加强医院感染管理 预防控制医院感染
摘要：目的： 探讨并总结医院感染监测方法和经验，为进一步规范医院感染的预防与控制提供依据。方法： 采用全面综合性监测的方法，开展医院感染监测与监控。结果： 基本动态地掌握了医院感染发病、医院环境卫生学监测与医院感染控制情况，并完善、规范了医院感染监控制度。结论 加强医院感染管理，常规化、规范化监测，才能有效地控制医院感染。
关键词：医院感染;管理;控制
随着医学知识迅猛飞速的发展，各种侵入性操作的不断增加，另外，随着新的疾病，尤其是新的传染病的不断出现，以及各种耐药菌株的不断增加，人类将面临各种疾病的严峻挑战。因此，医院感染的控制在医疗过程中尤为显得突出和紧迫。
医疗质量是医院生存发展的命脉，医院感染管理又是医疗质量管理的重要组成部分。因此，预防和控制医院感染是现代医院的一项重要工作。医院感染涉及到全院各科室和各部门，医院感染工作贯穿于医疗护理活动的始终，医院感染控制的好坏，直接关系到患者的就医安全，否则不但会增加患者的经济负担，而且还增加患者肉体和精神上的痛苦，甚至可导致患者致残，直接或间接死亡等严重不良后果，以致于造成不必要的医疗纠纷的发生。所以，我们必须加强医院感染管理，强化预防和控制医院感染的意识，抓好环节质量控制，不断促进和提高医疗及护理工作质量。
1 领导的重视与支持是医院感染管理的前提
医疗质量是科室的生命力，只有加強质量控制，提高服务质量，把好医疗质量关才能吸引病人，才能提高科室的品牌效应，提高医院的核心竞争力。一个医疗单位的医疗质量与领导的重视与支持有着密不可分的关系。几年来，医院领导十分重视医院感染管理工作，从医院感染委员会的成立，到院感专职人员的配置、消毒器材的投入、组织培训学习等各个方面都起到了决策和支持的重要作用，医院建立了院内感染管理三级网络控制体系，组织齐全，制度建全，责任明确，重在落实。医院感染管理科是具有管理功能的业务科室，协调相关部门，是连接医院感染管理委员会和医院感染管理小组的桥梁和纽带，具体负责全院医院感染控制工作技术指导、管理与监督。临床科主任和护士长是各个科室医院感染管理小组的直接责任人，医院感染管理小组主要负责科室内的日常医院感染管理工作监督、微生物监测和消毒隔离工作，以及医院感染的诊断与报告。只有科室领导重视以及全员参与，健全责任制，实现了有效地管理，预防医院感染的工作才能得到真正意义上的落实和贯彻。
2 完善各项规章制度，规范医院感染管理
院感科在医院感染管理上，首先应根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》、《传染病防治法》等国家有关法律法规和卫生行政部门的有关文件精神，制定和不断完善各项医院感染管理规章制度和切实可行的有效措施。同时加强和规范医院感染管理与可持续改进，做到有制度、有落实、有检查，做好医院感染的监测、预防和控制工作，逐步降低医院感染的发生率和病死率。
3 加强培训，提高全员医院感染意识
定期对全院员工进行医院感染知识培训，是医院感染管理科的重要职责之一，院感科利用各种形式，如全院培训、科室或部门培训、现场指导等多种形式，对全体医护人员及各类人员如新上岗人员、进修生、实习生、工勤人员进行预防、控制医院感染的相关法律法规教育和知识进行常规培训，以提高全员预防医院感染的意识，这样才能起到事半功倍的作用。
4 加强医院感染控制的宣传教育工作
要抓好医院感染管理，首先要解决认识问题。每年举办各级各类讲座、培训班[2]，向医务人员、工勤人员、患者进行预防医院感染的宣传教育是防止医院感染的一项重要工作，采取多种形式，分期分批地给医务人员讲述有关医院感染的专业知识，加强职业道德教育，要求医护人员必须要有高度的责任感，严格遵守诊疗过程中的操作规程。对进修、实习、新上岗人员进行岗前培训，考试合格后才能上岗。对工勤人员的在职教育也是一项不可忽视的重要环节。这类人员流动性大，文化成度普遍低，针对这一特点，我们采取针对性培训，深入浅出地讲解，从基本的消毒液配制、使用、消毒灭菌概念，到处理排泄物、分泌物时如何做好个人防护，如何洗手、湿式清扫及医院废物的分类。另外更注重加强思想教育，使他们认识到预防医院感染对他们个人、家庭、医院及社会的重要性。预防和控制医院感染不仅是医务工作者的责任，还与患者自己的行为息息相关，患者在预防和控制医院感染方面也有重要的作用。因此，也要对患者加强管理和教育，通过各种途径加强患者入院时的健康行为宣传和住院期间的自我健康保护意识，使患者了解、掌握医院感染的基本知识，主动积极地配合护理治疗，改正不良的行为和习惯，预防感染，早日康复出院。通过患者和医务人员的共同努力，从而减少医院感染的发生。
5加强医院感染监测，协调与控制医院感染管理工作
院感科在医院感染病例监测与消毒灭菌效果和环境卫生监测以及日常管理工作中，如一次性医疗用品的使用与处理、科室医院感染的诊断与报告、抗菌素的合理使用，洗手制度的执行、无菌技术的操作、消毒灭菌技术的落实、消毒剂的正确使用、终末消毒、医疗废物的管理处置等方面，都会发现一些医务人员或后勤人员的不正确或非规范医疗行为，对于这些医院感染隐患，我们一方面及时予以指出和指导或共同查找原因。另一方面，对于带有普遍性的问题或是涉及两个以上科室的问题则积极与有关职能部门、临床科室和辅助科室进行协调沟通，而这种协调与沟通往往起着至关重要的作用，协调是另一种形式的控制[1]。医院工作是多专业、多学科的有机整体，要做好这项工作必须步调一致、密切配合。院感科通过与科主任、护士长沟通交流以及有关会议等形式，提出合理化的建议，协调各部门之间的工作，使之不发生矛盾和冲突，通过协调工作和人际关系等，来保持整体的平衡，为达到控制医院感染，保证医疗安全，实现医院感染管理的总目标而工作。
6 总结经验，深入研究
有效的管理离不开资料的积累与经验的总结，控制医院感染也是一项任重而道远的工程，医院感染的管理随着医院改革与发展、国际国内医院感染的形势、抗生素、耐药菌等因素而不断改变。多年的基础监测，基本体现出我院诸多部门环境卫生学情况，一定程度上揭示了医院感染高发科室及感染高发部位、易感因素、医院感染病原微生物特点、抗生素使用状况。但还存在着问题，主要是医院感染发病率处于回顾性调查阶段，进一步深化这项工作，也是目前需要探索的问题。我院可以从医院感染回顾性调查转向全面综合性监测，或真正意义上的目标性监测，重视重点部门的前瞻性监测;开展医院感染高发部位原因的调查，对医院感染的管理和控制医院感染的暴发流行具有十分重要的意义[1]。总之，有效控制医院感染的发生，只有提高预防医院感染的意识，认真开展医院感染的管理与监控工作，做到管理规范化、操作标准化、检查安全化、监测常规化，才能减少医院感染的发生。
参考文献
[1] 吴影秋，刘月秀，吴旭琴.医院感染预防控制与监测管理.中华医院感染学杂志，2005;15(3)：315.
[2] 毛晓清，杨超群，唐春莲.医院感染的管理及控制.中华医院感染学杂志，2005;15(2)：176.
[3] 马成云，李波，李文君，等.医院感染的管理及控制.中华医院感染学杂志，2005;15(5)：550.
[4] 田继红.一次性医疗废弃物品回收的使用.中华医院感染学杂志，2005;15(3)：322.
[5] 王芳，马荣惠.专科医院感染控制医院感染的管理.中华医院感染学杂志，2005;15(2)：177.
[6] 刘振声，金大鹏，陈增辉，等.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000，1-23.
作者：胡惠芬
摘要：目的 加强医院感染管理，预防和控制医院感染的发生。 方法 建立健全医院感染监控体系，强化医院感染意识，做好医院感染的各项监测。结果 通过规范化管理，医院感染率达到卫生部标准。结论 医院感染控制必须通过有效措施，以科学监测为依据，以感染管理为手段。
关键词：医院感染管理;预防;控制;监测
随着医学知识迅猛飞速的发展，各种侵入性操作的不断增加，另外，随着新的疾病，尤其是新的传染病的不断出现，以及各种耐药菌株的不断增加，人类将面临各种疾病的严峻挑战。因此，医院感染的控制在医疗过程中尤为显得突出和紧迫。
医疗质量是医院生存发展的命脉，医院感染管理又是医疗质量管理的重要组成部分。因此，预防和控制医院感染是现代医院的一项重要工作。医院感染涉及到全院各科室和各部门，医院感染工作贯穿于医疗护理活动的始终，医院感染控制的好坏，直接关系到患者的就医安全，否则不但会增加患者的经济负担，而且还增加患者肉体和精神上的痛苦，甚至可导致患者致残，直接或间接死亡等严重不良后果，以致于造成不必要的医疗纠纷的发生。所以，我们必须加强医院感染管理，强化预防和控制医院感染的意识，抓好环节质量控制，不断促进和提高医疗及护理工作质量。
1 领导的重视与支持是医院感染管理的前提
医疗质量是科室的生命力，只有加强质量控制，提高服务质量，把好医疗质量关才能吸引病人，才能提高科室的品牌效应，提高医院的核心竞争力。一个医疗单位的医疗质量与领导的重视与支持有着密不可分的关系。几年来，医院领导十分重视医院感染管理工作，从医院感染委员会的成立，到院感专职人员的配置、消毒器材的投入、组织培训学习等各个方面都起到了决策和支持的重要作用，医院建立了院内感染管理三级网络控制体系，组织齐全，制度建全，责任明确，重在落实。医院感染管理科是具有管理功能的业务科室，协调相关部门，是连接医院感染管理委员会和医院感染管理小组的桥梁和纽带，具体负责全院医院感染控制工作技术指导、管理与监督。临床科主任和护士长是各个科室医院感染管理小组的直接责任人，医院感染管理小组主要负责科室内的日常医院感染管理工作监督、微生物监测和消毒隔离工作，以及医院感染的诊断与报告。只有科室领导重视以及全员参与，健全责任制，实现了有效地管理，预防医院感染的工作才能得到真正意义上的落实和贯彻。
2健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度
按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，调整和完善了医院感染管理委员会和三级网络组织，制定和健全了各项规章制度，如医院消毒隔离制度、重点部门的医院感染管理措施、医院感染爆发控制流程、医务人员职业暴露处理流程、医院感染突发事件(故)应急预案等。制订了培训计划，对各级各类医务人员进行医院感染知识培训，通过书面考试和不定期考核等形式，不断提高全员的认知水平和参与意识，由被动接受转变为主动参与学习。并进一步加大监管力度，认真督导规章制度、措施执行、落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证了医疗安全。
2.1加强组织领导，建立健全医院感染管理体系 加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。院领导高度重视，成立医院感染管理委员会，主管业务的副院长直接负责医院感染预防工作，并担任医院感染委员会主任;各临床科室主任、护士长和相关科室主任任感染管理委员会的委员;各相关科室成立医院感染管理小组，形成医院感染委员会—感染管理科—科室的三级监控网络。
2.2医院感染管理委员会 建立会议制度，至少每季度一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开，充分发挥委员会的领导和决策能力。
2.3医院感染管理科 积极开展医院感染管理的各项工作，认真执行和落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等有关的法律法规，定期和不定期检查科室制度的落实情况，对消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，发现问题及危险因素认真分析，针对问题提出有效措施。与医务科、护理部、检验科、药剂科、器械科等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。
2.4临床科室医院感染管理小组 由科主任、护士长组成及本科监控医师和护士组成。负责本科医院管理的各项工作，根据本科室的特点制定管理制度，并组织实施。发现医院感染病例及时填写医院感染病例调查表，上报感染管理科。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。
3 加强培训，提高全员医院感染意识
定期对全院员工进行医院感染知识培训，是医院感染管理科的重要职责之一，院感科利用各种形式，如全院培训、科室或部门培训、现场指导等多种形式，对全体医护人员及各类人员如新上岗人员、进修生、实习生、工勤人员进行预防、控制医院感染的相关法律法规教育和知识进行常规培训，以提高全员预防医院感染的意识，这样才能起到事半功倍的作用。
4 加强医院感染监测，协调与控制医院感染管理工作
院感科在医院感染病例监测与消毒灭菌效果和环境卫生监测以及日常管理工作中，如一次性医疗用品的使用与处理、科室医院感染的诊断与报告、抗菌素的合理使用，洗手制度的执行、无菌技术的操作、消毒灭菌技术的落实、消毒剂的正确使用、终末消毒、医疗废物的管理处置等方面，都会发现一些医务人员或后勤人员的不正确或非规范医疗行为，对于这些医院感染隐患，我们一方面及时予以指出和指导或共同查找原因。另一方面，对于带有普遍性的问题或是涉及两个以上科室的问题则积极与有关职能部门、临床科室和辅助科室进行协调沟通，而这种协调与沟通往往起着至关重要的作用，协调是另一种形式的控制[1]。医院工作是多專业、多学科的有机整体，要做好这项工作必须步调一致、密切配合。院感科通过与科主任、护士长沟通交流以及有关会议等形式，提出合理化的建议，协调各部门之间的工作，使之不发生矛盾和冲突，通过协调工作和人际关系等，来保持整体的平衡，为达到控制医院感染，保证医疗安全，实现医院感染管理的总目标而工作。
5 医疗废物的管理
按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物、废水的管理。
5.1制订医疗废物管理制度，指定了责任部门和责任人，配置了医疗废物回收车，专人回收、管理，要求所有科室使用有规范标示的容器、包装袋，医疗废物分类存放。定期对医疗废物暂存处、车辆、工具及其设施进行消毒和清洁，对负责收集医疗废物的工作人员，提供必要的防护物品，并进行职业暴露防护知识和应急措施的培训。
5.2严禁医疗废物和生活垃圾混放，医疗废物院外转运时，严格履行交接登记手续，按照要求资料保存3年，严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。
6 体会
两年的医院感染管理工作实践，使我们认识到领导重视、全员提高认识并参与、规范医疗行为、加大管理力度，是做好医院感染管理工作的关键。合格的消毒工作、高效的无菌物品灭菌质量以及严格的无菌技术操作是控制医院感染和医源性感染的首要条件。落实标准预防、正确规范的处理医疗废物，是保护自己、保护病人、保护环境的重要措施。医院感染的控制和预防与全体医务人员的共同努力是密不可分的，只要我们全体医护人员众志成城，上下一条心，院内感染一定能控制在最低范围内。
参考文献
[1] 刘振声，金大鹏，陈增辉，等.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000，1-23.
[2] 中华人民共和国卫生部. 医院感染管理办法，2006，7，6.
[3] 马成云，李波，李文君，等.医院感染的预防和控制.中华医院感染学杂志，2005，15：550-552.
作者：陈雁
在医学技术持续发展的过程中，医院感染产生率也在持续增高。在国内、国外的研究调查中，显示有50%左右的医院感染和不恰当的临床操作以及管理工作相关联。医院感染的管理工作需要贯穿在所有临床工作落实的过程中，无菌操作和消毒灭菌以及标准预防属于医院正常開展医疗活动的前提。所以，落实好医院感染管理工作对规范预防医院感染有重要影响。
1 健全组织相当于基础
健全组织相当于“规范”得以落实的良好基础，当前，在一些三级及以上的医院其“感染管理组织”相对很健全，但是，部分中小医院的组织还没有落实，并缺少专职的工作人员，使得很多管理工作都是长时间无人开展，这需要引起重视的一大问题。
2 做好医院感染发病相关监测工作
第一，应该讲感染病例相关报告做好，且掌握到感染诊断的相关标准，然后严格按照报告制度去执行。当前，很多医院都运用了出院时候在患者病历的首页位置进行填报，然后以检查病历的方式做相关统计，这不仅可以助于医院感染被及时的发现和得到控制。伴随着计算机感染管理相关软件的成功研发，一改以往回顾性监测手段。另外，还要做好医院感染病发率相关调查工作。选择的样本要多于出院或是住院患者数量10%，不然无法确保监测数据的准确性以及可信度问题。
3 突出工作重点做好消毒灭菌以及隔离
注重选择一些质量比较高的“消毒灭菌剂”，且依照规定予以应用之中在监测好浓度和时间以及方法的同时，将记录工作做好。针对消毒灭菌成效监测情况一定要定期实施，且严格按照消毒灭菌的原则去落实，尤其需注意的是a内镜、b.所有插管、c.口腔科器具、d.护理用品等等消毒以及灭菌工作的开展，强化对于一次性无菌医疗用品的使用管理工作。医护工作人员做好手消毒工作就医院感染控制而言相当重要，需要寻找且选择一种快捷、方便且相对性价比高、有效的消毒方法、消毒剂等，注意坚持使用;所有诊疗操作一定要参照无菌技术操作的相关常规进行开展或是执行。
4 强化对于抗感染类药物使用管理工作
此项工作属于医院感染管理控制工作的重要内容，参照《规范》有关要求，需对于抗感染类药物使用率予以有效统计，努力控制其低于50%。分析其实质问题，不仅仅是需减少使用率，更为关键的是需合理使用：第一，选取感染样本进行送检，按照病原菌以及药敏结果进行药物的使用，与此同时，需统计以及公布出医院当中致病菌或是耐药的主要状况，进而强化对于临床药物的选择性相关指导。第二，加大力度宣传合理使用药物的基础原则和具体意义，要求临床医师持续更新自我观念，且树立出运用抗生素能够加重“医院感染”相关意识，能够自觉的对运用抗生素进行控制。第三，制定抗菌类药物得以合理运用的相关指南，且将管理制度落实好，增加监督或是质控工作的力度，真正控制好对于抗菌类药物的乱用情况。
5 做好重点部门对于医院感染相关管理工作
做好重点部门对于医院感染相关管理工作属于各项工作得以良好开展的有效基础手段，第一就是需按照医院实际情况分配好对重点部门的划分，然后指定出相对十分严格且有可行性的制度进行防感染。第二就是监督检查具体执行状况和获取的成效，产生问题需积极予以权威指导。
另外，按照感染科以及护理部相关工作开展的要求，将何种消毒、监测的所有档案建立好、健全好，例如：a.紫外线消毒档案、b.毁形记录、c.过氧乙酸熏蒸记录、d.紫外线灯管应用寿命情况监测、记录、e.空气细菌监测、记录。定时对于消毒工作、监测工作予以检查且核对好档案信息的填写，监督是否认真的填写，是否具有客观参考价值，针对发现的一些薄弱之处，予以有效措施实现改进，预防并控制好医院感染的出现。
综上，要想落实好医院感染管理、规范预防医院感染的产生，需要健全组织、做好医院感染发病相关监测工作、突出工作重点做好消毒灭菌以及隔离、强化对于抗感染类药物使用管理工作、做好重点部门对于医院感染相关管理工作，只有将这些工作内容落实到位，才能改善医院感染管理现状。
作者：辛咏梅
榆次区人民医院 二〇一五年十二月
持有部门：院感科
制订者：芦淑仙、韩瑞萍、院感委员会成员 制订日期：二〇一五年十一月 审核者：张玉宏
审核日期：二〇一五年十二月 执行日期: 二〇一五年十二月
目 录
医务人
员
医
院
感
染
管
理则····························································3 医院感染
管
理
预
防
与
控
制
行
动划················································5
医院感染管理职责
医院感染委员会职责········································································ 10 医院感染管理专职人员职责···························································· 11 感染管理科主任职责········································································ 12 感染管理科干事职责········································································ 13 医务科医院感染管理职责································································ 14 护理部医院感染管理职责································································ 14
守
计医院感染管理职责 ···········································································15 设备科、总务科医院感染管理职责 ···············································15 检验科医院感染管理职责·································································16 药剂科医院感染管理职责·································································16 医务人员医院感染管理职责···························································· 16 临床科室感染管理小组职责·····························································17 临床、医技科室科主任医院感染管理职责·····································17 护士长医院感染管理职责································································ 18 监控医师医院感染管理职责···························································· 18 监控护士医院感染管理职责···························································· 18 医生医院感染管理职责···································································· 19 护 理人员医院感染管理职
3 责···························································· 19 医务人员医院感染管理守则
1、学习《医院感染管理办法》、《医院感染诊断标准》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》、《传染病防治法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》等法律法规，提高法制观念。
2、自觉执行医院感染管理委员会制定的相关规章制度。
3、医务人员上班时着装整洁，剪短指甲，不穿工作服就餐。
4、各类人员应自觉遵守手术室管理制度，禁止随意出入手术室。
5、严格遵守无菌技术操作原则。
6、严格执行手卫生规范，正确洗手/手消毒和戴手套。
7、严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范，保证进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平;接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平;各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一人一针一管一用。
8、日常工作中严格执行标准防护措施。
9、在诊疗工作中严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径采取相应的隔离措施。
10、配合医院感染管理科开展医院感染相关项目监测。
ll、发现医院感染散发病例应于24 小时内报告医院感染管理科。
12、各类医务人员在诊疗工作中发现传染病痰情后应立即按要求登记和报告。
4
13、在出现医院感染暴发趋势或其它医院感染突发事件时配合医院感染管理科进行流行病学调查并落实控制措施。
14、严格按照医疗废物分类存放的要求做好医疗废物的分类管理工作，医疗废物和生活垃圾不能混装。
15、当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理。
5
榆次人民医院
预防与控制医院感染行动计划
(2014—2017年)
为切实维护广大人民群众身体健康与生命安全，进一步加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》和《医务人员职业暴露防护导则》等相关法规，制定本院行动计划。
一、指导思想
以科学发展观为指导，加强医院感染预防与控制工作，进一步加大员工对相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，健全完善相关的制度、职责，健全完善相关技术标准，推进医院感染预防与控制工作科学规范，可持续发展，适应社会价值的发展和医学科学技术的进步，满足人民群众健康服务需求。
二、工作目标
(一)总目标
以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“以病人为中心，一切为了病人，以质量为核心，优化发展环境”的感染防控理念，根据相关的标准操作规程，落实各项防控措施，提升医院感染防控水平，提高医疗质量、保障医疗安全，利用信息化管理平台，实施科学有效监控， 6 及时反馈监测结果，持续改进医院感染管理工作，提升医院感染监测水平。
(二)质量目标
医院感染率≤5% 医疗器械清洗、消毒灭菌合格率达100% 医务人员手卫生依从率达90% 院感知识培训≥3学时
(三)管理目标
1、重点部门的医院感染管理。根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》《医疗废物管理条例》《二级综合医院评审标准实施细则》和本院下发的《医院感染管理规范》《医院感染预防与控制标准操作规范》《榆次人民医院医院感染考核方案》，对照标准找差距，抓好医院重症医学科、手术室、血透室、新生儿室、消毒供应室、人流室等医院感染重点部门的质量管理的基础工作，规范医务人员行为，增强内涵建设，严格执行标准预防，质量管理达到国家有关要求。
2、降低医院感染重点环节的风险。对外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率，如部位感染发病专率、不同危险指数手术部位感染发病率、外科医生感染发病专率、不同危险指数等级的外科医生感染发病专率、平均危险指数、医师调整感染发病率等进一步降低。通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点环节的危险因素，得到有效控制，降低医院感染风险。
3、医院感染防控基础性措施的管理。根据《医疗机构消毒技术规范》的要求，落实清洁、消毒、灭菌、隔离措施，以及医务人员手卫生等的医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生依从性。
4、继续教育目标的实现。
⑴对新上岗人员、进修实习生进行医院感染知识岗前培训。特别要进行 职业风险与职业防护的知识培训。对全院医务人员在工作中采取“标准预防”减少医务人员院内感染，培训考试合格后方能上岗。
⑵派重点科室感染监控人员参加预防与控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，以增长知识，提高专业素质。
⑶对适合我院实际情况的学习班，感染管理专职人员力争参加，以便了解国内外感染动态和信息。加快知识更新，向国际标准化靠拢。根据国情，积极参加有关活动，充分发挥我们的权力，沟通信息，同时将所学知识、信息向全院各级各类医护人员传授，共同促进我院院感工作的开展。
⑷加强感染知识培训，举办培训班，提高感染管理的质量。
三、管理措施
质量管理措施 充分发挥医院感染三级质控的作用，逐步完善质量管理体系，针对重点部门、重点环节(各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等)，做好各级各类人员上岗前教育培训，在岗人员强化教育，各科监控人员的重点教育，将质量考核指标科学量化，监控小组每日进行科室自评。
充分发挥院感二级质控管理作用，监控小组每月进行科室自评，月底考核汇总后写出存在问题，报人力资源部给予考核同时上报院感科。院感科结合科室考核和平时监管，每月底召开会议，就汇总后存在的问题进行原因分析，提出整改措施以达到质量持续改进，院科二级进行手
8 卫生依从性调查，计算科室手卫生依从率。
多重耐药菌感染病例的监测，下科现场督导，按照处置流程和防控措施的执行情况，有考核、有记录、有反馈。
降低医院感染风险重点环节的措施
1、院感科于2013年1月整理和修订了《医院感染管理规范》《医院感染预防与控制标准操作规范》两本内部资料，下发各科室，要求各科室认真组织学习，并结合科室自身情况，制定学习计划，备查。结合已下发的《榆次人民医院感染考核方案》定期不定期对临床科室、重点部门、检查指导院感防控措施的落实情况进行考核，每日上午查房，对全院综合性监测，部位感染监测和目标性监测，尤其是重症监护室、新生儿室、内镜室、导管室、透析室、有考核、有记录、有反馈，月底汇总后报人力资源部兑现。
2、加强对多重耐药菌医院感染防控措施的落实 多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科、医务科、护理部及医院感染管理科人员共同协作才能完成。我院多重耐药菌医院感染管理制度及流程首先是微生物室检测出病源菌，向院感科和感染患者所在科室反馈检验结果;临床科室接到通知单后，在晨会时向全科医护人员通报，以防止耐药菌交叉传播;主管医师第一时间下“接触隔离”的长期医嘱，填报多重耐药菌感染病例通知单一式两份，科主任，护士长签名后交院感科一份，科室留存一份，如为医院感染病例应同时上报医院感染报告卡;护士在执行医嘱后，应在病历夹张贴蓝色隔离标记，患者安置首选单间，医护人员
9 应相对固定，接触病人前后严格执行标准预防，认真做好手卫生工作，加强对保洁人员、家属及陪护人员的宣教，限制探视及人员出入;加强诊疗环境的卫生管理，诊疗用品专人专用，室内物表、设施设备每班进行清洁和擦拭消毒，患者血液、体液污染之处应随时消毒;患者转科、转院、请会诊、到辅助科室进行检查时应通知相关科室人员采取相应的传播控制措施;患者标本在连续3次(间隔大于24小时)培养阴性或感染痊愈时，主管医师应及时解除“接触隔离”的医嘱，方可解除隔离。院感科在接到通知后，应于第一时间到现场进行指导，考核多重耐药菌消毒隔离措施的落实情况。检验科每两个月对全院细菌耐药情况、多重耐药菌的构成比、各重点科室病原菌耐药趋势等进行分析。
3、手卫生依从性管理措施 根据《规范》中手卫生工作的要求，院科两级进行考核，以达到逐月提高，最终达到手卫生依从率90%。在全院统一张贴手卫生挂图，配备纸巾盒等。在2016年之前逐步完成非手触式水龙头的改造工作。
4、加强医院感染多学科合作的措施 医院感染管理涉及感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、药学等多学科，在医疗机构内涉及医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床检验部门、药学部门、消毒供应中心以及各临床科室多个部门。医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，建立医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力，推进医院感染各项防控措施的有效落实。
榆次人民医院院感科
2013年10月
医院感染委员会职责
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施;
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见;
3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的 实施进行考核和评价;
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任;
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案;
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题;
7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见;
8、其他有关医院感染管理的重要事宜。
11
医院感染管理专职人员职责
医院感染管理专职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：
l、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导;
2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施;
3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;
4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;
5、对传染病的医院感染控制工作提供指导;
6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导;
7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;
8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作;
9、参与抗菌药物临床应用的管理工作;
lO、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;
11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作;
12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
12
感染管理科主任职责
1、在院长、分管院长的领导下负责医院感染监控工作。
2、制定医院感染监控计划、制度，并组织实施。
3、定期向医院感染管理委员会汇报医院感染监控情况，负责准备医院感染管理委员会会议的资料及议题。
4、执行各项监测制度，定期监测分析、汇总，每季度向院领导及各科室公布医院感染各项监测情况。
5、指导和参与检查各科室的消毒与隔离措施，负责环境卫生学监测。
6、参与医院内消毒剂和抗生素的使用管理。
7、负责向医院工作人员宣讲、传授有关医院感染知识。
8、协调各科室的医院感染监控工作。
9、当发生医院感染流行、暴发时，负责进行流行病学调查并制定相应措施。
10、参与医院医疗质量考评工作。
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感染管理科干事职责
l、在科主任的领导下，协助制定医院感染预防和控制方案及医院感染管理制度。
2、负责医院感染病例的监测、查询、登记、汇总、上报工作。
3、负责医院感染发病率的监测，并根据监测结果掌握医院常见抗生素的敏感率，提出医院抗感染药物的管理措施。
4、负责医院感染管理委员会的准备工作，定期向全院公布医院感染监测结果和控制效果。
5、建立和完善各项消毒隔离措施，对本院的消毒隔离工作提供先进的方法，建立质量控制制度并监督实施。
6、对消毒药械和一次性医疗卫生用品的使用、储存、处理进行质量监督并提供信息。
7、参与全院医务人员感染知识的教育和培训。
8、学习和完善各项消毒措施和效果检测方法，对消毒灭菌措施进行质量监控，学习和推广应用新的消毒方法和制剂。
9、参与医院感染专题的研究。
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医务科医院感染管理职责
l、协助组织医师和医技部门人员进行预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、手卫生制度、一次性医疗用品的管理、医务人员职业安全与防护等有关医院感染管理的制度。
3、发生医院感染流行或暴发时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作;根据需要进行医师人力调配;组织对病人的治疗和善后处理。
护理部医院感染管理职责
1、协助组织全院护理人员进行预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离制度、手卫生制度、一次性使用医疗用品的管理制度、医务人员职业安全与防护等有关医院感染管理的规章制度。
3、发生医院感染流行或暴发时，进行感染调查与控制工作，根据需要进行护士人力调配，实行分组护理。
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医院感染管理职责
l、负责组织对医院各级管理、医疗、护理和工勤人员进行医院感染管理知识和的培训。
2、负责组织对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训。
3、按照医院感染管理办法，组织制定医院感染知识培训计划。
4、负责组织全院人员的医院感染知识的考试。
设备科、总务科医院感染管理职责
l、设备科要依据卫生部《消毒管理办法》和医院有关消毒药械管理办法，采供合格的消毒或灭菌设备。
2、总务科负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
3、总务科负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
4、总务科监督医院营养室的卫生管理_丁作，符合“中华人民共和国食品卫生法”要求。
5、总务科对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
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检验科医院感染管理职责
l、负责医院感染常规微生物学监测。
2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
4、严格执行手卫生制度，严格执行消毒隔离制度，严格执行标准预防原则，做好医务人员职业安全与防护。
药剂科医院感染管理职责
l、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
2、及时为临床提供抗感染药物信息。
3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
医务人员医院感染管理职责
l、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3、掌握医院感染诊断标准。
4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定及时上报。
5、参加预防、控制医院感染知识的培训。
6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
临床科室感染管理小组职责
l、在科主任的领导下开展工作。
2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行或暴发趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
4、采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播，监督检查本科室抗感染药物使用情况。
5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
6、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度及手卫生制度。
7、严格执行标准预防原则，保障防护用品到位，做好医务人员职业安全与防护。
8、做好对病区卫生员工作的培训、指导和管理要作。
临床、医技科室科主任医院感染管理职责
l、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2、组织本科开展专题讨论，宣传预防感染知识。
3、全面管理监督感染控制计划的落实。
4、督促指导医务人员严格执行标准预防原则和手卫生制度。
5、了解本科室医院感染情况，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的
18 传播。
护士长医院感染管理职责
l、管理和督促执行消毒隔离措施的实施，保证医疗用品的清洁、消毒与灭菌质量。
2、督促并指导监控护士做好医院感染监控工作。
3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术培训。
4、对卫生员进行保洁工作和医疗废物分类、收集、储存、运送的培训、指导和监督。
5、提供职业安全与防护用品，督促指导医务人员严格执行标准预防原则和手卫生制度。
6、发现有关医院感染问题及时向院感科反映并提出建议。
监控医师医院感染管理职责
l、协助科主任督促检查本科室医院感染控制措施的落实，并了解本科室医院感染动态。
2、指导和督促主管医师正确及时填报“医院感染病例登记报告卡”。
3、一旦出现多重耐药菌的感染病例，及时采取有效措施，防止医源性传播。
监控护士医院感染管理职责
1、配合护士长严抓消毒隔离质量。
2、认真做好本科室的各项医院感染管理工作。
3、发现医院感染问题及时与院感科联系，并分析原因，提出建议。
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医生医院感染管理职责
l、对医院感染病例应认真填写“医院感染病例报告卡”，并在24 小时内报告院感科。
2、对医院感染病例尽量做出病原学诊断，并做药敏试验。
3、严格执行医院感染各项控制措施，严格执行手卫生制度。
4、严格执行标准预防原则，做好职业安全与防护。
5、合理使用抗生素。
护理人员医院感染管理职责
l、严格执行无菌操作技术、消毒隔离措施及手卫生制度，预防院内感染发生。
2、协助和支持护士长、监控护士做好本科室感染监控工作。
3、督促和指导卫生员做好科室保洁工作和污物处理工作。
4、发现有关医院感染危险因素及问题及时报告护士长。
5、认真学习掌握医院感染基本知识。
6、严格执行标准预防原则，做好职业安全与防护。
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一、医院感染管理委员会职责
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准、监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环境、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6、定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7、根据本医院病原体特点和耐菌现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
8、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。
9、其他有关医院感染管理的重要事宜。
二、医院感染管理科(办公室)职责
1、负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。
2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。
3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按要求上报。
5、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
6、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会及主管院长报告。
7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
8、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。
9、对本医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理，并及时向医院感染管理委员会回汇报。
10、负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，并定期组织考评。
11、参与我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。
12、向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。
13、对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
14、督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏试验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素参考。
15、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作，提供有关医院感染咨询。
16、完成医院感染管理委员会或者主管院长交办的其他工作。
三、医院感染管理科(办公室)主任职责
1、在主管院长及医院感染管理委员会的领导下，负责本科的业务及行政领导工作。
2、制定全院及本科医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评。
3、组织贯彻实施有关医院感染政策及法规。
4、制定全院及本科医院感染管理的有关制度、控制措施、实施方案并提交医院感染管理委员会审定，主持日常的监督实施工作。
5、定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况。
6、掌握全院医院感染相关信息，定期分析、总结和汇总，每季度通过《医院感染管理通讯》向全院公示。
7、指导和参与检查医院各病区和特殊部门的消毒与隔离措施，负责环境卫生的细菌学监测管理。
8、负责医院内消毒剂和抗菌药物的使用指导和管理。
9、负责组织医院有关医务人员的医院感染知识、消毒、隔离知识、抗菌药物使用规范等的培训。
10、对医院感染管理工作不足提出改进意见，并协调各科室和部门的医院感染监控工作。
11、对发生重大医院感染事件、如出现或高度疑似医院感染暴发流行时要立即亲临现场，及时组织流行病学调查及制定控制措施，必要时提请启动医院感染管理应急预案，并及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况。
12、追踪国、内外医院感染管理理论水平的进展，结合临床实际开展教学和科研工作。
四、医院感染专职人员职责
1、在科主任的领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。
2、定期检查医院各科室医院感染管理制度落实情况。
3、负责医院感染发病的监测工作。经常深入科室了解医院感染控制情况，督促落实监控措施。发现医院感染流行时，应及时调查、上报并立即采取相应措施，制止感染蔓延。
4、负责定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测，及时汇总分析监测结果，发现问题制定控制措施并督导实施。
5、负责医院感染监测资料的收集、登记、统计工作，并做好资料的整理与保管。
6、每季度做好手术病人抗生素使用专项检查，每半年对各科抗生素使用情况进行调查、统计。
7、负责医疗废物分类收集、运送、处置的监督、管理工作。
8、经常深入科室，宣传控制感染知识，督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作;督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。
9、掌握院内常见病原菌对抗生素的敏感动态。
10、定期向科主任报告医院感染监测结果和控制效果。负责医院感染管理委员会会议筹备工作。
11、负责对医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。
12、努力学习医院感染管理的专业知识，积极开展新技术、新业务。
五、医院感染管理小组职责
1、在科主任领导下负责制定本科室医院感染管理规章制度，并监督落实;根据本
科室医院感染的特点，确定本科室医院感染管理重点，并组织实施。
2、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑或确诊病例，可能存在感染的环节、传播途径进行监测，并采取有效防治措施。
3、对医院感染散发病例要按要求登记报告。发现有医院感染流行趋势时，除应积极治疗病人外，尚应保护现场，保存可疑污染来源物品和病人临床标本，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。
4、按要求对疑似病人或确诊医院感染病例留取临床标本进行细菌学检查和药敏试验。
5、制定本科抗菌药物合理使用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要的损失。
6、极积配合医院感染管理部门进行医院感染目标监测，采取有效措施，有效降低本科室医院感染发病率。
7、参加有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
8、加强医德医风教育，严格监督执行无菌操作技术，切实做好对卫生员、陪住者、探视者的卫生学管理。
9、结合本科临床实际，开展医院感染科研工作。
六、医院感染兼职医师职责：
1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。
2、监督和检查本病房医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。
3、对疑似和确诊医院感染病人应及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。
4、一旦发生医院感染暴发和流行苗头时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。
5、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。
6、在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。
七、临床医院感染兼职护士职责
1、在护理部、科护士长及医院感染科专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。
2、在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，督促主管医师及时填表上报，并留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。
3、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔离消毒管理情况。
4、做好高危易感人群的保护性隔离工作。
5、监督、检查病房配置和消毒药械使用情况，及一次性医疗用品使用和管理情况。
6、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视人员的卫生管理与日常宣教工作。
7、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关医院感染培训。
八、医院感染兼职检验人员职责
1、在医院感染管理委员会和检验科科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测结果按季度进行汇总、分析，或将资料提供感染管理科，汇总全科医院感染监测信息，对所在医院感染管理现状，进行全面述评。如发现特殊或有流行病学意义的微生物、多重耐药菌株时，应及时通报医院感染管理科(办公室)。
2、规范检验方法，不断提高检验质量及效率，尽快为临床提供正确检验结果，并努力达到送检标本诊断的准确性和药敏试验的可靠性、实用性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房或指导临床重新采集标本送检。
3、协助医院感染管理科做好全院有关空气、物体表面、消毒药械等细菌学检测工作。
4、发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。
5、严格执行无菌操作技术，重视本科清洁、消毒工作，尤其对各种废弃标本处理，必须达到规范化、无害化处理，防止医源性交叉感染的发生。
6、支持医院感染管理科和临床各科针对“院感”的难点、热点问题开展专题研究或目标性监测，以期提高医院感染管理水平和学术水平。
九、相关职能科室的职责
(一)医务科职责
1、支持、协助感染管理科组织医师、医技人员，接受预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督指导医师、医技人员严格执行无菌操作技术规程、抗感染药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、支持感染管理科，组织相关科室、部门人员开展感染调查与控制的工作;根据需要进行医师人力调配：组织对病人的治疗与善后处理。
(二)护理部职责
1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训。
2、监督指导护理人员严格执行无菌操作、消毒、灭菌、与隔离技术规程及一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要，进行护士人力调配，实施分组隔离、分组护理。
(三)药剂科
1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
2、及时为临床提供抗感染药物信息。
3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
医院感染管理小组工作职责
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、对医院感染病例及时进行上报，并对感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
6、监督检查本科室人员执行无菌技术、消毒隔离制度。
7、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
医院感染管理监控医师职责
1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控
制制度贯彻落实。
2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔
离制度，做好个人防护。
3、负责组织本科医护人员进行医院感染防控知识的培训。
4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，
降低本科室医院感染发病率。
5、科室发现医院感染病例.要及时督促主管医生填报登记卡，
在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做
好科室登记工作。
6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理
科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极
进行落实。
7、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及
药敏试验结果对感染病人合理用药。
医院感染管理监控护士职责
1、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防
和控制措施的贯彻落实。
2、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔
离制度。
3、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学
习。
4、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废
物安全管理等项工作。
5、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，
不合格者予以反馈整改。
6、对住院病人进行医院感染防控知识的指导和宣教工作。
科室医院感染管理质量自查表
1 月
1、院内感染是否漏报：是、否。
2、传染病是否漏报：是、否。
3、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、
产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。
4、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%，特殊使用%。
5、职业暴露人。
6、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：
7、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。
8、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。
9、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。
10、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测(只对有设备的科室)：是、否。
11、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。
12、待灭菌包器械(只对供应室)：查个，清洗质量
13、外来器械的管理(只对手术室)：是否记录，是否重新清洗，重量是否超标
14、门关(只对手术室、产房、新生儿等)：
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：，按要求记录：是、否。
16、其它(如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等)：
一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测及制度落实。成立由科主任、护士长及本科监控(兼职)医师、护士组成的医院感染管理小组，在科主任领导下工作。
二、根据本科室医院感染管理的工作特点，制定医院感染相关管理制度与控制措施，并组织实施。
三、协助医院感染专职人员对医院感染原因、感染环节、危险因素进行监测，分析原因并针对病因采取有效控制措施，以降低医院感染率。
四、发现医院感染散发病例时，24小时内上报医院感染管理科，避免漏报、迟报现象发生。督促感染病例及时采集标本，及时依据药敏试验合理使用抗菌药物。
五、一旦发现严重医院感染病例、特殊感染病例、三例或三例以上同种同源感染病例、多重耐药菌感染、Ⅰ类手术切口感染时应立即报告医院感染管理科，并积极协助院感专职人员进行流行病学调查，采取有效措施，控制医院感染的流行与暴发。
六、监督指导本科室合理使用抗菌药物。
七、制定本科室医务人员医院感染管理知识技能的培训、考核计划，积极组织参加医院感染管理科组织的相关培训。
八、监督指导本科室医务人员执行无菌操作技术规程和消毒隔离制度。监督检查一次性医疗卫生用品，不得重复使用。严禁使用过期的消毒药、械。
九、负责指导本科室医务人员的职业防护工作。
十、负责监督指导科室医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗废物处理。 十
一、对本科室卫生员、陪护人员、探视者等进行有关医院感染管理的卫生宣教和指导。
十二、对医院感染管理科检查反馈的问题每月组织分析讨论，落实整改，追踪整改效果，以达到质量持续改进。
科室医院感染管理小组由科主任、护士长及监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染暴发或流行趋势时，及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查。
3、掌握本科住院患者的基本情况，疑似感染发生时，督促及时送验病原学检查及其他有关检查;做好感染病例的登记，并于24小时内填写“烟台芝罘医院医院感染病例登记表”上报医院感染管理科;发现医院感染暴发或疑似暴发/流行趋势时立即按照《医院感染暴发处置流程》报告医务科、医院感染管理科，并积极协助医院感染管理部门进行调查，妥善救治患者。
4、监督检查本科室抗菌药物使用情况。
5、负责监督本科室人员严格执行手卫生和各项无菌技术操作，落实消毒灭菌措施，执行隔离规范;严格执行多重耐药菌管理制度及操作流程，遵守标准预防，做好个人防护。
6、医院感染重点科室监控护士负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者及时查找原因并予以整改。定期督查各种无菌物品的储存、使用，严禁有过期物品。
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训，并根据本科室工作实际，定期组织本科人员学习医院感染防控知识，开展感染专题讨论等工作。按时参加医院组织召开的医院感染管理会议、培训等。
8、做好对卫生员、陪护人员、探视者的卫生学管理。保持病房整洁，防控院内感染发生。
总务科在医院感染管理工作中的职责
一、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
二、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
三、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
四、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
药剂科在医院感染管理工作中的职责
一、 负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
二、 及时为临床提供抗感染药物信息。
三、 督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
检验科在医院感染管理工作中的职责
一、 负责医院感染常规微生物学监测。
二、 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
三、 发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
一、 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、 掌握医院感染诊断标准。
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