也需进一步研究开发与实践。

3医疗美容质控信息平台要做好信息集成和共享

结合医疗机构信息化建设发展的步伐，应保障网络电子信息化医疗美容质量控制平台信息数据的集成性，以便能及时获取医疗美容质控所需数据。可按照医疗美容机构标准、医疗美容主诊医师及医疗美容护士标准、可追踪来源的医疗器械、植入假体材料及医疗美容技术操作分级等方面，通过医疗美容电子病历系统系统和质控信息平台的信息集成可提供比较全面的医疗美容服务活动记录。质控平台的信息集成不仅能提高质控中心的工作效率，同时，还可提高医疗美容机构的管理水平;共享的信息还能提高医疗美容机构的科研和教学水平，对质控中心需求的原始数据及统计报表的控制管理也能及时方便的传递。医疗美容质控信息平台还可以增强医疗美容临床病历质量的控制和提高，能为医疗美容临床技术方案决策提供支持，从而提高医疗美容服务质量。

4注意网络电子信息的可靠性和安全性

在应用医疗美容电子病历系统及网络信息平台时，应特别注意网络电子信息的可靠性和安全性，以保障系统的安全运行。对于网络信息的可靠性既要依靠医疗美容机构管理者的认真和负责，医疗美容质控中心的工作人员也要不断督促和检查数据的真实性和可靠性。对于患者或顾客的医疗信息安全性，要通过不同用户的授权和等级来体现保护患者和顾客的隐私。质控中心查阅相关医疗美容机构的信息数据时，应启动自动保密设置，防止患者病历拷贝和过度使用。

5积极推进使用无线医疗网络技术

随着信息化的飞速发展，无线医疗网络技术成为医疗信息技术的重要分支[6]。在开发和应用网络信息化的医疗美容质量控制系统时，要跟上信息化发展的步伐，必然要采用无线网络通信技术。以往的医疗电子信息系统仅限于固定的台式机上使用，对信息的及时方便查询有不便之处。使用便携的无线通信移动设备能够及时提供给医疗美容质量控制数据信息，也能方便的提供质控中心服务和管理数据。所以，今后的医疗美容机构应使用无线网络通信技术提供医疗美容信息数据，网络信息化的医疗美容质控系统平台也必将应用无线网络信息技术。

6科学管理与互动反馈相结合以优化质量考核评价方法

使用医疗美容质量控制信息系统，不仅要让质控中心通过医疗美容机构等级、主诊医师、医疗美容技术操作项目的分级规范性和医用材料的使用等重要质控指标来分析医疗美容技术质控数据，还能让医疗美容机构的技术人员和管理人员掌握本机构的医疗美容质量情况，及时的针对出现的问题进行有效的改进，从而不断促进医疗美容质量的全面持续提高。在使用网络电子信息化医疗美容质量控制系统时，要坚持质控中心主导、分级负责、社会参与和公平公正的原则。引导医疗美容机构进行科学化、精细化、专业化管理，实现社会效益和经济效益双赢，不断提高医疗美容机构的可信度和满意度。使用医疗美容质量控制电子信息网络系统，应达到质控中心对各级医疗美容机构的医疗美容技术质量全程实时互动控制，并具有智能化、实时性、全面性的特点。质控中心实现对医疗美容质量控制的目标管理程序化、可操作化，能使参加质控的医疗美容机构医疗行为处于可监控状态，还能够依据质控中心的需求，通过互动反馈，使得医疗信息统计评价、社会评价、书面评价和现场评价有机结合起来。从而，能及时优化医疗美容质量考核评价方法。

总之，运用网络电子信息医疗美容质量控制系统平台，将能切实解决目前质控中心对医疗美容质量管理所需的信息采集、统计分析、评价反馈和指导等问题，满足医疗美容质控中心管理工作水平提高的要求，体现医疗美容机构的质量、安全、服务，真正以患者为中心的重点，实现医疗美容质量和安全的持续改进。

[参考文献]

[1]傅雅莉,陆敏,罗毅,等.基于信息化医疗质量控制的初步应用实践[J]中国现代医生,2013,51(9):114-115.

[2]陈金雄,王海林,陈大鹏,等.智能型数字化医院探索与实践[J].中国数字医学,2011,6(3):51-53.

[3]林海燕,陈能太.电子病历质量控制及流程的再造[J].中国数字医学,2007(11):24-26.

[4]周杨.广州地区三甲医院电子病历建设及使用现状的调查与分析[J].中国医院管理,2012(1):67-68.

[5]傅征,梁铭会.数字医学概论[M].北京:人民卫生出版社,2009:100.

[6]吴元立,杨宏桥,吴飞,等.电子病历在移动医疗中的研究和发展[J].计算机与现代化,2012(11):162-166.

[收稿日期]2014-03-25[修回日期]2014-04-23

编辑/张惠娟

作者：卢彬 濮礼臣 张兰成 张树青

第3篇：浅谈医疗器械软件企业质量管理体系的实施

摘要：随着医疗体制改革的不断推进，医院的服务水平也在不断地升级，与此同时，医院的医疗器械也在不断地增多，这也给医疗器械的维护、管理工作等增加了一定的难度。目前对于如何管理医疗器械以及怎样对医疗器械进行维护还存在许多的问题，所以我们现在十分有必要优化医疗器械软件企业质量管理体系的实施，以提高器械管理水平。基于此，本文以浅谈医疗器械软件企业质量管理体系的实施为题进行浅谈。

关键词：医疗器械软件;维修;企业质量管理体系;实施

新时代的到来，计算机信息技术在医疗器械软件企业质量管理体系当中得到广泛地运用，目前医疗器械正朝着大型化、智能化、复杂化转变，那么与此同时医疗器械的维护和管理问题也逐渐凸现，如果医疗器械一旦出现问题，那么不仅会影响到医务人员的工作，还会增加患者的生命安全危险。然而，这无疑给医疗器械维修和管理工作带来了极大的挑战和机遇。

1.医疗器械软件企业质量管理体系存在的问题

据相关数据统计，随着时间的推移，医疗器械维护次数在急剧增加。医疗器械的提前预防、提高技术人员水平以及革新医疗器械管理工作是大势所趋，但目前医院的医疗器械维修、管理存在些许问题，具体可以从以下两个方面来进行讨论。

1.1醫疗器械软件企业质量管理体系建设中存在的问题

在建设医疗器械软件企业质量管理体系过程当中，由于医院没有充分地重视医疗器械，所以就自动地购买医疗器械而忽视了对医疗器械的维护和管理。鉴于医疗器械的重要性，由此医院应该安排一些具有专业技术的人来完成这一项精密软件企业质量管理体系管理工作。但是部分医院根本没有意识到这些问题，大部分医院根本没有对这些昂贵的医疗器械给予充分的重视，所以导致了一些医疗器械在使用过程当中未按规范的操作进行使用，在使用完毕之后也是胡乱摆放。这些现象无疑就是医院根本没有将软件企业质量管理体系建设放在重要位置，使得医疗器械的利用率、使用规范和管理纳入医院的软件企业质量管理体系之内，而且医院也尚未建立起医疗器械管理机制，导致这些器械在管理当中停滞不前，漏洞百出，所以会对医院造成一些不可估量的损失。

由于科学技术的快速发展，医疗器械的更新速度也在不断地加快，有部分医疗器械的操作也更加简单化、自动化水平，由此对医疗器械软件企业质量管理体系工作也提出了更高的技术要求，但是目前大部分医院缺乏维修医疗器械的专业技术人员，所以导致医疗器械出现故障之后只能够选择停用或者是胡乱维修，导致这些未经过专业维修的器械在使用的过程当中会影响患者的治疗，不仅会增加患者的生命安全隐患，还会给医院带来巨大的损失。

1.2医疗器械软件企业质量管理体系管理中存在的问题

当前一些新型的管理理念和管理方法在不断地普及，这对于医院的医疗软件企业质量管理体系管理提出了新的需求，强调必须要加强医院的总体管理水平，确保医院的经济效益和社会效益达到共同进步。但是在管理过程当中，许多医院的部分医疗管理人员还存在一些比较老旧的观点，而且整体素质偏差，所以导致医疗器械的管理工作和方法仍存在相应的问题。这无疑就形成了医疗器械软件企业质量管理体系管理的老旧体制，使医院的医疗管理人员很难掌握系统先进的管理技术，从而导致医院医疗器械管理当中存在些许问题。

2.医疗器械软件企业质量管理体系实施优化策略

2.1提升器械软件企业质量管理体系队伍的素质

想要提高医疗管理队伍的质量，首先要强化他们的意识，提高他们的重视程度。目前随着人们生活的不断提升，居民对于医疗水平也提出了更高的要求，相应的医院也引入了非常高科技的医疗器械。这些尖端的医疗器械走进了我们的医院在很大程度上减缓了医院的压力，保障了医院诊断的基本要求，也满足了患者的需求。所以，医疗器械管理队伍应该从根本上重视医疗器械给社会和医院带来的利益和效益，从而更加重视对医疗器械软件企业质量管理体系的管理工作。

其次，应该努力地提高相关人员的技术水平，在医疗器械软件企业质量管理体系中，医疗器械如果得不到正确的维护，那么它不仅不能发挥最大的效用，而且会影响医院的经济利益和社会效益。所以医疗器械软件负责人拥有专业的知识和实践能力对于医疗器械的维护工作无疑起到了推动的作用。医院应该为相关人员提供专业培训，让他们参加各类讲座，为他们开展技术交流活动，让他们外出进修以提高其自身的维护水平，从而当遇到问题时才能够利用专业的技术来解决实际问题，提升器械管护的效果。

2.2做好医疗器械软件预防性维护工作

在医疗器械软件企业质量管理体系之中，器械的维护至关重要，尤其是医疗器械。现代的医疗器械大多数是尖端的电子产品，稍有不慎就会给医院带来严重的损失，所以做好医疗器械的管理工作首先就要做好维护工作。首先，要预防静电，现在所有的医疗器械几乎都是集成电路，很少有人注意静电这一因素，但是大部分医疗器械的损坏恰恰是因为静电导致的，所以静电预防对于医疗器械的维护非常重要。要坚决防止仪器摩擦造成静电过高的现象，对于非常昂贵的器械要进行一些静电防护，特别要注意在维修器械时要用防静电手套，防止因静电造成器械的冲击。防御潮湿和预防灰尘也是预防工作当中的重要内容，因为医疗器械处于一个潮湿的环境当中，经常会发生短路和烧毁的现象，所以切记不可以将医疗器械放在相对潮湿的地域，最好控制湿度在50%以内。灰尘会使得某些医疗器械不能够正常地工作，虽然说医院的环境相对来说比较清洁，但是由于现代尖端的医疗器械具有高度精密性，当进入灰尘之后就容易加速生锈和腐蚀、散热不良，还可能会产生漏电的现象。

2.3完善医疗器械软件企业质量管理体制

要想完善医疗器械软件企业质量管理制度，就必须做到所有环节的透明化。首先，要有完善的器械维护分工制度，医院的医疗器械，主要有血透机、微注泵、心电监护器、呼吸机、手术床、消毒机、辐射台、牙科椅、麻醉机等，根据不同的器械，要制定不同的维护工作，保证各类器械的维护、维修工作落到实处。其次，在维修的过程当中，要做好维修记录，这样才能够保障器械的维修有章可循，有据可依，只有这样在不断地实践总结当中才能够提高维护管理人员的水平。而且医疗器械出现故障之后只有通过申请维修，说明情况由相关负责人同意之后，技术人员才能够根据故障的信息进入维修状态，这样做好具体详细的登记，能够使工作更加客观化、全面化，使维修的各个环节做到有据可依。最后，要健全器械的定期管理制度，一般来说所有的器械都需要日常管理的，但是应该根据器械类型的不同采取不同的维护工作，比如对于已经损坏的仪器要展开重点维护。而且定期维护和管理的时间要具有一定的规范性，这样才能够有效地确保不同类型的器械得到维修和管理，而且防止器械出现故障后被忽视的现象发生。

2.4做好醫疗器械软件质量体系的全程控制

从项目的策划开始，企业必须要定义软件的生存周期，并且把它制定成文档，从编程设计开始重视软件的各项记录工作。其次，在软件的开发过程当中，包括需求分析、设计分析、编码、集成、调试等活动都要做好记录与测试。其三，软件的发行与交付企业应该制定指导书，指导软件的发布、复制、安装、交付的过程，同时也应该做好软件的病毒管理，在软件的交付过程当中，可以通过U盘等承接媒体的系统进行传输，安装前需要对各种硬件和软件进行检测，保证其能够正常地运行。其四，要做好软件的维护工作，软件的维护过程和开发过程是一样的，软件的维护占整个软件生存的总工作量的80%以上，软件的维护和开发过程是类似的，就需要中小企业分工明确化，做好软件的维护工作。其五，要做好软件的测试工作，软件的测试要贯穿于软件生存的整个周期之中，现阶段可以分为单元测试、集成测试、配置项测试，配置测试也可以根据软件的规模以及类型做好各项测试工作，保证软件符合企业发展的实际需求，真正为医疗器械的管理服务。

2.5软件风险管理与软件缺陷管理

风险管理也是医疗器械软件研发、生产、销售、使用过程当中必不可少的环节，要必须根据相关的标准对可能产生危害的医疗器械软件进行划分，并作出安全等级的识别，提出不同程度的需求。但值得注意的是，软件的失败概率是很难估计的，所以在软件开发过程当中，必须要基于软件失败率的假设，再对风险进行评估，如果危害不是显著的风险，就是可接受的，如果危害是显著的，那么就应该以最坏的情况来评估风险。在风险评估完成后，要通过相应的软件对风险进行管理。在软件开发、运行、维护过程当中，有可能会带来缺陷软件的缺陷管理，对于整个软件的生存十分重要，所以必须要对缺陷进行识别、收集、分析、统计做好预防工作，有针对性地去减少软件的缺陷。

3.结束语

简而言之，医疗器械在现代的医院服务工作当中发挥着越来越重要的作用，基本的维护和管理显得至关重要。所以必须要基于医疗器械软件企业质量管理体系建立一支更加专业化的队伍为医疗器械的管理做好服务，严格制定相应的管理制度，并认真贯彻执行，这样才能够有效地保障各类医疗器械发挥其真正的效用，增加医院的社会效益与经济效益。

参考文献：

[1]郝建秀.医疗器械企业质量管理评价体系构建和实施分析[J].现代经济信息，2019(08)：81.

[2]孙都.医疗器械企业质量管理评价体系构建和实施研究[D].东华大学，2017.

作者：黄玲 宝晟

第4篇：医疗质量控制方案

一、医院总体控制目标

按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理;优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。

二、监测指标

监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。

1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。

2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程;各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。

3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1次。

4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法;抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病历书写规范(修订版)》书写各种医疗文书;执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。

6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

7、基础护理合格率≥90%。

8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率≤1.5%。

9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率≥90%、开展成分输血比例≥85%。

10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。

11、常规X线片阳性率≥50%，大型X线片阳性率≥70%;CT、MRI片检查阳性率≥70%。

12、常规X线片优级片率≥40%，废片率≤3%。

13、法定报告传染病率100%。

14、投药出门差错率≤1/1000。

15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。

16、各科监控前三位中医病种，16项控制参数综合评价指数≥1。

17、各科合理用药监控评价前10位药品。

18、新技术项目开展100%有明确的临床指征、

19、综合满意度≥90%。

三、监控措施

重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。

1、环节监控

1)科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。

2)院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗(医技)质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查

2 并现场反馈、提出整改意见。

2、终末监控

医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。

四、效果评价

检查总分为1000分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人;科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。

五、信息反馈及缺陷讨论

院督查结果认真记录并现场反馈;每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。

六、考评奖惩

实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。

第5篇：医疗质量控制方案

程戈庄卫生院医疗质量控制实施方案

一、目的：

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、平稳、健康发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

二、目标：

逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。

三、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量控制领导小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

(一)医疗质量控制领导小组职责

医院设立医疗质量控制领导小组，由院长负责，业务院长、护士长、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开会议，评价医疗质量控制，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。

(二)科室医疗质量控制小组职责

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核分析上报。

(三)医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1.门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方(门诊、住院、中医)书写合格。

(8)按专科收治病人。

2.病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。发现法定传染病认真填写传染病报告卡按规定时间上报。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程

记录当班医生在入院8小时内完成，急诊病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范，要有病人或授权亲属签字确认，不得缺项。

(5)合理检查，各类申请单填写规范，24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽

快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 规范合理应用抗生素。

(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、抢救记录、术前讨论、术前小结、手术

记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时与病人家属交待和解释，在病程记录中记录谈话内容并由家属签字。同时向上级医师汇报。 严格执行各项知情同意书的落实。非本人签字的各种知情同意书均应同时有病人授权委托书。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医

院感染病例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应有上级医师查房记录，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3.病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房

内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

(5)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

(6)手术治疗前手术者和麻醉师要亲自检查病人并记录，择期手术必须有术前小结，

做好术前准备，认真落实手术安全核查表，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

(7)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

(8)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4.病房主任或业务院长

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;

病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴

别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。

(5)疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。

(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

四、质量监督考核

医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。

五、健全规章制度

1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴首诊负责制度。

⑵三级医师查房制度。

⑶分级护理制度。

⑷会诊制度。

⑸查对制度。

⑹疑难病例讨论制度。

⑺危重病人抢救制度。

⑻手术分级管理制度。

⑼术前病例讨论制度。

⑽死亡病例讨论制度。

⑾医师值班与交接班制度。

⑿病历书写基本规范与管理制度。

⒀临床用血审核制度。

⒁新技术、新项目准入制度等。

3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

七、建立完整的医疗质量管理监测体系

1.分级管理及考核：

⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。 ⑷医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。

⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。

2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3.建立质量管理控制反馈机制：

(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。

(2)医疗质量管理委员会定期(每季度)向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。

医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。

八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣 (具体见考核办法)

医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。

第6篇：医疗质量控制方案

医疗质量控制方案 为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨，特制定本方案。建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。医院医疗质控体系由医院、科室、医务人员共同组成，通过自查、科主任组长日常监督把关、每周随机抽查、病历集中评审等途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。

一、建立健全医疗质量管理责任体系

1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科控、自控三级质控网络组成 (见附件1)。医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长是医疗质量与安全管理第一责任人。其职责如下： (1)负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理。 (2)负责做好医疗工作质控指标评估。 (3)负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，并监督各科室执行到位。 (4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。 (5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。 (6)及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。 (7)医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例会， 听取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加

强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。

2、院控由质控科、医务科等职能部门组成，办公室设在质控科。其职责如下： (1)在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗质量监控工作方案与办法。 (2)建立质量监控的指标体系和评价方法。 (3)医务科负责督查各科室住院环节质量，做好医疗服务质量和职能科室工作的日常监控，采取定期和不定期检查相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。 (4)质控科收集各质控委员会的检查统计、分析结果及各临床质控小组反映的医疗质量问题，汇总、分析、总结，提出整改意见并向分管院长汇报，根据《综合目标管理考核方案》落实奖罚措施并通报。 (6)协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、科室医疗质量控制

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，成立科室医疗质量与安全管理小组，科主任任组长，是科室医疗质量与安全第一责任人，质控医生由科副主任或医疗组长担任(即质控小组长)，职责如下： (1)科主任负责全科医疗质量与安全管理，负责规范科室医务人员医疗行为，负责参照本方案制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。 (2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 (3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 (4)质控医生负责协助科主任对科室的医疗工作进行督导，对本组日常工作进行自查，自查内容包括医疗工作完成情况、诊疗操作规范和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面，严把医疗质

量格关，每月3号前完成书写本组质控自查报告及整改措施。 (5)每月对科室医疗质量进行自查，于每月5号前完成书写上月自查报告及整改措施。 (6)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并落实到位。

4、自控 经管医生对所有病历的诊断、治疗均应执行严格的自控，对医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等要每日自查，各类病历资料记录及操作程序均应按卫生部2010年版《病历书写基本规范》及院内制订的各项规定执行，每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。

二、质控内容及方法

(一)个人自查(自控)

管床医生每日至少查房两次，即早查房、下午下班前或夜查房(简称夜查房)，夜查房除常规查房之外，重点检查当日医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等，自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。医生在每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。

(二)科室自查(科控)

1、自查方法：科室主任、组长每月对科室的医疗工作进行督导，每周至少一次质控检查每月一次质控总结并有记录，发现问题及时整改;每月一次科内医疗质量评价与医疗安全会议，发扬好的做法，对质控检查反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按时上交上月科室质控小结。

2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。 (1)组长每日早查房必须检查本组前一天下级医生的工作完成情况(包括前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等)。

(2)诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性。 (3)规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度等。各种制度的具体要求参照我院规章制度执行。 (4)临床路径与单病种管理，按照医院相关管理方案，自查各项指标完成情况。

(5) 二甲医院评审工作完成情况。

(三)院控

1、临床科室综合质量考核医疗组由医务科负责，考核方法如下： (1)医务科、质控科负责工作日抽查核心制度执行情况及运行病历完成情况，重点抽查查房制度。检查办法：①随机询问病人;②旁听管床医生早查房向组长汇报情况，对照病历查看日两次查房完成情况，如前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等;③查运行病历。检查结果反馈到各组长，要求限期整改。 (2)每周医疗质量抽查考核，考核内容包括核心制度与流程落实情况和医疗文书书写情况等，主要查运行病历，按《临床科室综合质量考核表---医疗组》(附件3 -病区临床科室考核表，附件4-非病区临床科室考核表)等内容要求进行抽查，考核扣分累计入月考核。 (3)每月首个周五为月综合检查考核时间，每季初为上季度科室管理综合考核时间，分四组(大内科组、大外科组、医技组、非病区临床组)考核，每组2-3人，医疗质量管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参加综合质量目标管理考核候选人员(名单见附 件2)，应服从医务科以考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。 (4)每月中旬集中评审上月归案病历，从每临床病区科室抽5-10份已归档病历进行评审，病案管理委员会成员、药事管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参评候选人员，应服从医务科考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。 (5)临床科室质量医疗组检查由医务科负责组织实施： ①医务科每周六前将《考核记录表》收集汇总，下月第5个工作日前将月考核汇总及分析整改意见报质控科。 ②抽调考核人员每参加考核工作半天补助50元，由医务科按月统一核发。 ③实行考核结果追究制度：要求考核人员按考核标准准确记录考核情况，每份检查资料不论有无缺陷均应记录，如无缺陷则记录资料名称，如术前讨论记录本、住院号等，如有缺陷者则详细记录缺陷内容，如以后卫生行政部门检查或我院抽查发现检查结果与已考核结果有明显误差，扣考核人员每次100元;

2、医疗质量考核总分100分。

(1)病区临床科室总分200分，折算成100分制;非病区临床科室、医技科室总分100分。 (2)病历质量、临床路径与单病种管理除接受临床科室综合质量考核外，同时按《缺陷管理办法》对应条款进行考核。

3、考核成绩与当月奖金等挂钩。 考核成绩与当月奖金等挂钩，同时与科主任津贴科室评先评优、科主任先进评选资格挂钩，由质控科、审计科完成。

三、评价与反馈 对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。医院定期对医疗质量运行情况、考核结果进行评价。

对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。 附件：

1、兴国县人民医院医院质控管理网络

2、医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单

3、病区临床科室考核表

4、非病区临床科室考核表 2014年4月17日

附件1

医院质控管理网络

质控领导小组

医疗质量管理委员会

监督

下设

支持、保障 质控科 医务科、护理部、院感科

配合、协调

监督 支持

日常管理、协调、督导

监督

支持 管理、监督、支持 科主任 科室质控 开展 监督 个人质控

附件2 医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单 临床科室：

1、内科组：

2、外科组： 医技科室： 说明：

1、根据医院2013年第37号文件，在相关科室组长人员名单选定候选人(含各科室主任、副主任)。

2、每月和季度考核时，由医务科在以上人员中随机抽取考核组成员。

第7篇：医院医疗质量控制实施方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在

医疗市场竞争中保持优势、不断发展，

特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质

量管理。

一、指导思想

(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日

常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

(二)、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

(三)、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务

人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质

量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各

级医务人员自我管理三级管理体系。

(一)、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第

一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强

质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

(5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

(6)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会

审议。

2、医疗质量控制办公室职责

(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的

领导，对医院全程医疗质量进行监控。

(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中

存在的问题和矛盾。

(3)、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人

员并提出整改意见。

(5)、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

(6)、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

(二)、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职

责如下：

(1)、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，

责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

(3)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

(三)、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1.门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2.病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班

完成，急诊病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检

查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病

人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病

例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3.病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：

①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并

实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

三、考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按

过程分为：

(一)门诊医疗

分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。

③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

(l)、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同

时按病历要求书写门诊、急诊病历。b. 建议专科门诊就诊。c.收住院。

(2)、第二次就诊：

①原接诊医师应：a.建议专科就诊;b.收住院。

②新接诊医师应：a收住院;b门诊治疗。

(3)、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院b. 患者拒绝住院应履行签字手续。

(4)、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车

送或陪护。

(二)、病房医疗：

l、24小时内

(1)、病人入院30分钟内应给予初步处理。

(2)、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。

(3)、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

(4)、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

(1)、确诊者按诊疗常规进行。

(2)、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍

未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。

4、治疗措施

(1)药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行;b.加强抗生素的合理使用;②用药后注意观察疗效;③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物

间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

(2)、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批;②.按手术常规操作;③

按诊疗常规做好术后处理。

(3)、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：(1)、治愈——出院，专科门诊随访。

(2)、好转——专科门诊随访。

(3)、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

(4)、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

(三)出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可

出院。

3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处;对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处;

对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。

四、考核方法和奖惩制度

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计;基础质量由医务处、护理部、科教处等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，

一般每个月对每个医疗组考核1-2次;终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2.分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格(√)、轻度缺陷(1)、中度缺陷(2)、重度缺陷(×)分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

具体评分要求如下：

①病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。

②各质控点(考核中每单项)检查实得分数占应得分数的百分数≥80%者为合格，70%～79%为

轻度缺陷，60%～69%为中度缺陷，<60%为重度缺陷。

举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4

分，则该质控点得分4/6=67%，定为中度缺陷。

3、质控办每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值

与科室绩效工资挂钩。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行

政处罚等处理。

第8篇：全程医疗质量控制实施方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益;同时，提高医疗质量是现代医院管理的重要组成部分，保障医疗安全是维护人民健康权益的基本责任。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、持续发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

(一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、住院医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室绩效考核相结合，保证质控措施的落实。

(二)以开展“医疗质量万里行”、“三好一满意”和“平安医院”等活动，以《医疗护理质量及医疗护理服务质量、医德医风绩效考核办法》等规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

(三)强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和疑难危重病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成分为医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

(一)医疗质量管理委员会

医疗质量管理委员会由总院领导和各院领导组成，院长任主任，其他人员为成员。院长是医疗质量与医疗安全管理工作的第一责任者。其成员和职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会成员 主

任：

副主任： 成

员：

第 1 页 共 9 页 下设医疗质量控制办公室，医务部、护理部作为常设的办事机构。主任：;副主任：。

2、医疗质量管理委员会职责

(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，持续改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

(6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

(7)总院每季度最后一个月的星期

三、

四、五(若为节假日顺推)下午分别对三家医院进行医疗质量督导检查。

(8)每月第一周星期五(若为节假日顺推)下午三点召开上个月医疗质量督导检查分析会，提出现阶段存在的问题和下阶段持续改进措施。

(二)医疗质量控制领导小组成员及职责

1、医疗质量控制领导小组成员 组

长：

副组长：

成

员：

2、医疗质量控制领导小组职责

(1)医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(3)各院每月最后一周星期二下午抽查各科室医疗环节质量，并形成书面材料，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

第 2 页 共 9 页

(4)不定期检查和收集门诊、住院病案质控组反馈的各科室医疗质量(含终末环节质量)统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

(5)每月、季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

(6)定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

(三)科室医疗质量控制小组成员及职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与医疗安全管理工作的第一责任者，组成成员由科主任、护士长确定。科室质控小组职责如下：

(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

(3)每月第二周星期三下午组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

(四)医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊医师负责制、三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1、门、急诊主任(含副主任)、社区卫生服务站站长

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

(3)对门诊留观病人要求进行查房。

(4)查房内容除除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则。未确诊病人应有：①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。

第 3 页 共 9 页 (5)疑难病例或未确诊病例应动员其入院。患者拒绝住院需组织科内讨论或院内会诊，并履行签字手续。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

2、门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制和急危重或疑难病例会诊制度。 (2)询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。 (3)门诊病历书写完整、规范、准确。 (4)合理检查，申请单书写规范。 (5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。 (7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊;②请上级医师会诊;③ 收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：①收住院;②患者拒绝住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

3、病房科主任(含副主任)、高级职称医师

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。

(5)疑难病例及入院三天内未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊或远程会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

第 4 页 共 9 页

(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

4、病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

(8)手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

5、病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

第 5 页 共 9 页

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

6、功能检查科(心电图、B超)、放射科初中级职称医师

(1)认真查看辅助检查申请单，掌握检查项目。 (2)准确掌握诊断检查规范，基本技能操作达标。

(3)认真核对检查结果、报告及时、准确、规范，严格审核制度，结论与结果相符。检查结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，必要时重新检查;发现检查结果极为异常时，严格执行危急值报告制度

7、检验科初中级职称技师

(1)收到标本时应严格执行查对制度。标本不符合要求的应重新采集，对不能立即检验的标本，要妥善保管。

(2)认真查看辅助检查申请单，掌握检查项目。 (3)准确掌握诊断检查规范，基本技能操作达标。

(4)认真核对检查结果、报告及时、准确、规范，严格审核制度，结论与结果相符。检查结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，必要时重新检查;发现检查结果极为异常时，严格执行危急值报告制度

8、药剂科初中级职称药师

(1)加强药品管理，认真检查药品质量(有无发霉、变质、过期，液体是否含有杂质)。

(2)严格执行毒、麻、精神类药品三级管理规定和“五专”管理要求。

(3)认真审核处方，严格执行查对制度。 (4)严格执行处方复核双人签名。

9、护士(护师、主管护师)

(1)严格执行护理操作规范，熟练掌握抢救物品及仪器使用。 (2)严格执行“三查七对一注意”的护理原则，确保护理安全。 (3)确保急救车和救护车抢救物品和器械齐全，性能良好。 (4)正确执行各类医嘱、皮试结果有记录，医嘱签名及时，时间正确。

(5)标本采集正确规范，符合检查项目要求。

第 6 页 共 9 页 (6)加强巡视输液病人，发现问题及时处理，并报告医师。 (7)护理文书书写规范，签名及时、时间准确。

三、考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

(一)门诊医疗

1、挂号、分诊

咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号 分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。

③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

(l)首诊医师负责制：①询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。②建议专科门诊就诊。③收住院。

(2)第二次就诊：

①原接诊医师应：a.建议专科就诊;b.收住院。

②新接诊医师应：a收住院;b门诊治疗。

(3)第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：①收住院;②患者拒绝住院应履行签字手续。

(4)当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

(二)病房医疗

1、24小时内

(1)病人入院30分钟内应给予初步处理。

(2)由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。

(3)必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

(4)急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

(1)确诊者按诊疗常规进行。

第 7 页 共 9 页

(2)未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。

4、治疗措施

(1)药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行;b.加强抗生素的合理使用;②用药后注意观察疗效;③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

(2)手术治疗①术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批;②按手术常规操作;③按诊疗常规做好术后处理。

(3)特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

(1)治愈——出院，专科门诊随访。

(2)好转——专科门诊随访。

(3)未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

(4)死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

(三)出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务部;对特殊、 紧急抢救病人须电话报告医务部;对死亡及入院一周未确诊病例应书面上报医务部。

(四)功能检查科(B超、心电、放射、检查及护理按照绩效考核办法内容进行考核。

第 8 页 共 9 页

四、考核方法和奖惩制度

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计;基础质量由医务部、护理部等职能科室负责考评。住院医疗环节质量和终未质量主要由医务部、护理部、病案室负责考评，其中医务部、护理部牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次。

2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格(√)、轻度缺陷(1)、中度缺陷(2)、重度缺陷(×)分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

具体评分要求如下：

①病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。

②各质控点(考核中每单项)检查实得分数占应得分数的百分数≥80%者为合格，70%～79%为轻度缺陷，60%～69%为中度缺陷，< 60%为重度缺陷。

举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分4/6=67%，定为中度缺陷。

3、质控办每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

第 9 页 共 9 页

第9篇：医疗质量控制方案（最终版）

医疗质量控制方案

一、医院总体控制目标 按章操作， 依法执业， 提高全员素质， 增强质量安全意识， 强化科室及个人的自主质量管理; 优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。

二、监测指标 监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精 神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审 计科、人事科、党办、医技科室等。

1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。

2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程;各 种讨论记录认真，登记完整，及时规范。

3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1 次。

4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法;抗生素使用率≤50%。

5、按照《病历书写规范(修订版) 》书写各种医疗文书;执行卫生部《医疗机构病历 管理规定》 。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。

6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100%。

7、基础护理合格率≥90%。

8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率 100%、清洁手术 切口感染率≤1.5%。

9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率 100%、输血适应症合格率≥90%、 开展成分输血比例≥85%。

10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。

11、常规 X 线片阳性率≥50%，大型 X 线片阳性率≥70%;CT、MRI 片检查阳性率≥70%。

12、常规 X 线片优级片率≥40%，废片率≤3%。

13、法定报告传染病率 100%。

14、投药出门差错率≤1/1000。

15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。

16、各科监控前三位中医病种，16 项控制参数综合评价指数≥1。

17、各科合理用药监控评价前 10 位药品。

18、新技术项目开展 100%有明确的临床指征、

19、综合满意度≥90%。

三、监控措施 重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、 输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管 理和监控。

1、环节监控 1)科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一 次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。 2)院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗(医技)质量与安全、护理 质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。

2、终末监控 医院每季度组织一次全院性的质量检查， 对医疗(医技)质量与安全、 护理质量、病案质量、 医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见 并奖惩兑现。

四、效果评价 检查总分为 1000 分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人;科室成绩作 为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个 人的工作考核依据。

五、信息反馈及缺陷讨论 院督查结果认真记录并现场反馈; 每季度的终末质量检查情况向

各科室作书面反馈。 对存在 的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院 每季度对医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神 文明建设检查情况作分析、评估、总结。

六、考评奖惩 实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。 菏泽市中医医院 2009 年“医疗质量安全月”活动实施方案 为进一步贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动及“两好一 满意”活动，以建立和谐医患关系为目标，全面落实科学发展观，现结合医院实际，特制定 本活动方案。

一、指导思想和目的 以“加强医疗质量和医疗安全管理”为主题，围绕“质量、安全、服务、费用”四个重 点环节，通过制度学习、专家讲座、典型案例分析、查找薄弱环节、控制环节工作质量等有 效措施，促进我院医疗质量、服务质量及管理水平持续改进。

二、活动目标 通过开展“医疗质量安全月”活动，达到“规范医疗行为，提高医疗服务质量，强化安 全意识，构建和谐医患关系”之目标。

三、活动内容和安排 本次“医疗质量安全月”活动的时间集中安排在七月份。

(一) 、开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识，医院召开科主任、护士长专题会安排 部署医疗安全月活动的具体要求，各科室领导应高度重视，形成“人人参加学习，人人重视 质量与安全”的良好氛围，保证“医疗质量安全月”活动的有序进行。

(二)案例分析、专家讲座

1、典型案例分析，医院定期举办讲座，对近年发生的医疗纠纷和医疗诉讼案例进行分 析和点评，指出存在的问题，给全院医务人员以警示教育并从中吸取教训。

2、举办《医疗纠纷防范与处理》讲座，要求全院医护人员全部参加。通过培训提高全 院医护人员对加强医疗质量管理紧迫性的认识， 强化医护人员的安全防范意识和自我保护意 识。

(三)制度学习及技能、业务培训

1、核心制度学习。要求各临床科室重点学习以下医疗质量核心制度： 《首诊医师负责制度》 、 《三级医师查房制度》《疑难病例讨论制度》《会诊制度》《危重患者抢救制度》《术前讨 、 、 、 、 论制度》《死亡病例讨论制度》《查对制度》《病历书写基本规范及病历管理制度》《交接 、 、 、 、 班制度》《分级护理制度》 、 《医疗请示报告制度》《手术申报审批制度》《医疗事故处理条 、 、 例》等。医务部、护理部每周检查学习情况。

2、学习《2009 年患者安全目标》 。 目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标

二、提高用药安全 目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标

八、防范与减少患者压疮发生 目标

九、主动报告医疗安全(不良)事件 目标

十、鼓励患者参与医疗安全

3、 《三基三严》技能培训及考核 ，8 月上旬医务部、护理部组织对全院主治医师、主管护 士职称以下的人员进行三基考核，考核内容包括以上制度学习内容。

(四) 、狠抓医疗安全隐患整改，有效提高医疗服务的安全性，各科室要排查薄弱环节，消 除安全隐患。 认真发动干部职工排查医疗工作方面存在的突出问题、 薄弱环节以及安全隐患。 针对存在的问题，要组织讨论，同时制定整改措施。近年来发生医疗安全事件的科室要认真 剖析发生的所有医疗纠纷案例发生的原因， 及时纠正违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规 的执业行为。要以安全月活动为契机，在职工中开展医疗安全教育，认真落实医疗事故防范 措施及医疗事故争议追究制度，确保医疗安全。

(五) 、增进医患沟通，防范医患纠纷。医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强 服务意识， 转变服务作风， 要加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果， 努力构建和谐的医患关系，有效防范医患纠纷。患者入院、术前、术后、病情发生变化、使 用麻醉药品及贵重药品、出院时都要与病人进行沟通，要详细记录沟通内容，

并附医患双方 签名。沟通要避免走过场，流于形式。要充分尊重病人的知情权和选择权。没有按照要求进 行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷的， 要对相关人员进行处罚。 医院和科室定期征询 病人意见，对病人提出的合理意见和存在问题及时整改。

(六) 、医疗质量、安全管理专项检查

医务科、护理部每周将对有关医疗护理质量与安全方面内容，有重点、有针对性地对各科 室进行督导检查，对住院病历、门诊病历、门诊处方质量进行检查和评析。检查考核结果及 时反馈。

菏泽市中医医院 2009 年 6 月 26 日 附： 2009 年患者安全目标 目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.1 多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室(部门)患者 身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应 至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别唯一 依据) 1.2 实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，作为最后确认 的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 1.3 完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程)的患者识别措施 1.4 建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨 识病人的一种有效的手段(ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室) 1.5 职能部门(医务处、护理部、门诊部)落实督导职能，有记录 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以有创(身体侵入)治疗为服务手段的医疗、 护理、保健、体格检查等相关单位或机构 目标

二、提高用药安全 2.1 诊疗区药柜内的药品管理 2.2 有误用风险的药品管理制度/规范 2.3 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明 2.4 在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌 2.5 输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制 专用设施 2.6 病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察 制度和程序，且有文字证明 2.7 临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服 务指导 2.8 合理使用抗菌药物 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段 的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构 目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 3.1 在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通 知的医嘱 3.2 只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向 医生重述，在执行时实施双重检查 3.3 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完 整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段的 单位或机构 目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4.1 择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成 4.2 建立手术部位识别标志制度

4.3 多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段的医疗、护 理、保健、体格检查等相关单位或机构 目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 5.1 手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便 捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 5.2 操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安 全性 5.3 器材。使用合格的无菌医疗器械 5.4 环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 5.5 手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、 体

格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度 6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度 6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白 细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 6.4 对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有 标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位 或机构 目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生 7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾 患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施 7.4 护理服务有适宜的人力资源保障， 与服务对象的配置合理 (开放床位与出勤护士比为 1： 0.4) 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、 体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标

八、防范与减少患者压疮发生 8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序 8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施 8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、 体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标

九、主动报告医疗安全(不良)事件 9.1 建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全(不良)事件的制度(非处罚性)与措施 9.2 鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全(不良)事件报告系统》网上报告 活动 9.3 进行“医院安全文化”建设活动 9.4 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针 对性的持续改进 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、 体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标

十、鼓励患者参与医疗安全 10.1 针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊 疗方案的理解与选择 10.2 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创性操作)前和药物治 疗时 10.3 教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息， 并告知其对诊疗服务质量与安全的重要 性 10.4 公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、 体格检查、老年护理院等相关单位或机构 杭州万事利安全医疗质量控制方案 医疗质量是医院发展之本， 优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保 证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确 有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

(一) 、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、 病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。 明确管控内容并将 其纳入医疗管理部门的日常工作， 实施动态监控并与科室目标责任制结合， 保证质控措施的 落实。

(二) 、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

(三) 、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度 等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

(四) 、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协 同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

(一)医院医疗质量控制小组 为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。 是医疗质量管理工作的第一责任者。 医疗质 量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、质量控制小组的职责 (1) 、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态 度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 (2)审校医

院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3) 、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护 理质量。 (4) 对重大医疗、 、 护理质量问题进行鉴定， 对医疗护理质量中存在的问题， 提出整改要求。

(5) 、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院 长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责 (1) 、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的 领导，对医院全程医疗质量进行监控。 (2) 定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题， 、 协调各科室质量控 制过程中存在的问题和矛盾。 (3) 抽查各科室住院环节质量， 、 提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇 报。 (4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通 报相应科室人员并提出整改意见。

(二)科室医疗质量职责 (1) 、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并 组织实施，责任落实到个人。 (2) 、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 (3)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措 施。

(三)医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对 医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别 要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对 各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师 (1)严格执行首诊医师负责制。 (2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 (3)门诊病历书写完整、规范、准确。 (4)合理检查，申请单书写规范。 (5)具体用药在病历中记载。 (6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。 (7)处方书写合格。 (8)按专科收治病人。 (9)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2.病房住院医师 (1)病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。 (2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 (3)按规定时间完成病历书写(普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成;首次病程 记录当班完成，急诊病人术前完成) 。 (4)病历书写完整、规范，不得缺项。 (5)24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所 需的专科检查。 (6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 (7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 (8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特 殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录) 。 (9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 (10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医 院感染病例，及时填表报告。 (11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师 (1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 (2)新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房 内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。 (3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 (4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 (5)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房主任(副主任)医师 (1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 (2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 (3)对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房 1 次; 病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房 2 次。 (4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴 别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断;②明确的诊断 思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题 的方法。 (5)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 (6)审签主治医师审查的转科、出院

病历。

三、考核内容 医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内 容按过程分为：

(一)门诊医疗

1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。 分诊护士： ①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。 ②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。 ③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。 ④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师： (l) 、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当 处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b. 建议专科门诊就诊。c.收住院。 (2) 、第二次就诊： ①原接诊医师应：a.建议专科就诊;b.收住院。 ②新接诊医师应：a 收住院;b 门诊治疗。 (3) 、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签 字手续。 (4) 、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方 式：车送或陪护。

(二) 、病房医疗： l、24 小时内 (1) 、病人入院 30 分钟内应给予初步处理。 (2) 、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。 (3) 、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 (4) 、急、危、重病人随时请上级医师查看并于 6 小时内完成病历书写。

2、入院三天内 (1) 、确诊者按诊疗常规进行。 (2) 、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、 入院后 1 周未确诊者， 必须进行科内病例讨论或院内会诊， 确诊者按诊疗计划实施， 2 周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。 (特殊专业按诊疗常规执行) 。

4、治疗措施 (1) 药物治疗①药物选择： 制定专科用药规范并严格执行; a b.加强抗生素的合理使用; ②用药后注意观察疗效;③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不 良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 (2) 、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归： (1) 、治愈——出院，专科门诊随访。 (2) 、好转——专科门诊随访。 (3) 、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。 (4) 、死亡——24 小时内完成死亡记录，l 周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

(三)出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、 好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项， 并批准方可出院。

3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结” 。