ICU病房重症监护的影响因素与护理
摘要：重症监护患者的特点，是具有急、危、重。重症监护患者所承受的心理压力和生理压力，是非常巨大的。重症监护室的患者包括尿毒症和急性心肌梗死、脑出血等患者，同时还伴有多种危重疾病，如多发伤和复合伤，全面监护与护理，对于ICU病房，具有重要的意义。有效的护理可将患者部分不适症状消除，使患者的身心达到一种愉悦状态，能对医务人员的治疗和护理进行配合，规避一系列并发症的出现。本文首先分析了ICU病房重症监护的影响因素，并在此基础上，提出了ICU病房重症监护的有效护理措施。
关键词：ICU病房;重症监护;影响因素;护理措施
重症监护室患者在诊治过程中心理上会出现抑郁、恐惧以及焦虑的状态，而且不良情绪会对治疗产生严重影响。采取有效的护理措施，能够提升患者心理、精神以及生理、社会交往的愉悦状态。综合护理干预不但能够体现出护理人员的职业素养，同时也是评定护理人员品格的一种方法。常规来说，重症监护室患者入院后会出现明显的恐惧、焦虑以及抑郁的不良心理状态，这些都会引起患者猝死或者心律失常的一种原因。综合护理措施能够为患者提供良好的修养环境，缓解患者的病痛，改善患者的不良心理状态。
一、ICU病房重症监护的影响因素
1、医疗技术方面对监护的影响
随着现代医疗技术的迅猛发展，在临床上开始应用越来越多的高科技。而在ICU病房患者的治疗中，也进一步加大了对医护人员技术要求和专业知识的要求。在ICU重症病房，具有特别复杂的设备，若是对各种设备医护人员不能熟练掌握，则在使用过程中，若是出现任何差错，都会直接威胁到患者的生命健康[1]。
2、药物方面对重症监护的影响
科技的发展，加快了各种医疗产品的更新换代。很多药物在产生更好的疗效的同时，也进一步加重了其不良反应。医护人员若是对药物用量和药物的不良反应不了解，对患者盲目用药。极有可能出现药物搭配不当，药物用量不准确的问题，严重的会对患者的生命安全带来威胁。
3、医护方面对监护的影响
ICU病房必须要保持清洁的环境，否则会对患者的治疗效果产生影响。医护人员在对重症患者进行监护与护理的过程中，必须对患者悉心照顾。同时，要充分理解患者家属的心情。患者一旦出现危重病情，患者家属难免焦虑、烦躁和忧愁。这时候需要医护人员既要对患者悉心照顾，同时又要对患者家属尽可能的安抚，以取得患者家属的充分信任，共同配合救治患者。医护人员还应认真检查患者的病情，并要具备良好的心态，对待家属的质问和指责。最后，还应及时向医生汇报情况，做好和医生的沟通工作，以免为患者贻误最佳治疗时机。
二、ICU重症监护的护理对策
1、认知护理
护理人员应用通俗易懂的语言向患者及其家属讲解急性心肌梗死的治疗方法以及相关知识，引起便秘的原因及便秘产生的危害，告知患者用力排便的危害，叮嘱患者保持大便通畅[2]。
2、饮食护理
向患者及其家属讲解饮食与排便、疾病康复的相关性，让患者及其家属认识到饮食治疗的重要性。对患者饮食结构进行调整，叮嘱患者低盐低脂饮食，食用容易消化以及清淡的食物，做到少食多餐，不可暴饮暴食，细嚼慢咽，以免增加心脏的负担而引起心肌缺血缺氧。鼓励患者多食用富含维生素的水果、蔬菜。主食应选择软面条、米粥等食物，禁忌烟酒、可乐、茶以及辣椒等辛辣刺激的食物。另外叮嘱患者大量饮水，每天保持至少1500ml，这样有助于润滑肠道，刺激排便[3]。
3、心理护理
急性心肌梗死患者由于剧烈的疼痛以及心理上恐惧，在没有家人陪伴的情况下容易出现精神过度焦虑和紧张的状态，进而应对其排便活动进行抑制。要及时疏导和安慰患者[3]。患者入院后，护理人员要对其心理状态进行评估，向其讲解焦虑和恐惧等心理因素对疾病造成的影响，主动向患者介绍周围环境、病房布局以及耐心回答患者提出的问题，帮助患者早期适应病房环境，多到病房与患者沟通和交流，了解患者的心理需求，尽量满足患者的要求。
4、行为护理
第一，训练患者在床上排便，保证每天排便，对于无法适应床上排便的患者，可适当抬高床头，让后?感到舒适，患者应在护理人员的帮助下完成排便。叮嘱患者排便是放松情绪，集中注意力，不可过于用力。第二，按摩锻炼。可指导患者进行腹部按摩，首先将两手搓热，之后放在患者的腹壁上，从升结肠一侧开始，逐渐向降结肠过度，每次10min，加速肠道蠕动，促进粪便排出。第三，为患者建立正常的排便条件反射和排便功能[4]。早餐后15～30min是最佳的排便时间，这时训练相对容易，长此以往，就会形成良好的排便习惯。第四，对于不存在并发症的患者，应肠道其早期下床活动，由于适当的活动能够促进肠道蠕动，避免便秘出现。第五，对于存在并发症的患者，要在心电监护的作用下服用硝酸甘油，确保排便安全性[5]。
三、结语
重症患者由于病情危重，发病迅速，容易引起患者出现紧张抑郁、焦虑不安的心理状态。护理人员对其实施常规的护理干预基础上从人文关怀方面对患者实施护理干预，缓解患者的紧张和焦虑情绪，提升患者治疗的依从性，改善治疗效果。舒适护理服务主要是说让护理人员以患者为中心，完善常规护理的同时，从健康知识教育、心理护理、饮食护理、行为干预等多个方面对患者实施细致的爱护和关怀。根据患者的病情需要对其实施相应护理，病房环境以及饮食的护理，心理上的护理等等，促进护患关系良好发展，让患者感到亲人般的温暖，提升患者对护理人员的信任度，进而积极的配合治疗，提升治疗效果。
参考文献：
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作者：张文丽 梁伟
摘要：ICU的护理工作是医院医疗服务的重要组成部分，在临床工作中，监护记录与特护记录相对较多，救护工作相对频繁，护理技术的操作难度也较大，最终使得ICU的基础护理工作繁重。本文对ICU重症监护室护理风险进行分析，并提出相应的防范对策。
关键词：ICU重症监护室;护理风险;患者
一. ICU病房的护理特点
ICU为一个接纳危重病患的特殊场所，其医疗介入面广，对医疗技术的要求较高，相关护理人员的要求也有别于其他病房。作为重症医学学科的临床基地，ICU旨在为各种病因所致的器官或系统功能障碍并危及生命、存在高危风险的患者提供及时的、高质量的、系统性的医学监护与救治技术。就ICU的发展来看，ICU逐渐由专业化、科学化监护向智能化、现代化发展，并逐渐成为衡量一个医疗机构乃至一个国家的现代化急救医疗水平与诊疗技术的重要标志。ICU护理的目的在于将需要进行特别治疗與护理的急症、重症患者集中收容于一个专设的病室或病区内，采用专业的仪器设备与诊疗技术，实施加强诊疗护理与监视。作为一种过渡性诊疗组织形式，ICU护理对急症、重症患者的后续治疗有着极为重要的意义。
ICU病房主要收治严重创伤、心肺复苏、脏器衰竭、行大手术后等病情严重且相对复杂的患者，受到病情变化过快等因素的影响，患者的心理情绪可在短时间内发生较大变化。相关调查显示，患者出现不良心理状态的主要原因有：患者担心手术治疗不成功，进而产生焦虑等情绪;部分患者因自身原因对医院，尤其是ICU病房较为反感，在进入病房后情绪波动较大，常出现悲观情绪，消极对待临床治疗与护理工作;部分患者在知晓自身病情较为严重后，容易表现出冷漠与愤怒等情感，难以接受事实;ICU病房中的老年患者居多，普遍对疾病缺乏正确的认识，容易出现恐惧心理，夸大疾病的危害。
二. ICU重症监护室护理风险分析
(一)患者因素
ICU重症监护室所收入的患者都是一些情况十分严重的患者，需要使用到众多的医疗设备。其中呼吸机的使用最为频繁，在使用的过程中有可能出现气管管道接口滑脱，管路受压变形等问题，从而导致供气不足或中断。除此之外，接受外科手术治疗的患者，身体上会置入腹部引流管，可以会出现引流管脱出、引流袋负荷过重等现象。
(二)护理人员因素
目前许多的护理人员自身所具备的医疗法律意识较为薄弱，在护理工作过程当中并没有很好的去保护患者自身的隐私权、知情权，最终使患者的权益受到损害，从而引起不必要的医患纠纷事故。
(三)医疗设备
有部分的护理人员对ICU重症监护室所使用医疗设备的使用方法与性能并不熟悉，在患者进行抢救的过程当中导致延误了患者最佳抢救时间，或直接危害到患者自身的生命安全。
三. ICU重症监护室护理风险防范对策
(一)加强心理护理
就临床上常见的心理表现来看，多数危重病患对突然遭受的病情急剧恶化或意外伤害缺乏足够的思想准备，往往表现出恐惧、惊慌等心理。在实施抢救的过程中，应当始终保持机智、果断、沉着、严谨的工作态度，及时给予患者及其家属必要的说明与心理安慰，帮助其尽快摆脱心理上的恐惧与惊慌，积极配合临床治疗与护理工作。因突然患病所致的身体疼痛与精神失落，将对患者产生不利的心理刺激，进而表现出急躁不安，甚至不配合治疗工作，严重影响病情的控制。在临床护理的过程中，应当密切关注患者的心理状态，给予对症治疗，消除其负面情绪，提高患者的治疗与护理依从性。针对ICU病房内的外伤病患，主要为中青年病患，正处于家庭与事业的关键时期，因担心肢体伤残是否能够痊愈，加之事件发生突然，家属往往不能及时感到医院，在抢救室与ICU病房内又远离家属，探视的时间也受到严格限制，常常出现孤独、焦虑等负面情绪。此外，危重病患常因生理功能受损，生存目标受挫，而产生绝望感与无助感;长期慢性疾病患者的病情常反复发作，容易出现既惧怕死亡，又担心连累家属，加重家庭负担的矛盾心理。
(二)提升护理人员的责任意识
在护士长的严格监督下，护理人员对ICU重症监护室所存在的各项安全隐患进行排查和处理，将责任落实到个人身上，并制定出一套切而有效的护理风险防范制度与实施计划。
(三)进行专业知识技能培训和湿度管理
加强护理人员的专业知识技能培训，提升护理人员的专业技能以及医疗设备正确操作方法的掌握情况。在专业知识技能培训期间可以根据实际情况来定期进行，并在培训完成以后对护理人员进行相应的考核，确保每一位工作在ICU重症监护室的护理人员都具备较高的专业知识技能与医疗设备操作水平。
四. 结束语
ICU是一个高风险的科室，不仅要求护理人员具备极高的工作责任感，还需要娴熟的护理技术。在临床护理中，ICU病房的患者受到诸多因素的影响，极易出现恐慌、焦虑等不良情绪，加之不能向普通病房患者一样在家人的陪伴下接受治疗与护理，使得ICU患者的心理负担进一步加重。除此之外由于护理人员因素等各种因素的影响导致护理过程中存在风险，因此通过运用人性化的护理管理，来提升护理质量，改善患者对护理的满意程度，十分值得临床推广。
参考文献：
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[3]符杨. 探讨ICU病房护理中实施风险管控措施的影响[J]. 卫生职业教育，2018(6).
作者：任继花
目的
【摘 要】探究ICU护士重症监护的基本护理能力及其影响因素。抽取我院70名ICU护士作为研究对象，随机分组分为对照组和观察组，每组各35人。对照组护理人员应用常规的全科培训方法，观察组护理人员则进行ICU专科培训。采用量表对两组护理人员的基本护理能力进行评估，分析其影响因素。根据量表的评分数据显示，采用ICU专科培训的护士比采用全科培训的护士的重症监护基本护理能力的评分高，基本护理能力更好。各项数据的差异具有统计学意义，P值小于0.05。影响ICU护士重症监护基本护理能力的因素有很多，其中学历(即专科培训)的影响比较大，对护士进行ICU的专科培训能显著提高其基本护理能力，值得大力推广。
【关键词】ICU护理;基本护理能力;影响因素
ICU又被称作加强监护病房，具有三大特点：集中了现代化先进的抢救设备、集中有丰富救治经验的医护人员、集中了危急危重患者。ICU科室的护理工作对于护理人员来说重中之重，要求极高的专业素养和技术能力，所有护理人员都需经过严格的培训和考核才能胜任。根据有关的研究报告指出，护理人员的学历以及经验对ICU护理人员的基本护理能力影响较大，为了探究ICU护士重症监护基本护理能力及其影响因素，我院抽取70名ICU护理人员作为研究对象，报告如下：
1 一般资料与方法
1.1 一般资料
选取我院ICU科室70名护理人员作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各35人。纳入标准：需在ICU科室工作3个月及以上的护理人员。排除标准：工作调动者，休假者除外。
其中对照组护士的年龄为21～42岁，平均年龄为(28.12±4.20)岁，其中男性有3名，女性有32名，工作年限为1～25年，平均工作年限为(6.28±4.33)年(学历：本科有3名，大专32名;职称：副主任1名，主管5名，护士29);观察组护士的年龄为23～39岁，平均年龄为(28.11±3.5)岁，其中男性有2名，女性有33名，工作年限为1～23年，平均工作年限为(6.33±3.94)年(学历：本科有1名，大专34名;职称：副主任1名，主管6名，护士28)。经过统计软件SPSS19.0对两组患者资料的对比分析，各项数据均无统计学意义，P值大于0.05。
1.2 方法
对照组护士进行常规的全科培训，观察组患者进行ICU专科培训，具体内容如下：(1)根据ICU制定的培训计划进行理论培训：参加“三基三严”(三基：基本理论、基本知识、基本机能，三严：严格要求、严谨态度、严肃作风)理论学习，其中包括基础护理知识、科室规章制度、专科疾病的临床表现、常见的危急病重患者的抢救流程、专科疾病的护理常规等等【1～3】。(2)指定专业的护理组组长进行一对一带教：熟练掌握手卫生、出入院护理技术、无菌技术、真空采血技术、单人cpr、术后一般护理等等。
1.3 观察指标
对护理人员的基本护理能力进行评估：采用急危重症护理能力量表，该量表从专业能力和临床能力2个方面进行考量，一共144个项目共7个维度考察护理人员的基本急危重症护理能力，量表各维度的Cronbach’s α 信度系数为 0.830～0.970，具有较高的内部一致性信度。临床能力包括护理原则、临床指南以及护理干预;专业能力包括道德活动、决策、团队协助等等;其中评分标准为“非常好”到“严重缺乏”，满分为5分，分数越高则代表基本护理能力越好【4】。
1.4 统计学方法
采用spss19.0作为数据统计软件，计数资料以百分数形式表示，以卡方检验;评分以均数±方差形式表示，以T值检验，P值小于0.05，则数据具有统计学意义。
2 结果
基本护理能力的比较：观察组护士的基本护理能力评分明显高于对照组，护理能力更好，如附表1。
3 讨论
急症重症患者由于其病情复杂多变、治疗风险大，需要护理人员密切监护和及时进行急救抢救;加之患者家属被限制陪护，患者需单独面对陌生的环境，因此提高护理人员的基本护理能力是各级医院的重点关注点之一。ICU护理人员经过严格的训练，其需具备【5】：(1)全面丰富的理论知识。不仅仅是基础护理，护理人员还需熟练掌握心理护理、伦理道德、沟通技巧方面的知识;扎实娴熟的操作技术。时间对于ICU患者而言是无比宝贵的，作为ICU护理人员，需熟练掌握各种仪器的使用、各种监测参数的临床意义、各种急救药物的用法用量以及副作用、急救流程以及科室的规章制度等等;(2)良好的沟通能力。ICU与其他科室不同，患者需处于各种仪器设备之中，加之探视制度的实行使患者与外界隔离，患者常常会产生焦虑、恐懼等等的不良情绪。此时护理人员要加强与患者以及其家属的沟通，减轻其恐惧感，安抚患者及家属的情绪，消除双方的沟通障碍;(3)继续学习的能力。医疗发展越来越快，作为护理人员也必须要及时更新知识库，保证护理过程的专业性。其次许多ICU的病例并非常规护理，书本上得到的知识很少，ICU护理人员要不断丰富知识，积累经验。
影响ICU护理人员的基本能力有很多，如护理人员的工作年限、护理人员的学历、护理人员的临床经验等等，根据本研究数据显示，对ICU护理人员实行专科培训能显著提高其基本护理能力，值得大力推广。
各项数据具有统计学意义，p值小于0.05。
参考文献：
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作者：贾菲 叶子
一、基本要求
三级医院以及有条件的二级医院必须设立危重病医学科，危重病医学科属于临床二级学科，必须是独立的医疗单元。ICU病房作为本学科的临床基地，必须配备受过专门训练的、专职的医护人员，掌握危重病医学的基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力;必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的危重病人。
二、床位设置
ICU的总床位数量，占医院总床位数的2-5%，每个ICU医疗单元以6-12张病床为宜。
三、人员配备
ICU医师的编制人数与床位数之比为1：1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师，但危重病医学专科医师必须占60%以上。ICU专科护士的编制人数与床位数之比为2.5：1以上。
四、病房建设标准
(一)ICU应设置于方便患者转运、检查和治疗的区域。
(二)ICU每床的用房面积为12~16M2;最少配备一个单间病房，面
积为18~25 M2。
(三)ICU的基本用房包括医师办公室、护士工作站，治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的ICU可配置其他用房，包括实验室、示教室、家属接待室、营养准备室等。
(四)ICU应该具备良好的通风、采光条件，安装足够的感应式洗手设施。有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。可配备负压病房1-2间。
(五)ICU要有合理的医疗流向，包括人流、物流，以最大限度降低各种干扰和交叉感染。
(六)ICU病房的功能设计必须考虑可改造性。
(七)ICU病房建筑装饰遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防火要求的总原则。
尊敬的病员家属：
您好!您的亲友因病情需要入住重症监护病房(ICU)，我们全体医护人员将竭诚为您的亲友提供良好的医疗和护理服务，为保证抢救工作的顺利进行，现将有关事项告知，并请您积极配合。
1、病人入住ICU，表明病情极其危重，随时有生命危险。
2、ICU病人因病情危重，需要采取持续监测及特殊的治疗措施，请家属按医院规定及时交纳住院费用。
3、为保证危重病人安全，防止感染， ICU内不留病人家属陪护。请留下家属的联系电话，以便ICU医护人员随时能与家属取得联系。特危重病人需有1名家属24小时留在院内，(可在探视等候区等候)。希望病人家属在照顾亲人的同时，自己注意休息。
4、请您遵守病房的探视时间，上午严禁探视，一切护理和治疗早上最重要，需要你们的配合切勿打扰;探视时间为每天下午4：30-5：00，其他时间一律谢绝探视。探视者请听从医务人员安排，每次每床只允许一人进入，其他人员在等候区等待。感冒及咳嗽者严格禁止探视，探视者需穿戴鞋套;探视期间不要触摸病人伤口、各种管道及仪器;未经允许不要给病人送任何食品;病房内不能摆放鲜花。保持病房清洁及安静，不要在室内吸烟;入室前请关闭手机，以免干扰仪器正常运转;急性传染病者谢绝入内探视;危重病人抢救期间，未经医生允许不得探视病人。
5、在您亲人住院期间，为了保证病房内空气新鲜、更为了您和他人的健康，请您不要在探视室内及外走廊吸烟、随地吐痰，乱扔果皮。不要大声喧哗，以免影响病人的休息。
6、危重病人因抢救和治疗需要，常需留置多种管道。有时因患者麻醉未清醒、意识障碍、烦躁，或儿童不能理解和配合等原因有自行拔管的可能，需使用约束带保护，防止自行拔管等意外发生，希望家属能予理解。
8、请为病人准备好脸盆、毛巾、卷纸、尿垫、护理垫、水杯、吸管等用品，并请务必将病人随身携带的贵重物品如现金、手机、证件等带走，以免遗失。
9、您亲人住院期间的生活护理，我们会照顾(剪指甲、擦浴、剃胡须、洗发)，您亲人需要的饮食我们会及时通知。为了确保特殊管道的通畅在位，必要时会用约束带约束病人的肢体，请同意及理解，不同意者请告知医护人员。
10、病人病情稳定后，由医生决定转到相关专科病房继续治疗。
11、ICU医护人员会及时和您们保持联系，谢谢您们的合作。
12、本院严禁职工向病员和病员家属收受、索要“红包”及财物，病员治疗的所有的费用都应交到住院收费处。希望您积极配合并支持我们的工作，行风投诉电话
晋江市中医院
重症监护病房(ICU)医院感染管理制度
一、人员管理
1.医护人员进出ICU，需更换工作衣、裤、鞋，戴工作帽，不戴手饰，外出时必须穿外出工作服，更换外出鞋。
2.医护人员患有传染性或感染性疾病时应暂停在室内工作。 3.严格探视制度，限制探视人数，患有感染性疾病者不得进入。 4.严格洗手制度，特别强调洗手的清洗与消毒，在预防病人医院内感染尤其是同一病人多部位感染(同一病原体多部位感染)中的积极意义，医务人员在进行各种检查、治疗、病人与病人之间、部位与部位之间的护理前后，均要认真洗手。
二、环境管理
l.ICU应保持整洁，定时通风换气，确保无尘、无虫蝇。
2.ICU布局合理，划区明确(治疗区、监护区、污处置区)，有条件医院配置净化工作台，监护区每床使用面积不少于9.5m2。
3.监护区、治疗室应配备空气净化装置，每日进行动态消毒，每月进行空气、物体表面、医务人员手细菌培养监测一次。
4.每日用消毒液擦拭门、窗、桌、椅、床等，用消毒液拖地二次。每周进行一次大扫除。
三、消毒隔离制度及措施
l.病人的安置应净感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理过程中，应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。 2.各种设备、仪器的表面，定时用清水擦拭，经常保持其清洁。 3.患者转出后，床单位的所在物品须更换和用消毒液擦拭，按病房消毒隔离制度执行。
4.严格执行无菌操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。 5.呼吸机输入及输出管道、氧气湿化瓶、雾化吸入器的喷雾面罩管道和装药液的容器每个患者使用后，应用消毒液浸泡30分钟后送供应室清洗消毒。
6.加强病人各种留置导管的护理与观察，对静脉导管和动脉导管置入的皮肤穿刺部位，应每天用碘酒、酒精消毒，防止感染。 7.换药及治疗用过的器械和容器先用消毒液浸泡30分钟后清洗，再送高压蒸汽灭菌备用。
8.加强医院感染监测，对住院较久病人，应定期进行尿、痰、伤口分泌物及粪的细菌培养，当有感染流行时，应对ICU病人、接触者和环境进行流行病学调查，以便及时控制感染。
9.加强抗感染药物应用的管理，正确选择抗菌药物，加强细菌耐药性监测;尽量防止病人发生菌群失调，有特殊流行病学意义的多重耐药菌株感染，要严格执行消毒隔离制度。
10.加强对各种侵入性诊疗器械设备污染现状及消毒效果的监测，包括对使用中消毒灭菌物品及敷料污染现状的监测与管理。
11.一次性医疗用品使用后，必须进行消毒毁形等无害化处理，由专人进行回收处置。
一、工作人员管理
1. 工作服：可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。
2. 口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩;接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。
3. 鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。
4. 工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子。
5. 手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套;接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。
6. 手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议酒精擦手液(ABHR)消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。
7. 人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.8~1：1和2.5~3：1以上。
8. 患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。 9. 预防接种：岗前应注射乙肝疫苗(乙肝指标阴性者)，每年注射流感疫苗。
10. 每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。
二、病人管理
1. 应将感染与非感染病人分开安置。
2. 对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。
3. 对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。 4. 对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。
5. 接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。 6. 医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。 7. 如无禁忌证，应将床头抬高30°。
8. 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次。
三、访客管理
1. 尽量减少不必要的访客探视。
2. 若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或ICU室外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换ICU内专用鞋。 3. 探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。
4. 进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手;
5. 探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。
6. 访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。
7. 在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。
四、建筑布局和相关设施的管理
1. 放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。
2. 每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。设正压病室和负压病室各1个。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。
3. ICU每病床使用面积不得少于9.5M2，建议15～18M2，床间距应在1米以上;单人房间的每床使用面积建议为18～25M2。
4. 配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置(酒精擦手液)1套。 5. 不主张在入口处设置风淋。
五、医疗操作流程管理 1. 留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议2%洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。
2. 留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管。
3. 气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。 4. 放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。
5. 除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。
六、物品管理 1. 呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、80℃～93℃消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。亦可选择2%戊二醛、氧化电位水、0.1%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 2. 其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75%酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。
3. 护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75%酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间(通常15min)后，应使用清水擦抹。
4. 勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。
5. 便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。
七、环境管理
1. 空气：开窗通风、机械通风是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。洁净ICU，气体交换每小时至少12次。普通ICU，建议开窗换气每日2～3次，每次20～30min。室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。动态空气消毒器，可作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体交换每小时至少6次。
2. 墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。
3. 地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2%过氧乙酸和1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激味较大。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法(常用65℃10min)或消毒剂浸泡消毒。
4. 禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。
5. 不宜在室内及走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。
八、抗菌药物管理
参见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。
九、废物与排泄物管理
1. 处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。
2. 拥有ICU的医院，应有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道。否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。 3. 生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物按照《医疗废物分类目录》要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。
4. 病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。
5. ICU室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖。
十、监测与监督
1. 应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管(中心静脉导管、气管插管和导尿管)相关感染。
2. 加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。
3. 应进行ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。 4. 不主张常规进行ICU病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，但怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。
5. 医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。
6. 早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分析判断确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施。例如鲍曼不动杆菌常为ICU环境污染，经医务人员手导致传播和暴发，对其有效的感染控制方法包括严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。
中华预防医学会医院感染控制分会
中国重症监护病房(ICU)医院感染管理指南(2008版)
(意见征求稿)
一、工作人员管理
1. 工作服：可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。
2. 口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩;接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。
3. 鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。
4. 工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子。
5. 手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套;接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。
6. 手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议酒精擦手液(ABHR)消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。
7. 人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.8~1：1和2.5~3：1以上。
8. 患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。
9. 预防接种：岗前应注射乙肝疫苗(乙肝指标阴性者)，每年注射流感疫苗。 10. 每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。
二、病人管理
1. 应将感染与非感染病人分开安置。
2. 对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。
3. 对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。
4. 对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。
5. 接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。
1 6. 医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。 7. 如无禁忌证，应将床头抬高30°。 8. 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次。
三、访客管理
1. 尽量减少不必要的访客探视。
2. 若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或ICU室外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换ICU内专用鞋。 3. 探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。 4. 进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手; 5. 探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。
6. 访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。 7. 在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。
四、建筑布局和相关设施的管理 1. 放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。
2. 每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。设正压病室和负压病室各1个。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。
3. ICU每病床使用面积不得少于9.5M2，建议15～18M2，床间距应在1米以上;单人房间的每床使用面积建议为18～25M2。 4. 配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置(酒精擦手液)1套。 5. 不主张在入口处设置风淋。
五、医疗操作流程管理
1. 留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议2%洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。
2. 留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管。
2 3. 气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。 4. 放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。
5. 除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。
六、物品管理
1. 呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、80℃～93℃消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。亦可选择2%戊二醛、氧化电位水、0.1%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。
2. 其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75%酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。
3. 护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75%酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间(通常15min)后，应使用清水擦抹。
4. 勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。
5. 便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。
七、环境管理
1. 空气：开窗通风、机械通风是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。洁净ICU，气体交换每小时至少12次。普通ICU，建议开窗换气每日2～3次，每次20～30min。室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。动态空气消毒器，可作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体交换每小时至少6次。
2. 墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。
3 3. 地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2%过氧乙酸和1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激味较大。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法(常用65℃10min)或消毒剂浸泡消毒。 4. 禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。
5. 不宜在室内及走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。
八、抗菌药物管理
参见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。
九、废物与排泄物管理
1. 处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。 2. 拥有ICU的医院，应有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道。否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。
3. 生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物按照《医疗废物分类目录》要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。
4. 病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。 5. ICU室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖。
十、监测与监督
1. 应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管(中心静脉导管、气管插管和导尿管)相关感染。
2. 加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。
3. 应进行ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。
4. 不主张常规进行ICU病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，但怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。
5. 医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。
6. 早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分析判断确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施。例如鲍曼不动杆菌常为ICU环境污染，经医务人员手导致传播和暴发，对其有效的感染控制方法包括严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。
《中国重症监护病房(ICU)医院感染管理指南(2008版)》 起草：胡必杰，刘荣辉
重症监护病房( ICU) 是发生医院感染的高危科室,而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcusaureus , MRSA) 是ICU 内发生高患病率及高死亡率的重要病因,在美国和欧洲的许多医院,MRSA 菌株都属于医院获得性,占临床总分离菌株的29 %～35 %,在欧洲,1992 年的研究表明,所有ICU 获得性金葡菌感染中,MRSA 占57 %。可见,MRSA 在ICU 的危害是极大的,现主要探讨ICU MRSA 感染的流行病学特征、临床特征、危险因素以及控制方法,为有效降低MRSA 的感染提供科学依据。
1流行病学特征
自从1882 年Ogston发现金黄色葡萄球菌(S. aureus) 在脓毒症及脓肿形成中的作用后,S. aureus 就一直被认为是感染的一个病因,正常情况下,葡萄球菌在人体许多部位都可以找到,如腋窝、肛周、腹股沟以及前鼻孔等部位。健康成人带菌率在11 %～32 %之间,住院病人的带菌率则为25 % ,其中85 %的带菌者可通过前鼻孔拭子检查发现。高带菌率主要出现在如胰岛素依赖型糖尿病、皮肤病以及长期留置静脉内导管等病人。带菌状态具有重要的临床意义,因为任何侵袭性操作及渗出性皮肤病都将使带菌者比非带菌者更易于受感染,而这种感染往往是由所携带的同一菌株所引起 。最近20 年来,美国国家医院感染监测资料显示,在所有医院,MRSA 在S. aureus 中的比例由2 %增加至29 % ,而在500 张病床以上的医院, 则增加到了38 % 。在我国,近年来,革兰阳性球菌在ICU 获得性感染中的比例在逐步增加,尤其是多重耐药菌株(如MRSA) 的大量增多已成为目前医院感染所面临的严重问题。张亚莉等对ICU 医院感染情况的研究显示,所分离出的127 株病原菌中,S. aureus 有15 株, 而其中MRSA14株。在美国城市医院,入院48 h 内即已分离出MRSA ,这主要发生在以下病人:最近有住院史或6 个月内曾在门诊就诊过,
新近曾使用抗生素或者是从长期护理机构转来的病人
这些病原称为社区菌株,但并不一定是社区获得性耐甲氧西林。从社区入住ICU 的患者,绝大多数有上述情况,从而增加了ICU 病房MRSA的来源。目前,医院内MRSA 感染的传播主要是通过健康的医务人员暂时带菌的手,最近的研究发现,带菌负荷(MRSA 带菌病人天数/ 总病人天数) 的作用是MR2SA 感染的独立性先兆, 带菌负荷超过30 % ,则获得MRSA 的危险度增加5 倍,这个因素的作用超过疾病的严重度,通过严格的隔离措施可大大降低MRSA 的感染率。
2临床特征
Girou (1998) 对一个ICU 的研究发现,在4 年内,共收治病人3 686人,有293人(719 %) 感染了新的MRSA ,其中411 %病例为“输入”性,其余病例均为ICU 获得性,Pujol (1996) 等人发现, 鼻孔携带MRSA的ICU 病人,有38 %的病人出现MRSA 菌血症,比MSSA 高出4 倍,住院期间,三分之一的带菌者发展为感染,这些感染的半数是肺炎或血液感染,医院获得MRSA 感染的死亡率在血液感染中达到50 % ,在肺炎则为33 %。在ICU 病人的医院获得性肺炎中,金黄色葡萄球菌被认为是最常见的病原菌,Vincent 等研究的836 例ICU 医院获得性肺炎的菌株分布依次为:金葡菌(3117 %) 、铜绿假单胞菌(2918 %) 、酵母菌(14 %) 、不动杆菌属(919 %) 、埃氏大肠杆菌(618 %) 、肠球菌(514 %) 。一些需机械通气的重症患者如心肺停止、创伤后早期出现的肺炎以及神经系统或神经外科疾病似乎容易被金葡菌感染。Sirvent 等研究了因头部创伤而入住ICU 的病人,其气管带菌与早期通气性肺炎发生的关系, 他们发现68 %的病人有金葡菌种植,而且,如果是在24 h 内种植,那么发生早期通气性肺炎的危险度为2819 ( 95 %可信区间为1159～4815) 。
3危险因素
医院获得性MRSA 带菌和感染的危险因素通常认为是:老年患者、男性、曾有住院史时间住
院、入住ICU、慢性病患者、先前和长期应用抗生素、伤口的存在及大小、暴露于带菌或感染病人之中、侵袭性留置设备的存在 。暂时或长期带菌(3 年以上) 可发生于身体的多个部位,最常见的部位为伤口、鼻咽、气管(特别是有插管时) 以及会阴。在特殊情况下,可通过环境表面或空气传播,如在烧伤病房或插管病人。Rello 等的研究结果显示,ICU MRSA 感染的危险因素主要为:类固醇治疗(RR = 3145) ,机械通气大于6 d (RR = 2103) ,先前的慢性阻塞性肺疾病(RR = 2176) ,年龄> 25 岁(RR =1150) ,然而,最主要的危险因素似乎是先期使用抗生素( P = 01000 001) 。与其他许多研究一样,这一研究提示,早期使用抗生素可引起MRSA 感染,另外,系统性抗生素的使用,病人接受选择性的消化性去污染,可增加葡萄球菌在口咽的种植。肝移植患者感染一些耐药菌株(包括MRSA) 的机率在不断增加,在1990 年到1998 年,23 %的肝移植患者感染了MRSA ,特别是手术后早期(32 %是在手术后14 d 内) ,感染的主要来源是血管内导管(39 %) 、伤口(18 %) ,腹部(18 %) 和肺(13 %) ,危险因素包括术后早期、巨细胞病毒血清阴性、以及术后转院。在那些MRSA 感染中,30 d 内的病死率为29 % ,但源于肺部和腹部的菌血症病死率为86 % ,而源于血管内导管的感染,病死率仅为6 %。慢性病及急性重症可能在皮肤或胃肠道形成耐药微生物, ICU 病人与其他住院及门诊病人比较,其前臂MRSA的浓度要高得多(RR :2148 , 95 %可信区间1134～4143 , P = 01000 4)。MRSA 感染不仅在肝移植患者,同样在修复术患者如血管内移植术、矫形外科等,都是一个严重的问题,识别和控制这些因素都将具有重要的意义,手术部位、表皮、深部组织器官等均可被MRSA 感染。最近的一个研究显示,前鼻孔携带MRSA 的单器官系统功能障碍是腹部获得性MRSA 感染的一个显著性危险因素(RR : 6112 ,95 %可信区间1141～2616) ,
感染MRSA 的病人比无MRSA 感染者在ICU 的住院时间要长,重复手术次数要多 。 4感染控制方法
由于MRSA 在大多数发展中国家的公立医院都是获得性的,因此需要制订相应的方案以降低进一步的传播,通常用来控制MRSA 传播的方案如表1 。
表1MRSA 的感染控制方法
方法效果评价
1 、筛选
病人对阳性者隔离,则效果佳,花费少
工作人员阳性率低,费用高
2 、洗手有效,但依从性差
3 、抗生素
特效药广泛应用莫匹罗星有效,但会出现耐药
系统性用药使用常用药会出现耐药,其他如利福平、梭链孢酸副作用大
4 、清洁身体一些消毒剂有效(如聚烯吡酮碘、洗必泰、三氯生)
5 、集中病人
完全隔离/ 病房封闭有效,但难度大
单间隔离有效,但需严格病房间的封闭
6 、事先识别带菌者和先前感染者采取整体隔离,有效
7 、使用隔离服尚无证明有价值
8 、使用手套诊治不同病人时更换则有效
9 、清洁环境在慢性爆发中无效
ICU 的环境物表有可能是MRSA 的来源,包括先前并未被注意的物表,最近的研究发现,26 %的计算机键盘和15 %的洗涤槽水龙头把柄种植有MRSA ,这个带菌率实际上比ICU 其他环境物表要高,由此可认为病人感染并非仅局限于房间内 。引起爆发的MRSA 与零星感染的MRSA 比较,前者具有显著长的存活时间(1～3 月) 及较高的浓度。这再次强调了MRSA 重
感染和重暴露的重要性。虽然MRSA 带菌和感染在一些地区得到了有效的控制,然而有人对这些控制方案的效率及费用提出了质疑, 不过, Chaix等的研究表明,每治疗一位MRSA 患者,其平均费用为9 275美元,而感染控制方案的费用平均每人340～1 480美元,方案对降低费用及患病率都具有显著的作用。尤其是对入住ICU 的患者,进行选择性的检查筛选及严格的隔离措施,是最有效的控制ICU MRSA 感染的方法。
5防 治
实行有效的消毒隔离措施,控制传播途径。MRSA 广泛存在于医院内,不仅病人及医务人员是MRSA 的重要宿主,而且病区的各类物品均成为MRSA 定植部位。首先对ICU 病房进行了封闭消毒,对MRSA 感染或定植携带者分别进行了单人房间隔离或床边隔离,同时注明感染标记。医护人员接触病人及各项操作前后,均用流动水洗手,操作时戴一次性手套,操作后用0125 ‰洗消净泡手1min。为每一位病人配备一套专用查体用具(听诊器、血压计、袖带等) ,每天用1 ‰洗消净擦拭1 次,出院后进行终末消毒。病人用物、医疗器材污染或可疑被污染时均要进行清洁、消毒、再灭菌后方可使用。桌面、窗台、床架每天由卫生员用1 ‰洗消净溶液擦拭,保证一桌一抹,用后彻底消毒。病房、治疗室、处置间、洗手间、走廊及值班室拖把分开使用。每天通风换气3次,每次不少于30min。科主任、护士长负责消毒隔离措施落实情况并每周公布一次。加强重点监测检查,对每一位进入ICU 病人于当天立即进行幼稚菌学监测MRSA ,以确定转入前细菌的种类。凡可疑或明确有感染者,需隔日连续3 次做检验,结果回报后立即分析感染或定植细菌,根据药敏实验结果决定用药。做到早诊断、早隔离、早治疗。每月由科主任、护士长对空气、物体表面、医疗器材及医护人员的手、鼻前庭进行细菌学重点监测,以便及早发现病原菌,及时采取预防控制措施。提高机体抵抗力,合理使用抗生素。ICU 大多是危重病人。不能经口进食,引起营养摄入不足,使病人机体抵抗力下降。因此应采取中心静脉营养、管饲营养或其他途径来保证营养的供给,提高机体抵抗力。另外病人应用免疫抑制剂、抗生素等都可降低病人自身的免疫功能,增加了MRSA感染的机会。因此,安全有效的应用抗生素十分重要。因MRSA 抗菌作用不依赖于药物浓度, 而且依赖于作用时间。因此在用药过程中要定时给药,同时认真观察疗效及不良反应,根据情况调整用药,以最大限度提高抗生素的使用效果,缩短用药时间
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