加强医院感染管理 预防控制医院感染
摘要：目的： 探讨并总结医院感染监测方法和经验，为进一步规范医院感染的预防与控制提供依据。方法： 采用全面综合性监测的方法，开展医院感染监测与监控。结果： 基本动态地掌握了医院感染发病、医院环境卫生学监测与医院感染控制情况，并完善、规范了医院感染监控制度。结论 加强医院感染管理，常规化、规范化监测，才能有效地控制医院感染。
关键词：医院感染;管理;控制
随着医学知识迅猛飞速的发展，各种侵入性操作的不断增加，另外，随着新的疾病，尤其是新的传染病的不断出现，以及各种耐药菌株的不断增加，人类将面临各种疾病的严峻挑战。因此，医院感染的控制在医疗过程中尤为显得突出和紧迫。
医疗质量是医院生存发展的命脉，医院感染管理又是医疗质量管理的重要组成部分。因此，预防和控制医院感染是现代医院的一项重要工作。医院感染涉及到全院各科室和各部门，医院感染工作贯穿于医疗护理活动的始终，医院感染控制的好坏，直接关系到患者的就医安全，否则不但会增加患者的经济负担，而且还增加患者肉体和精神上的痛苦，甚至可导致患者致残，直接或间接死亡等严重不良后果，以致于造成不必要的医疗纠纷的发生。所以，我们必须加强医院感染管理，强化预防和控制医院感染的意识，抓好环节质量控制，不断促进和提高医疗及护理工作质量。
1 领导的重视与支持是医院感染管理的前提
医疗质量是科室的生命力，只有加強质量控制，提高服务质量，把好医疗质量关才能吸引病人，才能提高科室的品牌效应，提高医院的核心竞争力。一个医疗单位的医疗质量与领导的重视与支持有着密不可分的关系。几年来，医院领导十分重视医院感染管理工作，从医院感染委员会的成立，到院感专职人员的配置、消毒器材的投入、组织培训学习等各个方面都起到了决策和支持的重要作用，医院建立了院内感染管理三级网络控制体系，组织齐全，制度建全，责任明确，重在落实。医院感染管理科是具有管理功能的业务科室，协调相关部门，是连接医院感染管理委员会和医院感染管理小组的桥梁和纽带，具体负责全院医院感染控制工作技术指导、管理与监督。临床科主任和护士长是各个科室医院感染管理小组的直接责任人，医院感染管理小组主要负责科室内的日常医院感染管理工作监督、微生物监测和消毒隔离工作，以及医院感染的诊断与报告。只有科室领导重视以及全员参与，健全责任制，实现了有效地管理，预防医院感染的工作才能得到真正意义上的落实和贯彻。
2 完善各项规章制度，规范医院感染管理
院感科在医院感染管理上，首先应根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》、《传染病防治法》等国家有关法律法规和卫生行政部门的有关文件精神，制定和不断完善各项医院感染管理规章制度和切实可行的有效措施。同时加强和规范医院感染管理与可持续改进，做到有制度、有落实、有检查，做好医院感染的监测、预防和控制工作，逐步降低医院感染的发生率和病死率。
3 加强培训，提高全员医院感染意识
定期对全院员工进行医院感染知识培训，是医院感染管理科的重要职责之一，院感科利用各种形式，如全院培训、科室或部门培训、现场指导等多种形式，对全体医护人员及各类人员如新上岗人员、进修生、实习生、工勤人员进行预防、控制医院感染的相关法律法规教育和知识进行常规培训，以提高全员预防医院感染的意识，这样才能起到事半功倍的作用。
4 加强医院感染控制的宣传教育工作
要抓好医院感染管理，首先要解决认识问题。每年举办各级各类讲座、培训班[2]，向医务人员、工勤人员、患者进行预防医院感染的宣传教育是防止医院感染的一项重要工作，采取多种形式，分期分批地给医务人员讲述有关医院感染的专业知识，加强职业道德教育，要求医护人员必须要有高度的责任感，严格遵守诊疗过程中的操作规程。对进修、实习、新上岗人员进行岗前培训，考试合格后才能上岗。对工勤人员的在职教育也是一项不可忽视的重要环节。这类人员流动性大，文化成度普遍低，针对这一特点，我们采取针对性培训，深入浅出地讲解，从基本的消毒液配制、使用、消毒灭菌概念，到处理排泄物、分泌物时如何做好个人防护，如何洗手、湿式清扫及医院废物的分类。另外更注重加强思想教育，使他们认识到预防医院感染对他们个人、家庭、医院及社会的重要性。预防和控制医院感染不仅是医务工作者的责任，还与患者自己的行为息息相关，患者在预防和控制医院感染方面也有重要的作用。因此，也要对患者加强管理和教育，通过各种途径加强患者入院时的健康行为宣传和住院期间的自我健康保护意识，使患者了解、掌握医院感染的基本知识，主动积极地配合护理治疗，改正不良的行为和习惯，预防感染，早日康复出院。通过患者和医务人员的共同努力，从而减少医院感染的发生。
5加强医院感染监测，协调与控制医院感染管理工作
院感科在医院感染病例监测与消毒灭菌效果和环境卫生监测以及日常管理工作中，如一次性医疗用品的使用与处理、科室医院感染的诊断与报告、抗菌素的合理使用，洗手制度的执行、无菌技术的操作、消毒灭菌技术的落实、消毒剂的正确使用、终末消毒、医疗废物的管理处置等方面，都会发现一些医务人员或后勤人员的不正确或非规范医疗行为，对于这些医院感染隐患，我们一方面及时予以指出和指导或共同查找原因。另一方面，对于带有普遍性的问题或是涉及两个以上科室的问题则积极与有关职能部门、临床科室和辅助科室进行协调沟通，而这种协调与沟通往往起着至关重要的作用，协调是另一种形式的控制[1]。医院工作是多专业、多学科的有机整体，要做好这项工作必须步调一致、密切配合。院感科通过与科主任、护士长沟通交流以及有关会议等形式，提出合理化的建议，协调各部门之间的工作，使之不发生矛盾和冲突，通过协调工作和人际关系等，来保持整体的平衡，为达到控制医院感染，保证医疗安全，实现医院感染管理的总目标而工作。
6 总结经验，深入研究
有效的管理离不开资料的积累与经验的总结，控制医院感染也是一项任重而道远的工程，医院感染的管理随着医院改革与发展、国际国内医院感染的形势、抗生素、耐药菌等因素而不断改变。多年的基础监测，基本体现出我院诸多部门环境卫生学情况，一定程度上揭示了医院感染高发科室及感染高发部位、易感因素、医院感染病原微生物特点、抗生素使用状况。但还存在着问题，主要是医院感染发病率处于回顾性调查阶段，进一步深化这项工作，也是目前需要探索的问题。我院可以从医院感染回顾性调查转向全面综合性监测，或真正意义上的目标性监测，重视重点部门的前瞻性监测;开展医院感染高发部位原因的调查，对医院感染的管理和控制医院感染的暴发流行具有十分重要的意义[1]。总之，有效控制医院感染的发生，只有提高预防医院感染的意识，认真开展医院感染的管理与监控工作，做到管理规范化、操作标准化、检查安全化、监测常规化，才能减少医院感染的发生。
参考文献
[1] 吴影秋，刘月秀，吴旭琴.医院感染预防控制与监测管理.中华医院感染学杂志，2005;15(3)：315.
[2] 毛晓清，杨超群，唐春莲.医院感染的管理及控制.中华医院感染学杂志，2005;15(2)：176.
[3] 马成云，李波，李文君，等.医院感染的管理及控制.中华医院感染学杂志，2005;15(5)：550.
[4] 田继红.一次性医疗废弃物品回收的使用.中华医院感染学杂志，2005;15(3)：322.
[5] 王芳，马荣惠.专科医院感染控制医院感染的管理.中华医院感染学杂志，2005;15(2)：177.
[6] 刘振声，金大鹏，陈增辉，等.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000，1-23.
作者：胡惠芬
摘要：目的 加强医院感染管理，预防和控制医院感染的发生。 方法 建立健全医院感染监控体系，强化医院感染意识，做好医院感染的各项监测。结果 通过规范化管理，医院感染率达到卫生部标准。结论 医院感染控制必须通过有效措施，以科学监测为依据，以感染管理为手段。
关键词：医院感染管理;预防;控制;监测
随着医学知识迅猛飞速的发展，各种侵入性操作的不断增加，另外，随着新的疾病，尤其是新的传染病的不断出现，以及各种耐药菌株的不断增加，人类将面临各种疾病的严峻挑战。因此，医院感染的控制在医疗过程中尤为显得突出和紧迫。
医疗质量是医院生存发展的命脉，医院感染管理又是医疗质量管理的重要组成部分。因此，预防和控制医院感染是现代医院的一项重要工作。医院感染涉及到全院各科室和各部门，医院感染工作贯穿于医疗护理活动的始终，医院感染控制的好坏，直接关系到患者的就医安全，否则不但会增加患者的经济负担，而且还增加患者肉体和精神上的痛苦，甚至可导致患者致残，直接或间接死亡等严重不良后果，以致于造成不必要的医疗纠纷的发生。所以，我们必须加强医院感染管理，强化预防和控制医院感染的意识，抓好环节质量控制，不断促进和提高医疗及护理工作质量。
1 领导的重视与支持是医院感染管理的前提
医疗质量是科室的生命力，只有加强质量控制，提高服务质量，把好医疗质量关才能吸引病人，才能提高科室的品牌效应，提高医院的核心竞争力。一个医疗单位的医疗质量与领导的重视与支持有着密不可分的关系。几年来，医院领导十分重视医院感染管理工作，从医院感染委员会的成立，到院感专职人员的配置、消毒器材的投入、组织培训学习等各个方面都起到了决策和支持的重要作用，医院建立了院内感染管理三级网络控制体系，组织齐全，制度建全，责任明确，重在落实。医院感染管理科是具有管理功能的业务科室，协调相关部门，是连接医院感染管理委员会和医院感染管理小组的桥梁和纽带，具体负责全院医院感染控制工作技术指导、管理与监督。临床科主任和护士长是各个科室医院感染管理小组的直接责任人，医院感染管理小组主要负责科室内的日常医院感染管理工作监督、微生物监测和消毒隔离工作，以及医院感染的诊断与报告。只有科室领导重视以及全员参与，健全责任制，实现了有效地管理，预防医院感染的工作才能得到真正意义上的落实和贯彻。
2健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度
按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，调整和完善了医院感染管理委员会和三级网络组织，制定和健全了各项规章制度，如医院消毒隔离制度、重点部门的医院感染管理措施、医院感染爆发控制流程、医务人员职业暴露处理流程、医院感染突发事件(故)应急预案等。制订了培训计划，对各级各类医务人员进行医院感染知识培训，通过书面考试和不定期考核等形式，不断提高全员的认知水平和参与意识，由被动接受转变为主动参与学习。并进一步加大监管力度，认真督导规章制度、措施执行、落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证了医疗安全。
2.1加强组织领导，建立健全医院感染管理体系 加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。院领导高度重视，成立医院感染管理委员会，主管业务的副院长直接负责医院感染预防工作，并担任医院感染委员会主任;各临床科室主任、护士长和相关科室主任任感染管理委员会的委员;各相关科室成立医院感染管理小组，形成医院感染委员会—感染管理科—科室的三级监控网络。
2.2医院感染管理委员会 建立会议制度，至少每季度一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开，充分发挥委员会的领导和决策能力。
2.3医院感染管理科 积极开展医院感染管理的各项工作，认真执行和落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等有关的法律法规，定期和不定期检查科室制度的落实情况，对消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，发现问题及危险因素认真分析，针对问题提出有效措施。与医务科、护理部、检验科、药剂科、器械科等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。
2.4临床科室医院感染管理小组 由科主任、护士长组成及本科监控医师和护士组成。负责本科医院管理的各项工作，根据本科室的特点制定管理制度，并组织实施。发现医院感染病例及时填写医院感染病例调查表，上报感染管理科。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。
3 加强培训，提高全员医院感染意识
定期对全院员工进行医院感染知识培训，是医院感染管理科的重要职责之一，院感科利用各种形式，如全院培训、科室或部门培训、现场指导等多种形式，对全体医护人员及各类人员如新上岗人员、进修生、实习生、工勤人员进行预防、控制医院感染的相关法律法规教育和知识进行常规培训，以提高全员预防医院感染的意识，这样才能起到事半功倍的作用。
4 加强医院感染监测，协调与控制医院感染管理工作
院感科在医院感染病例监测与消毒灭菌效果和环境卫生监测以及日常管理工作中，如一次性医疗用品的使用与处理、科室医院感染的诊断与报告、抗菌素的合理使用，洗手制度的执行、无菌技术的操作、消毒灭菌技术的落实、消毒剂的正确使用、终末消毒、医疗废物的管理处置等方面，都会发现一些医务人员或后勤人员的不正确或非规范医疗行为，对于这些医院感染隐患，我们一方面及时予以指出和指导或共同查找原因。另一方面，对于带有普遍性的问题或是涉及两个以上科室的问题则积极与有关职能部门、临床科室和辅助科室进行协调沟通，而这种协调与沟通往往起着至关重要的作用，协调是另一种形式的控制[1]。医院工作是多專业、多学科的有机整体，要做好这项工作必须步调一致、密切配合。院感科通过与科主任、护士长沟通交流以及有关会议等形式，提出合理化的建议，协调各部门之间的工作，使之不发生矛盾和冲突，通过协调工作和人际关系等，来保持整体的平衡，为达到控制医院感染，保证医疗安全，实现医院感染管理的总目标而工作。
5 医疗废物的管理
按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物、废水的管理。
5.1制订医疗废物管理制度，指定了责任部门和责任人，配置了医疗废物回收车，专人回收、管理，要求所有科室使用有规范标示的容器、包装袋，医疗废物分类存放。定期对医疗废物暂存处、车辆、工具及其设施进行消毒和清洁，对负责收集医疗废物的工作人员，提供必要的防护物品，并进行职业暴露防护知识和应急措施的培训。
5.2严禁医疗废物和生活垃圾混放，医疗废物院外转运时，严格履行交接登记手续，按照要求资料保存3年，严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。
6 体会
两年的医院感染管理工作实践，使我们认识到领导重视、全员提高认识并参与、规范医疗行为、加大管理力度，是做好医院感染管理工作的关键。合格的消毒工作、高效的无菌物品灭菌质量以及严格的无菌技术操作是控制医院感染和医源性感染的首要条件。落实标准预防、正确规范的处理医疗废物，是保护自己、保护病人、保护环境的重要措施。医院感染的控制和预防与全体医务人员的共同努力是密不可分的，只要我们全体医护人员众志成城，上下一条心，院内感染一定能控制在最低范围内。
参考文献
[1] 刘振声，金大鹏，陈增辉，等.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000，1-23.
[2] 中华人民共和国卫生部. 医院感染管理办法，2006，7，6.
[3] 马成云，李波，李文君，等.医院感染的预防和控制.中华医院感染学杂志，2005，15：550-552.
作者：陈雁
在医学技术持续发展的过程中，医院感染产生率也在持续增高。在国内、国外的研究调查中，显示有50%左右的医院感染和不恰当的临床操作以及管理工作相关联。医院感染的管理工作需要贯穿在所有临床工作落实的过程中，无菌操作和消毒灭菌以及标准预防属于医院正常開展医疗活动的前提。所以，落实好医院感染管理工作对规范预防医院感染有重要影响。
1 健全组织相当于基础
健全组织相当于“规范”得以落实的良好基础，当前，在一些三级及以上的医院其“感染管理组织”相对很健全，但是，部分中小医院的组织还没有落实，并缺少专职的工作人员，使得很多管理工作都是长时间无人开展，这需要引起重视的一大问题。
2 做好医院感染发病相关监测工作
第一，应该讲感染病例相关报告做好，且掌握到感染诊断的相关标准，然后严格按照报告制度去执行。当前，很多医院都运用了出院时候在患者病历的首页位置进行填报，然后以检查病历的方式做相关统计，这不仅可以助于医院感染被及时的发现和得到控制。伴随着计算机感染管理相关软件的成功研发，一改以往回顾性监测手段。另外，还要做好医院感染病发率相关调查工作。选择的样本要多于出院或是住院患者数量10%，不然无法确保监测数据的准确性以及可信度问题。
3 突出工作重点做好消毒灭菌以及隔离
注重选择一些质量比较高的“消毒灭菌剂”，且依照规定予以应用之中在监测好浓度和时间以及方法的同时，将记录工作做好。针对消毒灭菌成效监测情况一定要定期实施，且严格按照消毒灭菌的原则去落实，尤其需注意的是a内镜、b.所有插管、c.口腔科器具、d.护理用品等等消毒以及灭菌工作的开展，强化对于一次性无菌医疗用品的使用管理工作。医护工作人员做好手消毒工作就医院感染控制而言相当重要，需要寻找且选择一种快捷、方便且相对性价比高、有效的消毒方法、消毒剂等，注意坚持使用;所有诊疗操作一定要参照无菌技术操作的相关常规进行开展或是执行。
4 强化对于抗感染类药物使用管理工作
此项工作属于医院感染管理控制工作的重要内容，参照《规范》有关要求，需对于抗感染类药物使用率予以有效统计，努力控制其低于50%。分析其实质问题，不仅仅是需减少使用率，更为关键的是需合理使用：第一，选取感染样本进行送检，按照病原菌以及药敏结果进行药物的使用，与此同时，需统计以及公布出医院当中致病菌或是耐药的主要状况，进而强化对于临床药物的选择性相关指导。第二，加大力度宣传合理使用药物的基础原则和具体意义，要求临床医师持续更新自我观念，且树立出运用抗生素能够加重“医院感染”相关意识，能够自觉的对运用抗生素进行控制。第三，制定抗菌类药物得以合理运用的相关指南，且将管理制度落实好，增加监督或是质控工作的力度，真正控制好对于抗菌类药物的乱用情况。
5 做好重点部门对于医院感染相关管理工作
做好重点部门对于医院感染相关管理工作属于各项工作得以良好开展的有效基础手段，第一就是需按照医院实际情况分配好对重点部门的划分，然后指定出相对十分严格且有可行性的制度进行防感染。第二就是监督检查具体执行状况和获取的成效，产生问题需积极予以权威指导。
另外，按照感染科以及护理部相关工作开展的要求，将何种消毒、监测的所有档案建立好、健全好，例如：a.紫外线消毒档案、b.毁形记录、c.过氧乙酸熏蒸记录、d.紫外线灯管应用寿命情况监测、记录、e.空气细菌监测、记录。定时对于消毒工作、监测工作予以检查且核对好档案信息的填写，监督是否认真的填写，是否具有客观参考价值，针对发现的一些薄弱之处，予以有效措施实现改进，预防并控制好医院感染的出现。
综上，要想落实好医院感染管理、规范预防医院感染的产生，需要健全组织、做好医院感染发病相关监测工作、突出工作重点做好消毒灭菌以及隔离、强化对于抗感染类药物使用管理工作、做好重点部门对于医院感染相关管理工作，只有将这些工作内容落实到位，才能改善医院感染管理现状。
作者：辛咏梅
项目及要求
分值
扣分原因
得分
一、院感染管理要求
1、有医院感染管理专(兼)职人员 2 无专(兼)人员扣2分
2、制定医院感染管理各项制度 3 无制度扣3分，不全或有错扣1分
3、开展医院感染管理知识宣教(至少半年一次) 3 未开展扣3分，一年一次扣1分
4、开展医院感染病例监测 1 未开展扣2分，已开展不扣分(无病房查5)
5、医院有职业暴露后的处理程序与整改措施。 1(2)
二、消毒、灭菌效果监测 10
1、使用中的消毒剂、灭菌剂
(1)、消毒剂：每季度一次，细菌含量<100cfu/ml，不得检出致病性微生物 2 未开展扣2分，不全扣1分
(2)、灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物 2 未开展扣2分，不全扣1分
2、使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一次 2 未开展扣2分，不全扣1分
3、医疗器械灭菌合格率必须达到100% 4 未开展扣4分，不全扣2分
三、病房(或治疗室)(无内镜室分值加倍) 10(20)
1、无菌物品必须一人一用灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作 2(4) 无菌物品复用扣2(4)分，未执行无菌操作扣2分
2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒超过24小时后不得使用 1(2) 超出时间扣1(2)分
3、碘酒、酒精等容器每周灭菌2次(干保存注明日期、时间) 1(2) 未做到扣1(2)分
4、置于无菌罐盒内的灭菌物品一经打开，使用时间不超过24小时. (泡镊筒有消毒日期、时间记录，登记全。干保存时间明确) 1(2) 未做到扣1(2)分
5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换、湿化液应用灭菌水 1(2) 未做到扣1(2)分
6、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区;车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂 1(2) 未做到扣1(2)分
7、有紫外线消毒的日常监测登记并正确 1(2) 未做到扣(2)1分
8、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂 1(2) 未做到扣1分
9、医用垃圾与生活垃圾分开防渗放置，符合国家规定(查科室) 1(2) 未做到扣1分
项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分
四、口腔科 10
1、有器械清洗、消毒室及放置无菌物品区域 1 无专用室扣1分
2、器械的消毒、灭菌应按“去污染-清洗-消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌，配备超声清洗机。 1 未做到扣2分部分未做扣1分(未用多酶清洗液扣1分)超声清洗机五扣1分
3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌
(查看每天诊疗人次数，计算与手机数) 2 未做到扣2分
4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记 1 未做到扣1分
5、查看洗手设施包括洗手池数量、干手方式、洗手液或手消毒剂的领用量，每天诊疗人次数，洗手液与消毒液用量的比例能否达到要求。 2 未做到扣2分
6、为每位病人操作前、后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜，查看防护用品种类。有持续质量改进措施(发现问题，有改进措施) 3 任何一项未做到扣2分
五、内窥镜室 10
1、科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区;保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理 2 未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分
2、各种内镜应分槽清洗，槽数要够流程需要 1 未分槽扣1分
3、进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次 2 未灭菌扣1分，效果未监测扣1分
4、消化道、呼吸道内窥镜、阴道镜及附件等必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次 1 未消毒扣0.5分，未监测扣0.5分
5、内镜清洗、消毒或灭菌按照卫生部规范执行 2 清洗方法、消毒方法不正确扣2分
6、使用中消毒剂浓度必须每日监测，有记录 1 无记录扣1分
7、有工作人员防护措施及用品 1 未做到扣1分
六、检验科 5
1、工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片 2 未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分
2、报告单应消毒后发放 1 未消毒或打印报告扣1分
3、各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃 2 未无害化处理扣2分，浓度不到扣1分。
项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分
七、手术室 10
1、布局合理、三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉斑，表明光滑 1 三区不清扣0.5分，不清洁扣0.5分
2、对无菌、一般和隔离手术有严格的管理 1 管理不严扣1分
3、麻醉用具应定期清洁、消毒;接触病人用品应一人一用一消毒、灭菌 1 清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣0.5分
4、每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标 1 部分未做扣0.5分，未开展扣1分
5、手术室人员及手术器具设备管理 3
(1)医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程，器械清洗符合流程 1 未严格执行扣0.5分
(2)严格限制非手术室人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子;手术病人应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋 0.5 穿戴不正确扣0.5分
(3)手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡 1 部分未做扣1分
(4)洗手刷应一用一灭菌 0.5 未做到扣0.5分
6、特殊感染手术的管理 1
(1)隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理 0.5 未注明或未严格消毒扣0.5分
(2)术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出 0.5 未做到扣0.5分
7、严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定 1 重复使用扣1分
8、医疗废物防渗存放，封闭运送 1 未防渗存放扣0.5分未密闭运送扣0.5分
八、医院废物管理(无内镜室分值加倍) 10(20)
1、 查看医疗废物的管理制度，清洁、消毒制度。 1(2) 无制度扣1分，不全或错扣1分。
2、 有医疗废物收集人员的人员培训记录。 1(2) 无培训扣1分。
3、 分别抽查内外科病房各1个，(或门诊科室)医疗废物的分类是否合格、盛放容器是否符合要求、登记项目符合要求。 1(2)
医疗垃圾混入生活垃圾中扣1分。
4、 有工作人员必备的防护用品、有专用运输车、箱，暂存地清洁，按规定登记 1(2) 无设施扣1分。
5、 生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器。 1(2) 医疗垃圾未防渗放置扣1分，锐器未放置在耐刺容器扣1分
6、 是否有资质的单位处置，登记、交接清楚，记录保持符合要求。 1(2) 非定点单位无登记扣1分。
7、垃圾院内密封运送 1(2) 未密封运送扣1分
8、垃圾房应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊绳、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒。 1(2) 无明显标识扣1分，无防盗设施等扣1分，无清洁、消毒设施1分
9、医疗废物统一回收处理 1(2) 无统一回收处理无发票扣1分。
10、有持续质量改进措施(发现问题，有改进措施)
1(2) 无检查及整改措施扣1分
项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分
九、消毒供应室(无手术室分值加倍) 10(20)
1、分污染区、清洁区、无菌区、路线采取强制通过的方式，不准逆行 1(2) 三区不清扣1分
2、墙壁及天花板无裂缝，不落尘，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道 1(2) 不清洁扣1分
3、消毒员持证上岗 1(2) 无证扣1分
4、有消毒锅测试登记(工艺、化学监测等)，预真空消毒锅每天灭菌前进行B-D试验，每周一次进行生物监测并合格 1(2) 未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分
5、每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手、无菌物品等进行培养并达标 1(2) 未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分
6、无菌物品有明显消毒标志，注名物品名称、消毒日期、有效期、签名，并在包内外有化学监测标识 1(2) 每1个项目不全扣0.5分
7、进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用 1(2) 未做到扣1分
8、无菌物品贮存于柜橱内离地>20cm，离顶>50cm，离墙>5cm 1(2) 未做到扣1分
9、无菌物品存放排列有序，包布、容器清洁÷干燥;灭菌包体积不超标，润滑剂需用水溶性 1(2) 一项未做到扣0.5分
10、一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品贮存室 1(2)
未做到扣1分
十、一次性使用无菌医疗用品的管理 10
1、一次性使用无菌医疗用品必须具有省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》，盖有红章 4 抽检2个产品，每个2分
2、进口的一次性使用无菌医疗用品必须具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械注册证》及灭菌日期、失效日期等中文标识 2 抽检1个产品2分
3、物品存放符合要求： 2
(1)物品置于阴凉干燥、通风良好的物架上 1 房间潮湿或渗漏扣1分
(2)物架应离地面>20cm，离墙壁>5cm，离顶>50cm 1 不符合标准扣1分
十
一、医务工作人员手卫生的管理 5
1、 分别抽查病房或门诊科室各1个，有洗手标识，干手方法正确。 2 无标识及洗手液各扣1分
2、 洗手方法正确，观察3例医务人员洗手的依从性(洗手率，含用速干手消毒剂消毒手)。 3 抽查3位医务人员，有一不合格扣1分。
为进一步加强医院感染管理，保障医疗质量安全和患者安全，根据《卫生部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知》(卫办医政函„2011‟871号)、《2011年“医疗质量万里行”活动方案》以及全国医疗卫生系统“三好一满意”活动要求，10月10日-10月21日期间我院就医院感染工作进行了认真细致的自查工作，现自查结果汇报如下：
一、 医院感染管理机构
1、 院领导分工专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导 挂帅，全院也形成了医院感染三级网：医院感染管理委员会-医院感染管理科-各科室医院感染管理负责人(医师) 和环境消毒监测护士，制定和执行医院感染管理各项规章制度如：医院感染控制制度、医院感染管理科工作制度、消毒药械的管理制度、消毒隔离制度、医院感染病例登记报告制度等。领导重视、机构建全、职责明确、 分工负责，定期召开会议，定期和不定期下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、加强对重点部门、重点科室的管理，手术室、产房、供应中心、血透室、重症监护室、新生儿、内镜室等都严格按照卫生部相应的法律法规及我院的规章制度区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施，并按照管理要求进
行管理如：层流科室定期监测空气质量、透析机器不重复利用、供应室清洗、消毒、灭菌实行高科技自动化处理等。同时医院感染管理科通过定期监测与不定期抽查相结合方式对重点部门、重点科室进行检查监督。目前，我院的重点部门、重点科室的管理已经正规化、标准化。
3、加强对医院感染重点环节的管理方面根据医院感染监测的要求在新生儿科、重症监护室开展了医院感染目标性监测，在呼吸科、神经外科、重症监护室、手术室呼吸机相关肺炎、导管相关性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染监测。
4、医院感染方面每季、每半年有资料报表及小分析上半年医院感染率为0.5%，传染病漏报率为“O”。同时我科经常性到科室和病案室查看患者和病历，检查督促医院感染病例的填报工作。
5、抓好宣传教育、培训工作，今年我科已对新上岗医护人员、全院医务人员进行了院内感染、手卫生、传染病知识培训及考核，成绩达优秀以上。
6、医院感染监测得到有效落实：我院有完善的监测制度，各科室每月自我监测空气、物体表面一次，使用中的消毒剂、工作人员手每三月一次，我科室每月对空气、物体表
面、消毒剂、工作人员手等实行重点部门重点科室必检查普通科室随机抽查的方式，保障医院环境质量。
7、医疗废物管理方面：医疗垃圾包装有标签、交接签字用后统一回收有专门的医疗垃圾回收机构进行无害化处理。
五、存在问题：
1、医务人员手卫生依存性差。
2、消毒、灭菌观念有待加强。
3、 对传染病卡的填报工作欠缺认真(有漏项现象)。
本月通过对全院院感工作检查，全院环境清洁卫生，消毒隔离制度执行情况基本良好，抗生素使用合理。但仍存在以下问题，现将检查结果汇总如下： 综合病区四楼：
一、发现问题
1.利器盒内医疗垃圾已满未及时更换，医疗垃圾登记本未及时登记。 2.地面与物表清洁不到位，病房床头柜未及时清洁。 3.外科处置室冲洗槽未清洁，清洁用具摆放凌乱。 4.医疗垃圾登记本护士一览未签名。
5.外科处置室治疗车发现有9包已开启未写启用日期纱布。
二、整改措施
科室护士长积极配合院感科工作，对以上发现问题及时组织科室人员进行整改
1.加强院感知识的培训，提高医务人员院感意识，严格按医疗废物管理规范执行。利器盒内废物超过3/4时应及时更换。
2.加强管理，督促清洁工做好地面与物表卫生后并按标识摆放好清洁用具。
3.加强管理，提高医务人员无菌意识，纱布棉球一经打开，使用时间不得超过24小时。 综合病区五楼：
一、发现问题 1.处置室无菌柜清洁尔灭已启用未写启用时间。 2.处置室医疗垃圾桶未归位。
3.污物处置间清洁用具未设标识，用具摆放凌乱。 4.被服推车存放在走廊，不符合院感要求。
二、整改措施
科室护士长积极配合院感科工作，对以上发现问题及时组织科室人员进行整改
1.加强管理，提高医务人员无菌意识，打开无菌物品要注明启用时间。 2.加强医疗废物的管理，严格按照医疗废物管理规范执行。 3.督促清洁工工作，严格按照院感要求做好清洁卫生并按标识摆放好用具。 综合门急诊：
一、发现问题
1.输液室方盘有灰尘，未及时清洁。 2.内科诊室检查床枕头套已破，未及时更换。 3.壮医科洗手池未贴有七步洗手图。
二、整改措施
科室护士长积极配合院感科工作，对以上发现问题及时组织科室人员进行整改
1.护理人员院感意识不强，使用后物品未及时清洁，已经督促护士做好清洁卫生。
2.加强管理，发现床单、枕套破裂，要及时更换，做好消毒隔离工作。 3.已按院感科要求及时把七步洗手图贴上墙面。 检验科：
一、发现问题
1.接收尿标本托盘脏，未及时清洁。
二、整改措施
科室主任积极配合院感科工作，对以上发现问题及时组织科室人员进行整改
1.加强对清洁工工作的监督，要求清洁工做好室内地面和各物表卫生工作。
效果评价：医院各部门对以上存在问题已积极整改，整改效果良好 感控科 2015年11月27日
一、检查目的
为加强和促进并进行一步规范我科医院感染管理工作，能有效预防和控制医院感染，保障患者安全，对这次卫生部开展的医院感染管理专项检查进行自我纠察。
二、检查依据
参照《医院感染管理办法》、《重症医学科建设与管理指南(试行)》等法律、法规、规范和规程。
三、检查方法
此次专项检查由我科许航主任、程青虹副主任、李晓峰副主任医师、李军文护士长分成两个小组不定期，不定时的进行为期1个星期的检查。
四、检查内容
1、医院感染管理：规章制度、布局流程、医院感染监测与控制、消毒隔离、推 行有效的干预方式预防医院感染、手卫生依从性、医疗废物管理等。
2、环境卫生学监测：对物体表面和医务人员手消毒后采样进行细菌总数检测及 致病菌检测。
五、检查结果
1、规章制度：绝大部分医院规章制度较健全，学习记录有，培训计划无，培训 考核记录无
2、布局和流程：因现有条件所限，分区不明确，辅助用房不足，没有单间隔离 病室，且隔离面积太小不能满足需求。
3、医院感染监测与控制：能积极配合医院感染管理办进行医院感染监测与控制 工作，但对于多重耐药菌的监测流程不规范;
4、消毒隔离：消毒隔离制度较完善，但未对多重耐药菌感染患者的隔离病室(隔 离区)设立隔离标志，隔离衣的使用不规范;使用中的消毒剂浓度标识不规范。
5、手卫生：工作人员手卫生意识不够，未能严格按照要求进行手消毒。
6、医疗废物管理：清洁员未能严格按照医疗废物处置原则处置医疗垃圾。
7、推行有效干预方式预防医院感染：
(1)未每日评估撤呼吸机、留置导管、导尿管的必要性;
(2)对患者口腔护理频率不够;
(3)对纤维支气管镜的消毒流程与规范不规范
六、整改措施
针对此次卫生部开展的医院感染管理专项检查活动及我科特殊耐药菌感染的频发进行自我检查、自我批评;经我科科务会成员多次讨论结果，提出以下整改措施：
1、重视医院感染培训在医院感染控制与预防工作中的重要性，由护士长针对我 科工作的特殊性，组织ICU全体工作人员(包括清洁员)进行有关医院感染 内容的培训及考核，要求ICU全体工作人员考核必须通过，如有不合格、无 故不参加培训或无故缺考者，勒令其待岗，直至培训考核通过为止。新工作 人员参加完科室的培训，再去手术室进行轮转学习，培养其无菌观念;经科 室考察合格方能上岗。
2、对特殊耐药菌感染患者的隔离病室(隔离区域)设立隔离标志，加强床旁隔 离措施。强化工作人员手卫生意识，强调手卫生对于医院感染的控制与预防 及自身防护中的重要性要求工作人员严格按照消毒隔离措施进行手消毒。要 求清洁员严格按照医疗废物处置原则，处置医疗垃圾。违者视情节严重性按 照科室管理办法进行处罚。
3、经科务会成员讨论，为保证病室内的空气质量，使特殊耐药菌感染能得到有 效控制。从现在开始严格控制出入ICU病室的人员，减少进入病室的人数， 严禁见习学生进入病室。今后除医院内人员轮转、研究生以外的医疗、护理 实习生我科概不接收，以保证医院感染得到有效控制。
4、定期进行空气监测，不定时开窗通风、定期进行空气消毒;定期用酸化水消 毒病区;除常规床单位消毒外，定期进行全病区的床单位彻底消毒。
5、经科务会成员商议，为确保特殊耐药菌感染的隔离措施能正确有效实施，我 科决定今后的隔离衣将换成一次性的，要求护理大组长管理限制进入特殊 耐药菌感染隔离区域的人员，并限制医生对于隔离区域患者的查房的次数， 以保障隔离措施的有效实行。
2011年11月4日
市人民医院
1、 部分科室洗手设施为手动开关，部分科室未配备干手设施
市精神病医院
1、 医院感染管理制度与不切合自身医院特色，无院感专职管理人员，无院感应急预案，无
参与全院抗菌药物管理的具体制度与措施，院感管理人员从未外出参加相关培训学习，院感培训针对人群只有临床医护人员，对领导与工勤人员无培训与监管，医院未开展院感个案报告与统计
2、 平时质控管理无院感相关内容
3、 医院无消毒供应中心
4、 院感管理部门无医疗垃圾分类处理统计资料，医疗垃圾无暂存点，运送人员无防护用品，
医疗垃圾无有资质的单位处置
七三九医院
1、医院感染管理无专职人员，无院感应急预案，
耒阳市中医医院(2014年)
医院感染管理工作检查标准与评分细则
3
扣分说明：上表所有内容按其每项平均所得分数扣，至少不低于1分。
重点部门(25分)
6
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