高职临床医学体格检查实训教学研究与实践
摘 要：高等职业学校临床医学专业的人才培养目标为掌握本专业知识和技术技能，面向卫生行业的全科医师、乡村医生等职业群，培养能从事居民基本医疗和基本卫生服务等工作的高素质实用性医学专门人才。其能力要求包括能够进行基本诊疗技术操作。体格检查，又称检体诊断，是对疾病进行初步诊断的重要手段。本文就体格检查实训教学的研究与实践，从教学目标、教学手段、效果评价等方面进行了探讨，为其实训课的诊断与改进提供参考。
关键词：高等职业学校 临床医学专业 体格检查 实训教学
课 题：本文为湖北职业技术学院重点立项课题《高职临床医学体格检查实训教学研究与实践》(课题编号：2018A01)阶段性研究成果之一。
体格检查，又称检体诊断，是指医生运用自己的感官或借助简单工具，客观评价人体状况的一系列基本的方法，它是临床最基本最主要的诊断手段，也是诊断学教学的重点内容。然而伴随着医学检查技术的现代化，许多临床医生“轻体检，重辅检”，以辅助检查代替体格检查，忽视体格检查在疾病诊断中的重要作用，由此也带来了医学生不重视体格检查实训课，课堂参与度低，检体技能不达标等问题。高职医学生是未来面向基层，服务乡村医疗卫生的中坚力量。由于基层医疗条件有限，疾病的诊断更多依赖的是医生的感官及简易的辅助工具，如听诊器、叩診锤等，如果不练就扎实的体格检查基本功，我们培养的学生就如同没有了枪弹的士兵，不能很好地履行服务基层医疗卫生保健事业这一重大使命。因此，夯实“视、触、叩、听”基本功，是高职临床医学人才培养目标适应基层医疗的迫切需要。
一、目前教学中存在的主要问题
1.检体诊断意识弱，实训课参与度低的问题
表现为实训课教学只限于教师的示教与学生的观摩，而学生作为学习的主体并没有主动地参与检体技能的练习。
2.“会说不会做”或“会做不会说”的问题
前者表现为部分学生考试卷面成绩虽好，但动手能力差，羞于动手且技能操作不达标;而后者则表现为部分学生有一定的动手能力，但对操作步骤、操作要点及阳性体征的意义表述不清楚，且在检体过程中缺乏医患沟通。
二、教学研究与实践
下面分别从教学目标、教学方法、考核评价三个方面讨论笔者在体格检查实训教学中的体会与实践。
1.教学目标
教学目标并非一类模糊的总体目标，而是具有良好定义的特定目标。笔者在教学实践中制定了体格检查实训教学“三类三级目标”，目标的制定以高职临床医学人才培养方案为指导，以执业助理医师考试大纲为标准，以基层临床一线工作的具体要求为依据。其内涵包含技能目标、素质目标、知识目标三类;并将技能目标分为三级，一级是临床常用检体技能，二级是执业助理医师考试大纲涵盖的检体技能，三级包括诊断学全部的检体技能。不同层次的学生可以针对不同的技能目标进行重点练习，体现个性化教学，培养实用型人才。
三级技能目标具体是：第一，基本检查法单元：掌握视、触、叩、听、嗅基本检查法的动作要领。第二，一般检查单元：一级目标测量生命体征;二级目标触诊浅表淋巴结;三级目标为发育、体型、营养状态、意识状态、面容、体位、姿势、步态、皮肤的检查。第三，头颈部检查单元：一级目标为瞳孔对光反射，咽、扁桃体检查;二级目标为外眼检查、集合反射，甲状腺检查以及气管与血管的检查;三级目标为头围测量、头发、头皮的检查。第四，胸部检查单元：一级目标为听诊肺部罗音，听诊心音、心率、心律、心脏杂音;二级目标视诊呼吸运动、胸壁胸廓，触诊胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感，叩诊肺界、肺下界移动度，听诊呼吸音、异常呼吸音、胸膜摩擦音，乳房触诊视诊，心脏视触叩;三级目标检查脉搏、血管杂音、周围血管征。第五，腹部检查单元：一级目标触诊腹壁紧张度、压痛、反跳痛，触诊腹部包块，听诊肠鸣音;二级目标视诊腹壁静脉，触诊肝脏，触诊胆囊，叩诊移动性浊音，叩诊肝浊音界;三级目标触诊液波震颤、振水音，膀胱叩诊，肋脊角叩诊。第六，脊柱、四肢、肛门检查单元：一级目标视诊脊柱弯曲度、脊柱压痛与叩击痛;二级目标四肢、关节检查;三级目标肛门直肠检查。
知识目标主要包括掌握体格检查的定义;掌握叩诊音的分类及临床意义;熟悉异常气味的临床意义;掌握生命征改变的临床意义;掌握淋巴结肿大的临床意义;掌握扁桃体肿大的分度;掌握心脏瓣膜听诊区的位置和听诊顺序;掌握肺部干、湿罗音的临床意义;掌握心音的产生机制及听诊特点;熟悉心脏杂音的产生机制和临床意义;掌握腹膜刺激征的临床意义;熟悉墨菲征的临床意义;熟悉移动性浊音的临床意义;熟悉四肢关节形态异常的临床意义;熟悉肌力的分级;熟悉神经反射的临床意义。
素质目标指具备良好的医患沟通能力，具有爱伤意识，具备临床诊断逻辑思维能力，具备严谨、系统、全面的体格检查职业素养，具有为患者隐私保密的职业素养。
2.教学方法
(1)教学方法的研究。将教学方法与刻意练习理论相融合并实践。刻意练习理论是人们在专业特长科学的领域(如医学、音乐、体育等)提高表现与水平的一系列普遍的原则，它认为，水平的提高通常与教学方法的发展齐头并进。本研究拟通过说做一体化，学生分组练习、教师巡回指导等方法提高学生参与度，提高课堂实效性。
(2)教学方法的实践。第一，分组实训。首先对全班学生进行精准的学情分析，从上一学年医学基础课程的考试成绩、学生学习动机和兴趣、教师对学生的评价三个维度，将学生分为三个实训小组：一组学生对应一级目标，即掌握临床最常用检体技能的目标;二组学生对应二级目标，即掌握执业助理医师考试大纲所涵盖的检体技能;三组学生的目标难度最大，即掌握检体诊断全部技能。实行按教学目标等级进行分组实训后，学生做自己力所能及的事，目标达成情况较前有较大改善，学习积极性也明显提高。第二，说做结合的实训方法。在体格检查的过程中要求学生不仅会做，还要会说，说“操作步骤”、说“操作要点”、说“阳性体征的临床意义”，将理论与实践有机地结合在一起，手脑并用。通过这样的训练，不仅使理论知识在实践操作中得到巩固与升华，也可为学生参加技能大赛和执业助理医师的实践技能考试打下良好基础。第三，教师巡回指导。教师的巡回指导对于教学的管理起着重要作用，不仅可以加强学生的自觉性，还可以全程观察学生的综合表现，即时纠正学生的错误操作，让学生感觉到教师在时时关注他们，帮助他们，增强他们学习的信心。
3.考核评价
体格检查采用实操考核，占诊断学考试成绩的30%，诊断学卷面考试中不再包含体格检查部分。要求学生在体格检查实操考试过程中表述操作目的、操作要点及阳性体征的临床意义作为评分标准。通过这样的考核评价，既可以减轻学生考试负担，又可以增强学习动力。
三、结束语
基层医疗需要具备合格诊断技能的医务工作者，这就决定了高职临床医学诊断学教学需要从“我知道什么”向“我可以做什么”转变。本研究通过教学目标、教学方法和考核手段的分析与改进，提高学生参与度和课堂实效性，提高学生的检体诊断技能水平，并帮助他们掌握科学的学习方法，为今后的学习与工作奠定良好基础。此外，该教学策略亦可应用于其他医学课程的实训教学，并可在同类院校及乡村医生培训中推广。
参考文献：
[1]李莲.浅谈体格检查实践教学在高职医学教育中的重要性[J].当代教育实践与教学研究(电子刊)， 2018(10).
[2]李莲.孝感地区乡镇卫生院临床诊疗中检体诊断的应用情况调查[J].养生保健指南，2019(28).
(作者单位：湖北职业技术学院)
作者：李莲 陈军芳
[摘要]海安是著名的“体育之乡”，有着丰富的体育资源。以实践性研究对地方体育资源进行收集开发，精选带着浓郁乡土气息和地方特色的体育素材，创编符合幼儿体格培育要求的文体锻炼项目，引导幼儿按自己的意愿和情感进行活动，有利于培育幼儿健康的体格，促进幼儿全面和谐地发展。
[关键词]体育;本土资源;学前教育;幼儿体格
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[文献标识码]A
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随着全社会对早期教育认知的全面提升，幼儿教育已经越来越受到广大家长和社会各界的关注。加强幼儿体育锻炼，努力提升幼儿体格，是幼教工作者和幼儿家长探索研究的一个重要课题。充分挖掘乡土体育资源，通过积极科学的搜集整理，创编成适合幼儿锻炼的健身操、健身舞，不仅能够为幼儿和家长所乐见和掌握，而且有利于培养幼儿热爱家乡的情怀，增强幼儿的民族自豪感和民族自信心。
一、“趣在特色”，挖掘乡土资源创编活动项目
海安享有“体育之乡”的美誉。挑花担、舞龙灯、踩高跷、打莲湘、唱花鼓，唱响乡里，舞动一方，孕育滋养成带有浓郁乡土气息的体育资源。挖掘、整理这些丰富的体育资源，并根据幼儿身心特点创编成既适合幼儿健身，又具有鲜明地方特色的幼儿体格培养项目，是一项极有意义的工作。
挖掘整理富有海安特色的体育资源，创编适合培育幼儿体格的健身操、健身舞，需要包容的心态和科学的方法。一是要继承吸收，扬弃改编。譬如，花鼓中的跨步，活脱脱就是水乡渔民船头操桨摇橹的身姿，生动形象、易于模仿，幼儿反复练习依然乐此不疲。当然，还要结合幼儿的年龄、体能、动作水平、兴趣爱好，以及时代的要求，让这些活动更加活泼、开放。在创编中加入一些游戏性的逗引情节，以及更多的现代元素，如拉丁、芭蕾等元素，将舞蹈灵动的美、体格培育的力与生动的童趣结合在一起，再掺入一点可爱和俏皮，就形成了既体现民俗特色，又彰显现代元素，既具有健身功能，又融合游戏情趣的文体娱乐项目。二是注意编排的科学性与情意性。编排过程中，在遵循科学性的同时，要更注重彰显童趣性和审美情意，即在挖掘吸收乡土体育资源基础上创编的儿童操舞必须符合幼儿身心发展的特点，能够充分发挥幼儿体格培育的功能，最大可能地促进幼儿发展，并深受他们的喜爱。三是确保活动的安全性。幼儿年龄小，缺乏判别安全风险的意识，防范伤害的能力低。因此，项目编排必须将安全舒适放在首要位置考虑，不仅项目本身不能对幼儿安全构成威胁，项目所涉及的器具、场所及整体配合，也要接受严格的安全判别，杜绝一切安全隐患。
二、“意在有效”，集聚师生智慧优化体格培育
本土体育资源的挖掘、整理，目的是通过我们的研发、创编，使得这些资源获得有效开发和利用，让广大幼儿通过循序渐进的培育，最终获得体格的提升和体质的增强。这就需要我们紧扣一个“效”字开展丰富多彩的文体活动。
一)将本土资源纳入园本化的体格培育课程体系
我们在集体活动、室内外操舞、区域游戏、生活体验、社会实践等活动中融入本土化的体格培育元素，让幼儿全方位地感知、运动、体验。在集体活动中，教师与幼儿一起欣赏民间舞操，编排改编相关的舞蹈和韵律操。晨间户外活动，可用捆在一起的奶罐让幼儿“踩高跷”，用废弃的条幅布玩“彩龙戏珠”。晨、午操时分，师生们手执自制的道具，演练起海安苍龙舞、海安花鼓舞、莲湘操，摇曳多姿，情致生动。区域游戏时，幼儿与教师一起扎制小苍龙，彩绘小花鼓，动手的同时，教师可以给幼儿讲当地关于苍龙和花鼓的传说。
二)因地制宜，建设社会化的文体活动阵地
随着城乡人民生活水平的提高，许多社区都建起了体育活动中心，鼓励支持社区群众开展多彩多样的文化体育活动。幼儿园是社区文化建设的重要组成部分，优秀生动的幼儿园文体活动反过来也给社区带来生机和活力。可以与社区建立合作，在经费、活动场地、辅导教师等方面获得社区广泛支持和配合，定期开展富有地方特色的健身操舞表演，也会给社区文化生活带来生机与活力，给群众美的享受。
三)注重融合，营造特色化的校园文化氛围
营造特色化的幼儿园文化，乡土体育资源有着举足轻重的作用。墙壁上的彩绘，是七仙女舞动花鼓;悠悠音乐，是《拔根芦柴花》的美妙音符;过道走廊，悬挂着师生扎制的苍龙;一进校园，那展开的巨大扇面上，是幼儿表演板凳操的写真彩绘;甚至，食堂师傅蒸制的糕点，也有着翻飞腾挪的小龙……总之，我们将融汇了海安地方特色的传统体育渗透到园本文化建设的事事处处、方方面面，融合进幼儿园管理的每一个细节之中，映射到师生的举手投足之间，以加深幼儿的理解，激发他们的兴趣，培养他们对家乡由衷的热爱之情。
三、“赢在策略”，亲子互动充分展示活动成效
利用乡土体育资源，对幼儿进行持之以恒的体格培育，取得成效的关键之一是要有家长的鼓励和支持。良好的亲子互动，对于稚嫩的幼儿不仅是引导、指导，更是关爱、保护、欣赏和鼓励。
一)亲子合作，形成良好互动
幼儿园本土体育资源的开发，离不开家长的支持。幼儿园通过召开家长会的形式，推举有体育爱好和文体特长的家长一起参加幼儿园幼儿体格培育项目的创编，一些家长帮忙收集乡土体育资源的素材，积极为项目创编出谋划策;一些家长拿出家里珍藏的表演图片，提供给幼儿园借鉴学习;一些家长设计的服装得到大家认可，干脆提出赞助整个班级服装的请求;一些祖辈的家长也赶到幼儿园，诉说起他们童年时看过的舞龙灯、挑花担、踩高跷、跳花鼓，情到深处，亦歌亦舞，仿佛回到了过去。
家长积极参与，各显神通。有了家长的支持，幼儿的体格培育项目更加丰富了，他们的动手能力也提高了，更重要的是在这个过程中，家园之间的配合更为密切，家长的教育观念也随之更新。
二)活动牵引，展示培育成果
健康要运动，组织要活动，乡土体育资源在幼儿体格培育中的开发利用也要依托活动的牵引和提升。幼儿园通过组织 “儿童健身操舞表演”“亲子运动会”“特色项目展示”等活动，向家长及社会各界展示幼儿良好的精神面貌和健康的身体素质。运动会上，各年龄段幼儿开展健身操舞比赛、武术套路比赛、轻器械操比赛，各种活动应有尽有，幼儿喜气洋洋地参加各类体育活动，对体育活动的兴趣更浓了，同伴之间互相帮助、勇争一流的精神更足了，亲子之间的合作、互助更有效了，交流更多了，情感更深厚了。
三)良好互动，促进体格增强
源起于海陵本土体育资源的儿童健身操舞，实际上也是借鉴富有乡土特色的成人健身活动项目创编而成的。良好的亲子互动，小手拉大手，大手带小手，有利于形成长效健身氛围，促进全民体格素质的提升。近年来，我们在对幼儿持续的体格检测中发现，开展乡土体育资源开发利用之后，3至6岁幼儿体格评价优良率上升5.62%，肥胖率下降12.76%，偏瘦率下降8.9%。开展此项活动早且正常的幼儿园，各项指标均明显优于活动开展较晚或活动不太合理的幼儿园。
乡土体育资源的开发利用，将幼儿体格培育活动的内容与形式系统化、规范化、园本化，对于增强幼儿体格具有显著而重要的意义，对他们的全面可持续健康成长也有着重要的作用。
参考文献：
[1]彭慧琴.利用本土资源培养幼儿爱家乡的情感[].青年科学：教师版，201212).
[2]何珍.湘西本土资源在幼儿快乐教育中运用的可行性探究[].神州，201112).
[3]余育娜.合理开展幼儿体育活动促进幼儿身心和谐发展[].体育学刊，20001).
作者：梅崇铁
(昆明市官渡区小板桥中心卫生院云南昆明650200)摘要：目的：了解本年度官渡区小板桥街道办事处辖区0～3儿童体格发育变化情况及存在问题，为临床制定干预措施提供依据。方法：由小板桥中心卫生院儿保医师用统一的测量器测量儿童的身高(长)、体重后，用世界卫生组织推荐的儿童体格发育标准(以下简称WHO)进行评价分析。结果：该年龄段儿童存在营养不良情况中，生长迟缓发病率较低体重、消瘦发病率高，居第一位。肥胖检出率虽低但不容乐观。结论:不同年龄段的儿童都存在营养不良、肥胖，应给予合理膳食，均衡营养。
关键词： 儿童体格发育;营养不良;肥胖
1对象与方法
1.1对象:选取2010年2月至10月官渡区小板桥中心卫生院儿保科门诊1597例0～3岁儿童为研究对象，其中男童854例，女童743例。年龄最小1个月，最大3岁。
1.2方法
1.2.1体格测量:由儿保医师分别用统一的体重称、卧位身高测量器测量儿童的体重、身高，体重精确到50g，身高精确到0.1cm。所有资料以统一表格记录。
1.2.2儿童营养不良的评价标准和方法:采用WHO推荐的儿童体格发育标准，按离差分级法，根据国家卫生部颁布的“中国7岁以下儿童生长标准”为参考标准[1]。准确计算儿童的实足年龄和测量儿童的体重、身高值，按同年龄、同性别体重、身高进行判断：年龄别的体重、身高在平均值±2SD范围内为体重、身高达标;年龄别体重小于均值-2SD为低体重，该项指标主要反映慢性或急性营养不良;年龄别身高小于均值-2SD为生长迟缓，此项指标主要反映慢性长期营养不良;身高别体重小于值均-2SD为消瘦，此项指标主要反映近期、急性营养不良。当身高别体重大于均值+2SD时，还需要根据儿童期肥胖症诊断标准计算，若体重值大于20%为肥胖。
2结果
2.1儿童体格发育总体情况:儿童营养不良情况仍比较常见，尤其是生长迟缓、低体重发病率在10%以上，其中生长迟缓居第一位，低体重居第二位，其次是肥胖及消瘦，见表1。生长迟缓的发病率高于城市的4.1%，而低于农村的22.0%。低体重的发病率高于城市的2.7%，低于农村的12.6%。肥胖的检出率虽低于城市8.1%的水平，但仍然不容乐观。
2.2不同性别儿童营养状况:男女不同性别儿童体格发育情况见表2。显示生长迟缓、低体重发病率与肥胖检出率无性别差异。(P>0.05)显示我镇性别歧视现象较轻。
0.052.3不同年龄段儿童营养状况:不同年龄段儿童营养状况见表3。生长迟缓发病率、低体重发病率在不同年龄段无差异。肥胖检出率在1岁以内组较高，与生长迟缓型肥胖检出率高有关。在3岁内组最高，提示家长在注重改善孩子营养不良的时候进入营养不够均衡的误区。
3.1儿童体格评价包括发育水平、生长速度以及匀称程度3个方面[2]。生长迟缓发病率和低体重发病率明显高于消瘦发病率，这与许多不发达地区调查结果类似。这是因为长期的营养因素导致身高、体重增加缓慢的结果[3]。
3.2小板桥辖区内儿童的体格发育水平与城市比存在差距，尤其1岁以内儿童生长迟缓发病率高。提示营养干预应该从胎儿时期开始，提高孕产妇及0～3岁儿童系统管理率，降低早产儿、低出生体重儿、出生缺陷儿的出生率尤为重要。大力开展营养喂养咨询与指导，提倡4个月内纯母乳喂養，4个月后合理添加辅食是改善婴儿营养状况、提高生长发育水平的有力措施。对人工喂养的婴儿应从给予稀释奶开始，适应后逐渐增加奶量和浓度，除乳制品外，可给予蛋类、肝泥、肉末、鱼粉等高蛋食物。为促进消化可给予B族维生素和胃蛋白酶等;还可选用中药：参芩白术散调整脾胃。
3.3合理安排生活作息制度，坚持户外活动，保证充足睡眠，纠正不良的生活习惯。推广应用生长发育监测图，定期测量体重，并将体重标在生长发育监测图上，如发现体重增长缓慢或不增，应尽快查明原因及时给予纠正。积极防治儿童四病(肺炎、腹泻、贫血、佝偻病)，2周岁以上儿童每年驱虫一次;积极防治传染病和先天畸形，按时进行预防接种，对患有唇裂、腭裂及幽门狭窄等先天畸形者及时手术治疗。
参考文献
[1]卫生部妇幼保健与社区卫生司.首都儿科研究所及九市儿调协作组.中国儿童生长标准与生长曲线[M].上海:第二军医大学出版社.
[2]沈小明，王卫平.儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社.
作者：杨明芳
体
格
检
查
胸部肺脏体检
【教学目标与要求】
1、掌握视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法在胸廓及肺部的应用。通过相互检查，能获得较为准确的检查结果。
2、熟悉呼吸系统常见病的症状及体征，并分析其临床意义。
【教学内容】
1、胸部常用的骨骼标志、划线及分区的意义。
2、胸廓：正常及病态的胸廓。
3、肺部的检查：1)、视诊：呼吸的类型、节律、深度的改变及其临床意义。 2)、触诊：语颤的检查方法，产生机理，正常胸廓、语颤的特点。 3)、叩诊：叩诊的方法及其注意事项，间接与直接叩诊法。叩诊音的种类：清音、过清音、鼓音、浊音、实音。 肺界、肺下界移动度的叩诊法及其临床意义。 4)、听诊： (1)、正常肺部呼吸音的种类、特点及分布。 (2)、病理性呼吸音及临床意义、肺泡呼吸音的增强、减弱或消失及呼气延长。 (3)、罗音的产生机理、分类、特点和临床意义。湿性罗音：大、中、水泡音，捻发音。干性罗音：哨笛音、鼾音。 (4)、胸膜摩擦音的发生机制、特点及临床意义。 (5)、音共振的检查方法及临床意义。
4、呼吸系统常见病的主要症状和体征：大叶性肺炎、支气管哮喘、胸腔职液、气胸等。
心脏检查
【教学目标与要求】
1、熟悉心脏各种震颤的常见原因、产生机制、检查方法、临床意义。
2、掌握正常心界的范围、心界变化及临床意义。
3、掌握各个心音的组成、听诊特点、临床意义;熟悉第二心音分裂、额外心音的种类、常见原因、产生机制及听诊特点、临床意义。
4、熟悉心脏杂音的常见原因、产生机理、听诊特点、临床意义。
5、熟悉心包摩擦音的听诊特点、临床意义。
6、掌握周围血管征的常见原因、产生机制、检查方法、临床意义。
【教学内容】
一、心脏：
(一) 视诊 1、 心前区外形 2、 心尖搏动：正常心尖搏动的位置、强度、范围及其改变的临床意义。3、 心前区及其他部位的搏动的临床意义。
(二) 触诊1、心尖搏动的位置、强度、范围、节律及其改变的临床意义。 2、心前区震颤的原因、部位、时间(收缩期、舒张期及连续性)及其临床意义。
(三) 叩诊
1、心脏叩诊方法
2、正常心脏浊音界及心脏浊音界改变的原因、特点及临床意义。
3、心界各部的组成及胸部、腹部疾病对心浊音界的影响。
(四) 听诊
1、各瓣膜听诊区的部位。
2、正常心音及其产生机理，第
一、第二心音的鉴别方法。
3、心率与心律。
4、心音的变化： (1) 第一心音的强度、性质、改变的原因及临床意义。 (2) 主动脉瓣区及肺动瓣区第二心音增强、减弱或分裂的原因及临床意义。
5、心脏杂音 (1) 心脏杂音的产生机理。 (2) 分析杂音的注意点： 部位、性质、杂音的时期(收缩期、舒期及连续性)、强度(收缩期杂音的分级)及传导方向。
6、心包摩擦音的区别。
二、血管
(一) 动脉搏动、脉率及脉律。
(二) 脉搏的强弱、大小、血管紧张与动脉壁的情况。
(三) 动脉血压的测量方法及临床意义。
(四) 水冲脉及奇脉、毛细血管搏动征、心功能不全、慢性风湿性心瓣膜病等。
腹 部 体 检
【教学目标与要求】1.掌握腹部视、触、叩、听检查方法(重点为肝、脾触诊)2.掌握腹部分区划分范围，了解分区范围与腹腔内脏的对应关系。3.掌握腹部病理体征的检查和判断临床意义
1 【教学内容】
一、腹部的体表标志及分区。
二、腹部检查：
(一) 视诊：
1、视诊方法;
2、腹
部外形;
3、呼吸运动;
4、腹壁静脉曲张;
5、蠕动波;
6、皮肤及其他。
(二) 触诊：
1、触诊方法;
2、触诊内容：腹壁紧张度;腹部压痛、压痛点及反跳痛、尤其是Murphy征;肿块;肝、 胆、脾、肾的触诊。
3、液波震颤、振水音
(三) 叩诊：
1、叩诊方法、力量、顺序
2、肝脾叩诊及膀胱、肾区叩击痛;
3、移动性浊音。
(四) 听诊：
1、听诊的顺序方法;
2、肠鸣音;
3、血管杂音。
三、腹部常见病的主要症状及体征：消化性溃疡、门静脉高压症、腹膜炎、肠梗阻、阑 尾炎。
神经系统体格检查
一、意识及其障碍
(一)检查法：与患者交谈，问病史或在其他接触中，可判断患者意识是否清楚。
检 查 意识障碍程度 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷
语言接触 反应迟钝
反应很差 无反应 无反应 无反应
痛觉
反
射
光 角膜 吞咽 腱
+ + + + + + + + + + + + ± ±
±
± -
-
-
-
生命体征
灵无改变 敏 无改变 迟无改变 钝 可有改迟变 钝 有改变 消失 消失
(二)、临床意义：对意识的观察在神经科临床上十分重要，意识障碍一般见于脑部病变，如颅高压或脑外伤意识障碍程度突然加深，常提示病情恶化，急需处理。全身其他系统的疾病也可导致意识障碍应注意鉴别。
二、脑膜刺激征
(一)、检查法：
颈强直——患者仰卧，检查者用手抬起患者头部。正常人颈软，无抵抗，下颌能触及胸部。如不能则为颈强直。
克尼格(Kernig)征——患者仰卧，使其下肢在髋及膝关节处屈曲成直角，再将其小腿在膝关节处伸直，如有抵抗或疼痛，使伸直角度小于135°时即为阳性。
布鲁金斯基(Brudzinski)征——病人仰卧，两下肢自然伸直，医生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，若膝关节与髋关节有反射性屈曲即为阳性。
(二)、临床意义：脑膜刺激征出现表示脑膜受到刺激，常见于各种脑膜炎、脑出血、蛛网膜下腔出血及颅内压增高等。
三、脑神经
(1)、第Ⅰ对(嗅神经)嗅神经司嗅觉。其感受器在鼻粘膜，嗅觉中枢位于大脑的颞叶。
2 检查方法：让患者闭眼，用手指压闭一侧鼻孔，然后用易于挥发、对粘膜无强烈刺激物质，如香皂、牙膏、香水等，要求其嗅出。 (2)、第Ⅱ对(视神经)①、检查法：视野——手试法粗测，患者背光与检查者对面而坐，相距约60厘米，测试左眼时，患者以右手遮其右眼，以左眼注视检查者的右眼，检查者以食指或其他试标在两人中间位置分别从上内、下内、上外和下外的周围向中央移动，直至患者看见为止，并与检查者本人的正常视野比较。
②、临床意义：视野的变化可分为视野缩小和盲点两类。局部性缩小可分为偏盲和象限盲。双眼对侧同向偏盲，见于视交叉后视通路病变，如肿瘤压迫或脑血管病等。双颞侧偏盲，见于视交叉中部受损，如垂体瘤、颅咽管瘤的压迫。
(3)、第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对(动眼、滑车、外展神经)
①、检查法：瞳孔——注意其大小、形状、对称性、光反射和调节反射。正常瞳孔圆形，大小在3~4毫米(随年龄、光线强弱等条件而变)，两侧相等。观察瞳孔光反射时，可令患者向远方注视，以光源从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小。
眼球运动——嘱患者头部不动，双眼随检查者手指向各个方向移动。
②、临床意义：动眼神经损害，临床上表现为患侧上睑下垂，瞳孔散大，光反射及调节反射消失，眼球向内、上、下方运动受限。动眼神经损害常见于颅高压所致的颞叶钩回疝形成时，此时患者神志丧失，眼球运动无法观察，故临床上瞳孔的观察有十分重要的意义。瞳孔缩小可见于交感神经麻痹。外展神经麻痹时眼球外展受限或不能。
(4)、第Ⅴ对(三叉神经)①、检查法：
感觉——以针、棉签以及盛有冷、热水的试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤的痛觉、触觉和温度觉，注意内外侧对比，左右两侧对比。
运动——观察双侧颞肌及咬肌有无萎缩，然后以双手触按颞肌及咬肌，并作咀嚼动作;作露齿动作，以上下门齿的中缝线为标准，观察张口时下颌有无偏斜。
角膜反射——两眼分别测试，嘱患者向一侧外上方注视，以捻成细束的棉絮轻触对侧角膜外缘，正常反应为双侧的瞬目动作。
②、临床意义：三叉神经任何一支发生病变时，此支所支配区域皮肤感觉减退或消失，如眼支受损可出现角膜反射迟钝或消失。偏侧面部感觉减退并同侧偏身感觉障碍时，病变常在双侧内囊。脑干病变可引起交叉性感觉障碍、同侧感觉障碍、对侧感觉障碍，三叉神经脊束核部分损害时，感觉障碍呈同侧洋葱皮样分布，并有感觉分离(痛、温觉消失，触觉存在);三叉神经第3支运动神经受损时，可出现同侧咀嚼肌力弱或出现萎缩，张口时下颌偏向病侧。
(5)、第Ⅶ对(面神经)
①、检查法：观察患者面部表情肌及其运动是否对称，注意两侧额纹、眼裂、鼻唇沟是否对称。
②、临床意义：由于面神经核上部(支配面上部肌肉)受双侧锥体束支配，核下部(支配面下部肌肉)只由对侧锥体束支配，故面部表情肌瘫痪的表现不同，在临床上有重要定位意义。 (6)、第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对(舌咽、迷走、舌下神经) ①、检查法：
注意患者发音是否清楚，有无声嘶、失音，有无吞咽困难及进食反呛。②、临床意义：此三对脑神经发自延髓，在延髓损害时可以受累，出现声嘶、吞咽困难。
四、运动系统
(一)、肌营养①、检查法：注意肌肉有无萎缩和肥大，应两侧对比。
②、临床意义：肌萎缩见于周围性瘫痪，多分布于肢体末端。中枢性瘫痪者少见，但可发生废用性萎缩;肌肥大见于进行性肌营养不良症。
(二)、肌张力：肌张力(muscletone)是指静息状态下的肌肉紧张度，其实质是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应，这种收缩是通过反射中枢控制的。
3 ①、检查法：嘱患者充分放松，检查者用手握其肌肉并体会其紧张程度，然后持患者的肢体作被动屈伸运动并感受其阻力。
②、临床意义：
肌张力增高：触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加。肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大，见于周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等。
(三)、肌力：肌力(musclepower)是指肌肉运动时的最大收缩力。
①、检查法：检查时令患者作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给与阻力，测试被查者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。
②、临床意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪(轻瘫)。
四)、不自主运动
不自主运动(abnormalmovements)是指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现。
1.震颤(tremor) 为两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作
2.舞蹈样运动(ehoreicmovement) ，为面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、不对称的不自主运动。
3.手足徐动(athetosis) 为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，见于脑性瘫痪，肝豆状核变性和脑基底节变性。
(五)共济失调
机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济运动(coordination)。 1.指鼻试验 2.跟-膝-胫试验
3.其他
五、感觉系统
检查时，患者必须意识清晰，检查前让患者了解检查的目的与方法，以取得充分合作。检查时要注意左右侧和远近端部位的差别。感觉功能检查时注意患者需闭目，以避免主观或暗示作用。
(一)浅感觉检查 1.痛觉
2.触觉。 3.温度觉
(二)深感觉检查1.运动觉
2.位置觉，
3.震动觉
(三)复合感觉检查
复合感觉是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。
1.皮肤定位觉
2.两点辨别觉
3.实体觉
。4.体表图形觉
六、反射
神经反射是由反射弧的形成而完成，反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。
(一)浅反射
浅反射系刺激皮肤或粘膜引起的反应。
1.角膜反射
2.腹壁反射3.提睾反射
4.跖反射
5.肛门反射
(二)深反射
刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。检查时患者要合作，肢体应放松。检查者叩击力量要均等，两侧要对比。
七、自主神经功能检查
自主神经可分为交感与副交感两个系统，主要功能是调节内脏、血管与腺体等活动。大部分内脏接受交感和副交感神经纤维的双重支配，在大脑皮质的调节下，协调整个机体内、外环境的平衡。临床常用检查方法有以下几种。
(一)眼心反射
(二)卧立位试验
(三)皮肤划痕试验
(四)竖毛反射
(五)发汗试验
(六)Valsalva动作 。 (七)其他
(钟宁)
血尿便三大常规报告分析
血常规
一.诊断前先看三大类:
1、白细胞(WBC)系统
2、红细胞(RBC)系统
3、血小板(PLT) 情况分析:1.如果三项同时减少:考虑造血系统疾病如再生障碍性贫血,某种白血病等. 2.白细胞指标(1)白细胞总数升高
A、粒细胞NEUT%>80%:见于细菌感染,术后,妊娠后期,车祸,骨折,大量失血前期,烧伤…
B、中型细胞MID%>参考值
见于:寄生虫感染,重金属中毒,传染性单核细胞增多症,白血病等等. C、淋巴细胞LYM%>45%
见于病毒感染,结核杆菌感染,淋巴系统白血病
(2)白细胞总数减少：见于革兰阴性杆菌感染、病毒感染、寄生虫感染等;某些血液病等。
3.红细胞指标
(1)血红蛋白(Hb) 增加见于真性红细胞增多症,血液浓缩等， 减少见于各类贫血(包括继发性贫血) (2)红细胞压积(Hct)该指标为临床补液补血容量的重要计算指标
4.血小板指标(1)血小板计数(2 )血小板分布宽度(3)血小板平均体积(4)血小板比积
尿液检查主要用于：
(1)协助诊断泌尿系统的各种疾病
(2)用于泌尿系以外的其他系统疾病的诊断，
(3)某些药物的监测，
粪便常规检验红细胞●白细胞●脓球●寄生虫卵及幼虫●寄生虫成虫●脂肪滴
隐血试验及其新进展阳性见于消化道出血，如消化道溃疡、恶性肿瘤、肠结核、伤寒、钩虫病等，假阳性见于肉食、服用铁剂者。 消化道恶性肿瘤时，粪便隐血可持续阳性，溃疡病时呈间断性阳性。
血生化检验结果判读
肝功能结果的判读
ALT与AST主要分布在肝脏的肝细胞内。肝细胞坏死时ALT和AST就会升高。 急性肝炎和慢性肝炎和轻型, AST/ALT的比值<1 重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型,表现出AST/ALT≥1 肝硬化和肝癌患者， AST/ALT>1，甚至>2 酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT的活性。
肾功能结果判读
肾功能报告
项目
测定值
参考值
尿素
17.63 ↑↑
1.7-8.
3mol/L 肌苷
276.1 ↑
40-120
μmol/L 尿酸
420.5
140-420 μmol/L 碳酸氢盐测定 19.1
↓
23-31
mmol/L β-微球蛋白
10.4
↑
0.1-3.0
mg/L 血清胱抑素C
2.98
↑
<1.02
mg/L 判断:肾功能受损,肾小管病变,肾小球病变
5
血脂检验
• 总胆固醇(CHOL)甘油三脂(TG)载脂蛋白A1(APOA1)载脂蛋白B(APOB)同型半胱氨酸(Hcy)
总胆固醇(CHOL)测定临床意义：
增多：见于高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退、胆总管阻塞、高血压(部分)，以及摄入维生素A、维生素D、口服避孕药等药物。
减少：见于低脂蛋白血症、贫血、败血症、甲状腺功能亢进、肝病、严重感染、营养不良、肺结核和晚期癌症，以及摄入对氨基水杨酸、卡那霉素、肝素、维生素C等药物。
甘油三酯(TG)测定的临床意义
TG升高可见于以下疾病：
(1) 家庭性高TG血病，家庭性混合型高脂血症。
(2) 继发性疾病常见于：糖尿病、糖原累积症、甲状腺功能不足、肾病综合征、妊娠等。 (3) 急性胰岛炎高危状态时，TG>11.3mmol/l(>1000mg/dl)。高血压、脑血管病、冠心病、糖尿病、肥胖与高脂蛋白血症常有家庭性集聚现象。单纯的高tg血症不是冠心病的独立危险因子，只有伴以高TC、高LDL-c、低HDL-c时才有病理意义。
电解质检验
钾离子
增加：少尿、无尿时，摄入过多含钾食物、饮料或药物而伴有少尿、无尿时，组织缺氧，阿狄森氏病，溶血，组织创伤、坏死，大面积烧伤，大量内出血等。
减少：严重呕吐、腹泻，肾小管性酸中毒，急性肾衰多尿期，醛固酮增多症，皮质醇增多症，糖尿病酮症酸中毒，低钾性软病(棉酚中毒)，慢性消耗性疾病，家族性周期性麻痹(低血钾型)，应用利尿剂、脱水剂或胰岛素等。
钠离子
增加：柯兴综合征，原发性醛固酮增多症，ACTH瘤，脑外伤，脑血管意外，心衰，肾衰，肝硬变，严重失水，钠摄入过多而肾功能不全等。
减少：原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症，尿崩症伴口渴中枢受损，糖尿病，稀释性低钠血症，失钠性失水等。
氯离子
增加：氯化物摄入过多，肾衰少尿期，换气过度，碱中毒，尿路阻塞等。
减少：稀释性低钠血症，长期应用利尿剂、脱水剂，重症糖尿病，剧烈呕吐或腹泻，肾衰多尿期等。
总钙 (Ca)
增加：甲状旁腺功能亢进(增生、腺瘤、腺癌、第三性)，多发性骨髓瘤，急性溶骨性病变，骨肿瘤，尿毒症，阿狄森病，柯兴综合征，肢端肥大症，维生素D中毒，非溶骨性恶性肿瘤，特发性高钙血症等
血钙降低：摄入不足或吸收不良;成骨作用增加;钙吸收作用减少;肾脏疾病;其它：坏死性胰腺炎、妊娠、大量输血。
各种体液和积液的生化检查分析
脑脊液生化检查
6 • 脑脊液生化常规检查主要包括脑脊液葡萄糖、蛋白、氯化物定量三项内容。
[临床意义]当脑膜或脑实质炎症、脑肿瘤、脑出血或蛛网膜下腔有梗阻时，蛋白可见升高;细菌性脑膜炎或结核性脑膜炎时，氯化物含量减少，脑脊液蛋白升高;当细菌性脑膜炎时，由于细菌分解葡萄糖可使脑脊液中葡萄糖含量降低。
心 电 图
一、心电学的基本知识
(一)心电产生的基本原理：心电图就是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。
(二)心电图各波段的组成和命名
1. 心脏的特殊传导系统：由窦房结、结间束、房间支、房室结、希氏束、束支及普肯耶纤维构成。
2. 心电图各波段组成及代表的意义
(三)心电图导联体系：心电图常规12导联的连接方法 1. 肢体导联：(1)标准导联(为双极导联)(2)加压单极肢体导联(为单极导联) 2. 胸导联(为单极导联)
骨科的体格检查
专科检查应注意下列各项：
1.视诊 患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称， 脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤及肢体末端血 运情况。
2.触诊 检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。(新鲜骨折不故意做此检查)，肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。
3.叩诊 有无纵轴叩击痛(传导痛)。
4.听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
5.测量(1)肢体长度 测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端(或中指尖端)。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长 度。②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。(2)肢体周径 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比。(3)肢体轴线测量 ①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻：上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角 度。③膝内翻：下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。④膝外翻：下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。(4)关节活动度测量 观测(目测或测量角器测量)，并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。
6.神经系统检查 详见“周围神经损伤”。
7.各关节特殊检查
(1)髋关节检查：
Thomas征：患者仰卧，病侧下肢放平时腰前凸前增加;将健侧髋与膝尽量屈曲，使腰部平贴在检查台上，患肢上能伸直平放于床面者为阳性(检查髋关节屈曲畸形)。记录患肢髋关节屈曲于检查台所形成的角度。
“4”字试验(Feber征)：仰卧位，检查侧髋膝关节呈屈曲关，并使髋关节外展外旋，小腿内收状，将足外踝置于对侧膝上部，双下肢呈“4”字或反“4” 字。此时如果检查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平。如诱发骶髂关节疼痛，则为阳性。操作过程中，如膝部不能放平，则表示髋关 节有疾病。
(2)脊柱检查
颈椎及腰椎活动的检查：前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围，有无疼痛(部位)。
拾物试验：患者拾取地上物件时，仅屈膝、屈髋，而腰挺直不能弯曲者为阳性(检查脊柱有无弯曲运动障碍)。
床边试验(Gaenslen征)：患者仰卧靠床边，健侧髋与膝完全屈曲，并用两前臂抱紧固定;检查侧下肢悬于床边外下方，当患侧髋关节后伸时，引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性(检查骶髂关节疾病)。
骨盆挤压分离试验：患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处，向内挤压或向外分离，如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性(检查骨盆骨折与骶髂关节疾患，严重新鲜骨盆骨折伤员，忌用力试验)。
直腿抬高试验(Lasegue征)：患者仰卧，两下肢伸直，检查者一手扶压髌前，以保持膝关节于伸直位，另一手握住踝部将患肢逐渐抬高，在未达70°以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性(检查坐骨神经痛)。记录引起疼痛时的角度。
体格检查
体格检查是指对人体形态结构和机能发展水平进行检测和计量。其内容包括：(1)运动史和疾病史;(2)形态指标测量;(3)生理机能测试;(4)身体成分测定;(5)特殊检查(化验、x光、心电、脑电、肌电、超声心动、肌肉针刺活检等)。
体格检查简介:体格检查不仅是运动医学工作者的一项主要任务，也是体育教师、教练员和体育科研人员的重要本职工作。因为只有通过体格检查，首先获得被测对象的身体形态特点、发育程度、健康状况、机能水平的各种准确信息，根据这些信息有针对性地、科学合理地组织实施体育锻炼和运动训练，才能保证增强人体体质、促进健康水平和运动技术水平的提高。此外，体格检查对学校学生体质档案的建立、对运动员选材、对人类各种疾病的防治都具有极其重要的意义
全身体格检查基本项目
1.一般检查及生命体征
(1)准备和清点器械(2)自我介绍(说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系)(3)观察发育、营养、面容表情和意识等一般状态(4)当受检者在场时洗手(5)测量体温(腋温，10分钟)(6)触诊桡动脉至少30秒(7)用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性(8)计数呼吸频率至少30秒(9)测右上肢血压二次2.头颈部 (10)观察头部外形、毛发分布、异常运动等(11)触诊头颅(12)视诊双眼及眉毛(13)分别检查左右眼的近视力(用近视力表)(14)检查下眼睑结膜、球结膜和巩膜(15)检查泪囊(16)翻转上睑，检查上睑、球结膜和巩膜(17)检查面神经运动功能(皱眉、闭目)(18)检查眼球运动(检查六个方向)(19)检查瞳孔直接对光反射(20)检查瞳孔间接对光反射(21)检查聚合反射(22)观察双侧外耳及耳后区(23)触诊双侧外耳及耳后区(24)触诊颞颌关节及其运动(25)分别检查双耳听力(摩擦手指，或用手表音)(26)观察外鼻(27)触诊外鼻(28)观察鼻前庭、鼻中隔(29)分别检查左右鼻道通气状态(30)检查上颌窦，注意肿胀、压痛、叩痛等(31)检查额窦，注意肿胀、压痛、叩痛等(32)检查筛窦，注意压痛(33)检查口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔(34)借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底(35)借助压舌板检查口咽部及扁桃体(36)检查舌下神经(伸舌)(37)检查面神经运动功能(露齿、鼓腮或吹口哨)(38)检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作)(39)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支)(40)暴露颈部(41)检查颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况
(42)检查颈椎屈曲及左右活动情况(43)检查副神经(耸肩及对抗头部运动)(44)触诊耳前淋巴结(45)触诊耳后淋巴结(46)触诊枕后淋巴结(47)触诊颌下淋巴结(48)触诊颏下淋巴结(49)触诊颈前淋巴结浅组(50)触诊颈后淋巴结(51)触诊锁骨上淋巴结(52)触诊甲状软骨(53)触诊甲状腺峡部(54)触诊甲状腺侧叶(55)分别触诊左右颈总动脉(56)触诊气管位置(57)听诊颈部(甲状腺、血管)杂音3.前侧胸部 (58)暴露胸部(59)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等(60)触诊左侧乳房(四个象限及乳头)(61)触诊右侧乳房(四个象限及乳头)(62)用右手触诊左侧腋窝淋巴结(63)用左手触诊右侧腋窝淋巴结(64)触诊胸壁弹性、有无压痛(65)检查双侧呼吸动度(上、中、下，双侧对比)(66)检查有无胸膜摩擦感(67)检查双侧触觉语颤(上、中、下，双侧对比)(68)叩诊双侧肺尖(69)叩诊双侧前胸和侧胸(自上而下，由外向内，双侧对比)(70)听诊双侧肺尖(71)听诊双侧前胸和侧胸(自上而下，由外向内，双侧对比)(72)检查双侧语音共振(73)观察心尖、心前区搏动，切线方向观察(74)触诊心尖搏动(两步法)(75)触诊心前区(76)叩诊心脏左、右侧相对浊音界(77)用硬尺分别测量各标记点距离正中线的垂直距离(78)听诊二尖瓣区(频率、节律、心音、杂音、摩擦音)(79)听诊肺动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)(80)听诊主动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)(81)听诊主动脉瓣第二听诊区(心音、杂音、摩擦音)(82)听诊三尖瓣区(心音、杂音、摩擦音)听诊先用膜式胸件，酌情用钟式胸件补充4.背部 (83)请受检者坐起(84)充分暴露背部(85)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动(86)检查胸廓活动度及其对称性(87)检查双侧触觉语颤(88)检查有无胸膜摩擦感(89)请受检者双上肢交叉(90)叩诊双侧后胸部(91)叩诊双侧肺下界(92)叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)(93)听诊双侧后胸部(94)听诊有无胸膜摩擦音(95)检查双侧语音共振(96)触诊脊柱有无畸形、压痛(97)直接叩诊法检查脊椎有无叩击痛(98)检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛
(99)直接双侧肋脊角有无叩击痛5.腹部 (100)正确暴露腹部(101)请受检者屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧，平静呼吸(102)观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等(103)听诊肠鸣音至少1分钟(104)听诊腹部有无血管杂音(105)叩诊全腹(106)叩诊肝上界(107)叩诊肝下界(108)检查肝脏有无叩击痛(109)检查移动性浊音(经脐平面先左后右)(110)浅触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)(111)深触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)(112)在右锁骨中线上单手法触诊肝脏(113)在右锁骨中线上双手法触诊肝脏(114)在前正中线上双手法触诊肝脏(115)检查肝颈静脉回流征(116)检查胆囊点有无触痛(117)双手法触诊脾脏(118)如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏(119)双手法触诊双侧肾脏(120)检查腹部触觉(或痛觉)(121)检查腹壁反射6.上肢 (122)正确暴露上肢(123)观察上肢皮肤、关节等(124)观察双手及指甲(125)触诊指间关节和掌指关节(126)检查指间关节运动(127)检查上肢远端肌力(128)触诊腕关节(129)检查腕关节运动(130)触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突(131)触诊滑车上淋巴结(132)检查肘关节运动(133)检查屈肘、伸肘的肌力(134)暴露肩部(135)视诊肩部外形(136)触诊肩关节及其周围(137)检查肩关节运动(138)检查上肢触觉(或痛觉)(139)检查肱二头肌反射(140)检查肱三头肌反射(141)检查桡骨膜反射(142)检查Hoffmann征7.下肢 (143)正确暴露下肢(144)观察双下肢皮肤、外形等(145)触诊腹股沟区有无肿块、疝等(146)触诊腹股沟淋巴结横组(147)触诊腹股沟淋巴结纵组(148)触诊股动脉搏动(149)检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动(150)检查双下肢近端肌力(屈髋)(151)触诊膝关节和浮髌试验(152)检查膝关节屈曲运动(153)检查髌阵挛(154)触诊踝关节及跟腱(155)检查有无凹陷性水肿
(156)触诊双足背动脉(157)检查踝关节背屈、跖屈活动(158)检查双足背屈、跖屈肌力(159)检查踝关节内翻、外翻运动(160)检查屈趾、伸趾运动(161)检查下肢触觉(或痛觉)(162)检查膝腱反射(163)检查跟腱反射(164)检查Babinski征(165)检查Chaddock征(166)检查Oppenheim征(167)检查Gordon征(168)检查Kernig征(169)检查Brudzinski征(170)检查Lasegue征
(171)检查踝阵挛
8.肛门直肠(仅必要时检查)
(172)嘱受检者左侧卧位，右腿屈曲
(173)观察肛门、肛周、会阴区
(174)戴上手套，食指涂以润滑剂行直肠指检
(175)观察指套是否有分泌物
9.外生殖器检查(仅必要时检查)
(176)解释检查必要性，消除顾虑，保护隐私
(177)确认膀胱已排空，受检者仰卧位
男性：
(178)视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮
(179)视诊尿道外口
(180)视诊阴囊，必要时作提睾反射
(181)触诊双侧睾丸、附睾、精索
女性：
(178)视诊阴毛、阴阜、大小阴唇、阴蒂
(179)视诊尿道口及阴道口
(180)触诊阴阜、大小阴唇
(181)触诊尿道旁腺、巴氏腺
10.共济运动、步态与腰椎运动
(182)请受检者站立
(183)指鼻试验(睁眼、闭眼)
(184)检查双手快速轮替动作
(185)检查Romberg征(闭目难立征)
(186)观察步态
(187)检查屈腰运动
(188)检查伸腰运动
(189)检查腰椎侧弯运动
(190)检查腰椎旋转运动
神经系统检查见那里吧，做医生不是那么容易的
体格检查注意事项
1.应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。
2.检查过程中，应注意避免交叉感染。
3.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。
4.医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。
5.检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静;检查手法应规范轻柔;被检查部位暴露应充分。
6.全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。
7.体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。
8.在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。
9.应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断.
全身体格检查
1.基本项目
(1)自我介绍(说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系)
(2)准备和清点器械(体温表、血压计、视力表、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、标志笔等)
(3)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态
(4)当受检者在场时洗手(以示关切)
(5)测量体温(腋温，10分钟)(36—37℃)
(6)触诊桡动脉至少30秒(以一手示、中、环指并拢，指腹平放于桡动脉近手腕处;注意节律、强弱、波形)
(7)用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性
(8)计数呼吸频率至少30秒(通过观察受检者胸廓起伏变化计数，注意戒律与深度)
(9)测右上肢血压二次(打开血压计与汞柱开关，调节汞柱凸面平于0位。受检者右上臂裸露，与右心房同高，并外展45°，将血压计袖带展平，将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约3cm，气袖之中央位于肱动脉表面。检查者扪及肱动脉搏动后，将听诊器胸件臵于搏动上(不能塞在气袖下)准备听诊。然后，向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼视线随汞柱下降，平视汞柱表面根据听诊结果读出血压值，当听到动脉搏动第一响为收缩压;当声音消失时的血压值即舒张压。收缩压与舒张压之差值为脉压，舒张压加1.3脉压为平均动脉压)此时取出体温表记录读数
2.头颈部
(10)观察头部大小、外形、异常运动、毛发分布等
(11)触诊头颅(双手分开头发，触诊有无压痛、包块等)
(12)视诊双眼及眉毛(观察颜面、眉毛的分布有无脱落。双眼眼球外形、上睑有无下垂、眼睑有无水肿、倒睫、闭合障碍)
(13)分别检查左右眼的近视力(用近视力表，臵于受检者眼前33cm处)
(14)检查下眼睑结膜、球结膜和巩膜(用双手拇指臵于下睑中分，请受检者向上看，同时掰开下睑边缘观察结膜、巩膜)
(15)检查泪囊(双手拇指轻压双下睑内眦处)
(16)翻转上睑，检查上睑、球结膜和巩膜(然后示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处的边缘，嘱受检者向下看)
(17)检查面神经运动功能(皱眉、闭目)(臵手指于上下睑中分，瞩受检者紧闭双眼，用力分开眼睑，判断面神经运动功能)
(18)检查眼球运动(臵右示指于受检者眼前30-40cm处，按左、左上、左下、右、右上、右下六个方向，观察双眼球平行运动的情况)
(19)检查瞳孔直接对光反射(请受检者双眼平视前方，用手电筒由眼外侧迅速将光线移至一侧瞳孔部位，可见该侧瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔迅速扩大，此为瞳孔直接对光反射)
(20)检查瞳孔间接对光反射(用一手挡住光线，将光线照射一眼，对侧的瞳孔缩小，移开光线，瞳孔迅速复原，称为瞳孔的间接对光反射)
(21)检查聚合反射(用示指臵于受检者眼前一米外，请受检者注视指尖，然后示指逐渐移至近点，可见双眼内聚瞳孔缩小变化)
(22)观察双侧外耳及耳后区(注意有无皮损、结节、畸形和疼痛，用手将耳廓向后、向上牵拉，观察外耳道皮肤是否正常，有无分泌物)
(23)触诊双侧外耳及耳后区(触摸乳突有无压痛)
(24)触诊颞颌关节及其运动(请受检者张口及闭口)
(25)分别检查双耳听力(摩擦手指，或用手表音)(请受检者一手掩耳、闭目，用两手指摩擦，从耳外一米处逐渐移近，比较两耳听力有无听力障碍)
(26)观察外鼻(从鼻根部逐渐下移到鼻尖、鼻翼，检查有无压痛、畸形，用拇指将鼻尖轻轻上推)
(27)触诊外鼻
(28)观察鼻前庭、鼻中隔(用电筒照射观察鼻前庭)
(29)分别检查左右鼻道通气状态(扶住受检者头部，用一手指轻压一侧鼻翼，请受检者吸气，以判断通气状态)
(30)检查上颌窦，注意肿胀、压痛、叩痛等(双手固定受检者头部，用拇指在左右颧骨部向后按压，检查上颌窦有无压痛，用中指叩击检查有无叩痛)
(31)检查额窦，注意肿胀、压痛、叩痛等(在眼眶上沿内侧向上向后按压，用中指叩击检查有无叩痛)
(32)检查筛窦，注意压痛(在鼻根部向后方按压，用中指叩击检查有无叩痛)
(33)检查口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔
(34)借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底(检查颊粘膜有无溃疡、龋齿、残根、缺齿和异齿 ，舌质和舌苔，然后请受检者舌尖上翘，触及硬腭观察口底)
1(35)借助压舌板检查口咽部及扁桃体(检查者右手持压舌板，迅速下压，请受检者口长大并发a音，在照明的配合下即可见软腭、悬壅垂、扁桃体及咽喉壁)
(36)检查舌下神经(请受检者张口伸舌，观察有无偏斜，舌肌畏缩及肌束颤动)
(37)检查面神经运动功能(皱额、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨动作，观察两侧是否对称)
(38)检查三叉神经运动支(双手分别臵于受检者左右下颌角咀嚼肌隆起处，请受检者咬紧牙齿，判断其肌力)
(39)检查三叉神经感觉支(请受检者闭目，对称的用牙签轻刺前额、面颊、下颌检查痛觉，观察其反应)
(40)暴露颈部至颈根
(41)检查颈部外形和皮肤颈静脉充盈和颈动脉搏动情况(注意其对称性，有无异常肿块)
(42)检查颈椎屈曲及左右活动情况(拿开枕头，一手按受检者胸部，一手托扶住枕部，做被动屈颈动作，测试其抵抗力，然后左右转动头部，检查颈椎活动情况，将枕头放回)
(43)检查副神经(双手臵于受检者双肩，并向下用力，瞩受检者向上耸肩;也可一手臵于面颊部，瞩其转头，检查副神经的运动功能)
(44)触诊耳前淋巴结
(45)触诊耳后淋巴结
(46)触诊枕后淋巴结
(47)触诊颌下淋巴结
(48)触诊颏下淋巴结 (于颏下三角内中线处触诊颏下淋巴结)
(49)触诊颈前淋巴结浅组(在乳突下方，胸锁乳突肌前缘表面，触诊颈前淋巴结)
(50)触诊颈后淋巴结(在胸锁乳突肌后缘触诊颈后淋巴结)
(51)触诊锁骨上淋巴结 (请受检者稍耸肩，再放松，触诊锁骨上淋巴结)(左右同法)
(52)触诊甲状软骨(用拇指和示指触诊甲状软骨有无触痛及移动度)
(53)触诊甲状腺峡部(用拇指从胸骨上切际向上触摸甲状腺峡部)
(54)触诊甲状腺侧叶(先检查甲状腺左叶，触诊甲状腺右叶时，用右手拇指从甲状软骨左侧向对侧轻推，其余四指臵于颈后，左手拇指在右胸锁乳突肌前缘触摸，配合吞咽检查有无胀大结节等)
(55)分别触诊左右颈总动脉(用指腹在受检者胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉搏动，不可两侧同时触摸)
(56)触诊气管位臵(请受检者头部摆正，用示指与环指分别臵于左右胸锁关节上，中指触摸气管，观察其是否在中间，以判断气管有无偏移)
(57)听诊颈部(甲状腺、血管)杂音(听诊颈部血管杂音时，可用中型体镜放在大血管区、锁骨上窝及肿大甲状腺上听诊)
3.前侧胸部
(58)请受检者充分暴露胸部
(59)观察胸部外形、对称性、皮肤、呼吸运动及乳房等
(60)触诊左侧乳房(四个象限及乳头)(触诊乳房时，手指平臵，用指腹适当用力，以同心圆方式触摸，由外上象限开始，按顺时针的方向进行旋转或来回滑动触诊，从乳头开始，直至整个乳房，用双手手指放在乳头两侧对应部位轻轻下压，触诊乳晕和乳头)
(61)触诊右侧乳房(四个象限及乳头)(以同样方式逆时针方向触诊右侧乳房)
(62)用右手触诊左侧腋窝淋巴结(抬高上肢，检查者用手臵于受检者腋窝顶部，触诊腋间群、前群、内侧群、后群，最后转向肱骨，沿肱骨内侧面向下滑动，触诊外侧群)
(63)用左手触诊右侧腋窝淋巴结(方法同上)
(64)触诊胸壁弹性、有无压痛 (双手分别对称臵于胸壁两侧，至上而下触诊)
(65)检查双侧呼吸扩张度(上、中、下，双侧对比)(双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，其余手指对称的臵于胸廓两侧，瞩受检者深呼吸，比较两拇指间的离合和两手的动度是否一致)
(66)检查双侧触觉语颤(上、中、下，双侧对比)(将两手掌轻轻的平放在前胸两侧的对称部位，请受检者重复的发长音i，再双手交叉重复一次，比较两侧手掌的震动感有无差异)
(67)检查有无胸膜摩擦感(将两手掌平放在呼吸动作幅度最大的前侧胸下部，瞩受检者深吸气，注意有无胸膜摩擦感)
(68)叩诊双侧肺尖(叩诊双侧肺尖的宽度至斜方肌前缘中央开始，先向内侧叩，转向外侧叩，在清音变为浊音处画一记号，用直尺测量两点间的宽度，左右都需做)
(69)叩诊双侧前胸和侧胸(叩诊前胸应先左后右，自上而下，由外向内进行;检查侧胸时，从腋窝开始，由上而下，沿每一肋间隙按对称部位进行双侧对比叩诊，注意叩诊音及扳指震动感的改变)
(70)听诊双侧肺尖(最好用中性体镜臵于锁骨上窝，适当加压贴紧皮肤，听一至两个呼吸周期)
(71)听诊双侧前胸和侧胸(可用模式体件，顺序同叩诊，注意每一点至少听诊一至两个呼吸周期，左右对比，有无呼吸音的改变及附加音，如啰音、胸膜摩擦音等)
(72)检查双侧语音共振(请受检者用耳语的声调重复发123音，检查者用听诊器体件放在胸壁上，正常人只能听到微弱而含糊的字音，比较两侧对称部位及强度、性质有无改变)
(73)取切线方向观察心前区有无隆起、异常波动
(74)触诊心尖搏动(两步法)(先用手掌，再用指腹触诊以便确定心尖搏动的准确位臵、范围和强度)
(75)触诊心前区(用手掌触诊心前区胸骨左缘
3、
4、5肋间隙，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，注意有无异常波动、震颤和心包摩擦感)
(76)叩诊左侧心脏相对浊音界(至下而上，从心尖搏动外2-3cm处由外向内轻叩，当清音变为相对浊音时，翻转扳指，用笔做一标记，再叩上一肋间，直至第2肋间，分别标记)
(77)叩诊右侧心脏相对浊音界(先叩出肝上界，在其上一肋间，通常为第4肋间，由外向内叩出浊音界，翻转扳指，用笔做一标记，再依次上移至第2肋间为止，分别作标记，用硬尺测量前正中线至各标记的垂直距离，即为心脏相对浊音界)
听诊心脏时各瓣膜区约听诊15s到1min
(78)听诊二尖瓣区心率(频率)、心律(节律)、心音、杂音、摩擦音
(79)在胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣区听诊心音、杂音
(80)在胸骨右缘第2肋间主动脉瓣区听诊心音、杂音
(81)在主动脉瓣第二听诊区听诊心音、杂音和心包摩擦音
(82)沿胸骨体下端左缘三尖瓣区听诊心音、杂音和心包摩擦音
为核实和辨认心音和杂音的性质和强度，用中性体件依次听诊二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区，必要时取左侧卧位或坐位听诊。
4.背部
(83)请受检者坐起
(84)充分暴露背部
(85)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动
(86)检查胸廓活动度及其对称性(双拇指在第10肋水平，平行对称的放于受检者脊柱的两侧的数厘米处，其余的手指掌面对称臵于胸廓两侧，瞩受检者深呼吸，观察和比较两拇指间的离合和两手的动作是否对称一致)
(87)用前胸检查时同样方法检查双侧触觉语颤
(88)在呼吸运动幅度最大的腋下第5第6肋间处检查有无胸膜摩擦感
(89)请受检者双上肢交叉
(90)叩诊双侧后胸部
(91)叩诊双侧肺下界
(92)叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)
先左后右，至上而下，由外向内，对称地叩诊后胸部，叩肩胛肩区时，扳指与脊柱平行，叩肩胛下区时，扳指与肋间平行，平贴肋间隙，注意上下左右对比;首先叩出平静呼吸时，肩胛线上的肺下界，然后瞩受检者做深吸气后屏住气，同时迅速向下叩诊，在清音变为浊音处做一标记，待受检者恢复平静呼吸后，再瞩受检者做深呼吸后屏住气，重新至上而下叩出肺下界，做标记，深吸气和深呼气 两标记间的距离为肺下界的移动距离(左右叩诊一致)
(93)听诊双侧后胸部
(94)在呼吸运动最大处(即腋下第5第6肋间处)听诊有无胸膜摩擦音
(95)检查双侧语音共振时，请受检者用耳语的声调重复发123音，比较两侧对称部位其强度与性质有无改变)
(96)用示指和中指沿脊柱棘突至上而下逐一下滑，看皮肤上留下的红印线是否居中，观察脊柱有无侧突、畸形，并注意有无压痛
(97)用叩诊锤或手指至上而下叩击各个脊椎棘突，检查有无叩击痛，也可请受检者取端坐位，检查者将左手掌臵于受检者头顶，右手握拳，于尺侧叩击左手背，观察有无疼痛
(98)双拇指臵于受检者左右肋脊角、肋腰角的顶点检查有无压痛
(99)左手掌平放在肋脊角，右手握拳叩击左手背，注意有无叩击痛
5.腹部
(100)请受检者仰卧，头垫低枕，充分暴露腹部
(101)嘱受检者屈膝、放松腹肌、双上肢臵于躯干两侧，平静呼吸
(102)观察腹部外形、脐的位臵和形状、腹式呼吸的情况、有无皮疹、疝等
(103)用听诊器模型体镜臵于脐附近，听诊肠鸣音至少1分钟，注意肠鸣次数强度音调 (104)在脐周、左右上腹、肾动脉、中腹髂动脉和下腹股动脉仔细听诊有无血管杂音 (105)叩诊全腹(腹部叩诊一般至左下开始，逆时针方向叩诊全腹，正常多为鼓音，应注意叩诊音的改变)
(106)叩诊肝上界(在右锁骨中线上，从肺区开始向下叩，由清音转为浊音处即为肝上界) (107)叩诊肝下界(从脐平面开始向上叩，由鼓音转为浊音处即为肝下界)(估计肝上下界距离)
(108)检查肝脏有无叩击痛(右手握拳，左手平贴肋部进行叩击)
(109)检查移动性浊音(沿脐平面先向左侧，出现浊音时，固定扳指，嘱受检者右侧卧，再扣时如出现鼓音，表明浊音移动;继续向右叩直至浊音区，固定扳指，请受检者左侧卧，再扣时如浊音变为鼓音，证实浊音确有移动)
(110)浅腹触诊,请受检者微张口做腹式呼吸，右手四指并拢平臵于腹壁，手指压下腹壁
约1cm深度(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)
(111)深腹触诊时，检查者右手通过掌指关节和远端手指掌面深压腹壁2cm以上，同时前后滑动，顺序检查全腹(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)
训练受检者做加深的腹式呼吸2-3次
(112)单手法触诊肝脏在右锁骨中线上，右手四指并拢平放于受检者的右侧腹壁，四指的桡侧缘对着肋缘，至右髂前上脊水平开始，逐渐向上移动触诊)
(113)双手法触诊肝脏时，右手掌的触诊方法同单手法，左手托住受检者右腰部，拇指张开臵于右季肋部
(114)在前正中线上双手法触诊肝脏
(115)检查肝颈静脉回流征 (将手放在受检者右上腹部，用力压10s或更长，如有颈静脉明显扩张，而停止加压后迅速下降，至少4cm水柱，即为阳性)
(116)检查胆囊点有无触痛(左手掌面平放于受检者右胸下部，以拇指指腹勾压于右季肋下胆囊点处，请受检者缓慢深吸气，若受检者感到疼痛并突然中止吸气，即为阳性) (117)双手法触诊脾脏(左手掌臵于其左胸下第9至第11肋处，右手平放于腹部，指尖方向大致与左肋弓垂直，迎触脾脏)
(118)如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏
(119)双手法触诊双侧肾脏(常用左手从后面托起左/右后腰部并向前推，右手平放于左/右后腰部，并随受检者深呼吸向后上方做深部触诊肾脏)
(120)检查腹部触觉(或痛觉)(请受检者闭眼，对称地用牙签轻刺腹壁上中下各部皮肤，令受检者做出反应或观察其反应，注意双侧及上下比较)
(121)检查腹壁反射(用钝头竹签按上中下三个部位至外向内轻滑腹壁皮肤，可见相应部位的腹壁肌肉收缩)
6.上肢
(122)充分暴露上肢
(123)检查两侧上肢是否对称、皮肤色泽、肌肉和关节形状
(124)检查双手及指甲(有无杵状指，发绀，用手指轻压受检者指甲末端，观察有无红白交替现象的毛细血管搏动)
(125)检查指间关节和掌指关节(用拇指和示指逐个按捏各指间关节侧面、掌面和背面) (126)检查指关节运动(张开手指， 扳成抓状，握拳，张开双手，拇指对掌运动)(127)检查上肢远端肌力(要求受检者紧握检查者两手指，然后用力回抽，注意对比两侧肌力)
(128)触诊腕关节
(129)检查腕关节运动(请受检者主动背伸掌屈，也可请受检者主动合掌，双手掌及手指紧贴观察对比两腕背伸之角度，再令其双手背贴近，对比双腕充分掌屈之角度)
(130)触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突(检查者握紧受检者前臂，请其屈肘，以拇指和其余四指触摸鹰嘴、髁状突及周围组织)
(131)触诊滑车上淋巴结(在肱骨内上髁上方2-3cm上臂内侧肌根内，至上而下滑动触摸) (132)检查肘关节运动
(133)检查屈肘、伸肘的肌力(请受检者尽量主动屈曲双手关节，并对抗检查者的阻力，主动屈肘，对比双侧肌力是否一致)
(134)暴露肩部
(135)视诊肩部外形
(136)触诊肩关节及其周围
(137)请受检者双手触及对侧耳朵，以检查肩关节前驱、外展及外旋运动
(138)检查上肢触觉(或痛觉)(请受检者闭眼，用牙签轻刺双手臂前臂、上臂，令受检者做出反应，注意双侧及上下对比疼痛的程度)
(139)检查肱二头肌反射(检查者拇指臵于受检者肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指，观察前臂有无屈曲)
(140)检查肱三头肌反射(叩击鹰嘴直上方的肱三头肌肌腱，检查前臂有无伸展) (141)检查桡骨膜反射(叩击桡骨胫突，观察前臂有无屈曲和旋后运动)
(142)检查Hoffmann征(检查者用中指和示指夹持受检者的中指，稍向上提，使腕关节背伸，拇指迅速弹刮中指指甲)
帮受检者整理好上臂衣裳
7.下肢
(143)正确暴露下肢，遮盖好腹部和会阴部
(144)观察双下肢长度、周径、对称性、皮肤色泽、外形等
(145)仔细触诊腹股沟区，注意有无肿块、疝等
(146)触诊腹股沟下方的淋巴结横组
(147)触诊腹股沟沿大隐静脉排列的淋巴结纵组
(148)检查者可在髂前上脊至耻骨联合连线中点处触摸股动脉搏动，注意双侧对比
(149)检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动(应将受检者膝、髋各屈曲大约9 0°，向外旋转其足为髋关节内旋，向内旋转其足为髋关节外旋)
(150)检查双下肢近端肌力(瞩受检者对抗阻力，屈髋，伸膝，注意双侧对比)
(151)触诊膝关节和浮髌试验(触摸膝关节前后方和两侧，如怀疑关节腔内有积液，应检查浮髌试验，一手压迫髌上囊，另一手拇指和其余手指分别固定关节下方两侧，用示指反复按压髌骨数次)
(152)检查膝关节屈曲运动(请受检者主动屈膝，观察其运动范围)
(153)检查髌阵挛(用拇指和示指捏住髌骨上缘，用力向远端方向快速推动数次) (154)触摸踝关节前后、跟腱和两侧，注意有无肿痛
(155)在颈前内侧，用拇指深压皮肤至少5s，观察有无凹陷性水肿
(156)触摸踝关节前方第1第2趾骨间的双足背动脉
(157)检查者将双手臵于受检者足背和足底，请受检者对抗阻力做背屈、跖屈运动 (158)同时检查双足背屈、跖屈肌力
(159)检查踝关节内翻、外翻运动(请受检者足底朝向人体中线内翻，然后背离中线外翻) (160)检查屈趾、伸趾运动(请受检者双足不动，仅足趾主动向上向下做伸趾屈趾运动) (161)检查下肢触觉(或痛觉)(检查者用牙签轻刺双下肢上中下各部，令受检者做出反应或观察其反应，首先给受检者示范何为足趾向上和向下，然后请受检者闭目，用拇指和示指夹住脚拇指两侧，并请受检者说出拇指位臵)
(162)检查膝腱反射(用左手在腘窝处托起受检者双下肢，右手持叩诊锤叩击髌骨下方骨四头肌腱，注意小腿伸直运动及强度)
(163)检查跟腱反射(检查者一手托住受检者足掌，另一手用叩诊锤轻叩跟腱) (164)检查踝阵挛(握住受检者足掌前端，用力使踝关节背屈)
(165)检查Babinski征(跖反射)(用竹签或钝针沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开)
(166)检查Oppenheim征(用拇指和示指沿胫骨前沿用力向下滑压)
(167)检查Kernig征(先将受检者一侧髋关节屈曲成直角，再用手抬高小腿)
(168)检查Brudzinski征(拿去枕头，一手托受检者枕部，一手臵于胸前，然后使头部前驱)
(169)检查Lasegue征(一手臵于膝关节上使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起)
(170)检查Chaddock征(用竹签或钝针在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征)
(171)检查Gordon征(检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征)第170项与第171项视频没有要求检查
8.共济运动、步态与腰椎运动
(172)请受检者站立
(173)指鼻试验(睁眼、闭眼)
(174)检查双手快速轮替动作
(175)检查Romberg征(闭目难立征)
(176)观察步态
(177)检查屈腰运动
(178)检查伸腰运动
(179)检查腰椎侧弯运动
(180)检查腰椎旋转运动
体格检查证明体格检查证明
體格檢查證明書
暨動力小船駕駛執照(含測驗)核、換、補發申請書
姓名
Name
出生年月日
BirthDate年齡
Age
性別
Sex最近六個月內一吋脫帽半身相片
駕照暨國民身分證
統一編號IdCardN0出生地
Birthplace駕照、申請類別
□自用private
□營業用Business
□學習Apprentice
□測驗
戶籍住址
Address
電話
Tel.體格檢查原發照機關、日期
身高體重耳聽力左右耳疾
HeightWeightEarsHearingLTRTDiseases
眼視力左LT右RT
EyesVisualAcuity矯正視力裸眼視力矯正視力裸眼視力
有無色盲眼疾鼻咽喉齒
ColorDeficiencyDiseasesNoseThroatTeeth駕訓機構及其他紀錄
胸部胸部X光(大-片)肺臟聽診雜音
ChestChestX-RayLungAuscultationRale,Rhonchi,Wheezing
心臟脈搏雜音節律呼吸血壓(舒張壓/收縮壓)
HeartpulseMurmurRhythmBreathingBloodpressu
腹部肝臟脾臟盲腸疝氣其他
AbdomenLiverSpleenAppendixHerniaOthers承辦機關審核(主管)
脊柱及四肢畸形骨膜關節
Spine&ExtremitiesDeformityperiosteumJoint
皮膚病神經系統尿糖尿蛋白
SkinDiseaseNervoussystemUrineSugarUrineprotein
血液檢查白血球紅血球血色素身體障礙
BloodW.B.CR.B.CHgbphysicalDisability
梅毒血清反應法定傳染病其他病症
V.D.R.LStatutoryInfectiousDiseasesOtherDiseases
精神疾病語言障礙菸酒習慣
psychiatricDisorderLanguageDisabilityHabitsofTobacco&Alcoho審核(承辦)員
檢驗醫院
(Hospital)
(加蓋印信)
(Endorsed)
檢驗結果(Conclusion)
(請參考體格檢查合格標準勾選)
□合格
□不合格
年月日
YearMonthDay
檢驗醫師
(簽名蓋章)
Signatureofphysician
測驗日期測驗成績筆試實技測驗成績登錄員
注意事項及檢查標準詳見背面
一、醫師注意事項：
(一)檢驗醫師請注意檢查標準。
(二)檢驗醫師核對身份證及相片無訛後，依本表所列各項目詳細檢驗，逐一記載，並請於檢驗結果欄內註明「合格」或「不合格」其不合格者，請註明該受檢驗人患有檢查標準某項某款疾病名稱。
(三)檢驗完竣後，由檢驗醫師簽名蓋章，填寫年月日，加蓋印信。
二、小船船員體格檢查要項：
(一)營業用動力小船駕駛體格檢查合格標準：
1.視力：在距離5公尺，以萬國視力表測驗，兩眼裸眼視力均達0.1以上，且兩眼之矯正視力均達0.5以上者。
2.辨色力：能辨別紅、綠、藍三原色者。
3聽力：無聽力不良致不堪勝任營業用動力小船駕駛工作者。
4.疾病：無患有傳染病防制條例所定傳染病且無心臟并癲癇、精神疾并語言機能障礙、運動機能障礙等足以影響營業用動力小船駕駛工作之疾玻
(二)自用動力小船駕駛體格檢查合格標準：
1.視力：在距離5公尺，以萬國視力表測驗，兩眼裸眼視力或矯正視力達0.5以上者。
2.辨色力：能辨別紅、綠、藍三原色者。
3.聽力：無聽力不良致不堪勝任自用動力小船駕駛工作者。
4.疾病：無因疾病或身體障礙致不堪勝任自用動力小船駕駛工作之疾玻身體有障礙，其障礙經以其他方法補救或矯正後，已不致影響自用動力小船駕駛工作者，判定為合格。
三、動力小船駕駛之體格檢查，應由中央衛生主管機關評鑑合格之教學醫院或公立醫院辦理，體格檢查證明書之有效期限為3個月。
四、申請動力小船駕駛執照應檢送之文件：
(一)駕照換、補發應檢送之文件：1.動力小船駕駛執照申請書(以下簡稱申請書)暨體格檢查證明書(補發者免附)。2.原領動力小船駕駛執照。3.國民身分證影本。4.最近六個月內一吋脫帽半身相片3張。
(二)參加駕照測驗應檢送之文件：1.申請書暨體格檢查證明書。2.最近六個月內一吋脫帽半身相片3張。3.國民身分證或有效之護照正本(驗後發還)及影本。4學經歷證明文件正本(驗後發還)及影本。
(三)學習駕照應檢送之文件：1.申請書暨體格檢查證明書。2.最近六個月內一吋脫帽半身相片3張。3.國民身分證或有效之護照正本(驗後發還)及影本。4.動力小船駕駛訓練機構同意指派指導人之同意書、訓練用船及其駕照資料。
(四)駕照異動登記應檢送之文件：1.申請書。2.原領動力小船駕駛執照。3.國民身分證影本。4.最近六個月內一吋脫帽半身相片3張。
体格检查：T37.8℃P82次/分R21次/分BP220/110mmHg。急性病容，步行入院，步态正常，神志清楚，对答切题，。查体合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。全身浅表淋巴结未触及明显肿大。双侧瞳孔等大等园，直径约2毫米，对光反射及调节均灵敏。口唇无苍白，颊粘膜无破溃，舌苔正常，舌质淡红，伸舌居中，咽充血明显，后壁见滤泡，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音运动正常，触觉语颤对称，未触及皮下捻发感及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音;心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V间锁骨中线内0.5厘米处，未触及震颤，心界无明显扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
辅住检查:8月1日血常规：白细胞5.810^9∕L中性细胞百分比74% 淋巴细胞比率12.9%红细胞4.4810^12∕L 血红蛋白140g∕L 血小板15710^9∕L，生化全套 r-谷氨转肽酶59IU∕L 钾2.94mmol∕L 二氧化碳21.3 mmol∕L 阴离子间隙23.9 mmol∕L 尿酸425.3 umol∕L 总胆固醇5.81 mmol∕L 余大致正常。 X线示心影增大。8月3日胸部CT示1两肺下叶炎症伴双侧胸腔少量积液;2心脏增大，左侧冠脉钙化。8月6日电解质钠134.67 mmol∕L。
目前;8月2日患者感胸闷、心悸加用口服药物(倍他乐克、氯化钾片)
护理诊断：1体温升高与肺部炎症有关
2气体交换受损与肺部炎症、痰液粘稠引起的呼吸面积减少有关
3清理呼吸道无效 与呼吸面积减少引起的通气和换气功能有关
4营养失调 高于机体需要量与摄入过少、缺乏运动有关
5有受伤的危险 与血压增高所致的头晕、心悸有关
6知识缺乏与缺乏高血压病饮食。药物治疗方面有关
7潜在并发症心力衰竭、脑血管意外、肾功能衰竭
护理措施1保持病房清洁、整齐定时开窗通风，保持床单位整洁，限制探视，保持安静。2卧床休息，以减少组织对氧的需要，帮助机体组织修复。发热时及时补充营养
和水分，与高热量、高蛋白丰富维生素、易消化的饮食。注意保持皮肤的清洁干燥，大量出汗时及时更换衣物和被褥。
3保持呼吸道通畅，帮助病人有效的咳嗽，如翻身、拍背、雾化吸入、应用祛痰
药协助排痰。
4密切观察生命体征，定期监测血压，发现血压急剧升高，剧烈头痛，呕吐，大
汗，视力模糊，面色及神志改变，立即通知医师，一旦发生高血压急症，应绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，高流量吸氧，必要时应用镇静剂，连接好心电监护，密切观察血压，呼吸。建立静脉通道，遵医嘱准确给药，如降压药硝普钠，运用过程中应避光。根据血压变动情况调整给药速度。
5按时服药不可根据自身感觉血压高或低来增减药物，绝不能忘记吃药或试图在下
次吃药时补吃漏服的剂量。避免突然停药，否则可能导致血压突然升高引起脑血管意外等负作用。
6鼓励适当运动和从事有兴趣的娱乐活动(如散步、画画、养花等)但不宜打麻将、
下棋。避免提重物或自高处取物，因屏气用力会使血压突然升高。
健康教育指导1合理膳食，均衡营养。限制钠盐摄入，减轻体重。平常以低盐、低胆固醇、适当蛋白质、高纤维素、高维生素的饮食，避免刺激性饮料(如浓茶、咖啡、可乐等)少食多餐因进食过饱会增加心脏负担，并戒烟、戒酒。2保持生活规律，有良好的休息和充足的睡眠，情绪稳定，避免情绪激动、精神过度紧张。保持大便通畅，避免剧烈运动和用力咳嗽。注意清洁卫生、防止皮肤损伤、预防感冒及其他感染。3告诉患者在床上活动时，要小心、
做力所能及的事情，不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥易发生危险。不用过热的水洗澡和蒸气浴，禁止长时间站立。4教育病人服药剂量必须遵医嘱执行，不可随意增减药量或突然撤换药物。教会患者每日定时、定位测量血压。病情变化及时就医。5心理护理 护理人员应尽可能陪伴在病人身边，加强病人的心理护理，如给病人介绍病房的环境、治疗方法，解释不良情绪对疾病的负面影响等。对病人家属也给以心理支持，及时满足病人家属的需要，及时解答家属的疑问。
1呼吸系统的五大症状?
咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难
2有效排痰的方法?
包括深呼吸和有效咳嗽、湿化、雾化疗法、胸部叩击、胸壁震荡、体位引流以及机械吸 3请问原发性高血压的概念及诊断标准 ?
原发性高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的临床综合征。诊断标准：在未服抗高血压药的情况下，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90m 4高血压的主要危险因素?
高血压高危因素1性别 男性2年龄男>55 女>653吸烟4糖尿病 5高胆固醇血症
6 家族早发冠心病史 男<55女<65
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