病历书写管理制度

制度是单位开展日常工作的准绳,完善、有效的制度有利于建立健全内部控制体系,助力单位长远发展。以下是小编整理的关于《病历书写管理制度》仅供参考，大家一起来看看吧。

第1篇：病历书写管理制度

病历书写时限性动态管理的实践及成效

[摘要]目的 探讨通过对三级综合医院病历书写时限性管理来提高病历质量管理水平。方法 制定检查标准：检查位点的要求;实施奖罚结合措施。 结果 笔者通过对病历书写时限性制度化、病历书写规范化三年的严格管理，并与前三年检查结果进行对比，运行病历书写合格率从91.3%上升为96.53%。2010～2013年6月份运行病历书写时限性合格率从88.03%上升为96.53%，效果明显提高。 结论 通过从病历书写时限性动态化、病历书写规范化的管理，实施奖罚结合措施是提高病历质量管理水平的关键，值得全国各家医院借鉴。

[关键词]病历书写时限性;动态管理

[

Practice and effect of time-limited dynamic management in medical record writing

WANG Gang SUN Lingmei HE Yadong HU Lian

Quality Control Office， First People's Hospital of Zunyi， Zunyi 563000， China

[

[Key words] Time-limited medical record writing; Dynamic management

病历质量的管理是医院质量管理的一个重要内容，如何加强病历质量的管理，以提高医院管理与医疗质量是目前广泛关注的问题。病案书写质量不仅是医务人员个人的业务素质、工作态度、责任感等的体现，更是整个医院医疗质量、管理水平和医疗技术水平的真实写照，同时也是解决医疗纠纷，医疗事故鉴定以及基本医疗保险费用支付的最有力证据。因此，病案质量管理是医院医疗质量管理的关键，也是科室和医务人员个人工作量、工作质量考核最核心的要素[1]。我院根据原卫生部2010版《病历书写基本规范》的要求及与医院病历质量管理有关的标准，结合医院实际情况，通过采取提高对病历质量管理的认识，健全病历质量管理组织机构，完善各项病历管理制度，建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络，制定病案书写规范、制定历质量管理有关的标准，实行全程病历质量管理等举措[2]。从2010～2013年6月份对我院35个临床科室进行病历书写时限性检查评估。

1 资料与方法

1.1 制定检查标准

从2006年6月开始由住院病历评分标准对住院病历进行质量评分，根据医院具体情况先后使用全国三级医院病历检查评分标准和全国优质医院检查——住院病历质量评分用表，使病历质量检查按照全国医院检查标准执行。同时质控办从2006年6月份成立以来，先后编辑3版《病历书写基本规范》相关手册下发每位医师并要求科室组织学习，通过培训学习与考试合格后才能上岗书写病历。

1.2 检查位点的要求

从2010年8月份开始对全院35个临床科室实施病历书写时限性的检查，检查的病程记录时限性有9个位点：首次病程记录、入院记录、主治医师查房记录、主任级副主任医师查房记录、会诊记录、手术记录时间、转入、转出记录、抢救记录、交接班记录的时限性，同时监控专科病历书写情况和手术分级管理制度落实情况。首次病程记录须有本院执业医师完成后签全名，无署名记录不合格，病程记录每周须有上级医师查房分析意见，必须记录主治医师分析意见，明确反映病情变化，必须有生命指征、症状、体征，客观证据变化情况的记录。反映治疗变更动因，尤其是临床用药要达到以药代动力学指向的层次。有对各种(类)检测单的分析，分析要充分结合临床，按时程要求记录，有与患者及家属沟通的记录，龙其有创检查与治疗枝术[3]。

1.3 病历书写时限性实施奖罚结合

建立病历质量评价方案，并与奖金挂钩。我院根据具体情况，定出病历书写时限性奖罚规定，规定各科病历甲级率要达到90%以上，杜绝丙级病率。每月定期检查并在医院《医讯》通报，与当月奖金挂钩，凡连续3个月按时完成病历书写时限性的科室进行一定的奖励，病历书写时限性超时1份的科室，扣全科当月一定的质控分，并与年终科室管理考核评优挂钩等。促使大家重视并互相督促，避免减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

2 效果分析

我院自实行以上病历书写时限性动态管理措施以来，效果良好。从2010年至2013年1～6月份。全院35个临床科室病历书写时限性合格率逐年上升，说明全院各临床科室各级医师对病历书写时限性的意识逐渐提高，达到医疗质量持续改进的目的，详见图1。

我院自实行以上病历质量管理措施以来，效果良好。2010年共抽查运行病历书写时限性共6195份，2011年共抽查16 306份，2012年共抽查19 710份，2013年1～6月份共抽查10 642份，总共抽查52 853份。病历合格率逐年上升：2010年为88.03%，2011年为91.82%，2012年为96.53%，2013年1～6月为97.11%以上。病历书写时限性不合格率逐年下降：2010年为11.97%，2011年为8.18%，2012年为3.47%，2013年1～6月份为2.89%。2010年出现1份丙级病历，2011年以后未再出现丙级病历。

从2010 年至 2013年1～6月份全院各临床科室病历书写时限性合格率逐渐上升，说明全院各临床科室各级医生对病历书写时限性的意识逐渐提高，达到医疗质量持续改进的目的。

从2010年至2013年内科系列病历书写时限性合格率由48%提升到50%，同样说明全院对运行病历书写时限性的意识有很大的提高。

3 提高病历质量的对策

医院病历档案又简称病案 ，是医护人员在对患者进行问诊、体检、诊断、治疗、 护理等过程中形成的，是对疾病发生、发展和转归等诊疗过程进行的较为全面的原始记录[4]。

提高全院医务人员对病历重要性的认识。总结整个检查评估结果，出现问题的根本原因就是主管医师缺乏病案的法律意识，没有意识到记录自己医疗行为的病案，日后很有可能成为医疗诉讼中维护医患双方合法权益的法律依据及自己所肩负的法律责任[5]。医务机构应定期地对医护人员进行教育，让他们意识到病案在道德、法律上的重要性，增强自我保护意识，本着对患者，对自己负责的态度去书写病案。

定期加强病历书写规范的培训，督促上级医师做好带教工作。目前存在的一个普遍现象就是病案多由低年资住院医师、培训基地轮转医师、研究生、进修医师和实习生书写，而这部分医师在岗前或许就没有进行病历书写相关知识培训[6]。所以要提高整体病历质量，对全院医务人员进行病书写规范的培训是主要的途径。高质量的病历离不开上级医师的指导，要求主治医师对低年资医师书写的病案认真指导和修改。加强上级医师对病案内涵质量的责任感，强调病史内涵质量不能仅体现低年资医师的水平，只有主治医师真正把好病案书写质量关，不断提高病案的内涵质量，才能真正体现专科的水平。

重点加强病历书写的环节质控。通过我们在病历产生过程中实行书写时限性控制，及时纠正错误，使得质控工作干预于病案质量形成的环节。使病历书写存在诸多问题能及时纠正。所以病历质量应从病历产生开始就进行有目的的干预，把病历质量与医疗质量紧密结合，在患者住院期间对存在的问题就进行及时的纠正[7]。

强调三级管理、明确科主任在病案质量控制中的主要责任。对病历质量实施三级控制。一级：自我控制，落实各级人员职责、工作程序，抓扎扎实实的日常工作作风。二级：科室控制，由科主任、护士长、质控医师、总住院医师组成的科室质控小组控制， 科主任负责病案质量的总体评估，强调科主任的每周大查房中必须有教学查房的内容，除了关注患者的治疗方案，还应关注病案的内涵质量，发现问题及时讲评，把好病案出科关，不允许有不合格的病案出科。三级：医院控制， 院级病案质量管理委员会对全院病案的管理活动[8]。

完善制度建设。病历质量的形成，仅仅靠对医务人员进行相关教育还是无法保证的，必须要有一个强有力的外部环境监督机制。一方面，医院及科室领导要充分重视病历质量，完善院级、科级和个人三级病案质量控制体系建设;另一方面，要有一个有效的外部约束环境，以督促医务人员的病案质量意识[9]。通过质控办组织有关专家定期每月进行病历质量检查考核，并且完善奖惩机制，使医务人员有提高病历质量的动力与意愿。

通过对我院35个临床科室进行病历书写时限性检查评估。应用对病历制定检查标准、检查位点的要求、病历书写时限性实施奖罚结合、病历书写时限性制度化、病历书写基本规范化的严格管理，避免了医师在工作中书写运行病历的随意性和盲目性，又按照原卫生部颁布的2010年《病历书写基本规范》的内容要求对全院运行病历书写进行科学规范管理[10]。避免和减少了医疗隐患的出现;达到了持续改进病历质量的要求和目的。通过3年的病历质量合格率管理工作，并与前3年检查结果进行对比，运行病历书写合格率从91.3%上升为96.53%。2010～2013年6月全院运行病历书写时限性合格率从88.03%提升到96.53%，实施后病历质量得到了显著提高的效果。体会到只有通过全院各临床科室各级医师对病历书写规范要求和时限性的意识提高，并实施病历书写时限性制度化管理、病历书写规范化的管理、与奖罚制度结合措施是提高病历质量管理水平的关键。

[参考文献]

[1] 胡磊，刘春玲，杨雪梅，等.浅谈病历书写时限质控[J].中国病案，2013，14(2)：17-19.

[2] 邹崇祺，郑友丽，温俊，等.病历书写时限性质量控制研究与应用[J].广西中医药大学学报，2004，7(3)：144-146.

[3] 董莉.病历书写时限性问题管理浅析[J].中国病案，2014，15(1)：22-23.

[4] 翁禾.病案规范化管理对医疗保险的作用[J].中国病案，2008，9(8)：8-9.

[5] 申萍，胡新勇，张婷，等.我院病案质量存在的问题与对策[J].江苏卫生事业管理，2010，21(2)：11-13.

[6] 杜永强，丁慧敏，方浩，等.提高病案首页填写质量保证医疗信息的准确性[J].中国病案，2009，10(6)：19-20.

[7] 黄旭.计算机打印病历常见问题分析及对策[J].中国医药科学，2014，4(8)：155-157.

[8] 胡磊，刘春玲，杨雪梅，等.浅谈病历书写时限质控[J].中国病案，2013，14(2)：17-19.

[9] 吴良湘.电子病历书写时限质控体会[J].中国病案，2013，14(6)：15-16.

[10] 唐红迎.医师住院病历书写应注意的问题[J].医院管理论坛，2003，20(8)：30-32.

(收稿日期：2014-10-23)

作者：王刚等

第2篇：医保病历中护理文书书写缺陷及管理对策

随着我国社会保障体系的不断改革和完善，医疗保险覆盖的人群越来越广泛，医保病历的对外功能日显突出，其中的护理文书既是病人费用支付的原始材料，又是发生医疗事故、医疗纠纷时举证的有力证据。分析医保病历各种护理文书书写缺陷，提出护理管理的对策，对于防范费用支付纠纷、医疗纠纷及医疗事故的发生发挥了防患于未然的作用，对于提高医院的护理和医保工作质量也有很好的借鉴作用。本文就医保病历中护理文书书写存在的常见缺陷及应对办法进行探讨，旨在进一步探索护理文书书写规范及缺陷的管理对策。

1　资料与方法

1.1　一般资料　2006～2007年城镇职工医保首次住院病历135份的体温单、医嘱单、护理记录单、入院评估表、费用明细表。统计每种护理文书存在的缺陷内容及发生的次数并计算构成比例。

1.2　评价标准　陕西省卫生厅《病历书写规范》及相关的补充规定、《护理文书书写规范》、《陕西省收费目录及价格》、医疗保险相关的政策、规定。

1.3　检查结果　在135份病历中，105份护理文书书写合格(占78%)，30份病历护理文书有缺陷(占22%)，共查出护理文书缺陷245处，见表1。

2.1

体温单、医嘱单、入院评估表

基本信息填写不全或有刮、涂、粘等修改痕迹，有错字、别字，漏项。如：姓氏写错或名字中有别字、家庭住址信息不全。医嘱单中漏记药敏试验结果，体温单中漏记物理降温后的体温。

2.2护理记录单

2.2.1护理文书

有错字、别字，有刮、涂、粘等修改痕迹，字迹潦草，签名难以辨认，记录不及时，眉栏项目填写不全，见习期护士记录无双签字等。

2.2.2病情记录不详细、叙述不确切，出现护士主观判断主要表现在危重病人病情记录中。如：“尿量少，给速尿1支静脉滴注”无尿量、速尿剂量、液体滴速的准确记录。病情判断上写“病情稳定、生命体征平稳”等护士主观判断和结论性话语，无病人的生命体征、症状、体症及实验室检查结果的数值的记录。

2.2.3病情记录　不完整、不连贯、重点不突出，不能根据专科疾病的特点和护理重点。完整的、动态的记录所获得的病人的信息、护理措施及效果评价。如记录“遵医嘱吸氧一次30 min”，无缺氧的症状、体征、吸氧流量、浓度和吸氧后病情变化的记录。

2.3医护记录不一致

由于医护缺乏沟通.对同一病人症状、体征的描述不一致或护士记录的病人费用明细表和医嘱内容的不一致。如：意识障碍病人.护士记录意识不清而医生记录是昏迷：医嘱绝对卧床休息.费用明细表中有专项护理收费记录而护理记录中无专项护理内容和操作时间的记录;明细表中压疮换药收费一次而护理记录中无伤口部位、创面大小及换药过程的记录等。

2.4收费不合理或漏费

2.4.1

重复收费　如留置导尿病人.膀胱冲洗含引流管冲洗.而费刖明细中仍记录引流管冲洗一次。

2.4.2将科室耗材费用记入病人费用中

如：24 h动态心电监护检查收费含电极片费用.不能记病人费用中。

2.4.3漏费

如：取暖费、尸体料理费、尸体停放费等。

3　原因分析

护士法制观念淡薄.工作粗心.带教老师责任心不强.护士普遍存在重技能操作而轻文书书写的倾向。护士的学历、文字书写水平、专业技术水平、认知能力等存在明显的差异。高年资护士和新进年轻护士居多.中青年主管护士偏少，护士年龄梯次结构不合理.护士见习期带教质量、水平差距较大。另外护士平均年龄45岁，体力、视力明显下降，三班倒很辛苦，工作压力较大。

4　护理管理对策

4.1

加强法律知识和医保政策学习.提高自我保护意识定期组织医护人员学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《护士管理办法》等相关医疗法律法规及医保政策、医保协议、医保病人费用管理等内容，人于一册《护理文书书写基本规范》、《宝鸡市医疗保险政策汇编》等宣传册，增强护士的法律意识和费用意识.加强工作责任心.做到收费合理，不漏费、不多收费。确保医保定点机构、参保患者、医保管理处三方权益不受影响。

4.2提高护理人员的自身素质和业务水平加强护士基本功训练和专科护理技能的培养

日常定期开展护理基本理论、基本知识、基本技能的训练，定期进行护理文书书写和专科护理技能大比赛，鼓励护士参加各种形式的在职业务学习.从而提高护士的文化修养和专业技术水平。

4.3加强重点人群的监管.严格考核制度

护理文书质量管理是一个全院参与连续运作的过程。应从源头抓起.实习护士、年轻护士是重点监管人群.护士长、带教老师应高标准严要求.确保实习期护士各种护理文书书写达标。出现错字时用双划线，严禁刮、粘等修改错别字;护理部、医保科等管理部门严格审核评分.对存在问题应及时通知护士长并限期整改，并将考评结果与科室业务考核和个人晋升、个人年终考核挂钩.对优秀护士予以各种表彰奖励。

4.4其他

护士要严格执行交接班制度，严密、认真观察病情变化，客观、真实、准确、及时、完整记录病人的症状、体症、并发症、生命体征等客观资料.防范各种纠纷的发生。并加强护士文字书写能力、逻辑思维能力、疾病观察能力、审美能力等综合素质的培养.根据实际情况合理调配护士.各科护士要老、中、青配置恰当，医护之间加强交流。彼此要有团队意识和合作精神，互帮互学，互相关心，齐心协力做好临床护理工作和护理文书书写。

医保病人护理文书书写质量是医疗质量监控重点之一.同时也直接关系到病案质量的整体水平及费用的支付。护士在日常工作中应遵守各种医疗法律、法规及医保的相关规定，规范护理文书的书写.建立良好的人际关系.及时、准确记录医保病人的费用.为医保病人提供安全、舒适、满意的诊疗环境.确保医保费用按时支付.防范各种纠纷的发生。

作者：朱苏芳 罗 娟

第3篇：病历档案书写质量检查与改进

[摘 要]全面质检2012年下半年全部出院病案，对出院病案出现的错误进行分析原因，并提出解决办法。

[关键词]病历档案;质量;原因;对策

医院评审是卫生行政管理部门监督管理医疗机构的重要方式和有效手段。加强病历档案质量是医院在评审准备工作中的主题。病历档案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创等达标的关键环节。通过医院评审，使医院各项工作健康有序的发展，提高了医疗质量和病历档案质量，同时也促进医院行政领导对病历档案质量的重视。从2012年7月起，我院为了提高医院病历档案书写质量和病历档案管理监控水平，为医院创等达标奠定坚实的基础，防止可能因为病历档案中出现“单项否决”而被大幅度扣分，由原来的抽检病历档案改成全面质检病历档案。现将质检结果与改进措施报告如下：

1 结果

2012年下半年质检病历档案共12700份，质检率达到出院病历档案的100%。甲级病案12592份，甲级病案率为99.15%，乙级病案108份，乙级病案率为0.85%，无丙级病案(见表1)。甲级率与乙级率相差很大，这也许与评审项目量化不够准确，主次项评审分数的档次未拉开有关，病案质控标准的合理性还尚待改进。

病历档案缺陷情况很严重，质检病历档案12700份，需要由科室再重新完善的病历档案8230份，占上半年出院病历档案的64.80%(见表2)。

综合质检结果，病历档案差错可分为医生责任心不强和专业能力不足两种。责任心不强是指按照病历档案书写要求必须达标而却没有做到的简单错误，如：缺项、医师护士漏签名、逻辑错误、字迹难以辨认、书写格式不正、遗漏记录、拷贝错误病历档案、授权委托书缺少或无签名、病历档案排序混乱甚至错误、病历档案打印不全甚至空页等。专业能力不足指按照医师的资历应该具备相应的记录、判断、分析及解决问题的却未能完成的错误，如：病情记录不全、诊断和鉴别诊断未分析或分析不全、对病情变化的原因分析能力不足、医生疾病诊断不符合国际疾病分类原则、医嘱更改、辅助检查结果记录未及时分析等。

2 原因

2.1主管医师思想不重视，工作责任心不强。主管医师对病历档案书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，认为只要给病人正确诊断，把病治好就行，没有认识到病历档案是判定法律责任的重要依据，未认识到病历档案在医疗保险和医疗纠纷评定中起法律依据的作用;责任心不强，工作敷衍，不愿在书写病案上花功夫，书写病案偷懒，拷贝他人病案，对一些基本资料、病史记录认识不够，询问病史、查体不全面，辅助检查回报后不认真对待。

2.2科室管理不到位。有的科室主任未认真履行职责，对病历档案质量管理不够重视，管理不到位，对病历档案质量检查把关不严，签字流于形式;查房制度落实不好，查房不规范;对下级医师要求不严，带教指导不够，特别是对进修医师书写的病案严格把关不够。

2.3病历档案质量控制的方法不当。病历档案质检后，允许返修的做法，容易给大家造成误导：病案写错了可以再重写，可以再修改，漏掉的可以再补充，缺少的可以再加上，实际上等于为合格病案人为制造了一种惯例，一种认可，一种迁就，这对医师质量意识和质量行为的养成极为不利。

2.4病历档案质量控制存在着奖惩制度不完善的问题。主要表现为病历档案质量控制在人事和分配制度改革中占有份量不够，目前的病历档案质控未与专业职称、岗位聘用挂钩。对病案质量问题虽然具有处罚措施，却大多是处罚轻微，形式单一，使得某些医师对此不以为然。

2.5科室医师少，年轻医师多，收容病人多。我院是新建医院，在人员编制上仍然还达不到大型三甲医院员工人数，医师长时间超负荷工作，按时完成病历档案书写有难度，部分医师能简就简，没有时间和精力写好病历档案;医师普遍比较年轻，对病历档案书写要求不熟悉，基本功差，未建立临床思维，不能将理论和实际结合起来，使整个治疗过程不能在病程中全面体现出来;上级医师审核不严，带教不认真，缺乏对年轻医师的培训和指导。

3 对策

3.1加强思想教育，提高临床医师对病历档案重要性的认识。组织医务人员学习相关法律、法规，进行医疗安全教育，提高法律意识和责任心，让大家认识到，病历档案信息是医院各种卫生信息数据统计的信息源，是公、检、法、保险公司等参考的原始凭证，是医院科、教、研的第一手资料，同时也是评价医院医疗质量、管理水平、学术水平的一个重要依据。临床医师应该从思想上重新认识病历档案质量的重要性，把病历档案质量与临床医疗质量放在同等重要的位置。

3.2强化科室管理。强化科主任负责制，科主任必须高度重视，严格管理，措施到位，把严格落实三级检诊、查房、会诊、病例讨论及抢救等医疗工作制度与抓病历档案质量密切结合起来;主治医师查房要规范，在规定的时间完成首次查房，明确提出对病情的分析、诊断及治疗意见;对病历档案质量严格把关，即住院医师的自我把关，主治医师和主任医师在查房时和审签出院病历档案时，分别进行的病历档案质量把关，发现问题及时修改完善，做到不合格病历档案不归档;临床各科室设1名病历档案质控员，由主治医师或以上职务的医师担任，质控员负责病历档案归档前的所有质控工作，按照病历档案的完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室住院医师、进修医师和实习医师书写的各种医疗文件认真审阅，发现问题及时纠正，把缺陷病历档案消灭在萌芽之中。

3.3建立健全醫院质控体系。病历档案质量需要各方面协作管理，坚持病历档案的质控体系，明确各级各类人员在质量管理和控制中的地位和作用，增强其参与质量控制的自主性和责任感，是保证病历档案质量的有效方法，是提高病历档案质量的重要保证。一级质控由病室的主治医师负责，严格执行三级查房制度，对每一份病历档案在出科室前进行自查并签名确认，然后再由科主任或主任医师(副主任医师)和护士长对每一份出院病历档案进行质量审查;二级质控由病案室质控员负责，他们负责对病历档案书写规范化及格式进行审核，检查病案首页填写是否规范，主要诊断选择上是否符合国际疾病分类ICD-10编码原则，各项诊断符合的判断是否与病案内容相符等;最后三级质控由医院质控部负责，对每月所有病历档案全面质检，并定期去科室检查运行病案，包括病案书写、病案内涵质量、参加病案讨论(疑难病案、死亡病案)等;每季度由病案管理委员会召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行，按照督办程序落实。

3.4加强病历档案书写培训和质量监控，提高医务人员专业素质。对住院医师定期进行病历档案规范化书写培训，对新分配学生进行岗前教育，考核合格后方可上岗;定期组织学习《医疗事故处理条例》和《执业医师法》，增强法制观念，提高法律意识;机关职能科室针对病历档案书写中的问题举办专题讲座、病案展览等加强培训，病案质量监控中发现的问题应及时与科室沟通、反馈，并量化记录，每月在医院局域网上公示。

3.5改进检查方法。利用病例分型前馈管理方法，质控部每月对上月同期住院病历档案进行病例分型，分析并预测本月病案中可能出现的缺陷与漏洞，定位重点科室、重点患者、重点环节。以此做引导，每月深入病房检查运行病历档案质量，详细记录查出的病历档案缺陷，并监督病历档案的修改情况，有明确目标地进行运行病历档案质控，使质控更主动，更有效，更科学。

3.6加强病案管理人员的业务素质教育。病案管理是一门专业性较强的边缘学科，涉及病案管理学、病案统计学、国际疾病分类(ICD-10)编码的使用、计算机管理、医院管理、基础医学、档案管理学等多学科。作为一门服务性交叉学科，除了要求病案管理人员必须具备爱岗敬业的精神外，还必须加强自己的业务素质。对病案管理人员采取多种形式、多层次、多途径的培训，每年至少派出一名病案管理人员参加有关病案书写和病案管理学习、培训，使其及时掌握病案管理的新理论、新方法，了解病案管理的新发展、新技术、新动态，自觉提高自己的专业素质。

3.7建立嚴格的病案奖惩制度。各科室制定相应的科内考核制度，使病历档案质量与经济效益挂钩，对返修率高的医生予以处罚，以此强化医师对病历档案质量的重视;坚决杜绝丙级病案，若出现丙级病案对书写医师和科主任一齐重罚;对终末质检发现的问题，按考评细则规定扣分，并兑现于当月效益工资中;定期开展病历档案书写质量展览评比活动，奖优罚劣，促使不断提高病历档案书写质量。

病历档案质量管理是整个医院医疗质量基础管理的一个重要组成部分，是整个医院诊疗活动健康、稳定、持续发展的文字浓缩。病历档案质量的高低直接取决于医疗质量和病历档案的书写质量，病历档案质量的好坏直接影响等级医院的评审是否顺利，以等级医院评审为契机，全面推进病历档案质量管理，促进医疗质量的提高，能够最大限度地发挥病历档案内在价值，为临床医、教、研活动服务，同时促进医疗整体水平的提高。

参考文献：

[1]赵轶超，刘爱民，李杰.北京协和医院四级病案质量管理监控方法[J].中国病案，2007，8(7)：4-5.

[2]蒋宏，刘玲玲.利用行政措施促进四级病案质量监控制度的落实[J].中国病案，2012，13(2)：18-19.

[3]赵霞.病案质量的控制方法探讨与病案缺陷分析[J].中国医院统计，2005，12(4)：367-368.

[4]阳红.病案的四级监控是提高病案质量的重要保证[J].医学理论与实践，2008，21(5)：616-617.

[5]杨敏.病案管理的重要性以及如何提高病案管理[J].中国医药指南，2010，8(13)：303-304.

作者：黄建军

第4篇：病历书写制度及病历管理规定

天堂中心卫生院病历书写制度

及病历管理规定

一、病历书写制度

1、医师应严格按照〈病历书写基本规范 (试行)要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求: 3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的 及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

3.8在我院就诊的门诊病人-般使用门诊诊疗手册，门诊手册由病人保管。

4、住院病历书写的基本要求: 4.1新入院病员不管住院时间长短必须有一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

4.3病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。 4.4首次病程记录应在入院后8小时内完成，必须进行拟诊分析，提出诊疗措施。

4.5病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.6抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实完成有关记录。

4.7入院48小时内上级医师应进行查房并记录查房情况。

4.8手术记录应在24小时内由术者完成，特殊情况下由一助书写术者签字。 4.9科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.10手术病员的术前准备、术前讨论、术后总结，均应详细地填入病程记录内，手术记录、麻醉记录另附手术记录单和麻醉记录单。

4.11凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.12凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.13各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

4.14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.15死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因及死亡诊断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

4.16对于病历中具有重要证据作用的，如首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录、各种知情同意书、会诊单等，均应由取得执业医师资格并进行注册的医师亲自书写，不能体现出尚未取得执业医师资格医生的签字。

4.17上级医师有权利和责任审阅、修改下级医师书写的病历和各种记录，注明修改日期和签字，并保持原记录清楚可辨。

5、中医病历应包括中医诊断和治疗内容。

二、病历管理规定 第一条 为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条 病案室负责全院病案资料的回收、整理、编目、检查、归档、保管、借阅、复印和维护等工作。

第四条

门(急)诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管。住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

第五条 病案室及所有参与病案形成的人员必须严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、因科研、教学需要查阅病历的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

第七条 医务人员因诊疗需要查阅已经出院归档的病历(包括电子及纸质的病历)，需经医院医务科或主管领导的批准、病案室登记后方可借阅，并限期归还。禁止任何人私自查阅或修改已归档的病历。

第八条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后72小时内由病案室工作人员负责回收，集中、统一保存与管理。

第九条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十条 医院负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请: (一)患者本人或其代理人; (二)死亡患者近亲属或其代理人; 第十一条 患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十二条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十三条 医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十四条 病案室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十五条 病案室受理在院病例复印或者复制病历资料申请后，需通知病人所在病区负责人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室。所有复印或复制病历资料的过程必须在申请人在场的情况下进行。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十六条 医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 第十七条 发生医疗事故争议时，医务科负责人应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。

第十八条 本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

第十九条 病案的查阅、复印或者复制参照本制度执行。 以上病历书写制度及病历管理规定于2016年10月1日实施执行

天堂中心卫生院

2016-9-30

第5篇：病历书写制度

一、本制度所指病历包括门(急)诊病历和住院病历。

二、严格按照原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历书写暂行办法》、《山东省病历书写基本规范(2010年版)》等规定结合我院实际书写病历。

三、基本要求

(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

(三)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

(四)我院病历书写为计算机打印的病历，应当符合病历保存的要求。

(五)病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

(六)病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

(七)已完成打印签字的病历不得修改。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

(八)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

(九)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

1.实习医务人员、试用期医务人员、进修人员等非我院执业人员书写的病历资料，必须经过我院执业医务人员审阅、修改并签名。

2.手术记录由术者书写签名。特殊情况下由第一助手书写时，须有术者签名。

3.知情同意书由我院执业医务人员负责签署。医方遵循“谁操作谁谈话谁签字”的原则。患方据患者具体情况由相应人员签字。

四、门(急)诊病历书写的内容及完成时间

(一)门(急)诊病历书写的内容包括门(急)诊病历病历记录(包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、化验单、医学影像检查资料、诊断及治疗意见和医师签名)等。

(二)门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

(三)急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

五、住院病历书写的内容及完成时间

(一)入院记录：

据患者入院情况分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等4种书写形式，由经治执业医师在患者入院(或出院或死亡后)24小时内完成。

(二)病程记录：

1.首次病程记录：内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划。在患者入院后8小时内由值班医师完成。

2.日常病程记录：内容包括患者自觉症状等;病情、症状、体征变化，有无新的症状与体征出现等;重要的辅助检查结果及临床意义;采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况等;医师查房意见，能体现三级医师查房;分析患者病情变化可能的原因及处理意见等;近亲属及有关人员的反映、希望和意见;患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。日常病程记录书写的时间依据患者的病情而定。病情有变化时随时书写;病危患者每天至少1次;病重患者至少2天记录1次;病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前1天、术后连续3天(至少有一次术者查看患者的记录)、出院前1天或当天应有病程记录。

3.上级医师查房记录：应包括患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。

患者入院后24小时内应有主治或以上医师查看患者的相关记录，48小时内应有(副)主任医师结合病史、症状、体征及辅助检查进行综合分析患者病情的查房记录;上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者每天1次、病重患者2～3天一次、一般患者应每周1～2次。

4.疑难病例讨论记录：内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签名。

5.交(接)班记录：应简明扼要地记录患者的主要病情及诊治经过，计划进行而尚未实施的诊疗方案，患者目前的病情和存在的问题，今后的诊疗意见，解决方法和其他注意事项，便于诊疗工作的连续进行。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6.转科记录：包括转出记录和转入记录。内容应有入院日期、转出日期、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。转出记录由转出科室在患者转出科室前书写完成(特殊情况除外)。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时之内完成。

7.阶段小结：指入院后至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。由经治医师书写。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

8.抢救记录：内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。由参与抢救的执业医师书写，记录抢救时间应具体到分钟。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9.有创诊疗操作记录：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。在操作完成后即刻完成。可另立单页，也可在病程记录中记录，由操作医师签名。

介入诊断按有创诊疗操作书写病历相关内容。

10.会诊记录：内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。会诊意见要具体。普通会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成;急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻书写会诊意见。

11.术前小结：应简要记录病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果;手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把病名作为手术指征;注意事项主要记录术前准备情况。择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成;急症手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。

12.术前讨论记录：内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。应在术前72小时内完成。

13.麻醉术前访视记录：内容包括患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

14.麻醉术后访视记录：内容包括麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管导管等。如有特殊情况应详细记录。

15.麻醉记录：内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。在麻醉结束后完成。

16.手术记录：内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。应由术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写，必须有术者签名。

多科联合手术时，应按手术医师所注册的执业范围进行手术，并分别书写手术记录。 介入治疗按手术要求书写相关病历内容。

17.手术风险评估记录：是指由手术医师与麻醉医师共同对实施手术的所有患者进行其手术风险评估。

18.手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。

19.手术清点记录：指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后及时完成。

20.术后首次病程记录：内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。由参加手术的医师在患者术后及时完成。术后首次病程记录与手术记录不是同一人书写时，要及时沟通，保持书写内容的一致性。

21.病重(病危)患者护理记录：内容包括患者出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。

22.出院记录(死亡记录)：内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、出院(死亡)诊断等。由经治医师在患者出院(死亡)后24小时之内完成。

23.死亡病例讨论记录：内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。在患者死亡后一周内完成。

(三)知情同意书

1.手术同意书：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、其他替代医疗方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等，术前完成。

如术中需改变术式，应及时和患者或家属沟通，并重新签署手术同意书后方可实施手术。 2.麻醉同意书：内容包括患者一般情况、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，其他替代医疗方案、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。由麻醉医师在手术麻醉前完成。

3.输血(血液制品)治疗知情同意书：同一次住院期间多次需输血(血液制品)时，可只在第一次输血(血液制品)前签署输血(血液制品)治疗知情同意书，但须向患者说明并注明以后输血(血液制品)时，不再签署输血(血液制品)治疗知情同意书。由经治医师在患者本次住院首次输血前完成。

自体输血时也应签署知情同意书。

4.特殊检查(特殊治疗)同意书：内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、其他替代检查治疗方式、患者签名、医师签名等。在特殊检查(特殊治疗)前完成。

同一患者一次住院期间，相同方式、目的的特殊检查治疗可在首次检查治疗前签署，以后不再签署，但须向患者说明并注明。

患者拒绝特殊检查和治疗者，医患双方应签署“拒绝检查治疗协议书”;若患方拒绝签署，应在“拒绝检查治疗协议书”上记明，并至少有2名本院执业医务人员签名。

5.病危(重)通知书：下达病危(重)医嘱后即刻通知患方。病危(重)通知书一式两份，一份放病历中保存，一份交予患方。

患者死亡者，医患双方不能确定死因或者对死因有异议的，应动员患者近亲属进行尸检，并签署告知书;若患者近亲属拒绝签署者，应在病历中记录医务人员告知的情况及患方的意见，并至少有2名本院执业医务人员签名。

6.医患沟通记录：内容包括诊断、沟通内容，患方签名、谈话医师签名等。当患者病情发生变化、治疗需要改变或出现其它需与患者或家属(代理人)进行沟通的情况，又无相应知情同意书时，可填写医患沟通记录并病历留存。

(四)医嘱单：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。由本院执业医师直接书写在医嘱单上或输入电脑。

医嘱内容应当准确、清楚，不得书写非医嘱内容。每项医嘱应当只包含一项内容;医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

(五)辅助检查报告单：包括化验报告单、医学影像检查资料、病理资料等。内容应有患者一般情况、检查项目、检查结果、报告日期、检查号、报告人员签名或者印章等。

辅助检查报告单应按相关规定在患者检查结束后及时发出，医师在接到报告单后24小时内归入病历。

(六)体温单：内容包括患者一般情况、入院日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛评分、大便次数、出入液量、体重、住院天数等。由护士及时填写。

(七)病案首页：按照原卫生部《住院病案首页填写说明》准确、及时、规范填写。病案首页内容由经治执业医师在患者出院或死亡后24小时内完成填写。

六、护理文书基本要求

(一)护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录及护理日夜交接班报告，具体要求按照上述具体条目执行。

(二)文件记录要用蓝黑墨水或碳素墨水按规定要求填写，文字简练，运用医学术语，字迹清楚、端正、无涂改。

(三)记录要客观、真实、准确、及时、完整，记录核对者要签全名。

(四)护理文书、表格要求按《山东省护理文书书写基本要求和格式》书写。

六、督导管理

(一)医院病案管理委员会负责对全院病历书写质量进行管理。每位医务人员对本人书写的病历资料负责;科室质量与安全管理小组对本科室病历质量负责;职能部门(医务部、护理部、门诊部等)按各自的职责对病历相关内容负监管责任。

(二)各级质量管理部门对病历书写质量进行全程管理(包括基础、环节、终末质量)，尤其是环节质量进行管理，管理部门每月对监管情况进行汇总、反馈，提出整改意见、全院通报并纳入科室和个人考核。

第6篇：病历书写制度

一、急诊病历书写简明扼要,重点突出、及时、准确、字迹清楚,不得涂改。

二、体格检查部位既要全面仔细,又要重点突出,并及时记录。大致包括:

1、全身一般状况及生命体征的记录。

2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。

3、疑脑部病变时,应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。

4、心、肺、腹部、生命体征等,应写具体数据或内容,不能以"正常"代替，要客观描述。

5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量,呼救时间,以及神志、瞳孔、心、肺体征等。

6、急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。

7、女性腹痛病人要有月经史记录。

三、急诊病历应准确清晰记录病情、治疗经过及治疗意见等。

四、急诊病历在6小时内完成，因抢救当时来不及记录者,必须认真追记，并记录时间和事由。

五、死亡病历记录用红笔书写，由中心统一保管。

六、试用期医生、进修医生书写的病历一律要经带教医师复核签名,方可有效。签名要清楚,并签署全名。

第7篇：病历书写制度

病历书写制度

一、 病历书写应用钢笔(蓝黑墨水) ，按规定内容及格式由具备 职业医师资格的医师记录， 要使用医学术语， 力求通顺、 简练、 准确、 完整、字迹清楚、整洁、避免涂改，不得颠倒、剪贴、粘、刮、涂， 标点符号运用要准确。 医师签名要签全名，且签名要工整、清晰可辨。

二、 严格病历书写。各科的病历书写，必须严格地按照卫生部、 国家中医管理局下达的《中医、中西医结合病历书写基本规范》所规 定的要求和内容书写。

三、 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可 以例外。诊断、手术应按照基本和手术分类名称填写。

四、 住院病历书写的基本要求： ⑴住院医院要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓 名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、 既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、婚姻生育史、体 格检查、 化验检查、 特殊检查、 小结、 初步诊断、 治疗处理意见…… 等，由经治医师书写签字。 ⑵书写时力求详尽、 整齐、 准确， 要求入院后 24 小时内完成， 急诊应即刻检查填写。 ⑶住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。 ⑷若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医 师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写

首次病程记录。 ⑸再次入院者应写再次入院病历。 ⑹病员入院后，必须 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措 施，并记于病程记录内。 ⑺病程记录(病程日历)包括病情变化、检查所见、鉴别诊 断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施 行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一 般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程 记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出 同意或修改意见并签字。 ⑻科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请 他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 ⑼手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、 术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 ⑽凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。 阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 ⑾凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为 详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录 最后由科主任审查签字。 ⑿各种检查回报单位应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断 证明书亦应附于病历上。 ⒀出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病

历摘

要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、 出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立 随诊制度)由经治医师书写，主治医师审查签字。 ⒁死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死 亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病 理解剖的病员应有详细的病历解剖记录及病理诊断。死亡病历讨 论也应做详细记录。 ⒂表格病历要严格控制使用，现已有的必需的表格病历，如 平产、儿科挂床等。项目一定要齐全，统一按《医疗文书规范与 管理》执行。

五、 中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治 疗内容。

第8篇： 病历书写制度

1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

2、病历书写医师签全名。

3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。

4、术扩化疗的诊断，首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。

7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，

普通患者要求在8小时内容。

8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志;慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。

9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成;以后每个月写1次阶段小结。

10、转科患者要求转出科室与“转科记录”(转出记录)，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理，主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

11、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。

12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间

24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。

14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。

病案管理工作制度

一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。

二、职责：

1、经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

2、负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作。

3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续，提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。

4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。

三、工作程序

1、日常管理

(1)凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接班制度。

(2)住院病案不外借。借用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。

(5)病案员装订病案并填写封面;按病案编码原则编号上架。

(6)外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍信，并做好登记，原件不得借出。

(7)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、疗效分析。

2、病案供应

(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经业务院长批准。

(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务院长批准。

(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还;尸体解剖;核对标本;医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材

料)。

3、病案编目

(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。

(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确 。

4、病案交接

(1)凡出院病案，诮于患者出院后三天内全部回收到病案室。

(2)病案室每周

三、周六到住院部回收出院病案。 (3)病案室将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。

(4)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。

(5)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面服务病案归档及管理情况。

5、病案借阅

(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请

单;经业务院长批准，但一次不得超过10份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。

(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。

(4)患者在门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案睦，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。

(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。

6、病历质量控制

(1)病案室收回的病案必须于次日送质控室，存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。

(2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，可对其采取下岗培训，集

中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

(3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医政工作质量检查内容。

四、不合格的控制

1、未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

2、经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。

3、病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。

值班交接班制度

医师部分

一、各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

二、临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任(副主任)医师参加。

三、值班医师必须在上班前30分钟到达科室。接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接，填好交接班本并双方签名。接班者未到时，交班者不得离开岗位。

四、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应用好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

五、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

六、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

七、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。

八、每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。

护士部分

一、医师临床科和急诊科实行24小时值班制，门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。

二、当班人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意，护士不得擅自调换班次。

三、严格按分级护理要求巡视病人，发现病情变化在职责范围内给予处置，并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。

四、每班必须按时交接班，接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时，交班者不得

离开岗位。

五、值班者必须在交班胆完成各项记录及本班各项工作，处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作，必须详细向下一班交待，并与接班者共同做好工作方可离开。

六、每晨集体交接班，由夜班护士宣读晚夜班交班报告，护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评，时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房，检查病人病情及病房管理情况。

七、中午班口头及床边交接，其他各班均要求书面、口头、床边交接。

八、书面交班按《护理病历书写规范》的要求书写。日头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况等。

九、各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、交通当面交接，接班时发现问题由交班者负责，接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

会 议 制 度

1、院周会：由院长主持，副院长、各科负责人及其他二层骨干参加。每周一次，传达上级指示，汇报研究及交流医疗、管理等工作情况，小结上周工作，研究和安排本周工作。

2、科周会：由科室主任主持，全科人员参加。每周一次，传达上级指示，本周各项制度和工作人员职责的执行情况，总结、研究和布置工作。

3、护理工作例会：由护士长主持，全体护士参加。每月一次，总结上月护理工作，布置本月护理工作。

4、门诊例会：由业务院长主持，所有在门诊工作人员参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

5、百会：由住院部主任或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

首问负责制度

1、为进一步加强职工的作风建设，改进服务态度，提高服务水平，结合乡镇卫生院管理活动的实际制定本制度。

2、首问负责制是指最先受理病人或家属咨询的本院职工为第一责任人，负责解答、引领、处理病人或家属在医院范围内提出的医疗服务项目、办事程序以及寻医问药等各类问题，为病 提供优质的服务。

3、适用于全体职工(含工勤人员)。

4、凡是接待来院就诊人员及陪护人员的第一人为首问责任人。

5、首问责任人对询问者要热情接待，做到文明礼貌、热情大方、使用文明用语，禁用服务忌语。

6、对咨询和所办事宜属于自己职责范围的，首问责任人应认真解答，做到一次性解释清楚，对能及时办理的，应当及时办妥;对手续不全的，应一次性告知有关事项。

7、对咨询和所办事宜不属于自己职责范围的，首问责任人应主动告知并引其到其他工作人员解答办理，并尽自己所能给予指导和帮助。

8、严格敷衍塞责、推诿扯皮、置之不理的现象发生。对制度不落实、病人意见大的，甚至引发医疗服务纠纷的，每人次罚款50元。

差错事故登记报告处理制度

1、各科室内均应建立差错事故登记制度，建立差错事故及医疗服务投诉登记本。对所发生的差错事故应定期讨论，总结经验。

2、发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告业务院长，对重大事故，做好善后工作。

3、对已发生的事故应严肃处理。

病案管理制度

1、医院必须建立病案室，并配备病案管理的兼职人员1名。负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。

2、门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。

3、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经业务院长批准，可以摘录复印病史。

4、住院病案原则上应永久保存，至少保存30年。

岗前教育制度

为了加强医院新招聘的工作人员上岗前的教育管理工作，提高他们的政治业务素质，更好地适应其工作需要，实行岗前教育制度。

一、对于新招聘工作人员和临时工上岗前必须进行岗前教育和培训，对于在职职工调换工种时，也必须进行转岗前的教育，以便了解医院和本岗工作情况，切实完成好本职工作。

二、新招聘的工作人员，必须具备相应的专业技术资格和一定的实际工作能力。

三、对于新招聘不具备相应专业技术资格的人员，必须经过医院所需专业的脱产岗疥专业培训，取得相应的专业文凭和资格方可上岗。

四、岗前教育由业务院长会同有关科室，根据新进人员的具体情况，采取多种形式进行，并有记录可查。

五、岗前教育的主要内容

1、介绍医院的基本情况和有关规章制度。

2、学习医务人员医德规范。

3、对其将要从事的工作进行介绍，提出具体要求，明确其岗位责任制。

六、积极配合劳动人事部门对大中专毕业生进行“入门培训”工作。

集体审核工作制度

为加强医院廉政建设，坚持勤俭办院的方针，抵制各种不正之风，对经营活动过程实行集体审核，以保证医院管理合法有效，保证国家财产完整安全，根据国家审计条例和上级有关规定，特制定集体审核制度。

内容审核由院委会集体进行，较大项目扩大主要技术骨干，重大项目报卫生局审批。内部审核的主要任务是：根据国有的财政法规和财经政策及医院各项规章的制度，对医院经营活动、财务收支、团产、物资实行审计监督。为领导加强合法使用人财物提供决策依据。

二、对财力收支进行按期审计。在审计时，要参照财政政策标准，医院内部的定额目标管理，并结合社会调查，开展审计工作。

三、大型医疗仪器的投入和产出，开展社会和经济效益审计、促进提高设备的使用效益。

四、开展药品、卫生材料等购、销、存过程的审计，通过审计监督，加强商品流通领域的管理。

五、凡水、电、土建维修工程在一定数额以上的项目，根据计划和施工的原始资料，通过审计后才能付款。

劳 动 纪 律

1、全院所有工作人员，必须服从领导安排，不得无理取闹和挑剔工作。工作人员上班时要衣帽整洁，仪表端庄，按要求佩戴好胸牌，病房工作穿软底鞋，不得穿高跟鞋和响底鞋。

2、工作人员上班时必须坚守岗位，做好本职工作，做到不办私，不会客，不聊天，不带小孩，不在工作场所抽烟、吃饭。

3、工作人员必须按时上下班，不得迟到早退，不得擅离职守，防止各类医疗差错、纠纷、事故等责任事故的发生。

4、严格请销假制度，不得捎口信请假和擅自超假，否则作旷工论处。

5、工作人员之间，医患之间不得发生争吵、打架，医务人员不得训斥病人，做到对病人主动、热情，态度和蔼，言语和气，解释耐心，有问必答，不说粗话、脏话。

6、每个工作人员必须爱护公物，严格操作规程，做到不损公肥私，不把集体财物居为己有，有私自偷电，不在工作场所用电炉煮食品，不侵占集体利益。

7、医护人员进入病房要说话轻、走路轻、开门窗轻，各种检查操作轻巧、正规、关心体贴病人。

8、工作人员要廉洁行医，不接受病陪人礼物礼品，不开“人情方”、“人情假”、“人情诊断证明”。

9、全院工作人员必须按时参加各种政治、业务学习及会议，不得迟到早退或缺席。

10、院总值班对每次全院职工大会、政治、业务学习做好检查记录，不定期检查责任制落实情况。发现一次工作脱岗(含迟到早退)或开会缺席罚

元。

请示报告制度

凡下列情况，必须及时向院领导或县卫生局请求或报告：

1、严重工伤，重大交通事故，大批中毒，甲类传染病及必须动员全院力量推进病员时。

2、凡重大手术，首次开展的新手术、新疗法、新技术和新药品首次临订应用时。

3、发生医疗事故或重大差错，损坏或丢失贵重仪器设备，贵重药品，发现成批药品变质时;

4、危急病员需要手术而病员所在单位的领导和亲属不在时;

5、收治涉及政策法律和有自杀迹象的病员时;

6、发生政治问题，各种匿名信、匿名电话和行凶破坏迹象时;

7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会议时;

8、职工外出进修学习时;

9、门诊有关科室停诊时;

10、病人住院期间自行走失或出现逃账，有关科室应及

时报告并采取相应措施。

11、调整或提高某些项目收费标准时;

12、职工请、休假时;

13、增补、修改医院规章制度和技术操作规程时;

14、其他未尽事宜需请示报告时。

赔 偿 制 度

1、因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使医院财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。

2、凡属使用太久以及在抢救病员时损坏器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。

3、遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。

卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入卫生院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或领导小组，每年至少开会四次。

2、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。以灭鼠为中心，科学除害，降低蚊、蝇、鼠等病媒生物虫害密度。在绿化带和建筑物周围每五十米设立一个永久性毒饵灭鼠站。定期清理阴沟，清除污泥浊水，保持下水道畅通且经常对厕所、水沟洒药物。使医院成为当地“除四害、讲卫生”的模范单位。

3、全院道路、公共场所、医疗及工作用房四周等由行政院领导派清洁工人坚持天天扫，保持清洁;职工住宅环境卫生实行挂牌，做到每栋有负责人督导;各科室室内卫生责任到人，责任明确，制度落实，坚持勤打扫，保持干净无死角。室内各种物品存放有序，摆设整齐，宣传美化设施规范化，做到墙上无污迹无乱张贴，无蜘蛛网，地面无垃圾，无污水污物，无痰迹，门窗桌椅无灰尘;所有工作人员必须指定地点倒垃圾，且生活垃圾与医用垃圾分工;院内杂物堆放

整齐有序，楼房住房要讲究卫生，严格向楼下扔果皮纸屑，影响公共卫生;院内严格养猪、养狗、养公鸡、母鸡必须笼养，不许敞放家禽;综合整治环境，以净化为重点，抓净化带绿化促美化，实现院内文明卫生达标;切实贯彻饮食卫生“

五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4、坚持突击与下经常清扫相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

6、有计划地植草、种树，美化环境。

7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”(废水、废品、废渣)进行无害化处理。

医疗登记、统计制度

1、医院必须建立和健全登记、统计制度。

2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。住院部要填写好病案首页、出入院登记等，并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好接诊、各项工作的数量和质量登记。

3、医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术羊后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

4、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院长审阅后，报县卫生局。

职工在职继续教育制度

为了提高人员业务素质，培养和造就人才，形成良好的人才梯队，对在职教育作如下规定：

1、参加上级学术活动

短期学术活动，参与者必须发表市级以上论文，经业务院长同意报院长审批。根据需要，医院可选派人员重要学术活动，凡外出参加学术活动，回院后必须进行院内讲课。费用按医院有关文件规定执行。

2、专业进修

实行各科人员轮流进修制度，每年度由医院统一计划，确定科目，并由医院与接收单位联系。进修培训人员按规定接受上级医院的业务培训与考试，回院后必须进行院内讲课。进修费用学习费用按医院有关文件规定执行。

3、在职继续医学教育

鼓励职工参加在职继续医学教育，取得医学文凭并按规定完成院内讲课。学习费用按医院有关文件规定执行。

4、院内轮流讲课

实行院内全员讲课，每月1-2次，并给予授课者每次

元补助，无故旷课者

元处罚。

健康教育与卫生宣传

1、健康工作要做到年有计划、季有安排、每月有各种宣传、年度有总结。

2、门诊坚持诊前教育，墙上卫生宣传资料经常更换，卫生宣传栏每月更换一次，并做到有资料可查。

3、病房每月列换一期卫生板报，并留底备查。

4、《大众卫生报》坚持订阅到病房，并经常组织读报活动。

5、根据不同的季节，不同的节日下村进行议诊健教卫生宣传活动，提高卫生院在老百姓认同感。

出生医学证明管理制度

一、将领取的出生医学证明编号记录存档，还要将签发出去的医学证明按规定统一登记，并有新生儿父母的领证签名。

二、报废的出生医学证明，不能自行销毁，应定期交回发证单位，做到证、孩相符。

三、应将领发时间、数量、证件编号等逐一登记，领发人均应签名，做到手续清楚。

四、领证、打证、使用专用章三项工作，不得集中在一个科室或个人。产科负责打证，领取证件及专用章管理均应由法人指定的、院办主管业务工作人员专人负责。如因出生医学证明管理不善而导致严重后果，将根据情节轻重，追究其单位法人及当事人的行政或刑事责任。

第9篇：病历书写质控管理制度

一、监控组织

(一)设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：

1.负责确立病历质量管理目标; 2.对全院病历质量进行全程监控; 3.对重大病历质量问题进行研究处理; 4.病历质量进行督促检查并提出改进意见;

(二)各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。主要职责：

1.确立本科室病历质量管理目标 2.对本科室病历质量进行全程监控

3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

二、病历书写规范

(一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)的有关要求。

(二)电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发[2017]8号)文件的相关要求。

三、病历质量控制标准

执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围： 包括：运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

(一)基础教育质量控制

1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

(二)环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1.严格执行三级医师负责制。

(1)住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)要求书写病历。

(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

(3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2.患者出院(或死亡)后，主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3.科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

4.科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。

5.医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

(三)终末质量控制

1.医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。

2.各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

3.病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。

(四)护理文书书写管理办法

1.严格执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)有关要求。 2.护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

3.护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

4.科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。

5.新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。

五、医疗、护理病历奖惩办法

(一)出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分;

(二)出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分; (三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分;超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。

(三)因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。

(六)医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。

(七)凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。

(八)私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。

(九)借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。