在当今社会生活中，制度的使用越来越多，制度是一种需要共同遵守的规章制度。如何制定一个合适的制度？以下是小编为您收集的《科室医院感染管理制度》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！
优质护理管理模式对控制科室医院感染的作用研究
摘 要：目的 探讨优质护理管理模式在控制科室医院感染中的效果。方法 选择2017年1月～2019年12月在合肥市传染病医院落实优质护理管理模式前后的400例患者作为研究对象，按照落实优质护理管理模式与否分为两组，每组200例， 2017年1月～2018年6月200例患者接受常规护理为对照组，2018年7月～2019年12月200例患者实施优质护理管理模式为观察组，对比分析两组护理质量评分和满意度。结果 观察组院内感染率和对照组相比较明显较低(P<0.05);观察组患者护理质量评分和满意度均明显高于对照组，组间数据对比差异为(P<0.05)。结论 在医院感染控制期间应用优质的护理管理模式能够有效預防院内感染，对提高医院护理管理质量具有积极意义，值得在临床应用。
关键词：医院感染;控制措施;护理管理模式
医院感染是目前临床需要解决的重要公共卫生问题，如果在医院管理中发生严重感染会损害患者机体健康，严重者甚至会出现残疾、死亡现象，在增加患者经济损失的同时对医院信誉也具有一定的影响[1-2]。医院中所涉及的医院感染管理工作，充分融合无菌技术操作以及消毒隔离制度、抗菌药物规范使用等相关内容，加强护理管理对控制医院感染发生率具有积极意义[3]。此次研究实验分析了医院感染的优质护理管理模式，现将具体研究内容以及结果总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1月～2019年12月合肥市传染病医院落实优质护理管理模式前后400例患者，依照落实护理管理模式的时间划分为两组，每组200例，对照组(n=200)入院时间为2017年1月～2018年6月，仅采用常规护理，其中包含男性患者117例，女性83例，年龄38-50岁，均值为(42.63±3.17)岁;观察组(n=200)于2018年7月～2019年12月落实优质护理管理模式，其中包含男性患者114例，女性86例，年龄37～49岁，均值为(42.27±3.04)岁。对比分析两组研究对象一般资料均无明显差异(P>0.05)，可展开对照研究。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：患者以及直系亲属于研究前自愿签署知情同意书，研究方案拟定后经医疗伦理组审核批准。
排除标准：合并发生感染性疾病者;护理期间不能主动配合者;对研究内容较为抗拒者;临床研究资料不齐全。
1.3 方法
对照组患者采用常规护理管理模式，具体护理管理内容为依照医院相关管理制度实施相关护理操作，加强护理人员自身的技能培训，收集患者关于护理管理措施的反馈意见进行护理管理内容的调整。
观察组患者则应用优质护理管理模式，具体护理措施如下：①创建感染预防机构：医院感染控制期间设置独立科室，有效探究和管理院内感染情况，落实专业工作职能，在实行医院感染控制期间感染机构起到监督、指导作用，将医院感染发生情况进行上报，监督患者管理工作。②加强护理人员培训：通过培训管理提高医护人员的自身预防意识水平，向护理人员详细讲解感染控制的相关内容。此外调整绩效制度，将考核成绩与年终奖励联系在一起，调动工作积极性。③加强监督管理：在护理管理期间医院需要合理划分感染以及非感染，有效区分患者病情发展情况，对于出现感染相关症状的患者可以尝试采用集中管理模式，加强消毒隔离，对医疗器械同样实施相应消毒处理，对于医院探视人员以及探视时间需要有效限制，此外告知患者家属在探视时尽量避开护理操作时间。④加强一次性医疗用品管理：护理人员严格按照一次性医疗用品回收的相关规章制度进行销毁，在降低医院感染发生率的同时需要减少环境污染。⑤管理制度的规范：护理工作期间需要严格依照医院感染控制制度进行，降低交叉感染的风险性。⑥医疗器械管理：对医院中所应用的医疗器械需要进行及时的消毒管理，例如呼吸机、吸痰机以及湿化瓶等，对医疗器械以周为单位定期进行消毒、清洗，保证一次性管道的卫生，严格依照消毒、清洗制度进行器械管理。
1.4 观察指标
统计分析两组患者在护理管理期间院内感染的发生情况，感染发生率=感染例数/总例数×100%。
依照护理质量考核评分标准进行患者护理管理质量的对比研究，所涉及内容包括工作质量、服务态度、护理安全、操作技能等，分值越高则表示护理质量也越好。
1.5 统计学方法
数据计算和处理用软件SPSS23.0统计，计数资料以[n(%)]表示，用χ2检验;计量资料以(x±s)表示，行t检验，P<0.05表示统计学意义显著。
2 结果
2.1 护理质量对比
观察组患者护理质量评分和对照组相比较明显较高(P<0.05)。见表1。
2.2 感染发生情况对比
观察组感染发生率相较于对照组明显较低(P<0.05)。见表2。3 讨论
院内感染是医院管理的重要内容，护理人员在护理管理中的工作内容主要在于控制、预防院内感染，护理工作操作以及消毒都是护理人员的具体工作内容[4-5]。由于医院感染的质控工作比较复杂，在工作期间所涉及的医疗环节以及科室比较多，任何一个环节都会产生不良后果。据调查研究数据表示，由于护理工作失误、操作管理不当所引起的医院感染发生率已达到30%，因此在医院中护理管理对预防感染发生具有积极影响，护理质量直接关系着医院感染的防控效果，对有效落实消毒隔离技术起着积极作用[6]。
此次研究数据表示，观察组感染发生率相较于对照组明显较低(P<0.05);以对照组为参照，观察组患者护理管理评分明显高于对照组(P<0.05)，分析原因如下：对照组在此次研究实验中给予其常规护理管理，此类护理模式的关注内容主要为医护人员的工作情况，在护理工作期间具有一项的局限性，导致护理工作展开时存在着被动状态，缺乏医院感染的防控意识，会增加医院感染概率。观察组在此次研究中落实优质护理管理模式，加强了对医院感染管理知识的培训，护理人员对于院内感染的管理知识有了明确认知，认识到了医院感染管理深刻理解的重要性，有利于转变传统的护理理念，在一定程度上增加了护理人员的责任感和服务意识[7]。在工作期间严格按照操作标准落实无菌操作以及消毒隔离制度，定期评估护理质量，采用可持续改进的方式，从而提高护理工作质量。此外，完善上岗制度，以人力资源的充分优化为目标，进行护理人员奖励机制、薪酬、待遇等方面的协调，能够保证护理人员同工同酬，有利于促进医院感染预防、控制工作的顺利展开。
综上所述，在医院感染控制中落实优质的护理管理模式，能够促使护理人员更好服务于医院感染管理，保证患者治疗期间的安全性，进一步提高了护理质量，可在临床应用。
参考文献
[1]袁艳玲，翁晓芳，王剑云，等.分区域细节管理在医院感染管理中的应用效果分析[J].国际护理学杂志，2020，39(05)：772-774.
[2]李娜.医护一体化医院感染防控措施在重症监护病房护理管理中的应用[J].中医药管理杂志，2019，27(24)：119-121.
[3]于爱玲，黄美香.PDCA循环管理模式在医院内感染控制中的应用效果[J].齐鲁护理杂志，2019，25(24)：129-131.
[4]柯雅真，吴婷婷，朱晓兰.护士绩效考核模式在麻醉科护理管理中的应用效果[J].中国當代医药，2019，26(32)：182-186.
[5]杨俊娟.护理管理在预防与控制医院感染中的作用分析[J].甘肃科技，2019，35(21)：149-150.
[6]张冬梅.精细化护理管理对医院感染率降低的影响研究[J].中国卫生产业，2019，16(31)：79-80+82.
[7]王达莉，王中梅，陈艳林，等.团队制管理在医院感染护理管理中的作用[J].国际护理学杂志，2019，38(15)：2321-2323.
作者：王秀珍
摘 要：医院财务科室工作岗位多，工作难度和工作量不易衡量，增加了绩效管理的难度。经济管理以财务管理为核心，要求财务科室整体绩效相对较高，这需要财务科室内部人员不仅单兵作战能力强，而且协同组织能力也强，还需要强烈的责任感。目前，财务科室绩效工资平均大锅饭的情况普遍，不利于调动人员的积极性，不利于实现科室绩效。文章以战略性绩效管理为理念，遵循计划、监控、评价和反馈四个环节，抓住评价内容、评价主体、评价周期、评价方法和结果应用五个关键点，以某医院为例，采用平衡计分卡方法构建医院财务科室战略性绩效管理系统模型，促进财务科室绩效提升。
关键词：战略性绩效管理 医院财务科室 财务管理
一、利用平衡计分卡构建某医院财务科室战略性绩效管理系统模型
1.背景。某医院财务处岗位设有处长1人，副处长1人，下设会计室、收费处和住院处，岗位涉及40多个，人员涉及100多人，存在一岗多人或一人多岗情况。部门职责主要是医院收费管理、会计核算和财务管理。收费处和住院处大部分人员是收费岗，工作量容易计算，而会计室由于工作内容复杂，管理任务较多，工作量不易衡量，岗位工作性质或难易及标准不同造成横向之间很难对比，而且协同效应明显。对于绩效工资发放，收费处和住院处主要采用工作量形式，而会计室更多采用平均主义。“如果你不能衡量，那么你就不能管理;如果你不能描述，那么你就不能衡量。”相比较，会计室人员的积极性和凝聚力很难调动，没有团队的能动性和强烈的责任感。
1992年卡普兰和诺顿提出的平衡计分卡，经过20多年的发展，强调建立战略中心型组织，强调清晰描述使命、战略和愿景，强调协同组织，强调对战略实施流程化管理。这些恰好能够解决财务科室绩效管理问题①②。
2.财务处战略地图与平衡计分卡。
(1)使命：没有高度的使命感，一个组织就没有灵魂。结合医院财务处的部门职责，确定其使命为：确保会计核算质量，提高财务管理水平。
(2)核心价值观：爱岗敬业、诚实守信、廉洁自律、客观公正、坚持准则、提高技能、精心服务、用心做事。
(3)愿景：到2026年，成为国内医疗行业内会计基础一流、财务管理绩效一流的医院财务处。
(4)战略：持续夯实会计基础，持续完善内部控制，持续提升财务管理，持续提高会计素质。
(5)服务对象层面：财务处的服务对象主要是三个群体，一是患者及家属，二是医院领导和内部各科室，三是主管局、财政局、统计局、审计局等相关上级单位。确定为：提供优质的财务服务，成为优秀的财务科室，成为经济管理的核心。
(6)财务层面：扩大财务收入来源，有效控制成本费用，提高资产使用效率。
(7)内部业务流程：夯实会计基础工作、强化全面预算管理、改进成本核算、规范内部控制。
(8)学习与成长层面：包括建设高素质的财务团队、建立关键岗位人才梯队、构建完善的财务管理信息系统、建立绩效导向的激励机制、促进部门整体协调一致(见表1)。
根据上级主管部门和医院年度工作任务及绩效考核目标，依据战略地图中的15个目标确定了31个指标，并设定目标值，形成了医院财务处平衡计分卡(见表2)。
3.班组战略地图与平衡计分卡。各班组根据财务处战略地图的目标确定自己的指标。如住院处确定了18个指标(表3)，会计室确定了28个指标(表4)，并设定目标值，形成了班组的平衡计分卡。
4.个人平衡計分卡。在财务处和班组平衡计分卡的基础上，按照每一个人的工作岗位和岗位职责设置个人平衡计分卡。其中：财务处长要对财务处平衡计分卡的全部目标和指标负责，基本承接了所有绩效指标，而一般员工则根据实际分工情况，单独承接或共同承接班组的目标和指标。下面以财务处处长和事前审核岗举例说明个人平衡计分卡。
二、构建基于平衡计分卡的战略性绩效管理制度
1.绩效评价体系。
(1)评价对象。评价对象指评价谁。根据财务处组织设置，将评价的对象分为部门和员工两类。其中：部门分为财务处和班组，班组包括会计室、住院处和收费处;员工细分为科室领导、班组长和普通员工，具体到个人。
(2)评价内容。评价内容指评价什么。根据财务科室的使命、核心价值观、愿景和战略，构建了部门平衡计分卡和个人平衡计分卡，包括对财务、服务对象、内部业务流程和学习与成长四个层面的评价。其中：部门平衡计分卡中的绩效目标、指标和目标值分别根据财务处和班组的职责通过承接、分解和补充市医院管理局和医院绩效目标和经营风险评价指标来确定;个人平衡计分卡中的绩效目标和指标体系的设置则在个人具体岗位职责的基础上承接、分解和补充财务处和班组绩效目标。部门和个人的绩效目标、评价指标、目标值、指标权重以及行动方案由财务处全体成员通过头脑风暴法共同产生，并请院领导、财务处领导和年资会计组成专家采用德菲尔法筛选、确定，最后再由财务处全体员工共同认可。通过反复的绩效指标体系的讨论确认，使全体员工能够清楚地诠释战略和绩效目标，明确为什么干、干什么、怎么干。
(3)评价主体。评价主体指谁来评价。绩效指标体系涉及多维指标，需由熟悉指标相关内容和实际绩效的人来评价才能客观的反映真实的绩效情况。评价主体包括外部评价主体和内部评价主体。其中，外部评价主体包括患者、其他科室领导或直接接触人员(如报销员)、主管领导等利益相关者。内部评价主体包括直接领导、同事和下游岗位，如：事前审核的外部评价主体主要是各科室报销员，内部评价主体主要是出纳、制单、事后审核、稽查、班组长和分管处长。在评价周期结束前，如果遇到上级调整绩效目标、或出现平衡计分卡上没有的其他工作，需要根据实际情况和工作需要将其纳入到绩效评价量表中进行相应设置。
(4)评价周期。评价周期指多长时间评价一次，不宜过长也不宜过短，如欠费率等指标按月评价，继续教育合格率等指标按年评价。
(5)评价方法。评价方法指用什么方法来评价，怎么衡量指标。评价方法要直接简便有效，利用平衡计分卡方法形成指标体系，具体的指标则按可行性、有效性原则具体来衡量指标。例如权重比较大的会计基础工作完成情况按照各岗位涉及的会计基础规范设置考核点，每月进行稽核，对于稽核不合格的考核点进行相应的扣分。
(6)结果应用。结果应用是调动员工和组织绩效的指挥棒。财务处绩效考核结果直接运用于每月的绩效奖励，月度累积绩效作为年度评优的依据，取代了以往印象和关系评优的形式。另外，绩效考核结果还运用于人才梯队建设和培训开发等方面。
2.绩效管理步骤。绩效管理不同于绩效评价，它包括了绩效计划、绩效监控、绩效评价和绩效反馈四个步骤，四个步骤又形成一个闭环的管理模式。
(1)绩效计划。各层级、各岗位平衡计分卡在每年的一月按照上年的绩效执行情况和下一年的工作计划和工作内容变动情况进行相应的调整，每个人对绩效的目标、指标、目标值、权重和行动方案发表充分的意见，在广泛认可的情况下，形成当年的绩效评价量表，并签订绩效协议，作为个人和组织当年的行动纲领。
(2)绩效监控。财务处采用横向和纵向两种方式对绩效进行监控。横向指直接业务之间的岗位相互督促，如事前审核岗位，其下游制单岗位对其工作质量有直接的发言权，而制单岗位工作质量的发言权则是事后审核。纵向指直接上下级，如班组长，其直接上级财务处长和直接下级员工是其最佳的监控者。此外，调查问卷和稽查也是很好的监控手段。无论谁发现问题都要及时反馈直接人员，以防微杜渐，及时纠正偏差。同时，按月召开会计例会，对先进的经验进行推广，对于发现的问题及时归纳总结，避免同一人再次发生或别人发生同类问题。
(3)绩效评价。由财务处长、班组长、稽核员和绩效考核员共同组成绩效评价小组，根据绩效考核员收集的绩效指标资料和计算的绩效得分情况，具体分析绩效原因，评价具体绩效完成情况。
(4)绩效反馈。绩效反馈采取书面和面谈两种方式，将评价结果和评价应用情况反馈给每一位员工，并共同分析不佳的方面和原因，对改进方面进行指导，制定改进计划，使每一位员工认可绩效评价结果。召开部门或班组会议，共同研究组织绩效改进方案，形成新一轮绩效循环。
通过构建完善的绩效管理体系，医院财务科室内部可以凝聚人心，提升组织和员工的绩效，提高财务管理水平;外部可以与其他科室、上级单位形成良好的协作关系，更好地为医院发展服务。
注释：
①方振邦.战略性绩效管理.北京：中国人民大学出版社，2015：60-391
②張岚等.利用平衡计分卡建立医疗机构绩效指标和考核体系.实用医院临床杂志，2007.3(4)2：98-101
(作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院 北京 100000)
(责编：若佳)
作者：杨蕊
【摘要】医院科室成本核算是以医院内部科室作为成本责任中心,对其在医疗服务过程中发生的各项成本费用进行的核算,是医院成本控制的基础。在预算管理基础上合理确定成本控制指标是医院科室成本核算的关键。准确核算各科室的医疗服务成本,并与其控制指标相比较,在合理评价的基础上综合运用各种激励机制,可增强科室内部人员的成本意识,进而实现医院成本控制的目标。
【关键词】科室成本核算;预算管理;成本控制
作者：鲁 萌
计划
2018科室感染管理计划篇(一)
结合上级卫生行政部门及我院院内感染控制工作要求，为提高我科院内感染管理质量为目标，我科根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划如下：
一、完善管理体系，发挥体系作用
1. 为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。
一门诊院内感染控制小组
组长
副组长：
医生院内感染控制成员：
护士院内感染控制成员：
2. 将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。
3. 制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。
二、医院感染监测方面
1、病历监测：控制感染率并减少漏报
2、环境监测方面;对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。
3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测;对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。
4、抗生素使用调查
定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。
三、门诊严格实行分诊制度。
四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。
七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。
八、对发生的院内感染及时完成上报。
九、采取多种形式的感染知识的培训 ：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。
十、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。
2018科室感染管理计划篇(二)
为了保护住院患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避免医院感染暴发事件的出现，在本要进一步加强医院感染监测。特制定以下监测计划：
1、医院感染发病率监测
1.1 在本医院感染专职人员每月要不断深入临床科室及相关部门进行前瞻性医院感染监测，每日收集医院感染病例报告卡和各科沟通、核实医院感染诊断，并查找引起感染的相关危险因素;及时发现医院感染及医院感染的聚集性发生，及时分析感染原因，查找医院感染的危险因素，同时提出相应的预防控制措施，并对医院感染事件进行持续监测。最大限度的减少医院感染发生，避免医院感染暴发及疑似医院感染暴发。
每月第二周重点进行医院感染的漏报调查，调查后对全院及各科的医院感染情况进行汇总，对医院感染的发病率、漏报率和各临床科室的医院感染率、漏报率、漏报、迟报病例及医院感染部位分布进行统计、分析，对感染率高的科室和部位提出相应的预防控制措施，并向全院书面反馈。对医院感染漏报病例的主管医生进行通报批评和适当经济处罚。
每季度召开医院感染委员会会议，感染管理科把该季度医院感染管理工作情况和医院感染的发病情况向医院感染委员会汇报，共同讨论、研究，解决医院感染管理工作中存在的问题。
1.2 在本根据医院感染发病情况，计划在5月份进行全院住院患者医院感染现患率调查。由感染管理科主持，各科共同参与，规定统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行全院住院患者医院感染现患率调查。了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率。从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，对高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施。
1.3 本对神经外科icu、nicu、ricu进行医院感染目标性监测，特别加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染的监测，感染管理科每周到神经外科icu、nicu、ricu，评估和了解患者病情和感染情况，对使用呼吸机、留置血管内导管、留置导尿管的患者及插管和拔管时间由神经外科icu、nicu、ricu值班护士建立icu日志逐一进行记录，并密切观察感染的症状与体征，及时作出正确诊断，同时查找感染危险因素，积极采取相应的控制措施，进一步降低医院感染率，做好重症患者的感染监测工作。
2、手术部位感染监测
为了进一步了解手术患者的手术部位感染率;及时发现危险因素，积极进行干预;有效地评价控制效果，降低手术部位感染，进行了手术部位监测：对妇产科所有的择期和急诊手术术后病人的手术部位进行监测。医院感染监控专职人员每天去病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物;核对每位手术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查目的和方式，电话联系出院后的患者以确定是否发生感染，输入每个手术患者监测数据并进行统计分析，计算手术部位感染率，与医师、科室感控护士共同分析原因以便进行改进，预防并降低手术切口感染。
3、进行多重耐药菌监测
为了加强多重耐药菌(mdro)的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，进行多重耐药菌(mdro)的目标性监测：监测的目标菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(mrsa)、耐万古霉素肠球菌(vre)、产超广谱β-内酰胺酶(esbls)的细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌实施目标性监测。从而督促临床科室对感染患者和可疑感染患者做到有样必采，及时做细菌培养，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。临床科室、细菌室对确立诊断的多重耐药菌(mdro)要及时向医务科、医院感染管理科报告。同时细菌室给感染管理科留报告单一份，感染管理科每日到细菌室了解细菌培养阳性结果并记录，并和该患者所在科室负责人联系指导消毒隔离措施实施，同时发放消毒隔离通知，指导相关科室多重耐药菌医院感染的预防控制措施的落实。对由于主观原因预防控制措施落实不到位，发生医院感染的给予相应的经济处罚;感染管理科每季度统计、分析、反馈各科多重耐药菌感染感染状况和各科室预防控制措施落实情况;每季度公布医院常见致病菌的流行和药敏情况;细菌室每季度对耐药菌的变迁和药物敏感性进行分析并反馈。各项监测结果在医疗质量、医疗安全管理会议上通报。
2018科室感染管理计划篇(三)
在新的一年中，在分管院长的具体指导下，以监测为技术，以管理为手段，以培训为支持，根据《山东省综合医院评价标准和实施细则》和2018年卫生部下发的《质量万里行》活动方案为标准，针对2018年我院医院感染管理工作存在的不足以及上级医院感染预防与控制规范、要求，制定2018年科室工作计划如下。
一、做好医院感染防控知识的培训与考核
对全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，制订系统的培训计划，采取多种形式培训，全员培训与重点培训相结合，集中与分散相结合。力争达到在岗人员培训率90%以上，院感知识考试成绩85分以上;并通过宣传栏、宣传画等途径进行院感知识的宣传。医务人员熟悉医院感染暴发的报告和处臵流程，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。
1.本医院感染管理专职人员要参加国家、省市级卫生部门组织的医院感染学习提高班，每年的学习时间不少于15学时。
2.对新上岗的工作人员，包括实习医师、护士、进修生进行医院感染基础知识培训，时间不得少于3学时。
3.组织全院医护人员以科室为单位认真学习潍坊市卫生局印发的《医院感染管理文件汇编》和医院感染管理的各项规章制度。
4. 针对不同专业和不同岗位人员的具体情况，分期分批进行专业培训。对临床医生主要培训内容为感染预防控制新进展新方法、医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识、病原微生物监测的基本知识等;对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。
5.对全院的兼职人员进行院感基本知识的理论培训及考试1—2次。
6.对保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等基本知识的培训1—2次。
7. 新职工上岗后制订学习计划，按照我院培训计划连续三年进行系统培训，每年进行闭卷考试两次，合格率达100%，考试不合格者必须补考，直至达到全面掌握为止。
二、做好医院感染的全面管理和重点监测
1.在做好医院感染管理全面监测的基础上，继续按照规范开展目标性监测，重点对ICU留臵导尿管所致尿路感染、呼吸机相关性肺炎、血管臵管所致的血流相关性感染、手术部位感染等。
2.临床医师要掌握医院感染病例诊断标准，发现院内感染病例，按规定24h及时上报感染管理科。各科室要建立健全医院感染病例的诊断、登记、报告、分析及反馈制度。
3.加强对多重耐药菌感染病例的管理力度，特别是重点科室ICU的管理，对发现的感染病例，院感科人员及时到现场了解情况，帮助查找原因，采取预防措施，杜绝医院感染的暴发。
4.对出院病例，院感科进行不定期抽查，发现漏报病例，立即反馈到科室更正，做到不漏报，不错报。全年医院感染率控制在1.5%左右，杜绝发生严重感染现象和暴发流行事件。
5.各重点科室按照山东省下发的检测频率要求，每月每季度进行环境卫生学监测，对监测结果不符合要求的及时查找原因，提出整改措施。
6. 在11月份进行每年一次的现患率调查。
7. 使用中的消毒、灭菌剂：感染管理科每季度进行生物学监测抽查。各重点科室按检测项目、时间要求做好微生物监测记录。消毒剂及消毒物品不能检出致病微生物;灭菌剂及灭菌物品不能检出任何微生物。
8.各种灭菌器的监测
压力蒸汽灭菌：由供应室负责进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测每锅进行，并详细记录。化学监测每包进行，预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验，生物监测每周进行。灭菌器新安装、大修和移位后进行物理监测、化学监测和生物监测，合格后才能使用。环氧乙烷气体灭菌：由供应室负责每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每灭菌批次进行生物监测。过氧化氢等离子灭菌监测：手术室负责每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每天进行一次生物监测。
9.紫外线消毒：日常监测有使用科室每日进行，灯管强度监测有感染管理科负责，使用中的灯管照射强度监测半年一次，其强度不得低于70uW/cm2,新灯管使用前有感染管理科负责照射强度监测，不得低于100 uW/cm2。
10.各种内窥镜：感染管理科对各种内窥镜监测每季度进行抽查，
使用科室按标准要求时间进行监测。消毒后的内窥镜，及其它消毒物品，每季进行生物监测，不得检出致病微生物。灭菌后的内窥镜活检钳和灭菌物品，必须每月进行生物监测，不得检出任何微生物。内窥镜室可根据需要随时进行监测。
11.口腔科器械监测：感染管理科每季度进行抽查，口腔科按标准要求进行监测，消毒剂(包括消毒物品)每季度一次进行生物监测，灭菌剂(包括灭菌物品)每月一次进行生物监测。快速压力蒸汽灭菌器的生物监测按供应室要求。
12.血液净化系统：感染管理科每季度进行抽查，血透室按标准要求进行监测。每月对透析用水进行监测，细菌菌落总数必须<200cfu/ml。内毒素每季度监测，内毒素<2EU/ml。
13. 重点部门的环境卫生学监测，其合格率达98.5%;各种灭菌器、消毒灭菌剂、消毒灭菌物品、医疗用品消毒灭菌合格率达100%;
14. “感染控制，手当其冲”，手卫生是控制医院感染最有效最经济的措施。根据《医务人员手卫生规范》要求，进一步落实手卫生管理制度，推广“手卫生”理念，大力宣教手卫生在感染控制中重要性，积极为科室落实手卫生设施，提高医护人员执行手卫生的依从性，督促护士长每月按需领取手消毒剂，洗手液。院感科建议医院尽快完善手卫生设施，定期对医务人员手卫生工作督查，进行持续质量改进。
三、加强医疗废物的管理
每年2次对保洁人员进行消毒隔离知识和职业防护培训，使其掌握医院的基本消毒隔离知识。对医疗废物的分类、收集、包装、运送、处臵全过程加强监控。医疗废物暂存站有专人管理，记录认真，做到双向签字，杜绝发生因医疗废物管理不善而引起各种危害。
四、一次性使用无菌医疗用品进行全程管理
感染管理科①每月到临床各科室进行常规督查及定期抽查，并采取样品到供应科索证，各证件必须齐全合格，严格审查供货厂家“四证”是否齐全;②严格库房管理，除按规定要求放臵外，库存量控制在最小限度，避免一次性物品过期使用;③加强对用后输液器、注射器、各种导管等管理，有保洁专职人员负责收集运送保存，严格登记，由潍坊市医疗废物处臵中心统一回收，一次性无菌医疗用品使用和处臵合格率达100%。
五、本重点工作
1. 继续加强全员职工对手卫生重要性的认识，尽力改善重点科室的洗手设施，使其尽量符合规范要求。
2.对全院各科室自行消毒灭菌的器械种类、方法进行摸底调查，建立基础档案，规范器械的消毒灭菌方法，能采用高压灭菌的手术器械不用戊二醛浸泡消毒。
3.继续加强对多重耐药菌的监测管理，特别是重点科室、高危人群的监测和控制。建立符合我院实际的SOP。
4.加强各临床科室对病原微生物的送检率。
医院感染工作涉及多学科、多部门，并且贯穿于医疗活动的整个过程，因此在2018年工作中，医院感染工作更需要得到院领导及广大医务人员的广泛支持，营造“人人参与、共同关注”的感染文化，
共同把我院感染管理工作深入开展下去，保证医疗安全，提升医疗质量，使医院感染工作再上一个新台阶。
根据我院医院感染管理规定，结合神经内科具体情况，特制定以下医院感染管理制度，便于提醒相关问题。
“医院感染”管理方案
一、“医院感染”管理小组成员 组长: 组员: 感染管理员:
二、“医院感染”管理小组活动内容要求
1.由感染管理员负责记录科室医院感染管理小组活动情况 ; 2.每月对科室医院感染情况进行自查、分析、整改,对发生事件进行处置及对其效果进行总结,并实时记录; 3.进行医院感染规范等相关知识的学习、培训等。
4.对科室抗生素用药情况、医院感染、多重耐药菌处置等情况严格监控。 三 、神经内科感染管理小组职责：
1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。
2.培训科室医务人员掌握与神经内科相关的医院感染预防与控制方面的知识,落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
3.对医院感染病例及感染环节进行检测、采取有效措施,降低本科室医院感染的发病率，发现 医脘感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 4.监督科室每一例“医院感染”发生后的HIS系统报告卡及时填写, 若为紧急情况应电话报告医院感染管理科或者总值班。
5、 监督检查本科室抗感染药物使用情况 ;
6、 举办每月一次的医院感染知识培训 ;
7、 监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度 ;
8、 做好对卫生员、配餐员、陪护、探视者的卫生学管理。
四、奖惩办法:
1、 对所有感染病例要求及时按规定上报,凡是上报不及时或者漏报的病例,将纳入绩效考核 ;
2、 对已经上报医院感染管理科的病例,要求及时在科室内登记,没有及时登记的情况,经统计后纳入绩效考核 ;
3、 对其他相关医院感染监测指标进行评估,做得不足之处亦纳入绩效考核。
医院感染有关制度
医院感染病例报告、应急管理制度
一、医院感染上报内容包括:医院感染病例,医院感染暴发流行,特殊病原体感染,高度传染性病原体感染(SARs、人感染高致病性禽流感等),多重耐药菌感染,无菌操作和介人性操作所致感染,怀疑因输血、输液感染等。
二、住院病人发生散发医院感染时,经 治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告,并 于24小时内通过医生工作站填写 《医院感染病例报告卡》,上报医院感染管理科。
三、发生以下情形时,科室或病区负责人必须在12小时内报告医院感染管理科和医教部。发生疑似医院感染暴发。即:短时间内出现3例以上临床症侯群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或 者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例。
四、发生以下情形时,主管医师立即报告科主任、医院感染管理科和医教部。 (1)5例以上疑似医院感染暴发; (2)3例以上医院感染暴发。
五、发生以下情形时,主管医师应立即报告科主任、医院感染管理科和医教部 (1)10例以上的医院感染暴发事件; (2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染; (3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
六、患者在输液中出现热原反应、感染或其他异常情况时,负责医师应立即报告科主任、医院感染管理科和医教部,同时应留取输注出现反应的液体及未启用的翰液管(同批号)送检验科进行热原检测,必要时进行细菌培养。
七、确诊为传染病的医院感染病例,还应按照相关规定的内容、要求时限与程序,进行报告和处理。
八、明确诊断为医院感染的病例,必须填写在病历首页中。 医院感染暴发报告及处置工作预案：
为及时有效处理医院感染暴发事件,结合我我科情况,规定如下：
坚持统一领导、责任明确、分工协作;在医院相关工作组领导下，我科所有工作人员均无条件服从指挥，听从相应工作安排。
三、报告管理及应急启动程序:
1、 经治医生、感染管理专职人员、微生物室检验人员在发现以下情形时应立 即向本科室负责人报告,科室负责人向医院感染管理科、医教部报告。 (1)5例以上疑似医院感染暴发; (2)3例以上医院感染暴发。
2、发生以下情形时,按经治医师立即上报科主任、医院感染管理科和医教部。 (1)10例以上的医院感染暴发; (2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染; (3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 .四 、应急处置及职责: 发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发时,应当及时采取有效处理措施,控
制感染源,切断传播途径,积极实施医疗救治,保障医疗安全。启动应急预案后, 全科工作人员均应积极配合做好以上工作，服从医院的安排。
经治医师、医疗小组长、三线医师为以上事件直接责任人，负责进行基本临床处置，及时向科主任、应急工作组报告情况等。
(提醒一下，医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。)
医院感染管理监测制度
一、神经内科基本监测
1、 经治医师应及时诊断并报告医院感染病例,神经内科由专人每月对医院感染病例
总结分析。
2、每月对医院感染病例的总结分析后，对做的不规范的情况进行绩效考核，同时向科主任汇报。
3、 每月开展医院感染漏报调查,漏报率<10%。
二、目标性监测 多重耐药菌的监测
经治医师应根据微生物检验结果及时诊断并报告多重耐药菌，其规范参照“多重耐药菌株医院感染控制指南” 。
神经内科由专人每月总结多重耐药菌处置情况，并纳入绩效考核。 三.医院感染暴发的监测
在短时间内发现3例以上同种同源医院感染病例,或出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源(或感染途径)的医院感染病例时,立即报告科主任及医院感染管理科,按照医院感染暴发报告及处置流程进行处置。
四、医院感染监测评价指标
由专人负责每月统计医院感染发生率等指标，按医院感染管理科制定的指标(具体数值由医院感染管理科制定)进行科内考核。
五、消毒灭菌效果和环境监测
由护士长制定相关规范，医护配合执行，由医院感染管理科监督消毒灭菌效果和环境监测。
无菌技术和清洁消毒
一、无菌技术的概念
1、 无菌技术是指在医疗、护理操作中,防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作技术。
2、 无菌物品或无菌区域是指经过灭菌处理后未被污染的物品或区域。
3、 无菌技术是防止感染发生的一项重要措施。人体内的肠胃道、呼吸道、外生殖器及皮肤表面是带菌的部位,而 机体内的皮下组织、肌肉、骨骼、体腔及血液、淋巴液、脑脊液是无菌的部位。无论在有菌或无菌的部位进行无菌技术操作,均 应严格遵守无菌技术原则,防止交叉感染和疾病传播。
二、无菌技术操作原则
1、 环境清洁:采用湿式清扫。无菌操作前30分钟通风,停止清扫地面,减少走动,以 降低室内空气中的尘埃。治疗室采用人机共存空气消毒机在诊疗高峰时对空气进行消毒,每日不少于两次。
2、 工作人员:修剪指甲,洗手,规范戴好帽子、口罩。必要时穿无菌衣,戴无菌手套。
3、 物品保管:无菌物品应放在清洁、干燥、固定的地方。无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌物品必须放在无菌容器或无茵包内,无菌包外要注明物品名称、灭菌日期、有效期、责任人,按有效期或失效期先后顺序排放。过期或包布受潮均应重新灭菌。无菌包应每日清查。
4、 取无菌物:工作人员面向无菌区域,用 无菌钳取无菌物品,手臂须保持在腰部水平以上。凡未经消毒的手和物品,不可触及或跨越无菌区。无菌物品一经取出,即使未使用,也不可放回无菌容器内。
5、 保持无菌:进行无菌操作时不可面向无菌区讲话、咳嗽、打喷嚏。怀疑无菌物品被污染,不 可使用。
6、 一物一人:一套无菌物品,仅供一位病人使用,防 止交叉感染。
消毒灭菌制度
一、凡进人人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤,黏膜的医疗用品必须消毒。
二、根据物品性能选用物理或化学方法消毒、灭菌。
三、医务人员要了解化学消毒剂的性能、作用及使用方法。
四、更换消毒、灭菌剂时,用于浸泡消毒、灭菌物品的容器必须进行消毒、灭菌处理。所有医疗器械在检修前应先进行消毒或灭菌处理。
隔离预防制度
一、医务人员在工作中须严格遵循标准预防原则,采取相应的隔离防护措施。
二、医务人员上班时要衣帽整洁,下 班、就餐、开会时脱去工作服。
三、在实施标准预防的基础上,根据传播途径,对感染病人采取相应隔离措施。病房安置病人时应遵循感染病人与非感染病人分开的原则,同种病原体感染病人可安置一室。
四、传染病人应收治于感染科,特殊情况下收治于我科时,对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定,采取相应的消毒隔离和处置措施。
医务人员手卫生制度
一、医务人员严禁留长指甲、戴戒指,应按要求洗手保持手部皮肤清洁,必要时进行手消毒。
二、医务人员在下列情况下应洗手:接触患者前后,特别是接触有破损的皮肤、黏膜前后;进行无菌操作、手术及侵入性操作前后;进入和离开隔离病房时;戴口罩和穿脱隔离衣前后;脱去手套后;接触血液、体液和被污染的物品后。
三、医务人员在下列情况下必须进行手消毒:进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后;接触传染患者的血液、体液和被污染的物品后;接触特殊感染病原体之后;需要洗手而不便洗手时。
四、每次洗手必须按照“六步或七步洗手法”的步骤与时间要求执行;手卫生效果监测结果达标,卫生手消毒<10cfu/cm2。且不得检出致病菌。
多重耐药菌株医院感染控制指南
一、多重耐药菌株的监测 (一)监测的目标菌
1、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)
2、耐万古霉素肠球菌(VRE)
3、产超广谱β—内酰胺酶(ESBLs)细菌
4、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)(如产I型新德里菌属ρ-内酰 胺酶NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌)
5、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)
6、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)
7、多重耐药结核分枝杆菌 (二)诊断与报告
1、诊断:主要依赖于病原微生物的诊断,因此应及时送检标本,及时发现多重耐药菌株,从而做好治疗、消毒、隔离等工作,以防止扩散、流行。
2、报告
各医师或护士发现后及时报告科主任,主管医师通过医生工作站填写多重耐药菌报告卡。
(三)监测与干预
1、应对感染性疾病患者及时采集标本送检,必要时开展主动筛查。掌握本科室多重耐药菌感染情况,切实落实各项防控措施,并完善保存资料。
2、暴发与流行的处置
当发现有多重耐药菌株感染流行与暴发可能时,立即按照《医院感染暴发处置 流程》进行处置。病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案,必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。
二、预防与控制措施
(一)严格执行《手卫生实施规范》 (二)消毒隔离措施
1、主管医师下达接触隔离长期医嘱。
2、在标准预防基础上采取接触隔离措施,在床牌和病历卡上标贴接触隔离标 识,以提醒医务人员以及家属。
3、尽量进行单间隔离(如MRsA),隔离病房不足时才考虑进行床旁隔离，我科在病房条件允许时，将同种多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。当感染患者较多时,应保护性隔离未感染者。不宜将多重耐药菌感染患者或定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
4、必须尽量减少与感染患者或定植患者相接触的医务人员数量。最好限制每 班诊疗病人者为一个护士、一个医生,所有诊疗尽可能由他们完成,包括标本的采集。
5、医务人员对患者实施诊疗护理操作时,应当将高度疑似或确诊多重耐药菌 感染患者或定植患者安排在最后进行。在诊疗、护理过程中,必须戴清洁手套,如果将与病人或其环境(包括家具、床栏杆等)有大面积接触,或病人有大小便失禁的情况,工作人员要加穿隔离衣。当进行可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时,医务人员还应当戴上外科口罩和防护眼镜。并在离开房间前脱去手套和隔离衣弃至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行手卫生。
6、在隔离房间门口悬挂接触隔离标识,防止无关人员进入,并提醒进入者应 注意预防隔离并在出病室前做好手卫生。
7、非急诊用仪器(如血压计、听诊器、输液架等)不能共用。其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架)、仪器)在每次使用后必须经过清洁及擦拭消毒(1000mg/L含氯消毒剂或75%酒精)。
8、特别要做好物体表面的清洁、消毒。加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊 疗环境的清洁、消毒工作。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量输液泵等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等),采用(1000mg/L含氯消毒剂或75%酒精)进行擦拭消毒。被患者血液、体液污染时应当立即进行清洁并消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时,应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物,按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗或转科,应先电话通知诊疗单位和接 收科室,以便采取相应隔离措施,防止感染的扩散。接收部门的器械设各在病人使用或污染后同样依据以上方法进行清洁消毒。
10、隔离的解除:患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况,直至临床 症状好转或治愈,方可解除隔离。(VRE须待临床症状好转或治愈,连续两次培养阴性后,方可解除隔离)。 (三)切实遵守无菌技术操作规程
三、抗菌药物的合理使用
(二)发现多重耐药菌株应及时联系医院感染管理科,同时请感染科、呼吸内科或临床药师进行会诊,及时进行治疗,合理使用抗菌药物。
四、培训
(一)医务人员:进行多种形式的学习和培训。
(二)工人:集中培训或科内进行面对面的现场指导与演示,主要是手卫生、 消毒隔离知识。
(三)病人与家属:进行耐心的说明,并告知洗手等消毒隔离措施的重要性, 提供洗手设施或手消毒剂。
关于特殊病原体感染病例报告及医院感染控制的规定
一、本规定所指特殊病原体为:气性坏疽,炭疽,艾滋病,朊粒蛋白感染疾病 (疯牛病等)。其中,炭疽,艾滋病(含初筛阳性)报告除按照本规定执行外,还应 按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关规定执行。
二、报告程序:
1、经治医师或护士发现疑似/或确诊特殊病原体感染病例(外伤患者以涂片结果为准)时应立即向本科室负责人报告,同时报告医院感染管理科、医教部、护理部。节假日和下班时间向医院总值班报告,总值班立即向医院感染管 理科、医教部、护理部报告。
三、医院感染控制:
1、医师或护士发现疑似/或确诊特殊病原体感染病例时,应立即对该患者根据《常见传染病、特殊病原体感染隔离防护措施》采取相应的隔离措施。
2、工作人员在标准预防的基础上根据《常见传染病、特殊病原体感染隔离防护 措施》采取相应的防护措施。
3、接触该类患者血液、体液、分泌物、排泄物的布类,采用一次性,使用后双 层医疗垃圾袋封扎,标识注明“特殊感染”字样,按照感染性医疗废物处置。
4、复用的器械:由供应室集中处置。使用后,采用双层防渗漏布单/袋(外层 清洁)包裹,注明“特殊感染”的名称,送交供应室按照规定方法处置。
5、朊粒蛋白感染患者,使用一次性诊疗器械、器具和物品。污染的所有物品, 用双层医疗垃圾袋封扎后,标识注明“特殊感染”名称,按照感染性医疗废物处置。
6、如需转运患者(检查、转科),患者所属科室应负责转运途中的隔离防护(工 作人员、患者),并事先通知接收科室采取相应的消毒隔离及防护措施,接收科室对转运车辆及转运中使用的防护用品进行现场消毒处置。
7、终末消毒:物表、地面:0.5%过氧乙酸擦拭。空气:15%过氧乙酸7ml/m3加 等量水加热熏蒸。
神经内科 医院感染管理小组
临床科室医院感染管理小组成员由科主任、护士长及本科兼职监控医生、护士组成。
1、在科主任的领导下，负责本科医院感染管理工作，根据科室的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率;发现有院内感染流行时，或有烈性传染病时，及时报告医院感染管理科(或预防保健科)，并协助调查原因，积极处理病人。
3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。合理使用抗菌素。
4、组织本科预防、控制医院感染知识的培训。
5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
6、做好对卫生员、配餐员、陪住、探视者的卫生学管理。
7、落实执行一次性医疗用品的检查、 用后的处置。
8、按有关要求做好科室各物体表面、消毒剂/灭菌剂、各区域空气、医务人员手表面的化学监测或生物监测，对不合格样本及时进行原因分析并采取改进措施。
一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测及制度落实。成立由科主任、护士长及本科监控(兼职)医师、护士组成的医院感染管理小组，在科主任领导下工作。
二、根据本科室医院感染管理的工作特点，制定医院感染相关管理制度与控制措施，并组织实施。
三、协助医院感染专职人员对医院感染原因、感染环节、危险因素进行监测，分析原因并针对病因采取有效控制措施，以降低医院感染率。
四、发现医院感染散发病例时，24小时内上报医院感染管理科，避免漏报、迟报现象发生。督促感染病例及时采集标本，及时依据药敏试验合理使用抗菌药物。
五、一旦发现严重医院感染病例、特殊感染病例、三例或三例以上同种同源感染病例、多重耐药菌感染、Ⅰ类手术切口感染时应立即报告医院感染管理科，并积极协助院感专职人员进行流行病学调查，采取有效措施，控制医院感染的流行与暴发。
六、监督指导本科室合理使用抗菌药物。
七、制定本科室医务人员医院感染管理知识技能的培训、考核计划，积极组织参加医院感染管理科组织的相关培训。
八、监督指导本科室医务人员执行无菌操作技术规程和消毒隔离制度。监督检查一次性医疗卫生用品，不得重复使用。严禁使用过期的消毒药、械。
九、负责指导本科室医务人员的职业防护工作。
十、负责监督指导科室医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗废物处理。 十
一、对本科室卫生员、陪护人员、探视者等进行有关医院感染管理的卫生宣教和指导。
十二、对医院感染管理科检查反馈的问题每月组织分析讨论，落实整改，追踪整改效果，以达到质量持续改进。
科室医院感染管理小组由科主任、护士长及监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染暴发或流行趋势时，及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查。
3、掌握本科住院患者的基本情况，疑似感染发生时，督促及时送验病原学检查及其他有关检查;做好感染病例的登记，并于24小时内填写“烟台芝罘医院医院感染病例登记表”上报医院感染管理科;发现医院感染暴发或疑似暴发/流行趋势时立即按照《医院感染暴发处置流程》报告医务科、医院感染管理科，并积极协助医院感染管理部门进行调查，妥善救治患者。
4、监督检查本科室抗菌药物使用情况。
5、负责监督本科室人员严格执行手卫生和各项无菌技术操作，落实消毒灭菌措施，执行隔离规范;严格执行多重耐药菌管理制度及操作流程，遵守标准预防，做好个人防护。
6、医院感染重点科室监控护士负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者及时查找原因并予以整改。定期督查各种无菌物品的储存、使用，严禁有过期物品。
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训，并根据本科室工作实际，定期组织本科人员学习医院感染防控知识，开展感染专题讨论等工作。按时参加医院组织召开的医院感染管理会议、培训等。
8、做好对卫生员、陪护人员、探视者的卫生学管理。保持病房整洁，防控院内感染发生。
科室医院感染管理小组职责由科室主任、监控医师、监控护士或护士长(兼职)组成，履行下列职 责：
1.制定本科室医院感染管理规章制度。
2.监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在
感染的环节进行监测，并采取有效防治措施。
3.对医院感染散发病例按要求登记报告;对爆发、流行病例应立即向当地卫生防疫机构报告;对法定传染病要根据我国《传染病防治法》要求报告。
4.按要求对疑似人或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。
5.监督检查本科室抗生素使用情况。
6.组织和参加有关医院感染的培训学习。
7.加强医德、医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。8.有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
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