儿科住院病历质量缺陷分析
【摘要】 目的：进一步提高儿科住院病历书写质量，保障儿科诊疗质量与安全。方法：统计分析2011年10月-2013年6月本院共计1059份儿科住院病历的质控资料；将病历质量缺陷归分为两类：一类为规范规制类缺陷；一类为内涵质量缺陷；总结并分析病历中凸显的质量缺陷问题，结果：1059份儿科住院病历质控结果凸显病历内涵质量缺陷，与规范规制缺陷比较有统计学意义（P<0.01）。结论：儿科病历书写在格式规范、规制上很快符合《病历书写基本规范》要求，但内涵质量并不同步提高；实现儿科病历质量持续改进，需进一步加强质量管理措施。
【关键词】 儿科； 住院病历； 质量管理
儿科是一门专业性、实践性、风险性比较强的学科。儿科病历是对患儿疾病的发生发展、诊断、治疗、护理措施的全面客观的科学记载[1]；儿科病历质量反映出医护人员的业务素质、儿科的诊疗技术水平、医院质量与安全管理及医院整体管理水平。随着2010年3月1日卫生部《病历书写基本规范》的实施及电子病历的推行[2]，儿科病历书写在格式、规范、规制上很快适合了《病历书写基本规范》（简称《规范》）要求，尽管《规范》对其具体内容的书写作出了规定和要求，但病历内涵质量却并不同步提高。文章针对儿内科住院病历书写的内涵质量缺陷进行分析，并探讨质量管理措施，以实现儿科病历质量的持续改进，保障诊疗质量与安全。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机抽取本院2011年10月-2013年6月共21个月（随机抽每个月病历50份，如当月有患儿死亡则另加一份死亡病历）儿科住院病历1059份进行终末病历质量检查，其中含9份死亡病历、3份纠纷病历。所查病历占同期儿科出院病历约8.16%，病历涉及小儿呼吸、消化、感染、新生儿、神经、血液、心血管、泌尿等专业。
1.2 研究方法
1.2.1 以卫生部2010年3月1日颁发的《病历书写基本规范》与2011年9月江西省卫生厅下发的《江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）》为质评标准[3]，对抽取的归档病历进行质量检查。
1.2.2 将病历质量缺陷按性质归为两大类：一类是书写格式、规范、规制上的缺陷，为规范规制缺陷；另一类是在书写内容、诊疗质量、诊疗安全方面的缺陷，为内涵质量缺陷。
1.3 观察标准 （1）分别统计规范规制类缺陷与内涵质量类缺陷在1059份病历中凸显的例数，比较两类缺陷的发生率；（2）重点分析儿科住院病历中凸显的质量缺陷问题。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病历中两类缺陷的比较 1059份病历中内涵质量类缺陷发生率为42.02%（445/1059）明显高于规范规制类缺陷的9.16%（97/1059），两者比较差异有统计学意义（字2=300.282，P<0.01）。
2.2 1059份儿科住院病历凸显内涵质量类缺陷（包括书写内容缺陷、诊疗质量与诊疗安全缺陷）情况详见表1、表2。
3 讨论
3.1 病历质量缺陷分析
3.1.1 规范规制缺陷 本文结果显示儿科住院病历书写在时限性、合法性、格式规范、规章制度執行、知情告知等方面基本符合《规范》要求，规制规范类缺陷发生率为9.16%，明显低于内涵质量类缺陷的42.02%（P<0.01），说明病历凸显出内涵质量缺陷问题。
3.1.2 内涵质量缺陷
3.1.2.1 书写内容缺陷 由表1得出：（1）入院记录：主诉书写缺陷达13.03%。主诉不能导出第一诊断，如主要症状有遗漏，不能准确反映患儿的主要症状及持续时间；或主诉拖沓冗长超过20字。45.23%现病史描述不符合质量要求，对主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况描述不全面，对伴随症状、有鉴别意义的阴性、阴性症状（体征）没有深入挖掘记录。个人史未重点突出与诊断相关的内容：如新生儿出生史，腹泻儿的喂养史，传染病患儿的预防接种史，体弱儿的生长发育史等。既往史记录千篇一律，如“否认肝炎、结核、伤寒等传染病史”，几乎写成了常规。现今小儿绝大多数已接种“乙肝疫苗、卡介苗”，何必再问“肝炎、结核病”史。体格检查记录缺陷达45.42%。其中无血压记录，心率、呼吸频率与病情不符的占21.53%；重要体征描述不全面性、不准确的占23.89%：如皮疹的性质、大小、分布情况未详细描述；重症肺炎不记录鼻翼扇动、三凹征情况；肺部听诊不描述啰音的特征、部位；心尖搏动位置与患儿年龄、疾病不相符；腹部、神经系统体检描述简单。这些问题反映了部分医生对儿科病史的采集、小儿体格检查技术不娴熟，耐心、细心不足，对不同年龄、不同疾病患儿的生理、病理特征等掌握不全面。（2）病程记录缺陷有超过889处之多：病例特点没有突出个体疾病特点；日常病程记录对患儿病情演变过程、病情判断的连贯和前后呼应不足；上级医师查房记录缺少对病史补充、诊断与鉴别诊断的分析、检查与治疗的指导；会诊意见书写不明确；出院医嘱含糊不清；死因分析不全面、总结经验教训不够深入等，均反映了部分医生的临床思维能力不强、工作责任心不够，核心制度落实不严等问题。（3）其他：包括护理记录、化验单、病危（病重）通知书等方面。护理记录与医疗记录不一致，表现在尿量、呼吸频率、脉搏、血压、呕吐、皮疹等方面；血常规报告单中白细胞计数及分类、红细胞及血红蛋白正常值范围的设置与患儿年龄不相符；病危（病重）通知书上危重病情填写不详细等缺陷。
3.1.2.2 诊疗质量、安全缺陷 由表2得出：（1）诊断方面存在440处诊断缺陷问题：如诊断名称不规范；诊断依据未抓住重点、要领记录；鉴别诊断的病种选择不当，甚至将不相关的几个疾病进行鉴别；更正诊断不及时。从检查结果、病程记录分析，诊断不及时、漏诊、误诊占7.65%；从纠纷病历、死亡病历分析存在常规项目检查不及时、异常检查结果不分析、重要征象被忽略、危重病情不评估、抢救记录过于简单等安全隐患。（2）治疗方面有92处缺陷问题：主要表现在药物、治疗措施应用不合理，治疗方案不“规范”，如支气管哮喘或者处理不规范、新生儿黄疸选择蓝光治疗、早产儿应用PS之前未严格评估病情，造成医疗资源浪费，甚至引起严重的副作用；小儿退热药、镇咳药的不合理使用、小儿抗菌药物的滥用均显示质量与安全问题，反映了部分医护人员的风险意识不强，诊疗质量重视不够。
3.2 病历质量改进措施 随着卫生部《病历书写基本规范》的实施及电子病历的推行，儿科病历整洁划一，项目齐全；外观感觉上有提高，但内涵质量却无进步。儿科病历的书写在内容、程序、方法和分析判断等方面与成人有诸多不同之处：儿科病史采集及体格检查较成人困难，临床资料的获取有其特有的专科特点[4]；儿科疾病与年龄相关，疾病谱也不一样；儿科疾病起病急，病情变化快、易反复[5]；所以提高儿科病历书写质量，需在内涵上多下工夫、管理上持续改进措施。
3.2.1 强化病历书写质量意识教育 质量教育是全面质量管理的基础[6]。应引导儿科医务人员转变质量观念，由被动的质量管理转变为主动的自我质量控制，由要我提高质量转变为我要提高质量，将质量教育贯穿于日常医疗工作中[7]，为实现儿科病历质量持续改进夯实基础。
3.2.2 加强儿科医师素质培养，提高科室整体水平 病历内涵质量的高低与经治医师的医疗水平及个人素质休戚相关，而年轻医生的能力培养需要多个环节因素共同作用且是一个长期过程[8]。医院应有组织、有计划，分层次、分阶段，多渠道、多形式培训提高儿科医师业务素质，健全长效培训机制[9]，从源头上提高儿科病历书写的内涵质量。
3.2.3 规范核心制度执行记录 病历内涵质量的体现在很大比例上依赖于各级医师的查房等医疗核心制度执行的相关记录[8]。对于三日未确诊、诊断不明、治疗效果不佳、疑难复杂及急危重患儿，应狠抓三级医师查房、病例讨论、会诊、抢救等核心制度的记录，保证记录的内涵质量。
3.2.4 制定儿科住院病历质控标准 质量无止境，质控亦无止境。首先病历质控要以内涵质量为核心[10]，并认为应达到如下要求：（1）要重点体现儿科患者的诊疗质量与安全；（2）要反映儿科患者个体的特殊之处，见病历如见患儿；（3）要反映疾病的发生、发展以及病情演变的真实、全面、动态过程；（4）要反映对疾病的分析与判断；体现对患者的检查、诊断、治疗、护理操作的全貌；（5）要达到诊断、治疗、护理的科学正确。其次病历质控要有标准[11]，按实际出发，分阶段提高；结合儿科临床路径，制定适用的儿科病历质量评分标准。
3.2.5 建立病历质量三级检控体系 一是儿科医生的自我检控：病历书写者是第一责任人，对自我书写的病历反复自我检查，自我提高，从源头上预防缺陷的发生[12]。二是上级医师检控：主治医师、副（正）主任医师、科主任应随时指导和定期检查修改下级医师书写的病历，及时纠正错误与偏差；从环节上预防和阻止质量缺陷的发生[13]；三是医院质量管理部门（组织）负責环节与终末质量检控[14]：定期、不定期对儿科运行病历、归档病历实时监控[15]，并将检查结果与儿科医生的业务考核及晋职晋级挂钩。
总之，儿科病历不仅需要有规范的格式、全面的内容，而且应具备一定的内涵质量.提高儿科病历内涵质量，需要强化各个环节管理，需要持续质量改进措施。
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（收稿日期：2013-10-08） （本文编辑：蔡元元）
作者：刘志英
摘要目的：探讨住院电子病历质量控制的最佳方法。方法：通过对传统病历质控方法及实行电子病历以来质控方法的效果分析。结果：2011年实行电子病历以来出院病历的质控结果，明显好于2010年的病历质控结果。结论：信息化的开展实现了电子病历的全面自动监控功能和人员质控相结合，使病历质量大大提高，是住院电子病历质量控制的最佳方法。
关键词住院电子病历质量控制方法
随着医疗卫生体制改革的不断深入以及信息技术的不断发展，电子病历以传送速度快、共享性好、存储方便、长期管理使用成本较低等显著优点，为医务人员提高了工作效率。为保证住院电子病历的质量，对住院电子病历质量控制的方法进行了探讨。
住院病历质量管理方法
传统住院病历的质量管理方法：传统住院病历的质量控制方法：①主要是对终末病历进行质量检查，但患者均已出院，只能对病历质量进行考核、评分、总结，对今后的工作起一个指导作用。②对运行病历进行抽查，做不到每份病历均进行检查，覆盖面小，发现问题几率小，浪费很多的人力，且很难做到跟踪检查，对临床工作的指导性差。
住院电子病历质量管理的内容和方法：①全面病历内容的质量监控及时限监控：依据《山东省住院病历质量检查评分标准》制定全面病历质量监测内容，质控系统能够对运行和终末病历分别进行监控，如：入院记录监测：主诉不超过20个字;病历缺项检测;医嘱明细监测：死亡医嘱前必须有病危医嘱;病程记录监测：输血液制品、会诊、转科当天要有病程记录;手术申请、手术记录及会诊记录监控;体温单和护理记录等全部信息监测。病历时限监控主要针对病历的完成时限进行把关控制，病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容[1]。针对待填写、待签字的病历，根据事先定义的规则系统自动提醒，如“病重患者至少每2天1次病程记录”、“病危患者至少每天1次病程记录”、“48小时内有主治以上查房;1周(168小时)内至少有1次副主任以上查房”等等。主要针对运行病历进行监测，要求并及时提醒医务人员，按时完成规定时限内的内容，避免超时限的质量问题。②对电子病历进行自动评分分级其方法是：从患者入院后开始，自动、实时、动态、连续评分分级，医师每次签名时触发系统对该病历进行一次规则监测，系统自动给出当前的得分值，并列出缺陷项目及扣分值，及时向住院医师及质控人员提示反馈信息。③手术过程监控：手术为医疗活动中易发医疗纠纷的环节，故手术过程监控尤为重要，通过手术过程监控及病历与医嘱联合监控保障手术安全。监测规则如：“中等以上手术要有术前讨论(术前72小时完成)”、“术后24小时完成手术记录并且手术通知单上的术者要与术后记录术者一致”、“有手术通知单者首页背面要填手术名称术前常规检查项目”等等，系统的监测结果描述在列表之中，缺陷得到及时提醒和纠正。④缺陷自动提示：书写电子病历时，对一些重要关键字及关键内容，设置为必须有的，缺少时会自动提示，如书写外伤患者主诉时，把疼痛设为关键字，当主诉缺少疼痛关键字时，则病历不能被保存，提示医生完善病历。肺炎患者如果没有胸片时系统同样会提示报警，要求医生给患者做胸片检查。⑤院感质量控制：科室发生医院感染病例，医生在电子病历系统中直接上报。院感科可以通过程序自动搜索疑似院感病历，及时与科室沟通进行早期干预，由回顾性监测，变成前瞻性监测，有事后管理，变成事前干预。信息采集由系统自动完成，减少差错。加强了抗菌药物应用的管理，医师在下抗菌药物使用医嘱时，系统会及时提醒是预防性用药或治疗性用药，治疗性用药要求有微生物检查结果，使抗菌藥物的应用更加合理。医院感染信息化管理监测系统具有快速、稳定、安全、高效、依从性好的特性，丰富了医院感染管理者的管理手段，提升了医院感染管理能力和水平。通过系统的使用对全院患者进行动态、实时监测分析，重点部门重点管理，将医院感染的管理工作从亡羊补牢转变为防范于未然，改变了传统的管理模式，使院感管理更加科学有效。⑥医疗过程监控分析：医疗过程监控根据医生在医疗过程中发生的医疗行为进行监控统计，根据事先定义的规则可以看到每份病历的超出定义规则的警告描述，并形成饼状图直观看到科室及医生在医疗行为中的数据分析图。⑦进行院级、科室、医生三级监控管理：医院领导、质控部门、科室主任或质控医师根据质控权限，动态审查正在书写的电子病历和已完成的电子病历，对疑难危重及重大手术病历进行跟踪检查。质控部门定期下科室进行现场检查，对病历的真实性及准确性进行抽考，及时发现并制止虚构病历行为，以确保病历最基本的质量[2]。
作者：张春玲等
【摘要】 目的：分析本院不合理用药原因，提高本院合理用药水平。方法：抽取归档病历共1200份，对不合理医嘱进行点评、分析和总结。结果：不合理用药占抽查病历的30.5%，其中不符合用药经济学原则占18.6%，疗程不合理、选药不当各占16.7%，无指征用药占11.2%，使用中成药未辨证占10.2%。结论：要做到合理用药，应提高医、药、护三者的思想觉悟，树立以人为本的职业道德观念;还要努力学习医药知识，不断提高合理用药水平。
【关键词】 住院病历; 不合理用药; 原因分析
合理用药是根据患者病情、患者个体、药物作用机理、疗效等方面综合考虑后选择适当的药物用法、用量，在适当的时间通过适当的途径使用药物[1]。合理用药通俗的讲就是安全、经济、有效、适当的使用药物，这应是医者和患者共同的追求。但是，在工作中，往往时有不合理用药的情况发生(尤其是抗菌药物更为突出)。不合理用药一方面会降低药物作用，影响治疗效果，增加耐药性和不良反应。据世界卫生组织调查，全球有1/3患者死于不合理用药，而不是疾病本身[2]。另一方面也可造成药物资源的巨大浪费，增加国家和患者严重的经济负担。因此，分析不合理用药原因，有针对性地寻找解决办法，对促进本院药物的合理使用具有非常重要的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 每月随机抽取当月用药比例超标前10名医师归档病历，每名医师10份，每月100份，全年12月(2011年1-12月)共1200份，其中男性病历792份，女性病历408份;年龄最小者4个月，最大者98岁。
1.2 方法 将每月归档病历中的临床诊断、实验室检查情况、不合理用药情况进行登记，按照《抗菌药物临床应用指导原则》《中华人民共和国药典》《临床用药须知》《中成药应用指导原则》和药物使用说明书等，首先由个人单独判断药物使用的合理性，对有疑问的病历，由3名药师从患者的病情、患者个体、药物作用机制及药效学等方面共同研究分析，给予初步评价。对初步评价存在用药问题的病历交医院处方点评小组集中点评，点评小组从10个方面判断是否合理用药。
2 结果
1200份药品比例超标医师住院归档病历中有834份用药基本合理，366份存在不合理用药问题，不合理用药占30.5%。366份不合理用药病历分布临床14个科室，见表1。由于有些病例同时存在2~3个不合理项目，因此，366份病历中有564不合理用药例次，见表2。
从表1看出，抽查的1200份病历中涉及内、外、妇、儿、皮肤、五官、骨科、肛肠等各科，存在问题较重的科室有五官、皮肤、外科、内3、内4、针2等。
从表2看出，本院不合理用药中存在的问题较为突出的是：不符合用药经济学原则占18.6%，疗程不合理、选药不当各占16.7%，无指征用药占11.2%，使用中成药未辨证占10.2%，用法用量不合理占9.2%。
3 讨论
3.1 不合理用药原因分析
3.1.1 用药无指征 主要表现在选择使用药物的适应证与患者疾病的诊断、临床表现以及预防用药的目的不相符合(尤以抗菌药物最为严重)，如诊断为上呼吸道感染，选用抗菌药物。上呼吸道感染并非就是细菌感染，引起“头痛脑热”最多的咽炎、上呼吸道感染有90%以上由病毒所引[3];诊断为腰椎间盘突出症、类风湿性关节炎等无菌性炎症，选用注射用头孢替唑，炎症和感染是两个不同的概念，不是所有炎症都是感染引起。诊断为带状疱疹，选用注射用头孢硫眯，带状疱疹是由病毒所致。以上没有指征的用药使原本的疾病得不到缓解和控制，延误病机，甚至危及生命或产生药物不良反应，为保证用药的有效、安全，必须防止此类情况的发生。
3.1.2 选用药物不适当 是指选没有依据患者所患疾病、患者的自身综合情况以及药物的特征等综合因素选择最合适患者个体的针对性强的药物。主要表现为：如围手术期预防用药首选抑菌剂(无β-内酰胺类过敏史)或β-内酰胺类/酶抑制剂。手术预防用药应首选杀菌剂和安全、有效、不良反应小、价廉的抗菌药物。又如糖尿病伴感染选用注射用加替沙星(说明书禁用)，肝功能损害选用疏血通注射液(易致出血)，以上均未根据患者的自身情况及药物的特征选用药物，这样只会使用药达不到目的或使原来的疾病加剧。
3.1.3 联合用药不合理 不合理的联合用药主要有四个方面：一是没有联合用药的指征，二是没有明显的协同作用的药物无意义多联使用，如某患者诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期，表现为咳嗽、痰少，体温正常，血象正常，胸片示肺纹理稍增多，选用二联抗菌药物注射用头孢西丁钠+注射用哌拉西林钠他唑巴坦控制感染，此例感染并不严重，无需二联使用，且二药的药理作用基本相同，联合用药无协同作用;三是中成药具有处方相近，功能主治相同的不同制剂同时使用，如具有活血化瘀功能的独圣活血片+骨愈灵胶囊+血塞通注射，三药均有可能引起出血副作用。四是联合用药出现配伍禁忌(体外)或相互作用拮抗(体内)，使得疗效降低或不良反应增加。如5% GS+注射用泮托拉唑针，泮托拉唑在酸性溶液中易分解失效，产生沉淀或变色;注射用拉氧头孢+注射用头孢硫眯联用，两者均属于半合成β-内酰胺类广谱抗生素，作用机制相同，作用靶点相同，二者联用使疗效降低。五是重复用药，如舒血宁注射液与银杏蜜环口服液，其成分均是银杏叶提取物，二者联用易造成体内药物含量过高而引起不良反应或中毒。
3.1.4 用法用量和用药疗程不合理 如注射用头孢硫眯1 g，2次/d，剂量不足，达不到杀菌效果，易产生耐药性;择期鼻中隔偏曲术静脉滴注抗生素5 d，超过了《抗菌药物临床应用指导原则》，规定不超过48 h。每一种药物都有其达到最佳疗效和尽可能减少不良反应的推荐使用剂量和疗程，剂量过大和过小，疗程过长和过短，都不能达到最佳的治疗效果，或是会带来药源性伤害。
3.1.5 使用中成药未辨证 辨证施治是使用中成药的基本原则，在本院未辨证使用中成药的约占不合理用药的10.2%，这不仅增加了患者的用药风险，还会引起对中药制剂疗效差的误解。
3.1.6 不符合药物使用经济性原则 药物经济性原则是指药物的选择除了遵照安全、有效的基本原则以外，还应当顾及经济效益，它也是合理用药的基本原则之一，也是目前医疗卫生体制下比较突出的不合理用药现象之一。如注射用头孢硫脒、注射用哌拉西林钠他唑巴坦、注射用头孢替唑等日治疗费用均超过100元，这些品种是本院使用频率较高的品种。在临床应用中应遵循药物经济学原则，降低医疗成本，减轻患者的经济负担。
3.1.7 其他不合理的用药情况，应当在临床实践过程中逐步克服和完善。
总之，本院不合理用药现象不容忽视，归纳起来导致不合理用药的原因的因素为：(1)医师对合理用药的认识程度不够，对滥用药物造成的后果没有引起足够的重视。(2)药物知识欠缺，对药品的适应证、用法用量、不良反应和注意事项不熟悉;对药物的药理学、药动学、药效学、毒理学和药物经济学掌握不全;(3)制定给药方案时，不注重用药细节，对患者个体考虑不够全面;(4)个别医务人员受经济利益的驱使;(5)我国医疗体制存在弊端，医疗卫生资金不足，“以药养医”现象继续存在。
3.2 解决途径 笔者认为要解决合理用药问题必须做到：(1)医院领导应充分认识到不合理用药给患者、医院、社会带来的危害，积极倡导合理用药的必要性，教育和提高医、药、护三者的思想觉悟，树立以人为本的职业道德观念，使全院医务人员从思想上认识到医院必须坚持医疗服务质量，必须维护患者的利益，不能单纯追求经济利益，要使合理用药成为医务人员的自觉行动。(2)在医师方面，要强化医师合理用药的意识，加强临床医师药学知识的培训和继续医学教育，定期组织临床药学专家为医师作有关合理用药知识讲座，进一步提高药学知识水平，使临床医师除了掌握药物能治什么病，还要知道能导致什么病;除了知道联合用药的好处，更要了解联合用药带来的危害等[4]。在医院内部应积极开展合理用药专题讲座讨论，以便医师、药师之间能够及时交流用药经验和了解新药，更好的在临床上合理使用药物。(3)在药师方面，必须加强专业知识学习，要熟悉药品使用说明书，并能应用药效学、药动学及药物经济学原理对临床用药进行调查分析，为临床选择最佳治疗方案;临床药师还需深入临床掌握药物使用情况，对临床用药中出现的问题及时分析反馈，杜绝滥开大处方及药物组合不合理等现象发生。(4)在护士方面应正确执行医嘱，按药物说明书规范配制药品，注意观察患者用药情况，如出现药物不良反应及时报告和处理。(5)在管理方面，要加强医院合理用药制度建设，严格执行《医院处方点评管理规范(试行)》，用以规范和约束医师的不合理用药行为。建立建全医院合理用药管理机构和相关组织，定期对处方、医嘱进行点评和不合理用药评判，一旦发现明显的药品使用不合理现象，及时通知医师本人，并提出用药建议。加强医院药品使用奖惩机制，对不合理处方和医嘱进行通报或处罚[5]。这样才能从多方面确保药品使用安全、有效、适时和经济。
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(收稿日期：2012-04-26) (本文编辑：连胜利)
作者：田辉 刘小萍
普外科大病历
姓名：恰马博 住址：福贡县上帕镇木古甲村 性别：女 工作单位：无
年龄：43岁 入院日期：2013年10月21日11:20 婚否：已婚 病史采集日期：2013年10月21日11:10 籍贯：怒江州福贡县 病史记录日期：2013年10月21日14:50 民族：傈僳族 病情叙述者：患者本人 主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。
既往史：平素体健;否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史;按时接种疫苗;无重要皮肤病史;无外伤及手术史;否认中毒及药物过敏史。 个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。
家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 系统回顾
五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
1 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
体格检查
一般状况 T:36.5℃， P:80次/分， 呼吸20次/分 ， 血压：125/80mmHg 发育正常：一般情况可，营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。 皮肤及浅表淋巴结：全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 左腋下可触及三枚肿大之淋巴结，最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。 头部
头颅：头颅外形正常，无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。 眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。 鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。 颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
2 胸部
胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。
心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右(cm) 肋间 左(cm) 1.0 Ⅰ 2 1.0. Ⅱ 3.5 1.5 Ⅳ 6 1.5 Ⅴ 8 听诊：心率80次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。A2>P2，未闻及心包摩擦音， 腹部
视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。脐外形位置正常，未见异常分泌物。
触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。
叩诊：腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛， 听诊：肠鸣音正常2-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
外阴及肛门：外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节 ，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
3 脊柱及四肢：脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。
神经系统：四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。 专科检查：
视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。
触诊：左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。 辅助检查：
血常规Hb：116g/L,WBC：9.3×109/L,N：68%,L：32%,BT：1分CT:2分 尿常规：未见异常。 大便常规：未见异常。
X线检查：胸透及胸片见异常;钼靶摄片，左乳外上象限肿块呈不规则状，中心区密度较高，恶变可能性大，
B超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。 EKG：大致正常。 病历摘要：
患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及5×4×4cm之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。左腋下可扪及三枚肿
4 大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。 最后诊断: 初步诊断：
1.左乳房包块性质待查(乳癌可能) 1.左乳房包块性质待查(乳癌可能)
病历书写者：
病历完成时间 2013年10月21日15：20
外科完整病历最新范文
作者：孤 澍 更新日期：2009年06月18日 来源：医范文网 吸引力：
姓名：医范文 工作单位：efanwen.com 职别：医范文网一级编辑
5027 性别：女 住址：广州市新港东路
年龄：43岁 入院日期2009-5-25 婚否：已 病史采集日期2009-5-26 籍贯江苏阜宁县 病史记录日期2009-5-25 民族：汉族 病情叙述者本人
主诉 左侧乳房肿块5月。
现病史
患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”;B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。
系统回顾
五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史 生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史：
154～550，绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺产。 28～30
家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。
体格检验
一般状况 体温体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸20/min ，血压21.3/12.0kPa(160/90mmHg)。身高16.2cm ，体重67.5kg。发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。
淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。
眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，8龋病，有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。
听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。
心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右(cm)肋间左(cm) 1.0Ⅰ
21.0.Ⅱ3.
51.5Ⅳ6
Ⅴ8
听诊：心率80/min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。A2>P2，未闻及心包摩擦音，
腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。
叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，
听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。
外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节 ，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。
神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
外科情况
视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。
触诊：左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。
检验及其检查
血常规Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。
尿常规：正常。
粪常规：正常。
X线检查：胸透及胸片见异常;钼靶摄片，左乳外上象来自医范文网限肿块呈不规则状，中心区密度较高，以恶变可能性大，
B超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。
EKG：大致正常。
小结
患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及5×4×4cm之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。
最后诊断(2009-5-26)初步诊断 1.乳癌(T2N1M0)左1.左乳癌(T2N1M0)左 2.龋病2.龋病
3.足癣，双侧3.足癣，双侧
病程记录
2009-5-26女性，58岁，已婚。因左乳房无痛性肿块5月余入院。患者于今年1月初洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块，无任何不适感，亦无外伤史，未予重视。近月来，自觉肿块较前明显增大，经中西医结合治疗无效。经我院门诊拟诊为“左乳癌”收治。检查：一般情况可，心、肺、腹无异常发现。B超及钼靶X线摄片均提示“左乳外上象限肿块，恶变可能性大”。拟手术治疗。术前需做下列检查：
1.血常规+出血、血凝时间，尿常规;
2.肝、肾功能及电解质 王德成/罗一哲
2009-5-27 入院第2天。许主治医师巡诊病房，分析如下。
根据病史、体征，结合辅助检查结果，发现该患者有以下特点：①中年妇女;②左乳无痛性肿块进行性增大5月余;③肿块直径5×4×4cm，其表面皮肤可见“桔皮样”改变，质偏硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连;④左乳头抬高，体积略大于右侧;⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块，恶变可能性大。因此，初步考虑左乳癌的诊断。但须与下列疾病相鉴别。
1.乳房纤维腺瘤常见于青年妇女，很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变化。与本患者体征不相符合。
2.乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头有
血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能。此患者无乳头溢液史，不支持此诊断。
3.乳腺囊性增生病 多见于25～40岁经期女性，经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支持。
4.乳房结核比较少见，早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。
5.外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房，多于挫伤后数日发生，而外伤史不一定能问出。该患者经反复追问无外伤史，故此诊断不考虑。
综上所述，考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。
刘医师最后指出：乳癌与肉瘤的鉴别也很重要，此患者从年龄、病程短、无痛、单个肿块来看，都和肉瘤相同，但肉瘤肿块界限清楚，活动度不受限，多为血液转移。本病例肿块界限不清，活动度小，有腋部淋巴结转移，故仍诊断为乳癌。有关乳房肿块的辅助检查，除钼靶X线摄影术、硒板静电摄影术、B超、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外，必要时还可做放射性核素扫描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。都有助于术前诊断。
2009-5-28心电图报告：正常。肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。准备下周手术，有关手术情况已向其丈夫说明，家属表示理解，同意手术。 王德成/罗一哲
2009-5-29
入院第4天。今晨陈主任查房指出：该患者诊断明确，有手术指征。根据该患者的具体情况，可考虑行左乳癌根治术。手术先行肿块切除，立即冷冻切片来自医范文网检查，根据切片报告决定手术范围。如证实为癌变，则行根治术。手术的关键是肿块切除范围要足够，淋巴结清扫要彻底。如皮肤缺损过大，可行游离植皮。乳癌的治疗，原则上以手术切除为主，手术越早效果越好，尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳癌。根据该患者的检查结果，应分期为T2N1M0。故应争取行根治术。有关手术范围的问题，国内外报道意见不一致，有两种倾向：一种是倾向于扩大根治，一种是主张综合治疗。但无论何种治疗方式，必须结合病人的全身情况及临床分期综合考虑。根据近年来国内外报道的资料来看，Ⅰ～Ⅱ期乳癌，根治术或扩大根治术与单纯乳房切除或改良根治术+放疗比较，两者在生存率上无明显差异。我院近20年来，乳癌病例统计结果认为乳癌根治术后局部复发者较少，此病人属Ⅱ期乳癌，我们仍主张常规行乳癌根治术。至于是否进行放疗，还需根据乳癌标本的病理检查结果来确定。对于淋巴结转移的患者，一般不行放疗。第Ⅲ期乳癌，可选择适当病例作乳癌姑息性切除，并用综合治疗。第Ⅳ期乳癌，一般不行手术，可根据情况，采用内分泌、化疗并辅以放疗。激素治疗现多推荐应用抗雌激素制剂Tamoxifen，特别对绝经期后复发病例疗效较好，如能将切下的标本检测雌激素受体(ER)阳性者，治疗效果好。 王德成/罗一哲
2009-5-29 术前小结
张彩芬，女，53岁，已婚，退休工人。
术前诊断乳癌(T2N1M0)，左
诊断依据 ①中年妇女;②左乳无痛性肿块进行性增大;③左外上象限可触及5×4×4cm肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连，肿块表面皮肤可见“桔皮样”改变;④左乳头抬高;⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块恶变可能性大。⑥左腋下可触三枚肿大之淋巴结。
拟行手术 左乳癌根治术
拟行麻醉 高位持续性硬膜外麻醉+臂丛阻滞麻醉。
术前准备 ①各项辅助检查报告，均属正常;②术前讨论会(已进行);③家属同意手术(已签字);④术前备皮(包括右侧大腿部皮肤)，备血800ml;⑤术前一天5-FU500mg静脉滴入;⑥术中冷冻切片(已与病理科联系)。
手术讨论 ①仰卧位，左侧肩部垫高，上肢外展;②切口：梭形切口;③先摘除肿块，如冷冻切片检查发现为恶性病变，即行根治术。切除距肿块边缘5cm以上的皮肤，左侧乳房组织，胸大、小肌、左锁骨下及左腋窝的全部脂肪及淋巴组织。如淋巴结已与血管、神经紧密粘连，无法切除，则行姑息性左乳切除术。④病变范围估计：根据所有资料分析，估计病变范围较大，肿块可能侵及胸壁，远处淋巴结转移及血路转移，尚不能排除。⑤术中注意：腋窝部解剖要仔细，淋巴结清扫要彻底;避免损伤大血管及神经，如腋动、静脉，腋窝部神经丛及各神经主干，胸长神经，胸背神经等，特别要注意勿损伤头静脉;注意止血，缝、扎牢靠，勿伤及胸膜;皮肤缝合时，避免张力过大，必要时，可行游离植皮;腋窝、胸前置Y型管持续负压吸引;切口加压包扎。 王德成/罗一哲
手术记录
手术日期：2009-5-30
开始9:00
结束11:4
5 术前诊断：乳癌(T2N1M0)，左
术后诊断：乳癌(T2N1M0)，左
手术名称：左乳癌根治术
手术人员：许人杰
王德成
罗一哲
麻醉方式：高位持续硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉
麻醉者：汤玉玲
手术经过：仰卧位，左肩部垫高约15cm，左上肢外展约90°，距肿瘤边缘的正常皮肤约5cm处，先用甲紫画一梭形切口，上端位于胸大肌与锁骨之间，下端达肋弓下缘。用2.5%碘酊、75%乙醇常规消毒胸部及右大腿部皮肤，铺消毒巾单。于左乳外上象限肿块做一放射状切口，长约6cm，切开皮肤及皮下组织，用电刀将肿块完整切除，即送冷冻切片检查。病理报告：左乳腺恶性肿瘤。于左胸部按切口画线，切开皮肤及皮下组织，用电刀沿皮下脂肪层锐性分离皮瓣，向内分离至左胸骨缘，向外分离至腋前线，向内上分离至左锁骨下缘，向内下分离至左肋弓及腹直肌前鞘左侧，于胸大肌与三角肌之间分离暴露头静脉，向外牵开，妥善保护。于胸大肌近肱骨头处离断，残端以7号丝线缝扎。分离胸小肌附着处，离断后其残端用7号丝线缝扎。向内下牵开胸大、小肌，避开腋动脉及正中神经，于腋窝部解剖出腋静脉，剪开血管鞘，剥离与钝性分离周围脂肪组织及淋巴结，切断腋静脉回流胸大、小肌之属支，0号丝线结扎。切除脂肪组织及淋巴结，沿胸小肌与胸壁间隙以电刀将左乳房组织，胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧一并切除，逐一结扎穿通支动脉，热盐水垫填压创面，彻底止血，冲洗创面，检查各血管神经无损伤，无活动性出血。于切口内置噻替派20mg+生理盐水20ml，左腋窝及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根，于切口下方两侧戳孔引出、固定，接Y型管。清点敷料器械数量正确。切口两侧皮肤对拢无张力，用0号丝线间断缝合切口，4号丝线加强，左腋窝垫以废纱，加压包扎，术毕。
手术经过顺利，麻醉满意，术中出血不多，共输血400ml，手术共历时21/2小时，11:45患者安返病房。切除组织已送病理检查。
12:00 术后病程记录
今日在高位持续性硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下，行左乳癌根治术。先行左乳房肿块处放射状切口，完整切除肿块，经冷冻切片检查，病理报告为左乳腺恶性肿瘤。即行左前胸部梭形切口，两切缘距肿块边缘约5cm，切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧，彻底清扫左锁骨下及左腋窝部脂肪组织和淋巴结，创面置入塞替派20mg，无血管神经损伤，间断缝合，切口无张力，加压包扎，于11:45安返病房。
手术估计失血约400ml ,输血400ml，输液2000ml，静脉滴注塞替派10mg。
术后处理：流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、塞替派10mg静脉滴入，每天1次，共3次，切除组织送病理检查。Y型管接引流瓶，持续负压吸引，留置导尿。
术后注意：①切口内出血;②肺部栓塞;③肺部感染;④血压变化;⑤Y型管是否通畅;⑥皮瓣下有无积血、积液;⑦皮缘有无坏死;⑧左上肢有无水肿，功能是否正常。 王德成/罗一哲
2009-7-3 术后第3天，一般情况佳，体温、脉搏、血压正常。Y型管已无渗液引出，今予拔除。查切口对合良好，无渗出，皮瓣下无积液，与胸壁附着良好。今病理报告已回：左乳腺硬癌，有淋巴结转移2/5。已嘱患者下床活动。左下肢保持功能位。
王德成/罗一哲
2009-7-9 术后第9天，今拆除缝线，切口无红肿及渗出，皮瓣无坏死，附着良好，甲级愈合。刘主治医师查看病人。指示可行化疗，方案：5-FU0.5g
,VDqd,隔日复查血像，如白细胞计数低于4.0×109/L(4000)，或患者反应明显，可暂停观察，同时用增强造血功能药物口服，利血生20mg，每日3次，DNA40mg每日3次，5-FU总量5～10g为一疗程，用足一疗程后，拟予出院。因该患者腋窝淋巴结有转移，可考虑出院后行放射治疗。可行锁骨上及腋窝深部X线照射，放射量为0.9～1.03C/kg(3500～4000R)。根据刘主治医师指示，明日起开始化疗，化疗前查血像。嘱行左上肢功能锻炼。 王德成/罗一哲
2009-7-12 化疗第12天。复查血像：WBC3.8×109L，N68%，L32%，患者体温、脉搏正常。无明显不适。因白细胞计数低于4×109/L，故暂停化疗。已用总量6g。经请示刘主治医师同意患者出院，待白细胞计数恢复正常后，行口服化疗。喃氟啶0.2g，每日3次，继续口服升白细胞药物，建议出院后行放射治疗。定于1985-7-17出院。 王德成/罗一哲
2009-7-15
出院记录
张彩芬，女53岁，退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余，于2009-5-26经门诊收治。患者于今年1月初洗澡时，在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块，无痛，渐进性增大，中西医结合治疗无效。入院检查：左乳外上象限可扪及5×4×4cm的肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，活动欠佳，无
触痛，与皮肤粘连，表面皮肤呈轻度“桔皮
样”改变，乳头抬高，左乳略大于右乳，左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结，质硬，无触痛，不融合，活动欠佳。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示：左乳外上象限肿块以恶变可能性大。初诊：左乳癌(T2N1M0)。于2009-5-30在高位持续性硬膜外外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。手术证实乳癌诊断。术后患者恢复顺利，9天拆线，切口1甲愈合。病理报告：左乳房硬癌，伴局部淋巴结转移2/5。术后行化疗，总量5-FU5g。目前患者一般情况良好，无明显不适，体温、脉搏、血像正常。于今日出院。共住院19天。
出院诊断 ①左乳癌(T2N1M0)②龋病;③足癣，双侧，
1.口服化疗：喃氟啶0.2g,tid;
2. 门服辅助药：利血生20mg ,tid ;DNA40mg,tid;
3.门诊定期复查血像，每2周一次。
4. 建议放射治疗;
5.左上肢功能锻炼，一年内避免重体力劳动;
6.定期门诊随访，3～6月一次;
7.门诊治疗足癣;
8.休息叁个月。
王德成/罗一哲【医范文网近期将陆续推出各大科室完整病历范文，敬请关注或留言QQ或邮箱efanwen@efanwen.com或联系医学范文专栏小组编辑*孤澍*邮箱gushu@foxmail.com】
中医完整病历模板
姓名：殷福文 性别：男 年龄：52岁 民族：汉族
籍贯：江苏省建湖县 婚姻状况：已婚
工作单位与职别：上海彭浦机器厂 炊事员
入院日期：2010年1月4日
农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天 病史采集日期：2010年1月4日 病史陈述者：患者本人
主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。
现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2-3小时发作，无放射性痛，偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便;腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟，得食则安。服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。3时左右，饮用麦乳糖300ml。继而出现精神萎软，四肢乏力，解黑色糊状大便约150g。20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验(+++)，血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。
既往史：平素健康，幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种史不详。
系统回顾
五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊。 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊为“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。
血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。 神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤、手术史：1999年左手背及右手手指外伤，致右手食指1-2节缺损，左手手背疤痕。 中毒及药物过敏史：无。
个人史：生于上海，未到过外地。16岁参加工作。吸烟20年，每天10-20支;饮酒20年，每次饮白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压病史。
家族史：20年前父亲患结核病故;母亲10年前病故，病因不详。姐有高血压病史。二子一女均身体健康。
1
体格检查
一般情况：体温37°C，脉搏62次/分，脉细缓，呼吸16/min，血压135/82.5mmHg。 发育正常，营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤：面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多处散在红豆大小白斑，针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蜘蛛痣及溃疡。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部：无压痛、无外伤、疤痕，头发乌黑光亮。 头颅：无畸形。
眼部：眉毛不脱落。睫毛无倒生。双眼皮无浮肿，眼球不突出。睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔对光反射良好，视力较差。
耳部：双侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。乳突无压痛。听力粗测正常。 鼻部：无畸形，无鼻垄、流涕、鼻中隔无偏曲。嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。 口腔：口唇稍淡，无疮疡、皲裂，牙齿上牙右边第4颗缺失，龋蚀，齿龈无肿痛、出血及溃脓。舌质偏淡，舌苔薄白。舌居中，无震颤、萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。
颈部：对称，柔软，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。 胸部：胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。 听诊：两肺呼吸阴清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。 心脏
视诊：心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨正中线内0.5cm处，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。
触诊：心尖搏动最强部位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震感。脉细缓。
叩诊：心浊音界如下：
左(cm) 2
3 3 肋间 Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
右(cm) 3 5 7 9 听诊：心律齐，心率62/min。心尖部可闻及1级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜部位无杂音，无心包摩擦音，A2>P2 腹部
视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波及肠型。 触诊：腹柔软，无压痛反跳痛，喜按。肝肋缘下1cm，剑突下3cm，质地柔软，边缘锐，表面清，无触痛。脾脏肋下未触及，肾脏未触及。
叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门：外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。睾丸双侧等大，无触痛、无肿胀， 2 附睾无结节。肛门胸膝位三点处有绿豆大小皮瓣。
脊柱及四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张及肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常，对称。关节无红肿及压痛，行动自如。右食指末二节缺损。
神经系统：肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴宾斯基阴、及凯尔尼格征阴性。
检验：血红蛋白88g/l，尿常规阴性，大便常规阴性，大便潜血试验(+++)。 小结：
患者男性，53岁，上腹隐痛1年，伴头昏黑便2次。检查：急性病容，面色略苍白，全身浅表淋巴结无肿大。眼结膜稍显苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手食指莫二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白88g/l。大便潜血试验+++。
辨证分析：
病史1年，中脘隐隐作痛，饮不愈，近暖喜按，得食则安，无明显反酸、嗳气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继而大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。证候分析：脾胃虚寒，气机不畅，血因寒凝，脉因寒而闭;脉闭则血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩之所由来也。
最后诊断(2010-1-12)
中医：1 胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络)
2 眩晕(气血两亏)。
西医：1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡，胃癌?
2 失血性贫血(急性)
3 食指缺损，外伤性，右食指末二节
4 龋病。
5 眼底出血原因待查。
病程记录
患者殷福文，男，52岁。因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦。昨日突然感到胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头晕目眩，继而排黑便2次，体温正常，轻度贫血样，血红蛋白88g/l，心肺未见特殊。有较长期饮酒嗜好。舌质淡，脉象细缓。考虑溃疡病并上消化道出血，但患者年龄在40岁以上，故胃癌亦不能排除。目前患者一般情况尚稳定。先予流质饮食、静脉补液。
中医辨证属脾胃虚寒、瘀血阻络、气血亏虚，根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络、活血止血。处方如下：
1 云南白药1瓶，0.5g qid。白芨粉6g bid。
2 炙黄芪15g 桂枝9g 生白芍18g 炙甘草3g 大枣7枚 炒蒲黄9g 五灵脂9g 地榆炭6g 侧柏炭6g 2剂。
今明各1剂，水煎服2次，上午9时煎煮后，一次凉服。下午3时煎煮后，1次凉服。 严格观察病情，明日作血红蛋白、大便潜血等检查，备血。在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。
病程记录：朱春琴
2010-1-5
患者仍感到头晕乏力，解黑色糊状便一次，约200g左右，无腹痛。查血红蛋白75g/l，出血情况尚未完全控制，继续补液。嘱患者绝对卧床休息，并继续严格观察病情变化。
输液中家用止血剂，静滴。
病程记录：朱春琴
2010-1-6 今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头晕减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。
分析：气为血之帅，血为气之母，血去阴伤，气随血亡。应予以摄血。用当归补血汤加味。
全当归9g 炙黄芪15g 杭白芍15g 地榆炭6g 侧柏炭6g 贯众炭6g 炒山药9g 制黄精9g 肥玉竹9g 生地6g 大枣7枚 炙甘草3g
3剂，每日1剂，水煎服，上下午各一次。
2010-1-10
病程记录：朱春琴
今日胃镜检查，见到十二指肠球部近大弯侧黏膜肿胀、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、病症分析，溃疡病合并出血为本，贫血为标。根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。
病程记录：朱春琴
2010-1-15 今日眼科会诊：视力左0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度浑浊，两眼底下方视网膜可见小片鲜红色出血区，两眼黄斑，可见翳状黑色浑浊。拟诊：1 眼底出血，原因待查。2 两眼老年性白内障，早期。 嘱用中药治疗，减少活动。继续寻查眼底出血原因。
2010-1-20 交班记录
病程记录：朱春琴/王光明
患者男性，52岁，已婚，因上腹部隐痛1年，伴黑便头晕1天，于1月4日急诊入院。患者血压135/82.5mmHg，面色微黄，抓甲不荣，舌质淡，脉细，大便潜血阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉及健脾益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。血压142.5/90mmHg，胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退，经眼科会诊发现眼底出血。
目前患者时感头晕乏力，纳食不香，有时大便带有鲜血。血红蛋白92g/l。
请注意：1 密切观察血红蛋白变化情况。并注意黑便。2一周后邀请眼科会诊。
2010-1-29 出院记录
病程记录：朱春琴王光明
患者上周上腹隐痛1年，伴黑便2次头晕而入我科治疗。入院体格检查：贫血外貌，血压135/82.5mmHg。腹软，无肿块，无压痛，肝脏位于胁下1cm处，脾未能触及，血红蛋白88g/l，大便潜血阳性。入院后给予支持疗法。云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压140/90mmHg。大便潜血试验阴性。眼底出血(原因未明)好转。血红蛋白上升至116g/l，肝肾功能正常。今日出院。共住院25日，根据“损其脾者，调其饮食，适其喜温”，出院后继续服用健脾养胃方药。
小建中汤加减：
炙黄芪12 桂枝9 生白芍18 薏苡仁15 红藤9 冬瓜子15 炒山药15 黄精15 玉竹9 4 甘草3 大枣10枚 7剂。
每日一剂，水煎服，上下午各1次。 出院诊断：
中医：1 胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络)
2 眩晕(气血亏虚)
3 圆翳内障(双侧)
4 食指缺损，外伤性，右手食指末二节。 西医：1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡。
2 眼底出血，原因未明。
3 老年性白内障，双侧。
4 食指缺损，外伤性，右手食指末二节。
医嘱：1 注意寒温，防止受凉。
2 注意饮食调养，不吃生冷、油炸、刺激性食物。
3 休息2周，门诊随访，2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。
如何写康复科完整病历
康 复 科 住 院 病 历 由 床 位 医 师 书 写
要 求 :简 明 扼 要 ， 重 点 突 出 。 一般情况：
1、姓 名
2、职 业
3、性 别
4、工 作 单 位
5、 年 龄
6、 住 址
7、婚 姻
8、供 史 者 ( 注 明 与 患 者 关 系 )
9、出 生 地
10、入 院 日 期
11、民 族
12、记 录 日 期 主 诉 ：
指 患 者 就 诊 的 最 主 要 原 因， 包 括 主 要 功 能 障 碍 的 致 因 和 表 现，以 及 持 续 时 间。
现 病 史 ：
指 患 者 本 次 功 能 障 碍 的 发 生、 演 变、诊疗 等 方 面 的 详 细 情 况(按 时 间 顺 序 书 写)。 内 容 包 括：引 起 主 要 功 能 障 碍 的 疾 病 的 发病 情 况， 主 要 功 能 障 碍 的 特 点 及 其 发 展 变化 情 况，与 疾 病 相 关 的 主 要 并 发 症，发 病 后诊 疗 经 过 及 结 果，康 复 治 疗 经 过(包 括 核 心康 复 治 疗 的 类 型)及 结 果 功 能 障 碍 对 患 者日 常 生 活 和 社 会 生 活 方 面 产 生 的 影 响，患者 就 诊 目 的， 睡 眠、饮 食 等 一 般 情 况 的 变 化，以 与 鉴 别 诊 断 有 关 的 阳 性 或 阴 性 资 料 。与 本 次 患 病 有 密 切 关 联 的 其 他 疾 病 情 况 ， 以 及 虽 与 本 次 患 病 无 关 联 但 确 需 治疗 的 其 他 疾 病 情 况 ， 都 可 在 现 病 史 后 另 起 一 段 予 以 记 录 。
既 往 史 ：
记 录 患 者 过 去 的 与 本 病 无 关 联 的 重 大 阳 性 病 史 ， 以 及 与 本 病 有 关 联的 阴 性 病 史 。 包 括 既 往 一 般 健 康 状 况 、 疾 病 史 、 传 染 病 史 ， 预 防 接 种 史 、 手 术 史 、外 伤 史 、 输 血 史 、 药 物 过 敏 史 等 。
个 人 史 ：
包 括 出 生 地 、 居 住 地 、 重 要 疫 区 居 留
经 历 ， 生 活 习 惯 ， 个 人 生 活 的重 大 变 化 等 。
婚 育 史 ：女 性 患 者 的 月 经 史 。
家 族 史 ： 包 括 与 本 病 无 关 联 的 重 大 阳
性 家 族 史 ， 与 本 病 有 关 联 的 阴 性 家 族 史 。
体 格 检 查 ：
T ℃ P 次 / 分 R 次 / 分 B P / m m H g 按 系 统 循 序 进 行 书 写 ， 包 括 ： 营 养 发 育 ， 神 志 、 精 神 、 情 感 ， 行 动 方 式 、 体位 、 合 作 程 度 ， 皮 肤 、 粘 膜 ， 全 身 浅 表 淋 巴 结 ， 头 部 及 其 器 官 ， 颈 部 ， 胸 部 ( 胸廓 、 肺 、 心 、 血 管 ) ， 腹 部 ( 肝 、 脾 、 肿 块 等 ) ， 脊 柱 、 四 肢 ， 神 经 系 统 ， 肛 门 及外 生 殖 器 。专 科 情 况： 应 当 根 据 专 科 需 要 记 录 与 本 病 直 接 相 关 的 阳 性 及 阴 性 体 征 ， 以 及 与本 病 间 接 相 关 的 阳 性 体 征 。 包 含 ： 脑 高 级 功 能 ( 神 志 ， 精 神 ， 语 言 ， 认 知 ， 情 绪 ，包 括 量 表 得 分 ) ; 运 动 及 感 觉 功 能 ， 内 脏 功 能 ， 膀 胱 与 直 肠 功 能 ， 神 经 反 射 ， 活 动与 参 与 功 能 。专 科 检 查 与 一 般 体 格 检 查 内 容 无 需 重 复 。
记 录 与 诊 断 相 关 的 实 验 室 和 器 械 检 查 及 其 结 果 ， 应 注 明 检 查 医 院 名 称 、 检 查日 期 及 报 告 的 编 号 或 片 号 。
初 步 诊 断 ： 病 因 病 理 诊 断 ( 主 要 功 能
障 碍 )、次 要 功 能 障 碍、主 要 合 并 症、
辅助检查 治疗方案
医 师 签 名 ：
姓名：×××
籍贯：福建省南安市
性别：女
住址：福建省南安市成功街XX号 年龄：44岁
入院日期：2007-10-15 婚姻：已婚
记录日期：2007-10-16 职业：干部
病史陈述者：患者本人 民族：汉族
可靠程度：可靠 主诉：月经期延长，经量增多3年余。
现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌
1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。
系统回顾：
呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。
神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史：出生及生长在当地，无疫区疫水接触史。文化程度大专毕业，现从事干部工作。无烟酒不良嗜好。
月经婚育史：16岁 5/27LMP：2007年10月5日，月经量中等，色鲜红，无痛经、无血块;平日白带量不多，无异味。22岁结婚，G4P1A3，1986年7月足月
顺产一子，配偶体健，夫妻关系和睦，否认丈夫有性病史及冶游史。 家族史：否认不良妊娠家族史及其他遗传性疾病、传染性疾病家族史。
体格检查
体温：36.2℃, 脉搏：68次/分，呼吸：20次/分，血压：107/66mmHg，
一般情况:发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。
皮肤粘膜：全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染，无出血点 皮肤 温度及湿度正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管蛛。
淋巴结
全身浅表淋巴结不肿大。
头部
头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应好，辐辏反射存在。
耳部：两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。
口腔：口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓;舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。
颈部：两侧对称，颈软，无抵抗感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈回流征阴性，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。
胸部 胸廓两侧对称。无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块，乳头无分泌物。
肺脏
视诊：胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。
触诊：语音震颤两侧相等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。
叩诊：双肺叩诊呈清音;肺下界两侧对称，在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间;呼吸移动度为4cm。
听诊：：双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音，无摩擦音及埝发音。
心脏
视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约1.5CM，无异常搏动点。
触诊：心尖搏动位置、范围同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界无扩大，如下表
右(cm)
肋间
左(cm) 2 Ⅱ
3 2.5 Ⅲ
5 3 Ⅳ
7.5
Ⅴ 9
锁骨中线距离前正中线9cm。
听诊：心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，无心包摩擦音。
周围血管：无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血管枪击音。
腹部
视诊：腹壁平坦，对称，未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。
触诊：腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。肝、脾未触及。 胆囊未触及，Murphy征(-)，双肾均未触及，输尿管点无压痛。
叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，4次/分。胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
生殖器：详见专科情况。
肛门直肠：无脱肛及痔核。
脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系统： 四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
妇科检查 ：
外阴：发育正常，已婚经产型，阴毛呈女型分布，两侧大小阴唇对称，尿道口正常，无红肿溢脓，前庭大腺不肿大。
阴道：通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物，无异味，阴道后穹窿无饱胀。
宫颈：光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举痛。
子宫：后位，增大如孕8周大，外形尚规则，质硬，无压痛，活动度好。
附件：双侧未扪及异常。
实验室及器械检查
2007-10-15本院血常规:红细胞3.96×1012/L，血红蛋白65g/L，白细胞计数
5.40×109/L，中性粒细胞计数3.70×109/L，，血小板计数392×109/L，
2007-10-16B超：子宫内多发实质性占位病变，子宫体积增大，回声不均匀，宫内可见多个大小不等，最大约38.2×32.3mm的肿块图象，形状呈圆形，内部为低回声。
病历摘要
患者XXX，44岁，因“月经期延长，经量增多3年余。”于2007.10.15入院，患者于04.7起出现月经量增多，于第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块，无痛经;经期延长至8～10天，月经周期无明显改变。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多。当时外院诊断冠心病40，直径约2cm大小，定期复查，发现肌瘤逐渐增大，为进一步治疗收入院。起病以来，患者一般情况尚好，精神胃纳睡眠可。患者平素月经规则，16岁 5/27LMP：200710.5，量中，色鲜红，无痛经、血块。G4P1A3.。86年足月顺产1子。
查体：T：36.2℃,P：68次/分，R：20次/分，BP：107/66mmHg，发育正常，营养中等，神智清晰。全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染、出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，睑结膜稍苍白，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。四肢无畸形，无杵状指。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹软，全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。妇科检查 ：外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，内见少许白色分泌物，无异味， 宫颈光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举痛。子宫后位，增大如孕8周大，质硬，无压痛，活动度好。双附件区未扪及异常。
辅助检查：2007-10-15本院血常规:RBC3.96×1012/L，HB65g/L，WBC5.40×109/L，NEUT3.70×109/L. 2007-10-16B超：子宫内多发实质性占位病变。
初步诊断：1. 多发性冠心病40
2. 慢性失血性(中度)
3.慢性宫颈炎
诊断依据：
1、已婚已育中年妇女。
2、出现月经周期缩短，月经量增多3+年等月经改变史;出现尿频，便秘等压迫症状;贫血。
3、体征 ：子宫增大，如孕8周，质硬，无压痛。
4、B超检查提示：子宫内多发实质性占位病变，子宫体积增大。
5、血常规示：血红蛋白降低(65g/L)，白细胞、血小板计数正常。
鉴别诊断:
1、子宫腺肌病及腺肌瘤
支持点：出现周期缩短，月经量增多3+月，子宫增大，如孕8周，质硬。
不支持点：无继发性剧烈的渐进性痛经，B超检查未提示子宫腺肌病及腺肌瘤的可能
结论：未能完全排除，可行盆部MR检查或术后病理学检查以进一步排除。
2、卵巢肿瘤
支持点：中年妇女，出现尿频，便秘等直肠、膀胱压迫症状
不支持点：检查双附件区未扪及异常，B超检查未提示卵巢病变。
结论：可基本排除。
3、子宫畸形
支持点：查体子宫增大，孕8周大，质硬，无压痛，活动度好。
不支持点：平素月经规则，近3年才出现月经改变，B超检查未提示子宫畸形
结论：可基本排除。
诊疗计划：
1、注意监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。
2、完善相关检查：血、尿、粪三项常规，凝血五项，STD四项，肝炎系列，急性阑尾炎2三对，胸片，心电图及肝、肾功能等术前准备及妇科肿瘤系列检查。
3、纠正贫血，必要时输注浓缩红细胞。
4、如无手术禁忌症，则择期手术，可行子宫切除术，术后组织送病理。
5、注意术后护理。
记录者：签名
开县安康医院
姓名：陈媛 科室：妇产科住院部 床号：27 住院号：10070211
产科住院病历
医疗单位 开县安康医院 床号 27 住院号 10070211 姓 名：陈媛 年龄：23岁 出生地：开县 民族：汉族 职业：待业 工种：无毒 户口地址：开县镇安镇兴合村9组64号 产后休养地：开县镇安镇兴合村9组64号 入院时间：2010年07月08日16时11分 工作单位：无 电话:13272950627
主 诉：停经39+5周，无产兆。
现病史：未次月经 2009-10-03 预产期:2010-07-10 早孕反应:●有 ○无
胎动时间：孕20周。无阴道流血，孕期未接受射线。无孕期感染，无孕期用药。 临产：见红 ○有 ●无 规律宫缩时间:无 破膜时间:无
既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。
个人史：出生原籍，未到过外地工作和居住，职业:个体，烟○有 ●无，酒○有 ●无，治游史○有 ●无。
月经史：12岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多(每天换4个卫生巾)，色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。
婚姻史：初婚年龄23岁 丈夫姓名:莫亚汉 年龄:30岁
孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。
早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月 终止方式:□死胎 □死产 □新生儿死亡 □新生儿畸形 其它:无
家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。
体格检查
T 36.7℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120mmHg/80mmHg 身高160cm 体重72kg 营养:中等，皮肤:无黄染，巩膜:无黄染，头颅五官:无畸形，甲状腺:无肿大，表浅淋巴结:未扪及 乳房:丰满，乳头:凸，心脏:正常，肺:正常，腹壁:膨隆，肝:未扪及，脾:未扪及。 脊柱:无畸形，四肢:活动自如，水肿:Ⅰ度，外阴:正常。 产科情况
宫高：33CM;腹围：102CM;胎先露：头;衔接：未;胎方位LOA;胎心：140次/分，律:齐; 骨盆外测：髂前上棘间径:24CM，骼峭间径:27CM，骶耻外径:19CM，坐骨结节间径:9CM。 肛 查：骶骨弧度:中弧 骶尾关节:活动 坐骨切迹:大于3指 坐骨棘:不突 宫口:0 CM，先露高：0，胎膜:未破，羊水:未破，血性:无。
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开县安康医院
姓名：陈媛 科室：妇产科住院部 床号：27 住院号：10070211 宫颈评分:5分，头盆评分:12分，宫缩：无，胎儿估计:3300克。
辅助检查阳性结果
B超提示：晚孕、头位、活胎，胎儿双顶径9.3cm，股骨长7.5cm，胎心142次/分，胎盘成熟度Ⅱ+级，羊水欠清亮，羊水指数(右上象0cm，右下象3.2cm，左上象1.5cm，左下象3.5cm)。胎儿脐带绕经一周。
诊 断：
1、G2P0孕39+5周宫内单活胎待产;
2、胎儿脐带绕颈。
诊疗计划：产科二级护理;左侧卧位;监测胎心;自数胎动;完善相关辅检;严密观察产程及产兆;术前准备，要求择时手术。
签名：付玮，手签：_____________
孕2次，产1次，()顺产)，末次妊娠时间:201年01月
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