康复医学科病历的书写要点
1.基本要求
同一般病历。
2.主 诉
写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3.现病史
应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：
(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
(2)功能障碍的内容、性质及程度。
(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
(4)以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4.过去史
重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾
为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6.个人史
注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7.家族史
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8.心理社会史
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9.体格检查
(1)应包括临床体格检查中的全部内容。
(2)神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
(4)专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10.诊断部分
应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。
1 综合医院康复医学科入院记录模板
入 院 记 录
姓 名 住 址
性 别 年 龄 民 族 婚姻状况 入院时间 记录日期 职 业 病史陈述者 籍 贯 病史可靠性
主 诉 现 病 史 既 往 史 个 人 史 婚 育 史 月经史(女性) 家族史及遗传病史
体 格 检 查 T： P： R： Bp：
一般情况 体型(中、高、矮、胖、瘦) 发育(正常 畸形) 营养(良好 中等 不良) 体位(自动 被动 强迫)
查体(合作 不合作) 步态(正常 异常 描述 ) 皮肤、粘膜 颜色(红润 苍白 黄染) 温度(温 冷 热) 水肿(无 有 部位 ) 皮疹(无 有 部位 )
瘀斑(无 有 部位
)
褥疮(无 有位 ) 淋巴结 肿大(无 有 部位 )
头 部 颅骨缺损(无 有 部位 ) 角膜溃疡(无 有 __侧) 结膜充血(无 有 __侧)
鼻窦压痛(无 有位 )
耳鼻流脓(无 有 部位 ) 咽部充血(无 有)
颈 部 倾斜(无 有) 气管偏移(无 有) 甲状腺肿大(无 有) 静脉怒张(无 有 __侧)
部部 胸 部 胸廓(对称 畸形) 语颤(正常 减弱 __侧) 叩诊(左侧 音 右侧 音) 呼吸音(清晰 粗糙 __侧) 干啰(无 有 __侧 部位 ) 湿啰(无 有 __侧 部位 )
心前区(正常 隆起) 心尖搏动位置(左锁骨中线 内 外 cm) 震颤(无 有 __侧 部位 ) 心界(正常 增大 __侧) 心率 次/分 节律(齐 不齐) 心音(正常 强 弱)
杂音(无 有 描述 ) 周围血管
征
无
有
描述
腹 部 腹形(平坦 膨隆 舟状腹) 肠型及蠕动波(无 有 部位 )
腹柔软度(正常 柔韧 板状) 腹部包块(无 有 部位 ) 肝脏触诊(正常 肿大 肋下 cm) 脾脏触诊(正常 肿大 肋下 cm) Murphy征(阴性 阳性) 麦氏点压痛(无 有) 腹部叩诊( 音) 肾区扣痛(无 有 __侧) 移动性浊音(无 有) 肠鸣音 次/分 外阴及肛门 脊柱及四肢
专科情况
一、高级脑机能
意识状态(清醒 嗜睡 昏睡 昏迷) 言语(流利 失音 失语 口吃) 对答(切题 不切题) 理解力(正常 减退) 注意力(正常 减退) 计算力(正常 减退) 定向力(正常 减退) 记忆力(正常 减退) 精神状态(正常 焦虑 抑郁 幻听 幻视 烦躁 强哭 强笑 多语欣快)
二、颅神经
Ⅰ 嗅神经(正常 减退 消失 幻嗅 __侧) Ⅱ 视神经
视力(正常 异常 __侧) 视野(正常 异常 __侧) Ⅲ 动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经
眼球位置(正常 异常 __侧) 眼球运动(正常 异常 __侧) 眼睑下垂(无 有 __侧) 复视(无 有 __侧)
眼震(无 水平 垂直 旋转 __侧) 瞳孔直径(左 mm 右 mm) 直接光反射(正常 减弱 消失 __侧) 间接光反射(正常 减弱 消失 __侧)
3 Ⅴ 三叉神经
角膜反射(正常 减弱 消失 __侧) 咀嚼(正常 减弱) 颜面触觉(正常 减弱 消失 __侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域) 颜面痛觉(正常 减弱 消失 __侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域) Ⅶ 面神经
额纹(对称 变浅 消失 __侧) 皱眉闭眼(正常 减弱 不能 __侧) 露白(无 有 mm __侧)
鼻唇沟(对称 变浅 消失 __侧)
鼓腮吹哨(正常 减弱 不能 __侧) 乳突压痛(无 有 __侧) 味觉(正常 减弱 消失 __侧) Ⅷ 听神经
听力粗侧(正常 异常 __侧) RinneWeber试验(正常 异常 __侧) Ⅸ 舌咽神经、Ⅹ迷走神经
咽反射(正常 减退 消失 __侧) 悬雍垂(居中 偏左 偏右) 声音(正常 鼻音 嘶哑 失音) Ⅺ 副神经
耸肩(正常 减弱 __侧) 颈部痉挛(无 有) Ⅻ 舌下神经
伸舌运动(居中 偏左 偏右) 舌肌纤颤(无 有 __侧)
三、运动
1、一般情况
肌肉(正常 萎缩 肿胀 痉挛 部位 关节(正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位 肢体围度(正常 增大 减小 部位
2、肌张力
3、肌力
患侧露齿(无 露齿 颗 __侧) 外耳道周疱疹(无 有 __侧) 试验(正常 异常 __侧) 吞咽(正常 呛咳 困难)锐痛(无 有) 转颈(正常 减弱 __侧) 舌肌萎缩(无 有 __侧)
) ) )
4、关节活动度
骨科其它情况：
5、Brunnstrom分期 (脑卒中、脑外伤患者填写)：
__侧 上肢__期 手部__期 下肢__期 __侧 上肢__期 手部__期 下肢__期
6、手机能(脑卒中患者填写)：(废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A __侧)
7、肩关节半脱位(脑卒中患者填写)：(无 有__侧) 肩痛(无 有__侧) 手肿(无 有__侧)
8、指鼻试验(正常 异常 __侧) 跟膝胫试验(正常 异常 __侧)
9、不自主运动(无 有 描述 ) 踵试验(正常 异常 __侧)
10、利手(左、右、双利)
四、平衡能力、步行能力
Romberg征(阴性 阳性) 坐位平衡(3级 2级 1级 0级) 站位平衡(3级 2级 1级 0级) 步行能力(5级 4级 3级 2级 1级 0级)
五、感觉
浅感觉
正常
异常部位
痛觉
温度觉
触觉 压觉
左侧 右侧
深感觉 正常 异常部位 位置觉 运动觉 震动觉
左侧 右侧
皮层感 正常 异常部位 定位觉 实体觉 图形觉 两点辨别觉
左侧 右侧
六、反射(—消失 +减弱 ++ 正常 +++活跃 ++++亢进)
浅反射 上腹壁反射 中腹壁反射 下腹壁反射 提睾反射 左侧
5 右侧
深反射 肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜 膝腱 跟腱 髌阵挛 踝阵挛
左侧 右侧
病理征 Babinski征 Chaddock征 Gordon征 Oppenheim征 Hoffmann征
左侧 右侧 其它反射：
六、反射及反应(脑瘫患者填写)
原始反射 交叉性伸肌反射 侧弯反射 拥抱反射 抓握反射 左侧 右侧
姿势反射 紧张性迷路反射 非对称性紧张性颈反射 对称性紧张性颈反射
左侧 右侧
平衡反应 倾斜反应 降落伞反应 自动步行反应 正常 异常
七、脑膜刺激征
颈强直(无 有) Kernig征(阴性 阳性) Brubzinski征(阴性 阳性)
八、植物神经系统
皮肤温度及湿度(一般 适中 良好) 皮肤弹性(一般 适中 良好) 皮肤划痕试验(阴性 阳性) 括约肌功能(正常 异常)
九、脊髓损伤患者：球海绵体反射(有 无) 神经平面： 感觉平面： 运动平面：
辅助检查
入院诊断
住院医师：
上级医师：
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病程记录
病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
(一)病程记录的完成时间
1.首次病程录
急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。
2.一般病程录
病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间(几时几分);一般病人每1～3天记录一次;慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次;手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
(二)病程记录内容
1.首次病程录
首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。
2.一般病程录
(1)病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。
(2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。
(3)治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
(4)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。
(5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。
(6)家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期)。
(7)对住院时间较长的病人，定期(1～2个月)做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。
(三)病程记录的分工及修改
首次病程录由经治医师或值班医师书写;一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。
(四)病程记录书写注意点
(1)病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。
(2)记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。
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住院期间病历排列
(1)体温单(逆序)。
(2)医嘱单(逆序)。
(3)住院病历或入院记录(顺序，下同)。
(4)专科病历。
(5)病程记录(包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等)。
(6)特殊诊疗记录单(术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等)。
(7)会诊申请单。
(8)责任制护理病历。
(9)临床护理记录单(未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放)。
(10)特殊检查(心电图、同位素等)报告单。
(11)检验报告单。
(12)病历首页。
(13)住院病历质量评定表。
(14)门诊病历、住院卡。
(15)以前住院病历。
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出院后病历排列
(1)病历首页。
(2)出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)。
(3)住院病历或入院记录。
(4)专科病历。
(5)病程记录。
(6)特殊诊疗记录单(包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等)。
(7)会诊申请单。
(8)责任制护理病历。
(9)临床护理记录单(顺序)。
(10)特殊检查报告单。
(11)检验报告单。
(12)医嘱单(顺序)。
(13)体温单(顺序)。
(14)住院病历质量评定表。
(15)以前住院病历。
(16)死亡病人的门诊病历。
按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全;遗漏的应补填。再依次在每页用纸(包括首页)的右上角编号，并用红墨水笔将总页数填写在病历首页的左上角处。经上级医师审核签名后送病案室存档。
一、选择题(每题1分，共40分)
【A型题】
1.病程记录的书写下列哪项不正确()
A.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录l次E.临床操作及治疗措施
2.病历书写不正确的是()
A.人院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收(转入)记录由接受科室医师书写D.转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写E.手术记录由参加手术者均可书写
3.下列问诊内容正确的是()
A.你心前区痛反射到左肩吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗
D.你觉得最主要的是哪里不适E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗
4.中心性发绀常具有下列哪项特点()
A.常出现在肢体末梢B.伴有皮肤温度降低C.见于右心衰时D.见于发组型先天性心脏病时E.见于严重休克时
5.胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况()
A.肺气肿B.大叶性肺炎C.阻塞性肺不张D.大量胸腔积液E.胸膜增厚 6.吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确()
A.吸气费力B.呼气时伴有哮鸣音C.常伴有干咳D.高调吸气性喉鸣E.重者出现吸气时“三凹征”
7.男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外()
A.肺空洞B.肺癌C.肺炎D.胸腔积液E.胸膜增厚
8.均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的()
A.右锁骨中线第5肋间B.右锁骨中线上下径为9～11crnC.右腋中线第8肋间D.右肩肿线第10肋骨水平E.肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间
9.肺部比较叩诊不正确的是()
A.叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B.叩诊时应注意音响变化C.叩前胸与侧壁时板指与肋间平行D.叩肩胛间区板指与脊柱子行E.叩肩胛下区时板指可任意置
10.区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是()
A.超声检查B.胃肠钡餐检查C.腹部体格检查D.腹部X线片E.放射性核素检查
11.鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是()
A.有无腹水B.有无下肢水肿C.肝脏是否肿大D.颈静脉是否充盈E.有无牌腔肿大
12.腹部检查下列哪项错误()
A.振水青见于幽门梗阻B.肋下们及肝脏提示肝大C.脾脏正常时不能扪及D.肠鸣育消失可见于肠麻痹E.腹主动脉搏动正常人可触到
13.检查发现患者胸廓的前后径等手横径，肋间隙增宽，应考虑为()
A.扁平胸B.鸡胸C.正常胸廓D.漏斗胸E.桶状胸
14.一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在()
A.同侧动眼神经B.对侧动眼神经C.同侧视神经D.对侧视神经E.视交叉
15.病理反射的出现是由于()
A.脊髓反射弧的损害B.神经系统兴奋性增高C.脑干合网状结构损害 D.锥体来受损 E.基底节受损
16.扪查乳房的方法哪项不正确()
A.扪查乳房内半侧时，嘱患者举臂B.扪查乳房外半侧时，嘱患者垂臂 C.应用手指掌面循序轻轻触按乳房 D.乳房下部肿块，采平卧位举臂触诊E.抓捏乳房以利鉴别良、恶性肿块
17.皮肤检查描述哪项不正确()
A.皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不退色B.皮肤黏膜出血，不高出皮肤，<2mm者，为出血点C.尊麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面D.皮肤黏膜出血，高出皮肤，有波动，>5mm血肿E.皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退色者为丘疹
18.测血压时，袖带过窄将使测得的血压()
A.增高B.降低C.舒张压降低，脉压差增大D.脉压差变小E.不受影响
19.左心衰时呼吸困难的特点，不包括()
A.活动时加重B.休息时减轻C.仰卧时加重D.常伴淤血性肝大E.常采取端坐呼吸体位
20.肝细胞性黄疸应除外以下哪种临床表现()
A.血中结合胆红素增加B.严重者可有出血倾向C.尿中结合胆红素阳性D.尿中尿胆原增高E.严重时大便呈陶土色
【B型题】
问题 21～23
腹痛的性质呈
A.上腹刀割样痛伴肌紧张B.上腹烧灼痛伴反酸C.上腹钻顶样痛D.右上腹绞痛幄 E.中上腹持续性剧痛，阵发性加剧
21.十二指肠球部溃疡()
22.胆道蛔虫病()
23.内服穿孔()
问题24～26
腹部压痛示
A.McBurny点压痛()B.Mmphy征阳性()C.中上腹压痛()D.脐周压痛()E.下腹正中压痛()
24.急性胆囊炎()
25.急性阑尾炎()
26.急性胰腺炎()
问题 27～28
A.A型病例B.B型病例C.C型病例D.D型病例E.E型病例按病例分型下列病例属于
27.病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等功能衰竭病变之一者()
28.需紧急处理，但病种单纯的病例()
问题 29～30
A.过清音B.鼓音C.实音D.水泡音E.哮鸣音
29.急性肺水肿()
30.大叶性肺炎()
【C型题】
问题31～32
A.主动脉瓣关闭不全B.高血压、甲状腺功能亢进C.两者均有D.两者均无
31.颈动脉搏动()
32.颈静脉搏动()
问题33～34
A.心脏收缩期B.心脏舒张期C.两者均有D.两者均无
下列体征出现在
33.心包摩擦感()
34.室间隔缺损产生震颤()
【X型题】
35.儿科特殊病史应包括()
A.生产史 B.喂养史 C.生长发育史 D.预防接种史E.生活史
36.过去病史包括下列哪几项内容()
A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史D.局灶病史 E.预防接种史及药物过敏史
37.下列哪些项目属于脑膜刺激征()
A. Kernig征 B.Lasegue征 C. Brudsinski征D. Babinski征E. Gordon征
38.呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷()
A.胸骨上窝B.锁骨上窝C.肋间肌D.腹上角E.肋间隙
39.引起腹部压痛的原因有()
A.腹部炎症B.肿瘤浸润C.脏器淤血D.肠寄生虫病E.检查手法欠妥
40.奇脉常见于下列疾病()
A.冠心病B.心肌炎C.心肌病D.心包腔积液E.缩窄性心包炎
二、填空题(每空1分，共15分)
1.病历记录中应另立专页的有、、、、。
2.死亡记录应在完成。
3.正常人心尖搏动位于。
4.成人正常血压范围为mmHg。
5.正常人胸廓前后径：横径为。
6.心脏触诊的内容有，，。
7.腋窝淋巴结引流、及的淋巴液。
三、判断题(每题1分，共10分;正确的在括号内标“+”，错误的标“-”)
1.转科(转出)记录应由接收科室的经管医师书写，不另页。()
2.手术记录应由手术医师或由手术医师指派的第一助手记录，手术医师审阅修改后签字，需另页。()
3.新患者的入院记录应在入院后24小时完成。()
4.心脏望诊正常人心尖搏动均可见于左第5肋间锁骨中线内。()
5.患者为减轻痛苦所采取的体位称为强迫体位。()
6.左锁骨上窝淋巴结发
7.正常人常见的胸廓横径与前后径之比是1.5：1。()
8.发现患者呼吸由浅、慢变深、快，然后由深、快变浅、慢，乃至暂停，5～30秒后周而
复始，称为库斯毛尔(Kussmaul)呼吸。()
9.哮喘发作端坐呼吸属于被动体位。()
10.心界叩珍宜采用轻叩法。()
四、名词解释(每题 2分，共 10分)
1.主诉
2.蜘蛛痣
3.调节反射及辐接反射
4.腹膜刺激征
5.奇脉
五、问答题(每题5分，共25分)
l.试述病历书写的重要性。
2.试述书写“死亡记录”的要求。
3.试述病例分型在医疗质量控制中的意义。
4.列表比较肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点和正常分布。
5.试述门诊医嘱的主要内容。
一、选择题(每题1分，共40分)
[A型题] 1.病程记录的书写下列哪项不正确( ) A.病症及体征的变化 B.检查结果及分析 C.各级医师查房急会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 2.病历书写不正确的是( ) A.入院记录需在24小时内完成 B.出院入院记录应转抄在门诊病历中 C.接收(转入)记录由接受科室医师书写
D.转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写 E.手术记录由参加手术者均可书写 3.下列问诊内容正确的是( ) A.你心前区痛反射到左肩吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得最主要的是哪里不适 E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗
4.中心性发绀常具有下列哪项特点( ) A.常出现在肢体末梢 B.伴有皮肤温度降低 C.见于右心率时
D.见于发绀型先天性心脏病时 E.见于严重休克时
5.胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况 A.肺气肿 B.大叶性肺炎 C.阻塞性肺不张 D.大量胸腔积液 E.胸膜增厚
6.吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确( ) A.吸气费力
B.吸气时伴有哮鸣音 C.常伴有干咳 D.高调吸气性喉鸣
E.重者出现吸气时“三凹征”
7.男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况( ) A.肺空洞 B.肺癌 C.肺炎 D.胸腔积液 E.胸膜增厚 8.均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的( ) A.右锁骨中线第5肋间 B.右锁骨中线上下径为9—11cm C.右腋中线第8肋间 D.右肩胛线第10肋骨水平
E.肝绝对浊音界比相对浊音界低1—2肋间 9.肺部比较叩诊不正确的是( )
A.叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B.叩诊时应注意音响变化
C. 叩前胸与侧壁时侧壁时扳指与肋间平行 D. 叩肩胛间区扳机与脊柱平行 E. 叩肩胛下区时扳指可任意放置
10.区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是( A.超声检查 B.胃肠钡餐检查 C.腹部体格检查 D.腹部X线平片 E.放射性核检查
11.鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是( ) A.有无腹水 B.有无下肢水肿 C.肝脏是否肿大
) D.颈静脉是否充盈 E.有无脾脏肿大 12.腹部检查下列哪项错误 A.振水音见于幽门梗阻 B.肋下扪及肝脏提示肝大 C.脾脏正常是不能扪及 D.肠鸣音消失可见于肠麻痹 E.腹主动脉搏动正常人可触到
13.检查发现患者胸廓的前后径等于横径，肋间隙增宽，应考虑为() A.扁平胸 B.鸡胸 C.正常胸廓 D.漏斗胸 E.状胸
14.一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在( ) A.同侧动眼神经 B.对侧动眼神经 C.同侧视神经 D.对侧视神经 E.视交叉
15.病理发射的出现是由于() A.脊髓反射弧的损害 B.神经系统兴奋性增高 C.脑干网状结构损害 D.锥体束受损 E.基底节受损
16. 扪查乳房的方法哪项不正确() A.扪查乳房内半侧时，嘱患者举臂 B.扪查乳房内半侧时，嘱患者垂臂 C.应用手指掌面循序轻轻触按乳房 D. 乳房下部肿块，采平卧位举触诊 E.抓捏乳房以利鉴别良、恶性肿块 17.皮肤检查描述哪项不正确
A.皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不退色 B.皮肤黏膜出血，不高出皮肤，﹤2mm者，为出血点 C.荨麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面 D.皮肤黏膜出血，高出皮肤，有波动，〉5mm为血肿 E.皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退色者为丘疹
一般项目(general data) 包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，住址，病史叙述者(应注明与患者的关系)，可靠程度，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录日期。需逐项填写，不可空缺。 主诉 (chief complaints) 患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述，如发现血糖升高1个月。 现病史 (history of present illness) 现病史是住院病历
1.起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 2.主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。
3.病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。 4.伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 5.记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
6.诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果。
7.一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。 书写现病史时应注意：
1.凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
2.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。 3.凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主管臆测。
4.现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。 5.现病史描写的内容要与主诉保持一致性。 既往史(past history) 1.预防接种及传染病史。 2.药物及其他过敏史。 3.手术、外伤史及输血史。 4.过去健康状况及疾病的系统回顾。 系统回顾(review of systems) 呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。 神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 个人史(personal history) 1.出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。
2.生活习惯及嗜好 有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。
3.职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 4.冶游史 有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。 婚姻史(marital history) 记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。 月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history) 记录格式如下：
初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄) 并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。
生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。并记录计划生育措施。 家族史(family history) 1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病;如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
2.家族中有无结核、肝炎性病等传染性疾病。 3.有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。
体格检查 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 /mmHg(/kPa) 体重 kg 一般状况：
发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。 皮肤、黏膜：
颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。 淋巴结：
全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。 头部及其器官：
头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布)。 眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射)。 耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。
鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。
口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。 颈部：
对称，强直，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。 胸部：
胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。 肺：
视诊 呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊 呼吸活动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。 叩诊 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移动度。
听诊 呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音，语音传导(增强、减弱、消失)等。 心：
视诊 心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。
触诊 心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、时期)和心包摩擦感。 叩诊 心脏左、右浊音界，可用左、右第
2、
3、
4、5肋间距正中线的距离(cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。
听诊 心率，心律，心音的强弱，Pz和A。强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系;收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3/6级收缩期杂音”;舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。
桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。
周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。 腹部：腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)。
视诊 形状(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓，腹部体毛。
触诊 腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。
肝脏：大小(右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示)，质地(工度：软;Ⅱ度：韧;Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，边缘，有无结节、压痛和搏动等。
胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。
脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示。
肾脏：大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。 膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。
叩诊 肝上界在第几肋间，肝浊音界(缩小、消失)，肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。
听诊 肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音)，有无振水音和血管杂音等。
肛门、直肠：
视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊(括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血;前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等)。 外生殖器：
根据病情需要作相应检查。
男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。 女性：检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医生检查。包括外生殖器(阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜)和内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢)。 脊柱：
活动度，有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。 四肢：
有无畸形，杵状指(趾)，静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录肌力。 神经反射：
生理反射：浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。
深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。
病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。 脑膜刺激征：颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征。 必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。 专科情况：
外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”、“妇科检查”„„主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见××科情况”。
实验室及器械检查
记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内镜、CT、血管造影、放射性核素等特殊检查。 如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。
病历摘要
简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。
诊 断
诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既查不清病因，也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核?”
病历书写规范要求
一、病历书写一般要求：
1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文;诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989.7.30.4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
二、门诊病历书写要求：
1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同
前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。
三、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。
4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历书写要求：
1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。
2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求：
1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。
3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。
3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。
七、病历中其他记录的书写要求：
1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。
病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。
2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。
4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。
八、患者转院、出院、死亡，值班护士按规定排列顺序整理病历，在病房存档。
住院期间病案排列：出院后病案排列：
体温记录单(逆序)住院病案首页(封面)
医嘱单(逆序)出院记录单(顺序)
住院病历(顺序)入院记录(顺序)
入院记录(顺序)住院病历(顺序)
病程记录(顺序)病程记录(顺序)会诊记录(逆序)会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序)特殊治疗单
化验粘贴单化验粘贴单(逆序)X线检查记录
特殊检查单X
出院记录单
住院病案首页(封面)
门诊病历
护理病历(顺序)护理病历(顺序) 线检查记录 特殊检查单(顺序) 医嘱单(顺序) 体温单(顺序) 门诊病历
护理病历书写 怎样正确书写
一般患者护理记录
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：1，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。2，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。3，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。4，根据患者情况决定记录频次：(1)一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。(2)新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录2天，术后患者记录三天。每班至少记一次(3)病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。(4)病人体温38.5度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。5，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：1，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。2，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。3，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。4，详细记录出入量：(1)每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。(2)输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。(3)出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。5，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量4次，病情变化随时记录。6，病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。7，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。8，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次(7AM)，并记录在体温单的相应栏内。9，24小时总结的出入量需用红双线标识。10，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。11，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。补充回答： 护理记录内容1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。2，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。3，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。4，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。5，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。6，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。7，特殊检查。8，化验阳性结果。9，健康指导。10，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。护理记录应注意的问题：1，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。2，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。3，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。4，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。5，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。6，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。7，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。或者去这个网址看看说的更详细：
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