呼吸内科完整病历

第1篇：呼吸内科完整病历2

呼吸内科完整病历模板1

姓名 医范文 工作单位职别 上海退休

性别 男

住址 上海市新丰路

年龄 68岁 入院日期 2009-12-7 婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30

籍贯 浙江省嵊县

病史记录日期

2009-12-7 民族

汉

病史陈述者 本人

主诉 反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史 患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热(多在38℃左右)。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。

过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。

五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。

呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。

泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。

神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。

外伤、手术史：无

中毒及药物等过敏史：无

个人史 出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年，有长期松香接触史。1976年退休。妻健在。

家族史 父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。

体格检查

一般情况 体温36.1℃，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。

皮肤 色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节 。

淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。

眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。

鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，

缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。

颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。

胸部 胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。

肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。

听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。

心脏 视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。

触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。

叩诊：心浊音界叩不清。

听诊：心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。

腹部 视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。

触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛;肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻;脾未触及。全腹未触及包块。

叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱº肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。

脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张;双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。

神经系

四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像：红细胞计数4.8×1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/l ,白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。

胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。

小结

患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，1974年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体检：体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气肿;右肺下动脉干横径18mm。 最后诊断(2009-12-8)

初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作

1.慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭

慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭

肺功能Ⅳ级

慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度

慢性肺源性心脏病，心力衰竭，

2.胃下垂

心功能Ⅳ级 3.前列腺肥大

2.胃下垂 4.缺齿，

3.前列腺肥大

4.缺齿，

第2篇：呼吸内科完整病历模板1

性别 男住址 上海市新丰路

年龄 68岁 入院日期 2009-12-7

婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30

籍贯 浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7

民族汉病史陈述者 本人

主诉 反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史 患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热(多在38℃左右)。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后

日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、

肺气肿，今日下午收容入院。

过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患

“流感”。近10年未作预防接种。

系统回顾

五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。

呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃

下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。

泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。目前尚

有排尿困难，夜间尿频。

神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。

外伤、手术史：无

中毒及药物等过敏史：无

个人史 出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年，有长期松香接触史。1976年

退休。妻健在。

家族史 父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及

慢性传染病史。一子三女身体均健康。

体格检查

一般情况 体温36.1℃，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养

中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。皮肤 色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节 。淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。

其余浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。

眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、

斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。

鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，

悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。

颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。

气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。

胸部 胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。

双乳部无压痛，未触及肿块。

肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度

不明显。

听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻

及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。

心脏 视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。

触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。

叩诊：心浊音界叩不清。

听诊：心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。

腹部 视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。

触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛;肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘

钝，触痛轻;脾未触及。全腹未触及包块。

叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门 发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱº肥大，质中，表面

光滑，中央沟消失。

脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张;双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动

脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。

神经系四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱

反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像：红细胞计数4.8×1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/l ,白细胞计数

11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。

胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径

18mm。心影大小正常。

小结

患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，1974年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体检：体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气

肿;右肺下动脉干横径18mm。

最后诊断(2009-12-8)初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作1.慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭

肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度

慢性肺源性心脏病，心力衰竭，2.胃下垂

心功能Ⅳ级 3.前列腺肥大

2.胃下垂 4.缺齿，

3.前列腺肥大

4.缺齿，

第3篇：内科完整病历

内科完整病历范文 入 院 病 历

姓名辛志强

工作单位

职业

性别男

住址上海市凤阳路716号

年龄60岁

入院日期2008-3-11，10:00

婚否已婚

病史采取日期2008-3-11，10:00

籍贯山东平原县 病史记录日期 2008-3-11，10:00

民族汉

病情陈述者本人

主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。

现病史 患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急;同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄

过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。

过去史 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。

系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。

呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。

循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。

外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。

中毒及药物过敏史：无。

个人史 出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟 40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。

家族史 父母分别于19

48、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。

体 格 检 查

一般情况 体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。

皮肤

无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。

淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。

胸部

胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。

肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。

触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。

触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。

叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。

右(cm)肋间左(cm)

2Ⅱ6

3Ⅲ7

4Ⅳ1

2 4Ⅴ13

听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉 瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。

腹部 视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。

触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。

叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。

听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。

脊柱及四肢

脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。

神经系统 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像：红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。

X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。

心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。

小结

患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5×109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。

最后诊断(2008-3-12)初步诊断

同右1.风湿性心脏病

二尖瓣狭窄及关闭不全

主动脉瓣狭窄及关闭不全

心房纤颤

充血性心力衰竭

心功能Ⅳ级

2.心源性肝硬化

3.慢性支气管炎，感染加重

4.龋病7∣6

病程 记 录

2008-3-11

病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120±/min，经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸(速尿)20mg静注，1小时后排尿200ml，心率100±/min，自觉症状稍有改善。

根据病史特点：起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。

病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病22年，全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。

病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐;心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。

诊疗计划

1.查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。

2.超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片，肝、脾超声检查。

3.治疗原则 强心，利尿，抗感染;慎用洋地黄，慎防过量。护理应注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量。

马英/陈长春

2008-3-12 今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地

黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70～80/min，浮肿减轻。 (部分病程记录从略)

2008-3-27 阶段小结

病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧。体检：两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐，心率72±/min，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。入院后超声心动图检查提示：左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素23.9μmol/L(1.4mg),z

nTT14U,γ-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。 马英/陈长春

2008-3-31交班记录

患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于2008年3月11日入院。入院时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴发热，白细胞计数增高。经青、链霉素治疗2周，还应用了地高辛、利尿剂，目前无发热，气急、心悸改善，尚能平卧。检查：双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时83cm缩小于75cm。心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心律、心率及尿量变化。因长期患病，病人情绪低落，思想悲观，应注意安慰及生活照顾。 马英/陈长春

2008-4-1 接班记录

患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支气管炎感染加重入院。入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗，感染控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，尚不能平卧。体格：巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未闻罗音，心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律绝对不齐，心率72±/min ，心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音，主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，P2无分裂、亢进。腹部平坦，未触及包块，无压痛，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑、无结节 ，无压痛。脾肋下2cm，质中、边钝腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿，腰骶部及阴囊无水肿。治疗仍以地高辛0.25mg/d维持,辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐。有低蛋白症存在，考虑酌给蛋白制剂。病人现有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释，给予安慰。 周光伟/吴亚程

2008-4-15 出院记录

患者辛志刚，男性，60岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余，于2008-3-11入院，2008-4-15病情改善出院，共住院35天。

病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，心律绝对不齐。肝肋下9cm，质偏硬。脾肋下2cm，质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。

出院诊断 ①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级;②心源性肝硬化，失代偿期;③慢性支气管炎感染加重;④龋病7∣6。

出院时嘱咐 继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入。 周光伟/吴亚程

第4篇：儿科完整病历

一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。

[一般资料] 姓名、性别、年龄(5天;4月;1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性.

[主 诉] 就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内) [现 病 史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括：

1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。

2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。

3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴

性症状也应记载。

4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。

5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。

6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。

[既 往 史]1. 既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病， 患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号;诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。2.预防接种史及传染病史。3.药物过敏史4.手术外伤史，。 [系统回顾] 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求：

1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。

2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。

3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。

4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。

5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。

6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小.匀称矮小等。

7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。

8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。

[个 人 史]

1、出生史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。

2、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可

重点询问。详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足;人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间，断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯(有无偏食、挑食、厌食)、食欲情况。

3、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育：结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。

4、预防接种史：

5、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。

[家 族 史] 父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。

一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。

[体格检查]

一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长，结合患儿病情需要可

测量头围、胸围、上部量和下部量。

一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作。

皮肤及皮下组织：色泽(红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下结节、溃疡、疤痕。

浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。

头部及头部器官：头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感);颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小(以菱形边中点假设连线记录)、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。

面部：有无特殊面容。

眼：眼球有无突出、震颤;眼眶有无下陷;眼裂是否对称;眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒;巩膜有无黄疸;角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑;

眼球活动有否受限;视力如何;瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。

耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。

鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。

口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。

唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。

齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。

舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。

咽：有无充血及分泌物;扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜;喉发音有无嘶哑。

颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。

胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛;有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟);呼吸运动是否对称、是否受限。

肺部：

望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度.

触诊：语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。

叩诊：叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称。

听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。

心脏及血管：

望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。

触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。

叩诊：三岁以内婴儿一般叩左心界。3～7岁的小儿可叩左右心界。叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界。以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录。七岁以上年长儿按成人方法检查记录。

小儿心界表

右 肋间 左

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

胸骨中线至锁骨中线的距离是

cm

心脏扩大与否

。

听诊：心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学)。

血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。

腹部：

望诊：外形 (平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹);腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。

触诊：腹软或腹肌痉挛;压痛、反跳痛;有无包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度;肝脏脾脏是否肿大，其

大小记录同成人;液波震颤。

叩诊：有无移动性浊音。

听诊;肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。

脊柱四肢： 脊柱有无畸形(脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛);四肢有无畸形(手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指(趾)、多指(趾)、肌肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。

肛门： 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。

外生殖器：

男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。

女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分泌物。

神经系统：

四肢肌张力有否异常。

运动：有无瘫痪、不自主运动。

反射：浅反射(腹壁反射、提睾反射)、深反射(膝腱反射)。

病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。

[实验室检查及器械检查]

记录入院24小时内所做的检查。如入院前已作过可以不再重复。但要注明门诊检查及其检查日期。

[病 历 摘 要]

姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。

主诉(与完全病历同)

现病史重点内容摘录(主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状)

与现病史及诊断有关的个人史，既往史及家庭史。

体格检查的重要阳性和重要阴性体征，并且按系统顺序记录。

实验室检查及其他检查结果。 [入院诊断]：

1、

2、

3、

[诊断依据]

重点写第一诊断的诊断依据，每一诊断的依据应分开写，不可将所有诊断的依据混写在一起。

[鉴别诊断] 写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。 [诊疗计划] 根据病情定出初步的诊断治疗计划，如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。

医师签名:

第5篇：中医完整病历 感冒

新建县xxxxxx院

入 院 记 录

姓名:xxxx 出生地:江西省新建县

性别:男 入院日期:2012年02月07日9时 年龄:76岁 记录日期:2012年02月07日11时 婚姻:已婚 发病节气:立春第三天 职业:无 病史陈述者:本人 可靠 民族:汉 住址:新建县xxxx 主诉：恶寒发热三天

现病史：患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，时测T:38.5℃，次日又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今日来我院就诊。门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴,饮食及二便正常。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。

其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。23岁结婚，有2子1女，爱人及子女体健。均体健家族遗传病史及先天性疾病史。

体 格 检 查

T ：38.5℃ P ：92次/分 R： 20次/分 BP：120/80mmHg

发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大,心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。

辅助检查：血常规：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L 初步诊断：

中医诊断：感冒 风寒束表

xxxxx

新建县xxxxxx院

姓名：xxxxx 性别：男 年龄：76岁 科别：中医科 床号：十床 住院号：1892

首 次 病 程 记 录

2012-02-07 09:00Am 患者xxxxxx，男，76岁,农民，江西新建人，恶寒发热三天2012年02月07日9时由门诊拟“感冒”收我科住院治疗。

患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，时测T:38.5℃，次日又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今日来我院就诊。门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴,饮食及二便正常。查体:T ：38.5℃，P ：92次/分，R： 20次/分，BP：120/80mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大,心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。

辅助检查:血常规：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L 辨病辨证依据：

中医辨病依据：根据患者恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛等，中医诊断为：感冒。

中医辩证依据：根据患者恶寒发热、无汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛，口不渴，舌苔薄白而润，脉浮等，辩为：风寒束表证。

病因病机分析：因风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，故恶寒发热，头痛，无汗，鼻塞，流清涕;清阳不展，络脉失和则头痛、骨节酸痛;肺气不宣故咳嗽、咽痛;口不渴，舌苔薄白而润,脉浮风寒束表，邪在肺卫之象。

中医病证鉴别：感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表导致的以 鼻塞，流涕，咳嗽，咽痛，头痛，发热，全身不适，脉浮为主要临床表现的外感疾病。本病有天气变化受凉的诱因，虽有咳嗽症状但与发热，头痛，鼻塞，流清涕，咽痛，骨节酸痛，无汗等表寒症状并见故诊断为风寒感冒而不诊断为咳嗽。

西医诊断依据：

(1)有天气变化受凉的诱因。

(2)临床症状：寒发热、无汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛等。 (3)体征：T ：38.5℃，咽部充血。

(4)实验室检查：血常规：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L

新建县xxxxxxx院

姓名：xxxxxx 性别：男 年龄：76岁 科别：中医科 床号：十床 住院号：1892

西医鉴别诊断：本病需与流行性感冒鉴别。流行性感冒常有明显的流感接触史，全身症状较重，高热、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻，可资鉴别。 诊断：

中医诊断：感冒 风寒束表

西医诊断：上呼吸道感染

治则治法：辛温解表

方药：荆防败毒散加减

荆芥10g 防风15g 苏叶6g 豆豉10g 葱白10g 杏仁6g 前胡10g 桔梗6g 橘红15g 甘草6g 生姜3片

×3剂 服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日二次。 西医治疗：

(1)一般治疗：休息、多饮水，保持室内空气流通。

(2)方药：1)0.9% NS250ml加入头孢曲松钠3.0g静脉点滴，每日一次。

2)5% GS250ml加入利巴韦林针0.6g及维生素C针3.0g静脉点滴，每日一次。

辨证调护：

(1)饮食宜清淡。

(2)避风寒，防外感。

xxxxx 2012-02-08 09:00Am xxxx主任医师查房记录

患者感觉鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛等症状有所好转，服药汗出，发热不甚。饮食一般，睡眠尚可，大小便正常。查体：T ：37.3℃，P ：86次/分，R： 20次/分，BP：115/80mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部稍充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大,心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。 xxxx主任医师查房后指出：根据症状、体征及辅助检查，同意目前诊断为：中医诊断：感冒 风寒束表;西医诊断：上呼吸道感染，余治疗同上暂且不变。

xxxxx

新建县xxxxxx院

姓名：xxxxxx 性别：男 年龄：76岁 科别：中医科 床号：十床 住院号：1892 2012-02-09 09:00Am xxxx主任医师查房记录

患者感觉鼻塞、流涕、咳嗽等症状明显好转，发热、咽痛不甚，饮食尚可， 睡眠尚可，大小便正常。查体：T ：36.5℃，P ：84次/分，R： 20次/分，BP： 115/75mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大,心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。 xxxx主任医师查房后指出：该患者诊断为：中医诊断：感冒 风寒束表;西医诊断：上呼吸道感染，余治疗同上暂且不变。

xxxxx 2012-02-10 09:00Am xxxx主任医师查房记录

患者鼻塞、流涕、咳嗽、基本缓解，无发热，咽痛，头痛，汗不出等症。饮食尚可，睡眠佳，大小便正常。查体：T ：36.4℃，P ：82次/分，R： 20次/分，BP：120/75mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大,心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。瞩其今日出院。xxxx主任医师查房后同意出院。出院诊断为：中医诊断：感冒 风寒束表;西医诊断：上呼吸道感染，瞩其注意防寒保暖，清淡饮食，门诊随诊。

xxxxx

第6篇：妇产科完整病历 - 副本

完 整 病 历

姓名：江昆泽

性别：男

年龄：13岁

籍贯：湛江市遂溪县 病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠 家长姓名：林芳

与患儿关系：母子

入院时间：2013-09-17 4:00pm

病历采集时间：2013-09-18 4:30pm 地址：湛江市遂溪县

主诉：发热3天，神志不清、头痛头晕2天。

现病史：患儿于3天前因突然发热，在当地诊所就诊治疗后病情有所好转，具体在院外治疗用药不详。于第2天病情加重，出现头痛头晕﹑神志不清﹑嗜睡﹑烦躁不安，无咳嗽﹑胸痛，无潮热盗汗。遂于本月17号下午来我院就诊后收入我科。自入院以来，患儿精神睡眠差，纳差，大小便正常，体重无明显下降。

既往史：否认肝炎病史，无麻疹、水痘等传染病史。否认药物及食物等过敏史。否认外伤手术史。

个人史：

出生史：第二胎第一产，足月顺产，于遂溪人民医院接生，娩出时体重3kg，apgar 评分10分，无窒息发绀，无畸形及出血。母妊娠期体健。

喂养史：生后即以母乳喂养， 6个月时加喂稀粥。

生长发育史：3个月会抬头，7个月会坐，10个月会站，11个月时能叫爸爸、妈妈，1岁会走路。

预防接种史：免疫接种史不详。

家族史：父母身体健康。非近亲结婚，患儿由母亲照管。否认有G-6-PD缺乏症、地中海贫血、血友病等遗传病史。

体格检查：

一般测量：体温38.8℃，脉搏62/min，呼吸26次/min，血压120/80mmHg，体重27kg，身长148cm，头围54cm，胸围73cm。

一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，神志不清，精神疲倦，嗜睡，烦躁不安。 皮肤、皮下组织：皮肤、黏膜稍苍白，弹性良好，无黄染、紫绀，无皮疹出血点，无色素沉着斑，无水肿，无溃疡。 淋巴结：浅表淋巴结无肿大。 头部

头颅：无畸形，前囟已闭，头发乌黑。

眼：眼睑无浮肿，无眼睑下垂、眼球凸出，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆等大，对光反射不灵敏。

鼻：无畸形，无鼻腔分泌物，无鼻翼扇动。

耳：双外耳道无红肿，无溢脓、溢液，外耳无畸形。

口腔：唇无皲裂，红润，粘膜无溃疡，无特殊臭味，牙28个，舌湿润，质淡红，苔薄白。无咽充血，无扁桃体肿大。

颈部：颈部对称，无畸形，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈部有抵抗，气管居中。 胸部：

胸廓：胸围73cm，双侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆起、增宽或变窄，无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。无皮下气肿，肋骨、胸骨无压痛。

肺脏：

望：腹式呼吸为主，呼吸浅促，26次/分，无三凹征。

触：两侧呼吸动度对称，两侧语颤相等，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩：呈清音，两肺对称。

听：两肺呼吸音正常，未闻干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏：

望：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm处。 触：心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。

叩：左浊音界位于第5肋间锁骨中线外1cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

听：心率62次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 腹部：

望：腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着，触：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及肿块。肝右肋缘下2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。 叩：无移动性浊音，无波动感，肝脾区及肾区无叩击痛。 听：肠鸣音略低，无振水音，腹部无血管杂音。

四肢、脊柱：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。

肛门及外生殖器：未检查。 神经系统：

肌力、肌张力：四肢肌力V级，肌张力亢进

生理反射：双膝腱反射存在，无亢进，腹壁反射、提睾反射对称敏感。咽反射敏感。 病理反射：双侧巴彬斯基征、Hoffmann征、奥本海姆征、戈登征均阴性，双侧踝阵挛阴性。

脑膜刺激征：颈有抵抗，克氏征、布氏征阳性。 实验室检查：

血常规：WBC 15×109/L, N 70%, L 30%，Hb120g/L, RBC 5.0×1012/L，PLT 212×1012/L，CRP 13mg/L 尿常规：蛋白阴性，WBC 0～1/HP 大便常规：外观正常，镜检(-)

病 历 摘 要

患儿，男，13岁，因神志不清﹑嗜睡﹑头痛头晕入院。患儿于入院前3天出现发热，于当地诊所就诊治疗之后病情有好转，第2天突发头痛头晕﹑神志不清﹑嗜睡。无咳嗽﹑胸痛﹑盗汗，尿量正常。查体：体温38.8℃血压120/80mmHg,神志不清，烦躁不安，嗜睡，皮肤无黄染及血斑，浅表淋巴结无肿大，心肺(-)，无腹胀，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音略弱。脑膜刺激征阳性。尿常规蛋白(-)，RBC 0～1个/HP。血常规WBC15×10^9/。RBC5×10^12/L,HB120g/L 入院诊断：脑膜炎

一、诊断依据：起病急，头痛头晕，神志不清，嗜睡，烦躁不安，脑膜刺激征阳性

二、鉴别诊断：结核性脑膜炎

三、诊断计划 为明确诊断须做以下检查：

1、脑脊液检查

2、脑电图

3、病毒学检查 治疗原则

1、维持水、电解质平衡与合理营养供给。

2、控制脑水肿和颅内高压。

3、防止惊厥发作。

4、呼吸道和心血管功能的监护与支持。

5、抗病毒药物治疗。