心脏重症监护病房患者分级药学监护档案表的建立
摘 要 目的：建立心脏重症监护病房(CCU)个体化分级药学监护档案表， 对患者进行全程药学监护。方法：结合CCU临床诊疗实际情况，回顾性搜集、整理和掌握患者的用药信息，根据实际情况定义监护等级，创建分级药学监护档案表。结果：分级药学监护档案表的制定大大提高临床药师的工作效率，患者的用药情况得到极大的规范和合理。结论：建立分级药学监护档案表，将协助医师用药做到个体化，努力实现“用药者健康利益最大化，药源性损害与成本最小化”。
关键词 心脏重症监护病房 分级 药学监护
Establishment of the grading pharmaceutical care file table for CCU patients*
SHEN Xiaoyun**， FANG Yu， ZHU Deqiu
(Department of Pharmacy， Shanghai Tongji Hospital， Shanghai 200065， China)
ABSTRACT Objective： To establish a grading pharmaceutical care file table for CCU patients so that the whole process of pharmaceutical care can be implemented to the patients. Methods： Medication information about the patients was collected and retrospectively analyzed based on the actual situation of the clinical diagnosis and treatment at CCU， the monitoring level was defined based on the actual situation and a grading pharmaceutical care file table was finally established. Results： The working efficiency of the clinical pharmacists could be greatly improved and medication in the patients could be greatly standardized and trended to be more reasonable by the established table. Conclusion： The table will help physicians achieve individualized medication， and make an effort for drug users to achieve maximal health benefits and minimal drug-induced damage and cost.
KEY WORDS CCU; grading; pharmaceutical care
据中国药学会科技开发中心的全国医药经济信息网统计数据表明，在2011—2015年间，全国各入网医院使用药品大类按金额排序，心血管系统药物用量一直处于领先。该类药物的应用十分广泛，也已经被人们接受和认可。而心脏重症监护病房(CCU)收治的患者具有病情危重，用药复杂等特点，部分患者罹患多种疾病，住院治疗用药品种繁多，合理用药形势严峻。临床药师药学监护(pharmaceutical care，PC)是提供直接的、负责的与药物有关的监护，目的是正确选择治疗药物，最大限度地降低药物不良反应及有害的药物相互作用的发生，改善患者生活质量，当前已成为药学服务新的工作模式[1]。 CCU临床药师参与全程药物治疗，可以协助医师提高治疗的安全性和有效性，体现了医院药学的核心价值。另外，部分医师对患者个体差异或者药物相互作用等关注度不够，用药不尽合理。笔者在工作中尝试建立个体化分级药学监护档案表，将协助医师用药做到个体化，具有重要的临床意义。
1 CCU临床药师工作模式
现阶段CCU临床药师的工作基本以临床科室为中心，与医师同步参加患者的医疗工作，包括参与查房、会诊、病例讨论、提出药物治疗意见与建议、对患者进行安全用药指导和合理用药教育等。笔者2013年就我院临床药师绩效考核体系的建立发表了论文[2]，对于我院临床药师的培训体系做了小结，其中包括计划性科室轮转，持续提高临床药学服务技能。规范化绩效考核，充分调动临床药师积极性。并在完成本职工作的基础上，加强培训和继续教育，适应临床药学发展。笔者还在2016年初发表了关于CCU临床药师工作模式及病例分析的论文[3]，总结了在实际工作过程中各种临床药物治疗经验，对CCU患者的用药特点有了很深的了解，为建立分级药学监护表打下了坚实的基础。
2 设计CCU患者分级药学监护表的原因及理念
在我国，有较多文献报道了临床药师药学监护的体会[3-10]，但对于药学监护的开展模式，如何提高工作效率，更有效提供药学服务仍缺少论述。笔者在工作中发现，对患者进行药学监护时，患者的用药情况基本以翻阅医师填写的住院病历来了解，对于关注药物治疗相关信息的临床药师来说，显得不够得心应手，也不够直观。
如果能建立一个CCU患者个体化的分级药学监护档案表，将患者的基本信息、现病史、诊断、既往史、用药史等药物相关信息汇总在一个表格中，并定义监护等级，这样便于临床药师在CCU繁忙复杂的日常工作中帮助临床医师掌握患者的用药信息，更有效地提供药物不良反应、禁忌证、药物相互作用等药学服务，协助医师用药做到个体化，具有重要的临床意义。在这张表格中严密监护患者每天药物的使用情况以及患者用药后症状体征及检验指标的变化，根据患者病情变化进行药学监护，最终对患者的药学监护结果做出评价。
3 CCU患者分级药学监护表的建立
3.1 设计表格
结合CCU临床诊疗实际情况，回顾性搜集、整理和掌握患者的用药信息，根据实际情况定义监护等级。及时、清楚地记录临床药师的建议以及是否被医师采纳等信息。并根据实际情况，设计”分级药学监护表”，对特殊人群，特殊药物进行重点监护。其中比较难定义的是监护等级，这与自己实际工作情况相关，笔者自定义的药学监护等级见表1。当然，临床药师可以根据实际情况自定义监护等级，以便对患者进行安全合理的药学监护。
在此基础上，我们设计了本院CCU患者分级药学监护表(表2)。
3.2 病情回顾与患者随访
利用表格工作后，针对监护原因，与临床医师一起对治疗过程的病情变化进行回顾。总结主要是对患者疾病治疗过程中涉及的指南、专家共识、文献等进行交流和沟通，以便对今后的工作提供参考。
4 结语
分级药学监护表与药历不同，一般药历是临床药师在为患者提供药学服务的过程中，以合理用药为目的，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整技术档案资料。而分级药学监护表是以药物个体化治疗为中心的档案，建立时间上更加灵活，建立内容更加自由，在入院时或治疗过程中均可建立。在实际过程中，笔者结合CCU复杂的用药情况，创建合理的患者分级药学监护表，通过每天记录了解患者的药物治疗进展，用最直观的方法掌握复杂的信息，便于对患者的全程药学监护，也便于形成大量记录后的整理分析。个体化药学监护档案表的建立可以让临床药师在监护过程中提醒医师药物禁忌证和药物相互作用，以减少不良反应的发生，另外，对于不良反应的判断更有针对性，能大大提高工作效率和患者生活质量。
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作者：沈筱云 方昱 祝德秋
[摘要] 目的 探讨严格的护理管理在神经外科重症监护病房中的作用，总结有效的护理管理方法。方法 笔者所在医院从2009年开展优质护理服务工程，笔者所在科室重症监护病房对2009年1月～2011年8月共收治的248例重型颅脑损伤患者及161例脑出血患者，从环境、家属、患者及护理者4个方面实行科学、人性化、安全、规范化的管理，对患者实施完全无陪护优质护理服务，现回顾性总结护理经验。结果 409例患者中，治愈139例（34%），好转184例（45%），自动出院15例（3.6%），植物生存状态26例（6.4%），死亡45例（11%），出现护理并发症3例（0.73%）。患者及家属满意率达91.5%以上。结论 有效的护理管理方法可有效降低住院患者并发症、致残率及病死率，提高患者生存质量，提高患者及家属的满意度，值得广泛推广。
[关键词] 重症监护病房； 重症患者； 护理； 管理质量
[
神经外科患者伤情多危重，发病急、病情复杂、变化快，多伴有意识障碍、呼吸功能障碍及肢体功能障碍，易出现各种并发症及意外事件。重型颅脑损伤患者恢复良好的概率仅有19.1%，12.7%的患者会有中、重残或是成为植物人，死亡率高达68.2%[1]。稍有不慎或疏忽就会出现严重后果，引起纠纷和投诉，是风险高发区域[2]。管理不严或失控是影响护理安全的重要因素[3]。因此，为了有效地回避护理风险，防范和减少护理纠纷，为患者提供优质、安全的护理服务，笔者所在科室制定了细化的护理服务措施，形成完善的护理服务链。笔者所在科室重症监护病房对2009年1月～2011年8月收治的409例患者实施严格的护理管理方法，取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
笔者所在科室重症监护病房有病床4张，护理人员10人，其中主管护师2人（1名护士长，1名责任组长），护师3人，护士（3年以上工作经验）2人，助理护士（半年以上工作经验）2人。对所有收治的患者实行全面、全程、专业化的无陪式护理服务，包括所有的基础护理工作和专科护理。2009年1月～2011年8月共收治409例重症患者，男226例，女183例，年龄16～92岁。其中重型颅脑损伤163例，脑出血232例，颅内动脉瘤9例，脑肿瘤5例。昏迷程度GCS评分：GCS 3～5分98例，6～8分112例，9～12分199例。气管切开142例，气管插管78例；行手术治疗者327例，未行处理者82例。
2 结果
本组409例患者中，治愈139例（34%），好转184例（45%），自动出院15例（3.6%），植物生存状态26例（6.4%），死亡45例（11%），出现护理并发症3例（0.73%）。患者及家属满意率达91.5%以上。
3 护理管理方法
3.1 环境的管理
严格落实消毒隔离制度及医院感染管理要求。保持病室环境洁净，每日开窗通风2次，消毒机定时消毒2 h，每日2次。用0.5%含氯消毒液擦拭各台面、物品设备表面、病床、地面每日2次。每月进行空气和物品表面细菌培养，监测消毒效果。医院感染科不定期抽检。
3.2 家属的管理
神经外科重症监护病房患者大多发病急、病情重，危及患者生命，大部分需采用手术方式治疗，故手术的危险性大，对患者的创伤也较大，预后不良甚至会成为家庭和社会的负担。家属因一时不能接受会出现一些负面的情绪。因此对家属进行适时有效的健康教育，及时实施心理干预措施，以缓解他们的心理压力，积极配合各项治疗及护理工作。笔者所在科室根据家属的情绪反应采取各种干预措施：（1）住院初期，医护人员如实向家属说明患者的病况，如发现患者家属有过于紧张、焦虑等不良情绪，医生及护士与家属适时交谈，安抚家属，告知疾病相关知识、治疗方法、预后等，使之做好长期应对的心理准备。多告诉家属治疗成功的患者，以增强其信心；（2）医护人员严格规范自己的行为，态度亲切、语言和蔼，以建立良好的护患关系，对于较内向的家属，鼓励他们主动表达自己的想法，根据具体情况实施适当的心理干预；（3）患者病情好转，及时告知家属，以增加他们的信心，因治疗是长期的，患者及家属会出现焦虑、消极的情绪，医护人员尽量开导，积极寻求家庭及社会的帮助，使其重拾信心[4]。医护人员与患者保持有效的沟通，是医疗程序中极重要的一环。及时告知及详细讲解重症监护病房的管理规定、目的及意义，使家属理解并主动配合。危重患者病情严重，全身免疫力低下，加上侵入性操作多 ，如果人员进出过多，致使空气中细菌会超标，增加院内感染的机率。严格限制人员进入，每位患者每天只限1～2名探视者，轮流进入。进入时需要更换隔离服、戴口罩、帽子，穿一次性鞋套，病房门口设速干手快速消毒剂，进入前先消毒双手，进入后停留时间不超过20 min。
3.3 护理者的管理
重症监护病房的使命寓于伤情的急性阶段，使其渡过危险期，最在限度挽回患者的生命。护士的工作量大、压力大，工作中须时刻提醒自己仔细观察、杜绝差错、避免事故，护理管理难度大[5]。
3.3.1 笔者所在科室注入多重管理理念 充分发挥护士潜力 实行护士长、责任组长、责任护士三级管理。科室人员人人参与，根据科室特点制定了笔者所在科室十大安全护理目标，每人负责一项安全管理。在护理质控方面提出“我管理、我负责”，人人注重护理质量，主动查找安全问题，及时发现、及时解决。（1）护士长总体安排，全面质控；（2）责任组长负责监督、检查、指导并协助本组工作；（3）责任护士，完成本组各项治疗、护理工作，在工作中注重主动性、预见性、计划性和连续性；（4）助理护士协助责任护士完成本班患者的基础护理及晨、晚间护理工作。
3.3.2 加强制度的管理 作为一个特殊的病房，护理人员应认真掌握医疗卫生法律知识，遵守院内各项规章制度。如重症监护病房管理制度，抢救制度，消毒隔离制度，工作职责，工作流程，工作质量标准，护理记录书写规定等。
3.3.3 加强护理人员病情观察及应急能力的训练 神经外科病变涉及的是中枢神经系统，神经功能的监护主要是意识、瞳孔、运动、感觉、反射等的观察及判断，这些指标变化能更直接地反映脑功能障碍的程度[6]。意识状态的改变是判断脑部病变的重要指证[7]。瞳孔的观察是中枢神经系统疾病监护的又一重要手段，是判定脑疝存在及脑干功能损害程度的主要指标之一[6]。因此，观察意识状态和瞳孔的变化，估计病情的进展，对于及时处理病情变化至关重要。密切注意意识、瞳孔变化，立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。根据笔者所在科室室病种特点，制定护士层级培训计划 ，分阶段按计划逐项落实培训内容，并集中培训，护理组长考核，护士长抽考，要求人人严格过关。培训内容主要掌握常用的急救技术、技能，专科理论知识和相关专业技能，各种急救仪器、器械、设备的使用及报警故障的处理，病情的动态观察及应急处理能力。全科每周1次业务学习（由护士轮流主讲），每月1次教学查房，根据患者的病情随时进行护理二级查房，护士长不定时三级查房。定期组织特殊病例讨论及死亡病例讨论，大家相互交流，集思广益，不断总结临床经验与教训，提高业务水平。
3.3.4 建立激励机制 每月底通过医、护自评，护理组长检查、护士长抽检以及患者或家属的满意度调查，分项打分，分数最高者评为当月最满意护士，科室奖励300元。月月竞选，当选次数最多者年底全院评优优先。
3.3.5 注重细节管理 护士长每天通过交接班，二、三能查房检查各项工作的落实情况，对每个患者护理重点、难点给予指导，高度重视安全管理。加强责任组长的质控能力，全面监督、检查、指导、修审、反馈本组护理工作。
3.3.6 加强薄弱时段及环节的管理 排班时在护士资历、年龄及数量上合理调配；加强二线责任组长（夜班）的质量督导，保证护理安全。
3.4 患者的管理
3.4.1 重视基础护理 （1）眼部护理 保持眼睛的清洁，有分泌物及时擦洗。球结膜充血水肿者，定时滴眼药水，每日4～6次；昏迷患者眼睑无法闭上者，涂擦红霉素眼膏，并用生理盐水湿纱布覆盖，防止引起暴露性角膜炎。（2）口腔护理 根据患者的口腔情况选择合适的口腔护理液及护理次数，一般2～3次/d，及时观察口腔黏膜、舌苔及气味的变化。口腔护理对预防胃液反流及呼吸道感染有重要的作用。（3）皮肤护理 使用气垫床，保持床单位平整、干洁、无碎屑，每周更换床单2次，如有脏污随时更换。保持皮肤干洁，每日温水擦身2次，衣服每日更换。定时为患者翻身叩背，局部按摩，观察受压部位皮肤的情况，严防压疮的发生。（4）四肢护理 长期卧床的患者，四肢缺乏活动，容易造成肌肉萎缩及关节变形，甚至于深静脉血栓的形成。予局部垫软枕，适当抬高患肢，摆放功能位。每日给患者进行肌肉按摩及关节的活动，每次15～20 min，4～5次/d。能合作者给予指导并协助进行。（5）会阴部护理 保持会阴部清洁，无分泌物、排泄物的刺激。会阴擦洗每日2次，留置尿管者尿道口护理2次/d。
3.4.2 加强专科护理 （1）加强呼吸道的管理 及时清除呼吸道分泌物，保证通畅，予有效的氧气吸入。每2小时变换体位，翻身叩背，促进痰液的排出，防止出现坠积性肺炎或肺不张。有人工气道者，做好固定，严防脱管。保持气道通畅，根据痰液黏稠度，定时湿化和雾化，以利吸出。有机械通气者，定时观察导管体外固定长度，检查气囊压力。做各项操作时，均一人固定，另一人操作，防止因牵拉而易位或脱出。严密观察呼吸的频率、节律、深度及血氧饱和度的变化，呼吸机的运转情况，出现异常情况及时处理、及时报告。（2）加强循环系统的管理 持续心电监护，严密监测心率、脉搏、血压、尿量、皮肤色泽及温度的变化，根据病情、年龄、药物性质、用药目的调节合适的输液速度，随时观察用药效果及副作用。及早发现致命性的心律失常，及时报告，对症处理。（3）引流管的护理 患者术后常安置不同的引流管，如创腔引流管、硬膜外引流管、硬膜下引流管，脑室引流管。各种引流是将包膜内的气体、血性液或血凝块等及时排出。
术后的密切观察及护理，对患者的恢复及预后、减少并发症、提高生活质量及生存率等均有十分重要的意义[8]。（1）与手术医生沟通，根据手术的部位及引流的目的，放置引流管及引流袋合适的位置及高度，随着病情进展及引流液量及时调节。（2）保持引流管固定、通畅，防止折叠、成角、受压。患者头部活动适当限制，翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。如无液体流出或引流不通畅，及时报告医生进行处理。（3）严格无菌操作，每天更换引流袋，注意观察引流液的颜色、性状，准确记录引流量。
3.4.3 加强并发症的护理 （1）躁动的护理患者由安静转为躁动，或由躁动转为安静深睡都应提高警惕，观察病情是否有恶化趋势。查明原因并给予解除。不可强行约束，加用床档防止坠床，防止自伤或意外损伤。（2）早期胃肠内营养的应用在重症监护病房已成为危重患者治疗中的一项重要措施[9]。加强防范是预防相关并发症的关健。①鼻饲者，一般每天4～5次，每次200～300 mL，温度40℃左右，间隔3～4 h一次。鼻饲前，先抬高床头30～40°，机械通气者先吸痰，检查鼻饲管是否在胃内，先抽吸胃内容物，是否有潴留或消化道出血，及时处理发现的问题。②推注前后冲管，速度均匀，防止管腔阻塞。③以高糖、高维生素、高蛋白的混合物为佳，定期监测血糖。
④水、电解质的紊乱 神经系统的损伤可导致水、电解质的紊乱，而水、电解质的紊乱又可加重神经系统的损伤，导致恶性循环，甚至危及患者生命，必须及时防止及处理水和电解质紊乱：（1）控制补液量及补液速度及实液种类；（2）严密监测神志、瞳孔、生命体征、血电解质、尿比重等；（3）遵医嘱补血钠、钾，浓度不能过高，速度不宜过快。
综上所述，有效的护理管理方法是神经外科重症病房护理中的中心环节，，制定完善的护理服务链，执行细化的护理服务措施，可有效降低住院患者并发症、致残率及病死率，提高患者生存质量，提高患者及家属的满意度，值得广泛推广。
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（收稿日期：2011-10-17）
作者：江丽
【摘要】目的：新生儿重症监护病房(neonatalintensivecareunit，NICU)是集中救治危重新生儿的病室，由于24小时无陪护，所有治疗、护理完全由护理人员完成，加上患儿病情重且复杂多变，工作量大，是容易引发护理纠纷和投诉的高风险科室，为此，安全管理是护理管理的核心，如何发挥护理管理智能，规范护理行为，确保护理安全，满足患儿的需求，提高患者满意度，是护理环节中的重中之重。现将我们的管理体会介绍如下：
【关键词】新生儿;监护;安全管理
1组织保障、制度健全
1.1我院设立院、科兩级安全管理小组，并制定了完善的管理制度和护理操作流程，做到明晰岗位职责，认真的贯彻执行，减少了护士在工作中的随意性和盲目性。
1.2建立主管院长—护理部-科护士长-责任组长—责任护士的五级护理质控制度，制定本科室护理隐患、缺陷管理及差错事故上报、分析制度等，对护理工作进行实时督促与检查，并追踪安全隐患控制落实情况，取得理想的效果。
1.3护理部成立专科教研小组履行三级考核制度合格后方可上岗，即护理部基础知识考核—儿科系专业考核—新生儿专科考核;制定护理人员分级管理制度，并有定期评价与改进措施，大大地提高了护理人员的整体素质。
1.4强化责任意识，严格执行护理核心制度，遵守操作规范是杜绝护理差错的关键。强调护士严格执行规章制度，具备责任心的重要性，不断提高了护士的安全意识。
2护理人员的人性化管理
2.1建立以人为本的管理理念，营造人性化的工作环境。
我们合理规划科室布局，规范流程，使物品定点定位摆放，方便使用，创造一种人性化的流畅空间。
2.2建立和谐宽松的人际关系
护士长尊重、理解、信任和关心护理人员，及时关注、经常沟通，，及时释放负性情绪，帮助她们缓解压力，使护理队伍的向心力、凝聚力得以增强[1]。鼓励全员参与护理质量管理，充分发挥每一位护士的积极性和潜能，达到人尽其才、各尽其能的目的。
2.3合理安排人力资源，合理分配工作量，保证护理工作质量
新生儿病房的工作紧张，繁重。护士长充分了解每名护士的年资、业务水平、工作能力、综合素质，合理调配，根据护理工作量实行弹性排班并采取强弱搭配、快慢搭配、粗细搭配、长幼搭配等多种形式进行排班，以保证护理安全。
2.4加强护理队伍人才梯队的建设科内对各层次护理人员有计划地组织理论知识和专业知识学习，使其互相交流、互相学习、取长补短。去年护理部还制定了护理骨干培训学习制度，应用有意注意提高NICU护士病情观察能力的学习[2]，采取走出去，请进来的方式学习新理论，新技术，新项目并应用到护理实践中去，并取得了一定成效。
2.5不定时进行质量分析和安全教育护士长严格执行一日二查房制度，每周科内质控小组不定时进行检查督导的同时，院内还实行护士长夜查房，每天22：00-次日8：00均有护士长值班，既增加了后备力量，又加强了督导力量，对容易发生护理缺陷的工作环节进行总结分析，提出整改措施，以提高认识，增强责任心，做到警钟长鸣，确保了安全管理。
2.6重视法制教育，强化法律意识，加强运行病历护理文件的监控与管理
医院定期组织护理人员学习法律知识，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》、《河北省护理文件书写规范》等的学习，增强护理人员的法律意识，提高服务意识及自我保护意识。制定护理文件质控小组，定期或不定期的对护理病历进行检查、考核，使护理书写更加规范化。
3.院内感染安全的管理
3.1加强患儿的基础护理包括眼睛、耳朵、口腔、周身皮肤、脐部及臀部的护理，每日两次。
3.2病室的管理NICU布局合理，阳光充足，室温控制在24-26℃，相对湿度55%-65%，室内空气净化机消毒，每日通风2次，每次30分钟，保持空气的新鲜。洗手设施采用感应式或脚踏式水龙头。进入NICU需更衣换鞋，戴口罩，帽子，每个床单元均配备快速手消毒剂。我科设有两名专职消毒员，每日负责室内的消毒工作，室内的地面，各种台面，治疗车，门把手，水龙头，病历夹等，每日用消毒液进行擦拭，每月定期进行空气、物体表面培养检测，新生儿床单位的所有用物每日进行更换并高压灭菌，保证污染随时更换，感染患儿采取隔离措施，所需物品专人专用，隔离区做明显标识。
3.3加强仪器设备管理加强仪器设备的使用及维护的培训，确保每位护士正确熟练使用仪器。同时应用“五常法”对仪器设备的管理，即常组织、常整顿、常清洁、常规范和常自律，它是各种机构(单位)中用来提高安全、改善品质环境、增加效率、减少故障[3]。定时由器械科专业人员检查、保养、维修，登记以确保仪器设备的使用安全及运行安全。
3.4加强医务人员院感培训及手卫生的管理医务人员的手是造成院内感染的直接途径[4]。制定院、科两级培训考核制度，加强院、科两级培训与考核;增强医务人员院感意识，接触患儿前后均进行洗手或用快速手消毒剂消毒手。每月对医生、护士操作前、操作中手进行采样监测感染控制质量，发现问题及时讨论并解决，狠抓各项消毒隔离制度的落实，防止感染的发生。
3.5合理使用抗生素抗生素及激素的不合理使用是医院感染发生率明显升高的重要因素，易导致菌群失调[5]，各种条件致病菌(包括真菌)得以生长繁殖并致病，增加了细菌耐药性，同时易导致二重感染。
4沟通与健康宣教NICU实行全封闭管理，我们利用入院时：做好入院宣教、发放护理工作流程及安全告知书。每天探视时段：我院自实行视频探视以来，医生和责任护士同时接待家属，与家属进行有效的沟通，减轻家属紧张、焦虑不安的心情和不信任感，化解不必要的医患矛盾，提高了护理工作满意度。探视同时专人讲解新生儿常见疾病的预防知识。出院时：我们做好出院宣教，发放出院指导及新生儿疾病筛查延期采血的告知。出院后，我们电话回访出院患儿家长，了解患儿住院全程家长的感受及孩子最近状况听取好的建议和意见，不断改进工作，取得满意的效果。
5建立各类紧急情况的应急预案
医院建立健全和完善有效的护理应急预案，定期进行实地演练，当事故或意外发生时，护士可以立即启动应急预案流程，让各级护理人员都熟悉自己职责分工，迅速就位，进入角色，使抢救工作能够有章可循、紧张有序地进行。
6做好细节管理提供人性化护理以及人性化服务
6.1做好安全排查工作，设立安全台账，制定排查内容及范围，具体责任到人，确保安全生产。
6.2用药安全制定高危药品标识，定位检查放置。
6.3管道护理各种管道做好明显标识，并妥善固定，对烦躁的患儿给予适当的镇静处理，对皮肤异常的患儿重点交接班。
6.4环境要求播放轻柔的背景音樂，一定程度上稳定了患儿情绪，对早期听觉的发育也有一定作用[6]，此外室内应避免强烈光照。
7小结
做好新生儿重症监护病房的安全管理不仅仅是靠管理者，还需要全体护理人员共同参与，提高认识和专业水平，转化观念，加强合作，明确制度，层层把关，不断改进。这就要求护理人员在进行护理工作时，要严格遵循护理制度和操作规程，确保患者在治疗和护理中获得全身心安全，提供优质护理服务。
参考文献
[1]张春花.护士长要重视非权力性因素对护士的影响力[J].现代护理，2002，8(6)：469.
[2]李允美.运用有意注意提高ICU护士的病情观察能力[J].实用护理杂志，2005，51(21)：66.
[3]李倩华，伍玉琴.“五常法”在门诊注射室的应用[J].中华护理杂志，2003，38(6)：488.
[4]中华人民共和国卫生部.消毒技术规范[S].2002，11：47.
[5]周敏，丁爱国1新生儿医院感染研究进展[J]1中华医院感染学杂志，2003，13(8)：79928001
[6]HendricksMunozKD，LouieM，etal.Factorsthatinfluenceneonatalnursingperceptionsoffamily-centeredcareanddevelopmentalcarepractices[J].AmericanJournalofPerinatology，2010，27(3)：193-200.
作者：司志梅
(二)
五、镇痛镇静药物的应用原则
应根据患儿病情制定个体化治疗方案，在镇痛和镇静药物治疗之前，应尽量明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因，尽可能采用各种非药物手段，包括环境、心理、物理疗法祛除或减轻一切可能的影响因素。在诊疗操作方面，应尽量将各种操作及检查集中在同一个时间段进行，尽可能避免打断患儿睡眠周期。护士一对一的护理以及家长随时可以探视等措施均有利于缓解PICU患儿紧张焦虑的情绪。
六、PICU中常用镇痛药物与使用方法
PICU中常用镇痛药物有三类：阿片类镇痛药、非阿片类镇痛药及非甾体类抗炎药(NSAIDs)。
(一)阿片类镇痛药(表4)
1.吗啡(Morphine)：是目前PICU中最常用的阿片类镇痛药，适宜术后镇痛和各种疼痛性操作。吗啡可导致组胺大量释放，抑制代偿性交感反应，进而引起血管舒张，血压下降，这种反应可被纳洛酮拮抗。纳洛酮0.1 mg/kg可特异性拮抗吗啡产生的呼吸抑制。
2.芬太尼(Fentanyl)：是一种人工合成的强效阿片类药物，起效迅速，镇痛效价为吗啡的100～180倍，由于对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者，特别是有肺动脉高压的术后又需频繁吸痰的患儿。
3.舒芬太尼(Sufentanyl)：其镇痛作用明显强于芬太尼，使用的安全范围也大于吗啡和芬太尼，适宜术后镇痛。国内外已有大量报道舒芬
太尼可安全用于成人术后患者自控镇痛术(patient.controlled analgesia，PCA)，但在术后镇痛的实施中，PCA的可操作性差、实施困难，故多采用持续静脉输注的方法。
(二)非阿片类镇痛药(表5)
氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药，氯胺酮既可镇痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药前应加用阿托品0.02 mg/kg以减少气道分泌物。
(三)非甾体类抗炎镇痛药(表5)
NSAIDs以对乙酰氨基酚、布洛芬等为代表。NSAID适用于轻至中度疼痛，尤其是以炎性疼痛为主的镇痛治疗。NSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，与阿片类药物不同，NSAIDs不抑制呼吸，也不会产生长期依赖。
(四)PICU常用镇痛技术
1.阿片类药物持续静脉输注(Continuous intravenousinfusion of opioid drugs)：是目前临床最常用的镇痛技术。非麻醉状态患儿按首剂给予负荷量后再持续静脉输注，麻醉状态可直接持续静脉输注。该方法的优点是起效迅速，血浆内阿片类药物浓度平稳。但也有学者指出，阿片类药物持续静脉输注可至机械通气时问延长，住院时间过久，以及无法评估患儿的神经系统功能等缺陷。
2.PCA：是由医护人员确定给药方式，患儿根据疼痛的程度调节给
药速度，可以达到最佳的镇痛效果。由于儿童年龄、意识水平和理解能力等因素影响，PCA在PICU中的使用有限。
3.局部麻醉：用于小儿外科的清创，动静脉导管的置人，腰穿，胸引导管置人等。局部麻醉最常用的是含有利多卡因的局部渗贴膏、乳膏或局部注射等。
4.平衡镇痛法：是根据手术的部位及大小，选择作用部位及机制各不相同的药物和不同的方法联合应用的镇痛方式，不仅可以使镇痛效果更为确切完善，而且可以减少各种药物的剂量，也减少其副作用。
5.多学科综合治疗：治疗疼痛成功的标准不仅仅是减少不适，更重要的是要恢复正常生活和自信。因此各种治疗团队的相互配合更为重要。总之，疼痛的处理是对所有儿童的精致细微的人性关怀，而不仅仅只是止痛。
七、PICU中常用镇静和肌松药与使用方法(表6)
1.苯二氮革类：是PICU中最常用的镇静药，我国目前以地西泮、咪达唑仑最为常用。
(1)地西泮：由于其半衰期长，容易蓄积，易造成静脉炎。特别是地西泮对呼吸抑制作用较强，现已逐渐被咪达唑仑替代。地西泮抑制呼吸的副作用与输注速度有很大的关系，而与最大剂量关系较小，PICU输注速度应控制在1 mg/min以下。
(2)咪达唑仑：由于咪达唑仑半衰期短，常规使用蓄积少，无静脉炎，对呼吸循环抑制小，而药效比地西泮强4倍，因而更适用于儿科患者。此外咪达唑仑可诱导患儿顺行性遗忘，不影响患儿既往记忆，在镇静
效果很轻微时就能起到顺行性遗忘的作用，可显著减少PICU患儿的不愉快回忆。
2.巴比妥类药物：苯巴比妥、戊巴比妥作为单纯的镇静催眠药现已少用。
3.水合氯醛：该药胃肠刺激轻，镇静效果良好，可以口服和直肠给药，不干扰睡眠状态和睡眠周期，故常用于非创伤性操作和影像学检查之前。
4.以-肾上腺素受体激动剂：可乐定在国外PICU作为一线镇静用药，但国内儿科缺少用药经验。右旋美托咪定因同时具有镇痛镇静及抗焦虑作用在成人使用越来越广泛，国外PICU亦有使用报道，但药品说明书尚无儿科相关适应证及使用剂量。
5.麻醉药：丙泊酚为短效镇静催眠药，因在儿童可能引发丙泊酚输注综合征，故不推荐作为儿童持续镇静药使用。
6.抗谵妄药物：氟哌啶醇是治疗谵妄的常用药物，须在精神科医师的指导下应用。
7.肌松剂：接受机械通气的危重患儿有时需要使用肌肉松弛剂(Neuromuscular Blocking Agents，NMBAS)以减少人机对抗。但NMBAS也容易导致肺不张，咳嗽反射消失、干扰镇痛镇静效果评估，此外带机时间延长、延长的肌肉麻痹状态及引起神经肌肉病等都是使用NMBAS潜在的问题，因此不建议NMBAS常规用于机械通气的患儿。维库溴铵是常用的肌松剂。
八、镇痛镇静药物的撤离
多数镇痛镇静药物的使用时间不宜超过1周，若因病情无法好转或长时间需用机械通气，建议可尝试变换不同种类镇痛镇静药物以避免单一药物的蓄积与依赖。对使用时间超过1周的患儿应逐步停药，以避免戒断症状，可每日按15%一25%的用药剂量递减，同时观察患儿有无烦躁、出汗、病情加重等临床表现，若有，再恢复到上一剂量，以更小的减药幅度撤离;若无，则逐步减量直至完全撤尽。
九、镇痛镇静常见并发症与预防策略在进行镇痛镇静时，应严格遵守个体化治疗方案，避免
过度镇痛镇静是减少并发症最有效的方法。
1.呼吸抑制：阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生呈剂量效应关系，在呼吸抑制发生时，只要立即停止使用吗啡和其他镇静剂，同时给氧、呼吸支持和纳洛酮(0.1 mg/kg)拮抗，均能迅速控制。苯二氮革类药物对呼吸系统有一定的抑制作用，其程度与输注速度和剂量相关。与芬太尼或舒芬太尼合用，可加重呼吸抑制的发生，咪唑安定的拈抗剂为氟马西尼。
2.低血压：血液动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的患儿应用阿片类镇痛药与苯二氮革类药物时均易引发低血压。芬太尼对循环的抑制作用较吗啡轻，故血流动力学不稳定、低血容量的患儿宜选择芬太尼镇痛。
3.戒断综合征：无论镇痛还是镇静药物，在长时间应用后若突然停药或快速减量，均可引起戒断综合征。因戒断综合征无特征性的临床表现，临床常难以识别，最易与神经系统疾病混淆。PICU目前尚无
有效的评价系统对戒断综合征进行评价。
儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)(一) 为了进一步提高和规范我国儿童重症监护治疗病房(pediatric intensive care unit，PICU)镇痛镇静治疗水平，促进舒适性医疗策略在我国PICU的开展，中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊学分会儿科学组和中国医师协会重症医学医师分会儿科专业委员会共同组织了PICU镇痛和镇静治疗专家共识撰写T作。共识撰写工作于2012年11月在重庆召开启动会议并组成撰写小组。撰写小组经过半年的文献检索、筛选、阅读、撰写等紧张工作，在2013年4月提交初稿征求三个学组主要成员意见，并先后在2013年4月(阳朔)、2013年6月(鄂尔多斯)、2013年9月(长沙)三次组织学组部分专家进行集中讨论，反复修改后形成专家共识。
一、镇痛镇静是PICU患儿的基本治疗
PICU患儿处于强烈的应激环境中，常见原因包括：(1)创伤、手术、缺氧和感染等引发应激反应，频繁的检查和有创性诊疗操作;(2)PICU中的患儿常与父母隔离，大量陌生面孔和仪器的出现，噪音和长明灯扰乱饮食、睡眠及生物钟;(3)各种插管和长期卧床;(4)对疾病预后的担心和对死亡的恐惧。因而PICU患儿较普通病房患儿更加疼痛、焦虑、恐惧，疼痛的近期副作用包括对儿童呼吸、循环、代谢、免疫及神经系统的影响;远期副作用包括对心理、生长、发育、行为等身心方面的影响;同时，儿童疼痛也会给家庭和社会带来负面影响。
镇痛和镇静治疗是指应用药物手段消除患儿疼痛，减轻焦虑和躁动，催眠并诱导顺应性遗忘的治疗。使用镇痛和镇静治疗保持患儿安全和舒适是PICU治疗的最基本环节。
二、PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义
PICU患儿镇痛镇静治疗的主要目的和意义是：(1)使身体不适和疼痛最小化。尽量消除或减轻患儿的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。(2)控制焦虑，使心理性创伤最小化。帮助和改善患儿睡眠，诱导遗忘，减少或消除患儿对治疗期间病痛的记忆。(3)控制行为和(或)运动使各种操作安全完
成。(4)降低患儿的代谢速率，减轻各器官的代谢负担，起到器官保护作用。(5)减轻患儿家长的焦虑，增加医患合作。因此对PICU患儿实施镇痛和镇静治疗，是临床医师的道义与责任，需要临床医师从专业和人道的角度进行思考和认识。
三、PICU患儿镇痛和镇静指征
1.疼痛：疼痛是与实际或潜在组织损伤相关联的不愉快感觉和情绪体验。儿童和成人一样能体验许多不同类型的急性和慢性疼痛，如不同原发疾病引起的伤痛、频繁的各种有创操作和监测、长时间卧床制动、气管插管等。儿童的疼痛如未被处理，可导致较成人更多的不良后果，如能量消耗过多、激素分泌异常、睡眠觉醒周期紊乱，甚至对患儿今后神经发育及情感行为均有不良影响。因此，难以缓解的疼痛对于儿童生理和心理都是双重打击。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。在给予镇痛药物的同时，应尽量避免带给患儿不适的环境和各种物理因素。
2.焦虑：焦虑是一种强烈的忧虑和恐惧状态。尽管采用多种非药物措施，如适合儿童的环境、音乐、卡通动画视频等，在PICU内仍有许多患儿焦虑，需要结合镇静药物治疗。对恐惧和诊疗时不合作的焦虑患儿应在充分镇痛和去除可逆性诱因的基础上开始镇静治疗，使用镇静剂能有效减少患儿焦虑，并为诊疗创造良好的条件。
3.躁动：躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。引起焦虑的原因均可以导致躁动，躁动是患儿无意自我拔管的最危险因素，甚至危及生命。此外儿童常因躁动不能配合诊断检查和治疗，也需要采用镇痛和镇静治疗。
4.谵妄：谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态，儿童对中毒性、代谢性或创伤性脑及神经系统损伤更为敏感，更易引起谵妄。儿童谵妄可表现为意识障碍和认知功能的改变，由于语言表达能力的限制，临床上对儿童谵妄的识别较成人困难，此外长期接受镇痛和镇静治疗的患儿停药后可能诱发谵妄。
5.睡眠障碍：儿童由于语言表达的限制，睡眠障碍很难被观察到。但睡眠被干扰在PICU却极为常见，如长期灯光刺激，各种噪音，医源性刺激等，因此为改善患儿睡眠困难，也有必要使用镇静药物。
四、PICU患儿镇痛镇静的评估
对PICU患儿疼痛及意识状态的评估是镇痛镇静治疗中的首要工作。与成人相比，儿童对轻微刺激所产生的生理变化更明显，且多不能以恰当语言表达疼痛的强度和部位，故儿科镇痛、镇静的评估难度更大。至今尚无适用于所有年龄段患儿的评分系统。
(一)疼痛评估
疼痛是一种主观体验，在没有明确的客观理由怀疑这种体验的真实性时，患儿诉说的疼痛就是唯一最可靠的疼痛指标，并且必须考虑将其作为进行镇痛治疗的标准。疼痛的评估方法包括自我描述、生理学评估和行为学评估。后两者适用于无法提供疼痛自我描述的婴儿、幼儿或生理缺陷的儿童。应根据患儿的年龄和生理状态选择最合适的评估量表-1。
1.自我描述：
(1)数字疼痛分级法(numeric rating scale，NRS)：由0到10共11个数字组成，让患儿用这些数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越严重。适用于学龄期儿童。数字0代表不痛，5为痛但可忍受，10为疼痛难忍。
(2)视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)：该方法与数字疼痛分级法类似。在纸上划一条直线，通常用10 cm或100 mm标记，线的一端为剧痛，另一端为不痛，让患儿在线上标出疼痛的相应位置，该数字即为疼痛的强度。适用于学龄期儿童。数字0为不痛，10为疼痛难忍。
2.行为和生理学评估：根据患儿的行为表现和生命体征进行客观评估，主要包括CRIES评分法、FLACC评分法、脸谱疼痛评分法(Faces pain scale，FPS)、东安大略儿童医院评分法(children’s hospital eastern Ontario pain scale，CHEOPS)和客观疼痛评分法(objectivepain scale，OPS)等。
(1)CRIES评分法(表1)：适用于新生儿和婴儿手术后疼痛评估。1～3分为轻度疼痛，4—6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。>3分应进行镇痛治疗。
(2)FLACC评分法(表2)：适用于2个月～7岁儿童术后疼痛评估，共有5项指标，分值=0为无痛，分值=10为最痛。
(3)FPS评分法(图1)：在标尺刻度旁标有不同程度的微笑、皱眉、哭泣等脸谱示意图，根据患儿面部表情与疼痛表情图谱比较后进行评估，该方法适用于婴幼儿。
(4)其他：如CHEOPS评分适用于1～7岁儿童，共有6项指标，分值=4为无痛，
分值=13为最痛。OPS评分适用于8个月-13岁儿童，共有5项指标，分值≥6分需镇痛治疗。
(二)镇静评估
儿科临床镇静评分系统有多种，常用的主观评估有Ramsay评分(Ramsay sedation scores)、舒适度一行为量表(Comfort—BehaviorScale，Comfort—B)评分、Brussel镇静评分、镇静.躁动评分(Sedation-Agitation Scale，SAS评分)、镇静程度评分(RichmondAgitation—Sedation Scale，RASS评分)，客观评估有脑电双频指数(bispeetral index，BIS)。
1.Ramsay评分法(表3)：Ramsay评分是PICU镇静评估最常用的方法。大多危重儿Ramsay评分2～4分是理想的临床镇静终点。人工通气的患儿可能需要更深程度的镇静，Ramsay评分可达3—5分。
2.Comfort B评分法：该评分系统由6个变量组成，每个变量l一5分，共30分，对各年龄段患儿均适用。但此评分相对复杂且更为费时。
3.BIS：BIS是一种数字化脑电图监测方法，近年也被证明可用于PICU患儿。BIS用0～100分来表示不同的脑电活动度，100分表示患者完全清醒，小于40分则提示深度镇静或麻醉，较为理想的镇静水平为65～85分。
4.其他：Brussels镇静评分与Ramsay评分相似，但比Ramsay评分更简练。SAS评分共7级，1级=不可唤醒，7级=危险躁动，SAS相对Ramsay较为繁琐。RASS评分亦被推荐用于镇静评估，从(-5)～(+4)共10级，其中0级为正常警觉且安静状态，+4为极度躁狂，一5则为不可唤醒且对刺激无反应。
【引言】
现代重症监护病房
(
intensivecareunit,icu) 是医院中必不可少的医疗单位。 自
40 年代开始建立手
术后恢复病房，特别是
62 年建立的冠心病危重病房，在抢救工作中取得显著效果，导致危重症
监护
(criticalcare) 的概念应用于有急性生命威胁的各种疾病和综合症患者的抢救，治疗和护理工
作中。
高科技医疗仪器设备的发展亦为医学科研和临床诊治技术的飞跃提供了强有力的基础。
根
据医学现代化的要求和医院发展的规律，医院必须建立起
icu ，集中危重患者，并采用高尖技术
和医疗仪器设备进行监护和诊断，治疗。本文就此作一综述。
【
icu 系统的建立和发展】
19 世纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房。为病人进行护理的时候提供
住所，这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是
icu 的起源。随着
发展，医院规模逐步扩大，病房的功能也增加。
1923 年
dandy 在
hopkins 医院建立神经外科病
房，不但促进医学专业化的发展，而且是较为危重的病人得到集中管理。二次大战前，
dandy 和
cushing 建立起第一个
24 小时管理的术后恢复病房，
1950 年前后由麻醉科医师向外科专业作
了推广。
20-50 年脊髓灰质炎流行席卷世界，导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要。美国洛
杉矶医院用
50 多台
“
铁肺
”
(呼吸机)抢救呼吸衰竭的病人。同期为了救治大量呼吸肌麻痹的病
人，
高级麻醉师
ibsen 在丹麦哥本哈根医院里组织其包括医疗等多个专业的专家队伍，
在高水平
的实验室配合下建立起一个共有
105 张病床的抢救单位，给病人进行手动式通气。这个多学科
的和先进的医疗单位就是现代完善的
icu 的最早尝试。几年后，
frank 和
john 在美国又建立起一
个新型的心脏外科监护病房，
病房里设置了计算机监护系统，
系统工程师成为了监护队伍的一部
分，护士队伍也得到了发展，他们对
icu 内应用的特殊技术有专门的经验，并在
icu 内各岗位担
任具体工作。
这导制护理学分支重症监护护理学的产生。
58 年美国巴的摩尔医院麻醉科医师
safar 也建立了一个专业性的监护单位，
并正式命名危重症监护病房。
至
92 年，
仅美国已大约有
7434 个这样的治疗单位。随着
icu 发展，根据医院各临床专科危重患者的需要，至今
icu 常见的分类
有呼吸监护病房
(ricu) ，冠心病监护病房
(cicu) ，外科监护病房
(sicu) 和内科监护病房
(micu) 。在
少于
200 张病床的小型医院中，一般只有中心性的
icu 。
现在，美国有专门执照的危重症监护医生，其中
2/3 是内科医生，其余是麻醉科，儿科，和外科
医生。内科医生中，约
90% 是肺科医生，但没有经过多专业的训练或在其他的专门的
icu 内培
训，因而
90 年美国危重症监护学会建议资格委员会要求参加工作的医生必须有个月外科
icu 轮
训。
【危重症监护学
(criticalcaremedicine) 和
icu 】
危重政监护的定义是最大限度地确保病人的生存及随后生命的质量而采取及时的高质量的和大
量医学监护的一种医学监护模式。
80 年代就有学者估计在美国每年
200 万死亡者中大约有
1/3 是在
“
他的真正死亡时间到来
”
之前
死亡，而且其中有
1/3 可以通过改进复苏技术的现代急症医学而得救。
以
“
复苏
”
概念作基础的危
重症救治，必然包含有
“
紧急或即时的复苏
”
到
“
延长或强化的复苏
”
的必然经过。本世纪初期，脊
髓灰质炎使呼吸衰竭成为不能生存的同义词。
但是
“
铁肺
”
成功的救活了不少患者，
是医学界看到
了希望，
也认识到了抢救设备和专业技术的重要性。
在逐步了解各种循环，
呼吸危重症发生的基
础上，
创造了新仪器及开展了一系列生命支持技术，
延长了气管内插管或切开术，
胸外心脏按压
术，心脏除颤术，心电监测，起搏器的发明和安装，床边心导管术，血气分析，先进的人工呼吸机的发明及应用等等。抢救复苏术的不断完善，延长生命支持的能力不断提高，使简单的
“
复苏
”
发展成为
60 年代提出的危重症监护学
(ccm) 的新概念。
而在
63 年第一个
ccm 进修医生培训班出
现在匹兹堡，不久成立了重病监护学会。
抢救危重病人的两个主要环节是：
急症抢救和重症监护，
他们之间存在着若干密切的联系，
但又
有本质的区别。
急救医学的任务及工作重点在于现场抢救，
运送病人，
及医院内急诊三部分。
ccm 主要以重症监护病房为工作场所，
接受由急诊科和院内有关科室转来的危重病人。
工作的第一阶
段主要是院外现场急救系统工作，
第二阶段的工作是从急诊室开始，
在现场初步被处理过后送来
的患者按照医院急诊治疗规范进一步稳定病情，
再根据病情需要使用病床车转送。
分别送入手术
室或
icu 。部分已住院患者出现危急变化需作病床上复苏，相当于此阶段急诊室的工作。手术后
危重患者人需进入
icu 。而病情稳定的患者离开
icu 后到普通病房继续治疗和康复，则属于第三
阶段工作。
【
icu 的特点和任务】
所有的
icu 均有如下特点：救治极危重的患者，拥有高尖科技和贵重的医疗仪器设备，有熟练掌
握这些现代化仪器设备的专门医疗医师人员队伍。
危重症监护早期的焦点是在于心肺损害的问题。
intensivecare 原意是强化的或长时间生命支持，
以
“
心肺复苏
”(cpr) 为基础。
从基础生命支持
(bls) 到高级生命支持
(als) ;
此外也包括了紧急呼吸复
苏，
紧急心脏复苏至延续的或强化的呼吸复苏和心脏复苏。
因而可以赢得时间，
使病人自然的或
通过药物和外科治疗恢复器官功能从而使传统观念认为
“
临床终末期
”
或
“
临床死亡
”
的病人逆转。
1980 年
shoemaker 等也指出
“
危重症监护
”
这个概念已超越了在传统医学中于生命威胁有关的所
有内容。
之所以命名为危重症的
“
监护
”
就是他有赖于对生命器官衰竭生理学机制的客观评价，
使
治疗手段得以发展，
并使解决生命威胁问题而设立的生命支持系统能发挥最大效能。
对危重症病
人从第一阶段复苏至运送至
icu 或手术室内手术的全过程进行严格有效的
“
监护
”
成为该学科的精
髓。
【
icu 使用价值的评价】
美国马萨诸塞州总医院18张病床的内科监护病房于
1977 年至
1982 年期间收治
6680 例患者
中，
icu 患者的病死率为
7.9% ，而全医院包括
icu 的为
13% 。此外，
safar 的另一个资料显示，
1973 年在美国俄例冈州大学中，
当各科独立的
icu 被一个多专业的
icu 取代后，
衰竭患者的病死
率从
30% 降到了
10% 。
这是因为它可以随意自动的对不同状况的患者安排麻醉医生，
内科医生，
或外科医生来及时处理。
如何提高
icu 使用价值，一直是医学界研究重点。在
1986 年
knau 等总结了美国
13 家医院中病
死率最低的
icu 的经验。有四条：必须采用规范的治疗途径。有一个具有相当权威的，可以处理
出入院政策和协调各个医务人员工作的有能力的领导者。
护士要有相当高的专业水平，
掌握重症
监护技术和熟练各种医疗设备的使用。护士和医生有十分强的协调关系。
总之，危重症监护医学是目前医学界最新学科，
icu 已成为医院中不可缺少的治疗单位。
“
监护
”
是
icu 的精髓，集中处理危重患者的任务，决定了它的多专业性。规范化管理对
icu 发展有十分
重要的意义。
1980 年，美国危重病协会协调会议曾按功能和治疗水平的不同把国内的
ICU 有低到高分为
4 各
等级。但由于
1 级过于简单，难以视为
ICU ，故
ICU 实际上存在
3 个级别，即
i~iii 级。
i ，
ii 级
ICU 由于没有设有专职的
ICU 医师，
ICU 的干预治疗能力是非常有限的。见图
1 ，显然无法收容
APACHE2,SPAS 评分较高的较危重的病人，
而护士予病人的比例理所当然的应当降低。
勉强收治
危重病人，
进行危重管理，
将带来严重后果。
伴随医疗法律及医疗保险的高速发展以及医疗市场的竞争激烈，将被淘汰。
ICU 的人力配备是始终是一个
icu 建设中的重要问题，我国
ICU 起步晚，发展水平参差不齐，有
时
ICU 仅仅是作为医院评级的摆设，因而
icu 及危重医学的发展无从谈起。而
icu 的创建者们也
无法拿出一个完善的理论体系及建设模式，
甚至无法确定
ICU 的人员配备的结构和数量，
而
TISS 治疗干预评分系统原来是通过干预的复杂度从而评估患者的危重度，
现在主要用于评估工作人员
的工作负荷及人力资源配备依据。
因此用于我国目前
ICU 建设的一个理论依据，又重要作用。
10 以下护士与患者比=
1 ：
4
10 ～
15 护士与患者比=
1 ：
2. 5
以上护士与患者比=
1 ：
1 ～
1 ：
ICU 的组织和建设
:
1 、
ICU
的模式
目前，
ICU 存在多种模式，如专科
ICU 或综合
ICU ;全时服务的
ICU 或部分时间服务的
ICU 。专
科
ICU 往往附属于某一专科，故一般来说对本专科问题有较强的处理能力;部分时间服务的
IC U 通常仅在正常工作时间有专职人员负责，其它时间则由病人原所在科的值班人员处理，这种
I CU 可以减少
ICU 专业人员的配备。但从危重病医学发展需要来看，这两种形式均不够完善。作
为一个独立的专业，目前
ICU 更倾向于向综合性的，全专业化的方向发展。但在起步阶段，如
果条件不成熟也不妨先从专科或非全时服务
ICU 开始，或专科
ICU 作为综合
ICU 的补充。在我
国，各地区、各医院的条件差别悬殊，因此各类
ICU 均有其合理存在的基础，很难而且也不应
当强求某一固定模式。无论何种模式的
ICU ，
必须是以实践危重病医学为己任，
离开这一宗旨就
不成其为
ICU 了。
2 、人员训练
ICU 内的医护人员要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作、有较高的业务素质、较强的责任感
和无私奉献的精神。
在许多国家、
医护人员在入岗前均需接受专业培训并
取得资格证书。
目前，
不少
SICU 主要由麻醉医师管理，此与
SICU 形成的历史和
SICU 内大量的处理与复苏、循环和
呼吸的问题有关，
而这些问题无疑是麻醉医师所擅长的，
但并非由此即可以说麻醉医师完全可以
胜任
SICU 工作。危重病医学毕竟不是麻醉学，所涉及的问题更复杂和广泛。目前在先进国家已
专门设有危重病医学教育课程，一代新的专业化
ICU 专家
——
intensivist 已经出现，并承担
ICU 的重任。
、
ICU 的规模和建制
ICU 的床位数一般约占医院总床位数的
l %～
2 %，但主要应根据本院实际的危重病人数量确定。
在一个
ICU 内，床位数以
8 ～
10 张为宜，超过
12 张床位应另设
ICU ，否则将影响其有效性。不
管何种模式的
ICU ，
做到
“
在任何时间内平均一个病人配备一个护士
”
始终是
ICU 追寻的目标，
根
据这个原则，病人与护士之比约为
1 ：
4.25 。与普通病房相比这个比例确实很高，但这是病人的
病情和医护人员沉重的工作负荷所决定的，因此应尽可能保证，否则会导致
ICU 质量下降。任
何一个
ICU 都会遇到病人不平衡的问题，普遍的看法并不主张在
ICU 病人暂不充足时将医护人
员调离，因为从全面看他们的工作负荷不轻。
、
ICU 的职责及与专科间的关系
专业化的
ICU 是完全独立的科室，
ICU 医师将全权负责病人的医疗工作。但同时
ICU 又是高度
开放的、与专科联系最广泛和密切的科室，因此专科医生应参与并协助
ICU 的治疗，特别对专
科问题，
后者负有直接和主要的责任。
一般要求专科医师每天至少一次巡视本专科的病人，
并向
ICU 医师提出要求和建议;
ICU 医师也有义务将病情和治疗计划详细向专科报告，以取得理解和
支持。无论在任何时候，
ICU 医师请求专科会诊时，
专科医师均应及时到场。对待
ICU 切忌两个
极端：一是缺乏信任，指手划脚，事事干预;二是完全依赖，将病人弃之不管。这两种态度都是
源于对
ICU 的功能缺乏了解。
5 、
ICU
收容指征
目前还没有十分具体的
ICU 收容指征，
主要凭借医师的经验判断。
毫无疑问，
ICU 收治的是那些
有严重并发症或有发生严重并发症的潜在风险的危重病人。但并非所有危重病人都有收容指征，
他们只限于确能受益于加强治疗从而获得治愈可能的危重病人。
而目前医学尚被认为不可救治的
病例，如晚期肿瘤、脑死亡、临终状态等均不应进入
ICU 。强调此点将直接涉及资源使用的合理
性和
ICU 利用的有效性。无原则地扩大收容范围，将意味着不能确保对那些真正可以从
ICU 获
益的危重病人的收容和救治。
6 、病人的收容与转出
任何需要进入
ICU 的病人原则上均应仅由
ICU 医师会诊后决定，或由专门的抢救组的负责人决
定。反之，在
ICU 医师认为病人应当转出时，任何专科均不得以任何借口拒收病人。对
ICU 的
收容与转出制度必须有明确规定，否则就无法保障
ICU 有限的床位的正常周转和合理利用。
ICU 的人员要求：
ICU 医生可来源于麻醉科、急诊科、外科或内科。挑选有较丰富的临床工作实践经验、良好的医
学基础知识、能熟练应用各种精密仪器、善于钻研及创新的中青年专业人员作为专科医生。
ICU 医生与病人之比为
1 ～
2 ：
1 。
ICU 护士的筛选是十分严格的，危重患者多病情变化快，随时有危及生命的可能，而
4h 能够
观察和直接得到第一手临床资料的只有护士;
当病情突然改变时，
患者的生命在几秒、
几分钟内
通过瞬间诊断和处理被挽救，
这常常被认为是护士的职责。
这种迅速的判断能力是以丰富的临床
知识结构为基础的。
ICU 医生所得到的关于病人病情发展、
及是否需要修正治疗方案的大量信息
来源于护士。
即
ICU 护士是危重患者管理最直接、
最主要的人员之一。
ICU 病室内有一批优秀的
临床护士，对医生及病人来讲都是十分重要的。
ICU 护士多来自于外科、
麻醉科、
急诊科和内科。
不论对于
ICU 专科科研工作的设置还是发展来
讲，一批训练有素的护理人员是非常难得的.
应相对专业化，周定化。
即使专科的特点限定了人
员的淘汰性，护士的流动及反复的强化训练必须受到重视。
ICU 护士不仅要有多专科医疗护理及急救基础知识，
更要强调对病情系统的认识，
还应掌握各种
监护仪器的使用、管理、监测参数和图象的分析及其临床意义。从某一专科抽调来的骨干护士，
可以先进行多专科的轮转学习，再进行
ICU 的强化训练。然后.在实践工作中逐渐达到
ICU 护
士标准。
ICU 护士应当是技术全面、
应变工作能力强，
在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护
人员。
其素质标准为：
1 .有为护理事业奋斗的献身精神及开拓精神。
2 . 有一定的人体健康与疾病的基础病理生理学知识。
3. 有较广泛的多专科护理知识或实践经验。
4 .善于创新及应用逻辑思维.发现问题及总结经验。
5.实际工作及接受新事物能力较强，
6. 操作敏捷、善于钻研、工作细致耐心。
ICU 护士与病人的数字比例为
2 ～
3 ：
l 。目前，国内尚未有
ICU 护士的培训中心，现有的
ICU 护士无专业证书，
待遇方面也无相应改变，
这与国际危重病护理学的发展要求有差距的。
在欧洲，
英国护士从专科学校毕业后再须进行
6 ～
12 个月的
ICU 专业训练;瑞典是
1 年，奥地利是
9 个月，丹麦是
1 年半.结业者授予
ICU 护士证书，待遇方面优于普通病室护士。
ICU 病室可以设化验员
1 名。负责常规化验检查。技术员
1 名，负责贵重仪器的维修、保护及病
室内部分消毒工作。
在许多人的眼里，这些见惯死亡的护士们也许面对病人的病痛比一般人更不能感同身受，而ICU的护士比一般的护士更接近生命消逝的底线，她们面对生老病死是不是更漠然?
8月22日下午3点左右，电话响了……，护士长拿起话筒。 ‚你好，ICU，请讲……好的‛
‚快!准备抢救物品，有个非常严重的颅脑外伤病人要立即抢救……‛ 大家快速准备好抢救所需物品的同时，病人已经在急诊医生护士以及姚主任的亲自护送下转至我们重症监护病房，当时病人的伤式可以要惨不忍睹来形容，全身是血，口腔、鼻腔、耳朵不停的向外流着血液和脑脊液的混合物，整个头面部血肉模糊……当时情况非常危急，病人意识丧失，血压测不出，双侧瞳孔不等大，无对光反射，立即,配合医生插口咽通气导管开放气道，护士长连接简易呼吸器辅助呼吸，其他人同时迅速地建立了静脉通路、采血化验、备血……紧急处理后立即将别人送至手术室进行紧急手术……在姚主任和祁主任4个多小时全力救治后，这个67岁老人的命被从死亡边缘拉了回来。于19：30术毕返回重症监护病房，入室时处于深昏迷状态，气管切开，呼吸机辅助呼吸。可是，老人的家人一直没有联系上，直到第二天，家人来了……可来的人说不是患者的儿子。原来，老人是一个无儿无女的孤寡老人，来的人也只是他的几个侄子，那就让这几个侄子轮流照顾着吧。
‚久病床前无孝子‛之前我根本不相信这个话，但是，这次我亲身经历了后让我觉得，这个世界上真的是什么人都有!经过短暂的照顾后，老人的侄子们都
以工作忙、没时间照顾全部离老人而去撒手不管了。他们可是老人唯一的亲人啊!怎么可以怎么没有良心?
病人无医，将陷于无望;病人无护，将陷于无助!大家看在眼里痛在心里，所有人都主动承担起照顾老人的责任，就连护工阿姨都主动帮忙，老人所以的所有的生活护理事项都要我们来完成：擦拭身体、护理口腔、给病人喂食、2小时翻身一次、接大小便……患者既往就有老慢支，再加上长期卧床，所以痰特别多，有时侯简直就是呈喷射状，痰液喷射到衣服上，胳膊上，甚至脸上，嘴上那是经常的事，那种感觉真的无法表达了……可是我没有看见任何人因此而嫌弃、厌恶甚至半点怨言!跟老人的康复相比，这些事已变得微不足道了……爱心是一片照射在冬日的阳光，使贫病交迫的人感到人间的温暖;爱心是一泓出现在沙漠里的泉水，使濒临绝境的人重新看到生活的希望;爱心是一首飘荡在夜空的歌谣，使孤苦无依的人获得心灵的慰藉。
‘千里之行始于足下，万丈高楼来自一砖一瓦’，个人的力量犹如汪洋中的一滴水，无数滴水汇集在一起，许多人聚集在一起，我们的力量就将势不可当。尽我们所能，将爱延续，让危重病人的生命在这里得到痊愈和延续，也正是由于每个人坚持不懈地努力。‛
爱在左，同情在右，走在生命的两旁，随时撒种，随时开花，将这一长途，点缀得香花弥漫，使穿杖拂叶的行人，踏着荆棘，不觉得痛苦，有泪可落，却不悲凉。
徐卉
重症医学科仪器设备管理制度
1、 科室设立兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备的申请购置、
仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查、设备定期核对、信息反馈及报废等工作。
2、 所有仪器设备必须建立操作规程，保养维护制度，并认真做好
使用情况登记，保证性能良好，发现问题及时修理，对大型贵重仪器设备应安排专人负责。
3、 高、精、稀缺仪器必须有专人操作使用、定期检查，未经技术
培训之人不得使用仪器。
4、 仪器使用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法，
各项仪器建立使用说明卡，挂于仪器上。
5、 定期清理呼机管道，监护仪导联线及血压计袖带，保证抢救设
备完好率100%。
6、 仪器设备原则上不外借，特殊情况必须经设备科同意，院领导
审批后方能外借。
重症医学科消毒隔离制度
1、 工作人员进入病房后要按规定着装，外出离开病房时要换便装。
2、 入住重症监护室患者须进行抗HIV、抗HCV、HbsAg等检测，
阳性者须安置在隔离监护室内，分开护理。
3、 工作区域划分要规范，明确清洁区，半污染区和污染区。
4、 医务人员无菌操作前后要洗手，严格执行无菌操作规程。接触
病人污染物时要戴手套操作，操作后要立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和物品。
5、 病房平时应定期开窗通风，保持环境清洁。
6、 治疗区和监护病房每月进行空气培养一次，报告存档。
7、 治疗室和各监护区拖布、抹布应分开放置，标记明确，用后置
于500mg/L的含氯消毒剂中浸泡30分钟，清水冲净，悬挂晾干。抹布应一桌一布，用后置于500mg/L的含氯消毒剂中浸泡30分钟，清水冲净，晾干备用。
8、 监护区内各种物体表面用500mg/L的含氯消毒剂擦拭，地面湿
式清扫每日两次，用500mg/L的含氯消毒剂拖地，当墙面、地面、物体表面被HIV等传染性病原体污染时，可用1000—2000mg/L的含氯消毒剂擦拭或喷洒消毒。
9、 一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器、体温计等应专人专用，
保持清洁。病人转出或死亡后作终末消毒处理。
10、 呼吸机管道、氧气湿化瓶等定期更换，送中心供应室消毒处理。
11、 非一次性的诊疗用品和器械用后应初消，再清洗后送中心供应
室消毒处理;各种引流管、吸痰管、导尿管等一次性物品不得重复使用。
12、 各种引流液如无污染，可以直接倒掉。引流瓶或排泄物如有污
染或可疑污染，用1000mg/L含氯消毒溶液混匀后静置30分钟后倒掉。
13、 被血液、体液、分泌物污染的各种服、被服等织物应立即更换
装入黄色塑料袋内有明显标识。
14、 医疗废物和生活垃圾分开放置。
15、 医疗废物的管理参照《医疗废物管理制度》执行。
重症医学科感染管理制度
1、 呼吸重症医学科分治疗区和监护区，治疗区内有非手触式流动
水洗手及干手设施，治疗车上备有快速手消毒剂，监护区每床使用面积≥15㎡。
2、 感染病人与非感染病人分开放置。入住重症监护病房的患者均
应进行抗HIV、抗HCV、HbsAg等检测，阳性者须安置在隔离监护室内，治疗活动采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
3、 病房定时通风，保持环境清洁，每月进行空气、物表监测一次，
监测结果应符合标准，
4、 工作人员进行重症监护室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口
罩、规范洗手，严格执行标准预防措施及消毒隔离制度。医护人员在诊查病人前后均应洗手或手消毒，接触每一例病人或同一病人的不同部位均应洗手或手消毒，各项诊疗操作要严格执行无菌技术操作规程，每季度对手、消毒液监测一次，监测结果应符合标准。
5、 严格探视制度，限制探视人数，探视者应更衣换鞋、、戴帽子、
口罩，与病人接触前应洗手。
6、 注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，坚强医院感
染监测。加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测。
7、 病床采取湿式清扫，一床一巾，床头桌一桌一布，用后均须消
毒，保持床单、被套、枕套清洁，被血液、体液污染时及时更
换，病人转科或死亡后床单元进行终末消毒处理。
8、 无菌物品与清洁物品分类放置，使用的一次性无菌医疗用品用
后毁型，一次性医疗用品严禁重复使用。病人用后的各种监护仪器及医疗用品按规定消毒处理。
9、 医疗废物与生活垃圾分开防放置，进行无害化处理。
10、 对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格执行消毒隔离措施。
重症医学科护士长职责
1、 在护理部的领导下和科主任的业务指导下，负责重症监护病房
的护理和行政管理工作。
2、 负责检查了解本病房的护理工作，并参加指导危重、大手术后
及抢救病人的护理。督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划的检查医嘱执行情况，加强医护配合，严防差错事故。
3、 随同科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展
的手术、疑难病例和死亡病例讨论。
4、 负责本病房护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任
心、改善服务态度，遵守劳动纪律。
5、 组织本病房护理查房，积极开展新技术新业务及护理科研工作。
6、 组织领导护理人员的业务学习机技术训练。
7、 负责管理好病室，包括护理人员的分工，病房环境的整洁、安
静、安全、各类仪器、设备、药品的管理。
8、 负责指导和管理实习、进修人员，并制定护师或有经验有教学
能力的护士担任带教工作。
9、 督促检查护工、卫生员、配膳员做好病人生活护理、饮食供应、
病区清洁卫生和消毒隔离工作。
10、 经常听取医疗、护理、饮食等方面的意见，研究改进病房的管
理工作。
(一)
一、医院感染的定义
医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
(一)属于医院感染的几种情况
1. 无明确潜伏期的感染，入院 48 小时后发生的感染为医院感染。
2. 有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 3. 本次感染直接与上次住院有关。
4. 在原有感染基础上出现其它部位新的感染 ( 除外脓毒血症迁徙灶 ) ， • 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体 ( 排除污染和原来的混合感染 ) 的感染。
5. 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
6. 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 7. 医务人员在医院工作期间获得的感染。
(二)不属于医院感染的几种情况
1. 皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2. 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3. 新生儿经胎盘获得 ( 出生后 48 小时内发病 ) 的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4. 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
(三) ICU 医院感染的定义 ICU 医院感染是指在入住 ICU 时不存在也不处于潜伏期，而在 ICU 期间所发生的感染;也包括在 ICU 内感染，而在转出 ICU 48 小时内所发生的感染。
二、控制感染的重要性
(一)医院感染关系到患者安全和医疗质量
根据 WHO 的报告，全球每年有数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染而使其治疗、护理变得更加复杂，导致一些患者病情加重，一些患者不得不延长住院时间，有些患者由此出现残疾，还有些患者因此而死亡。
在发达国家，现代化医院的住院患者中约有 5% ～ 10% 获得一种或多种感染。发展中国家发生医院感染的危险是发达国家 2 ～ 20 倍，在某些发展中国家，医院感染率高达 25% 。设备消毒不严，人员技术不过关或水平有限，都会增加医院感染的机率。
在美国，每 136 名住院患者中就有 1 人因在医院内感染而导致病情加重，每年约有 200 万例病人发生医院感染，并导致 8 万例病人死亡。 2008 年全国医院感染监测网现患率调查结果，医院感染率为 4.29% ，同年住院患者人数 11483 万人次，相当于 492 万人次感染。
(二)医院感染增加医疗费用
根据世界卫生组织报告，每年由于医院感染增加的费用，在美国 45 ～ 57 亿美元，在英国 10 亿英镑，在墨西哥 15 亿美元。我国研究显示，平均每例医院感染病人增加医疗费用 2400 ～ 5000 元。
(三)医院感染直接影响诊疗技术的发展
有研究显示，医院感染会额外增加 4% ～ 33% 的病死率， 死亡率会因此而增加 。其中，病死率最高的是医院内肺炎和泌尿道感染、导管相关性血流感染、呼吸及肺炎，分别增加病死率为 5% 、 25% 、 35% 。 最近几年，我国医院感染的案例较多。 2009 年，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件， 6 例重症感染患儿中有 5 例患儿死亡。调查中发现：该院新生儿重症监护室暖箱暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换，消毒液浓度也不合格。 2008 年西安交通大学第一附属医院新生儿科发生医院感染，导致 9 名新生儿死亡。
PPT13 显示的是 2006 年在安徽省宿州市某医院，为 10 例患者实施白内障超声乳化手术，造成患者眼球医源性感染，其中 9 名患者单侧眼球被摘除，这一事件报道引起了全国人民的震惊。
2003 年，某煤业医院呼吸科连续发生 8 例铜绿假单胞菌下呼吸道感染。原因是由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用、未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的医疗用品就是此次医院感染暴发的原因。
1998 年 4 月 3 日 至 5 月 27 日 ，深圳市某妇儿医院，共计手术 292 例，发生感染 166 例，切口感染率为 56.85% 。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为 2% ，浸泡 4 小时，而该院将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度为 1% )当作 20% 的稀释 200 倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为 0.005% ，且长达半年之久未能发现。
海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出，每一起严重事故的背后，必然有 29 次轻微事故和 300 起未遂先兆以及 1000 起事故隐患。这一分析说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。当然，这种联系不仅仅表现在飞行领域，在其他领域也同样发生着潜在的作用，同样适用于医疗行业中。
“海恩法则”是一种警示，它说明任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆的;它同时说明安全因素是可以控制的，安全事故是可以避免的;它也给出了管理者安全管理的一种方法，即发现并控制征兆。同时，这一法则还告诉我们，医院感染事件的发生看似偶然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然结果。任何医院感染暴发事件都是有端倪可查的，有征兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的，其发生都是经过萌芽、发展、到发生这样一个过程。如果重视每一个征兆、苗头和隐患，及时把安全预防工作做到位，则医院感染暴发事件就会减少甚至可以避免。
我们要有“小中见大”的敏锐眼光和“见微知著”的警觉意识。任何细小问题，都可能是导致医院感染事件发生的“导火索”，甚至是“定时炸弹”。比如手卫生执行不好可能会引发一场医院感染暴发，一次消毒灭菌不合格、一件质量不合格的无菌器械可能会导致一起手术感染， 我们要从中吸取教训。
“此外，海恩法则”告诉我们“亡羊补牢，未为晚也。”但是，医院感染不能以血的教训换重视，更注重的是防范于未然。海恩法则的精髓有两个方面，一个是事故的发生是量的积累的结果;第二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
(四) ICU 控制感染的重要性 1.ICU 的特点
ICU 是危重患者集中监护和治疗的场所，具有医护人员多、操作多、患者接受侵入性监护及治疗操作多的特点。 ICU 危重患者由于治疗及监测的需要，常经气管、血 管、尿道、胸腔、胃、脑室等途径插入导管，人为造成感染机会增多。
2.N-ICU 患者的特点
患者多有神智障碍，假性延髓麻痹、四肢活动障碍、排尿排便障碍、气管切开或使用呼吸机，所以 N-ICU 是医院感染易感人群和危险因素集中的场所。患者当空腹血糖值越高，抗菌药物使用种类越多，留置胃管及雾化吸入时间越长时，发生医院感染的危险性越大，医院感染的问题更加突出。
N-ICU 护士常接触病人血液和体液等。护士常被患者的痰液或呕吐物喷到眼睛、颜面及身上各部位。一些致病菌或高耐药的条件致病菌可定植在护士的咽部、结膜、手等部位。而且，护士工作负荷过重，在肌体免疫力低的情况下，极易造成自身感染。
以上几种因素的存在，使得 ICU 控制感染的重要性越发重要 。 3. 神经重症监护病房感染的常见部位、致病菌 ( 1 )构成顺位
下呼吸道、泌尿道、上呼吸道、胃肠道、血液感染。 ( 2 )致病菌
以铜绿假单胞菌多见 (23.2%) ，其次为大肠埃希菌 (19.6%) 。同普通病房相比， ICU 患者发生医院感染的危险性比普通病房患者高 5 ～ 10 倍。
三、感染的常见原因
(一)环境及医疗仪器的污染
1. 神经重症监护病房是危重患者相对集中的区域，患者均为卧床及大、小便失禁患者，其排泄物可造成 ICU 中空气污染，污染微生物播散，造成空气传播。
2. 床单位过于紧密，未能达到要求的每张床的使用面积。 3. 空气净化装置的过滤网未按要求定时更换、清洗。 4. 重症监护病房的洗手设施不健全。
5. 先进的仪器设备如呼吸机及其管道难以消毒，可造成感染的传播。
(二)医护人员的因素
1. 工作人员未严格遵守消毒隔离制度。工作人员接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染物时，未戴手套、未及时洗手，污染公共设施，造成医护人员的交叉感染。
2. 对特殊的感染和高度耐药菌未按消毒隔离措施严格管理，引起医院感染。
(三)患者的易感性
1. 神经重症监护病房患者基础疾病严重、并发症多，病程较长、意识不清、长期卧床，较长时间不能进食，全身营养状况和抗感染能力较差，易导致抵抗力降低，生理功能、免疫力下降， 应激能力下降，增加各系统院内感染的机会。 2. 重症监护病房的患者中，高龄患者比例高，重要脏器的储备能力降低，容易并发院内感染。
3. 神经疾病的特点导致感染部位主要为下呼吸道。
神经监护病房病人吞咽困难，常伴有哮喘、糖尿病等合并症，发病时易出现急性肺水肿，导致下呼吸道感染。脑卒中患者、延髓病变或开颅术后患者，由于外伤术后或神经功能受损，神经—体液调节功能紊乱，意识、精神障碍、球麻痹，导致呼吸道分泌物排出困难，而正常吞咽反射、咳嗽反射减弱或消失，增加了胃内容物反流和误吸的机会。 鼻饲管刺激喉头分泌物增加，明显增加了误吸的几率，致使坠积性及吸入性肺炎发生的机会大大增加，易引起下呼吸道感染。患者长期卧床，造成肺部淤血，气道分泌物排出困难，痰不易咯出，为细菌的滋生繁殖提供了条件，在肺瘀血基础上并发感染，也是其主要原因之一。
4. 颅脑损伤与脊髓病变患者易导致二便失禁，因此，泌尿系感染与皮肤感染同样是神经重症常见的并发症。
(四)与侵袭性操作有关
1. 机械性刺激是引发院内感染的重要因素。侵入性操作破坏体内正常防御屏障，插管多成为病原微生物入侵的门户。
2. 气管插管、留置氧气管、胃管、尿管、静脉留置管等侵袭性操作是引发院内感染的重要因素。
危重病人多需要机械通气，呼吸机相关性肺炎是应用呼吸机最常见的并发症，气管插管破坏了会厌部的正常防御屏障，削弱咳嗽反射和纤毛运动，对分泌物的清除及机械通气消毒不彻底均可使感染机会增多。
鼻胃管为胃内细菌定植在咽部提供了极好的通道;留置尿管不仅损伤尿路黏膜，且冲洗膀胱增加了逆行感染的机会;静脉留置管使用时间过长或护理不当，均可造成血液感染。所以，长期静脉留置管一定要做好维护，以预防院内感染。 3. 随着侵入性操作的反复实施、置管时间的延长，患者的整体和局部的抵抗力下降，都极易导致感染，使留置尿管相关感染、动静脉插管相关感染、呼吸机相关感染的发生率增加。这种感染源于机械辅助呼吸以及导尿、插管等护理措施不当导致的医源性感染。
(五)抗菌药物的不合理使用
1. 具有神经系统炎症的重症患者，因长期使用广谱抗生素及激素类药物，导致菌群失调，引起二重感染，增加肺部和胃肠道感染的概率。
2. 抗生素的不合理使用是引发感染的因素之一。
(六)完全胃肠外营养
完全胃肠外营养在神经监护病房是其治疗不可缺少的一个组成部分，完全静脉内营养使正常胃肠道功能废弃，引起肠道内厌氧菌生长过度，破坏了肠道菌群的平衡，成为医院感染的危险因素。
(七)抑酸药的应用
为预防应激性溃疡，常应用制酸剂，使胃内 PH 值升高，肠道菌过度生长，易造成肺部感染。
(八)免疫抑制剂的应用
免疫抑制剂的应用容易发生医院感染。
四、感染的监测
(一) 呼吸道感染监测
1. 新入 ICU 患者如有明显的肺部感染，应做痰培养及药敏，选择敏感抗生素， 不要盲目使用广谱 抗生素，对症治疗。
2. 护士吸痰时应注意无菌操作，并严格监测痰液的性质和量，评估感染的程度，及时通知医生。
(二) 泌尿系感染监测
颅脑损伤与脊髓病变患者均会引起大、小便失禁和尿潴留等症状。据文献报道留置尿管在体内 1 周以上可达到 100% 的感染。应重视 ICU 中留置导尿管患者的监测，定期进行尿液检测，留标本时注意无菌操作。
(三)医疗环境感染的监测
每月定期进行微生物监测，内容包括空气、物体表面、无菌物品的无菌效果，使用中的消毒液和紫外线强度等。 最好的办法是通风换气。
五、 N -ICU 医院感染的管理
(一)严格落实消毒隔离制度、减少感染机会 1. 加强医护人员对感染的重视程度
加强医护人员对感染的重视程度，规范护理人员的无菌操作和消毒隔离技术，把院内感染的预防和控制始终贯穿于护理活动的全过程。加强病房管理，严格探视制度，控制探视、陪护人员，减少人员流动，做好患者及家属的卫生宣教及指导。医院感染的预防和控制始终要贯穿在护理活动的任何一环节当中。
2. 加强重症监护病房的管理
( 1 )严格管理探视人员，探视人员要穿隔离衣、戴帽子和口罩。 ( 2 )医务人员着装要整齐，戴帽子和口罩。
( 3 )每天进行紫外线消毒，采用负氧离子清新净化空气装置。 ( 4 )每日开窗通风 2 次， 15 ～ 20min/ 次，保持空气新鲜。 ( 5 )保持空气湿度在 50% ～ 60% ，室温保持在 18 ～ 22 ℃。
( 6 )病房地面和床铺应采用湿式清扫，病室空气和地面用含氯消毒液消毒 2 次 /d ，减少空气中的细菌密度。 3. 定期消毒供氧、吸痰等装置：对氧气湿化瓶、负压吸引器管道、雾化吸入器的透声膜等应定期消毒，及时更换。因这些公共护理用具可使患者吸入少量的细菌气溶胶，沉积于肺部的毛细血管和肺泡，引起交叉感染。
4. 床单位及仪器仪表每天用消毒液擦拭，做到一人一巾一消毒;一患一套检查用具(听诊器、扣诊锤、手电筒、血压计袖套等)，每周消毒。
5. 尽可能缩短有创性物品的使用时间，严格掌握各种侵袭性操作的适应证。 6. 提高插导管的一次成功率，减少不必要的机械损伤。
7. 严格执行 ICU 医疗器械和一次性物品使用的消毒隔离制度，尽可能使用一次性物品。
8. 对患者及病原体携带者应采取适当的隔离措施。
(二)做好手卫生 1. 意义
手的清洗与消毒是防止医院感染的最重要措施之一。调查证明，在医院内医院感染往往是通过医务人员的手直接或间接地接触污染物品或病人，使其成为传播医院感染的主要传播媒介。
PPT50 显示的是倡导 手卫生的鼻祖 Ignaz Philipp Semmelweis ，他是德裔匈牙利产科医师 。
他发现实习医生在做过尸检后，不洗手就去接生，产褥热的发生率为 13.1% ;而做过尸检后，先认真洗手再去接生，产褥热的发生率仅为 2.38% 。简单的洗手就可以达到好的消毒效果。
2. 洗手 医护人员的手是传播细菌和医院感染的媒介， ICU 的患者各种检查和操作频繁，造成感染的几率增高。因此应重视医护人员手的清洁，洗手是阻断接触传播、预防医院感染的有效方法。
以下情况下，强调必须做好洗手工作： ( 1 )接触不同病人前，包括穿隔离衣前; ( 2 )接触病人后，包括脱隔离衣后、摘除手套后;
( 3 )对同一病人，需继续处置其另一污染相对较轻的部位之前; ( 4 )每一项操作前后(如呼吸道插管或气管切开); ( 5 )接触清洁物品前;
( 6 )接触污染物品后，包括采样物(如血液、呼吸道分泌物、尿液、粪便等)、均应洗净双手(无论是否配戴手套)。
必要时用手消毒剂对手进行消毒，因为，清除某些耐药菌仅用肥皂洗手是不够的。 3. 手卫生的两种方法
一个是使用速干手消毒剂消毒双手，不需水洗。另一个是采用流动水和肥皂或皂液洗手。但需要注意的是在干手的过程中必须防止二次污染 。现在医院要求必须要有一次性的擦手纸、干手纸，绝对不允许在白大褂上擦，同时也不提倡用毛巾擦，更不提倡甩手。
4. 不用速干手消毒剂的两种情形
沾染了患者的血液、体液和其他明显可见的污染物后，不能用手消，必须用流动水洗;直接接触食品前，也不宜使用用手消去消毒手。
在进行可能接触患者的血液、体液和其他污物的操作时应戴一次性手套进行防护，操作结束后摘除手套，立即做好手卫生。
5. 正确的洗手方法 用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间 10 ～ 15 秒，双手下垂用流水彻底冲洗干净。
第一步：掌心对掌心搓揉;第二步：手指交叉，掌心对手背搓揉;第三步：手指交叉，掌心对掌心;第四步：双手互握搓揉手指，反复揉搓;第五步：拇指在掌中搓揉;第六步：指尖在掌心中搓揉;第七步：揉搓手腕、手臂，双手交换进行。
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