呼吸内科完整病历模板1
姓名 医范文 工作单位职别 上海退休
性别 男
住址 上海市新丰路
年龄 68岁 入院日期 2009-12-7 婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30
籍贯 浙江省嵊县
病史记录日期
2009-12-7 民族
汉
病史陈述者 本人
主诉 反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。
现病史 患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在38℃左右)。痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。
过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10岁患“流脑”,1965年患“流感”。近10年未作预防接种。
五官器:无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。
呼吸系:过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。
循环系:过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。
消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查,诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。
血液系:无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。
泌尿系:无尿频、尿急、尿痛史,1980年因排尿困难,曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难,夜间尿频。
神经精神系:无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。
运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。
内分泌系:无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。
外伤、手术史:无
中毒及药物等过敏史:无
个人史 出生原籍,23岁来沪,至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年,每日10支左右,1981年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年,有长期松香接触史。1976年退休。妻健在。
家族史 父1955年病故,死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。
体格检查
一般情况 体温36.1℃,脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常,营养中等。神志清楚,慢性重病容,斜坡卧位。呼吸及言语困难,烦躁,体检欠合作。
皮肤 色泽尚正常,弹性较差,无水肿、皮疹或皮下出血,未见血管蛛及皮下结节 。
淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1~2个,质软,无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。
头部
头颅:无畸形,发花白、较稀疏,顶稍秃。
眼部:眉毛无脱落,眼睑无水肿及下垂,无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤,运动自如。睑结膜稍充血,无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应、调节反应灵敏。
耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常。
鼻部:鼻翼无扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。
口腔:无特殊气味。唇发绀,无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着,
缺齿。齿龈颜色正常,无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大,悬雍垂居中,咽部急性充血,声音略嘶哑。
颈部 对称,颈无抵抗,未见颈动脉搏动,可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大,未触及细震颤,无血管杂音。
胸部 胸廓桶状,肋间隙增宽,辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛,未触及肿块。
肺脏 视诊:呼吸运动两侧对称,节律规则。
触诊:两侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊:两肺反响增强,呈过清音,两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间,呼吸移动度不明显。
听诊:两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两侧肩胛下区可闻及细湿罗音,两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。
心脏 视诊:心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。
触诊:剑突下可触及心尖搏动,未触及细震颤。
叩诊:心浊音界叩不清。
听诊:心音弱,心率104/min,律齐,各瓣音区未闻病理性杂音。
腹部 视诊:腹部平坦,腹壁无静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸存在。
触诊:腹壁柔软,全腹无压痛及反跳痛;肝下缘在锁骨中线肋缘下3,质中等,边缘钝,触痛轻;脾未触及。全腹未触及包块。
叩诊:肝上界右锁骨中线第6肋间,无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区未闻摩擦音,未闻及血管杂音。
外阴及肛门 发育正常,无包皮过长,尿道口无压痛,无分泌物,阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常,无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊,前列腺Ⅱº肥大,质中,表面光滑,中央沟消失。
脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形,无杵状指、趾,无静脉曲张;双下肢小腿以下有凹陷性浮肿,肌张力及肌力正常,未见肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度无特殊。
神经系
四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射,肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像:红细胞计数4.8×1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/l ,白细胞计数11×109/L(11000),中性80%,淋巴15%,单核2%,嗜酸2%,嗜碱1%。
胸部X线片:两肺透亮度增加,纹理增多、紊乱,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。
小结
患者因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月收容入院。自1962年始,每遇冬季咳嗽、咯痰发作,7~10天即可好转,每年发作2~3次,1974年以来逐渐加重,每次持续三个月以上,天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急,日常生活不能自理。半月前受凉后,上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。患者担任琴师40余年,有长期松香接触史。体检:体温36.1℃,脉搏104/min,呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清,慢性重病容,口唇,指端发绀。颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征。两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm,质中、边缘钝,脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像:白细胞计数11×109/L(11000),中性80%。胸片提示慢性气管炎,肺气肿;右肺下动脉干横径18mm。 最后诊断(2009-12-8)
初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作
1.慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭
慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭
肺功能Ⅳ级
慢性肺源性心脏病,心力衰竭Ⅲ度
慢性肺源性心脏病,心力衰竭,
2.胃下垂
心功能Ⅳ级 3.前列腺肥大
2.胃下垂 4.缺齿,
3.前列腺肥大
4.缺齿,
性别 男住址 上海市新丰路
年龄 68岁 入院日期 2009-12-7
婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30
籍贯 浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7
民族汉病史陈述者 本人
主诉 反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。
现病史 患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在38℃左右)。痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后
日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、
肺气肿,今日下午收容入院。
过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10岁患“流脑”,1965年患
“流感”。近10年未作预防接种。
系统回顾
五官器:无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。
呼吸系:过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。
循环系:过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。
消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查,诊断“胃
下垂”。目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。
血液系:无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。
泌尿系:无尿频、尿急、尿痛史,1980年因排尿困难,曾诊断“前列腺肥大”。目前尚
有排尿困难,夜间尿频。
神经精神系:无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。
运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。
内分泌系:无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。
外伤、手术史:无
中毒及药物等过敏史:无
个人史 出生原籍,23岁来沪,至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年,每日10支左右,1981年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年,有长期松香接触史。1976年
退休。妻健在。
家族史 父1955年病故,死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及
慢性传染病史。一子三女身体均健康。
体格检查
一般情况 体温36.1℃,脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常,营养
中等。神志清楚,慢性重病容,斜坡卧位。呼吸及言语困难,烦躁,体检欠合作。皮肤 色泽尚正常,弹性较差,无水肿、皮疹或皮下出血,未见血管蛛及皮下结节 。淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1~2个,质软,无压痛或粘连。
其余浅表淋巴结未触及。
头部
头颅:无畸形,发花白、较稀疏,顶稍秃。
眼部:眉毛无脱落,眼睑无水肿及下垂,无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤,运动自如。睑结膜稍充血,无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、
斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应、调节反应灵敏。
耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常。
鼻部:鼻翼无扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。
口腔:无特殊气味。唇发绀,无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着,缺齿。齿龈颜色正常,无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大,
悬雍垂居中,咽部急性充血,声音略嘶哑。
颈部 对称,颈无抵抗,未见颈动脉搏动,可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。
气管居中。甲状腺不大,未触及细震颤,无血管杂音。
胸部 胸廓桶状,肋间隙增宽,辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。
双乳部无压痛,未触及肿块。
肺脏 视诊:呼吸运动两侧对称,节律规则。
触诊:两侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊:两肺反响增强,呈过清音,两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间,呼吸移动度
不明显。
听诊:两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两侧肩胛下区可闻及细湿罗音,两肺上部可闻
及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。
心脏 视诊:心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。
触诊:剑突下可触及心尖搏动,未触及细震颤。
叩诊:心浊音界叩不清。
听诊:心音弱,心率104/min,律齐,各瓣音区未闻病理性杂音。
腹部 视诊:腹部平坦,腹壁无静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸存在。
触诊:腹壁柔软,全腹无压痛及反跳痛;肝下缘在锁骨中线肋缘下3,质中等,边缘
钝,触痛轻;脾未触及。全腹未触及包块。
叩诊:肝上界右锁骨中线第6肋间,无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区未闻摩擦音,未闻及血管杂音。外阴及肛门 发育正常,无包皮过长,尿道口无压痛,无分泌物,阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常,无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊,前列腺Ⅱº肥大,质中,表面
光滑,中央沟消失。
脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形,无杵状指、趾,无静脉曲张;双下肢小腿以下有凹陷性浮肿,肌张力及肌力正常,未见肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动
脉搏动正常,血管壁硬度无特殊。
神经系四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射,肱三头肌腱
反射、腹壁反射、提睾反射均可引出,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像:红细胞计数4.8×1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/l ,白细胞计数
11×109/L(11000),中性80%,淋巴15%,单核2%,嗜酸2%,嗜碱1%。
胸部X线片:两肺透亮度增加,纹理增多、紊乱,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径
18mm。心影大小正常。
小结
患者因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月收容入院。自1962年始,每遇冬季咳嗽、咯痰发作,7~10天即可好转,每年发作2~3次,1974年以来逐渐加重,每次持续三个月以上,天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急,日常生活不能自理。半月前受凉后,上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。患者担任琴师40余年,有长期松香接触史。体检:体温36.1℃,脉搏104/min,呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清,慢性重病容,口唇,指端发绀。颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征。两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm,质中、边缘钝,脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像:白细胞计数11×109/L(11000),中性80%。胸片提示慢性气管炎,肺气
肿;右肺下动脉干横径18mm。
最后诊断(2009-12-8)初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作1.慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭
肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病,心力衰竭Ⅲ度
慢性肺源性心脏病,心力衰竭,2.胃下垂
心功能Ⅳ级 3.前列腺肥大
2.胃下垂 4.缺齿,
3.前列腺肥大
4.缺齿,
内科完整病历范文 入 院 病 历
姓名辛志强
工作单位
职业
性别男
住址上海市凤阳路716号
年龄60岁
入院日期2008-3-11,10:00
婚否已婚
病史采取日期2008-3-11,10:00
籍贯山东平原县 病史记录日期 2008-3-11,10:00
民族汉
病情陈述者本人
主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余。
现病史 患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄
过量情况。近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。
过去史 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。
系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。
呼吸系:1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。
循环系:除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
外伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
中毒及药物过敏史:无。
个人史 出生于原籍。1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作,已病休10年。吸烟 40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日100ml,近2年已少饮。30岁结婚,生育二女一男。妻健。
家族史 父母分别于19
48、1951年病故,死因不明,四个姐姐及子女三人均健康,无类似病史。
体 格 检 查
一般情况 体温37.8℃,脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa,发育正常,营养中等。神志清楚,慢性病容,斜坡卧位,对答切题,体检合作。
皮肤
无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。
淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅: 无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。
眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿。巩膜轻度黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。
耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。
鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。
口腔:口唇轻度发绀、无疱疹,7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。
颈部 柔软,对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节 、触痛,未闻及血管杂音。
胸部
胸廓 无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90o,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。
肺脏 视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。
触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。
听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦音。
心脏:视诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散。心前区无隆起。
触诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间处,与心前区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。
叩诊:心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主,大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。
右(cm)肋间左(cm)
2Ⅱ6
3Ⅲ7
4Ⅳ1
2 4Ⅴ13
听诊:心率120±/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉 瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导,舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音,不传导,吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。
腹部 视诊:腹膨隆,两侧对称,腹壁静脉显露,腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。
触诊:腹柔软,腹壁轻度水肿,无压痛、反跳痛,未触及包块。肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬、边钝,表面光滑,有轻度压痛。脾肋下2cm,质中、边钝,胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性,腹围83cm。
叩诊:上腹呈鼓音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。
听诊:肠鸣音存在,不亢进,未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常,无压痛。阴囊有水肿,但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢
脊柱呈生理弯曲,各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形,下肢凹陷性浮肿,无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。关节无红肿,运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统 肢体感觉正常,运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像:红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。
X线:胸透示心影普遍增大,肺内有明显淤血征象,肺动脉圆锥突出,右膈肌光整,肋膈角锐利,左膈肌被心影遮盖。
心电图:快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。
小结
患者男性,60岁,起病缓慢,病情进行性加重,病程较长,起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来,主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年,痰白色泡沫样,每日30~50ml左右。体检发现T37.8℃,心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5×109/L,中性81%,胸透见心影普遍增大,以向左下增大为主,伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动,右室肥厚。
最后诊断(2008-3-12)初步诊断
同右1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动脉瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2.心源性肝硬化
3.慢性支气管炎,感染加重
4.龋病7∣6
病程 记 录
2008-3-11
病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧,尿少,全身浮肿,心律不齐,心率120±/min,经心电图检查为心房纤颤,给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸(速尿)20mg静注,1小时后排尿200ml,心率100±/min,自觉症状稍有改善。
根据病史特点:起病缓慢,病情进行性加重,病程较长。起病前有反复发热、咽痛,四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,心尖区伴有舒张期震颤,故拟诊风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全,充血性心力衰竭。
病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因,根据心脏病22年,全心衰10年,反复发生浮肿,而无肝炎、血吸虫病等病史,故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。
病人心衰症状加重,通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高,原有慢性咳嗽、咯痰史10年,说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0.25mg/d,仍有心衰加重,但无黄视、绿视、恶心、呕吐;心电图除心房纤颤外,无其他严重心律失常及传导阻滞现象,故考虑为洋地黄用量不足。
诊疗计划
1.查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。
2.超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片,肝、脾超声检查。
3.治疗原则 强心,利尿,抗感染;慎用洋地黄,慎防过量。护理应注意卧床休息,低盐饮食,观察心率、心律及尿量。
马英/陈长春
2008-3-12 今日上午牛主治医师查房,认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重,可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面,认为应卧床休息,充分供氧,控制钠盐,补充钾盐,加强抗感染,应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mg/d,但患者心衰时间长,心肌情况和肝功能均差,尤其在与利尿剂合用时,应密切注意观察,警惕洋地
黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转,呼吸较平稳,心率70~80/min,浮肿减轻。 (部分病程记录从略)
2008-3-27 阶段小结
病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院,入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周,目前无咳嗽、咯痰、发热,心悸、气急改善,尚能平卧。体检:两肺底细湿罗音消失,心律仍不齐,心率72±/min,腰骶部及阴囊水肿消退,下肢轻度凹陷性浮肿,腹围缩小至75cm。入院后超声心动图检查提示:左房、左室、右室及右室流出道扩大,二尖瓣呈城墙样改变,主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素23.9μmol/L(1.4mg),z
nTT14U,γ-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。 马英/陈长春
2008-3-31交班记录
患者男性,60岁,因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重,于2008年3月11日入院。入院时病人心悸、气急,不能平卧,尿少,全身浮肿明显,同时伴发热,白细胞计数增高。经青、链霉素治疗2周,还应用了地高辛、利尿剂,目前无发热,气急、心悸改善,尚能平卧。检查:双肺底细湿罗音消失,心率72±/min,腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时83cm缩小于75cm。心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主,注意观察心律、心率及尿量变化。因长期患病,病人情绪低落,思想悲观,应注意安慰及生活照顾。 马英/陈长春
2008-4-1 接班记录
患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化,慢性支气管炎感染加重入院。入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗,感染控制,心衰基本纠正。目前病人无发热,无咳嗽、咯痰,心悸、气急改善,尚不能平卧。体格:巩膜轻度黄染,两肺呼吸音粗糙,未闻罗音,心界向两侧扩大,心尖部可触及舒张期震颤,心律绝对不齐,心率72±/min ,心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音,主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音,P2无分裂、亢进。腹部平坦,未触及包块,无压痛,肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑、无结节 ,无压痛。脾肋下2cm,质中、边钝腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿,腰骶部及阴囊无水肿。治疗仍以地高辛0.25mg/d维持,辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐。有低蛋白症存在,考虑酌给蛋白制剂。病人现有悲观情绪,对治疗丧失信心,须耐心解释,给予安慰。 周光伟/吴亚程
2008-4-15 出院记录
患者辛志刚,男性,60岁,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余,于2008-3-11入院,2008-4-15病情改善出院,共住院35天。
病人入院时心悸、气急,不能平卧,尿少,全身浮肿明显,同时伴有发热,白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗2周,同时用强心、利尿等药物,辅以支持治疗,感染已控制,心衰基本纠正。目前病人无发热,无咳嗽、咯痰,心悸、气急改善,已能平卧,双肺底细湿罗音消失,心率72±/min,心律绝对不齐。肝肋下9cm,质偏硬。脾肋下2cm,质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢有轻度凹陷性浮肿,腹围缩小至75cm。
出院诊断 ①风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全,心房纤颤,充血性心力衰竭,心功能Ⅳ级;②心源性肝硬化,失代偿期;③慢性支气管炎感染加重;④龋病7∣6。
出院时嘱咐 继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染,注意休息、防寒,严格限制钠盐摄入。 周光伟/吴亚程
一、儿科完全病历的内容与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作。
[一般资料] 姓名、性别、年龄(5天;4月;1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性.
[主 诉] 就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内) [现 病 史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括:
1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿,应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况,直至入院时为止。
3、伴随症状:注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴
性症状也应记载。
4、诊治经过:曾在何时何地就诊,作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法,剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史,虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既 往 史]1. 既往健康情况:一向健康还是多病。既往患过何种疾病, 患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名,但应加引号;诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。2.预防接种史及传染病史。3.药物过敏史4.手术外伤史,。 [系统回顾] 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求:
1、呼吸系统:咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
2、心血管系统:心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
3、消化系统:呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
4、泌尿系统:血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
5、血液系统:头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。
6、内分泌及代谢系统:多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小.匀称矮小等。
7、关节及运动疾病:关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
8、神经系统:抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
[个 人 史]
1、出生史:三岁以内的患儿必须询问,三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊嗜好,如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病,服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。
2、喂养史:三岁以内患儿必须询问,三岁以上患儿可
重点询问。详细询问喂养方式,母乳分泌量是否充足;人工喂养儿以何种乳品为主,如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间,断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯(有无偏食、挑食、厌食)、食欲情况。
3、生长发育史:三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问,若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育:结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳,出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育:结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句,已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
4、预防接种史:
5、生活史:居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间,个人卫生习惯。
[家 族 史] 父母年龄,职业及健康状况,是否近亲结婚,家庭经济情况,居住环境,家中有无遗传性疾病,有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。
一般情况下,三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。
[体格检查]
一般测量:体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长,结合患儿病情需要可
测量头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况:发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡,谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠,痛苦、恐慌)、检查是否合作。
皮肤及皮下组织:色泽(红润,潮红,紫绀,苍白、黄疸,色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法:在锁骨中线与脐孔水平交叉点,检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直,在腹壁上滑行,捏起皮脂层,再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度),皮下结节、溃疡、疤痕。
浅表淋巴结:浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度,有无粘连、瘘管、疤痕。
头部及头部器官:头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感);颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合,前囟大小(以菱形边中点假设连线记录)、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。
面部:有无特殊面容。
眼:眼球有无突出、震颤;眼眶有无下陷;眼裂是否对称;眼睑有无水肿、外翻、下垂,结合膜有无充血、滤泡、颗粒;巩膜有无黄疸;角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑;
眼球活动有否受限;视力如何;瞳孔形状、大小,双侧是否等大,对光反应是否存在。
耳:听力,外耳道有无流脓,耳屏及乳突有无压痛。
鼻:有无畸形、堵塞、排液,鼻窦区有无压痛,鼻唇沟是否对称。
口腔:气味,口腔粘膜颜色,有无斑疹溃疡、色素沉着。
唇:有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿:牙齿数目,有无缺齿、龋齿,齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
舌:舌苔与乳突颜色,伸出方向、震颤,舌系带是否过短。
咽:有无充血及分泌物;扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜;喉发音有无嘶哑。
颈部:是否对称、有无强直,颈静脉是否怒张,有无颈动脉异常搏动,气管位置有无移位,甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。
胸部:胸廓的形状、对称性、有无压痛;有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟);呼吸运动是否对称、是否受限。
肺部:
望诊:有无软组织下陷,呼吸运动是否对称,呼吸频率、节律和深度.
触诊:语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。
叩诊:叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称。
听诊:呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。
心脏及血管:
望诊:心尖搏动位置、范围及强度,心前区有无隆起。
触诊:心尖搏动位置、范围,有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。
叩诊:三岁以内婴儿一般叩左心界。3~7岁的小儿可叩左右心界。叩左界时,应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左,有浊音改变即为右界。以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录。七岁以上年长儿按成人方法检查记录。
小儿心界表
右 肋间 左
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
胸骨中线至锁骨中线的距离是
cm
心脏扩大与否
。
听诊:心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音,有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否,摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学)。
血管:桡动脉搏动强度、节律,有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。
腹部:
望诊:外形 (平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹);腹部呼吸运动,肠型,蠕动波,血管曲张及血液流向,新生儿脐部有无出血、分泌物。
触诊:腹软或腹肌痉挛;压痛、反跳痛;有无包块,如有,应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度;肝脏脾脏是否肿大,其
大小记录同成人;液波震颤。
叩诊:有无移动性浊音。
听诊;肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。
脊柱四肢: 脊柱有无畸形(脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛);四肢有无畸形(手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指(趾)、多指(趾)、肌肉有无萎缩,关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。
肛门: 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管,有无脱肛、肛裂、畸形。
外生殖器:
男孩:两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
女孩:外生殖器有否畸形,外阴是否清洁,阴道有无分泌物。
神经系统:
四肢肌张力有否异常。
运动:有无瘫痪、不自主运动。
反射:浅反射(腹壁反射、提睾反射)、深反射(膝腱反射)。
病理征:布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。
[实验室检查及器械检查]
记录入院24小时内所做的检查。如入院前已作过可以不再重复。但要注明门诊检查及其检查日期。
[病 历 摘 要]
姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。
主诉(与完全病历同)
现病史重点内容摘录(主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状)
与现病史及诊断有关的个人史,既往史及家庭史。
体格检查的重要阳性和重要阴性体征,并且按系统顺序记录。
实验室检查及其他检查结果。 [入院诊断]:
1、
2、
3、
[诊断依据]
重点写第一诊断的诊断依据,每一诊断的依据应分开写,不可将所有诊断的依据混写在一起。
[鉴别诊断] 写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。 [诊疗计划] 根据病情定出初步的诊断治疗计划,如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。
医师签名:
新建县xxxxxx院
入 院 记 录
姓名:xxxx 出生地:江西省新建县
性别:男 入院日期:2012年02月07日9时 年龄:76岁 记录日期:2012年02月07日11时 婚姻:已婚 发病节气:立春第三天 职业:无 病史陈述者:本人 可靠 民族:汉 住址:新建县xxxx 主诉:恶寒发热三天
现病史:患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛,不出汗,时测T:38.5℃,次日又感头痛,骨节酸痛,未做系统检查及治疗,今日来我院就诊。门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛,骨节酸痛,口不渴,饮食及二便正常。
既往史:平素体健,否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史,否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。
其他情况:出生于原籍,无不良生活史,无疫水接触史及疫区生活史。23岁结婚,有2子1女,爱人及子女体健。均体健家族遗传病史及先天性疾病史。
体 格 检 查
T :38.5℃ P :92次/分 R: 20次/分 BP:120/80mmHg
发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,诊心界不大,心率92次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛,全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形,活动自如,肛门及生殖器未查。神经系统检查:生理反射正常,病理反射无异常。
辅助检查:血常规:WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L 初步诊断:
中医诊断:感冒 风寒束表
xxxxx
新建县xxxxxx院
姓名:xxxxx 性别:男 年龄:76岁 科别:中医科 床号:十床 住院号:1892
首 次 病 程 记 录
2012-02-07 09:00Am 患者xxxxxx,男,76岁,农民,江西新建人,恶寒发热三天2012年02月07日9时由门诊拟“感冒”收我科住院治疗。
患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛,不出汗,时测T:38.5℃,次日又感头痛,骨节酸痛,未做系统检查及治疗,今日来我院就诊。门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛,骨节酸痛,口不渴,饮食及二便正常。查体:T :38.5℃,P :92次/分,R: 20次/分,BP:120/80mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,诊心界不大,心率92次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛,全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形,活动自如,肛门及生殖器未查。神经系统检查:生理反射正常,病理反射无异常。
辅助检查:血常规:WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L 辨病辨证依据:
中医辨病依据:根据患者恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛等,中医诊断为:感冒。
中医辩证依据:根据患者恶寒发热、无汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛,口不渴,舌苔薄白而润,脉浮等,辩为:风寒束表证。
病因病机分析:因风寒外束,卫阳被郁,腠理闭塞,故恶寒发热,头痛,无汗,鼻塞,流清涕;清阳不展,络脉失和则头痛、骨节酸痛;肺气不宣故咳嗽、咽痛;口不渴,舌苔薄白而润,脉浮风寒束表,邪在肺卫之象。
中医病证鉴别:感冒是感受触冒风邪,邪犯卫表导致的以 鼻塞,流涕,咳嗽,咽痛,头痛,发热,全身不适,脉浮为主要临床表现的外感疾病。本病有天气变化受凉的诱因,虽有咳嗽症状但与发热,头痛,鼻塞,流清涕,咽痛,骨节酸痛,无汗等表寒症状并见故诊断为风寒感冒而不诊断为咳嗽。
西医诊断依据:
(1)有天气变化受凉的诱因。
(2)临床症状:寒发热、无汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛等。 (3)体征:T :38.5℃,咽部充血。
(4)实验室检查:血常规:WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L
新建县xxxxxxx院
姓名:xxxxxx 性别:男 年龄:76岁 科别:中医科 床号:十床 住院号:1892
西医鉴别诊断:本病需与流行性感冒鉴别。流行性感冒常有明显的流感接触史,全身症状较重,高热、眼结膜炎症状明显,但鼻咽部症状较轻,可资鉴别。 诊断:
中医诊断:感冒 风寒束表
西医诊断:上呼吸道感染
治则治法:辛温解表
方药:荆防败毒散加减
荆芥10g 防风15g 苏叶6g 豆豉10g 葱白10g 杏仁6g 前胡10g 桔梗6g 橘红15g 甘草6g 生姜3片
×3剂 服法:水煎服,每日一剂,每次150ml,每日二次。 西医治疗:
(1)一般治疗:休息、多饮水,保持室内空气流通。
(2)方药:1)0.9% NS250ml加入头孢曲松钠3.0g静脉点滴,每日一次。
2)5% GS250ml加入利巴韦林针0.6g及维生素C针3.0g静脉点滴,每日一次。
辨证调护:
(1)饮食宜清淡。
(2)避风寒,防外感。
xxxxx 2012-02-08 09:00Am xxxx主任医师查房记录
患者感觉鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛等症状有所好转,服药汗出,发热不甚。饮食一般,睡眠尚可,大小便正常。查体:T :37.3℃,P :86次/分,R: 20次/分,BP:115/80mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部稍充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,诊心界不大,心率86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛,全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形,活动自如,肛门及生殖器未查。神经系统检查:生理反射正常,病理反射无异常。 xxxx主任医师查房后指出:根据症状、体征及辅助检查,同意目前诊断为:中医诊断:感冒 风寒束表;西医诊断:上呼吸道感染,余治疗同上暂且不变。
xxxxx
新建县xxxxxx院
姓名:xxxxxx 性别:男 年龄:76岁 科别:中医科 床号:十床 住院号:1892 2012-02-09 09:00Am xxxx主任医师查房记录
患者感觉鼻塞、流涕、咳嗽等症状明显好转,发热、咽痛不甚,饮食尚可, 睡眠尚可,大小便正常。查体:T :36.5℃,P :84次/分,R: 20次/分,BP: 115/75mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,诊心界不大,心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛,全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形,活动自如,肛门及生殖器未查。神经系统检查:生理反射正常,病理反射无异常。 xxxx主任医师查房后指出:该患者诊断为:中医诊断:感冒 风寒束表;西医诊断:上呼吸道感染,余治疗同上暂且不变。
xxxxx 2012-02-10 09:00Am xxxx主任医师查房记录
患者鼻塞、流涕、咳嗽、基本缓解,无发热,咽痛,头痛,汗不出等症。饮食尚可,睡眠佳,大小便正常。查体:T :36.4℃,P :82次/分,R: 20次/分,BP:120/75mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,诊心界不大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛,全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形,活动自如,肛门及生殖器未查。神经系统检查:生理反射正常,病理反射无异常。瞩其今日出院。xxxx主任医师查房后同意出院。出院诊断为:中医诊断:感冒 风寒束表;西医诊断:上呼吸道感染,瞩其注意防寒保暖,清淡饮食,门诊随诊。
xxxxx
完 整 病 历
姓名:江昆泽
性别:男
年龄:13岁
籍贯:湛江市遂溪县 病史陈述者:患儿母亲
可靠程度:可靠 家长姓名:林芳
与患儿关系:母子
入院时间:2013-09-17 4:00pm
病历采集时间:2013-09-18 4:30pm 地址:湛江市遂溪县
主诉:发热3天,神志不清、头痛头晕2天。
现病史:患儿于3天前因突然发热,在当地诊所就诊治疗后病情有所好转,具体在院外治疗用药不详。于第2天病情加重,出现头痛头晕﹑神志不清﹑嗜睡﹑烦躁不安,无咳嗽﹑胸痛,无潮热盗汗。遂于本月17号下午来我院就诊后收入我科。自入院以来,患儿精神睡眠差,纳差,大小便正常,体重无明显下降。
既往史:否认肝炎病史,无麻疹、水痘等传染病史。否认药物及食物等过敏史。否认外伤手术史。
个人史:
出生史:第二胎第一产,足月顺产,于遂溪人民医院接生,娩出时体重3kg,apgar 评分10分,无窒息发绀,无畸形及出血。母妊娠期体健。
喂养史:生后即以母乳喂养, 6个月时加喂稀粥。
生长发育史:3个月会抬头,7个月会坐,10个月会站,11个月时能叫爸爸、妈妈,1岁会走路。
预防接种史:免疫接种史不详。
家族史:父母身体健康。非近亲结婚,患儿由母亲照管。否认有G-6-PD缺乏症、地中海贫血、血友病等遗传病史。
体格检查:
一般测量:体温38.8℃,脉搏62/min,呼吸26次/min,血压120/80mmHg,体重27kg,身长148cm,头围54cm,胸围73cm。
一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,神志不清,精神疲倦,嗜睡,烦躁不安。 皮肤、皮下组织:皮肤、黏膜稍苍白,弹性良好,无黄染、紫绀,无皮疹出血点,无色素沉着斑,无水肿,无溃疡。 淋巴结:浅表淋巴结无肿大。 头部
头颅:无畸形,前囟已闭,头发乌黑。
眼:眼睑无浮肿,无眼睑下垂、眼球凸出,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等圆等大,对光反射不灵敏。
鼻:无畸形,无鼻腔分泌物,无鼻翼扇动。
耳:双外耳道无红肿,无溢脓、溢液,外耳无畸形。
口腔:唇无皲裂,红润,粘膜无溃疡,无特殊臭味,牙28个,舌湿润,质淡红,苔薄白。无咽充血,无扁桃体肿大。
颈部:颈部对称,无畸形,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,颈部有抵抗,气管居中。 胸部:
胸廓:胸围73cm,双侧对称,胸壁静脉无显露,肋间隙饱满,无凹陷、隆起、增宽或变窄,无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。无皮下气肿,肋骨、胸骨无压痛。
肺脏:
望:腹式呼吸为主,呼吸浅促,26次/分,无三凹征。
触:两侧呼吸动度对称,两侧语颤相等,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩:呈清音,两肺对称。
听:两肺呼吸音正常,未闻干湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。 心脏:
望:心前区无隆起,无异常搏动,心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm处。 触:心尖部无震颤,无抬举性搏动,无心包摩擦感,心尖搏动位置同上,搏动范围约1cm。
叩:左浊音界位于第5肋间锁骨中线外1cm,右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听:心率62次/分,心音有力,节律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。 腹部:
望:腹部平坦、对称,无胃肠蠕动波,无腹壁静脉曲张,无皮疹、条纹及色素沉着,触:腹部柔软,无腹肌紧张,无压痛、反跳痛,未触及肿块。肝右肋缘下2cm,质软,无触痛,脾肋下未触及。 叩:无移动性浊音,无波动感,肝脾区及肾区无叩击痛。 听:肠鸣音略低,无振水音,腹部无血管杂音。
四肢、脊柱:脊柱呈正常生理弯曲,活动正常,棘突无叩击痛,四肢无畸形,关节局部无红肿,肢端无发绀,无杵状指趾。
肛门及外生殖器:未检查。 神经系统:
肌力、肌张力:四肢肌力V级,肌张力亢进
生理反射:双膝腱反射存在,无亢进,腹壁反射、提睾反射对称敏感。咽反射敏感。 病理反射:双侧巴彬斯基征、Hoffmann征、奥本海姆征、戈登征均阴性,双侧踝阵挛阴性。
脑膜刺激征:颈有抵抗,克氏征、布氏征阳性。 实验室检查:
血常规:WBC 15×109/L, N 70%, L 30%,Hb120g/L, RBC 5.0×1012/L,PLT 212×1012/L,CRP 13mg/L 尿常规:蛋白阴性,WBC 0~1/HP 大便常规:外观正常,镜检(-)
病 历 摘 要
患儿,男,13岁,因神志不清﹑嗜睡﹑头痛头晕入院。患儿于入院前3天出现发热,于当地诊所就诊治疗之后病情有好转,第2天突发头痛头晕﹑神志不清﹑嗜睡。无咳嗽﹑胸痛﹑盗汗,尿量正常。查体:体温38.8℃血压120/80mmHg,神志不清,烦躁不安,嗜睡,皮肤无黄染及血斑,浅表淋巴结无肿大,心肺(-),无腹胀,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,全腹无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音略弱。脑膜刺激征阳性。尿常规蛋白(-),RBC 0~1个/HP。血常规WBC15×10^9/。RBC5×10^12/L,HB120g/L 入院诊断:脑膜炎
一、诊断依据:起病急,头痛头晕,神志不清,嗜睡,烦躁不安,脑膜刺激征阳性
二、鉴别诊断:结核性脑膜炎
三、诊断计划 为明确诊断须做以下检查:
1、脑脊液检查
2、脑电图
3、病毒学检查 治疗原则
1、维持水、电解质平衡与合理营养供给。
2、控制脑水肿和颅内高压。
3、防止惊厥发作。
4、呼吸道和心血管功能的监护与支持。
5、抗病毒药物治疗。
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