病历档案书写质量检查与改进
[摘 要]全面质检2012年下半年全部出院病案，对出院病案出现的错误进行分析原因，并提出解决办法。
[关键词]病历档案;质量;原因;对策
医院评审是卫生行政管理部门监督管理医疗机构的重要方式和有效手段。加强病历档案质量是医院在评审准备工作中的主题。病历档案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创等达标的关键环节。通过医院评审，使医院各项工作健康有序的发展，提高了医疗质量和病历档案质量，同时也促进医院行政领导对病历档案质量的重视。从2012年7月起，我院为了提高医院病历档案书写质量和病历档案管理监控水平，为医院创等达标奠定坚实的基础，防止可能因为病历档案中出现“单项否决”而被大幅度扣分，由原来的抽检病历档案改成全面质检病历档案。现将质检结果与改进措施报告如下：
1 结果
2012年下半年质检病历档案共12700份，质检率达到出院病历档案的100%。甲级病案12592份，甲级病案率为99.15%，乙级病案108份，乙级病案率为0.85%，无丙级病案(见表1)。甲级率与乙级率相差很大，这也许与评审项目量化不够准确，主次项评审分数的档次未拉开有关，病案质控标准的合理性还尚待改进。
病历档案缺陷情况很严重，质检病历档案12700份，需要由科室再重新完善的病历档案8230份，占上半年出院病历档案的64.80%(见表2)。
综合质检结果，病历档案差错可分为医生责任心不强和专业能力不足两种。责任心不强是指按照病历档案书写要求必须达标而却没有做到的简单错误，如：缺项、医师护士漏签名、逻辑错误、字迹难以辨认、书写格式不正、遗漏记录、拷贝错误病历档案、授权委托书缺少或无签名、病历档案排序混乱甚至错误、病历档案打印不全甚至空页等。专业能力不足指按照医师的资历应该具备相应的记录、判断、分析及解决问题的却未能完成的错误，如：病情记录不全、诊断和鉴别诊断未分析或分析不全、对病情变化的原因分析能力不足、医生疾病诊断不符合国际疾病分类原则、医嘱更改、辅助检查结果记录未及时分析等。
2 原因
2.1主管医师思想不重视，工作责任心不强。主管医师对病历档案书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，认为只要给病人正确诊断，把病治好就行，没有认识到病历档案是判定法律责任的重要依据，未认识到病历档案在医疗保险和医疗纠纷评定中起法律依据的作用;责任心不强，工作敷衍，不愿在书写病案上花功夫，书写病案偷懒，拷贝他人病案，对一些基本资料、病史记录认识不够，询问病史、查体不全面，辅助检查回报后不认真对待。
2.2科室管理不到位。有的科室主任未认真履行职责，对病历档案质量管理不够重视，管理不到位，对病历档案质量检查把关不严，签字流于形式;查房制度落实不好，查房不规范;对下级医师要求不严，带教指导不够，特别是对进修医师书写的病案严格把关不够。
2.3病历档案质量控制的方法不当。病历档案质检后，允许返修的做法，容易给大家造成误导：病案写错了可以再重写，可以再修改，漏掉的可以再补充，缺少的可以再加上，实际上等于为合格病案人为制造了一种惯例，一种认可，一种迁就，这对医师质量意识和质量行为的养成极为不利。
2.4病历档案质量控制存在着奖惩制度不完善的问题。主要表现为病历档案质量控制在人事和分配制度改革中占有份量不够，目前的病历档案质控未与专业职称、岗位聘用挂钩。对病案质量问题虽然具有处罚措施，却大多是处罚轻微，形式单一，使得某些医师对此不以为然。
2.5科室医师少，年轻医师多，收容病人多。我院是新建医院，在人员编制上仍然还达不到大型三甲医院员工人数，医师长时间超负荷工作，按时完成病历档案书写有难度，部分医师能简就简，没有时间和精力写好病历档案;医师普遍比较年轻，对病历档案书写要求不熟悉，基本功差，未建立临床思维，不能将理论和实际结合起来，使整个治疗过程不能在病程中全面体现出来;上级医师审核不严，带教不认真，缺乏对年轻医师的培训和指导。
3 对策
3.1加强思想教育，提高临床医师对病历档案重要性的认识。组织医务人员学习相关法律、法规，进行医疗安全教育，提高法律意识和责任心，让大家认识到，病历档案信息是医院各种卫生信息数据统计的信息源，是公、检、法、保险公司等参考的原始凭证，是医院科、教、研的第一手资料，同时也是评价医院医疗质量、管理水平、学术水平的一个重要依据。临床医师应该从思想上重新认识病历档案质量的重要性，把病历档案质量与临床医疗质量放在同等重要的位置。
3.2强化科室管理。强化科主任负责制，科主任必须高度重视，严格管理，措施到位，把严格落实三级检诊、查房、会诊、病例讨论及抢救等医疗工作制度与抓病历档案质量密切结合起来;主治医师查房要规范，在规定的时间完成首次查房，明确提出对病情的分析、诊断及治疗意见;对病历档案质量严格把关，即住院医师的自我把关，主治医师和主任医师在查房时和审签出院病历档案时，分别进行的病历档案质量把关，发现问题及时修改完善，做到不合格病历档案不归档;临床各科室设1名病历档案质控员，由主治医师或以上职务的医师担任，质控员负责病历档案归档前的所有质控工作，按照病历档案的完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室住院医师、进修医师和实习医师书写的各种医疗文件认真审阅，发现问题及时纠正，把缺陷病历档案消灭在萌芽之中。
3.3建立健全醫院质控体系。病历档案质量需要各方面协作管理，坚持病历档案的质控体系，明确各级各类人员在质量管理和控制中的地位和作用，增强其参与质量控制的自主性和责任感，是保证病历档案质量的有效方法，是提高病历档案质量的重要保证。一级质控由病室的主治医师负责，严格执行三级查房制度，对每一份病历档案在出科室前进行自查并签名确认，然后再由科主任或主任医师(副主任医师)和护士长对每一份出院病历档案进行质量审查;二级质控由病案室质控员负责，他们负责对病历档案书写规范化及格式进行审核，检查病案首页填写是否规范，主要诊断选择上是否符合国际疾病分类ICD-10编码原则，各项诊断符合的判断是否与病案内容相符等;最后三级质控由医院质控部负责，对每月所有病历档案全面质检，并定期去科室检查运行病案，包括病案书写、病案内涵质量、参加病案讨论(疑难病案、死亡病案)等;每季度由病案管理委员会召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行，按照督办程序落实。
3.4加强病历档案书写培训和质量监控，提高医务人员专业素质。对住院医师定期进行病历档案规范化书写培训，对新分配学生进行岗前教育，考核合格后方可上岗;定期组织学习《医疗事故处理条例》和《执业医师法》，增强法制观念，提高法律意识;机关职能科室针对病历档案书写中的问题举办专题讲座、病案展览等加强培训，病案质量监控中发现的问题应及时与科室沟通、反馈，并量化记录，每月在医院局域网上公示。
3.5改进检查方法。利用病例分型前馈管理方法，质控部每月对上月同期住院病历档案进行病例分型，分析并预测本月病案中可能出现的缺陷与漏洞，定位重点科室、重点患者、重点环节。以此做引导，每月深入病房检查运行病历档案质量，详细记录查出的病历档案缺陷，并监督病历档案的修改情况，有明确目标地进行运行病历档案质控，使质控更主动，更有效，更科学。
3.6加强病案管理人员的业务素质教育。病案管理是一门专业性较强的边缘学科，涉及病案管理学、病案统计学、国际疾病分类(ICD-10)编码的使用、计算机管理、医院管理、基础医学、档案管理学等多学科。作为一门服务性交叉学科，除了要求病案管理人员必须具备爱岗敬业的精神外，还必须加强自己的业务素质。对病案管理人员采取多种形式、多层次、多途径的培训，每年至少派出一名病案管理人员参加有关病案书写和病案管理学习、培训，使其及时掌握病案管理的新理论、新方法，了解病案管理的新发展、新技术、新动态，自觉提高自己的专业素质。
3.7建立嚴格的病案奖惩制度。各科室制定相应的科内考核制度，使病历档案质量与经济效益挂钩，对返修率高的医生予以处罚，以此强化医师对病历档案质量的重视;坚决杜绝丙级病案，若出现丙级病案对书写医师和科主任一齐重罚;对终末质检发现的问题，按考评细则规定扣分，并兑现于当月效益工资中;定期开展病历档案书写质量展览评比活动，奖优罚劣，促使不断提高病历档案书写质量。
病历档案质量管理是整个医院医疗质量基础管理的一个重要组成部分，是整个医院诊疗活动健康、稳定、持续发展的文字浓缩。病历档案质量的高低直接取决于医疗质量和病历档案的书写质量，病历档案质量的好坏直接影响等级医院的评审是否顺利，以等级医院评审为契机，全面推进病历档案质量管理，促进医疗质量的提高，能够最大限度地发挥病历档案内在价值，为临床医、教、研活动服务，同时促进医疗整体水平的提高。
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作者：黄建军
【摘 要】目前医疗纠纷频发，而真實、完整并具有时效的病历是解决纠纷重要的原始资料和法律依据，因此，规范医学生的病历书写，加强法律教育，培养法律思维方式，对于防范医疗纠纷、保护患者权利、提高业务技能水平具有重要意义。
【关键词】病历;医疗纠纷;防范;医学生;法律教育
From the case history writing about the medical students' legal education
Gao Ying Guan Jie
(First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang Uygur Autonomous Region 830011, China.)
【
【Key words】case history;standardized writing;medical dispute; prevent; medical students; law education
现今，由于医疗费用昂贵、患者就医期望值高、对医务人员服务态度要求高、维权意识增强以及媒体的负面报道等诸多因素的影响，致使医疗机构以及医务人员的公信力受到严重威胁，医患矛盾激化达到前所未有的程度，甚至出现“职业医闹”，随之而来的就是大量的医疗纠纷，医护人员因诊疗护理过失而承担法律责任的问题。而在发生医疗纠纷后，病历是判定医患双方责任的重要法律依据。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》由医疗机构承担过错与因果关系的举证责任，而2010年实施的《中华人民共和国侵权责任法》(简称<侵权责任法>)第一次以法律形式明确规定了医务人员承担过错责任，减轻医疗机构的举证责任，保障了医疗机构的诉讼公平权，但第58条规定“伪造、篡改或者销毁病历资料”为推定过错责任，即只要患者有损害，医疗机构存在上述行为，就推定医疗机构有过错，须承担赔偿责任。即病历不仅是医疗损害发生后作为鉴定、诉讼的依据，同时，伪造、篡改病历的行为本身就已构成违法。保证病历的真实性、完整性关系到每一位医务人员的切身利益。那么对医学生病历书写的相关法律教育、使其明确病历的法律意义就必须引起重视。
1 培养学生重视病历真实性、完整性的法律意识
根据《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)第2、 3条的规定，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为且病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。《医疗事故处理条例》(国务院令[2002]351号)第9条规定，“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”。《侵权责任法》的颁布实施，使得病历真实性、完整性的意义被提高到法律高度，打破了既往只有行政法规、部门规章来规范病历书写的局面，从而更进一步保护病历的医学价值和法律意义。在发生医疗损害纠纷时，病历作为认定事实、明确责任之法律依据，若病历存在伪造、篡改等情况，则失去证据证明力，并可以直接推定存在医疗技术过失[1]，医疗机构需承担不利诉讼后果。其中“伪造”指无中生有，虚构事实，(故意地)“造”出一份根本不存在的“病历资料”，或者在病历资料中添加了根本不存在而由医疗机构记载了由其杜撰出来的患者“病情”或医务人员应为而未为的“诊疗行为”的病历资料;“篡改”指用作伪的手段改动已制作的病历资料，使发生了与客观事实不符的信息记载或者使人阅后产生与事实相悖的理解。无论是“伪造”还是“篡改”，这些行为都是在追求掩盖(或无法查清)事实真相而逃避其应当承担的责任或者将责任或负担转嫁于对方而使自己受益的结果[2]。其主观恶性程度和非正当性不言而喻，不仅是对患者正当权利的侵害，更是对医者职业道德及法律规范的亵渎，所以法律、法规明文禁止该行为并要求违法者承担赔偿责任。因此，在对医学生的实践教育中，不能只是要求学生掌握病史采集、体格检查然后依此书写病历的技能，还要从法律的角度分析病历书写的重要性，强调病历真实性、完整性的法律意义，树立学生对病历的“证据”意识——强化病历资料既是救治患者，也是保护医生本人的双重证据意识，在思想深处将患者利益与自身利益融为一体，从而进一步保证了病历的医学价值，促进医学事业的发展。
目前，医疗机构推行电子病历系统已成为大势所趋，电子病历对规范医生的医疗行为、提高整体医疗水平、减轻医生工作强度、降低医院管理成本有明显作用[3]，但与此同时，还涉及诸多法律问题，其中之一即医务人员可能随时删改病历的内容、时间，使得对手写病历的真实性都倍感质疑的患者及家属对电子病历更是疑虑重重。但《中华人民共和国电子签名法》、《电子病历基本规范》(卫医政发〔2010〕24号文件)已明确了电子病历形式上的合法性和法律层面上的证据效力[4]。故在临床实践中，对于医学生书写电子病历也应强调病历书写的真实性及完整性，使其明确电子病历同样具有重大法律意义。对病历变动痕迹，修改操作、内容、时间都会被系统完全记录，所以应怀着谨慎、严肃的态度书写病历，在书写过程中不能依赖“模板”及“复制”、“粘贴”等功能而出现与患者实际病情不符，入院病历、病程记录及医嘱等前后内容不一致，病历缺乏实质性内容等情况。
2 培养学生重视病历书写及时性的法律意识
在对医疗行为存在质疑或发生医疗损害责任纠纷时，患者及或家属往往出于“维权”或“自我保护” 要求立即封存、复印病历甚至抢夺病历，因此病历书写的及时性就显得尤为重要。《病历书写基本规范》规定，入院记录必须在24小时内完成，首次病程记录必须在8小时内完成，死亡记录在患者死亡后24小时内完成，死亡病历讨论记录在患者死亡1周内完成，手术记录在术后24小时死内完成。每天根据患者病情完成当天的病程记录，对病情稳定的慢性疾病患者，至少3天有一次病程记录，危重患者每天至少有2次病程记录，如病情变化要求随时记录，所有病程记录均应注明记录时间，对因抢救患者而来不及记录的病历，可在抢救结束6小时内补写。若医务人员未在规定时间内完成病历，那么病历的缺失可能在医疗纠纷鉴定中成为对医方不利的依据，在诉讼中可能需承担举证不能的不利后果[5]。《电子病历基本规范》第32条规定“发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。”无论是手写病历还是电子病历，都存在即时封存的可能。因此，在医学生的临床实践中需加强对其病历书写时限的紧迫意识培养，使其能够体会到时间不仅等于生命，还意味着防范纠纷、保护自我。而不应抱有侥幸心理认为“电子病历可以随意更改时间和内容”，甚至于出现在患者出院前一次性完成全部病历内容等情况，一旦发生医疗纠纷患方要求封存病历，那么医疗机构即将陷入被动，所以须要求医学生严格按照规定时限书写病历并及时打印。
3 培养学生在病历中体现告知义务的履行及维护患者知情权的法律意识
医疗机构的告知义务既是合同义务，也是法定义务，来源于患者享有的知情权和自我决定权。告知义务的范围主要是对患者作出决定具有决定性影响的信息。《侵权责任法》第55条规定医务人员告知义务分为三种形式：一是一般告知义务，即在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施;二是特殊告知义务，即需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;三是不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。如若医务人员未尽到告知义务，造成患者損害的，医疗机构应当承担赔偿责任。目前，大量的医疗纠纷多是由于医患沟通的欠缺造成，医务人员常常由于未履行告知义务、未履行充分告知义务、错误告知、延迟履行告知义务或者履行了告知义务，但未经同意而实施医疗措施[6]等行为造成患者损害或不满，以至于医患恶性事件层出不穷。2010年3月卫生部(卫医政疗便函〔2010〕42号)推荐各医疗机构参考使用《北大人民医院知情同意书汇编》，其意旨在于重点强调医患沟通，规范常见疾病诊疗(手术、操作)的知情同意，使患者能对所患疾病有较全面的科学认识，与此同时减少医患矛盾，促进和谐。可见，知情同意书不仅可以证明医务人员履行了告知义务，减少此方面的纠纷，还能够促使医务人员与患者的沟通，充分体现了对患者知情权的尊重。因此，临床教学过程中应该让学生意识到知情同意书作为病历的一部分有着举足轻重的地位，攸关医务人员法定告知义务的履行。在强调学生需不断提高理论知识、业务技能的同时，也应培养与患者进行良好沟通的意识与技巧，尊重患者知情权的理念应贯穿患者就医的整个过程，不仅需要口头告知，如特殊检查、特殊治疗、手术、病危病重通知等应该以书面告知形式体现于病历中。而对于一般的病情、医疗措施、医学常识教育可体现在病程记录或是病情谈话记录中，直至患者出院，应认真书写“出院医嘱”，告知患者继续服用的药物、用法、药物副作用及注意事项，需要复查的项目、时间等，并向患者灌输随访意识，将医疗服务合同之合同后义务履行完毕。
4 结合病历书写培养学生的法律思维方式
病历不仅是重要的医学文书，还具有重要的法律价值，尤其是在民事法律中，患者可因医务人员伪造、篡改病历的行为以医疗损害责任、医疗服务合同违约责任、侵犯隐私权等为由诉至公堂。病历还涉及患者所享受的医疗保障权利、医疗保险受益等一些民事权利义务，若病历缺乏真实性、完整性使得病程记录、检查结果、诊断、护理记录、收费清单等内容不一致，保险机构(含社保)会拒付医疗费用，患者及其监护人可要求将医疗费用转嫁给医方承担[7]。而《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》也规定对于医务人员的上述行为可给予警告、暂停执业活动甚至吊销执业证书的行政处分，构成犯罪的须追究刑事责任。由此可见，病历规范书写的重要性不可小觑。同样，在具体医疗行为中，医务人员不仅要依靠自身的医疗技术为患者诊治疾病，还要严格依照相关法律、法规和诊疗规范进行操作，只有这样才能最大限度地保障患者的利益，并维持正常的医疗秩序[8]。医疗行为的特殊性决定了其全程都将受到法律、法规的保护和规制，医务人员不仅要学会遵守法律、利用法律来保护自己，更要重视对患者权利的尊重和保护。在对医学生的教育培训过程中，需将法律思维方式引入其中，使其养成从法律的视角谨慎对待每一个医疗行为的习惯，只有医学思维与法律思维达成统一，才有可能取得更大的职业发展。
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作者：高颖 关婕
[摘要]目的 探讨通过对三级综合医院病历书写时限性管理来提高病历质量管理水平。方法 制定检查标准：检查位点的要求;实施奖罚结合措施。 结果 笔者通过对病历书写时限性制度化、病历书写规范化三年的严格管理，并与前三年检查结果进行对比，运行病历书写合格率从91.3%上升为96.53%。2010～2013年6月份运行病历书写时限性合格率从88.03%上升为96.53%，效果明显提高。 结论 通过从病历书写时限性动态化、病历书写规范化的管理，实施奖罚结合措施是提高病历质量管理水平的关键，值得全国各家医院借鉴。
[关键词]病历书写时限性;动态管理
[
Practice and effect of time-limited dynamic management in medical record writing
WANG Gang SUN Lingmei HE Yadong HU Lian
Quality Control Office， First People's Hospital of Zunyi， Zunyi 563000， China
[
[Key words] Time-limited medical record writing; Dynamic management
病历质量的管理是医院质量管理的一个重要内容，如何加强病历质量的管理，以提高医院管理与医疗质量是目前广泛关注的问题。病案书写质量不仅是医务人员个人的业务素质、工作态度、责任感等的体现，更是整个医院医疗质量、管理水平和医疗技术水平的真实写照，同时也是解决医疗纠纷，医疗事故鉴定以及基本医疗保险费用支付的最有力证据。因此，病案质量管理是医院医疗质量管理的关键，也是科室和医务人员个人工作量、工作质量考核最核心的要素[1]。我院根据原卫生部2010版《病历书写基本规范》的要求及与医院病历质量管理有关的标准，结合医院实际情况，通过采取提高对病历质量管理的认识，健全病历质量管理组织机构，完善各项病历管理制度，建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络，制定病案书写规范、制定历质量管理有关的标准，实行全程病历质量管理等举措[2]。从2010～2013年6月份对我院35个临床科室进行病历书写时限性检查评估。
1 资料与方法
1.1 制定检查标准
从2006年6月开始由住院病历评分标准对住院病历进行质量评分，根据医院具体情况先后使用全国三级医院病历检查评分标准和全国优质医院检查——住院病历质量评分用表，使病历质量检查按照全国医院检查标准执行。同时质控办从2006年6月份成立以来，先后编辑3版《病历书写基本规范》相关手册下发每位医师并要求科室组织学习，通过培训学习与考试合格后才能上岗书写病历。
1.2 检查位点的要求
从2010年8月份开始对全院35个临床科室实施病历书写时限性的检查，检查的病程记录时限性有9个位点：首次病程记录、入院记录、主治医师查房记录、主任级副主任医师查房记录、会诊记录、手术记录时间、转入、转出记录、抢救记录、交接班记录的时限性，同时监控专科病历书写情况和手术分级管理制度落实情况。首次病程记录须有本院执业医师完成后签全名，无署名记录不合格，病程记录每周须有上级医师查房分析意见，必须记录主治医师分析意见，明确反映病情变化，必须有生命指征、症状、体征，客观证据变化情况的记录。反映治疗变更动因，尤其是临床用药要达到以药代动力学指向的层次。有对各种(类)检测单的分析，分析要充分结合临床，按时程要求记录，有与患者及家属沟通的记录，龙其有创检查与治疗枝术[3]。
1.3 病历书写时限性实施奖罚结合
建立病历质量评价方案，并与奖金挂钩。我院根据具体情况，定出病历书写时限性奖罚规定，规定各科病历甲级率要达到90%以上，杜绝丙级病率。每月定期检查并在医院《医讯》通报，与当月奖金挂钩，凡连续3个月按时完成病历书写时限性的科室进行一定的奖励，病历书写时限性超时1份的科室，扣全科当月一定的质控分，并与年终科室管理考核评优挂钩等。促使大家重视并互相督促，避免减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
2 效果分析
我院自实行以上病历书写时限性动态管理措施以来，效果良好。从2010年至2013年1～6月份。全院35个临床科室病历书写时限性合格率逐年上升，说明全院各临床科室各级医师对病历书写时限性的意识逐渐提高，达到医疗质量持续改进的目的，详见图1。
我院自实行以上病历质量管理措施以来，效果良好。2010年共抽查运行病历书写时限性共6195份，2011年共抽查16 306份，2012年共抽查19 710份，2013年1～6月份共抽查10 642份，总共抽查52 853份。病历合格率逐年上升：2010年为88.03%，2011年为91.82%，2012年为96.53%，2013年1～6月为97.11%以上。病历书写时限性不合格率逐年下降：2010年为11.97%，2011年为8.18%，2012年为3.47%，2013年1～6月份为2.89%。2010年出现1份丙级病历，2011年以后未再出现丙级病历。
从2010 年至 2013年1～6月份全院各临床科室病历书写时限性合格率逐渐上升，说明全院各临床科室各级医生对病历书写时限性的意识逐渐提高，达到医疗质量持续改进的目的。
从2010年至2013年内科系列病历书写时限性合格率由48%提升到50%，同样说明全院对运行病历书写时限性的意识有很大的提高。
3 提高病历质量的对策
医院病历档案又简称病案 ，是医护人员在对患者进行问诊、体检、诊断、治疗、 护理等过程中形成的，是对疾病发生、发展和转归等诊疗过程进行的较为全面的原始记录[4]。
提高全院医务人员对病历重要性的认识。总结整个检查评估结果，出现问题的根本原因就是主管医师缺乏病案的法律意识，没有意识到记录自己医疗行为的病案，日后很有可能成为医疗诉讼中维护医患双方合法权益的法律依据及自己所肩负的法律责任[5]。医务机构应定期地对医护人员进行教育，让他们意识到病案在道德、法律上的重要性，增强自我保护意识，本着对患者，对自己负责的态度去书写病案。
定期加强病历书写规范的培训，督促上级医师做好带教工作。目前存在的一个普遍现象就是病案多由低年资住院医师、培训基地轮转医师、研究生、进修医师和实习生书写，而这部分医师在岗前或许就没有进行病历书写相关知识培训[6]。所以要提高整体病历质量，对全院医务人员进行病书写规范的培训是主要的途径。高质量的病历离不开上级医师的指导，要求主治医师对低年资医师书写的病案认真指导和修改。加强上级医师对病案内涵质量的责任感，强调病史内涵质量不能仅体现低年资医师的水平，只有主治医师真正把好病案书写质量关，不断提高病案的内涵质量，才能真正体现专科的水平。
重点加强病历书写的环节质控。通过我们在病历产生过程中实行书写时限性控制，及时纠正错误，使得质控工作干预于病案质量形成的环节。使病历书写存在诸多问题能及时纠正。所以病历质量应从病历产生开始就进行有目的的干预，把病历质量与医疗质量紧密结合，在患者住院期间对存在的问题就进行及时的纠正[7]。
强调三级管理、明确科主任在病案质量控制中的主要责任。对病历质量实施三级控制。一级：自我控制，落实各级人员职责、工作程序，抓扎扎实实的日常工作作风。二级：科室控制，由科主任、护士长、质控医师、总住院医师组成的科室质控小组控制， 科主任负责病案质量的总体评估，强调科主任的每周大查房中必须有教学查房的内容，除了关注患者的治疗方案，还应关注病案的内涵质量，发现问题及时讲评，把好病案出科关，不允许有不合格的病案出科。三级：医院控制， 院级病案质量管理委员会对全院病案的管理活动[8]。
完善制度建设。病历质量的形成，仅仅靠对医务人员进行相关教育还是无法保证的，必须要有一个强有力的外部环境监督机制。一方面，医院及科室领导要充分重视病历质量，完善院级、科级和个人三级病案质量控制体系建设;另一方面，要有一个有效的外部约束环境，以督促医务人员的病案质量意识[9]。通过质控办组织有关专家定期每月进行病历质量检查考核，并且完善奖惩机制，使医务人员有提高病历质量的动力与意愿。
通过对我院35个临床科室进行病历书写时限性检查评估。应用对病历制定检查标准、检查位点的要求、病历书写时限性实施奖罚结合、病历书写时限性制度化、病历书写基本规范化的严格管理，避免了医师在工作中书写运行病历的随意性和盲目性，又按照原卫生部颁布的2010年《病历书写基本规范》的内容要求对全院运行病历书写进行科学规范管理[10]。避免和减少了医疗隐患的出现;达到了持续改进病历质量的要求和目的。通过3年的病历质量合格率管理工作，并与前3年检查结果进行对比，运行病历书写合格率从91.3%上升为96.53%。2010～2013年6月全院运行病历书写时限性合格率从88.03%提升到96.53%，实施后病历质量得到了显著提高的效果。体会到只有通过全院各临床科室各级医师对病历书写规范要求和时限性的意识提高，并实施病历书写时限性制度化管理、病历书写规范化的管理、与奖罚制度结合措施是提高病历质量管理水平的关键。
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[8] 胡磊，刘春玲，杨雪梅，等.浅谈病历书写时限质控[J].中国病案，2013，14(2)：17-19.
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[10] 唐红迎.医师住院病历书写应注意的问题[J].医院管理论坛，2003，20(8)：30-32.
(收稿日期：2014-10-23)
作者：王刚等
应当具备的法律意识
四川川达律师事务所 王晓晨律师
2007年12月11日
随着公众法律意识的不断加强，医疗纠纷呈现逐渐上升趋势。特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条例》的出台，更是将医疗纠纷推向了极点。对于医疗机构而言，发生医疗纠纷后如果要证明自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的病历等医疗文件。少数医务人员缺乏法律意识，重治疗、轻书写，在病历书写中存在诸多问题，为医疗纠纷埋下了隐患。本文就医务人员法律意识的重要性、当前病历书写存在的主要问题和对策作一初步探讨。
一、医务人员在病历书写中具备一定法律意识的重要性。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。因此，病历是客观真实存在的。每当发生医疗纠纷时，整个医疗过程已经结束，这时病历就是反映当时患者病情、医务人员诊治工作情况的唯一文字记录。
2001年12月21日最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定：医疗机构在医疗损害赔偿案件中对医疗行为没有过错和医疗行为与损害后果之间没有因果关系承担举证责任，这使得病历作为证据的地位愈显其重要。我从事律师工作以来，参与多起医疗纠纷和医疗投诉的协调解决和出庭诉讼工作。我深切体会到，有些医疗纠纷和诉讼从医学角度来看，在一定程度上属于疾病的正常转归或是手术的并发症，是疾病发展的必然结果。但往往由于我们部分医务人员的法律意识淡漠，把病历书写当成一种负担和文字游戏，不重视书写。不知道因此会对病人造成伤害，也给医院和自己惹来麻烦。具体表现在最能作为法律依据的病历书写不准确、不全面、不及时。从而造成在为自己辩护过程中的被动，甚至个别医疗机构篡改病历，导致病历无法作为证据使用而败诉。
另外，医院与患者发生医疗纠纷时，一些患方会请专家依据病历记录，逐字逐句地推敲，任何一点疏漏、差错甚至语言上的含混都可能对医院、对医师产生不利影响。
在处理医疗侵权案件时，法庭上注重的是文字依据，只有文字资料才具有法律效力，其他任何口头承诺都是无效的。因此，医务人员在病历书写过程中应当具备一定的法律意识，牢固树立病历的证据意识，严格按照《医疗机构病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗护理操作常规》的要求来完成各种病历的书写工作。
二、病历书写存在的主要问题及对策
(一)病程记录中存在的突出问题
病程记录是患者在住院期间病情变化及治疗、转归的记录，是体现病历价值的最重要部分。病程记录的准确、及时、完整与否直接关系到整份病历的质量。当前病程记录中存在的突出问题包括:
1、内容不准确、不严谨，出现错字、别字、漏字、笔误、语句不通及字迹潦草以致无法辨认等。关键字的书写错误导致书写内容不准确，甚至错误;有的医师由于粗心写错病变部位、病变大小，时间记录有逻辑性错误，或同一内容记录前后矛盾。病情描述不准确，且缺乏鉴别诊断所需的病史和重要阴性体征，如某泌尿系结石病人，专科体检情况仅描述“右肾区叩击痛”。这样的病历一旦被患者或家属复印，很可能引致医疗纠纷。 例如：病历记录中的“除外肿瘤”，患者可以理解为已经排除肿瘤的诊断，而医师要表述的意思可能是肿瘤待排除。
对策：严格按照《病历书写基本规定(试行)》以及《病历管理规定》规定客观、真实、准确地书写病程记录。
2、医务人员未在规定时间内完成各项病历书写。因为事后补记，很难保证病历资料的准确性。如果一旦发生医疗纠纷，病历被封存，该完成的记录未完成，该项内容空缺，医疗机构就不能为已实施的医疗活动作证，更不能证明自己在医疗活动中没用过错，医疗机构在医疗纠纷中将处于十分不利的位臵或要承担过错责任。例如手术记录和抢救记录没有在规定时间内完成，如果此时病人病情又突然变化，在没有相关的记录情况下，患者可以认为没有及时抢救，很容易引起医疗纠纷。
对策：医务人员应严格按照规范要求在规定时间内完成有关病历的书写。病人的病情可能因时间的推移出现许多不同的临床变化，每分钟都可能出现新的症状，病历书写的及时、准确才能确保对整个疾病的发生、发展作出正确的判断，同时作为证据也能让他人清楚地了解到救治的整个过程。
3、上级医师疏于对实习和试用期医务人员书写病历的审核、签字。
卫生部的《病历书写基本规范(试行)》规定：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其实际情况认定后可以书写病历。这意味着实习生、试用期医务人员及未经认定的进修医务人员所书写的病历资料必须经过本院有执业资格的医师审核签名才具备法律效力的。多数医院特别是大医院的病历大部分是由实习、进修生和试用期医务人员书写，作为有执业资格的上级医生有责任及时审核、修改、签名。如上级医师因各种原因忘记签名，一旦该病历作为举证书证时，是不具备法律效力的，从而使医疗机构处于不利的地位。
对策：医院必须确保病历的书写者符合医疗行政部门的有关规定，这就要求有执业资格的上级医生必须担负责任，及时审核、修改实习、试用期医务人员书写的病历并签字。
4、病历记录不详细。病历中病情记录不能动态地反映疾病演变过程，对阴性资料记录不够完整。医生往往非常注意记录阳性资料，但对某些相关阴性资料的记录却不完整，甚至漏记，而这对于诊断、鉴别诊断又是必要的。三级查房记录中，只有上级查房医师的姓名，而无实质性内容的记录;部分辅助检查结果未在病程记录中反映。有的则是医师的文字表达水平不过关，病历呈现流水帐式的记录，不能对发现的问题做出分析、提出见解，让患者抓住把柄。记录前后矛盾，漏洞百出，病程记录没有连续性，往往都是医疗纠纷中双方争议的焦点。
例如：某开放性骨折并发感染的病人的病程记录中，该病人住院5个月后骨折仍未愈合，X光拍片提示不排除感染可能，血象检查：白细胞和中性粒细胞均偏高，经治医生的病程记录中根本看不出病情的变化及医院相应的诊断和治疗措施。直到病人出现慢性感染急性发作后该病人转院治疗后痊愈，病人复印病历后认为医院延误诊断和治疗产生纠纷。
对策：医务人员在对疾病的记录中必须详细、完整，不应忽略每一个小细节。尤其是某些阴性资料在鉴别诊断中极为重要，更不能忽略过去。有时就因为个别医务人员的疏忽漏记了一两个数值，使医治行为出现过错，导致医疗事故的发生，而医院在诉讼中也可能因此举证不能，处于极为不利的境地。
5、病历涂改严重 ，影响了病历的真实性。 作为医患纠纷中的重要证据，病历中的涂改和不整洁都容易引起医患双方对病历认定的分歧。患方在诉讼过程中可能不去探纠诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假的、伪造的，这样一旦病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医方将为此付出惨重代价。
2005年，卫生部医政司医疗处处长赵明钢在“民航中南地区应急医疗培训班”上重申：发生医疗纠纷时，一旦发现医生篡改病历，将直接定性为医疗事故。
病历作为医疗事故鉴定的主要依据，如果被篡改，再做鉴定将毫无意义。所以《医疗事故处理条例》规定，医疗机构无正当理由未按规定如实提供相关材料，导致医疗事故鉴定无法进行的，应当承担责任。涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，由卫生行政部门责令改正，给予警告;对负有责任的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。
患者在诊疗过程中，开始表现不明显的或者在现有的医学水平下不能发现的疾病，会在病程演变中被医生所认识。这是符合医学科学发展的规律。医生们完全可以在病历资料中将这种正常的认识过程记录下来，并且对治疗方案进行修正。比如，在无法确定病原体的前提下，医生只能根据患者临床表现、辅助检查及自身的经验，判断该患者应该用的抗生素种类。待培养结果出来后，及时修改或完善治疗方案是必然的。
在病历中客观真实地把诊疗过程记载下来，与“篡改病历”不同。根据病历书写规范，允许一页病历中有不超过3处的笔误，医生可以在笔误处用横线划掉，在旁边改正，原则上要保证可以看清楚原始纪录，也就是说，不能使用涂改液。至于错别字的修改、上级医师对下级医师病历可用红笔进行修改等情况，在《病历书写基本规范》中都有明确规定。相反，出现了问题后，用事后的眼光，结合惨痛的教训“修正”先前的病历，或者在明知诊疗错误的情况下，用“偷梁换柱”之术把错误修改成正确，甚至重做一份与事后的判断相符、与诊疗规范一致的“漂亮病历”，才是标准的篡改病历。
如果医院将原始记录掩盖甚至销毁掉，根本无从证明这些改动为合理的修改，就只能承担举证不能的责任了。所以，在修改的同时保留原始记录，不仅仅是尊重患者的权益，也是对医生自身权益的最好的保护。
对策：严格依照《病历书写基本规范》相关规定修改病历。
(二)护理记录中存在的问题及对策
1、体温单记录不准确、不全。使病案的客观性、准确性受到质疑，影响病案在纠纷中的证据作用。如病人请假回家，体温表T、R、P、BP仍有记录，体温单与护理记录的不一致。 如体温单上T 37℃，P 70次/min，而护理记录单记录T 36.5 ℃，P 80次/min，诸如出现这样的问题，这样必然对我们的护理记录的真实性产生怀疑，从而产生医疗纠纷。
2、特别护理记录内容不完整。不按有关规定书写，没有护士、护士长的签名;记录不准确、文字过于简单，如开始记录病人病情平稳，过几分钟又记录病人生命体征不平稳，但缺乏具体生命体征数据记载。抢救过程因繁忙而未记录详细的病情变化导致死亡时间记录不准，有的临终病人甚至没有特护记录单。
3、医嘱单记录不全、记录错误。《医疗护理技术操作常规》中要求各种检查都应将名称记于医嘱，并写明时间，遇有手术、分娩、转科或需停止以前的医嘱等情况应在临时医嘱栏写明原因日期。如颅脑外伤、休克、大出血、大手术、高热患者的病历中医嘱单上有医嘱，但无记录单，有的记录不全，个别的检查没有医嘱，从护理病历中看不出病人曾做过的检查和特殊治疗。有的检查单张冠李戴等等。这些问题如发生医疗纠纷时也会因证据不足举证不能，使自己陷入被动。
4、漏记已实施的护理措施。 没有养成及时记录的习惯，将患者病情及治疗护理过程的情况漏记。例如：告知患者与疾病相关的知识内容、注意事项或为患者进行的功能锻炼及健康宣教内容，护理记录中未能完整地记录。
5、护理记录有涂改。不规范的涂改给人一种不真实或想隐藏信息的感觉。一旦发生纠纷，患者家属就会认为院方有掩饰过失的企图。
6、另外字迹潦草、不清，一段时间后连记录者也难以辨认，不利于举证倒臵。
7、护理记录与医生的记录不符。主要是医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生，主要表现在同一时间病程记录不相符。例如护士记录抢救时间、死亡时间、出血量等与医师记录的不一致等。出现这些问题后患者必然对护理记录或病历的真实性产生怀疑，容易发生医疗纠纷。医生与护士记录死亡时间不一致，差异时间段无人抢救，若出现争议时，可算失去抢救机会。
对策：
1、加强法律知识学习，提高自我保护意识 。
2、提高护理人员自身素质和业务水平，熟练掌握护理书写要求和规范。
3、以务实态度书写护理记录。改变护理书写模式，护理记录重点在观察病情、分析护理问题上，护理记录内容应客观、真实;做了什么就写什么，最重要的是应根据病情变化及时记录，将护理程序贯穿于护理工作的始终。
4、加强管理，保证书写质量。护理部每季度及科护士长每月定期或不定期随机抽查护理记录，提出存在的问题，进行讨论、交流，不断提高护理记录质量。病区护士长每天重点对危重患者记录及对出院护理病历质量严格把关，发现问题及时反馈给护理人员，马上修正，保证护理病历记录质量。
5、加强医护沟通，做好病历保管。医护之间加强沟通，团结协作，当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录的不相符性。病历集中妥善保管、上锁，不得擅自涂改、外借。
6、强化护理人员的证据意识。护理记录具有十分重要的法律效力，全面、准确的护理记录不仅对患者的利益负责，而且也是保护医务人员切身利益、解决医疗纠纷的有利依据。每一次护理行为都可能成为一个有利或不利的证据。要教育督导护理人员严格按照卫生部颁布的《病历书写基本规范(试行)》要求，全面、真实、客观、准确的做好护理记录。
7、履行告知的义务。护士应将每一项操作的目的、风险因素告知患者和家属，特殊治疗、护理、检查应征得患者的同意，必要时履行签字手续，这既是尊重患者的权利，也是护士自我保护的需要。
总之，在公众维权意识不断提高，医疗纠纷日益增多的新时期，一名优秀的医务人员不仅要有高尚的医德医风、精湛的医疗技术，更要有强烈的法律意识，只有严格按照卫生管理法律法规、部门规章和医疗操作规范的要求做好病历的记录工作，才能有效避免不必要的医疗纠纷。
天堂中心卫生院病历书写制度
及病历管理规定
一、病历书写制度
1、医师应严格按照〈病历书写基本规范 (试行)要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历书写的基本要求: 3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。
3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的 及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
3.8在我院就诊的门诊病人-般使用门诊诊疗手册，门诊手册由病人保管。
4、住院病历书写的基本要求: 4.1新入院病员不管住院时间长短必须有一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。
4.2书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
4.3病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。 4.4首次病程记录应在入院后8小时内完成，必须进行拟诊分析，提出诊疗措施。
4.5病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4.6抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实完成有关记录。
4.7入院48小时内上级医师应进行查房并记录查房情况。
4.8手术记录应在24小时内由术者完成，特殊情况下由一助书写术者签字。 4.9科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
4.10手术病员的术前准备、术前讨论、术后总结，均应详细地填入病程记录内，手术记录、麻醉记录另附手术记录单和麻醉记录单。
4.11凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
4.12凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.13各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
4.14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。
4.15死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因及死亡诊断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
4.16对于病历中具有重要证据作用的，如首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录、各种知情同意书、会诊单等，均应由取得执业医师资格并进行注册的医师亲自书写，不能体现出尚未取得执业医师资格医生的签字。
4.17上级医师有权利和责任审阅、修改下级医师书写的病历和各种记录，注明修改日期和签字，并保持原记录清楚可辨。
5、中医病历应包括中医诊断和治疗内容。
二、病历管理规定 第一条 为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条 病案室负责全院病案资料的回收、整理、编目、检查、归档、保管、借阅、复印和维护等工作。
第四条
门(急)诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管。住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
第五条 病案室及所有参与病案形成的人员必须严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、因科研、教学需要查阅病历的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
第七条 医务人员因诊疗需要查阅已经出院归档的病历(包括电子及纸质的病历)，需经医院医务科或主管领导的批准、病案室登记后方可借阅，并限期归还。禁止任何人私自查阅或修改已归档的病历。
第八条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后72小时内由病案室工作人员负责回收，集中、统一保存与管理。
第九条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十条 医院负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请: (一)患者本人或其代理人; (二)死亡患者近亲属或其代理人; 第十一条 患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十二条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十三条 医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十四条 病案室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十五条 病案室受理在院病例复印或者复制病历资料申请后，需通知病人所在病区负责人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室。所有复印或复制病历资料的过程必须在申请人在场的情况下进行。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十六条 医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 第十七条 发生医疗事故争议时，医务科负责人应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。
第十八条 本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
第十九条 病案的查阅、复印或者复制参照本制度执行。 以上病历书写制度及病历管理规定于2016年10月1日实施执行
天堂中心卫生院
2016-9-30
门诊病历与处方书写规范
一、门(急)诊病历书写基本要求
1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门(急)诊病历基本内容包括：门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。
8、门(急)诊病历的管理：在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。 门急诊病历格式与说明 初诊病例: 主诉：要规范
现病史：要详细
既往史：要提及
阳性体征、必要的阴性体征：要记录
辅助检查结果：灵活掌握
诊断及治疗意见：要具体
医师签名：要全名
*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断;若诊断难于肯定，可在病名后加“?”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。
*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。
*医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。
*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。
稳定的慢性疾病复诊配药：可以写什么病配药
二、处方书写基本规范
1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。
3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。
4、每张处方笺限一位患者的用药。
5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。
7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。
8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。开具的药品功效不能重复。(如不能开两种及以上抗生素)
9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)。
10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。(如开阿莫西林)
11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。
12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。
----病案书写
病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点，急性病宜详询发病时刻。3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历;如需用表格式病历，须经院长批准。6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版)，便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。7.任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21:30。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。8.每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。9.根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。
10.各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。
护理病历书写 怎样正确书写
一般患者护理记录
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：1，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。2，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。3，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。4，根据患者情况决定记录频次：(1)一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。(2)新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录2天，术后患者记录三天。每班至少记一次(3)病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。(4)病人体温38.5度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。5，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：1，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。2，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。3，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。4，详细记录出入量：(1)每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。(2)输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。(3)出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。5，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量4次，病情变化随时记录。6，病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。7，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。8，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次(7AM)，并记录在体温单的相应栏内。9，24小时总结的出入量需用红双线标识。10，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。11，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。补充回答： 护理记录内容1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。2，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。3，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。4，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。5，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。6，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。7，特殊检查。8，化验阳性结果。9，健康指导。10，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。护理记录应注意的问题：1，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。2，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。3，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。4，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。5，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。6，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。7，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。或者去这个网址看看说的更详细：
一、病历书写的一般要求：
(一)病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
(三)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
(四)病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(五)度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米(m)、厘米(cm)、升((L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等书写。
(六)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
(八)、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
(九)、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
(十)、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。
二、门诊病历书写要求
(一)、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。
(二)、病历应使用蓝色(黑色)钢笔、圆珠笔书写。
(三)、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
(四)、医师签字要签全名。
(五)、初诊病历书写要求： ⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项; ⑵有就诊日期; ⑶有患者主诉、病史、查体; ⑷有检查、初步诊断、处置; ⑸有医师签名。
(六)、复诊病历书写要求： ⑴有就诊日期; ⑵有患者治疗后自觉症状的主诉(简明扼要、重点突出)、治疗效果、重要检查结果; ⑶有病情变化后的查体;有初诊阳性体征的复查; ⑷有处置、复诊时间; ⑸有医师签名。
(七)、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。
(八)、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。 (九)、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。
(十)、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。
三、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
(一)急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
(二)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。
(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
(四)抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历书写要求：
(一)书写时间和审阅要求：
1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历(或表格病历)。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按《病历书写基本规范》(试行)的规定。
2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字;入院时间超过8小时的应书写首次病程记录;24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。
3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。
5、实习医师或进修医师等(未取得我院注册执业资格的医师)书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。
6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》要求完成相关表格填写。
7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录;接班后，由接班医师及时完成接班记录。
8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。
(二)病程记录书写要求：
1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。
2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写;书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。
3、日常病程记录内容包括：
(1)上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。
(2)患者病情发展或变化(主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果)。
(3)与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。 (4)重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。 (5)凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。
(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。
(7)胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。
(8)患者以及其委托人(代理人)拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人(代理人)的签字。 (9)患者死亡后，其委托人(代理人)签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。
(10)与患者委托人(代理人)沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录;手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。
(11)手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。
(12)输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。 (13)患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人(委托人)的签名。
4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系(副)主任医师代理主治医师查房的要有注明。
5、上级医师查房后1—2天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。
6、住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。
7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。
8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。
9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。
10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。
(三)专项记录书写要求：
1、手术患者的病历必须书写术前小结;患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期;急诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。
2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。
3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。
4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。
5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。
6、病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。
7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。
(四)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
(五)医患合同书写要求：
1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。
2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。
3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署;需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。
4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。
5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。
6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。
7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。
(六)检验和检查报告单书写要求：
1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。
2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。
3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。
4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。
5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。
6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。
7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。
8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。
9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。
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