制度本身是一种行为的规范,就是为了形成和建构社会秩序。怎样制定科学合理的制度呢，以下是小编收集整理的《科室病历质量管理制度》，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
科室(一级)出院病历质控制度
埇桥区中医院
1、每个治疗组每月自查三份出院病历，并将自查得分予以登记：
2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施);
3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对;
4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核;
5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，与科室自查评分比较，如评分相差率超出3%比例，要在院周会上通报批评;
6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。
附1：住院病人常规辅助检查制度
1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片(产科除外)、传染病四项(HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验)。
2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。
3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。
附2：处罚细则：
凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：
1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
2、住院医师(晋升主治医师前)及主治医师(晋升副高医师前)：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。3、副主任医师(晋升主任医师前)：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5%或以上的，延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
4、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
5、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。
病历书写制度
一、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写要力求通顺、完整简练、准确，字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴，医师应签全名。
二、诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历的书写要求。
(1)要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
(3)每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填写时间。 (4)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
(5)被邀请的会诊医师应在会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
(6)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上注明住院的原因和初步印象诊断。
(7)门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
四、住院病历的书写要求。
(1)新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既入史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特
殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等等，由医师书写签字。
(2)书写时力求详尽、整齐、准确、要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
(3)病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
(4)再次入院者应写再次入院病历。
(5)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
(6)病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和病情骤然恶化病员随时记录。病程记录由经治医师负责记录，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
(7)科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊，由会诊医师填写记录并签字。
(8)手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或别附手术记录单。
(9)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
(10)凡决定转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
(11)各种检查报告单位按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
(12)出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出
院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖者应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应详细记录。
(13)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
病历讨论制度
为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，特制定病例讨论制度。 病历讨论时限
一、凡死亡病例均应在1周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2周。必要时，请医务科派入参加。
二、疑难危重患者各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行1次。 讨论病例的确定
一、死亡患者病例。
二、入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。
三、患者入院后2周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。
四、病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。
五、虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。 病例讨论
要求由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持。开会时必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，或者以多媒体形式展示。 病例讨论可以跨科讨论，或以会诊的形式进行讨论。参加人数不限，最低3人即可以组成讨论。 病例讨论记录
病例讨论应有记录，记录可归入病历，也可专门记录于科室《病例讨论记录本》中。如记入病历者，要求将患者基本情况(如姓名，病历事情等)及病例讨论简单摘要记录在科室《病例讨论记录本》中以便查阅检索。 病例讨论记录的格式
一、讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。
二、经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。
三、参加人员发言记录(如实记录)。
四、主持人对讨论病例的总结。
五、记录医师签名。
每月由医院质量检查组对科室执行《病例讨论制度》情况进行抽查，不合格者将向全院公布。
运行病历检查标准
一、运行病历的检查内容
除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。
二、病历在存在重大缺陷的判定 (1)未在规定时间内完成入院记录;
(2)未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(主要诊断的诊断依据、鉴别诊断)及诊疗计划;
(3)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录;
(4)未在规定时间内完成手术记录;
(5)缺有创检查(治疗)、手术同意书或有创检查(治疗)、手术同意书缺患者(近亲属)签名确认;
(6)输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者(近亲属)签名确认;
(7)有明显涂改。
(8)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
三、入院记录 20分
要求：入院24小时内由住院医师完成入院记录。包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。
扣分标准：
未在患者入院24不时内完成入院记录(实习医师代写视为缺入院记录) -10分
未按规定书写再次或多次入院记录 -1分
患者一般项目填写不全 -0.2/项
缺主诉 -3分
主诉描述有明显缺陷 -1分
缺现病史 -5分
主诉与现病史明显不符 -2分
缺既往史 -2分
缺个人史 -2分
缺月经婚育史 -2分
缺家族史 -2分
缺体格检查 -5分
表格病历体格检查记录有漏项 -0.2/项
需写专科情况的病历缺专科情况 -3分
缺辅助检查(无标题或内容) -2分
缺入院诊断 -3分
缺住院医师签名 -3分
四、病程记录 40分 要求：
(1)首次病程记录应当在患者入院当日完成。
(2)日常病程记录要求：对病危患者至少每天记录1次病程记录;对病重患者至少2天记录1次病程记录;对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。
(3)上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 (4)上级医师日常查房记录要求：对病危患者至少每天记录1次、对病重患者至少2天记录1次、对病情稳定患者至少3天记录1次上级医师查房记录。对诊断不清或危重疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
(5)手术相关记录：手术者术前查看病人的记录、术前48小时的病程记录、术前讨论、手术记录应于术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名、术后病程记录及手术或上级医师查房记录。 扣分标准：
未在患者入院当日完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(主要诊断的诊断依据、鉴别诊断)及诊疗计划。 -10分 首次病程记录缺某一部分 -2分/部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 -1分/部分 未按规定书写日常病程记录 -1分/次 有抢救医嘱缺抢救记录 -2分/次 抢救记录内容有缺陷 -1分/部分 缺交(接)班记录 -3分/次 交(接)班记录有缺陷 -1分/处 未在规定时限内完成交(接)班记录 -2分/次 缺转出(入)记录 -3分/次 转出(入)记录有缺陷 -1分/次 未在规定时限内完成转出(入)记录 -2分/次 缺阶段小结 -3分/次 阶段小结有缺陷 -2分/次 缺会诊记录单 -2分/次 会诊记录有缺陷 -1分/处 缺特殊检查(治疗)的操作记录 -5分 特殊检查(治疗)的操作记录有缺陷 -2分/处 缺上级医师首次查房记录 -5分 首次查房记录未在48小时内完成 -2分
首次查房记录有缺陷 -1分/处
危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录 -10分
患者住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员的查房记 -5分 未按规定书写日常查房记录 -2分/次 择期手术缺术前讨论 -3分 缺术前第一手术者查看病人的记录 -2分 缺术前麻醉师查看病人的记录 -2分 缺麻醉记录单 -5分 麻醉记录有缺陷 -1分/处 未在规定时间内完成手术记录 -10分 缺术后当天的病程记录 -3分 缺术后连续3天的病程记录(每一天) -1分 缺术后3天内上级医师查看病人的记录 -2分 病程记录缺医师签名 -1/次
五、辅助检查 5分
要求：病人住院超过48小时要有常规化验，进行各项辅助检查在病历中要有检查报告单，输血的病人要有输血前各项检查结果。 扣分标准：
住院超过48小时缺常规化验结果 -1分 有医嘱但缺辅助检查报告单 -1分/次 病程记录中已记录辅助检查结果，缺相应检查报告单 -1分 已输血病历中缺输血前相关检查结果 -1分/项 检查报告单粘贴不规范或缺标记 -1分/处
六、有创检查(治疗)、手术同意书 10分 要求：有创检查(治疗)、手术必须有患者(近亲属)签名确认
的有创检查(治疗)、手术同意书。 扣分标准：
缺有创检查(治疗)同意书或有检查(治疗)同意书缺患者(近亲属)签名确认。 -10分
缺手术同意书或手术同意书缺患者(近家属)签名确认。 -10分
输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者(近家属)签名确认 -10分
有创检查(治疗)、手术、输血同意书缺项 -2分/项 有创检查(治疗)、手术、输血同意书等缺谈话医师签名 -2分/次 使用自费药品、材料等缺患者签名的同意书 -2分/次 放弃抢救、检查、治疗等缺患者(近家属)意见及签名 -3分 知情同意书类书写内容有缺陷 -1分/处
七、病历书写基本要求 25分
要求：字迹清晰，无错别字，不允许有明显涂改;如有修改，要按规定修改并签名;打印病历不能有重复拷贝;各项记录应及时打印，存于计算机中的记录视为没有。 扣分标准：
有明显涂改 -10分 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 -10分 仅有书写者印刷体姓名而无手写签名 -2分/处 排版格式、字型、字体、字号明显混乱无规律 -3分 字迹潦草难认或有3处以上错别字 -2分 修改处缺修改日期或修改人签名 -1分/处 正常修改明显影响病历整洁 -1分 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版
-1分/处 签名潦草不能辨认 -1分/处 病历眉栏填写不完整(姓名、住院号等) -0.2分/项 用非蓝黑墨水或碳素笔书写 -1分
住院病历终末质量评分标准
一、住院病历终末质量评价每周进行1次
二、住院病历终末质量评价实行百分制，评分由终末书写质量、首页签字、回收率三项内容组成。
三、病历终末书写质量占总分权重0.8。病历质量评分依据卫生部《病历书写本规范》及相关评分标准中规定进行。
四、首页签字是医院病历质量控制的一个重要环节，体现了科室对病历的质量管理，是三级医师负责制的具体表现，故列为评价内容之一，占总分权重0.1。具体执行方式为在规定时限内每缺一个签字记录一次，至月末未签字总数占该科室总出院人数应签字总数的百分比即为该科室该项目得分。未及时归档病历视为无签字。
五、回收率占总分权重0.1，病历回收执行《病历回收制度》，未能及时归档病历数占科室出院总数的百分比即为该科室该项目得分。
1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系：
1.1一级质控小组由各科治疗小组组长(副主任医师以上人员担任)、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。
1.2二级质控由科主任、质控医师(由主治医师以上职称的医师担任)、护士长组成。负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。
1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
2. 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]4号)、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。
3.2 平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
3.5 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
4.出院病历一般应在5天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
5.加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。
6.依据《蚌埠三院医疗质量管理奖惩细则(试行)》和《关于对病历书写存在重大缺陷的奖惩规定》的要求，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
民营医院病历管理奖惩制度
一. 出院病历管理：
1. 所有出院病历一律按照<湖北省住院病历质量考核评分标准2016>评分。
2. 出院病历1周内由各科室护士长收集后交送病案室;逾期不交者，扣除本份病历费，并限期3日内补交病案室，无故拖延不交者，按丙级病历处理，且必须与下月1日归档。
3. 病案室每月将随机抽查每位值班医师出院病历1份;对评为丙级病历者，处罚200元，评为甲级病历者，奖励300元;其中护理人员书写的病历文书，每出现1处不合规范者，处罚20元/处，超过五处者，按丙级病历处理，处罚费用从该科室护理部当月绩效中扣除。
二. 在院病历管理：
1. 所有在院病历一律按照《湖北省医疗机构病历书写规范2016年版》书写 2. 在院病历基本要求：①超过8小时者，首次病程记录必须书写完毕，并打印存入病历夹。②超过24小时者，住院志必须书写完毕，并打印存入病历夹。③告病重、病危者其病历必须即时书写完成。④手术科室急诊手术者，进手术室前必须完成首次病程记录的书写，平诊手术虽未满24小时，仍需完成住院志书写，一律不许存在病历文书书写存在空白者行手术治疗。⑤护理及麻醉科病历文书一律即时完成。⑥
一、二级手术必须书写术前小结，
三、四级手术必须书写术前讨论，可不另书写术前小结。⑦术后首次病程记录、各种有创操作记录及特殊检查记录(如胸穿、腹穿及造影等)需即时完成;手术记录24内书写完毕。⑧住院满48小时内、病重、病危者24小时内、急诊抢救6小时内、手术前，一律需完成上级医师查房记录⑨余未涉及书写要求者，按2016版病历书写规范执行。
3. 病案室每月将随机抽查每位值班医师在院病历1份;对每出现1处不符合规范者，处以每处20元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处理;其中护理人员书写的病历文书，每出现1处不符合规范者，处以每处10元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处罚。
三. 其他相关处理：
1. 对每月抽查住院病历(出院及在院)被评为丙级病历超过3份的科室，其科室负责人及护士长分别处罚300元;连续3个月丙级病历超过3份的科室，其科室负责人及护士长予以接受医院考核培训，培训合格者予以竞聘上岗制。
2. 对抽查住院病历(出院及在院)连续3个月被评为丙级病历的医护人员，予以接受医院考核培训，培训合格者予以竞聘上岗制;连续3个月被评为甲级病历者，予以奖励500元。
3. 上述所有规章制度同样适用于麻醉师及辅助医技科室人员医疗文书书写管理。
灌南县新区人民医院病历质量奖罚制度
为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，进一步完善医院病历环节质量和终末质量控制措施，灌南县新区人民医院制定了病历质量奖惩制度。
第一条、医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议(事故)的发生。如有违者，引发缺陷、差错、争议(事故)发生，根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》及医院的《缺陷、差错、争议(事故)管理办法》对缺陷、差错、争议(事故)的判定标准进行分级处理。 发生缺陷受到的处罚：(1)重度缺陷，一次扣发责任人100元; (2)由于不负责任、玩忽职守、违反法律、法规、规章制度和医疗护理操作诊疗常规、职业道德等发生的责任性医疗争议(事故)赔偿，在保险公司赔偿后，剩余赔偿金额在3000元下，个人承担70%，科室承担30%;赔偿金额在3000元以上，个人承担60%，科室承担40%。(从科室绩效及个人绩效扣发) 第二条、医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范，对违反该临床诊疗规范相关条款的，每违反一条扣发责任人10元。
第三条、住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我院的《病历质量控制评分表》认真书写，
病历质量实行三级质量控制。三级质控分≥85为甲级病历，三级质控分≥75分而<85乙级病历，三级质控分<75分为丙级病历。
(1)病历无三级质控的，缺一级扣发责任人5元/份; (2)病历三级质控分在85分以下的，每降低5分扣发5元。 (3)住院病人出院后一周，病历必须归档，逾期未交扣发责任人50元;遗失病历的扣发300元。涉及纠纷(事故)的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议(事故)处理。 第四条、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。未完成扣50元。
第五条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。未按规定完成扣当时人50元。
第六条、书写日常病程记录时，要按照病历书写规范认真及时书写，未按要求完成扣当事人50元。
第七条、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主任医师(副主任医师)应72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，并审核签字。未按要求完成扣责任人50元。
第八条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录 2
应当由接班医师于接班后24小时内完成。未按要求完成扣当事人30元。
第九条、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人50元。
第十条、住院一月要有阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人50元。
第十一条、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。未按要求完成扣当事人50元。
第十二条、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。急会诊申请应由科室主任、副主任或者二值班医师发出或者审签，值班医师不得随意发出急会诊申请，未按要求完成扣当事人50元。
第十三条、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。未按要求完成扣当事人50元。
第十四条、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。未按要求完成扣当事人50元。 第十五条、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。未按要求完成的扣当事人50元。
第十六条、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。未按要求完成扣当事人50元。
第十七条、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。未按要求完成扣当事人每人50元。。
第十八条、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。未按要求完成扣当事人50元。
第十九条、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。未按要求完成扣当事人50元。。
第二十条、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。未按要求完成扣当事人10元。
第二十一条、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，可能发生纠纷的6小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。未按要求完成扣当事人50元。
第二十二条、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。未按要求完成扣当事人50元。
第二十三条、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。
未按要求完成扣当事人50元。
第二十四条、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。未按要求完成扣当事人50元。
(多次输血每次输血必须签字，保证几次输血几次签字) 第二十五条、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。未按要求完成扣当事人50元。
二十六条、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。未按要求完成扣当事人50元。 第二十七条、住院病历(指在床病历)，要有门诊病历，无门诊病历者，扣开住院证医师50元。
第二十八条、住院证上项目要填全，住址要填到居委会或村，要有联系人及其电话号码或手机号码。未按要求完成扣开住院证医师50元。
第二十九条、制度从宣布之日起执行，解释权归院部。
注：上属凡是责任人被惩处的，按责任人的60%另罚科主任，40%罚副主任，未尽事宜逐步完善。
1、科室及病案管理部门应当加强病历管理，严格遵循《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2、医院病案科负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。
3、病案室制定科学的病历编号系统，对患者的病历实行科学规范的病历编号。病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4、医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。医务科、护理部要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历(运行病历)的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。
5、患者出院，由医师按完成病历相关文书书写并填写《住院病案首页》后，由病案管理人员在规定时限内回收病历。
6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信和身份证，经医务科核准，可以复印或摘录病史。
7、病案室应当制定并执行病历安全管理制度。配置病案存档和办公设施。病历封存或提供病历复印服务应当符合《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。病案科按规定负责对持合法身份资格的当事人提供病案病历复印、查询、摘录相关病历的服务。
医院任何人未经批准不得私自将患者的病历交由他人查阅、复印、复制或借阅。做好借阅病历和在院病历的保管工作，未经许可不得允许包括患者、家属在内的非本科医务人员查阅病历。外出检、会诊不得让非本院医务人员携带病历。
8、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9、门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。
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