电子病历系统对提高住院病案首页填写质量及加强病案管理的作用
【摘要】 目的：探究电子病历系统对住院病案首页填写质量及病案管理的影响，分析其应用价值。方法：随机抽取我院2019年1月～12月期间(应用纸质病案管理)的300份设置为参照组，另外随机抽取我院2020年1月～12月期间(应用电子病历系统)的300份设置为研究组，观察两组住院病案首页填写质量、病案调取时间、病案管理工作满意度。结果：研究组住院病案首页中疾病编码错误、诊断信息错误/不规范、手术编码错误、手术操作信息错误/不规范、身份证信息错误、住院费用信息错误发生率均低于参照组，差异显著(P<0.05);研究组病案调取时间短于参照组，差异显著(P<0.05);研究组病案管理工作满意度评分高于参照组，差异显著(P<0.05)。结论：在病案管理当中，应用电子病历系统，能够提升住院病案首页填写质量，缩短病案调取时间，提升病案管理质量，建议推广使用。
【关键词】 电子病历系统 住院病案首页 填写质量 病案管理
病案，是完整记载每例患者诊疗、护理过程的文件，其中，首页中信息最为关键，是整个病案的核心内容，也是整个病案的浓缩[1]。住院病案能够体现医院的医疗水平、管理质量及医护人员整体素质，而且是临床研究的珍贵资料、医疗纠纷中的重要法律证据。因此，提升住院病案首页填写质量及病案管理质量对于医院自身发展及医疗卫生事业发展均具有重要意义[2]。以往，医院多应用纸质病案管理方法，书写缺乏规范性，容易发生错误，而且不易于存储、查阅，不仅影响住院病案首页填写质量，也增加了病案管理难度。电子病历系统，是在诊疗过程中，医务人员使用信息系统生成的数字化信息，便于存储、管理、传输及重现，而且电子病历系统下数据关联，极大降低了错误率[3]。本次以我院为例，将电子病历系统与纸质病历系统进行对比，探究前者对于住院病案首页填写质量、病案管理的影响。
一、资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取我院2019年1月～12月期间(应用纸质病案)的300份设置为参照组，另外随机抽取我院2020年1月～12月期间(应用电子病历系统)的300份设置为研究组。参照组：外科病案82份，综合科病案105例，儿科病案82份，呼吸科病案31份。研究组：外科病案79份，综合科病案113例，儿科病案81份，呼吸科病案27份。两组病案科室分布情况相近(P>0.05)，具有可比性。
1.2 病案管理方法
参照组：应用纸质病案管理方法，患者入院后填写纸质病历，病案室管理员對相关资料进行收集，并整理、装订、编号、归档，为有需要的医护人员提供查阅服务。
研究组：应用电子病历系统管理方法。主要应用仪器包括高速连续扫描仪、数码照相机、计算机。患者入院后填写纸质病历，病案室管理员对相关数据资料进行收集和整理，应用扫描仪、数码照相机扫描、处理相关资料数据，然后进行编目、核对，最后将数据录入电脑，并建立数据库、备份数据。经上述数字化处理后，医护人员能够经计算机登录医院信息管理系统(HIS)查阅病案资料，快速调阅、打印、统计。
1.3 观察指标
比较两组住院病案首页填写质量、病案调取时间、病案管理工作满意度评分。
住院病案首页填写质量评价：将所抽取病案交由病案室编码员、质控医师予以核对，参照《住院病案首页数据填写质量规范》[4]中相关规定评价住院病案首页填写质量，评价内容包括疾病编码、诊断信息、手术编码、手术操作信息、身份证信息、住院费用信息填写等，统计相关信息填写的错误率，错误类型包括漏填、漏项、不完整、编码错误、逻辑关系矛盾。
病案调取时间：病案调取开始至完成所使用的时间。
病案管理工作满意度评分：根据病案完整性、病案分类情况、调阅难易程度等对病案管理进行评分，满分100分，评分越高病案管理工作质量越好。
1.4 统计学方法
对相关数据，借助SPSS 26.0系统，行统计分析，基于分析结果予以描述，计数资料：“n(%)”，χ2检验;计量资料：()，相关数据对比以t检验;P<0.05有意义。
二、结果
2.1 组间住院病案首页填写质量对比
参照组住院病案首页信息错误或不规范发生率较高，疾病编码错误、诊断信息错误/不规范、手术编码错误、手术操作信息错误/不规范、身份证信息错误、住院费用信息错误发生率分别为3.67%、4.00%、2.33%、2.67%、5.00%、5.33%。而研究组住院病案首页填写质量显著提升，疾病编码错误、诊断信息错误/不规范、手术编码错误、手术操作信息错误/不规范、身份证信息错误、住院费用信息错误发生率分别为0.67%、0.67%、0.33%、0.33%、1.33%、1.00%。研究组上述错误/不规范发生率均低于参照组(χ2=6.369、P=0.012;χ2=7.314、P=0.007;χ2=4.561、P=0.033;χ2=5.527、P=0.019;χ2=6.577、P=0.010;χ2=9.186、P=0.002)，差异显著(P<0.05)。
2.2 组间病案调取时间对比
参照组病案调取时间为(21.37±5.08min)，研究组为(2.45±0.42min)，研究组短于参照组，差异显著(t=24.340，P<0.001)。
2.3 组间病案管理工作满意度评分对比
参照组病案管理工作满意度评分为(79.62±5.41分)，研究组为(93.70±5.60分)，研究组高于参照组(t=11.858，P<0.001)，差异显著(P<0.05)。
三、讨论
病案室为医院中的一个重要组成部分，主要负责病案管理。病案为记录患者基本信息、入院诊疗资料的重要文件，不仅对于了解患者的诊疗情况、医院医疗水平有重要意义，在医疗技术、司法鉴定当中也具有重要法律意义，原则上需要保存30年[5]。医院的病案管理质量，尤其是病案首页信息填写质量直接影响医院的自身发展。优化病案管理有助于提升医院管理水平，并为医患维权提供更为有效的信息支持，减少医患纠纷，进而改善医患关系。传统的纸质病案管理模式，受人为因素影响较多，容易发生错误，而且不易于存储和调取，导致病案管理质量不理想[6]。我院在2020年以前仍应用纸质病案管理模式，住院病案首页信息错误或不规范发生率较高，疾病编码错误、诊断信息错误/不规范、手术编码错误、手术操作信息错误/不规范、身份证信息错误、住院费用信息错误发生率分别为3.67%、4.00%、2.33%、2.67%、5.00%、5.33%。上述错误与纸质病案管理缺乏规范性、无法有效关联相关数据及时发现错误、人为统计容易发生错误等因素有关。而且，研究发现纸质病案管理模式下病案调取时间超过20(21.37±5.08)min，病案管理工作满意度不足80分(79.62±5.41)。以上分析证实，传统纸质病案管理模式存在明显不足，会影响住院病案首页填写质量及病案管理质量，需要予以改进。
电子病历系统是在数字化背景下形成的新型病案管理系统，应用了大量数字化成果，弥补了纸质病案管理中人工管理方式的不足，如：
(1)应用逻辑校对数据：电子病历系统能够以信息化手段对相关填写内容做逻辑校对，通过在线监控，科学、准确、规范住院病案首页填写，提升其填写质量[7]。
(2)通过数据关联提升病案首页填写准确率。电子病历系统将患者一般资料、入院诊断、临床治疗、出院等信息均输入电脑当中，并将病案首页相关信息与电子病历中入院记录、治疗记录、出院记录自动关联，自动纠错，病案室编码员、质控医师可以及时发现，在线修改，降低错误率，提升住院病案首页填写质量及整体病案管理质量。
(3)自动导入病案首页信息并构建标准数据库。电子病历系统的应用，改变了传统人工整理病案的模式，能够自动将相关信息数据导入病案首页，准确、快捷、方便，病案管理员能够直接调取相关信息;而且，在电子病历系统背景下，可以通过控制必填项、设置未填写项信息提醒等方式，保证填写的完整性，以便病案管理员及时查缺补漏。电子病历系统的上述优势，可以全面提升住院病案首页填写质量，从而降低信息填写错误、信息填写不规范发生率，保证填写准确性、完整性及分类合理性，保证病案管理质量;而且，医护人员可以在任何时间经电子系统快速调取病案信息，极为方便。
我院于2020年开始应用电子病历系统，住院病案首页填写质量显著提升，疾病编码错误、诊断信息错误/不规范、手术编码错误、手术操作信息错误/不规范、身份证信息错误、住院费用信息错误发生率分别为0.67%、0.67%、0.33%、0.33%、1.33%、1.00%，均显著低于参照组(P<0.05)，而且病案调取时间(2.45±0.42min)较参照组明显缩短(P<0.05)，病案管理工作满意度评分(93.70±5.60分)较参照组明显提升(P<0.05)。
本次研究结果与谢友勉等人[8]较为一致，表明本次研究结果可靠。充分证实，电子病历系统能够提升住院病案首页填写质量及病案整体管理质量具有积极作用，而且便于病案调取和应用，应用前景可观。
综上，在病案管理当中，应用电子病历系统，能够提升住院病案首页填写质量，缩短病案调取时间，提升病案管理质量，具有推广使用价值，建议大范围推广使用。
参 考 文 献
[1]王蕊，程玉梅.病案编码多地协同办公模式的探讨[J].中国病案，2019，20(04)：43-45.
[2]郑丹，王晓倩，王苏平.病案引导联合以文献为导向的自我学习在传染病护理教学的应用[J].护理学杂志，2020，35(08)：71-74.
[3]李超，潘琦，盖媛媛，等.病案无纸化实施中信息安全问题的研究[J].中国病案， 2020，21(02)：12-16.
[4].中華人民共和国国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)的通知[J].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公报，2016(05)：28-35.
[5]王伟，陈东.浅析医疗机构病理档案管理中的问题及对策[J].中华病理学杂志，2019，1(01)：76-78.
[6]袁方剑，商建国，肖辉.关于减少纸质病历翻拍工作量的系统改造研究[J].中国数字医学， 2020，15(08)：145-147.
[7]李巍，付凌雨.信息化病案管理在医疗建设中的问题及对策[J].中国病案， 2020，21(04)：9-11+118.
[8]谢友勉，袁方，许学军，等.电子病历系统改造对病案首页质量的影响[J].中国病案，2020，21(01)：40-42.
作者：谢镇玲
【摘要】 目的：进一步提高儿科住院病历书写质量，保障儿科诊疗质量与安全。方法：统计分析2011年10月-2013年6月本院共计1059份儿科住院病历的质控资料；将病历质量缺陷归分为两类：一类为规范规制类缺陷；一类为内涵质量缺陷；总结并分析病历中凸显的质量缺陷问题，结果：1059份儿科住院病历质控结果凸显病历内涵质量缺陷，与规范规制缺陷比较有统计学意义（P<0.01）。结论：儿科病历书写在格式规范、规制上很快符合《病历书写基本规范》要求，但内涵质量并不同步提高；实现儿科病历质量持续改进，需进一步加强质量管理措施。
【关键词】 儿科； 住院病历； 质量管理
儿科是一门专业性、实践性、风险性比较强的学科。儿科病历是对患儿疾病的发生发展、诊断、治疗、护理措施的全面客观的科学记载[1]；儿科病历质量反映出医护人员的业务素质、儿科的诊疗技术水平、医院质量与安全管理及医院整体管理水平。随着2010年3月1日卫生部《病历书写基本规范》的实施及电子病历的推行[2]，儿科病历书写在格式、规范、规制上很快适合了《病历书写基本规范》（简称《规范》）要求，尽管《规范》对其具体内容的书写作出了规定和要求，但病历内涵质量却并不同步提高。文章针对儿内科住院病历书写的内涵质量缺陷进行分析，并探讨质量管理措施，以实现儿科病历质量的持续改进，保障诊疗质量与安全。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机抽取本院2011年10月-2013年6月共21个月（随机抽每个月病历50份，如当月有患儿死亡则另加一份死亡病历）儿科住院病历1059份进行终末病历质量检查，其中含9份死亡病历、3份纠纷病历。所查病历占同期儿科出院病历约8.16%，病历涉及小儿呼吸、消化、感染、新生儿、神经、血液、心血管、泌尿等专业。
1.2 研究方法
1.2.1 以卫生部2010年3月1日颁发的《病历书写基本规范》与2011年9月江西省卫生厅下发的《江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）》为质评标准[3]，对抽取的归档病历进行质量检查。
1.2.2 将病历质量缺陷按性质归为两大类：一类是书写格式、规范、规制上的缺陷，为规范规制缺陷；另一类是在书写内容、诊疗质量、诊疗安全方面的缺陷，为内涵质量缺陷。
1.3 观察标准 （1）分别统计规范规制类缺陷与内涵质量类缺陷在1059份病历中凸显的例数，比较两类缺陷的发生率；（2）重点分析儿科住院病历中凸显的质量缺陷问题。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病历中两类缺陷的比较 1059份病历中内涵质量类缺陷发生率为42.02%（445/1059）明显高于规范规制类缺陷的9.16%（97/1059），两者比较差异有统计学意义（字2=300.282，P<0.01）。
2.2 1059份儿科住院病历凸显内涵质量类缺陷（包括书写内容缺陷、诊疗质量与诊疗安全缺陷）情况详见表1、表2。
3 讨论
3.1 病历质量缺陷分析
3.1.1 规范规制缺陷 本文结果显示儿科住院病历书写在时限性、合法性、格式规范、规章制度執行、知情告知等方面基本符合《规范》要求，规制规范类缺陷发生率为9.16%，明显低于内涵质量类缺陷的42.02%（P<0.01），说明病历凸显出内涵质量缺陷问题。
3.1.2 内涵质量缺陷
3.1.2.1 书写内容缺陷 由表1得出：（1）入院记录：主诉书写缺陷达13.03%。主诉不能导出第一诊断，如主要症状有遗漏，不能准确反映患儿的主要症状及持续时间；或主诉拖沓冗长超过20字。45.23%现病史描述不符合质量要求，对主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况描述不全面，对伴随症状、有鉴别意义的阴性、阴性症状（体征）没有深入挖掘记录。个人史未重点突出与诊断相关的内容：如新生儿出生史，腹泻儿的喂养史，传染病患儿的预防接种史，体弱儿的生长发育史等。既往史记录千篇一律，如“否认肝炎、结核、伤寒等传染病史”，几乎写成了常规。现今小儿绝大多数已接种“乙肝疫苗、卡介苗”，何必再问“肝炎、结核病”史。体格检查记录缺陷达45.42%。其中无血压记录，心率、呼吸频率与病情不符的占21.53%；重要体征描述不全面性、不准确的占23.89%：如皮疹的性质、大小、分布情况未详细描述；重症肺炎不记录鼻翼扇动、三凹征情况；肺部听诊不描述啰音的特征、部位；心尖搏动位置与患儿年龄、疾病不相符；腹部、神经系统体检描述简单。这些问题反映了部分医生对儿科病史的采集、小儿体格检查技术不娴熟，耐心、细心不足，对不同年龄、不同疾病患儿的生理、病理特征等掌握不全面。（2）病程记录缺陷有超过889处之多：病例特点没有突出个体疾病特点；日常病程记录对患儿病情演变过程、病情判断的连贯和前后呼应不足；上级医师查房记录缺少对病史补充、诊断与鉴别诊断的分析、检查与治疗的指导；会诊意见书写不明确；出院医嘱含糊不清；死因分析不全面、总结经验教训不够深入等，均反映了部分医生的临床思维能力不强、工作责任心不够，核心制度落实不严等问题。（3）其他：包括护理记录、化验单、病危（病重）通知书等方面。护理记录与医疗记录不一致，表现在尿量、呼吸频率、脉搏、血压、呕吐、皮疹等方面；血常规报告单中白细胞计数及分类、红细胞及血红蛋白正常值范围的设置与患儿年龄不相符；病危（病重）通知书上危重病情填写不详细等缺陷。
3.1.2.2 诊疗质量、安全缺陷 由表2得出：（1）诊断方面存在440处诊断缺陷问题：如诊断名称不规范；诊断依据未抓住重点、要领记录；鉴别诊断的病种选择不当，甚至将不相关的几个疾病进行鉴别；更正诊断不及时。从检查结果、病程记录分析，诊断不及时、漏诊、误诊占7.65%；从纠纷病历、死亡病历分析存在常规项目检查不及时、异常检查结果不分析、重要征象被忽略、危重病情不评估、抢救记录过于简单等安全隐患。（2）治疗方面有92处缺陷问题：主要表现在药物、治疗措施应用不合理，治疗方案不“规范”，如支气管哮喘或者处理不规范、新生儿黄疸选择蓝光治疗、早产儿应用PS之前未严格评估病情，造成医疗资源浪费，甚至引起严重的副作用；小儿退热药、镇咳药的不合理使用、小儿抗菌药物的滥用均显示质量与安全问题，反映了部分医护人员的风险意识不强，诊疗质量重视不够。
3.2 病历质量改进措施 随着卫生部《病历书写基本规范》的实施及电子病历的推行，儿科病历整洁划一，项目齐全；外观感觉上有提高，但内涵质量却无进步。儿科病历的书写在内容、程序、方法和分析判断等方面与成人有诸多不同之处：儿科病史采集及体格检查较成人困难，临床资料的获取有其特有的专科特点[4]；儿科疾病与年龄相关，疾病谱也不一样；儿科疾病起病急，病情变化快、易反复[5]；所以提高儿科病历书写质量，需在内涵上多下工夫、管理上持续改进措施。
3.2.1 强化病历书写质量意识教育 质量教育是全面质量管理的基础[6]。应引导儿科医务人员转变质量观念，由被动的质量管理转变为主动的自我质量控制，由要我提高质量转变为我要提高质量，将质量教育贯穿于日常医疗工作中[7]，为实现儿科病历质量持续改进夯实基础。
3.2.2 加强儿科医师素质培养，提高科室整体水平 病历内涵质量的高低与经治医师的医疗水平及个人素质休戚相关，而年轻医生的能力培养需要多个环节因素共同作用且是一个长期过程[8]。医院应有组织、有计划，分层次、分阶段，多渠道、多形式培训提高儿科医师业务素质，健全长效培训机制[9]，从源头上提高儿科病历书写的内涵质量。
3.2.3 规范核心制度执行记录 病历内涵质量的体现在很大比例上依赖于各级医师的查房等医疗核心制度执行的相关记录[8]。对于三日未确诊、诊断不明、治疗效果不佳、疑难复杂及急危重患儿，应狠抓三级医师查房、病例讨论、会诊、抢救等核心制度的记录，保证记录的内涵质量。
3.2.4 制定儿科住院病历质控标准 质量无止境，质控亦无止境。首先病历质控要以内涵质量为核心[10]，并认为应达到如下要求：（1）要重点体现儿科患者的诊疗质量与安全；（2）要反映儿科患者个体的特殊之处，见病历如见患儿；（3）要反映疾病的发生、发展以及病情演变的真实、全面、动态过程；（4）要反映对疾病的分析与判断；体现对患者的检查、诊断、治疗、护理操作的全貌；（5）要达到诊断、治疗、护理的科学正确。其次病历质控要有标准[11]，按实际出发，分阶段提高；结合儿科临床路径，制定适用的儿科病历质量评分标准。
3.2.5 建立病历质量三级检控体系 一是儿科医生的自我检控：病历书写者是第一责任人，对自我书写的病历反复自我检查，自我提高，从源头上预防缺陷的发生[12]。二是上级医师检控：主治医师、副（正）主任医师、科主任应随时指导和定期检查修改下级医师书写的病历，及时纠正错误与偏差；从环节上预防和阻止质量缺陷的发生[13]；三是医院质量管理部门（组织）负責环节与终末质量检控[14]：定期、不定期对儿科运行病历、归档病历实时监控[15]，并将检查结果与儿科医生的业务考核及晋职晋级挂钩。
总之，儿科病历不仅需要有规范的格式、全面的内容，而且应具备一定的内涵质量.提高儿科病历内涵质量，需要强化各个环节管理，需要持续质量改进措施。
参考文献
[1]薛辛东，杜立中，毛萌.儿科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：42.
[2]卫生部.病历书写基本规范[Z].2010-02-04.
[3]江西省卫生厅.江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）[Z].2011-08-10.
[4]秦炯.儿科程序诊断[M].第1版.南京：江苏科技技术出版社，2005：1.
[5]徐虹，陆铸今，陆国平.儿科急诊[M].第1版.福州：福建科学技术出版社，2007：1.
[6]任真年.医院医疗质量管理[M].第1版.北京：人民军医出版社2005：200.
[7]刘长伟.某医院住院病历质量缺陷分析[J].中国医院管理杂志，2012，32（5）：45-47.
[8]韩晨光，李玉明，王佐妤.医院病案质量控制策略与经验体会[J].中国医院管理杂志，2006，26（11）：72-73.
[9]厉传琳，陈英耀.我国住院病案质量分析[J].中国医院管理，2007，27（10）：49.
[10]车莉.提高病案管理及病历书写质量的思考和实践[J].中国病案，2013，14（1）：37.
[11]熊小江.新世纪医院诊疗质量管理务实[M].第1版.北京：新华出版社，2002：368.
[12]张剑非.633份终末病案的质量分析及对策[J].中国病案，2012，13（6）：26.
[13]莫秀东，赵晓华，李强.关于对病历排序的基本原则及方法探讨[J].中国医院管理杂志，2012，32（5）：80.
[14]李宝珍.病案质量管理在医疗质量持续改进中俄作用[J].中国医院管理，2007，27（6）：37.
[15]刘京.住院病案终末质量控制[J].中医药管理杂志，2012，20（10）：1022.
（收稿日期：2013-10-08） （本文编辑：蔡元元）
作者：刘志英
摘要目的：探讨住院电子病历质量控制的最佳方法。方法：通过对传统病历质控方法及实行电子病历以来质控方法的效果分析。结果：2011年实行电子病历以来出院病历的质控结果，明显好于2010年的病历质控结果。结论：信息化的开展实现了电子病历的全面自动监控功能和人员质控相结合，使病历质量大大提高，是住院电子病历质量控制的最佳方法。
关键词住院电子病历质量控制方法
随着医疗卫生体制改革的不断深入以及信息技术的不断发展，电子病历以传送速度快、共享性好、存储方便、长期管理使用成本较低等显著优点，为医务人员提高了工作效率。为保证住院电子病历的质量，对住院电子病历质量控制的方法进行了探讨。
住院病历质量管理方法
传统住院病历的质量管理方法：传统住院病历的质量控制方法：①主要是对终末病历进行质量检查，但患者均已出院，只能对病历质量进行考核、评分、总结，对今后的工作起一个指导作用。②对运行病历进行抽查，做不到每份病历均进行检查，覆盖面小，发现问题几率小，浪费很多的人力，且很难做到跟踪检查，对临床工作的指导性差。
住院电子病历质量管理的内容和方法：①全面病历内容的质量监控及时限监控：依据《山东省住院病历质量检查评分标准》制定全面病历质量监测内容，质控系统能够对运行和终末病历分别进行监控，如：入院记录监测：主诉不超过20个字;病历缺项检测;医嘱明细监测：死亡医嘱前必须有病危医嘱;病程记录监测：输血液制品、会诊、转科当天要有病程记录;手术申请、手术记录及会诊记录监控;体温单和护理记录等全部信息监测。病历时限监控主要针对病历的完成时限进行把关控制，病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容[1]。针对待填写、待签字的病历，根据事先定义的规则系统自动提醒，如“病重患者至少每2天1次病程记录”、“病危患者至少每天1次病程记录”、“48小时内有主治以上查房;1周(168小时)内至少有1次副主任以上查房”等等。主要针对运行病历进行监测，要求并及时提醒医务人员，按时完成规定时限内的内容，避免超时限的质量问题。②对电子病历进行自动评分分级其方法是：从患者入院后开始，自动、实时、动态、连续评分分级，医师每次签名时触发系统对该病历进行一次规则监测，系统自动给出当前的得分值，并列出缺陷项目及扣分值，及时向住院医师及质控人员提示反馈信息。③手术过程监控：手术为医疗活动中易发医疗纠纷的环节，故手术过程监控尤为重要，通过手术过程监控及病历与医嘱联合监控保障手术安全。监测规则如：“中等以上手术要有术前讨论(术前72小时完成)”、“术后24小时完成手术记录并且手术通知单上的术者要与术后记录术者一致”、“有手术通知单者首页背面要填手术名称术前常规检查项目”等等，系统的监测结果描述在列表之中，缺陷得到及时提醒和纠正。④缺陷自动提示：书写电子病历时，对一些重要关键字及关键内容，设置为必须有的，缺少时会自动提示，如书写外伤患者主诉时，把疼痛设为关键字，当主诉缺少疼痛关键字时，则病历不能被保存，提示医生完善病历。肺炎患者如果没有胸片时系统同样会提示报警，要求医生给患者做胸片检查。⑤院感质量控制：科室发生医院感染病例，医生在电子病历系统中直接上报。院感科可以通过程序自动搜索疑似院感病历，及时与科室沟通进行早期干预，由回顾性监测，变成前瞻性监测，有事后管理，变成事前干预。信息采集由系统自动完成，减少差错。加强了抗菌药物应用的管理，医师在下抗菌药物使用医嘱时，系统会及时提醒是预防性用药或治疗性用药，治疗性用药要求有微生物检查结果，使抗菌藥物的应用更加合理。医院感染信息化管理监测系统具有快速、稳定、安全、高效、依从性好的特性，丰富了医院感染管理者的管理手段，提升了医院感染管理能力和水平。通过系统的使用对全院患者进行动态、实时监测分析，重点部门重点管理，将医院感染的管理工作从亡羊补牢转变为防范于未然，改变了传统的管理模式，使院感管理更加科学有效。⑥医疗过程监控分析：医疗过程监控根据医生在医疗过程中发生的医疗行为进行监控统计，根据事先定义的规则可以看到每份病历的超出定义规则的警告描述，并形成饼状图直观看到科室及医生在医疗行为中的数据分析图。⑦进行院级、科室、医生三级监控管理：医院领导、质控部门、科室主任或质控医师根据质控权限，动态审查正在书写的电子病历和已完成的电子病历，对疑难危重及重大手术病历进行跟踪检查。质控部门定期下科室进行现场检查，对病历的真实性及准确性进行抽考，及时发现并制止虚构病历行为，以确保病历最基本的质量[2]。
作者：张春玲等
根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。内容如下：
一、病历归档
1、 住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，(按照病
历管理规定是出院24h后即归档)，遇节假日顺延。
2、 严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由
病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。
3、 病历归档时间：每日下午(17:00前)。
4、 病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单，自出院时
日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合格病历。迟送每超1天按1分累计，予以记录后上报医务部质控部门，医务部根据相关规定进行处理。
5、 病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的
病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。
6、 为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检
查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外，一律不准外借。若因科研教学需要调阅病历，需经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。
7、 任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或
因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。
二、病历质控管理规定
1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。
2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。
3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天)。如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。
4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入，并上架归档。
5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。
三、病历复印
1、住院病历复印暂定出院后20天复印，由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的《住院病历复印温馨提示》单。按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历。
2、若患者需要进一步治疗，请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单，否则，住院病历只能在出院后20天才能复印。
3、所有病历资料内容均需由病案室“审证复印室”窗口提供，盖病案室骑缝章有效，其他部门及工作人员不允许擅自复印提供。 本规定自2014年7月5日起正式执行。
一、住院病历复印时间：根据我院工作实际及相关规定，原则上我院住院病人复印病历的时间为患者出院 72小时后。
二、住院病历复印唯一合法地点：病案复印室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印(复印时间：本院正常办公时间)。
三、病历复印合法人员：根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私 ，其他人员无权复印患者的病历
1、患者本人或其代理人;
2、死亡患者近亲属或其代理人;
3、保险机构;
4、公检法部门。
四、病历复印必须向医院提供有关证明材料：
1、申请人如为患者本人的，必须提供申请人有效居民身份证原件或户口本原件。
2、代理人申请复印病案应持患者有效身份证原件及代理人有效身份证原件、并签名。
3、申请复印未成年人病案需持监护人有效身份证、患者户口本或出生证原件。
4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的有效身份证明原件、死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的 法定证明材料 。如申请人为死者近亲属代理人，还要有代理人身份证、死者近亲属签名及按指印的委托书。
5、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史。患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的， 查阅或复印病历必须出具证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。
五、病历复印的内容：
医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是：住院病历中住院志(即入院记录)、体温单 、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
六、新的《医疗事故处理条例》对患者复印病历、封存病历的权力、内容以及复印病历收费等问题做了明确的规定：
1.患者本人亲自来院复印病历的，须携带身份证或户口簿等有效证件原件。 2.患者亲属代理(被委托)复印客观病历的，除上述证件外，还应携带代理人的身份证或户口簿 等有效身份证件。
3.正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案复印室去复印。
4.纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科联系，按照《条例》规定办理。
5.按《条例》中规定可以复印的客观病历包括：门(急)诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告单)、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单 、病理报告、护理记录及出院总结。
6.发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
7.按照规定病历复印需收取一定的工本费用。
备注：申请人需提供复诊号(门诊号)或住院号等相关信息，以便调取病历。
一、各专业科室、医疗组、护理单元应高度重视住院病历的安全管理工作，科主任及护士长对住院病历安全管理工作负有领导责任;病区值班护士和主管医师负责保管住院病历，是住院病历安全管理工作的直接责任人。
二、住院期间患者的各种资料应当及时归入住院病历，按要求粘贴放置妥当并保持病历的清洁、整齐、完整，记录和使用后及时放回病历车内。为防止病历丢失，病历车应当及时上锁，严禁患者及家属或外来人员进入护士站私自查看病历。
三、护士应严格执行病历交接班制度，如发现病历不在病历车内应及时寻找，以防丢失。
四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。
五、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医院医疗服务质量监控人员外，其他人员不得查阅病历，不得将病历带出病区;确需带离病区时，征得主管医师和护士长同意并安排专人负责。
六、患者转科时，由值班护士按规定整理好病历，安排专人送往转入科室。
七、病人出院或死亡后，病历由值班护士按规定排列装订整齐，并放置在专门的抽屉内加锁保管，严格执 行交接手续，由护士长审核后安排专人送病案室。
八、如病历不慎丢失，值班护士应在第一时间内报科主任、护士长，科室应于12小时内上报医务部和护理部，医务部和护理部在同时上报分管院领导同时，积极协助科室采取适当补救措施。
九.因责任心不强导致病历丢失或有违规行为的责任人将根据医院的处罚规定给予相应的处罚。
病案室工作制度
一、贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。
二、制定并落实病案室管理工作的各项规章制度和岗位职责，每一岗位有具体明确的工作描述。工作人员必须坚守岗位，不得随意脱岗，管好病案，防止丢失。
三、负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、对外复印、分类编码、质量监控、索引登记、存储等，满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的需求。
(一)严格遵守病案回收制度、借阅制度、复印制度等，热情接待外来查访人员。
(二)保守病案的一切秘密，不得随意泄漏患者隐私，不许利用工作之便随意借阅病案。
(三)按规定外借的病案,应定期催还、归档，保管好病案信息资料。
(四)各种编码要认真仔细，遇到模糊的编码分类，应阅读病程记录或与临床医师联系，保证编码准确，减少误差。
(五)定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。
(六)住院病案要长期保存。应保持病案库房清洁、病案排放整齐，做到室内通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾。
四、依法收集医疗统计数据，进行统计分析并及时提供各种病案信息。
五、负责审核病案中的各种病历纸张是否符合医院要求。
六、加强业务知识学习，提高病案管理质量。
病案回收制度
一、所有的出院病历必须在7个工作日回收至病案室 。
二、严格执行院内病案交接制度，病房工作人员与病案室工作人员交接查收后，在“病历交接登记本”上签名。病案室应及时向临床科室查询未归病案的下落。
三、病案室每月统计出院病案归档情况，及时向有关科室反馈。
四、病案回收情况纳入科室考核内容。
病案借阅制度
一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案(病历)。
二、再入院患者需参阅以前的住院病案时，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案室办理借阅手续，一周内归还。
三、因科研需借阅病案时，科主任或导师到病案室填写借阅登记并签字，研究生带科主任或导师签字借条方可借阅。大批量借阅者分批提供，阅览一律在病案室内，严禁带出。
四、下列情况可提供病案，但须凭科主任签字借条，三日内送还。
(一)医疗事故、纠纷病案讨论。
(二)示教、尸解病案。
(三)教学、会诊病案讨论。
五、出院病案资料为临床医、教、研工作服务，非本院临床人员不得借阅。
六、借阅者不得修改病案任何内容，不得毁损、转借、拆散和丢失，不得擅自转抄、复制病案，按期归还。不得泄露患者隐私。
七、病案室应建立病案借阅登记，定期对病案借阅情况进行汇总。及时追回未归档病案。
病案(病历)复印制度
一、由病案室全面负责全院病历的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案(病历)资料。
二、病案室有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理
(1)患者本人或其代理人;(2)死亡患者近亲属或其代理人;(3)保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。受理申请时， 申请人应提供下列有关证明材料：
(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
(六)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
三、可为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
四、受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
五、未出院患者需要复印病历资料者，由病案室对符合复印规定者，通知病区医务人员，由病区派专人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室复印。
六、在申请人在场的情况下复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖证明印记。
七、病案室应设立病历复印登记本，按照规定收取复印或者复制病历资料费用。
病案(病历)封存、启封制度
一、当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案室，医护人员携带病历原件，同患者或近亲属一起到病案室，在医患双方共同在场的情况下进行封存。
二、封存时院方先复印一份病历，患方需要时按病案复印制度执行。
三、封存的病历可以是病历原件，也可以是复印件。病案室工作人员在封存件正面写清病历号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，主管医师在封存件上签字认可封存内容。患者或近亲属在封口处签字或做标记。
四、封存的病历由病案室专人保管。任何人不得私自拆封。
五、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案室保管。
六、当患方要求启封封存病历时，先到医务部提交书面启封申请(须有申请人签字或手印)，医务部负责人同意签字后，携申请与临床主管医师一起到病案室启封病案(病历)。病案室保留书面申请书。
病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医疗质量管理的重点工作之一，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的重要方式。为此，我院特制定病案质量管理实施方案。
一、病历书写要求
病历书写严格参照下发的《医院病历书写规范》执行。 各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位病人，书写好每份病历。
二、病历质量管理
第一级：主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程，及时打印、签名。病案归档前，认真对照规范要求进行自查，对所管病人的病历质量负责。
第二级：科主任，对科内主管医师的病历书写质量进行监督与指导，病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量负责，并督促、审核科内病人的各种医疗文书的书写质量及打印、手工签名的及时性。定期对本科室运行病历进行全面检查，对出院病历进行审核，针对病历中存在的主要问题组织科室人员讨论整改;对科内重点患者(病情危重、疑难、疗效差、预后差、重大手术、风险高、存在医患矛盾)的病历书写及诊疗知情同意、医患沟通类医疗文书及时性质量进行重点检查。要有相关记录。 第三级：医务科(包括病案室及医院病历评审专家组)。医务科对病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病历质控来实施。
1、病案室负责对归档病历进行检查、审核，对病历内容不全、格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。
2、终末病历质控：病历评审专家按照《医院病历质控标准》对出院病历进行质控。医务科对重点病历进行二次质控，以确保重点病历质量达到要求，同时也对专家组病历评审进行监督。重点病历包括疑难、死亡病例、重大手术病例、输血病例、住院超过30天、非计划再次手术等。
3、运行病历的质控由医务科承担，采用线上监控及现场抽查两种方式，随机从住院医师工作站对病历的完整性及时效性进行督查，每月到科室现场抽查对病历质量进行评价。检查书写及时性和质量(重点是入院记录、首次病程记录及三级查房、各种病程记录、各种知情同意告知签署情况、会诊制度、疑难病例讨论制度等的执行情况)。
4、第四级：病案管理委员会。负责全院病案管理的监督、控制和管理工作。每季度召开病案质量管理会议，对本季度病历质控情况进行点评、促进持续改进。评选出优秀病历个人奖及科室病案质控工作成绩突出奖。
三、评定办法
(一)病案质量评定实行单项否决制，对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。(详见《医院病历质控标准》)
(二)凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级
1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项(含三项)以上。
2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析;无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。
3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。
4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。
5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论(急诊手术除外)。
6、无三级医师查房或超过规定时间(一周);疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。
7、缺出院记录;死亡病人缺死亡前的抢救记录;缺死亡记录或死亡病例讨论。
8、缺整页病历记录造成病历不完整;有不符合规范要求的涂改、补贴;错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。
(二)凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历
1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。
2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。
3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。
4、重要操作失误者。
5、按规范要求应有知情同意书而缺如。
6、病历归档时若缺少住院病案首页、出院小结、入院记录、病程记录(包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、术前小结、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、各种病例讨论记录、术后首次病程记录)、手术记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清单记录、会诊记录、医患沟通记录、各种知情同意书、辅助检查报告单(包括病理报告单、医学影像检查报告、化验报告单)、医嘱单等任一项按丙级病历处罚。
四、病案质量控制目标
归档病历甲级病案率≥90%，患者出院后，住院病历在两个工作日病案回收率达到≥95%，在7个工作日内归档率100%。杜绝丙级病历和病历丢失。
五、奖惩办法
优秀病历奖励办法：
1、根据医院管理需要，定期或不定期进行优秀病历评比或病历书写竞赛活动，病历质量评选第一名的科室奖励科主任500元，病历质量前3位的医师分别奖励300、200、100元。
2、设置年终优秀病历单项奖，奖励500元。
3、参加省市住院病历展评，获奖者给予适当奖励。 缺陷病历处罚标准：
(一)丙级病历：(包括运行病历及终末病历)
1. 丙级病历扣主管医师500元/份，反复出现者加倍处罚，并再培训考试。同时扣除科主任300元。
2. 丙级病历因非主管医师书写病历存在缺陷而造成的(如：因麻醉记录或缺输血记录单等其他科室的病历文书造成)，则处罚相应的责任人(如麻醉科、输血科等)500元/份，责任科主任300元。
3. 同一医师在一个晋升周期内出现三份丙级病历则延缓晋升一年。
4. 在科室及个人的年终评优中，出现两份丙级病历者取消科室及个人的评优资格。
(二)单项否决病历每份处罚主管医师200-500元，责任科主任100-300元。
(三)乙级病历每份处罚主管医师100元，责任科主任50元。
(四)丢失病历每份罚责任人2000元。
(五)在出院后7个工作日后未按时归档病历，处罚主管医师每天每份病历10元，直至归档。
(六)借出病历未按时归还者，处罚借阅者每天每份病历10元，直至归还。
(七)在院期间住院病历交由患者或家属自行复印者，扣责任科室每次每份病历50元。
(八)丢失病历、丙级病历等原因给医院造成不良影响(如上级部门检查通报等)和法律纠纷者，视情节严重程度，由责任科室和责任人承担相应的后果。
(九)处罚金额从责任科室绩效中扣除，由责任科室负责追究责任人的责任。
本规定由医务科负责解释。本规定自2018年4月16日起开始实施。既往与此规定不符者，以此规定为准。本方案执行过程中如有问题，请各科室及时收集报医务科。
医务科
为了加强继续加强病历质量管理，根据医院评审和PC项目管理的要求进行修订。
一、指导思想
以电子病历为平台加强环节质量监控，体现三级医师负责制，进一步规范病历书写，提高医疗质量，保证医疗安全，提高科室病历质量管理水平。
二、考核标准
考核内容分五项、三度。五项包括诊断治疗检查缺陷、三级医师查房缺陷、医患沟通和证据缺陷、中医诊疗缺陷、病历书写缺陷。三度分重、中、轻三度缺陷。具体见附件 “2013年病历质量单项缺陷判定标准”
三、考核办法
(一)运行病历考核
每月检查二次电子病历，重点检查病历书写的及时性和内涵质量，缺陷病历和内容登记并及时向科室反馈。
每月下科室检查二次运行病历，重点检查电子病历检查存在缺陷整改情况，发现未整改或重新出现同类缺陷的，按照缺陷扣分办法加倍扣分。
(二)归档病历考核
每月进行一次归档病历检查，抽查比例为20%，每科最多抽查20份。按照缺陷扣分办法扣分。
四、管理措施
(一)缺陷扣分法
病历质量在医疗质量100分制考核中占25分，每个部分5分。重度缺陷每项扣3分，中度缺陷每项扣2分，轻度缺陷每项扣1分。
实际得分=[25—(运行病历扣分+归档病历扣分)]×20%
(二)缺陷处罚法
根据《员工奖惩细则》罚则第27条处理，详见《员工奖惩细则》。
本方案于2013年4月1日起试行。“2011年病历质量管理方案”废止。 附件：2013年病历质量单项缺陷判定标准
开县安康医院
姓名：陈媛 科室：妇产科住院部 床号：27 住院号：10070211
产科住院病历
医疗单位 开县安康医院 床号 27 住院号 10070211 姓 名：陈媛 年龄：23岁 出生地：开县 民族：汉族 职业：待业 工种：无毒 户口地址：开县镇安镇兴合村9组64号 产后休养地：开县镇安镇兴合村9组64号 入院时间：2010年07月08日16时11分 工作单位：无 电话:13272950627
主 诉：停经39+5周，无产兆。
现病史：未次月经 2009-10-03 预产期:2010-07-10 早孕反应:●有 ○无
胎动时间：孕20周。无阴道流血，孕期未接受射线。无孕期感染，无孕期用药。 临产：见红 ○有 ●无 规律宫缩时间:无 破膜时间:无
既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。
个人史：出生原籍，未到过外地工作和居住，职业:个体，烟○有 ●无，酒○有 ●无，治游史○有 ●无。
月经史：12岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多(每天换4个卫生巾)，色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。
婚姻史：初婚年龄23岁 丈夫姓名:莫亚汉 年龄:30岁
孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。
早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月 终止方式:□死胎 □死产 □新生儿死亡 □新生儿畸形 其它:无
家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。
体格检查
T 36.7℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120mmHg/80mmHg 身高160cm 体重72kg 营养:中等，皮肤:无黄染，巩膜:无黄染，头颅五官:无畸形，甲状腺:无肿大，表浅淋巴结:未扪及 乳房:丰满，乳头:凸，心脏:正常，肺:正常，腹壁:膨隆，肝:未扪及，脾:未扪及。 脊柱:无畸形，四肢:活动自如，水肿:Ⅰ度，外阴:正常。 产科情况
宫高：33CM;腹围：102CM;胎先露：头;衔接：未;胎方位LOA;胎心：140次/分，律:齐; 骨盆外测：髂前上棘间径:24CM，骼峭间径:27CM，骶耻外径:19CM，坐骨结节间径:9CM。 肛 查：骶骨弧度:中弧 骶尾关节:活动 坐骨切迹:大于3指 坐骨棘:不突 宫口:0 CM，先露高：0，胎膜:未破，羊水:未破，血性:无。
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开县安康医院
姓名：陈媛 科室：妇产科住院部 床号：27 住院号：10070211 宫颈评分:5分，头盆评分:12分，宫缩：无，胎儿估计:3300克。
辅助检查阳性结果
B超提示：晚孕、头位、活胎，胎儿双顶径9.3cm，股骨长7.5cm，胎心142次/分，胎盘成熟度Ⅱ+级，羊水欠清亮，羊水指数(右上象0cm，右下象3.2cm，左上象1.5cm，左下象3.5cm)。胎儿脐带绕经一周。
诊 断：
1、G2P0孕39+5周宫内单活胎待产;
2、胎儿脐带绕颈。
诊疗计划：产科二级护理;左侧卧位;监测胎心;自数胎动;完善相关辅检;严密观察产程及产兆;术前准备，要求择时手术。
签名：付玮，手签：_____________
孕2次，产1次，()顺产)，末次妊娠时间:201年01月
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