加强医院感染管理 预防控制医院感染
摘要：目的： 探讨并总结医院感染监测方法和经验，为进一步规范医院感染的预防与控制提供依据。方法： 采用全面综合性监测的方法，开展医院感染监测与监控。结果： 基本动态地掌握了医院感染发病、医院环境卫生学监测与医院感染控制情况，并完善、规范了医院感染监控制度。结论 加强医院感染管理，常规化、规范化监测，才能有效地控制医院感染。
关键词：医院感染;管理;控制
随着医学知识迅猛飞速的发展，各种侵入性操作的不断增加，另外，随着新的疾病，尤其是新的传染病的不断出现，以及各种耐药菌株的不断增加，人类将面临各种疾病的严峻挑战。因此，医院感染的控制在医疗过程中尤为显得突出和紧迫。
医疗质量是医院生存发展的命脉，医院感染管理又是医疗质量管理的重要组成部分。因此，预防和控制医院感染是现代医院的一项重要工作。医院感染涉及到全院各科室和各部门，医院感染工作贯穿于医疗护理活动的始终，医院感染控制的好坏，直接关系到患者的就医安全，否则不但会增加患者的经济负担，而且还增加患者肉体和精神上的痛苦，甚至可导致患者致残，直接或间接死亡等严重不良后果，以致于造成不必要的医疗纠纷的发生。所以，我们必须加强医院感染管理，强化预防和控制医院感染的意识，抓好环节质量控制，不断促进和提高医疗及护理工作质量。
1 领导的重视与支持是医院感染管理的前提
医疗质量是科室的生命力，只有加強质量控制，提高服务质量，把好医疗质量关才能吸引病人，才能提高科室的品牌效应，提高医院的核心竞争力。一个医疗单位的医疗质量与领导的重视与支持有着密不可分的关系。几年来，医院领导十分重视医院感染管理工作，从医院感染委员会的成立，到院感专职人员的配置、消毒器材的投入、组织培训学习等各个方面都起到了决策和支持的重要作用，医院建立了院内感染管理三级网络控制体系，组织齐全，制度建全，责任明确，重在落实。医院感染管理科是具有管理功能的业务科室，协调相关部门，是连接医院感染管理委员会和医院感染管理小组的桥梁和纽带，具体负责全院医院感染控制工作技术指导、管理与监督。临床科主任和护士长是各个科室医院感染管理小组的直接责任人，医院感染管理小组主要负责科室内的日常医院感染管理工作监督、微生物监测和消毒隔离工作，以及医院感染的诊断与报告。只有科室领导重视以及全员参与，健全责任制，实现了有效地管理，预防医院感染的工作才能得到真正意义上的落实和贯彻。
2 完善各项规章制度，规范医院感染管理
院感科在医院感染管理上，首先应根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》、《传染病防治法》等国家有关法律法规和卫生行政部门的有关文件精神，制定和不断完善各项医院感染管理规章制度和切实可行的有效措施。同时加强和规范医院感染管理与可持续改进，做到有制度、有落实、有检查，做好医院感染的监测、预防和控制工作，逐步降低医院感染的发生率和病死率。
3 加强培训，提高全员医院感染意识
定期对全院员工进行医院感染知识培训，是医院感染管理科的重要职责之一，院感科利用各种形式，如全院培训、科室或部门培训、现场指导等多种形式，对全体医护人员及各类人员如新上岗人员、进修生、实习生、工勤人员进行预防、控制医院感染的相关法律法规教育和知识进行常规培训，以提高全员预防医院感染的意识，这样才能起到事半功倍的作用。
4 加强医院感染控制的宣传教育工作
要抓好医院感染管理，首先要解决认识问题。每年举办各级各类讲座、培训班[2]，向医务人员、工勤人员、患者进行预防医院感染的宣传教育是防止医院感染的一项重要工作，采取多种形式，分期分批地给医务人员讲述有关医院感染的专业知识，加强职业道德教育，要求医护人员必须要有高度的责任感，严格遵守诊疗过程中的操作规程。对进修、实习、新上岗人员进行岗前培训，考试合格后才能上岗。对工勤人员的在职教育也是一项不可忽视的重要环节。这类人员流动性大，文化成度普遍低，针对这一特点，我们采取针对性培训，深入浅出地讲解，从基本的消毒液配制、使用、消毒灭菌概念，到处理排泄物、分泌物时如何做好个人防护，如何洗手、湿式清扫及医院废物的分类。另外更注重加强思想教育，使他们认识到预防医院感染对他们个人、家庭、医院及社会的重要性。预防和控制医院感染不仅是医务工作者的责任，还与患者自己的行为息息相关，患者在预防和控制医院感染方面也有重要的作用。因此，也要对患者加强管理和教育，通过各种途径加强患者入院时的健康行为宣传和住院期间的自我健康保护意识，使患者了解、掌握医院感染的基本知识，主动积极地配合护理治疗，改正不良的行为和习惯，预防感染，早日康复出院。通过患者和医务人员的共同努力，从而减少医院感染的发生。
5加强医院感染监测，协调与控制医院感染管理工作
院感科在医院感染病例监测与消毒灭菌效果和环境卫生监测以及日常管理工作中，如一次性医疗用品的使用与处理、科室医院感染的诊断与报告、抗菌素的合理使用，洗手制度的执行、无菌技术的操作、消毒灭菌技术的落实、消毒剂的正确使用、终末消毒、医疗废物的管理处置等方面，都会发现一些医务人员或后勤人员的不正确或非规范医疗行为，对于这些医院感染隐患，我们一方面及时予以指出和指导或共同查找原因。另一方面，对于带有普遍性的问题或是涉及两个以上科室的问题则积极与有关职能部门、临床科室和辅助科室进行协调沟通，而这种协调与沟通往往起着至关重要的作用，协调是另一种形式的控制[1]。医院工作是多专业、多学科的有机整体，要做好这项工作必须步调一致、密切配合。院感科通过与科主任、护士长沟通交流以及有关会议等形式，提出合理化的建议，协调各部门之间的工作，使之不发生矛盾和冲突，通过协调工作和人际关系等，来保持整体的平衡，为达到控制医院感染，保证医疗安全，实现医院感染管理的总目标而工作。
6 总结经验，深入研究
有效的管理离不开资料的积累与经验的总结，控制医院感染也是一项任重而道远的工程，医院感染的管理随着医院改革与发展、国际国内医院感染的形势、抗生素、耐药菌等因素而不断改变。多年的基础监测，基本体现出我院诸多部门环境卫生学情况，一定程度上揭示了医院感染高发科室及感染高发部位、易感因素、医院感染病原微生物特点、抗生素使用状况。但还存在着问题，主要是医院感染发病率处于回顾性调查阶段，进一步深化这项工作，也是目前需要探索的问题。我院可以从医院感染回顾性调查转向全面综合性监测，或真正意义上的目标性监测，重视重点部门的前瞻性监测;开展医院感染高发部位原因的调查，对医院感染的管理和控制医院感染的暴发流行具有十分重要的意义[1]。总之，有效控制医院感染的发生，只有提高预防医院感染的意识，认真开展医院感染的管理与监控工作，做到管理规范化、操作标准化、检查安全化、监测常规化，才能减少医院感染的发生。
参考文献
[1] 吴影秋，刘月秀，吴旭琴.医院感染预防控制与监测管理.中华医院感染学杂志，2005;15(3)：315.
[2] 毛晓清，杨超群，唐春莲.医院感染的管理及控制.中华医院感染学杂志，2005;15(2)：176.
[3] 马成云，李波，李文君，等.医院感染的管理及控制.中华医院感染学杂志，2005;15(5)：550.
[4] 田继红.一次性医疗废弃物品回收的使用.中华医院感染学杂志，2005;15(3)：322.
[5] 王芳，马荣惠.专科医院感染控制医院感染的管理.中华医院感染学杂志，2005;15(2)：177.
[6] 刘振声，金大鹏，陈增辉，等.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000，1-23.
作者：胡惠芬
摘要：目的 加强医院感染管理，预防和控制医院感染的发生。 方法 建立健全医院感染监控体系，强化医院感染意识，做好医院感染的各项监测。结果 通过规范化管理，医院感染率达到卫生部标准。结论 医院感染控制必须通过有效措施，以科学监测为依据，以感染管理为手段。
关键词：医院感染管理;预防;控制;监测
随着医学知识迅猛飞速的发展，各种侵入性操作的不断增加，另外，随着新的疾病，尤其是新的传染病的不断出现，以及各种耐药菌株的不断增加，人类将面临各种疾病的严峻挑战。因此，医院感染的控制在医疗过程中尤为显得突出和紧迫。
医疗质量是医院生存发展的命脉，医院感染管理又是医疗质量管理的重要组成部分。因此，预防和控制医院感染是现代医院的一项重要工作。医院感染涉及到全院各科室和各部门，医院感染工作贯穿于医疗护理活动的始终，医院感染控制的好坏，直接关系到患者的就医安全，否则不但会增加患者的经济负担，而且还增加患者肉体和精神上的痛苦，甚至可导致患者致残，直接或间接死亡等严重不良后果，以致于造成不必要的医疗纠纷的发生。所以，我们必须加强医院感染管理，强化预防和控制医院感染的意识，抓好环节质量控制，不断促进和提高医疗及护理工作质量。
1 领导的重视与支持是医院感染管理的前提
医疗质量是科室的生命力，只有加强质量控制，提高服务质量，把好医疗质量关才能吸引病人，才能提高科室的品牌效应，提高医院的核心竞争力。一个医疗单位的医疗质量与领导的重视与支持有着密不可分的关系。几年来，医院领导十分重视医院感染管理工作，从医院感染委员会的成立，到院感专职人员的配置、消毒器材的投入、组织培训学习等各个方面都起到了决策和支持的重要作用，医院建立了院内感染管理三级网络控制体系，组织齐全，制度建全，责任明确，重在落实。医院感染管理科是具有管理功能的业务科室，协调相关部门，是连接医院感染管理委员会和医院感染管理小组的桥梁和纽带，具体负责全院医院感染控制工作技术指导、管理与监督。临床科主任和护士长是各个科室医院感染管理小组的直接责任人，医院感染管理小组主要负责科室内的日常医院感染管理工作监督、微生物监测和消毒隔离工作，以及医院感染的诊断与报告。只有科室领导重视以及全员参与，健全责任制，实现了有效地管理，预防医院感染的工作才能得到真正意义上的落实和贯彻。
2健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度
按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，调整和完善了医院感染管理委员会和三级网络组织，制定和健全了各项规章制度，如医院消毒隔离制度、重点部门的医院感染管理措施、医院感染爆发控制流程、医务人员职业暴露处理流程、医院感染突发事件(故)应急预案等。制订了培训计划，对各级各类医务人员进行医院感染知识培训，通过书面考试和不定期考核等形式，不断提高全员的认知水平和参与意识，由被动接受转变为主动参与学习。并进一步加大监管力度，认真督导规章制度、措施执行、落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证了医疗安全。
2.1加强组织领导，建立健全医院感染管理体系 加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。院领导高度重视，成立医院感染管理委员会，主管业务的副院长直接负责医院感染预防工作，并担任医院感染委员会主任;各临床科室主任、护士长和相关科室主任任感染管理委员会的委员;各相关科室成立医院感染管理小组，形成医院感染委员会—感染管理科—科室的三级监控网络。
2.2医院感染管理委员会 建立会议制度，至少每季度一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开，充分发挥委员会的领导和决策能力。
2.3医院感染管理科 积极开展医院感染管理的各项工作，认真执行和落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等有关的法律法规，定期和不定期检查科室制度的落实情况，对消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，发现问题及危险因素认真分析，针对问题提出有效措施。与医务科、护理部、检验科、药剂科、器械科等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。
2.4临床科室医院感染管理小组 由科主任、护士长组成及本科监控医师和护士组成。负责本科医院管理的各项工作，根据本科室的特点制定管理制度，并组织实施。发现医院感染病例及时填写医院感染病例调查表，上报感染管理科。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。
3 加强培训，提高全员医院感染意识
定期对全院员工进行医院感染知识培训，是医院感染管理科的重要职责之一，院感科利用各种形式，如全院培训、科室或部门培训、现场指导等多种形式，对全体医护人员及各类人员如新上岗人员、进修生、实习生、工勤人员进行预防、控制医院感染的相关法律法规教育和知识进行常规培训，以提高全员预防医院感染的意识，这样才能起到事半功倍的作用。
4 加强医院感染监测，协调与控制医院感染管理工作
院感科在医院感染病例监测与消毒灭菌效果和环境卫生监测以及日常管理工作中，如一次性医疗用品的使用与处理、科室医院感染的诊断与报告、抗菌素的合理使用，洗手制度的执行、无菌技术的操作、消毒灭菌技术的落实、消毒剂的正确使用、终末消毒、医疗废物的管理处置等方面，都会发现一些医务人员或后勤人员的不正确或非规范医疗行为，对于这些医院感染隐患，我们一方面及时予以指出和指导或共同查找原因。另一方面，对于带有普遍性的问题或是涉及两个以上科室的问题则积极与有关职能部门、临床科室和辅助科室进行协调沟通，而这种协调与沟通往往起着至关重要的作用，协调是另一种形式的控制[1]。医院工作是多專业、多学科的有机整体，要做好这项工作必须步调一致、密切配合。院感科通过与科主任、护士长沟通交流以及有关会议等形式，提出合理化的建议，协调各部门之间的工作，使之不发生矛盾和冲突，通过协调工作和人际关系等，来保持整体的平衡，为达到控制医院感染，保证医疗安全，实现医院感染管理的总目标而工作。
5 医疗废物的管理
按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物、废水的管理。
5.1制订医疗废物管理制度，指定了责任部门和责任人，配置了医疗废物回收车，专人回收、管理，要求所有科室使用有规范标示的容器、包装袋，医疗废物分类存放。定期对医疗废物暂存处、车辆、工具及其设施进行消毒和清洁，对负责收集医疗废物的工作人员，提供必要的防护物品，并进行职业暴露防护知识和应急措施的培训。
5.2严禁医疗废物和生活垃圾混放，医疗废物院外转运时，严格履行交接登记手续，按照要求资料保存3年，严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。
6 体会
两年的医院感染管理工作实践，使我们认识到领导重视、全员提高认识并参与、规范医疗行为、加大管理力度，是做好医院感染管理工作的关键。合格的消毒工作、高效的无菌物品灭菌质量以及严格的无菌技术操作是控制医院感染和医源性感染的首要条件。落实标准预防、正确规范的处理医疗废物，是保护自己、保护病人、保护环境的重要措施。医院感染的控制和预防与全体医务人员的共同努力是密不可分的，只要我们全体医护人员众志成城，上下一条心，院内感染一定能控制在最低范围内。
参考文献
[1] 刘振声，金大鹏，陈增辉，等.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000，1-23.
[2] 中华人民共和国卫生部. 医院感染管理办法，2006，7，6.
[3] 马成云，李波，李文君，等.医院感染的预防和控制.中华医院感染学杂志，2005，15：550-552.
作者：陈雁
在医学技术持续发展的过程中，医院感染产生率也在持续增高。在国内、国外的研究调查中，显示有50%左右的医院感染和不恰当的临床操作以及管理工作相关联。医院感染的管理工作需要贯穿在所有临床工作落实的过程中，无菌操作和消毒灭菌以及标准预防属于医院正常開展医疗活动的前提。所以，落实好医院感染管理工作对规范预防医院感染有重要影响。
1 健全组织相当于基础
健全组织相当于“规范”得以落实的良好基础，当前，在一些三级及以上的医院其“感染管理组织”相对很健全，但是，部分中小医院的组织还没有落实，并缺少专职的工作人员，使得很多管理工作都是长时间无人开展，这需要引起重视的一大问题。
2 做好医院感染发病相关监测工作
第一，应该讲感染病例相关报告做好，且掌握到感染诊断的相关标准，然后严格按照报告制度去执行。当前，很多医院都运用了出院时候在患者病历的首页位置进行填报，然后以检查病历的方式做相关统计，这不仅可以助于医院感染被及时的发现和得到控制。伴随着计算机感染管理相关软件的成功研发，一改以往回顾性监测手段。另外，还要做好医院感染病发率相关调查工作。选择的样本要多于出院或是住院患者数量10%，不然无法确保监测数据的准确性以及可信度问题。
3 突出工作重点做好消毒灭菌以及隔离
注重选择一些质量比较高的“消毒灭菌剂”，且依照规定予以应用之中在监测好浓度和时间以及方法的同时，将记录工作做好。针对消毒灭菌成效监测情况一定要定期实施，且严格按照消毒灭菌的原则去落实，尤其需注意的是a内镜、b.所有插管、c.口腔科器具、d.护理用品等等消毒以及灭菌工作的开展，强化对于一次性无菌医疗用品的使用管理工作。医护工作人员做好手消毒工作就医院感染控制而言相当重要，需要寻找且选择一种快捷、方便且相对性价比高、有效的消毒方法、消毒剂等，注意坚持使用;所有诊疗操作一定要参照无菌技术操作的相关常规进行开展或是执行。
4 强化对于抗感染类药物使用管理工作
此项工作属于医院感染管理控制工作的重要内容，参照《规范》有关要求，需对于抗感染类药物使用率予以有效统计，努力控制其低于50%。分析其实质问题，不仅仅是需减少使用率，更为关键的是需合理使用：第一，选取感染样本进行送检，按照病原菌以及药敏结果进行药物的使用，与此同时，需统计以及公布出医院当中致病菌或是耐药的主要状况，进而强化对于临床药物的选择性相关指导。第二，加大力度宣传合理使用药物的基础原则和具体意义，要求临床医师持续更新自我观念，且树立出运用抗生素能够加重“医院感染”相关意识，能够自觉的对运用抗生素进行控制。第三，制定抗菌类药物得以合理运用的相关指南，且将管理制度落实好，增加监督或是质控工作的力度，真正控制好对于抗菌类药物的乱用情况。
5 做好重点部门对于医院感染相关管理工作
做好重点部门对于医院感染相关管理工作属于各项工作得以良好开展的有效基础手段，第一就是需按照医院实际情况分配好对重点部门的划分，然后指定出相对十分严格且有可行性的制度进行防感染。第二就是监督检查具体执行状况和获取的成效，产生问题需积极予以权威指导。
另外，按照感染科以及护理部相关工作开展的要求，将何种消毒、监测的所有档案建立好、健全好，例如：a.紫外线消毒档案、b.毁形记录、c.过氧乙酸熏蒸记录、d.紫外线灯管应用寿命情况监测、记录、e.空气细菌监测、记录。定时对于消毒工作、监测工作予以检查且核对好档案信息的填写，监督是否认真的填写，是否具有客观参考价值，针对发现的一些薄弱之处，予以有效措施实现改进，预防并控制好医院感染的出现。
综上，要想落实好医院感染管理、规范预防医院感染的产生，需要健全组织、做好医院感染发病相关监测工作、突出工作重点做好消毒灭菌以及隔离、强化对于抗感染类药物使用管理工作、做好重点部门对于医院感染相关管理工作，只有将这些工作内容落实到位，才能改善医院感染管理现状。
作者：辛咏梅
一、手卫生(实地访视、抽查操作考核、调查访谈)
(一)手卫生依从性(实地访视)
观察手卫生依从性：医务人员在五个手卫生指征下(接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触病人周围环境后)均应进行手卫生。手卫生依从性应≥95%。
(二)手卫生正确性(抽查操作考核)
抽考科室医务人员六步洗手法：不管在流动水下洗手还是用速干手消毒剂进行手消，均应按六步揉搓法进行揉搓;流动水下洗手时六步揉搓至少15秒;同时，在流动水下洗手后应进行干手。手卫生正确性应≥95%。
(三)手卫生设施的配备情况(实地访视)
应配备流动水洗手设施、洗手液、干手物品或设施、速干手消毒剂、手卫生宣教图等手卫生设施，且洗手设施均合格。
(四)手卫生知识掌握情况(调查访谈)
需全体人员100%知晓。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P164-171)
二、多重耐药菌医院感染预防与控制(资料查看、实地访视、调查访谈)
(一)多重耐药菌日常、终末消毒登记记录(资料查看) 1.正确判定多重耐药菌，若不是多重耐药菌，不应将其登记。
(1)多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
(2)若为多重耐药菌，检验科微生物检验报告单的最下列备注中会写出多重耐药菌的名称;同时会在微生物检验报告单后附《常见多重耐药菌感染控制通知单》，提醒医务人员按照通知单中的相关要求进行消毒隔离。
2.准确登记多重耐药菌的全称。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶细菌(ESBLs)、多重耐药/泛耐药的鲍曼不动杆菌(MDR/PDR-AB)、多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌 1
(MDR/PDR-PA)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)等。
3.物体表面及物品采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。
(二)多重耐药菌感染患者医院感染防控措施落实情况(实地访视、调查访谈) 医生发现多重耐药菌感染患者后，应及时开具隔离医嘱，告知科室人员。科室人员应切实落实多重耐药菌医院感染预防与控制措施。患者临床感染症状好转或治愈，方可解除隔离;若患者转诊，应当通知接诊的科室，采取相应的防控措施。如果多重耐药菌感染患者为医院感染，还需填写《内蒙古自治区人民医院医院感染病例登记表》，及时上报医院感染控制科。
具体预防控制措施如下： 1.加强医务人员手卫生。
2.严格落实对多重耐药菌感染患者的隔离措施。
(1)尽量单间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。应当有蓝色隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。
(2)与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
(3)医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。应视情况戴手套、穿隔离衣。
3.遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规范，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
4.加强清洁和消毒工作。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。物体表面采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。
5.合理使用抗菌药物。医务人员应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确合理地实施个性化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
6.建立和完善对多重耐药菌的监测。 (1)加强多重耐药菌监测工作。 (2)提高临床微生物实验室的检测能力。
三、重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制工作的落实情况(实地访视、调查访谈)
重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制是等级医院评审的核心条款(★)，医务人员应根据《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》、《呼吸机相关性肺炎预防与控制对策》等要求，严格执行预防、控制外科手术部位感染、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、呼吸机相关性肺炎等的各项措施。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P197-203);《医院感染管理规范手册(2013版)》P219-229)
(一)外科手术部位感染预防措施(实地访视、调查访谈)
根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。
1.手术前：
(1)尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
(2)有效控制糖尿病患者的血糖水平。
(3)正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
(4)消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。
(5)如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
(6)有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
(7)手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。 (8)重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
2.手术中：
(1)保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
(2)保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 (3)手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
(4)若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
(5)手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
(6)术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。
(7)冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。 (8)对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
3.手术后：
(1)医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
(2)为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 (3)术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
(4)外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
(二)导管相关血流感染预防措施(实地访视、调查访谈) 1.置管时：
(1)严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单(巾);置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。
(2)严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
(3)置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 (4)选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。
(5)采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。
(6)患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
2.置管后：
(1)应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
(2)应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
(3)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。 (4)保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。
(5)告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。
(6)在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。
(7)严格保证输注液体的无菌。
(8)紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
(9)怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。
(10)医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
(11)导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
(三)导尿管相关尿路感染预防措施(实地访视、调查访谈) 1.置管前：
(1)严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。
(2)仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。
(3)根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
(4)对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
(5)告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。 2.置管时：
(1)医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
(2)严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。
(3)正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
(4)充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。
(5)导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
(6)置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
3.置管后：
(1)妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
(2)保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
(3)应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
(4)留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查)，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
(5)不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
(6)应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。
(7)患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。 (8)长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
(9)患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。
(10)每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。
(11)对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。 (12)医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。
(四)呼吸机相关性肺炎预防与控制措施(实地访视、调查访谈) 1.严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气。
2.宜选择经口的气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。
3.气管插管的气囊压力应保持在20cmH2O以上。
4.吸引气管分泌物时医务人员应严格遵循无菌操作规程。
5.呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换;螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道;湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。
6.尽早拔出气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机和拔管。
7.对插管并接受机械通气的患者应常规进行口腔卫生，包括使用消毒剂(如氯己定)漱口、口腔黏膜擦拭或者冲洗。推荐采用0.12%—2%氯己定溶液，每4—6小时一次。
8.若无禁忌证，患者床头应抬高约30°—45°。 9.严格遵守医务人员手卫生规范。
10.器械、设备消毒灭菌应符合《医疗机构消毒技术规范》要求。 11.不应常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防VAP。
12.当转运患者、改变患者体位或插管位置、气管有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。
13.有呼吸机相关性肺炎(发病率、危险因素及常见病原体等)的目标性监测，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。
14.对从事呼吸机相关工作的医务人员开展培训教育，使他们掌握VAP预防与控制方面的相关知识。
四、医院感染管理小组会议记录(资料查看)
(一)记录本首页附本科室医院感染管理小组成员名单(组长、副组长、监控医师、监控护士)。小组成员名单要与报送医院感染控制科的名单一致。
(二)至少每季度记录一次，参加人员为医院感染管理小组成员(非科室全体人员)。
(三)会议记录形式：有时间、地点、参加人、记录人、会议内容等项目。
(四)会议内容：本科室医院感染管理现状分析，对存在问题有反馈及改进措施。
五、医院感染管理小组对本科室内医院感染预防与控制相关规章制度落实工作的自查记录(资料查看)
(一)至少每季度记录一次。
(二)自查记录形式：有时间、自查人员、记录人、自查内容等项目。
(三)记录从2012年1月起记录。
(四)记录中应体现医院感染管理小组对医院感染相关制度有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。
(五)自查内容应有：
1.医院感染相关制度、SOP落实情况(详见《医院感染管理规范手册(2013版)》)：
如对医院感染管理工作职责、医院感染知识培训与管理、医院感染管理规章制度、医院消毒与隔离工作、消毒药械和一次性使用医疗器械器具管理、医院感染监测与报告、各部门的医院感染管理、职业防护与生物安全、医疗废物与污水管理等制度以及医院感染预防与控制SOP等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。
2.多重耐药菌医院感染预防与控制措施落实情况(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P194-196)：
如对本部门多重耐药菌感染患者诊疗时的手卫生、隔离措施、无菌技术操作规程、清洁消毒等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。
3.手卫生执行情况(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P164-171)：
如在接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触患者周围环境后的手卫生执行情况、手卫生正确性以及手卫生设施配备情况等进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。
4.抗菌药物使用情况定期分析、评价及整改措施(按药学处最新规定); 如对抗菌药物分级管理工作的落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。
5.对重点环节、重点人群与高危险因素相关医院感染预防与控制措施落实情 9
况(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P197-203);《医院感染管理规范手册(2013版)》P219-229)：
如对外科手术患者、留置血管内导管患者、留置导尿管患者、使用呼吸机患者的医院感染预防控制措施落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。
6.对围术期抗菌药物使用存在问题与缺陷的改进措施(手术科室)(按药学处最新规定)：
如对外科手术预防应用抗菌药物给药时间进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。
需注意：管理小组会议记录内容与科室自查记录内容比较：管理小组会议记录侧重于科室医院感染管理层面的现状及存在问题、改进措施;科室自查记录内容侧重于科室内对医院感染管理相关制度落实情况的监督检查及存在问题、改进措施。
六、医院感染知识学习记录(资料查看)
(一)至少每季度记录一次。
(二)培训记录形式：有时间、地点、参加人、主讲人、记录人、学习内容等项目。
(三)需有参加人员签名(科室全体人员)，不能代签。
(四)内容为医院感染管理相关知识与技能。
七、普通病区日常消毒工作登记(资料查看)
(一)每日消毒：
1.紫外线空气消毒：安装紫外线灯的数量为平均≥1.5W/m3，照射时间≥30min。
2.物品(体温计、止血带等)的消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L 的“健之素”溶液浸泡30分钟;细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液浸泡30分钟。
(二)周末消毒：
1.治疗室、处置室彻底清洁。
2.物体表面消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒;细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒。
3.地面：进行湿拖消毒，消毒方法同物体表面。
4.紫外线灯管消毒：使用70%-80%的酒精进行紫外线灯管消毒。 5.空气消毒：照射时间≥30min。
八、医疗废物管理(实地访视、资料查看)
(一)医疗废物实施分类管理(实地访视)
应根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关法规，对医疗废物实施分类管理(感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物和化学性废物等)。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P57-63)
(二)医疗废物交接登记记录(资料查看) 1.准确登记各类医疗废物种类及重量等。 2.医疗废物交接人和接收人必须签名。 3.医疗废物日产日清，每日均应有交接记录。
九、消毒、防护用品的配备及正确使用情况
(一)有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂(实地访视)： 消毒设备、设施及消毒剂选择、配置等应符合要求，满足临床消毒要求。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P42-
46、P83-125;《医院感染管理规范手册(2013版)》P96)
(二)防护用品的配备及使用(实地访视、调查访谈)：
根据不同临床工作特点配备口罩、护目镜/防护面罩、隔离衣/防护服、手套、鞋套、防水围裙、帽子等防护用品，并能根据不同情况正确使用。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P126-146)
1.口罩：
(1)普通医用口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。 (2)纱布口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。
(3)外科口罩：适用于有创操作中阻止血液、体液和飞溅物的防护，以及经飞沫传播的呼吸道传染病的防护。
(4)医用防护口罩：适用于接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者。
2.护目镜或防护面罩：
(1)在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。 (2)近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。
(3)为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。
3.隔离衣：
(1)接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。
(2)对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。
(3)可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。 4.防护服：
(1)临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。 (2)接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。
5.手套：
(1)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。
(2)进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。 6.鞋套：
从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。 7.防水围裙：
可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。
8.帽子：
进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。
十、应知应会知识：
(一)抽查医院感染管理委员会成员(科主任)医院感染管理委员会职责。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P38)
(二)抽查科室监控小组成员(组长、副组长、监控医生、监控护士)医院感染管理小组职责。(详见《医院感染管理规范手册(2013版)》P7)
(三)抽查医务人员以下医院感染相关知识
1.多重耐药菌医院感染预防与控制措施。(★核心条款，需全体人员掌握并落实)(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P194-196)
2.重点部位、重点人群和高危险因素的医院感染预防与控制措施。(★核心条款，需全体人员掌握并落实)(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P197-203);《医院感染管理规范手册(2013版)》P219-229)
3.手卫生知识。(需全体人员100%知晓)(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P164-171)
4.医院感染暴发报告流程和处置预案。(需全体人员100%知晓)(详见《医院感染管理规范手册(2013版)》P136-150)
5.本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求。(需全体人员知晓并落实)
6.消毒隔离制度、防护用品的正确使用。(需全体人员知晓并落实) 7.抗菌药物分级使用的原则、围术期(I类切口重点考核)预防性抗菌药物使用规范(或查看10份运行手术病例)。(需临床医师知晓并落实)(按药学处最新规定)
一、 院感评审情况
1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、访谈等方式进行。
2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消毒隔离等共计29个条款，其中3个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。
3、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等18个重点科室和重点项目进行了现场评审。
4、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计39个，涉及全体人员知晓的内容共36项，对30人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。对42人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。
5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感染办申报的全部B条款和11个A级条款全部顺利通过，一次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度。
二、院感主要工作有以下几方面
1、组织管理及制度建设方面。在分级评审准备阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。
2、根据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，并建立质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头示范作用。感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件61件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理39项。修订完成医院感染管理制度53项、重点科室医院感染管理制度23项、各级各类人员、各部门职责19项、感染管理操作规程7项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项。
3、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对介入室、产科病房、感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题63项。
4、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、感染性疾病科门诊、洗衣房、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建意见。指导ICU室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。
5、各科主任、护士长对院感控制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对使用呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质控。对手术切口等相关危险因素及时评估，对潜在的风险环节及时采取有效控制措施。
6、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋使用、配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做到了医疗废物及时清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放置在地上的现象。
7、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染科等重点科室，根据各科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。
8、院科两级进行了自评自查。按照分级评审条款，感染办、各科室组织感染监控小组成员对本科室感染管理涉及条款落实情况进行自查自评。自评结果分ABCD四档。并坚持边评边改的原则，对自评中发现的问题及时落实整改。
三、工作亮点
1、医院感染知识培训到位。感染办按照医院评审计划及进度，积极组织院感教育与培训，先后编写了院感知识百问及《应知应会手册》，各科室认真组织学习，积极组织科室人员参加医院的考试考核，通过学习，提高了全体员工对院感重要性的认识及落实院感措施的自觉性。将注重手卫生列入患者安全十大目标之一，体现了院科两级重视院感管理。在医院组织的院感知识考核中，麻醉科、产一产房、普外二科等科室的医护人员都取得了好成绩。
2、手卫生设施配置齐全，手卫生依从性不断提高。病室门口、门诊诊桌、治疗车等处配备速干手消毒剂。感染办和科室感染质控小组加强对手卫生知识培训学习，对洗手正确率进行监督检查、总结反馈，提出改进措施，特别是门诊办护士长、麻醉科护士长对分管范围内工作人员的手卫生实施有效监督检查与指导，使全员均掌握了正确的洗手方法，洗手正确理率达到100%，手卫生依从性从25%提高到了90%。有效地杜绝了医院感染的发生。
3、我院对职业暴露的重视程度得到了专家的认可，一是发生职业暴露后的产生的费用能及时报销，二是就职业暴露的相关内容对工作人员进行访谈，知晓率较高
4、重点科室管理到位。本次评审中，除临床科室外，医院感染共涉及到16个重点科室，科主任护士长都高度重视，对条款进行了充分解读及准备。
特别是小儿二科的主任，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到XX、XX等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室，其消毒隔离措施落实到位。使我院对新生儿管理发生了质的飞跃。
口腔科的XXXX主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，先后自行联系到XX、XX、XX附院等医院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控，职业防护工作落实到位，受到了评审专家的充分肯定。
供应室护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。
微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。
总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。
对照存在的问题，组织院感考核小组，对全院各科室进行了全面监督检查，将检查中存在的问题及时反馈给各科室，并进行分类梳理，查找原因，提出改进措施并持续改进。
通过落实整改措施，弥补和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能严格按照标准、制度、流程、规范要求进行院感质量控制管理，为今后确保医疗安全打下坚定基础。
在今后的院感管理中，要以医院评审为契机，以医院标准要求的长效机制为重点，巩固已经
取得的成绩，克服存在的缺点和不足，提高对全面质量管理的认识，加强各项工作的基础质量，提高管理水平、应用管理工具，切实科学改进质量，不断提高医疗服务质量。 感染办
2013.11.15
李妙芳
张淑卿
王 彬
河南省洛阳正骨医院 (河南洛阳 471OO2)
笔者从事消毒管理和医院感染控制T作十多年，对医院感染T作有较深体会。就近几年所见所闻，总结正反两方面的经验，笔者认为，要搞好医院感染控制，领导重视是根本，充足的经费投入是保证，合理的人员配置是基础，健全法律法规是前提，严格消毒隔离制度是关键，提高医院全员防控意识是巨大的推动力。这些环节缺一不可，就像最短的木板决定了木桶的容量一样，最薄弱的环节往往限制了医院感染的防控水平。
1.领导重视是根本
由于医院感染控制工作从表面上看，只有投入没有收益，加之各级医院领导工作繁忙，事务繁多，经济创收压力大。因此，多数领导把主要精力放到提高医疗技术、提高经济效益上，无暇顾及医院感染控制，二级以下医院尤其如此。有的医院口头上重视，实际上忽视;制定规划时雷声大，实际工作中雨点小;布置工作和总结汇报时叫得响，上级检查时抓得紧，日常T作中放得松。一般都设有相关机构，人员也都有编制，规章制度一应俱全，但大多监管乏力，奖罚不明，致使T作效率低，防范力度小。虽然各级医院领导对医院感染控制付 了不少心血，但仍有纰漏，如西交大新生儿医院感染事件就为我们又一次敲响了警钟。医院管理者应认识到，医院感染控制T作是小投入避免大付 ，小投资堵塞大漏洞，正如铲除蚁穴免溃长堤。医院感染防控，近期投资长远获益，是利国利民利院利患者的事业。说领导重视是搞好防控的根本，是因为领导重视，才能产生强大的执行力，经费、机构、人员配置才有保证，全员意识才能逐渐提高。各级医院领导要真正转变观念，改变“不出大事、不惹官司即可”的被动思想。医院感染管理委员会要真正履行职责，加大考核力度，赏罚分明，尽职尽责;有关机构部门照章办事;专兼职工作人员遵规工作，环环相扣，层层把关，才能有效提高医院感染控制工作质量。
2 .充足的经费投入是保证
随着医院感染防控的规范化，随着院内感染防控技术的进步，检测手段不断更新，医院感染控制所需的设施不断增多，明显提高了防控水平。如今，各级医院都在花巨资引进检查、治疗设备，但在医院感染防控方面的设备投资却明显滞后，且投资额相对较小。有的医院存在实用主义倾向，上级要求的投入一些，面上的投入一些，检查过后，后续投资跟不上。其原因在于检查、治疗设备投资能收回成本，能创效益，而医院感染防控设施表面看是有投入无回报。殊不知，医院感染少投入1元钱造成的损失或许需要1O元来弥补。有统计表明，在预防上每投资1元钱，可以节省以后治疗费用8元钱，“放大效应”在预防T作中最显著。只有合理投入，搭建T作的现代化平台，加上高标准严要求，才能避免差错，杜绝事故，支撑起医院感染防控的大厦。当然，医院感染控制T作者需要勤奋丁作，但巧妇难做无米之炊。要有先进的监测统计分析设备，才能提高监测水平，提高分析研究速度，及早发现医院感染隐患，将感染隐患扼杀在萌芽状态。所以，经费投入上不仅要下“及时雨”，更要下“透雨”，彻底解除设备投入上的旱情，多出成果，早出成果，取得医院感染控制大丰收。在医院建筑设计、重点科室建设时，要舍得投资使其符合医院感染控制和卫生学要求，减少感染隐患。 3 .合理的人员配置是基础
经过20多年的努力，目前，医院感染控制的观念已深人人心，各级医院都成立了医院感染控制委员会，设置了相应的部门，配备有专兼职人员。但机构、人员开展工作仍不规范，甚至有的部门只是把丁作制度贴在墙上，印在文件上，上级检查时应付一阵子，平时却不能认真履行职责。在人员配备上，医院感染控制人员中，护理医技等二三线人员偏多，医务人员较少，学历层次较低，严重制约着防控水平的提高。因此，在领导重视和经费保证的前提下，一定要健全组织机构，组建合理、合格的医、护、技各种人才俱备的院感防控队伍。医院感染委员会及相关机构部门、专兼职人员应各负其责，各司其职，才能提高监测预防水平，提升科研能力，更好地查找隐患、堵塞漏洞，使防控工作落到实处。
4 .健全法律法规是前提 严格消毒隔离制度是关键
经过多年的发展和完善，有关医院感染的各项规章制度已比较健全，但落实不到位一直是制约防控二r作发展的瓶颈。国外有关事故学的研究证实，每一起事故的背后都有7个事故隐患存在，医院感染的发生也符合这一规律。比如：深圳妇儿医院事件，由于戊二醛灭菌剂配置方法错误导致医院感染暴发流行。原因是厂家产品说明书未标明浓度，致使制剂师错误配置，手术器械灭菌方法错误(应首选高压灭菌)，更换消毒剂未更换容器或者未对容器进行灭菌，未按规定每月对使用中的灭菌剂进行灭菌效果监测，未及时发现感染暴发趋势，当出现切口感染暴发后不及时上报，未及时采取有效的控制措施等，最终导致医院感染暴发流行。由此可见每一起感染暴发事件都有一个关键环节出错，而其它环节均有把关不严的通病。生命和健康的代价警示我们：规章制度的制定和贯彻不能搞“雨过地皮湿”，说说算一遍，不能挂在墙上，记在本上，而要刻在心上，落实在工作中。技术规范决不能只是领导念念，员丁听听，而要落实到行动上。每一个节点都执行到位了，防控措施才能织就一张大网，不漏过一个隐患和差错。
5 .提高全员防控意识是推动力
部分医院存在重医疗技术轻医院感染的倾向，多数医护人员对医院感染控制工作像“雾里看花”，知道是美好的事物，但模糊朦胧，看不清真面目。误认为，医院感染防控是专业人员的事，与己无关，对医院感染防控缺乏理解配合，这种防控意识的欠缺，严重阻碍医院感染防控工作的发展。殊不知，每一个环节都存在医院感染隐患，医疗护理工作的每一个节点都需要防控医院感染，每一个人都有防控责任。齐心协力，共同防范，等于为医院感染防控加上了多保险，才能避免事故的发生。因此，医院要想方设法提高全员防控意识，利用板报、简报、讲座、会议等方法加强培训，搞好医院感染继续教育，使医护人员在思想上深刻认识到医院感染防控的重要性，如此才能推动医院感染防控的快速发展。
6 .结语
总之，医院感染防控像一座大坝、一道防线，保护着患者的安危，保护着医院的正常运行，保护着医疗行业的声誉。医院感染控制工作有着自身的特殊性，表面看只有投入没有回报，实际上是防患于未然，小投入保证大效益。预防为主，杜绝感染，方可减少纠纷，提高医院声誉，而一旦放松监管，工作出现纰漏，就会预防失败，出现差错事故甚至感染暴发流行，医院不仅蒙受经济损失，美誉度的损失更是不可估量，甚至使整个行业都受到影响。因此，加强医院感染管理任重道远，各级医院管理者应加强管理，未雨绸缪，防患未然，方可取得经济效益、社会效益双丰收。
第一章 医院感染管理组织及职责
医院感染管理组织只要是由医院感染管理委员会、医院感染专职人员和医院感染兼职人员三级网络构成。本章主要介绍三级网络组织的职责以及医院感染管理委员会下设的各级管理小组的组成和职责，另外还包括医院感染管理重点部门，如护理管理部门等部门的医院感染管理制度和职责。
一、医院感染管理委员会组织
(一) 医院感染管理委员会 1. 主任委员 万方坤
2. 副主任委员 胡先武、董秀莲、何祖军 3. 委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙
(二) 医院感染管理委员会核心组成员
万方坤、胡先武、董秀莲、何祖军
(三) 各科室医院感染兼职人员 胡先武、董秀莲
二、医院感染管理委员会学科组
(一)教育培训组 1.组长 董秀莲
2.组员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙
(二)质量控制管理组 1.组长 胡先武
2.组员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙、王宇、李洋
三、医院感染管理委员会职责
1.依据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划，组织制定医院感染管理规章制度、医院感染诊断标准，并组织实施。积极引进推广新的消毒技术和方法。
2.根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建工程，基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3.对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
4.建立会议制度，每年召开两次医院感染管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。
5.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染枳实与技能的培训、考核。
6.对医院感染发病情况、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的检测结果及时进行汇总、分析、发现问题、制定控制措施，并督导实施。
7.研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在预防和控制感染工作中的职责和任务，对发生的医院感染暴发及时进行调查分析，提出控制
措施，并组织实施。
8.加强抗感染药物应用的管理，根据本院病原菌特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，并监督实施。
9.对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
10.依照哈尔滨市卫生委员会的部署，定期组织全员职工做好消毒、杀虫、灭蟑、灭鼠工作。
第二章 医院各科室在感染管理工作中职责
一、门诊部在医院感染管理工作中职责
1.协助教育处组织全院医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
2.监督检查医师和医技人员对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗/卫生用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情况。
3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染管理科及相关科室、部开展医院感染调查与控制工作;根据需要进行医师人力调配;组织对病人的治疗和善后处理。
二、护理部在医院感染管理工作中职责
1.协助教育处组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2.监督检查护理人员对于无菌技术操作规程、消毒隔离及一次性使用医疗/卫生用品的管理等有关医院感染管理的规章制度的执行情况。
3.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员的人力调配。
三、教育处在医院感染管理工作中职责
组织全院各级各类人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。
四、总务处在医院感染管理工作中职责
1.负责管理医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。 2.负责管理污水的处理、排放工作，使其符合国家“污水排放标准”要求。
3.负责监督医院营养科的卫生管理工作，使其符合《中华人民共和国食品卫生法》的要求。
4.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理的要求。
五、药剂科在医院感染管理工作中职责
及时为临床提供抗菌药物信息。监督临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。
六、检验科在医院感染管理工作中职责 1.负责医院感染常规微生物学检测。
2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验
及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
七、医技科室医院感染管理小组职责
1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3.监督检查本科室抗菌药物的使用情况。 4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5.监督本科室人员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。
6.做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
八、医务人员在医院感染管理工作中职责
1.严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。
2.掌握抗菌药物的临床合理应用原则，做到合理使用。 3.保护自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的医院工作人员传染。
4.掌握医院感染诊断标准。
5.发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填报医院感染病例登记表;发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
6.参加预防、控制医院感染知识的培训。
7.工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取措施防止将自身感染传播给其他人，特别是病人。
8.护士应监督无菌技术及卫生洗手等隔离预防技术的正确实施。
第三章 抗菌药物合理应用管理组织及职责
一、医院抗菌药物合理应用管理小组职责
1.协助药事管理委员会制定医院合理使用抗菌药物管理制度，并监督制度的贯彻落实。
2.有计划地进行抗菌药物知识的宣教培训。
3.合理减少医院使用抗菌药物的用量，控制抗菌药物使用率在50%以下。
4.结合医院感叹病例选择性查房，以指导临床医师合理应用抗菌药物。
5.及时总结、通报医院常见病原菌对抗菌药物的耐药情况，对已知耐药性很强的抗菌药物及时提出暂停使用计划。
6.建立医院多重耐药菌株监测网，临检中心及临时医师一经发现
MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，应立即隔离病人，并上报医院感染管理科及院长，以便采取相应措施，控制新的耐药趋势。
7.不定期抽查门诊处方和住院病例以了解临床抗菌药物合理使用情况。
二、抗菌药物合理应用管理小组成员 1.组长 由业务副院长担任 2.顾问 由业内知名教授担任
3.副组长 由医院感染管理科主任、临床科室主任担任 4.组员 由科研副院长、临床科室主任、药学中心主任、医务管理部门主任、护理管理部门主任、临检中心主任、医疗保险办公室主任、医院感染管理科主任及专职人员组成。
三、抗菌药物合理应用管理小组活动安排 定期组织活动，有情况随时召开会议
第四章 医疗废物管理委员会组织及责任
一、 医疗废物管理组织
(一) 医疗废物管理委员会
1、 主任委员 万方坤
2、 副主任委员 胡先武、何祖军、董秀莲
3、 委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋、康新熙
(二) 医疗废物管理委员会核心组成员
万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲
二、 医疗废物管理委员会职责
1、 根据国家对医疗废物管理的有关政策规定，制定全院医疗废物处理的规章制度和管理办法，对管理工作中发现的问题采取有力措施，及时纠正。
2、 规范医疗废物的管理，建立分类、收集、暂存制度和相关的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱讯设施、对医院产生的医疗废物，进行统一检查、登记、备案
3、 医疗废物管理委员会主任为医疗废物管理第一责任人。对全院的医疗废物管理实施统一的指导和监督。
4、 核心委员负责各项规章制度的制定、技术指导、全院培训和考核、人员防护以及有关工作的监督和检查。
5、 组成人员负责各单位相关制度落实的日常监督和技术指导，包括医疗废物的分类收集、包装、记录、运送、贮存及贮存设施日常管理等工作。
6、 建立会议制度，每年召开两次医疗废物管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医疗废物管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。
第五章 一次性使用医疗用品管理委员会组织及职责
一 、一次性使用医疗用品管理组织
(一)一次性使用医疗用品管理委员会
4、 主任委员 万方坤
5、 副主任委员 胡先武、何祖军、董秀莲
6、 委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋
(二)医院感染管理委员会核心组成员 万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲
(三) 一次性使用医疗用品管理委员会核心组成员
万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲
三、 一次性使用医疗用品管理委员会职责
参照《医院感染管理办法》、《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》制定规范，履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检测职责。
1、 根据国家相关政策，建立医院一次性使用医疗用品采购验收、库存保管、领用登记、临床应用管理等制度，并组织实施，防止不合格产品用于临床。
2、 对一次性使用医疗用品使用的技术问题进行指导、培训和考核
3、 管理办公室设在住院部，一次性使用医疗用品管理委员对其拟定的一次性医疗用品管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。
4、 审核相关证明，监督一次性使用医疗用品的采购、使用管理和用后处理是否规范。
5、 建立会议制度，每年召开两次一次性使用医疗用品管理委员会会议，定期研究解决有关一次性使用医疗用品的重大事项，有紧急问题随时召开。
第六章 感染管理部门和医务人员在医院感染管理工作中履行的职责
本节主要介绍住院管理部门、护理管理部门、药学中心等部门医院感染管理重点科室在医院感染管理工作中履行的职责。
一、 住院管理部门在医院感染管理工作中履行职责
1、 协助组织医师和医技人员进行预防、控制医院感
染知识的培训。
2、 监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操
作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。
3、 发生医院感染流行或暴发趋势时，协作医院感染
管理科组织相关科室开展调查与控制工作;根据需要进行医师人力调配;组织对病人的治疗和善后处理。
二、 护理管理部门在医院感染管理工作中履行的职
责
1、 协助组织全员护理人员进行预防、控制医院感染
知识培训。
2、 监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消
毒、灭菌、隔离和一次性使用医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。
3、 发生医院医院流行或暴发趋势时，根据需要进行
护士人力调配。
4、 安排专人与医院感染管理科专职人员一起对全院
的消毒隔离工作进行监督指导。
三、 药学中心在医院感染管理工作中履行的职责
1、 负责本院抗感染药物的应用管理，每半年总结、
分析和通报应用情况(抗菌药物费用占全部用药的比例，前十位排列的序列)
2、 及时为临床提供感染药物信息。
3、 督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用的
管理制度和应用原则
4、 参加医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管
理小组的活动，监督检查临床使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。
四、
微生物室在医院感染管理工作中履行的职责
1、 制定正确采集、运送和处理标本原则，并负责相关内容培训。
2、 负责临床标本病员微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，每季度总结一次标本阳性检出率、微生物种类排列、细菌耐药率等资料，年终进行资料的汇总、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3、 严格执行实验室操作规程，确保实验室生物安全。
4、 发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
5、 参与医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管理小组的活动，监督检查临床依据病原菌检测及药敏结果使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。
五、 医务人员在医院感染管理工作中履行的职责
1、 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度
2、
3、
4、 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 掌握医院感染诊断标准。
发现医院感染病例，及时填写医院感染病例登记表并留取标本送病原学检验及药敏试验，以便指导病员人救治;发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协调调查。
5、 参加预防、控制医院感染知识的培训，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防利器刺伤。
6、 在诊疗护理病人过程中，发现任何感染的征兆或病例具有传染病征象时，应主动隔离病人，及时收集培养标本。
7、 保护病人避免暴露于污染环境中或与感染的探视者、工作人员、其他病人密切接触。
8、
9、 向病人提供安全合格的设备、药物、诊疗护理用品。 对使用中的消毒药械，定期进行监测，确保其消毒效果。
10、 执行医疗废物的分类收集制度，严格落实《医疗废物管理条例》
11、 严格执行标准预防并指导病人，探视者采用有效地预防感染传播的防护措施。
(一)医院感染管理小组工作制度
1、认真贯彻医院感染相关法律、法规，认真执行医院感染管理制度。
2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。
3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医院感染监控指标
4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章制度执行情况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。
5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感染质控中心监控平台的信息
6、逐步完善医院感染管理信息化。
(二)医院感染教育与培训制度
1、医院每月组织一次医院感染知识培训，培训内容要结合医院工作实际，做好签到记录。
2、医院职工每次参加培训记学分1分，医院对每位职工建立学分登记表，每年每人不少于10分。
3、医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班，参加上级主管部门举办的学习班，每年学分不少于3分。
4、每年组织一次医院感染知识考试，成绩80分合格，不合格进行再培训，补考合格。
5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。
(三)医院感染病例监测与报告制度
1、开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例，填报医院感染病例登记卡，上报医院感染管理小组专(兼)职人员，由专(兼)职人员每月统计后上报区县院感质控中心。
2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查出院病历进行检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整改意见进行整改
3、监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。
(四)医院清洁卫生管理制度
1、医院指定地点建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁边设置拖布架或挂钓。禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。
2、医院卫生洁具质量便于清洗、消毒，禁止用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁具。
3、建议与有资执的保洁公司签定保洁合同，保证清洁卫生质量。
4、地面清洁：过道每日拖3次(8：00;11：00;15：00)，室内每日2次，上、下午各1次。每日1--2次更换垃圾袋。
5、物体表面清洁：每天上、下午各1次。
6、病区内床头柜、床单元清洁与消毒：每日用消毒桌巾擦拭(250—500mg/L含氯消毒剂)，一桌一巾，一床一巾。
7、卫生间清洁与消毒：每日更换卫生间生活垃圾袋，地面用挂在卫生间的专用拖布清洁地面，用除垢剂清洁便池。
8、每次做完清洁卫生后，立即清洗、消毒卫生洁具、桌巾，晾挂在固定的位置，待干。
9、各区域负责人每天检查卫生，做好记录。负责保洁管理的人员每周检查卫生，做好记录，对存在问题并提出整改意见进行整改。
(五)医院消毒制度
1、医院病区治疗室、外科手术室、计划生育手术室、预防接种室进行空气消毒，购置人、机共存的空气消毒机，建立空气消毒记录。
2、病区治疗室、外科手术室、计划生育手术室、预防接种室指定当班人员每日进行物体表面消毒，建立物体表面消毒记录。
3、医院感染管理小组人员每周进行一次检查，对存在问题并提出整改意见进行整改。
(六)消毒药、械管理制度
1、 医院感染管理小组确定医院使用消毒剂种类，物体表面消毒剂、皮肤消毒各选1--2种，每年一次讨论决定是否更换。
2、空气消毒设备使用人、机共存的空气消毒设备，保证对人、设备无损害。
3、紫外线灯管要定期监测强度，不符合要求的及时更换。
3、消毒剂、空气消毒机证件保存至使用期内。索“卫生部许可批件”、“企业生产许可证”、“企业营业执照”。
4、建立电子档案和卷宗。
(七) 一次性医疗用品管理制度
1、医院使用一次性医疗用品由医院统一购置，各科室不得随私自购置一次性使用医疗用品。
2、一次性医疗用品证件保存至使用期及效期内。索“生产企业卫生许可证”、“企业生产许可证”、“批检报告”。
3、设置一次性医疗用品库房，上架存放，离地20cm、离墙5cm、离顶50cm。
4、一次性用品不得复用，使用后按照医疗废物及时进行无害化处置
5、建立电子档案和卷宗。
(八)医务人员手卫生管理制度
1、医疗机构在诊疗场所配手卫生设施。
2、手卫生设施包括水池、非手触式水龙头、流动水、洗手液、干手纸巾、垃圾桶、洗手图。
3、接触患者前、无菌操作前;接触患者后、接触患者环境后、接触废物后必须洗手。在无明显污染情况下可用快速手消毒液消毒双手。
4、六步洗手法人人掌握，考试合格。
5、每季度开展手卫生知识培训一次，开展手卫生依从性监测一次。
6、医院感染管理小组每月检查一次，对存在问题提出整改意见进行整改。
(九)隔离制度
1、医疗机构的建筑用房区域划分要符合医院感染控制要求。
2、医疗机构统一购置合格的医用防护措施，各科室不得私自购入使用。
3、医务人员在执行诊疗操作时要遵循标准预防的原则，并依据诊疗病种的不同实行额外预防。
4、医院感染管理小组每月检查一次，对存在问题提出整改意见进行整改。
(十)重复使用手术器械管理制度
1、重复使用的手术器械必须是区域化消毒供应中心供应的无菌包，不得私自进行消毒灭菌处理。
2、无菌包放置在无菌物品柜或无菌物品箱内保存。
3、无菌包在效期内使用。
4、使用后器械在自来水下冲，冲后无明显血迹，再用使用后包布简单保护放入使用后物品箱内，交消毒供应中心回收进行处理。
5、外来手术器械不得直接进入手术室，应送消毒供应中心清洗消毒灭菌后方能使用。
6、植入物需进行生物监测合格后方可使用。
(十一)医疗废物管理制度
1、医疗机构必须购置专用医疗废物桶、利器盒。
2、设置医疗废物暂存处，标识清楚，防盗、防鼠、防蚊。
3、各科室建立医疗废物分类登记本，暂存处建立医疗废物收集登记本、与特垃公司交接登记本，各村卫生站医疗废物交接登记本。
4、医疗废物分类按《医疗废物管理条例》规定，分为感染性、损伤性、药物性、化学性、病理性五类，基层医疗机构药物性(玻璃瓶、输液瓶)、化学性、病理性医疗废物很少有，少量的可以按感染性医疗废物处理纸盒、未污染的一次性用品包装袋不属于医疗废物，按生活垃圾处理。
5、感染性医疗废物包括：使用后棉签、敷料、注射器、输液器、一次性使用医疗用品等，放入医疗废物桶内。
6、损伤性医疗废物包括：注射针、输液针、缝针、刀片、安瓿等。
7、所有工作人员必须严格按要求对医疗废物进行分类投放。
8、对发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故必须上报医院感染管理小组负责人，并采取紧急处理措施。
9、医院感染管理小组负责人每周对医疗废物各个管理环节进行监督、检查。
10、医疗废物暂存处每日清洁、消毒地面，并做好消毒记录。
(十二)医院污水管理制度
1、污水处理器正常运行，做好运行记录，每日监测余氯含量，做好记录。
2、未购置污水处理器的医疗机构各种废水肺炎及感染性液体等在排放前需进行消毒处理。
3、医疗机构指定的负责人每周进行检查。
(十三)手术室医院感染管理制度
1、清洁卫生：每日早晨、每台手术结束后由护士做手术室清洁卫生，其它区域由卫生员每天做卫生。每周末手术室所有工作人员参与手术间室大卫生。
2、空气消毒：术前30分钟开启空气消毒机进行空气消毒，术后关闭空气消毒机。接台手术清洁卫生做完后继续开启空气消毒机15分钟方可进行下台手术。
3、物体表面消毒：清洁卫生结束后用250～500mg/L含氯消毒剂擦试物表，仪器用75%酒精擦试表面。感染手术在手术结束后用500mg/L含氯消毒剂擦试在地面、物表，仪器用75%酒精擦试表面。
4、使用后物品、医疗废物处理：每台手术结束后，做好手术布类、器械、医疗废物的分类处理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱内，布类放入污衣袋内送洗衣房，医疗废物放入医疗废物收集箱内送医疗废物暂存点。
5、医务人员出入室管理：非手术工作人员严禁进入手术室，更鞋处鞋必须入柜，更衣处衣服必须入柜，工作人员严禁穿病区工作服进入手术室，手术室工作人员严禁将手术衣穿出手术室。
6、卫生员职业防护管理：卫生员进入手术室必须更鞋、戴一次帽子、口罩、穿干净工作服，工作服每日更换，做清洁卫生、接触污物必须戴橡胶手套，脱手套后洗手。
7、手术患者管理：患者进入手术室穿干净病员服，戴帽子。
8、患者皮肤准备：择期手术患者术前沐浴，需要备皮的患者进入手术室术前由护士备皮。
9、预防患者术中发生低体温：手术间温度控制在24℃±2，湿度控制在50～60%，术中监测皮温，不低于36℃，术中所用静脉输液、切口冲洗液、会阴冲洗液均要在恒温箱内保持恒温。
10、控制血糖：高血糖患者空腹血糖控制在8mmol/L以下才可做手术，术中由护士监测血糖，手术时间超过2小时的患者要监测血糖。
11、预防使用抗菌药物：择期手术患者术前30分钟～2小时在手术室内预防使用抗菌药物1次，手术超过2小时追加1次。
12、无菌包二维码标识卡贴在病历上。
13、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。
(十四)病房医院感染管理制度
1、清洁卫生：每日7:00、14:00拖地、打帚厕所，每日8:00、11:00、13:30、16:30、20:00拖过道，随时保洁，保持病区整洁。
2、物体表面消毒：每日8：30前消毒病房内物体表面，床头柜一桌一巾消毒，物品放置整齐、规范。
3、病房开窗通风，保证空气流通。
4、病人床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉褥、床垫在病人出院后进行床单元消毒。被血液、体液污染时立即更换。
5、感染病人与非感染病人分开安置，同类感染病人相对集中。
6、换下的布类物品不在病区内清点，立即放入污衣袋内，由洗衣房收回清洗。
7、科室产生的医疗废物分类放置，按感染性、损伤性分别放入医疗废物桶内，利器 放入利器盒内。医疗废物交医疗废物暂存点暂存，科室与暂存点工作人员做好交接登记。
(十五)治疗室医院感染管理制度
1、室内墙面砖上顶，配空气消毒设施，温度湿度适宜。配备操作台、液体及药品柜、无菌物品柜。
2、治疗车上挂快速手消毒液，上层放置清洁物品，侧面挂锐器盒，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶。治疗车下层桶内产生的医疗废物和生活垃圾立即清理，不在治疗内停留。治疗室内不设医疗废物桶。
3、医疗废物、生活垃圾在污物处置间进行处理，污物处置间设置感染性医疗废物桶、利器盒、生活垃圾桶，设置消毒液配制桶、消毒剂、消毒液浓度测拭纸、消毒巾。
4、进入治疗室戴帽子、口罩。
5、每日进行空气消毒，空气消毒前进行物体表面消毒，并做好消毒记录。每日上、下午做清洁卫生。
6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次;消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。
7、病人使用的物品一人一用一消毒或灭菌，无菌物品一人一针一管。
8、一次性物品脱外包装进入治疗室，无菌物品有效期内使用。
9、严禁治疗室里设小药房由护士按医嘱配药，严格执行查对制度。
10、严禁在治疗室内进行门诊肌肉注射。
11、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。 (十六)检验科医院感染管理制度
1、检验科是医院病原微生物集中的地方，隔离措施一定到位。
2、设置生活区和工作区，生活区放置饮水机、水杯等生活用品，检验材料库房。工作区设置大、小便、分泌物检验区;血液检验区。
3、检验区设置操作台，物品存放柜。清洁物品、无菌物品分类放置。
4、医疗废物桶处于密闭状态。
5、进入检验区穿工作服、戴帽子、口罩，接触患者前、后洗手或使用快速手消毒液消毒双手，接触大、小便、分泌物标本戴手套。接触标本后、脱手套后洗手。
6、严格执行无菌技术操作，微量采血做到一人一针一管一片，静脉采血一人一针一管一巾一带。
7、每日下午工作结束清洁、消毒物表、地面，清理医疗废物和生活垃圾。
8、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。 (十七)口腔科医院感染管理制度
1、清洁卫生：每日做室内清洁卫生。
2、空气消毒：每日清洁卫生后通风或配备空气消毒设施。
3、物体表面消毒：清洁卫生结束后用500mg/L含氯消毒剂擦试地面、物表，仪器用75%酒精擦试表面。
4、配物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。
5、使用后物品处理：可重复使用物品、器械放入使用后物品收集箱内，交区域消毒供应中心处理。若未送区域消毒供应中心的口腔诊疗器械需在独立的清洗消毒间内进行，清洗消毒灭菌质量符合要求。
6、医疗废物处理：医疗废物放入医疗废物收集箱内交医疗废物暂存处。
7、工作人员管理：工作人员必须穿工作服、戴帽子、口罩、手套上班。上班前、下班前洗手，接触每位患者前、后洗手，脱手套后洗手，接触污物后洗手。
8、严格执行无菌技术操作，口腔牙钻一人一用一消毒灭菌，配足基数，使用后集中消毒灭菌处理。
9、碘伏使用一次性包装碘复，使用时写开启时间和效期，使用时间7天。
10、严禁重复使用一次性口腔检查器械。
11、无菌包二维码标识卡贴在患者就诊登记本上，牙钻灭菌标识贴在患者就诊登记本上。
12、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。
(十八)针灸理疗科医院感染管理制度
1、配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层配无菌盘，侧面挂锐器盒，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶。
2、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次;消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。
3、病人使用的物品一人一用一消毒或灭菌，无菌物品一人一针一管。
4、针灸针使用一次性针灸针，使用后放入锐器盒内，严禁重复使用。
5、配物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。 (十九) 计划生育手术室医院感染管理制度
1、手术室总面积大于50m2，非限制区设病员通道、工作人员通道、术后休息间、卫生间、污物间;半限制区设办公室、清洁库房;限制区设洗手区、手术室、无菌物品存放间。
2、手术室大于20m2，地面、墙面、天花板及边角光滑便于清洁消毒，空气流通，光线充足，活动门，有纱窗。
3、清洁卫生：每日早晨、每台手术结束后做清洁卫生，每周末做大卫生。
4、空气消毒：术前30分钟开启空气消毒机进行空气消毒，术后关闭空气消毒机。接台手术清洁卫生做完后继续开启空气消毒机15分钟方可进行下台手术。
5、物体表面消毒：清洁卫生结束后用250～500mg/L含氯消毒剂擦试物表，仪器用75%酒精擦试表面。
6、使用后物品、医疗废物处理：每台手术结束后，做好器械、医疗废物的分类处理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱内，交区域消毒供应中心进行处理。医疗废物放入医疗废物收集箱内送医疗废物暂存点。
7、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次;消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。
8、无菌包二维码标识卡贴在患者就诊登记本上。 (二十)外科处置室医院感染管理制度
1、设物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。
2、配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层放置无菌及清洁物品，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶，侧面挂锐器盒。
3、配换药凳、体位架。
4、使用一次性清创缝合包、换药包。严禁重复使用一次性医疗用品
5、可重复使用的医疗器械用后统一送消毒供应中心进行清洗消毒灭菌，严禁自行清洗、消毒灭菌外科器械。
6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次;消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。
(二十一)门诊注射室、预防接种室医院感染管理制度
1、配置紫外线消毒灯，空调。
2、设物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层放置无菌及清洁物品，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶，侧面挂锐器盒。
3、每日进行空气消毒，空气消毒前进行物体表面消毒，并做好消毒记录。
4、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次;消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。
5、预防接种、肌肉注射使用无菌物品一人一针一管。
6、一次性物品脱外包装进入接种室，无菌物品有效期内使用。 (二十二)洗衣房医院感染管理制度
1、医院须设置洗衣房，严禁保洁人员将医院布类衣物带回家中清洗。
2、工作人员必须穿工作服、戴帽子、口罩上班，上班前、下班前洗手，脱手套后、接触污物后洗手。
3、清洗间工作人员做好职业防护，戴橡胶手套，穿防水衣、防水围裙、防水鞋。
4、布类物品分类进行清洗，工作人员衣物、病人衣物分别在专用洗衣机内清洗;手术室带血布类单独进行清洗。
5、晾晒干后的布类进行分类、折叠、储存。
6、每日完成洗涤工作后做室内清洁卫生，清洁消毒洗衣机。 (二十三)心电、超声检查室医院感染管理制度
1、清理室内与工作无关的物品，保持室内整齐。
2、每日做室内清洁卫生。
3、接触患者前、后进行手卫生。
4、电极、超声探头每次使用后用75%酒精消毒。
5、超声探头一用一消毒或一用一更换隔离膜。每日工作结束后超声探头进行擦拭消毒。
6、每日更换检查床床罩。
滕州市荆河社区卫生服务中心 质控科
1. 组织管理
依照国家行政法规和卫生规章要求设置医院感染管理组织、配置人员，专职人员上岗培训合格。
医院感染控制管理组织定期召开会议，研究制定医院感染管理工作计划，定期举办全院医院感染管理知识宣传、教育，定期进行医院感染管理成效分析和工作总结。
落实医院感染的监测、诊断和报告制度，开展医院易感人群、高危因素监测;监测资料和信息统计、报告应用计算机管理，感染部位发病率、漏报率及漏报率监测符合规定的合格标准。
2. 管理措施
实施医院感染卫生学监测，定期公布医院感染管理监测数据。
消毒灭菌原则、方法、程序、材料、效果符合规定(标准)要求。
消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定，证件齐全。
严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素。
有生活垃圾与医疗垃圾分类管理办法、具体措施并组织实施。
3. 重点科室管理
重点科室(包括但不限于母婴同室、婴儿沐浴室、分娩室、手术室、人流室、MICU、NICU、检验科、供应室等)的医院感染控制管理符合规范标准。 ㈦护理管理
1. 组织管理
护理管理组织体系健全，责任明确。
护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
设置护理质量管理委员会，进行护理质量管理。
2. 制度管理
有健全的护理工作制度(包括但不限于护理分级管理制度、查对制度、行政查房制度、标本送检及检查登记制度、抢救制度、交接班制度、教育培训制度、技术考核制度等)、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册。
各护理岗位护士岗位职责和工作标准明确。
全体护理人员知晓并有效实施相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
3. 护理人力
各级各类护士的资质、各岗位的技术能力达到规定要求。
各护理单元护士的人力配置原则与标准明确，病房护士与床位比、MICU、NICU护士与床位比、医院护士总数占卫生技术人员的比例符合规定要求。 有紧急状态下护理人力资源调配方案并能有效实施。
4. 护理质量
建立并实施基础护理质量评价标准、妇幼保健专科护理质量评价标准。
建立护理质量责任追溯机制，定期与不定期对护理质量进行运行效果评价，并体现在持续改进过程中。
按照卫生行政部门有关医疗护理文书书写规范进行护理文件书写，定期进行护理文书质量评价。
5. 护理专业技术与服务
临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护。
实施爱婴医院长效管理，爱婴医院成效得以长期保持、巩固和发展。
基础护理与等级护理措施到位。
护理技术操作(包括但不限于静脉输液、吸氧、吸痰、新生儿沐浴、引流管护理、心肺复苏等)符合“省时、省力、无菌、安全、有效”的原则要求 为住院患者的用药、治疗提供规范服务。
有规范的围手术期患者术前访视、术后支持服务制度与程序，并组织实施。
提供适宜的康复和保健指导。
各种医技检查的护理措施到位。
6. 护理安全管理
建立并实施护理差错报告和管理制度，有护理安全意外事件防范与处理预案，护理人员知晓率100%。
能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制、工作流程和工作制度。
7. 重点科室护理管理
产房、手术室、门诊输液室、中心供应室等重点科室有专门的护理工作流程、工作制度、技术规范、操作常规、临床沟通与患者安全细节管理规范标准。 ㈧输血质量与安全管理
1. 法制管理
知晓和实施《献血法》、《采供血机构和血液管理办法》、《临床输血技术规范》等法律、法规和行政规章的有关规定，无非法采供用血事件发生。
建立医院输血管理组织、工作制度(包括但不限于输血申请与会诊制度、输血前告知制度、临床输血用血报批制度、登记制度、输血前检验和核对制度)、技术操作规程，有质量考核指标、实施措施、信息反馈与改进记录。
2. 能力建设
具备为临床提供24小时供血服务的能力。
严格输血适应症，开展成分输血，成分输血比例符合要求。
开展术中自体血回输技术。
3. 质量管理
定期召开输血管理会议，研究控制与提升临床用血管理工作质量。
有控制输血感染的方案以及检测措施、应急预案。
有输血反应及输血感染疾病的登记报告、调查处理和救治方案、实施措施与成效评估。
四、医疗保健辅助技术管理100分
医疗保健辅助技术科室分别从组织管理(制度建设、设备设施、人员资质)、服务项目功能、质量控制等几个方面进行评价，同一评价标准对不同等级妇幼保健机构的要求在实施细则予以适当区别。
㈠特检科
1. 超声检查室
建立健全工作制度、人员职责、操作规程，严禁非医学需要的胎儿性别鉴定，并有严禁非医学需要胎儿性别鉴定的宣教警示。
人员资质：诊断医生是执业医师，有相应医疗设备上岗资格证书，医师职称及数量符合工作需求。
开展项目：开展妇科、产科和胎儿生物物理监测或彩色多普勒常规超声检查;开展产前超声诊断;开展成人和新生儿心脏及上腹部超声检查;开展妇女乳腺超声检查;开展胎儿心脏、新生儿颅脑和少女性早熟超声检查。
质量管理：报告文书和检查登记清晰、规范、完整;超声诊断与临床诊断符合率达到相应等级标准;有临床随访登记;医疗机构间检查结果互认。
设备保养与完好：万元以上设备完好率≥95%，要求有保养、维修登记记录。
2. 心电图室
建立健全心电图室工作制度、人员职责、操作规程;诊断医生必须是执业医师，有相应医疗设备上岗资格证书，医师职称及数量符合工作需求。
质量管理：心电图报告书写清晰、规范，检查登记完整;疑难图像登记存档保管;心电图诊断与临床诊断符合率达到相应等级标准;医疗机构间检查结果互认。 设备保养与完好：万元以上设备完好率≥95%;有保养、维修登记记录。
㈡检验科
1. 组织管理
落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。特殊检验项目专业技术人员持证上岗，检验科主任符合任职资格要求。
临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。
临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
由经过培训合格的专业技术人员负责检验和解释检验结果。
2. 服务项目
临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务。
遵循规范的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。
对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度，按规定时间出具报告。
3. 质量管理
实验室质量管理标准统一，按规定开展室内质量控制、参加室间质量评估。不出具无质量控制的检验报告(包括但不限于临床检验项目、科学研究项目)。
检测方法、仪器操作须有临床化学检验标准操作程序(SOP)，专业人员均知晓并执行。
实验室设备定期进行常规检查、维护和校准，及时淘汰不合格的设备与试剂。
辖区内医疗机构间检验结果互认。
㈢病理科
1. 组织管理
建立健全规章制度、岗位职责，人员配备资质合格、有效，仪器设备、设施配置符合相应等级妇幼保健机构标准要求。
2. 服务项目
病理工作能够满足妇幼保健、临床医疗及教学科研工作需要。
由经过培训、掌握技术、适应环境和经验丰富的人员负责检查并解释检查结果。
病理报告及时、准确、规范，实行审核制度。
出具报告者须有病理专业执业医师证书和岗位培训合格证书。
3. 质量控制
遵循规范程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作，标本、病理切片、蜡块和送检单保存符合规定。
执行上级医师复片和科内阅片制，疑难病理执行区域中心专家会诊或上级医疗保健机构专家会诊制。
冰冻切片与石蜡切片优良率≥85%，病理诊断与临床诊断符合率达到相应等级妇幼保健机构标准要求。
参加室间质量控制及培训活动，辖区内医疗机构间检查结果互认。
㈣放射科
1. 组织管理
落实《放射诊疗管理规定》等规章制度，有操作规程及临床随访制度。
放射诊断专业设置、设备及设施满足临床需求，人员梯队合理，放射诊断服务工作人员持证上岗，提供24小时急诊服务。
2. 服务项目
开展与妇女、儿童健康相关的基本医疗所需放射诊断服务项目，包括但不限于常规透视与摄片、乳腺透照检查、子宫输卵管造影、胃肠道普通造影和钼靶检查。
3. 质量管理
各类影像资料质量(包括但不限于放射诊断与临床诊断符合率、甲级片率等)符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。
有放射诊断服务质量控制标准，有医学影像质量评价与改进措施并组织实施，辖区内医疗机构间检查结果互认。
4. 职业防护
有设备保养、维护、检修与应急保障、定期检测等制度，环境与人员防护达到标准。
推荐阅读：
口腔科医院感染管理论文（推荐3篇）04-14
口腔科的医院感染防控（精选9篇）05-15
口腔科门诊医院感染探讨论文（共3篇）05-03
口腔医院办公室管理08-27
口腔医院管理公司（推荐9篇）09-17
口腔医院患者的管理（精选9篇）08-29
医院感染管理论文提纲11-15
医院感染管理工作12-13
口腔医院管理工作报告（精选2篇）04-29
口腔医院运营管理诊断（共9篇）07-30
