住院病历出院排列顺序
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9. 病历首页 出院小结/死亡小结/死亡讨论 入院记录、入院病历(包括各种表格病历) 病程记录 临床路径表 重要手术审批单(审批) 危重病人报告 患者诊疗过程医患沟通告知单 麻醉记录单
10. 手术记录
11. 手术治疗知情同意书
12. 围手术期麻醉会诊单
13. 麻醉知情同意书
14. 围手术期疼痛治疗协议书
15. 手术室护理记录单
16. 手术安全核查表
17. 快速病理之情同意书
18. 输血治疗同意书
19. 放疗知情同意书
20. 化疗知情同意书
21. 抗癌药物治疗知情同意书
22. 植入性医用器材使用知情同意书
23. 自愿使用高值医用耗材告知同意书
24. 中心静脉置管术知情同意书(志愿书)
25. 患者知情同意授权委托书
26. 新型农村合作医疗住院患者身份验证单
27. 新型农村合作医疗住院患者应用自费药品项目知情同意书
28. 会诊单(按会诊时间先后顺序)
29. 各种检查报告单(检查项目按时间先后排序、同项目、同时间多部位检
查，按部位自上而下排序)
30. 放射线诊断报告单(胸透/片、断层、CT)
31. 心电、B超
32. 内镜检查报告
33. 核医学检查报告
34. 病理报告(按时间先后顺序，浮贴专用纸上，左对齐)
36. 配血单(按时间先后顺序、浮贴于专用纸上，左对齐)
37. 细胞学检查报告
38. 各种检验报告(按时间先后顺序、浮贴于专用纸上，左对齐)
39. 放射治疗单
40. 处方粘贴
41. 医嘱单(按时间先后顺序)
42. 体温单(按时间先后顺序)
43. 护理记录单(按时间先后顺序)
44. 诊断书
45. 请假条
46. 居民死亡医学证明书
47.
(1)病历首页。
(2)出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)。
(3)住院病历或入院记录。
(4)专科病历。
(5)病程记录。[医学教育网 搜 集整理] 35. 尸检报告患者费用清单
(6)特殊诊疗记录单(包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研
统计表等)。
(7)会诊申请单。
(8)责任制护理病历。
(9)临床护理记录单(顺序)。
(10)特殊检查报告单。
(11)检验报告单。
(12)医嘱单(顺序)。
(13)体温单(顺序)。
(14)住院病历质量评定表。
(15)以前住院病历。
(16)死亡病人的门诊病历。
义乌普济骨伤科医院
关于运行(出院)病历排列顺序要求
为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部2010颁发的《病历书写基本规范》要求，请临床医师及护士统一按下列内容与排序对病历进行排序：
一、运行病历排序(按以下顺序排)
(一)体温单(逆序)
(二)长期医嘱单(逆序)
(三)临时医嘱单(逆序)
(四)入院记录(再入院或多次入院记录)【患者入院后24小时内完成】
(五)连续病程记录(按日期先后顺序排)： 首次病程记录【在患者入院8小时内完成】 日常病程记录
上级医师查房记录【主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成】 术前小结【所有手术】
术前讨论记录【患者病情较重或二级以上手术】 术后首次病程记录【术后即时完成】
抢救记录【即时记录或在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明】 特殊诊疗记录：
特殊药物治疗记录
血糖记录单【合并糖尿病患者】 血循环观察记录单【手足外科】
有创诊疗操作记录【胸穿、腹穿、腰穿、经外周置入的中心静脉导管、深静脉置管
术、气管插管和机械通气、气管切开术】
医患沟通谈话记录【表格没有谈话日期和具体时间，应在入院72小时内完成】 疑难病例讨论记录
转出(入)记录【专科病人】
阶段小结【由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结】 交(接)班记录【交班记录在交班前由交班医师完成;接班记录由接班医师于接班后24小时内完成】
(六)其它记录：
手术记录【术后即时完成】 植入医疗器械使用登记表 麻醉记录【即时完成】 麻醉前(后)访视记录 手术风险评估表 手术安全核查记录
手术患者术前准备项目与接送交接单 手术用物清点记录 术后24小时谈话记录
会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。
(七)同意书(按下列顺序依次排列) 手术同意书(手术患者)
住院病人使用植入物协议书【内容没有风险提示，应该更换】 ※植入性器材治疗知情同意书【替换上面—协议书】 麻醉同意书(手术患者) 输血治疗同意书(输血患者) 输血记录单(输血患者) 输血不良反应单(顺序)(输血患者)
有创诊疗操作知情同意书【胸穿、腹穿、腰穿、经外周置入的中心静脉导管、深静脉置管术、
气管插管和机械通气、气管切开术】
病危(病重)通知书
入住重症监护病房(ICU)知情同意书【ICU患者使用】
中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书【ICU患者使用】 ICU患者使用一次性物品知情同意书【ICU患者使用】 □其他知情同意书：
重大(特殊)手术审批单【病情特殊危重及四级以上手术】 手术中冰冻切片检查知情同意书 二线、三线抗菌药物使用申请表
使用自费药品和医用耗材告知同意书【医保】 医保特殊检查、特殊治疗审批表【医保】 医保病人使用医保限制类药品审批表【医保】
(八)辅助检查报告单(顺序排)：
1、病理报告单
2、医学影像检查报告 DR报告单 CT报告单
※手术中C型臂拍摄的片子，粘贴在单独的粘贴纸上 核磁报告单
超声报告单
心电图及报告单
3、化验报告单：
三大常规报告单(逆序)
血液生化报告粘贴单(按日期逆序)
(九)临床护理记录单(顺序排)：
1、病重(病危)患者护理记录
2、一般患者护理记录单 (顺序排)
3、ICU监护记录
4、护理病历 (顺序)
5、住院病人病情评估表
6、入院宣教【住院病人须知】
7、住院病人外出请假单
(十)告知书(顺序排)：
1、告知书与知情选择书【患者住院期间“知情同意”对象的选择】
2、患者授权委托书
3、拒绝或放弃医学治疗告知书
4、自动出院或转院告知书
5、尸体解剖告知书
6、劝阻住院患者外出告知书
(十一)其他(按以下顺序排)：
1、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍
2、病历首页
3、住院病历质量评定表
4、入院证
5、医保或工伤社保相关文书：(顺序) 住院承诺书【医保】
医保身份核查表【医院出具】
工伤事故首诊转诊医疗报告表【工伤单位出具】 工伤医疗告知书【工伤单位出具】
工伤旧伤复发治疗申请表【工伤单位出具】 转诊转院申请审批表【转诊单位出具】
二、转科病历
转出科的转出记录、入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项按住院运行病历排列。
三、出院病历排序
(一)病案首页
(二)入院证
(三)出院记录【在患者出院后24小时内完成】
死亡记录
24小时内入出院记录 24小时入院死亡记录
(四)入院记录
(五)病程记录(按日期顺序排列)： 首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 术前小结 术前讨论记录 术后首次病程记录 抢救记录
特殊诊疗记录：
特殊药物治疗记录 血糖记录单
血循环观察记录单 有创诊疗操作记录 疑难病例讨论记录 转出(入)记录 阶段小结
交(接)班记录
(六)其它记录： 手术记录
植入医疗器械使用登记表 麻醉记录
麻醉前(后)访视记录 手术风险评估表 手术安全核查记录 手术用物清点记录
会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(顺序)。 死亡病历讨论记录
(七)同意书(按下列顺序依次排列) 手术同意书(手术患者) 住院病人使用植入物协议书
※植入性器材治疗知情同意书【替换上面—协议书】 麻醉同意书(手术患者) 输血治疗同意书(输血患者) 输血记录单(输血患者) 输血不良反应单(顺序)(输血患者) 有创诊疗操作知情同意书 重大(特殊)手术审批单
手术中冰冻切片检查知情同意书 二线、三线抗菌药物使用申请表
入住重症监护病房(ICU)知情同意书
中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 ICU患者使用一次性物品知情同意书
(八)辅助检查报告单(顺序排)：
1、病理报告单。
2、医学影像检查报告 DR报告单 CT报告单
※手术中C型臂拍摄的片子，粘贴在单独的粘贴纸上 核磁报告单
超声报告单
心电图及报告单
3、化验报告单：
三大常规报告单(逆序)
血液生化报告粘贴单(按日期逆序)
(九)医嘱单(顺序排)： 长期医嘱单
临时医嘱单
(十)体温单(按日期顺序)
(十一)临床护理记录单(顺序排)：
1、病重(病危)患者护理记录
2、一般患者护理记录单 (顺序排)
3、ICU监护记录
(十二)告知书(顺序排)：
1、告知书与知情选择书
2、患者授权委托书
3、医患沟通谈话记录
4、术后24小时谈话记录
5、病危(病重)通知书
6、住院病人外出请假单
7、陪护安全告知书
8、入院宣教【住院病人须知】
9、自动出院或转院告知书
10、拒绝或放弃医学治疗告知书
11、劝阻住院患者外出告知书
12、尸体解剖告知书
(顺序)
1、住院承诺书【医保】
2、医保身份核查表【医院出具】
3、使用自费药品和医用耗材告知同意书【医保】
4、医保特殊检查、特殊治疗审批表【医保】
5、医保病人使用医保限制类药品审批表【医保】
6、工伤事故首诊转诊医疗报告表【工伤单位出具】
7、工伤医疗告知书【工伤单位出具】
8、工伤旧伤复发治疗申请表【工伤单位出具】
9、转诊转院申请审批表【转诊单位出具】
】 义乌普济骨伤科医院2013-5-1
(十三)医保或工伤社保相关文书：
(十四)门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍
(十五)住院病历质量评定表(十六)收费清单【或填写病历首页“住院费用”
医务部
住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单(以产妇、新生儿为序，排列逆序)、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结、(待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录)、手术同意书(妇科、剖宫产)、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后(产后)病程记录、护理记录单(逆序)、新生儿记录单、母乳喂养单、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单(逆序)、医学影像检查资料(彩超)、住院病案首页、住院通知书、医疗服务及守信就医承诺书、住院病历质量评定记录。
出院归档病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结(待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录)、手术同意书(妇科、剖宫产)、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后(产后)病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单(逆序)、医学影像检查资料(彩超)、体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单(以产妇、新生儿为序，排列顺序)、护理记录单(顺序)、新生儿记录单、母乳喂养单、住院通知书、住院病历质量评定记录、医疗服务及守信就医承诺书。
*按上述顺序排列后,应复查每页一般项目是否填全,遗漏的应补填。再依次在每页用纸(包括首页)的右下角编号1.2.3„.经各级医师及科主任审核签名后送病案室存档。
备注：患者提供同级医院以上可参考的报告单原件及复印件，按病历内容等同排序。
1、病案首页、首页附页;
2、出院小结(或死亡总结);
3、入院记录、入院病历
4、病程记录;术前小结;术前讨论;手术病人自愿书;化疗泵自愿书;麻醉同意书;PCA镇痛登记表;麻醉记录单;手术记录单;心脏瓣膜置换记录;手术时照片及手术护理记录单;手术后病程记录;
5、转科记录;
6、死亡讨论;
7、会诊记录(按会诊时间先后顺序排列)。
8、放射科检查报告单：胸透报告单;X线报告单;消化道钡餐检查;钡灌肠; CT; MRI报告单;心导管检查报告单; DSA报告单。(按照类别、日期顺序排列)
9、超声诊断记录单：同日检查排列顺序：眼、头、颈、甲状腺、上肢、胃、肝胆、胰、脾、肾、腹腔、睾丸、下肢等，不在同一天检查按出报告时间顺序排列;妇科超声诊断记录单;超声心动图。
10、其他辅诊检查报告单：心电图、心电向量图、心机械图;心音图;活动平板运动实验报告;24小时动态心电图报告;24小时动态血压检测报告;多功能综合心电图自动分析诊断报告单;临床电生理检查报告单;脑电图;脑血流图;脑电地形图;经颅多普勒图;肌电图;肾图;利尿肾图;骨矿物质含量测定报告;骨密度检查报告单;ECT报告(各种脏器扫描)单;肺功能测定报告单;红外线乳腺报告单;肢体动脉检查+测量;睡眠呼吸监测诊断报告单等。(按照类别、日期顺序排列)
11、内镜检查报告单：气管镜检查报告单;胃镜检查报告单;纤维结肠镜检查报告单;膀胱镜检查报告单;尿动力学检查报告单。(按照类别、日期顺序排列)
12、视野图;视觉电生理报告单;角膜地形图;听力测定;声阻抗图;听力学报告;前庭功能检查单。
13、特殊治疗记录单;化疗单;放疗单;血液透析记录单;碎石前谈话记录;碎石记录;前列腺微波治疗单;半导体激光照射记录单;PEP-BYO2高能聚焦超声治疗记录理疗治疗单等。(按照类别、日期顺序排列)
14、细胞学报告单;电镜样品检查报告单;病理检查报告单;免疫组化检查报告单;尸检报告单。
15、检验报告粘贴单(化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果：正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出);输血申请单、取血单、输血记录单或发血单;血液流变学检查报告单;血小板聚集功能检查报告单;抗菌药物体外检测结果报告单;血气分析报告单;过敏原测试报告单等。 (按照类别、日期顺序排列)
16、各种有创检查同意书(如深静脉置管术、骨穿、肾穿、DSA、胃镜、胸、腹、肝穿检查等);化疗志愿书;接受手术冰冻切片、病理检查知情同意书;血管造影及介入手术一次性物品使用知情同意书;支气管镜活检同意书;拒绝手术、检查、治疗、抢救;自动出院等家属签字单;病情通报。(按照类别、日期顺序排列)
17、护理计划;特护记录单。(按照日期顺序排列)
18、医嘱记录单。(按照日期顺序排列)
19、体温单。(按照日期顺序排列)
20、自费药签字单;数字检影收费单;导管室耗材使用粘贴单;北京市医疗保险特种检查单;治疗贵重药品审批单;病人外出请假条;摔、创伤证明书。
21、授权委托书;住院费用费别通知书。
22、住院病历质量评定表。
23、门诊各种检查单(按住院检查顺序排列)、单位介绍信。
24、住院接诊记录单。
25、科研表格记录：用药观察表格记录;糖尿病治疗观察单(动态血糖监测表、胰岛素治疗观察表);白细胞观察表。
注：如有新的项目，报医务部审批后列入相应部分。
妇产科病案排放顺序
1、病案首页、首页附页。
2、产科出院记录。
3、产科病历;产科知情同意书;住院待产记录;临产记录;分娩记录。
4、新生婴儿记录;新生儿听力普遍筛查同意书;接种乙型肝炎疫苗知情同意书;新生儿卡介苗接种知情同意书;出生儿日记;北京市新生儿听力普遍筛查报告单;产前检查记录单;妊娠图等(接住院检查单顺序排列)。其他项目同内外科病历。
剖宫产病程记录
1、病案首页、首页附页。
2、产科病历;术前小结(术前讨论);手术病人自愿书;麻醉同意书;麻醉记录;手术记录;分娩记录;手术护理记录单;术后病程记录等。
3、其余部分同内外科顺序排列。
1.住院病案首页 2.入院记录 3.病程记录
4.疑难危重病历讨论记录 5.授权委托书 6.术前讨论记录 7.手术同意书 8.麻醉同意书
9.麻醉术前访视记录单 10.手术风险评估单 11.手术安全核查单
12.手术护理记录单(手术物品清点记录单) 13.麻醉记录 14.手术记录
15.植入医疗器械使用登记表 16.围手术期护理评估及交接单 17.麻醉术后访视记录 18.术后病程记录 19.出院记录 20.死亡记录
21.死亡医学证明书 22.死亡病例讨论记录 23.自费项目知情同意书 24.输血治疗知情同意书 25.特殊检查(治疗)同意书 26.会诊记录单 27.医患沟通记录 28.病危(重)通知书 29.病理资料
30.辅助检查报告单 31.医学影像检查资料 32.体温单 33医嘱单
34.患者入院护理评估记录单 35.住院患者护理记录单
36.病重(病危)患者护理记录 37.患者交接单
38.血糖监测登记表
39.住院患者高危跌倒护理评估表
40.住院患者高危压疮评估-诺顿改良评分表 41.住院患者导管风险评估记录单 42.医院感染发生调查表
43.归档病案质量评分表、入院通知单
**医院出院病历排列顺序
1、病历首页
2、出院病历排列顺序表
4、入院记录
6、病例讨论记录(时间顺序)
8、手术记录
10、麻醉师术前、术后访视记录
12、手术审批单
14、手术风险评估表
16、手术同意书
18、术中冰冻病理检查同意书 20、输血申请单
22、医患沟记录单
24、授权委托书
26、病危通知书
28、化疗知情同意书 30、自动出院申请书
32、中心静脉置管术知情同意书
3、出院记录或死亡记录
5、病程记录(时间顺序)
7、会诊记录(时间顺序)
9、麻醉记录单
11、手术清点记录单
13、手术安全核查表
15、手术患者确认表
17、麻醉知情同意书
19、输血同意书
23、入院宣教
25、离院责任书
21、输血护理记录单
27、病危特殊检查、特殊治疗同意书
29、拒绝检查或治疗申请书
31、植入性医用器材使用知情同意书
33、各种检验报告单(时间排序)
34、放射线诊断报告单(胸透/片、CT、MRI，时间顺序)
35、心电图报告(床旁心电图用贴报告单专页粘贴)
36、B超(彩超)报告单 40、血糖监测及治疗表
41、新型农村合作医疗住院患者身份验证单(身份证或户口本复印件)
42、新型农村合作医疗参保人员身份核定与自费项目确认表
43、长期医嘱单(按时间先后顺序)
45、护理记录单(按时间先后顺序)
44、临时医嘱单(按时间先后顺序)
46、体温单(按时间先后顺序)
37、肺功能检查报告单
39、病理报告(细胞学检查)
38、内镜检查报告(胃镜、肠镜)
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