制度是共同遵守的办事规程或行动准则。制度对实现工作程序的规范化、管理方法的科学化,起着重大作用。以下是小编为您整理的《病历处方管理制度》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。
病历档案管理新探索
病历档案管理是医院管理的重要环节，更是医院档案资源的重要组成部分。随着医疗科技的飞速发展和法制建设的不断完善，病历档案的利用价值日益凸显出来。病历档案也不再仅仅是医疗单位内部的材料，而是社会各方面可以共同监督和利用的法律文书。病历档案在维护患者合法权益的同时，也保护着医疗机构及医务人员的合法权益。加强病历档案管理迫在眉睫，笔者结合工作实际谈几点看法。
1 提高档案管理人员的素质是加强病历档案管理的基础
病历档案管理人员的素质直接影响病历档案管理的水平，对病历档案管理人员的素质教育，是实现病历档案管理现代化的重要保证。首先，病历档案管理人员要具备良好的政治思想素质。医疗管理中要加强对病历档案管理人员的职业道德教育，逐步提高他们的政治思想素质，使病历档案管理人员在思想上牢固树立全心全意为人民服务的观念。其次，病历档案管理人员要具有较强的业务工作能力。随着科技的进步，病历档案的载体形态、管理程序、技术方法都发生了变化，这些变化对病历档案管理人员的工作能力提出了新的要求。目前，我国大部分医疗机构病历档案管理队伍素质普遍较低，缺乏现代病历档案管理的专业知识和技能，尤其缺乏具有一定病历档案知识、计算机技术和适当医学知识的复合型人才。为提高病历档案管理人员的素质，一方面我们要吸纳具有一专多能的复合型人才，另一方面也可以通过邀请专家讲学、开办培训班等灵活多样的方式对在职病历档案管理人员进行知识更新。
2 医院重视是加强病历档案管理的重要保证
2.1 加大病历档案管理投入力度。目前。医疗机构中普遍存在着重视临床一线、轻视病历档案管理的错误做法。没有科学的病历档案管理，何谈今后的有效利用?医院要投入足够的人力、物力、财力，加强病历档案管理工作。要为档案室配备防火、防尘、防潮设施，配备档案微缩、多媒体运行及光电传输等设备，逐步实现病历档案管理现代化。
2.2 重视病历档案书写质量。病历档案书写是医疗过程中的重要一环。一份完整、优良的病历档案，能够准确反映医疗活动的全过程，真实体现医生的学术思想水平，并能正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医疗科学发展起着重要推动作用。目前，有许多医务人员常以工作忙为借口，把病历档案书写工作交给下级医生或实习医生去做，自己粗略翻看甚至不看。这种极不负责任的做法，是对病历档案完整性和准确性的破坏，如果出现医疗纠纷，缺失完整可查的凭据，后果将非常可怕。医疗机构要加强对医务人员的素质教育，寓品德教育于病历档案管理工作之中，进一步增强医务人员的责任心和事业心，使病历档案记录准确完整，为充分发挥病历档案凭证和依据作用打下坚实基础。
2.3 健全病历档案管理机制。加强病历档案管理，就要建立健全完善的病历档案管理、监督机制。医院要组织病历档案管理人员认真学习《中华人民共和国档案法》，建立医院病历档案质量控制委员会，对病历档案质量进行分级管理。目前，我院采取不定期抽查病历档案的做法，对病历档案进行评审，评审结果与自身的经济利益挂钩。根据抽查结果，每季度召开一次病历档案质量分析会，讨论病历档案中出现的各种问题，提出改进意见。尽可能把各种错误和不规范的做法都消灭在病历档案形成过程中，使我院的病历档案管理水平迈上了一个新的台阶。
3 病历档案全程质量管理是加强病历档案管理的有效手段
过去传统的病历档案管理仅局限于病历的收集、装订、编目和保管上。对病历档案的质量，病历档案管理人员大多抱着“事不关己。高高挂起”的态度，对存在缺陷的病历档案大都奉行“不干预”政策。致使病历档案质量得不到保障。提高病历档案质量，病历档案管理人员不仅要把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集。还要根据病历档案形成的规律对其形成的全过程加以质量管理，改过去的病历档案终末质量控制为病历档案形成全过程质量控制，使病历档案的内容和形式符合标准和要求，能够完整体现医疗过程和医疗质量。对于检查不合格的病历档案，要退回经管医生重新填写，确保病历档案质量。
4 开发利用病历档案信息资源是病历档案管理的目的
近年来，病历档案作为医疗信息的一种载体，利用范围不断扩大，利用量也逐渐增多，病历档案对临床教学、医学研究有着无法替代的重要参考作用，也是医疗事故鉴定和责任认定的依据和凭证。病历档案管理人员应在依法管理和利用病历档案的前提下，改过去那种看门守摊式的被动服务为主动服务，深入医疗、教学、科研和社会第一线，及时、准确地为需求方提供病历档案资料，充分发挥病历档案的价值，更好地服务于社会。
作者：焦丽芬
[摘要] 病历档案管理是医务人员对在医疗活动中形成的有关文字材料进行收集、整理、保管、利用等行为的过程。它是临床对患者病情变化及诊疗经过最直接、最原始的基础资料。由于当前医疗政策的趋好，电子信息技术逐步成熟，各级医疗部门患者增长势头强劲，而医疗资源是有限性的，为了方便患者就医，减少医务人员工作量，推行电子病历，建立完善的医院信息系统势在必行。本文对推行电子病历的必要性、紧迫性、可行性进行了阐述，希望能得到各级部门关注。
[关键词] 病案管理;电子病历;信息化
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病历档案简称病案，是指医务人员对患者疾病诊断治疗过程所记录的文件，它客观地、完整地、连续地记录了患者的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的原始资料[1]。病历档案属于科学技术档案管理范畴[2]，是医疗卫生单位特有的信息资源。病历档案质量是医疗控制的载体，病历档案管理是关系到医疗安全的重要组成部分。
为解决“看病难、看病贵”等社会问题，国家在近些年投入了大量人力、物力和财力，用以推进社会保障，改善人民最为关心的民生问题。在去年第十一届全国人代会第四次会议上，批准的第十二个五年规划纲要中明确指出：“改善民生，建立健全基本公共服务体系，提升基本公共服务水平，完善基本医疗卫生制度”[3]，将是国家今后五年一项重要发展战略决策。在公立医院改革中加快医院信息化建设，推进电子病历建设无疑是病历档案管理的有效途径，是方便人民就医的可行性方法。
1 推行电子病历的必要性
由于新型农村合作医疗的推广，城镇人口医保的贯彻落实等各项惠民利民政策出台，对医疗行业也产生了较大影响，“看病难、看病贵”问题得到逐步改善。各医院门诊、住院患者数不断攀升，作为医方工作量迅速增大，给医院带来新的挑战，随之而来的是患者增加，作为患者病情文字记载的病历档案也不断增多，给病历档案管理带来挑战，主要存在以下两个方面问题。
首先是患者增多，病历数量增大，给病历档案管理带来挑战。这就像多米罗骨牌，产生了连锁反应，国家优惠政策出台，老百姓受益，到医院看病的人多，医院工作人员的工作量增大，工作程序不变，对病历档案管理者来说是一大考验。档案资料增多，档案管理的库房空间有限，也是一大考验。
其次是保险制度健全，人们法律意识增强，病历档案利用率增大。现在的商业保险品种繁多，涉及到人身安全、就医等占绝大部分，而病历档案是患者就医最直接、最真实的证明材料，加之法律逐步健全，人们利用法律保护自身利益的意识增强，保险部门和被保险者均需要强有力的证据材料，所以调阅利用病历档案频率明显增多，给病历档案管理带来考验。
2 推行电子病历的紧迫性
怎样面临档案管理在新时期带来的压力，成为病历档案管理者研究的新课题。在国家管理层面，早在3年前卫生部就在尝试建立“电子病历”系统，《电子签名法》已以法律的形式予以施行，就这些年试行的情况，效果应该是明显的。去年电子病历试点实施方案正式出台，1月1号卫生部已发布施行《电子病历系统功能规范(试行)》为推行电子病历召开专题会议，已经在全国范围内继续加大“电子病历”试点范围，旨在解决患者拿一张医卡就能在任何医院查到自己所有的就诊信息，在不同医院对患者的就诊信息和检查结果相互认可，最终解决老百姓看病难、看病贵，达到和满足人们健康需求。
回到病历档案管理层面，推行了“电子病历”，病历档案管理者目前面临的困难就会迎刃而解，首先是病历数量问题，将来所有病历都是电子文件储存于终端服务器和单位或个人储存介质保存，比管理起大量的纸质文件就方便快捷得多。管理者只需要通过网络进行数据管理和维护，不需要重复的手工程序，又节约保管空间。再次就是人们调阅和利用更加方便快捷，患者在任何一家医院都可以查阅自己的医疗信息，保险部门也可以改变只能到被保险者就医医院了解情况。管理者只需要注意病历资源的开放范围和对就医卡的管理就可以了，这样一来，再大的资源利用量都不可怕了。
3 推行电子病历的可行性
当前我国的电子技术和数据库管理水平已经相当成熟，推行电子病历可以从这几个方面着手：(1)要在做好医疗信息的社会化服务同时，为国家有关决策部门提供有利数据，避免资源浪费，达到信息共享。(2)在建立电子病历档案的文本格式和数据格式采录过程中，必须采纳国际标准或国内统一标准。(3)电子病历档案的真实性、准确性、安全性及完整性有待加强，可以选择有实力的和代表性的医院及地区进行示范，进一步研究确定。(4)做好电子病历档案的技术处理工作。由于电子病历档案文件更改、复制非常容易，失去了原件和文件形式上的依据性，要鉴定文件内容的真实性和原始性，必须依靠信息技术和制度的支持[4-5]。把握好了这几点，推行电子病历是完全可行的。
因此，为了推动医疗事业发展，使之适应新形势需要，推行电子病历势在必行。尽管全面实现电子信息化还有一个艰难而复杂的过程，既要考虑政策法规的建设完善，不同医院个体、各级主管部门的理解和执行、信息系统的配套和完善，还要考虑医院、社保体系等向公益性回归的问题。要让更多的人了解到推进电子病历就是推进医院核心业务和管理的信息化，电子病历系统就是医院的核心业务系统，还需医院和供应商共同磨合，作为卫生的主管部门应为之而不懈努力，作为病历档案管理者就更应该为电子病历的推行鼓劲加油，做好宣传，积极参与，从而不断将病历档案管理推向新的高度。
在病历档案管理中推行电子病历是时代发展的需要，在现代公立医院改革，特别是医院信息化建设中发挥着举足轻重的地位，对减轻患者“看病难、看病贵”等社会问题将会起到不可替代的作用，因此，笔者呼吁更多的有关部门来关注并推进病历档案管理工作。
[参考文献]
[1] 张海涛.浅谈医院病历档案的保管期限[J].华章，2011，(8)：260.
[2] 李福英.浅谈医疗档案信息化的管理和应用[J].中国医疗指南，2011，9(36)：481-482.
[3] 新华社.中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要[N].人民日报，2011-03-17(05).
[4]李琼.医院档案现代化创新服务初探[J].湖北档案，2010，(3)：30-32.
[5] 冷霜.论转变电子文件研究的思维方式[J].湖北档案，2010，(4)：11-13.
(收稿日期：2012-02-27)
作者：胡庆宏
病历档案是关于临床医学科学的档案资料，它完整地记录了病人历次的检查、治疗和转归的全过程，以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给病人进行诊断和治疗的记录，是病人就医期间身体和心理情况的真实反映，是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料，是人们向疾病作斗争的原始文献。从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。但当前从病历档案的全过程管理和自身的管理相对于临床医学发展和要求，以及传统病历档案管理转变为现代病历档案信息管理的发展趋势来衡量，任务还十分艰巨。
1.病历档案的历史源流
医学是劳动人民在长期的生活及生产实践中，在与疾病作斗争的漫长过程中逐渐发展起来的。人类有文字不过有五、六千年历史，但在有文字记录以前，古人类就把医疗实践活动记录在化石、石刻、壁画上了。
2.病历档案的组成
大多数学者认为，病历档案的内容包括门诊病历档案、住院病历档案、医疗事故档案、死亡档案等四个方面。一般的病历档案多含门诊病历档案和住院病历档案。
2.1门诊病历档案
医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方。门诊病历档案包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。
2.2住院病历档案
严重患者由门诊转入住院部进行一段时间的治疗，在此治疗过程中就形成了大量的病历档案，它包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论;住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等;护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录;需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。
2.3医疗事故档案
在治疗中有时产生医疗事故和意外事故，必须有档案的记载，以便查考。医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。
2.4死亡档案
经过医院多方抢救无效而逝去的病人，必须建立死亡档案。死亡档案包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。
3.病历档案的特点
3.1服务对象单一
病历档案服务的主要对象是病人和医务人员。
3.2病历档案袋提前形成
病人就诊之始，医院就要给病人办理立卷、登记、编号、建立姓名索引卡等手续。因为只有在医师诊治之前建立病历档案，医师所做的记录以及实验室检查结果的报告文件才能按号归入该病人的病历档案袋。
3.3使用频繁
病历档案服务的对象决定了它的使用频率，每一份病历档案在该病人每次来院就诊时都要使用。特别是某些慢性病或难于根治的疾病患者的病历档案则随着就诊次数的增加而多次使用。此外，在医疗的教学、科研活动中也经常调阅病历档案。
4.病历档案的作用
4.1为医疗管理提供信息资源
病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录，是患者的保健参考资料，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果，所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。病历档案还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。因此，可以说病历档案是一个医院最宝贵的珍藏，也是最有利用价值的档案财富。病历档案，特别是罕见病例档案具有重要的信息利用价值，对于类似病案的诊治具有重要的参考和指导作用。
4.2为医疗科研提供参考
病历档案对于医务人员开展科学研究具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径，所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案进行科学研究，就能提出各种有价值的资料，来总结经验教训，提高医疗质量和护理质量，研发新药品。
4.3为教学提供示范材料
病历档案是医学科学研究的宝贵资料。通过病历档案的统计分析，能够找出规律，为医学科学的研究工作提供可靠依据，推动医学的发展。临床医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结，得出某些规律性的结论来提高临床工作。更可有计划地进行一些前瞻性研究，按照一定的要求来记录病历档案，从而提供研究资料，丰富医学知识宝库。此外，通过病历档案的统计分析，可以找出各种疾病发生、发展的特点，为采取预防措施，保障人民的健康提供依据。因此它是疾病预防工作的必要基础。
4.4为医疗双方维护合法权益提供依据
4.4.1病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据
如何使保险公司及被保險人双方利益均得到保证，病历档案便成为一个重要依据，病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。
4.4.2病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据
随着我国法律制度的不断完善，人们的法制观念和自我保护意识日益加强，表现出的医患纠纷也越来越多。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件，必须根据病历档案来作检查分析，才能推断出责任之所在。
5.病历档案的现代科学管理方法
病历档案管理的目的就是用科学的方法，对病历档案进行收集、整理、编目、统计、保管和利用等一系列的处置，以便保管好病历档案，并充分利用它来为医疗、教学、科研服务。
5.1制度化管理
建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理走向法制化、规范化轨道，是做好病历档案工作的必要条件。根据档案工作的基本原则和档案法规，病历档案必须集中统一管理。当前许多医院成立了病案室，集中统一管理和保管病历档案，监督、检查和指导病历档案工作。有些医院设立了“病历管理委员会”，加强对病历档案的领导，建立健全病历档案管理各项规章制度，从而使病历档案工作有了可靠的体制保障。此外，要把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统。病历档案是由医疗文件材料转化而来的，为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统，必须在病历档案材料形成过程中把好质量关，这也是搞好病历档案的前提。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后，应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档，把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。
5.2规范化管理
加强病历档案的整理，大力开发病历档案信息资源，是做好病历档案工作的基本要求。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。但为了更好更及时、准确地提供利用，一是必须对病历档案进行科学系统的整理;二是要编制科学合理的检索工具体系充分揭示病历档案的内容;三是通过借阅、编研、计算机检索等多种方式，提供优质服务。只有具备齐全、完整并实现了规范化整理的档案，才能做到收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整、利用方便，才能给信息的开发提供有利条件。
5.3技术化管理
现代信息技术为档案管理工作开辟了新的天地，利用计算机技术管理档案已成为大势所趋，病案管理也应当充分利用计算机技术。现在很多医院已经或正在筹建计算机管理网络，利用计算机的缩微存储功能可以将较小的病案以光盘的形式存储起来，销毁原件，从而减少库存，避免鱼龙混杂、鱼目混珠的现象。计算机检索技术使查找病案的速度和准确性大大提高，但是这种提高是建立在有明晰的分类目录的基础上，否则即使有计算机技术，也会陷入大量信息的漩涡而无所适从。病案管理网络并入档案网络还可以使医院管理者同时了解到医院各个方面的情况，有益于加强医院管理和医疗数据的统计工作。 [科]
作者：杨桂钦
住院病历、处方管理制度实施方案
设置理念：“鹬蚌相争渔翁得利”中取持续激励机制，责任牵制与模糊处罚管理方式。效果预期评价：管理之始有鹬蚌，两月之后尽渔翁。优点：管理人性化，不增加管理费用，管理者与被管理者之间形成利益、权限的互相谅解，有利于管理者引导工作，惩前毖后，一改“重罚之下多恩怨，有措难施”的弊病。
前言：处罚绝不是目的，更不会针对某个人;奖励是对他人工作的一种肯定，优中取优,劳中取酬。本方案实施互相牵制连带责任，目的是激励工作人员“勿忘己责，知恩知遇，创造和谐，减少恩怨，劳动中获得价值，进而全面提高医疗质量”。医疗文书体现的是一个人的业务水平、素质和对本职工作的态度，医院期望每个医务人员——提升自己，做个优秀的医务工作者!劳模荣誉会在你们优异的工作中产生，医疗质量贡献就是依据，奖优罚劣是本院医疗质量管理的永恒主题。预期目标：鹬蚌相争渔翁得利，管理初始有鹬蚌，两月之后尽渔翁。
实施方案：
处方病案实行处方管理委员会、主管院长、科主任、药师、病案管理员、医生 五级自检、抽检交叉管理模式，严格执行“处方点评制度”，追求不让“一方一案”不合格。
一、调整：
各科室主任对久不能胜任书写合格病历的医务人员暂时调离相应的岗位。对拒不执行科主任的工作安排者，可上报给医院，调离原工作岗位。
二、罚则：
1.医生开具的不合格处方按“无处方”处理，处方的所有收益不再归原医务人员所有。在本院抽检中“超常处方”“不适宜处方”“不规范处方”出现3次以上，需参加处方管理培训，并经考试合格后方可重新获得处方权，再次违规降低使用抗菌素的等级。
2.药师、调剂员每日核查处方合格率，不合格处方挑出交处方管理委员会处理。
3.处方管理委员会责任人可以将不合格处方自行处理，或交由主管院长、科主任重新开具处方，重新开具处方者获得处方的相应收益的1/2，其余部分医院作为处方、病案管理费用，用于奖励优秀处方、病案书写者。
4.医务科长不定时抽查归档处方、病案，发现不合格者处罚药局(药师)1.00元/张处方，病案管理员5.00元/个病历。
5.药局、病案管理员发现不合格处方或住院病案自行查找相关人员主动修改合格并邀请相关主管院长或科主任签名的，可上报给医务科，交由医院按1.00元/张处方，病案5.00元/个处罚相关医生，奖给药局调剂员、病案管理员做劳务费。 6.各科室自行任命病案管理质控医师和质控护士，(必须由科主任或副科主任承担)，逐页审查病历，将排列完好的病案，交到医务科并登记，医务科审查不合格需修改的，按管理权限罚质控医师、质控护士2.00元/本病案。对不能胜任职责的正、副科主任，扣发主任津贴，久不胜任者免职。对不配合病历修改，不按要求时间返还病历影响上级检查的医生处罚50.00元/次，严重者停止工作。
7.其它未定事宜，医院酌情处理。
三、奖制：
1.对科室内处方、病案管理良好的科室和优秀工作人员，每月会议、书面通报表彰一次并记录在册，作为年终“评优评模”依据。
2.对在工作中做出良好表率的医护人员，通过病案、处方书写质量(包括整洁工整度、规范度、完全合格率，基本合格率)评比，获得荣誉奖励和物质奖励。
一、病历书写制度
1. 医师应严格按照《病历书写基本规范(试行)》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3. 门诊病历书写的基本要求：
3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4. 住院病历书写的基本要求：
4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见„„等，由经治医师书写签字。
4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。 4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。
4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。 4.5 再次入院者应写再次入院病历。
4.6 病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 4.7 病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写，主治医师审查签字。
4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
二、处方制度
1. 医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。 2. 执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
3. 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
4. 有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
5. 医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过 7 日用量(《处方管理办法》第十九条)，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 6. 处方内容
(1)前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
(2)正文：以 Rp 或 R(拉丁文 Recipe“请取”的缩写)标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
(3)后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
(4)急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。
7. 处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。 8. 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。(《处方管理办法》第十四条。
9. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U);中药饮片以克(g)为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶
为单位，应当注明含量;中药饮片以剂为单位 。
10. 一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。
11. 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。
12. 药剂师(药剂士)对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报;有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。 13. 本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。
处方书写规范制度
(一) 处方权限
1、在职各级医师的处方权，需经主管院长批准，通知药房，有处方权医师应将本人之签名留样字于药房。
2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己开方取药。
3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。
4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。
(二) 处方书写
1、处方应遵循《处方管理办法》，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。
2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。
3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。
4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品。
(三) 处方限量
1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经主任或院长批准。
2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极限用量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量;第二类精神药品处方每次不超过7日常用量;麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。
(四) 处方保管
1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。
2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。
大庆仁和医院
门诊病历与处方书写规范
一、门(急)诊病历书写基本要求
1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门(急)诊病历基本内容包括：门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。
8、门(急)诊病历的管理：在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。 门急诊病历格式与说明 初诊病例: 主诉：要规范
现病史：要详细
既往史：要提及
阳性体征、必要的阴性体征：要记录
辅助检查结果：灵活掌握
诊断及治疗意见：要具体
医师签名：要全名
*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断;若诊断难于肯定，可在病名后加“?”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。
*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。
*医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。
*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。
稳定的慢性疾病复诊配药：可以写什么病配药
二、处方书写基本规范
1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。
3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。
4、每张处方笺限一位患者的用药。
5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。
7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。
8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。开具的药品功效不能重复。(如不能开两种及以上抗生素)
9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)。
10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。(如开阿莫西林)
11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。
12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。
七、医疗文书评估重点及标准
(一)、处方质量评分标准
项目
基本要求
一般项目 处方内容及用法 合理用药 其它 考核内容及方法
扣分标准
处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。 麻醉处方
书写由有麻醉处方资格医师书写。 处字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分。修改、
方中修改、增加、减少之处均需要医师签名。
增减之处无签名或签名不全一处扣2分。
门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别 、住址、诊断 住院处方：
缺一项扣0.
5姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、诊断 麻醉处方要求填写身份证分。 麻号码(患者及代办人)
醉处方不符合要求一处扣5分。
处方内容包括：药物名称(不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字)、剂型、
数
量。 用缺一项扣1分，一处不合格扣1分。麻醉处方法包括：标记、每次用量、应用方法、次数、时间、皮
未按规定书写扣2分。
试。 处方须注明诊断。
根据病情合理用药。
有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。
调剂者、核对者签全名。 少一项扣1分，签名不清、不全扣1分。
(二)、门诊病历质量评分标准
项目
一般项目 10分
首次记录 分
复诊记录 5分
疑难病例 考核内容及方法 扣分标准
一般项目齐
全; 一项不符合要求扣
1 封面姓名、性别、年龄栏要求认真填写;急诊就诊时间填写具体到分
分; 未填写药物过敏史扣
5钟; 分; 诊疗过程中新发现 有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过敏史则填写“无”;诊疗过程药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣5分。 中发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。
首诊记
录
主诉;症状、部位、时间完整，简明扼不完整一项扣5分; 不能反映主要疾病发展经过及
要。 现病史;简述疾病发展经过、诊疗过程扣5分; 无重要鉴别资料扣5诊疗过程，及重要的鉴别诊断资料，涉及其它医疗机构的，应记录其他医疗机构名分; 叙述层次不清扣3称。 应叙述层次清分。 缺既往史扣5分。楚。
既往史;与本次就诊相关的疾病史和家族史。
不完整一项扣5分;超过20个字扣
3复诊记分。 不能反映主要疾病发展经过及
录
诊疗过程扣5 在初诊基础上适当简化书写;突出病情变化与疗效;转录重要检查结果。 分;
叙述层次不清扣3分。
疑难病
属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣10分。
例 同
20 5分
体检检一医师接诊同一病症三次未确诊者，必须请上级医院或专科医师会诊并记录。
简明记录阳性体征、重要的阴性体无体格检查记录扣20查 征;
复诊体检：重点记录阳分; 缺漏影响诊断的重20分
辅助检查 0分
初步诊断 10分
诊疗意见 15分
签名 分
特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书 60分
性体征及体征变化。
要体征一处扣5分。
记录就诊前在其他或者本医疗机构己进行的检查。在其他医疗机构检查的，
缺记一处扣
21应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号(CT、病理检查)及结果，有无报分; 缺医疗机构名告单等。
称等项目一处各0.5分，未做检查的除外。
诊断正确、主次排列有序，诊断用语规
范; 诊断难确定的，应在诊断名称后诊断不确切，依据不充分扣5分;主次排列颠倒扣1分;诊断加“?”。
用语不规范扣2分;在难以确定的诊断名称后未加“?”的，扣5分。
根据初步诊断决定需要进行的检查、治
疗。 处理意见中所用药物要写明剂型、不合理、不正确、不及时一处扣
5剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以注明，分。 患者拒绝检查或治疗未注明
必要时可要求患者签名。 应注明是否需要复诊及并且要求患者签字扣5分。 复诊要求。
5清晰可辨认，签全名。
签名无法辨认的扣3分;不签全名扣3分不签名扣5分。
门、急诊手术，特殊检查(治疗)前，须履行知情同意谈话制度，要求患者(或
无相关资料的科室扣30
代理人)在知情同意书或记录上签
分; 相关资料项目不全一字。 特殊检查、治处扣1分; 缺登记一例扣5疗(手术)谈话记录填写完整。
分; 特殊检查(治疗)或手术前无知情同意谈话及签字者一例扣5分。
留观记录应在续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由留观护士或者医师书写签留观、抢救记录 40分
无留观记录扣10分;无签名扣5分;签名不全或上级医师无
名。 急诊抢救病人应随时记录抢救情冠签一处扣3分。留观记录不完整一项扣
2况，包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师分; 的姓名、职称及意见等。因抢救未能及时书写记录的，应在抢救后即时据实补记(不 未及时记录抢救记录扣10分，记录不完整一项扣2分，无医得超过6小时)，并注明抢救及记录时间。危重病人应记录与家属谈话情况内容，且师签名扣5分，签名不全扣3分。 要求病人家属签字。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。
病历规范化过程中应注意的问题：
1、保证书写的时效性;
2、保证病历的真实性;
3、保证记录的完整性;
4、保护患者的隐私权;
5、病历记录要充分体现医生履行的告知义务并要求病人或家属签具明确意见。
(四)、检查申请单评分标准
1、检查申请单书写要求用规定笔墨书写，字迹清楚。
2、检查申清单项目填写齐全，无缺项(姓名、年龄、性别、住址、住院号、临床诊断印象、科别、签名、日期)。
3、医师书写检查申请单，要书写仔细并且有专科查体情况、阳性体征及必要的阴性体征。
乡村医生处方病历书写培训考试试题
单位：即墨市大信镇 村卫生室 姓名 得分
一、 填空题：(每题4分)
1、开具处方后的空白处应 以示处方完毕。
2、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为 年。
3、处方一般不得超过 日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
4、中药饮片处方的书写，一般应当按照 的顺序排列。
5、病历书写应遵循( )、( )、( )、( )、( )( )的原则。
6、病历书写同一页中，如果修改超过( )处或累计超过( )个字应重新书写。
二、选择题(每题3分)
1、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过( )种药品。
A、3 B、 4 C、 5 D、 6
2、购进验收记录的保存期为药品有效期届满后( )年。
A、2 B、3 C、1 D、5
3、主诉的写作要求下列哪项不正确( )
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确
4、病程记录书写下列哪项不正确( )
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
5、下列哪些不属于病历书写基本要求( )
A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
6、问诊正确的是( )
A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
7、医师开具处方应遵循( )原则。
A、安全、经济
B、安全、有效 C、安全、有效、经济 D、安全、有效、经济、方便
8、中药饮片应当单独开具处方，西药和中成药( )，但要保证能在一个药房取出处方所列的全部药品。
A、必须分别开具处方 B、可以分别开具处方,也可以开具一张处方
9、医师开具处方不能使用( )。
A、 药品通用名称; B、复方制剂药品名称; C、 新活性化合物的专利药品名称;
D、药品的商品名或曾用名。
三、判断题(每题3分)
1、医师书写处方字迹清楚，不得涂改;如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。( )
2、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。( )
3、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。( )
4、医师开具处方时除特殊情况外，应当注明临床诊断。( )
5、每张处方限于一名患者的用药，患者一般情况、临床诊断应填写清晰、完整。(
)
6、药品用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。(
)
7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。(
)
8、医疗机构或者医师、药师可以自行编制药品缩写名称或者使用代号。( )
9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位。(
)
10、药房人员发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。( )
11、药房人员对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，可以调剂。( )
12、处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。(
)
13、门诊病历书写中复诊病人上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病史同前”字样。( )
四、问答题：(每题10分)
1、药房人员调剂处方时“四查十对”的内容是什么?
答案：
一、填空题
1、画一斜线
2、1
3、7
4、君、臣、佐、使
5、客观、真实、准确、及时、完整、规范
6、
3、10
二、选择题
1、C
2、 C
3、D
4、D
5、A
6、D
7、 C
8、B
9、D
三、判断题
8、11(X)
其余都是(√)
四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。
答案：
一、填空题
1、画一斜线
2、1
3、7
4、君、臣、佐、使
5、客观、真实、准确、及时、完整、规范
6、
3、10
二、选择题
1、C
2、 C
3、D
4、D
5、A
6、D
7、 C
8、B
9、D
三、判断题
8、11(X)
其余都是(√)
四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。
答案：
一、填空题
1、画一斜线
2、1
3、7
4、君、臣、佐、使
5、客观、真实、准确、及时、完整、规范
6、
3、10
二、选择题
1、C
2、 C
3、D
4、D
5、A
6、D
7、 C
8、B
9、D
三、判断题
8、11(X)
其余都是(√)
四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。
答案：
一、填空题
1、画一斜线
2、1
3、7
4、君、臣、佐、使
5、客观、真实、准确、及时、完整、规范
6、
3、10
二、选择题
1、C
2、 C
3、D
4、D
5、A
6、D
7、 C
8、B
9、D
三、判断题
8、11(X)
其余都是(√)
四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。
答案：
一、填空题
1、画一斜线
2、1
3、7
4、君、臣、佐、使
5、客观、真实、准确、及时、完整、规范
6、
3、10
二、选择题
1、C
2、 C
3、D
4、D
5、A
6、D
7、 C
8、B
9、D
三、判断题
8、11(X)
其余都是(√)
四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。
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