病历档案书写质量检查与改进
[摘 要]全面质检2012年下半年全部出院病案，对出院病案出现的错误进行分析原因，并提出解决办法。
[关键词]病历档案;质量;原因;对策
医院评审是卫生行政管理部门监督管理医疗机构的重要方式和有效手段。加强病历档案质量是医院在评审准备工作中的主题。病历档案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创等达标的关键环节。通过医院评审，使医院各项工作健康有序的发展，提高了医疗质量和病历档案质量，同时也促进医院行政领导对病历档案质量的重视。从2012年7月起，我院为了提高医院病历档案书写质量和病历档案管理监控水平，为医院创等达标奠定坚实的基础，防止可能因为病历档案中出现“单项否决”而被大幅度扣分，由原来的抽检病历档案改成全面质检病历档案。现将质检结果与改进措施报告如下：
1 结果
2012年下半年质检病历档案共12700份，质检率达到出院病历档案的100%。甲级病案12592份，甲级病案率为99.15%，乙级病案108份，乙级病案率为0.85%，无丙级病案(见表1)。甲级率与乙级率相差很大，这也许与评审项目量化不够准确，主次项评审分数的档次未拉开有关，病案质控标准的合理性还尚待改进。
病历档案缺陷情况很严重，质检病历档案12700份，需要由科室再重新完善的病历档案8230份，占上半年出院病历档案的64.80%(见表2)。
综合质检结果，病历档案差错可分为医生责任心不强和专业能力不足两种。责任心不强是指按照病历档案书写要求必须达标而却没有做到的简单错误，如：缺项、医师护士漏签名、逻辑错误、字迹难以辨认、书写格式不正、遗漏记录、拷贝错误病历档案、授权委托书缺少或无签名、病历档案排序混乱甚至错误、病历档案打印不全甚至空页等。专业能力不足指按照医师的资历应该具备相应的记录、判断、分析及解决问题的却未能完成的错误，如：病情记录不全、诊断和鉴别诊断未分析或分析不全、对病情变化的原因分析能力不足、医生疾病诊断不符合国际疾病分类原则、医嘱更改、辅助检查结果记录未及时分析等。
2 原因
2.1主管医师思想不重视，工作责任心不强。主管医师对病历档案书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，认为只要给病人正确诊断，把病治好就行，没有认识到病历档案是判定法律责任的重要依据，未认识到病历档案在医疗保险和医疗纠纷评定中起法律依据的作用;责任心不强，工作敷衍，不愿在书写病案上花功夫，书写病案偷懒，拷贝他人病案，对一些基本资料、病史记录认识不够，询问病史、查体不全面，辅助检查回报后不认真对待。
2.2科室管理不到位。有的科室主任未认真履行职责，对病历档案质量管理不够重视，管理不到位，对病历档案质量检查把关不严，签字流于形式;查房制度落实不好，查房不规范;对下级医师要求不严，带教指导不够，特别是对进修医师书写的病案严格把关不够。
2.3病历档案质量控制的方法不当。病历档案质检后，允许返修的做法，容易给大家造成误导：病案写错了可以再重写，可以再修改，漏掉的可以再补充，缺少的可以再加上，实际上等于为合格病案人为制造了一种惯例，一种认可，一种迁就，这对医师质量意识和质量行为的养成极为不利。
2.4病历档案质量控制存在着奖惩制度不完善的问题。主要表现为病历档案质量控制在人事和分配制度改革中占有份量不够，目前的病历档案质控未与专业职称、岗位聘用挂钩。对病案质量问题虽然具有处罚措施，却大多是处罚轻微，形式单一，使得某些医师对此不以为然。
2.5科室医师少，年轻医师多，收容病人多。我院是新建医院，在人员编制上仍然还达不到大型三甲医院员工人数，医师长时间超负荷工作，按时完成病历档案书写有难度，部分医师能简就简，没有时间和精力写好病历档案;医师普遍比较年轻，对病历档案书写要求不熟悉，基本功差，未建立临床思维，不能将理论和实际结合起来，使整个治疗过程不能在病程中全面体现出来;上级医师审核不严，带教不认真，缺乏对年轻医师的培训和指导。
3 对策
3.1加强思想教育，提高临床医师对病历档案重要性的认识。组织医务人员学习相关法律、法规，进行医疗安全教育，提高法律意识和责任心，让大家认识到，病历档案信息是医院各种卫生信息数据统计的信息源，是公、检、法、保险公司等参考的原始凭证，是医院科、教、研的第一手资料，同时也是评价医院医疗质量、管理水平、学术水平的一个重要依据。临床医师应该从思想上重新认识病历档案质量的重要性，把病历档案质量与临床医疗质量放在同等重要的位置。
3.2强化科室管理。强化科主任负责制，科主任必须高度重视，严格管理，措施到位，把严格落实三级检诊、查房、会诊、病例讨论及抢救等医疗工作制度与抓病历档案质量密切结合起来;主治医师查房要规范，在规定的时间完成首次查房，明确提出对病情的分析、诊断及治疗意见;对病历档案质量严格把关，即住院医师的自我把关，主治医师和主任医师在查房时和审签出院病历档案时，分别进行的病历档案质量把关，发现问题及时修改完善，做到不合格病历档案不归档;临床各科室设1名病历档案质控员，由主治医师或以上职务的医师担任，质控员负责病历档案归档前的所有质控工作，按照病历档案的完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室住院医师、进修医师和实习医师书写的各种医疗文件认真审阅，发现问题及时纠正，把缺陷病历档案消灭在萌芽之中。
3.3建立健全醫院质控体系。病历档案质量需要各方面协作管理，坚持病历档案的质控体系，明确各级各类人员在质量管理和控制中的地位和作用，增强其参与质量控制的自主性和责任感，是保证病历档案质量的有效方法，是提高病历档案质量的重要保证。一级质控由病室的主治医师负责，严格执行三级查房制度，对每一份病历档案在出科室前进行自查并签名确认，然后再由科主任或主任医师(副主任医师)和护士长对每一份出院病历档案进行质量审查;二级质控由病案室质控员负责，他们负责对病历档案书写规范化及格式进行审核，检查病案首页填写是否规范，主要诊断选择上是否符合国际疾病分类ICD-10编码原则，各项诊断符合的判断是否与病案内容相符等;最后三级质控由医院质控部负责，对每月所有病历档案全面质检，并定期去科室检查运行病案，包括病案书写、病案内涵质量、参加病案讨论(疑难病案、死亡病案)等;每季度由病案管理委员会召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行，按照督办程序落实。
3.4加强病历档案书写培训和质量监控，提高医务人员专业素质。对住院医师定期进行病历档案规范化书写培训，对新分配学生进行岗前教育，考核合格后方可上岗;定期组织学习《医疗事故处理条例》和《执业医师法》，增强法制观念，提高法律意识;机关职能科室针对病历档案书写中的问题举办专题讲座、病案展览等加强培训，病案质量监控中发现的问题应及时与科室沟通、反馈，并量化记录，每月在医院局域网上公示。
3.5改进检查方法。利用病例分型前馈管理方法，质控部每月对上月同期住院病历档案进行病例分型，分析并预测本月病案中可能出现的缺陷与漏洞，定位重点科室、重点患者、重点环节。以此做引导，每月深入病房检查运行病历档案质量，详细记录查出的病历档案缺陷，并监督病历档案的修改情况，有明确目标地进行运行病历档案质控，使质控更主动，更有效，更科学。
3.6加强病案管理人员的业务素质教育。病案管理是一门专业性较强的边缘学科，涉及病案管理学、病案统计学、国际疾病分类(ICD-10)编码的使用、计算机管理、医院管理、基础医学、档案管理学等多学科。作为一门服务性交叉学科，除了要求病案管理人员必须具备爱岗敬业的精神外，还必须加强自己的业务素质。对病案管理人员采取多种形式、多层次、多途径的培训，每年至少派出一名病案管理人员参加有关病案书写和病案管理学习、培训，使其及时掌握病案管理的新理论、新方法，了解病案管理的新发展、新技术、新动态，自觉提高自己的专业素质。
3.7建立嚴格的病案奖惩制度。各科室制定相应的科内考核制度，使病历档案质量与经济效益挂钩，对返修率高的医生予以处罚，以此强化医师对病历档案质量的重视;坚决杜绝丙级病案，若出现丙级病案对书写医师和科主任一齐重罚;对终末质检发现的问题，按考评细则规定扣分，并兑现于当月效益工资中;定期开展病历档案书写质量展览评比活动，奖优罚劣，促使不断提高病历档案书写质量。
病历档案质量管理是整个医院医疗质量基础管理的一个重要组成部分，是整个医院诊疗活动健康、稳定、持续发展的文字浓缩。病历档案质量的高低直接取决于医疗质量和病历档案的书写质量，病历档案质量的好坏直接影响等级医院的评审是否顺利，以等级医院评审为契机，全面推进病历档案质量管理，促进医疗质量的提高，能够最大限度地发挥病历档案内在价值，为临床医、教、研活动服务，同时促进医疗整体水平的提高。
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作者：黄建军
【摘 要】目前医疗纠纷频发，而真實、完整并具有时效的病历是解决纠纷重要的原始资料和法律依据，因此，规范医学生的病历书写，加强法律教育，培养法律思维方式，对于防范医疗纠纷、保护患者权利、提高业务技能水平具有重要意义。
【关键词】病历;医疗纠纷;防范;医学生;法律教育
From the case history writing about the medical students' legal education
Gao Ying Guan Jie
(First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang Uygur Autonomous Region 830011, China.)
【
【Key words】case history;standardized writing;medical dispute; prevent; medical students; law education
现今，由于医疗费用昂贵、患者就医期望值高、对医务人员服务态度要求高、维权意识增强以及媒体的负面报道等诸多因素的影响，致使医疗机构以及医务人员的公信力受到严重威胁，医患矛盾激化达到前所未有的程度，甚至出现“职业医闹”，随之而来的就是大量的医疗纠纷，医护人员因诊疗护理过失而承担法律责任的问题。而在发生医疗纠纷后，病历是判定医患双方责任的重要法律依据。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》由医疗机构承担过错与因果关系的举证责任，而2010年实施的《中华人民共和国侵权责任法》(简称<侵权责任法>)第一次以法律形式明确规定了医务人员承担过错责任，减轻医疗机构的举证责任，保障了医疗机构的诉讼公平权，但第58条规定“伪造、篡改或者销毁病历资料”为推定过错责任，即只要患者有损害，医疗机构存在上述行为，就推定医疗机构有过错，须承担赔偿责任。即病历不仅是医疗损害发生后作为鉴定、诉讼的依据，同时，伪造、篡改病历的行为本身就已构成违法。保证病历的真实性、完整性关系到每一位医务人员的切身利益。那么对医学生病历书写的相关法律教育、使其明确病历的法律意义就必须引起重视。
1 培养学生重视病历真实性、完整性的法律意识
根据《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)第2、 3条的规定，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为且病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。《医疗事故处理条例》(国务院令[2002]351号)第9条规定，“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”。《侵权责任法》的颁布实施，使得病历真实性、完整性的意义被提高到法律高度，打破了既往只有行政法规、部门规章来规范病历书写的局面，从而更进一步保护病历的医学价值和法律意义。在发生医疗损害纠纷时，病历作为认定事实、明确责任之法律依据，若病历存在伪造、篡改等情况，则失去证据证明力，并可以直接推定存在医疗技术过失[1]，医疗机构需承担不利诉讼后果。其中“伪造”指无中生有，虚构事实，(故意地)“造”出一份根本不存在的“病历资料”，或者在病历资料中添加了根本不存在而由医疗机构记载了由其杜撰出来的患者“病情”或医务人员应为而未为的“诊疗行为”的病历资料;“篡改”指用作伪的手段改动已制作的病历资料，使发生了与客观事实不符的信息记载或者使人阅后产生与事实相悖的理解。无论是“伪造”还是“篡改”，这些行为都是在追求掩盖(或无法查清)事实真相而逃避其应当承担的责任或者将责任或负担转嫁于对方而使自己受益的结果[2]。其主观恶性程度和非正当性不言而喻，不仅是对患者正当权利的侵害，更是对医者职业道德及法律规范的亵渎，所以法律、法规明文禁止该行为并要求违法者承担赔偿责任。因此，在对医学生的实践教育中，不能只是要求学生掌握病史采集、体格检查然后依此书写病历的技能，还要从法律的角度分析病历书写的重要性，强调病历真实性、完整性的法律意义，树立学生对病历的“证据”意识——强化病历资料既是救治患者，也是保护医生本人的双重证据意识，在思想深处将患者利益与自身利益融为一体，从而进一步保证了病历的医学价值，促进医学事业的发展。
目前，医疗机构推行电子病历系统已成为大势所趋，电子病历对规范医生的医疗行为、提高整体医疗水平、减轻医生工作强度、降低医院管理成本有明显作用[3]，但与此同时，还涉及诸多法律问题，其中之一即医务人员可能随时删改病历的内容、时间，使得对手写病历的真实性都倍感质疑的患者及家属对电子病历更是疑虑重重。但《中华人民共和国电子签名法》、《电子病历基本规范》(卫医政发〔2010〕24号文件)已明确了电子病历形式上的合法性和法律层面上的证据效力[4]。故在临床实践中，对于医学生书写电子病历也应强调病历书写的真实性及完整性，使其明确电子病历同样具有重大法律意义。对病历变动痕迹，修改操作、内容、时间都会被系统完全记录，所以应怀着谨慎、严肃的态度书写病历，在书写过程中不能依赖“模板”及“复制”、“粘贴”等功能而出现与患者实际病情不符，入院病历、病程记录及医嘱等前后内容不一致，病历缺乏实质性内容等情况。
2 培养学生重视病历书写及时性的法律意识
在对医疗行为存在质疑或发生医疗损害责任纠纷时，患者及或家属往往出于“维权”或“自我保护” 要求立即封存、复印病历甚至抢夺病历，因此病历书写的及时性就显得尤为重要。《病历书写基本规范》规定，入院记录必须在24小时内完成，首次病程记录必须在8小时内完成，死亡记录在患者死亡后24小时内完成，死亡病历讨论记录在患者死亡1周内完成，手术记录在术后24小时死内完成。每天根据患者病情完成当天的病程记录，对病情稳定的慢性疾病患者，至少3天有一次病程记录，危重患者每天至少有2次病程记录，如病情变化要求随时记录，所有病程记录均应注明记录时间，对因抢救患者而来不及记录的病历，可在抢救结束6小时内补写。若医务人员未在规定时间内完成病历，那么病历的缺失可能在医疗纠纷鉴定中成为对医方不利的依据，在诉讼中可能需承担举证不能的不利后果[5]。《电子病历基本规范》第32条规定“发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。”无论是手写病历还是电子病历，都存在即时封存的可能。因此，在医学生的临床实践中需加强对其病历书写时限的紧迫意识培养，使其能够体会到时间不仅等于生命，还意味着防范纠纷、保护自我。而不应抱有侥幸心理认为“电子病历可以随意更改时间和内容”，甚至于出现在患者出院前一次性完成全部病历内容等情况，一旦发生医疗纠纷患方要求封存病历，那么医疗机构即将陷入被动，所以须要求医学生严格按照规定时限书写病历并及时打印。
3 培养学生在病历中体现告知义务的履行及维护患者知情权的法律意识
医疗机构的告知义务既是合同义务，也是法定义务，来源于患者享有的知情权和自我决定权。告知义务的范围主要是对患者作出决定具有决定性影响的信息。《侵权责任法》第55条规定医务人员告知义务分为三种形式：一是一般告知义务，即在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施;二是特殊告知义务，即需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;三是不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。如若医务人员未尽到告知义务，造成患者損害的，医疗机构应当承担赔偿责任。目前，大量的医疗纠纷多是由于医患沟通的欠缺造成，医务人员常常由于未履行告知义务、未履行充分告知义务、错误告知、延迟履行告知义务或者履行了告知义务，但未经同意而实施医疗措施[6]等行为造成患者损害或不满，以至于医患恶性事件层出不穷。2010年3月卫生部(卫医政疗便函〔2010〕42号)推荐各医疗机构参考使用《北大人民医院知情同意书汇编》，其意旨在于重点强调医患沟通，规范常见疾病诊疗(手术、操作)的知情同意，使患者能对所患疾病有较全面的科学认识，与此同时减少医患矛盾，促进和谐。可见，知情同意书不仅可以证明医务人员履行了告知义务，减少此方面的纠纷，还能够促使医务人员与患者的沟通，充分体现了对患者知情权的尊重。因此，临床教学过程中应该让学生意识到知情同意书作为病历的一部分有着举足轻重的地位，攸关医务人员法定告知义务的履行。在强调学生需不断提高理论知识、业务技能的同时，也应培养与患者进行良好沟通的意识与技巧，尊重患者知情权的理念应贯穿患者就医的整个过程，不仅需要口头告知，如特殊检查、特殊治疗、手术、病危病重通知等应该以书面告知形式体现于病历中。而对于一般的病情、医疗措施、医学常识教育可体现在病程记录或是病情谈话记录中，直至患者出院，应认真书写“出院医嘱”，告知患者继续服用的药物、用法、药物副作用及注意事项，需要复查的项目、时间等，并向患者灌输随访意识，将医疗服务合同之合同后义务履行完毕。
4 结合病历书写培养学生的法律思维方式
病历不仅是重要的医学文书，还具有重要的法律价值，尤其是在民事法律中，患者可因医务人员伪造、篡改病历的行为以医疗损害责任、医疗服务合同违约责任、侵犯隐私权等为由诉至公堂。病历还涉及患者所享受的医疗保障权利、医疗保险受益等一些民事权利义务，若病历缺乏真实性、完整性使得病程记录、检查结果、诊断、护理记录、收费清单等内容不一致，保险机构(含社保)会拒付医疗费用，患者及其监护人可要求将医疗费用转嫁给医方承担[7]。而《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》也规定对于医务人员的上述行为可给予警告、暂停执业活动甚至吊销执业证书的行政处分，构成犯罪的须追究刑事责任。由此可见，病历规范书写的重要性不可小觑。同样，在具体医疗行为中，医务人员不仅要依靠自身的医疗技术为患者诊治疾病，还要严格依照相关法律、法规和诊疗规范进行操作，只有这样才能最大限度地保障患者的利益，并维持正常的医疗秩序[8]。医疗行为的特殊性决定了其全程都将受到法律、法规的保护和规制，医务人员不仅要学会遵守法律、利用法律来保护自己，更要重视对患者权利的尊重和保护。在对医学生的教育培训过程中，需将法律思维方式引入其中，使其养成从法律的视角谨慎对待每一个医疗行为的习惯，只有医学思维与法律思维达成统一，才有可能取得更大的职业发展。
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作者：高颖 关婕
[摘要]目的 探讨通过对三级综合医院病历书写时限性管理来提高病历质量管理水平。方法 制定检查标准：检查位点的要求;实施奖罚结合措施。 结果 笔者通过对病历书写时限性制度化、病历书写规范化三年的严格管理，并与前三年检查结果进行对比，运行病历书写合格率从91.3%上升为96.53%。2010～2013年6月份运行病历书写时限性合格率从88.03%上升为96.53%，效果明显提高。 结论 通过从病历书写时限性动态化、病历书写规范化的管理，实施奖罚结合措施是提高病历质量管理水平的关键，值得全国各家医院借鉴。
[关键词]病历书写时限性;动态管理
[
Practice and effect of time-limited dynamic management in medical record writing
WANG Gang SUN Lingmei HE Yadong HU Lian
Quality Control Office， First People's Hospital of Zunyi， Zunyi 563000， China
[
[Key words] Time-limited medical record writing; Dynamic management
病历质量的管理是医院质量管理的一个重要内容，如何加强病历质量的管理，以提高医院管理与医疗质量是目前广泛关注的问题。病案书写质量不仅是医务人员个人的业务素质、工作态度、责任感等的体现，更是整个医院医疗质量、管理水平和医疗技术水平的真实写照，同时也是解决医疗纠纷，医疗事故鉴定以及基本医疗保险费用支付的最有力证据。因此，病案质量管理是医院医疗质量管理的关键，也是科室和医务人员个人工作量、工作质量考核最核心的要素[1]。我院根据原卫生部2010版《病历书写基本规范》的要求及与医院病历质量管理有关的标准，结合医院实际情况，通过采取提高对病历质量管理的认识，健全病历质量管理组织机构，完善各项病历管理制度，建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络，制定病案书写规范、制定历质量管理有关的标准，实行全程病历质量管理等举措[2]。从2010～2013年6月份对我院35个临床科室进行病历书写时限性检查评估。
1 资料与方法
1.1 制定检查标准
从2006年6月开始由住院病历评分标准对住院病历进行质量评分，根据医院具体情况先后使用全国三级医院病历检查评分标准和全国优质医院检查——住院病历质量评分用表，使病历质量检查按照全国医院检查标准执行。同时质控办从2006年6月份成立以来，先后编辑3版《病历书写基本规范》相关手册下发每位医师并要求科室组织学习，通过培训学习与考试合格后才能上岗书写病历。
1.2 检查位点的要求
从2010年8月份开始对全院35个临床科室实施病历书写时限性的检查，检查的病程记录时限性有9个位点：首次病程记录、入院记录、主治医师查房记录、主任级副主任医师查房记录、会诊记录、手术记录时间、转入、转出记录、抢救记录、交接班记录的时限性，同时监控专科病历书写情况和手术分级管理制度落实情况。首次病程记录须有本院执业医师完成后签全名，无署名记录不合格，病程记录每周须有上级医师查房分析意见，必须记录主治医师分析意见，明确反映病情变化，必须有生命指征、症状、体征，客观证据变化情况的记录。反映治疗变更动因，尤其是临床用药要达到以药代动力学指向的层次。有对各种(类)检测单的分析，分析要充分结合临床，按时程要求记录，有与患者及家属沟通的记录，龙其有创检查与治疗枝术[3]。
1.3 病历书写时限性实施奖罚结合
建立病历质量评价方案，并与奖金挂钩。我院根据具体情况，定出病历书写时限性奖罚规定，规定各科病历甲级率要达到90%以上，杜绝丙级病率。每月定期检查并在医院《医讯》通报，与当月奖金挂钩，凡连续3个月按时完成病历书写时限性的科室进行一定的奖励，病历书写时限性超时1份的科室，扣全科当月一定的质控分，并与年终科室管理考核评优挂钩等。促使大家重视并互相督促，避免减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
2 效果分析
我院自实行以上病历书写时限性动态管理措施以来，效果良好。从2010年至2013年1～6月份。全院35个临床科室病历书写时限性合格率逐年上升，说明全院各临床科室各级医师对病历书写时限性的意识逐渐提高，达到医疗质量持续改进的目的，详见图1。
我院自实行以上病历质量管理措施以来，效果良好。2010年共抽查运行病历书写时限性共6195份，2011年共抽查16 306份，2012年共抽查19 710份，2013年1～6月份共抽查10 642份，总共抽查52 853份。病历合格率逐年上升：2010年为88.03%，2011年为91.82%，2012年为96.53%，2013年1～6月为97.11%以上。病历书写时限性不合格率逐年下降：2010年为11.97%，2011年为8.18%，2012年为3.47%，2013年1～6月份为2.89%。2010年出现1份丙级病历，2011年以后未再出现丙级病历。
从2010 年至 2013年1～6月份全院各临床科室病历书写时限性合格率逐渐上升，说明全院各临床科室各级医生对病历书写时限性的意识逐渐提高，达到医疗质量持续改进的目的。
从2010年至2013年内科系列病历书写时限性合格率由48%提升到50%，同样说明全院对运行病历书写时限性的意识有很大的提高。
3 提高病历质量的对策
医院病历档案又简称病案 ，是医护人员在对患者进行问诊、体检、诊断、治疗、 护理等过程中形成的，是对疾病发生、发展和转归等诊疗过程进行的较为全面的原始记录[4]。
提高全院医务人员对病历重要性的认识。总结整个检查评估结果，出现问题的根本原因就是主管医师缺乏病案的法律意识，没有意识到记录自己医疗行为的病案，日后很有可能成为医疗诉讼中维护医患双方合法权益的法律依据及自己所肩负的法律责任[5]。医务机构应定期地对医护人员进行教育，让他们意识到病案在道德、法律上的重要性，增强自我保护意识，本着对患者，对自己负责的态度去书写病案。
定期加强病历书写规范的培训，督促上级医师做好带教工作。目前存在的一个普遍现象就是病案多由低年资住院医师、培训基地轮转医师、研究生、进修医师和实习生书写，而这部分医师在岗前或许就没有进行病历书写相关知识培训[6]。所以要提高整体病历质量，对全院医务人员进行病书写规范的培训是主要的途径。高质量的病历离不开上级医师的指导，要求主治医师对低年资医师书写的病案认真指导和修改。加强上级医师对病案内涵质量的责任感，强调病史内涵质量不能仅体现低年资医师的水平，只有主治医师真正把好病案书写质量关，不断提高病案的内涵质量，才能真正体现专科的水平。
重点加强病历书写的环节质控。通过我们在病历产生过程中实行书写时限性控制，及时纠正错误，使得质控工作干预于病案质量形成的环节。使病历书写存在诸多问题能及时纠正。所以病历质量应从病历产生开始就进行有目的的干预，把病历质量与医疗质量紧密结合，在患者住院期间对存在的问题就进行及时的纠正[7]。
强调三级管理、明确科主任在病案质量控制中的主要责任。对病历质量实施三级控制。一级：自我控制，落实各级人员职责、工作程序，抓扎扎实实的日常工作作风。二级：科室控制，由科主任、护士长、质控医师、总住院医师组成的科室质控小组控制， 科主任负责病案质量的总体评估，强调科主任的每周大查房中必须有教学查房的内容，除了关注患者的治疗方案，还应关注病案的内涵质量，发现问题及时讲评，把好病案出科关，不允许有不合格的病案出科。三级：医院控制， 院级病案质量管理委员会对全院病案的管理活动[8]。
完善制度建设。病历质量的形成，仅仅靠对医务人员进行相关教育还是无法保证的，必须要有一个强有力的外部环境监督机制。一方面，医院及科室领导要充分重视病历质量，完善院级、科级和个人三级病案质量控制体系建设;另一方面，要有一个有效的外部约束环境，以督促医务人员的病案质量意识[9]。通过质控办组织有关专家定期每月进行病历质量检查考核，并且完善奖惩机制，使医务人员有提高病历质量的动力与意愿。
通过对我院35个临床科室进行病历书写时限性检查评估。应用对病历制定检查标准、检查位点的要求、病历书写时限性实施奖罚结合、病历书写时限性制度化、病历书写基本规范化的严格管理，避免了医师在工作中书写运行病历的随意性和盲目性，又按照原卫生部颁布的2010年《病历书写基本规范》的内容要求对全院运行病历书写进行科学规范管理[10]。避免和减少了医疗隐患的出现;达到了持续改进病历质量的要求和目的。通过3年的病历质量合格率管理工作，并与前3年检查结果进行对比，运行病历书写合格率从91.3%上升为96.53%。2010～2013年6月全院运行病历书写时限性合格率从88.03%提升到96.53%，实施后病历质量得到了显著提高的效果。体会到只有通过全院各临床科室各级医师对病历书写规范要求和时限性的意识提高，并实施病历书写时限性制度化管理、病历书写规范化的管理、与奖罚制度结合措施是提高病历质量管理水平的关键。
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(收稿日期：2014-10-23)
作者：王刚等
(一)病历书写制度
1. 病历书写应执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《浙江省病历书写规范》和《绍兴市病历书写规则》的相关规定。
2. 病历书写应符合“客观、真实、准确、及时、完整” 的基本原则。
(二)病例质控制度
1. 病历质量主要由经管医师负责;转科的病历质量实行分段负责。
2. 上级医师对下级医师书写的病例应及时进行修改、审核和签名。病历首页上有负责该病区工作的科主任签名。
3. 科内质控医师和质控护士应对全部出科病历进行评价，对存在的问题及时报告科主任、护士长;科主任护士长应经常督促、检查病历质量责任制落实情况，组织自查自纠，及时整改。
4. 质量管理处、护理部、专家组每月应对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室病历质量管理情况。质量管理处会同门诊办公室每月对门(急)诊病例、留观病例、门诊手术病例的病例质量(包括各种申请单、报告单、处方等)进行抽查。
5. 病案室负责对归档病历质量进行初步检查，及时督促有关医师修改、填补和完善病历中的错误和缺项，对病历中的缺陷按科进行登记和反馈，定期向质量管理处报告病例质量情况，不断促进病历书写质量的提高。
6. 质量管理处、护理部应按月对病历质量检查情况进行汇总、分析和通报，并制定相应的整改措施。
7. 医院对病历质量实行“零缺陷” 管理，对日常病历质量检查、查房及其他医疗质量检查活动中发现的病例质量缺陷，按有关规定处理。
(三)病历保管制度
1. 严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》。 2. 凡在医院就诊的病人，统一由医院注册室和住院处建立门(急)诊病历和住院病历编号。门(急)诊病历和住院病历应标注页码。
3. 门(急)诊病历由患者自行保管，但住院时应附在住院病历后，出院时连同出院小结交病人保管。住院病人死亡后其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管，医保病人的门诊病历若医保部门要收回，可复印一份留存。 4. 患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者的化验单、医学影像检查报告等应在收到后24小时内归入住院病历。因医疗活动或复印、复制等需要将住院病历带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。住院病历不得带出医院。
5. 出院后由患者所在病区负责将住院病历及时上交病案室统一保存与管理。出院后收到的检验、检查报告单由科室统一送病案室，由病案室对号粘贴在相应的病历中。出院病历回收率100%，有关病历资料归档率100%。 6. 病案室应按时收取出院(死亡)病人的病历，负责对病例进行整理、查核、登记、编码、装订、归档及保管，配合统计人员做好有关统计资料的整理分析，做好病例的安全保管和内容的保密工作，定期向医务处报告，病例归档、借阅、归还及病案室的工作情况。
7. 病区和病案室应严格管理病历，应保持病历整洁、完整、排列有序，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取丢失病历。 8. 住院病历的保存时间不少于30年。
(四)病历查(借)阅制度
1. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控、管理人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。医院医务人员因科研、教学需要查(借)阅病历的，应说明目的并填写申请单，经病案室负责人同意后方可借阅。不符合规定或未经病案室负责人同意者，不允许查(借)阅住院病历。
2. 病历原则上应尽可能在病案室就地查阅。一般情况下，医疗工作需要借阅时间为2周，科研工作需要借阅时限为1个月，确需延长借阅时间的，应在到期前由本人提出申请并注明理由，经科教处审核，医务处审批同意后，方可办理续借手续，但最长也不能超过1个月。 3. 借阅的病例数量超过10份应提前2天预约，借出的病例应按规定时间归还，中途不得转借他人，不得泄露患者隐私。
4. 借阅病历室管理人员应做好登记(包括借阅日期及归还日期)，病例借出后要在病历架上使用示踪卡，并及时催还;病历归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等，发现问题应及时追究;归还的病例应及时上架、归位。 5. 病历借阅归还率应达100%。对逾期不还而又不办理续借手续的，按医院有关规定处理;对丢失病历者，还应承担因病历丢失所造成的相应法律责任。
(五)病历复印制度
1. 医务处负责受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人及保险机构复印或者复印病历资料的申请。受理申请时，申请人应按要求提供有关证明材料。
2. 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及出示执行公务人员的有效身份证明后由医务处予以协助。
3. 可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(包括体检表)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
4. 发生医疗事故争议时，若医患双方认为必要，可由医务处在患者或其代理人在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等，封存的病历由医务处保管。封存的病历可以是复印件。
(六)电子病历管理制度 1. 总则
(1) 为加快医院信息化建设，提升医院的管理运作水平，提高医务人员的工作效率和医疗决策的正确性，实现病历质量的网上监控和疑难复杂病例的网上远程会诊，方便病例的检索，诊疗数量、质量的统计与分析，使病历更好的服务于临床，科研、教学和医院管理工作，医院实行电子病历。 (2) 电子病历必须执行《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》、《电子签名法》、《病历书写规则》等国家、地方相关法律、法规和规章制度，应符合“客观、真实、准确，及时、完整” 的基本原则。
(3) 信息处、医务处、护理部和质量管理处依据其职能分工，分别负责计算机系统的安装与维护、电子病历流程的监控与协调、医疗文书格式的审定与规范、医疗人员的操作培训与用户确认，以及制定和完善电子病历相关制规章制度。任何科室和个人不得逾越信息处、医务处、护理部和质量管理处，修改程序或增减功能。
(4) 使用计算机制作病例的医务人员，应接受计算机书写病历的操作培训，经考核合格者由本人提出书面申请并注明使用范围，经科主任、护士长审核，报医务处、护理部审批同意后，由信息处开通用户。因工作需要，经有关职能部门同意进入电子病历系统的其他人员，应在相应的职责和权限范围内开展工作。医务人员或管理人员调离岗位或较长时间外出或停止授权范围工作后，有关职能处室应及时向医务处、护理部提出注销其使用电子病历权限，信息处接到通知后应及时办理注销。医务处、护理部应建立电子病历使用人员明细账，内容包括批准人、开通或变更日期、使用范围、注销日期，注销人等。未经医务处、护理部审批同意，其他任何部门或人员不得私自开通、变更、注销电子病历使用权限，一经查实按医院有关规定进行处理。
(5) 所有用户应严守个人工作密码，严格遵守有关规章制度，以实事求是的科学态度，认真、及时、正确地完成病历、医嘱及其他医疗文书，实施保护性医疗措施，做到不泄露病人的隐私，不泄露医院的医疗统计信息。 (6) 为满足临床、科研、教学和医院管理工作需要，电子病历系统必须保证每周7天、每天24小时安全运行。 2. 电子病历的制作与修改
(1) 病人就诊时由挂号处或住院初开始建立电子病历，随后由有关医务人员，按照电子病历的规定格式及病历书写的有关要求制作病历。即：病人的基本信息由住院处工作人员输入;病人的病史及相关记录由临床医师输入;护理信息由护士输入;协助检查由相应科室工作人员输入;诊断及手术分类编码由病案室工作人员输入;住院费用由住院处输入;处方记录由门诊接诊医师输入。
(2) 在《电子签名法》尚未全面推行期间，当事的医护人员应依法制作纸质病历，并按规定亲自做好手工签名。已归档的电子病历和纸质病历，应充分体现病历的客观性、真实性、准确性、完整性、科学性和法律性等特点。
(3) 经管医师休息期间，病人的病情有变化或有新入院、转出、转入情况时，应由值班医师通过自己的工作站进入该患者的电子病历，记录有关内容并亲自手工签名。
(4) 住院期间的病历如有必要修改，其修改必须符合有关规定。除所属上级医师外，严禁修改非本人建立的病历内容。上级医师对所属下级医师用计算机记录的病历和其他各种医疗文书应及时、认真地审核、修改，在打印的纸质病历上应用红笔修改和签名，同时应注明修改时间。 (5) 在病例制作过程中，任何作假行为致病力不真实所造成的不良后果，由输入者或修改者本人承担相关责任。 3. 电子病历的保管与留痕
(1) 为确保病历的恒久保存，信息处应对每一份病历做好灾难备份，为患者的病史、诊疗经过和治疗效果等的查证提供一项永久记录。
(2) 每一位出院病人，应有一份完整的纸质病历，有关科室应按出院病历归档程序，将该病例及时送病案室存档。
(3) 为保护患者和医务人员的合法权益，保证在处理医疗事故、判定法律责任时有据可查，信息处应做好电子病历的书写和修改痕迹保留，包括书写人、书写时间、书写内容和历次修改人、修改时间及修改内容，同时建立安全日志保存在数据库中。 4. 电子病历的查阅与传递
(1) 电子病历实行分级保密制度，即按市级干部保健对象病历;医疗纠纷病例;疫情、灾害、特殊事件病例;死亡病人病历;一般病人病历等，分为五级，医、药、护、技及行政人员应在授权范围内查询。 (2) 参与制作和使用电子病历的当事人，在工作时间和权限范围内，可以查阅和共享相关病人历次就医的病历资料、处方/医嘱内容、检查/检验结果、医学影像/图文报告以及整个诊疗过程的费用等各种有关信息。 (3) 因临床医疗工作需要，经审批后可以在允许的范围内进行电子病历的内部交换。
(4) 因远程会诊或医疗事故鉴定的需要，经批准后可将当事患者病历的部分或整体内容，通过拷贝或刻录后向有关医疗单位或主管部门递交。 (5) 公安、司法及保险公司等部门因公务需要查阅病历时，一律凭证明通过医务处在医院病案室查询纸质病历。
(6) 在查阅、传递中，有关人员应注意做好保护病人隐私和防止系统敏感信息外泄工作。
(7) 参与制作和使用电子病历的当事人，未经同意和授权，无权进入他人电子病历工作系统，否则，所造成的不良后果责任由违者自负。哎，
天长市护理学会 施琴
【摘要】
通过对本市5种护理文件书写中出现的常见问题进行了分析，主要原因有：对护理记录书写的重要性认识不够，相关的护理基础知识掌握不牢，工作缺乏责任心，热情不高，落实制度不到位，法律知识淡薄，缺乏自我保护意识等，对此笔者提出具体整改措施为：加强基础理论知识的培训，培养爱岗敬业的精神，增强相关法律知识的学习，加强临床监督与检查，从而确保护理文件书写的及时、准确、完整。
【关键词】 护理文件书写;问题;原因;对策
护理记录是护理人员在对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分[1]。护理记录不仅是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础，也是医疗事故或者医疗纠纷认定是非、判明责任，以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据[2]。医学是一门实事求是的学科，专业就决定了必须一丝不苟，工作中来不得半点虚假，尤其在法律意识日益提高的今天，时刻都需要护理人员抱着严谨求实的作风，及时、准确、完整地书写各种护理文件。但在实际工作操作当中，护理记录的完善，仍然有待加强的地方，现将我科室2006年7～12月护理记录中存在的问题、原因及整改措施报告如下。
1 常见问题
1.1 病室交班报告书写 病室安排报告书写中的问题有：(1)三班交接内容没有连续性，不够全面。如白班反映体温升高，已做了相应处理，晚班对其是否发热未做进一步的描述。(2)未使用专业术语。(3)内容不够真实，重点不够突出，个别描述与医生记录不符。(4)病员流动情况不够准确。因我科工作性质的特殊性，患者分为住院、留观、暂住、陪护、出院未走等多种情况，有时中途人员变化，交班报告中反映不清。
1.2 电脑医嘱的处理 电脑医嘱处理中的问题：(1)处理医嘱不够规范，有转抄完医嘱没打印医嘱或没有保存医嘱等现象。(2)处理医嘱不够及时，立即执行的临时医嘱处理时间与开医嘱时间相差太长，且所签时间为了符合处理医嘱的原则与实际执行时间不一致。(3)查对医嘱不及时，签名不到位。
1.3 体温单 记录体温单存在的问题：(1)生命体征未按要求时间测量，标注结果不真实。(2)整理病历时，对于漏项补记，与医生病历反映内容不相符。(3)对于体温单的要求不熟悉，依赖于办公护士来完善。
1.4 护理记录单的书写 护理记录单中存在的问题：(1)记录格式不准确，因此类记录单较少书写，容易忘，临床有重抄、补记的现象。(2)记录内容不详细，反映不出病情变化、治疗效果等。(3)统计数据不全面，如出量中一些排泄物统计不准确。
1.5 整体护理病历书写 整体护理病历书写问题：(1)记录流于形式，拘于格式化，纯粹为了书写病历。(2)对疾病相关知识掌握不全面，影响到健康宣教、护理措施等的落实。(3)评估内容有漏项。 2 原因分析
2.1 对护理记录书写的重要性认识不够 个别护士认为医生写了病历是最主要的记载，护士最重要的是执行好医嘱，没有根本意识到护理记录的重要性。护理人员与患者接触应该是最为密切的，它的任何一项护理记录都与治疗效果息息相关，它不仅是医护之间的一种沟通方式，同时是患者原始资料的一种积累，也是教学、科研中最好的素材，实事求是并准确地书写护理记录，应当是护士的一项基本技能，书写合格的护理记录更是护士基本素质所在。
2.2 对护理记录相关的基本知识掌握不牢 护理记录书写不单纯是一项文字的操作，更是护士综合能力的体现，不仅对基本格式要了如指掌，更重要的是要把它应用到工作实践当中，真正指导护理工作的主动开展。如体温升高，不是记录完了、报告了医生并按医嘱做了相应的处理就了事，而更多的是多想几个为什么，如何制订相应的护理措施解决问题，要不然护士真成了“医生的腿”。护理经验的积累需要不断的丰富自身的知识，并在工作中加以实践，只有脚踏实地地干工作才能做到一份耕耘一份收获，才能更好地为伤病员服好务，更好地履行好职责。
2.3 工作缺乏责任心，热情度不高，落实制度不到位 护理工作是一项崇高的职业，与人的健康相关，但护理工作同时又有自己很多的无奈之处，医护地位的不平等、工作强度大、事无巨细等原因往往给“白衣天使”的称号蒙上了一层灰暗的面纱，久而久之使工作的热情度极大地下降，对本职业产生了厌倦心理，工作成了应付而已。而对于一些基本规章制度的执行也缺乏“慎独”精神，如患者三级护理，病情平稳把每日一次的生命体征测量也简化了，或患者不在位，错过测量时间，随意登记一个数据，这种不真实的记录在临床仅凭经验书写的现象还是存在的，这样极大地影响到医生对病情的评价。
2.4 法律知识淡薄，缺乏自我保护意识 护理文件属合法文件，为法律认可的依据，记录者即为执行者，一旦署上姓名，就要为自己的所作所为负有不可推卸的责任。当今社会上也有一种风气，只要是患者治疗不如意，不管是医疗上可避免还是不可避免，均首先考虑的便是医护工作上出了纰漏，付诸于法律，为此及时、准确、完善的书写护理记录，不仅是对患者负责，也是对自身的保护。
3 对策
3.1 加强基础理论知识的培训 组织科室护理人员以《病历书写规范》为标准，结合科室的具体实际，规范本科室各项护理记录的书写，对于原来书写不规范之处，重新进行了统一，并制订成文，做到有章可循，有据可依。同时注重护理三基训练及护理边缘学科的灌输，丰富个人的内涵，使护理记录不只成为一纸空文，而真正发挥其作用，成为治疗的前提，要切实做到自己所写的，写自己所做的内容。
3.2 培养爱岗敬业的精神 思想政治工作需常抓不懈，对稳定我们的护理队伍，促进我们的工作积极性是大有益处的，尤其在当今大谈经济效益的时代，多些奉献精神显得尤为重要。在工作、生活当中，多宣扬些正面的事例，摆正位置，做到干一行、爱一行，钻一行。对于生活中的一些不平等的待遇，多辩证地看待，不钻死胡同，对于工作中遇到的一些小挫折，多些积极的态度。利用岗位练兵，“五·一二”护士节，“三学”活动等形式树立自己科室的典型，做得好的同志受到表扬，真正做到鼓励先进，促进后进，以达到共同的进步。
3.3 增强相关法律知识的学习 培养护理人员的法律意识，在维护伤病员权益的前提下，同时懂得自我的保护。组织护士学习有关的法律、法规，做到学法、知法、懂法、守法。在工作、学习中，多举些实例，做到居安思危，提高警惕性，时刻以法律为准绳来指导自己的行为，并且组织护士对科室一些典型的不合要求的病例进行分析、研究，从中找出问题所在，引以为鉴。 3.4 加强督促、检查 科室成立以护士长为首的护理病历书写指导小组，每月对护理记录书写进行一次讲评，每周对所有病例进行总查1次，对于科室内的重点患者病例做到经常性的检查，及时把问题解决在萌芽状态。对于出现的问题，不遮不掩，给予严肃批评，处理时注意方式方法，目的是要解决问题，不是批评完了就了事，要注意其长效机制，以彻底杜绝问题的再次发生。护理文件的书写是护理工作中一项基本且非常重要的技能，每一位护理人员都要以高度的责任心，扎实的理论功底来履行好自己的职责，不断提高病历的书写质量，避免医疗纠纷的发生，确保护理安全。
1. 病历书写规定
(1)病历书写应按照《病历书写基本规范》书写。
(2)病历记录应力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴。各种记录均应注明年月日，记录人签全名。门诊病历由挂号室或首诊医师填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。
(3)新入院病员的入院记录，由经治医师认真地书写。实习医师、无执业资格的医师可书写入院病历及日常病程记录。入院病历不能代替入院记录，首次病程记录由经治医师或值班医师书写。
(4)要求入院记录必须在24小时内完成，首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成。
(5)实习医师书写的病历，由经治医师审查，以红墨水笔修改及签名，修改三处以上应重抄。
(6)病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的，凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。入院前三天及术后三天每天至少记录一次;对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(7)科间会诊由邀请科室提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。
(8)手术病员的术前小结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录及术后3天内手术者或上级医师查房记录等均应详细手写，手术记录必须在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，手术者必须修改、签名。
(9)医师轮换时，应书写交接班记录。住院时间较长的，每月应写一次阶段小结。 (10)凡决定转科或转院，必须书写记录，前者由主治医师审查签字，后者由科主任审查签字。
(11)出院记录于病员出院后24小时内完成。内容包括病历摘要、各项检查要点、诊疗经过、出院情况和出院医嘱。死亡记录应在病员死亡后24小时内完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载病情演变及抢救措施，死亡时间，死亡原因。上述两项记录均由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病例要讨论，应做详细记录。凡死亡病历必须有家属签署是否同意尸解。 (12)凡有药物过敏史，或皮试阳性者，应在医嘱单及病历首页以红笔注明禁用药物名称。
(13)病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。
(14)化验单应按日期顺序粘贴，并在顶端露出部分写明检查项目及名称，检查时间。其他报告单另用纸粘贴。
(15)各科要认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，作好检查记录，不断总结经验，提高病历书写质量。
2. 病房病历管理规定
(1)出院病历3天内、死亡病历1周内应及时回收到病案科，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案科办理。
(2)患者的住院病历应由所在病区负责集中统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回收到病案科的检查结果单，要到病案科补贴。
(3)住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管;病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
(4)病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病例资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段(如偷窃、抢夺)获取的病历资料视为无效。 (5)严禁医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严格处理。
(6)病历封存的处理程序：
患方提出病历封存→报投诉办公室
封存病历原件者→医患双方在场→双方签字封存。(病房或病案科留复印件) 封存病历复印件→病案科盖章→医患双方在场→双方签字封存(病房或病案室保留原件)
封存的病历由投诉办公室保存。 3. 归档病历管理规定
(1)出院病历3天内、死亡病历1周内应及时回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
(2)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
(3)病案只限于临床、教学、科研人员借阅，须本人申请，科主任同意，质管办审批后方可借阅，且不得随意带出病案室。
(4)病历装订时要认真检查，首页填写有漏项的、疾病诊断不符合ICD-
10、有缺页、没有按要求书写或书写不清楚的，按整理不合格，一一登记，并通知科室重新补充或书写。 (5)在病案管理工作中，发生下列问题应视为差错：①玩忽职守泄露病案资料内容。②无借条或批准手续，擅自出借病案。③处理病案资料内容张冠李戴。④疾病(手术)分类编码书写或计算机录入中错误或泄漏。⑤病案责任性丢失、粘污、挖补、涂抹、水浸、雨淋等。
(6)在病案管理工作中，发生下列问题可视为缺点：①写错或计算机录错病案号。②归档病案排错、插错。
(7)严格执行病历保密制度，不得泄露病人的隐私，否则将承担法律责任。 4. 病历质量管理规定
(1)实施科室病历点评制度。每周星期三15-17时或每周六上午10-12时，由科室病案管理小组成员主持病历点评会，检查科内病历并做好记录，点评病历总数不低于病案总数的10%。质管办定期考察科室病历点评会并收取会议记录。 (2)建立住院医师病历质量个人档案。档案内容包括终末病历质量，运行病历质量，根据上述情况完成医师病历质量评估和考核。
(3)一次丙等病历和三次乙等病历直接定为病案考核不合格。医师病案评估考核不合格者，工作考核定为不合格。住院医师晋升前病案评价不合格者不得晋升。
(4)对病历不合格者每周由医务处检查至合格。并作为每季度病历检查的重点对象(除经济处罚外)。
(5)病案管理委员会实施分片包干制度，完成相应的病历检查和管理职能。 (6)病案管理委员会每月必须有一次病历检查(运行病历或出院病历)，病案管理委员会委员成员必须参加。全年的病历抽查不留书写医师死角。参与病案检查的成员对检查的病历负责。对拒绝完成病历检查任务和对检查工作不负责者年终考核定为不合格。
(7)病案管理委员会每年进行一次全院病历评价或展览。 (8)质管办负责监督，采用抽取病案管理委员会委员成员、教学秘书或住院总参与，进行交叉病历检查。
5. 病历复印和查阅规定
(1)复印病历需要提供的证件和资料：
① 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
② 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料;
③ 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者亲属的法定证明材料;
④ 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明;死亡患者与患者近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
⑤ 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人统一的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有限身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外;
⑥ 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助;
⑦ 计划生育部分检查落实情况时机社会残疾人评定机关级别评定时，需要复印的可参考公安、司法机关的福音管理规定。
(2)医院为申请人者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的祝愿志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录 (3)病历复印后，要做详细登记，并在申请人在场的情况下复印，经申请人核对无误后复印人员加盖个人专用章，方可生效。
处方病历书写培训考试试题
姓名
得分
一、填空题：(每题2分)
1、 处方 是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的 医疗文书 。
2、中药饮片处方的书写，一般应当按照 君、臣、佐、使 的顺序排列。
3、医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的 复方制剂 1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。
4、处方一般不得超过 7 日用量;急诊处方一般不得超过 3 日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
5、对于需要特别加强管制的麻醉药品， 盐酸二氢埃托啡 处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用; 盐酸哌替啶 处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。
6、手术记录应在(24 )小时内由( 手术者 )完成，特殊情况下由第一助手书写，经( 手术者 )审阅后签名。
7、上级医师查房每周不少于( 2 )次，组织医师首次查房记录应于患者入院(48 )小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于( 72 )小时内完成。
8、交班记录应在交班前由( 交班医师 )书写完成，接班记录应由接班医师于接班后( 24 )小时内完成。
9、病历书写应遵循( 客观 )、( 真实 )、( 准确 )、( 及时 )、(完整 )( 规范 )的原则。
10、病历书写同一页中，如果修改超过( 3 )处或累计超过(10 )个字应重新书写。
二、选择题(每题2分)
1、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过( C )种药品。
A、3 B、 4 C、 5 D、 6
2、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过( B )天。 A 、2 B、 3 C、 4 D、 5
3、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为( A )年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为( B )年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为( C )年。
A、1 B、 2 C、 3 D、4
4、医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，专册保存期限为( C )年。 A 、1 B、2 C、3 D、 4
5、普通处方的印刷用纸为( A )，急诊处方印刷用纸为( B )，儿科处方印刷用纸为( C );麻醉和第一类精神药品处方印刷用纸为( D );第二类精神药品处方印刷用纸为( A )。
A、白色 B、淡黄色 C、 淡绿色 D、淡红色
6、用药人设臵仓库储存药品的，应当对仓库实行色标管理，合格药品区为( B )，待验药品区、退回药品区为( A )，不合格药品区为( D )。 A、黄色 B、绿色 C、白色 D、红色 E、蓝色
7、第一类精神药品注射剂，每张处方为( A )次常用量;控缓释制剂，每张处方不得超过( B )日常用量;其他剂型，每张处方不得超过( C )日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过( D )日常用量。
A、1 B、7 C、3 D、15
8、购进验收记录的保存期为药品有效期届满后( C )年。 A、2 B、3 C、1 D、5
9、主诉的写作要求下列哪项不正确( D )
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确
10、病程记录书写下列哪项不正确( D )
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及 会诊意见
D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
11、病历书写不正确的是( E )
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写
12、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( B )
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名
13、下列哪些不属于病历书写基本要求( A )
A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
14、问诊正确的是( D )
A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
15、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成( A )
A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时
三、判断题(每题2分)
1、处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。( Y )
2、医师书写处方字迹清楚，不得涂改;如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。( Y )
3、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。( Y )
4、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。( Y )
5、医师开具处方时除特殊情况外，应当注明临床诊断。( Y )
6、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。( Y )
7、经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。( Y )
8、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 ( √ )
9、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 (× )
10、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务
11、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(× ) 任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( × )
12、病危(重)通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告( √ )
13、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。 ( × )
14、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 (× )
15、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。 ( √ )
四、问答题：(每题5分)
1、药师调剂处方时“四查十对”的内容是什么?
答：查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。
2、应在24小时内完成的记录有哪些?
.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
3、出院记录内容包括什么?
入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
4、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括那几方面?
答：药师对处方用药适宜性进行审核，应注意审核以下内容：① 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;② 处方用药与临床诊断的相符性;③ 剂量、用法的正确性;④ 选用剂型与给药途径的合理性;⑤ 是否有重复给药现象;⑥ 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;⑦ 其他用药不适宜情况。
知病情并由患者签名的医疗文书。
病历质量是提高医疗水平的关键。根据病历书写基本规范和2010版浙江省住院病历质量检查评分表，对本院病历书写与管理作如下规定：
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
4、 新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、专科情况、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
6、 再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7、 病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
8、 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
10、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。麻醉术前访视记录、麻醉记录等，由麻醉医师负责。
11、 凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
12、 凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
13、 各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
15、 根据《浙江省住院病历质量评分表2010版》要求，由科室主任督促、负责本科住院病历质量的自查与评分，发现未达甲类病历的应及时整改，并上报医教科。
16、 完整出院病历按规定及时上交病案统计室(最迟不得超过7天)。
17、 归档病历管理等制度由病案室负责
中医病历书写基本规范与管理制度 病历是医务人员在诊疗活动过程中通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等获得的文字、符号、图标、影像、切片等资料并通过归纳、分析、整理等形成医疗活动的记录包括住院病历和门急诊病历。
一、 病历书写基本要求 临床医师必须严格按照卫生部、国家中医管理局2010年7月1日颁布实施的《中医病历书写基本规范》下称规范进行 书写、记录并不断提高病历的内涵质量。各科室甲级病案率必须达100无丙级病案和不合格病案归档病案得分必须在90分以上。我院在严格执行规范的同时遵照浙江省中医管理局颁布的《浙江省住院病历质量检查评分标准》2010版结合我院临床实际对如下几点进行重申。 1.上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任应对下级医师书写的病历进行及时的审核修改并签字。各级医师签名均负有法律责任。 2.病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改已完成录入打印并签名的病历不得修改。病历书写过程中出现错时应当用双划线在错处保留原记录清楚、可辨并注明修改时间修改人签字不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3.医师查房记录应以病程记录的形式反映在每份病历上。主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成主任副主任医师查房记录每周必须有1次主治医师查房记录每周必须有1次以上。 4.72小时知情同意书填写规范及时无缺漏。非手术患者72小时内知情告知记录及时内容符合规范。外科入院不拟手术的须有72小时内谈话。由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使得入院后手术准备时间超过5天须行知情告知谈话记录。 5.患者在住院期间知情谈话内容包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、患者使用费用大于200元的材料或贵重、自费药材、放化疗、大剂量或疗程大于5天激素治疗及使用血液制品。特殊检查、特殊治疗、手术等知情告知书中要有医疗提到方案。 6.入院后诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录病危者要及时发病危通知均要有患方的签名及时间。 7.自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。 8.出院病历存档前必须经科主任审签。医疗组各级医师严格把关完善病历。
二、病历管理制度 1.医院成立病案质量管理委员会办公室设在质控科每月根据医院要求抽查各临床科室的现诊病历归档病历、按《浙江省中医住院病历质量检查评分表》2010版进行评分评分结果记入临床科室医疗质量考核表和各类各级医师医疗质量考核表与奖惩及晋升、晋级挂钩。 2.病历质量检查做到标准化、规范化、制度化。每份病历总分值为100分甲级≥90分乙级90—80分丙级80分。
3.住院病历三级质量控制体系组成 一级质控由医疗小组组长及住院医师负责 二级质控由科主任和科室质控员负责 三级质控由院病历质控小组负责。
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