儿科住院病历质量缺陷分析
【摘要】 目的：进一步提高儿科住院病历书写质量，保障儿科诊疗质量与安全。方法：统计分析2011年10月-2013年6月本院共计1059份儿科住院病历的质控资料；将病历质量缺陷归分为两类：一类为规范规制类缺陷；一类为内涵质量缺陷；总结并分析病历中凸显的质量缺陷问题，结果：1059份儿科住院病历质控结果凸显病历内涵质量缺陷，与规范规制缺陷比较有统计学意义（P<0.01）。结论：儿科病历书写在格式规范、规制上很快符合《病历书写基本规范》要求，但内涵质量并不同步提高；实现儿科病历质量持续改进，需进一步加强质量管理措施。
【关键词】 儿科； 住院病历； 质量管理
儿科是一门专业性、实践性、风险性比较强的学科。儿科病历是对患儿疾病的发生发展、诊断、治疗、护理措施的全面客观的科学记载[1]；儿科病历质量反映出医护人员的业务素质、儿科的诊疗技术水平、医院质量与安全管理及医院整体管理水平。随着2010年3月1日卫生部《病历书写基本规范》的实施及电子病历的推行[2]，儿科病历书写在格式、规范、规制上很快适合了《病历书写基本规范》（简称《规范》）要求，尽管《规范》对其具体内容的书写作出了规定和要求，但病历内涵质量却并不同步提高。文章针对儿内科住院病历书写的内涵质量缺陷进行分析，并探讨质量管理措施，以实现儿科病历质量的持续改进，保障诊疗质量与安全。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机抽取本院2011年10月-2013年6月共21个月（随机抽每个月病历50份，如当月有患儿死亡则另加一份死亡病历）儿科住院病历1059份进行终末病历质量检查，其中含9份死亡病历、3份纠纷病历。所查病历占同期儿科出院病历约8.16%，病历涉及小儿呼吸、消化、感染、新生儿、神经、血液、心血管、泌尿等专业。
1.2 研究方法
1.2.1 以卫生部2010年3月1日颁发的《病历书写基本规范》与2011年9月江西省卫生厅下发的《江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）》为质评标准[3]，对抽取的归档病历进行质量检查。
1.2.2 将病历质量缺陷按性质归为两大类：一类是书写格式、规范、规制上的缺陷，为规范规制缺陷；另一类是在书写内容、诊疗质量、诊疗安全方面的缺陷，为内涵质量缺陷。
1.3 观察标准 （1）分别统计规范规制类缺陷与内涵质量类缺陷在1059份病历中凸显的例数，比较两类缺陷的发生率；（2）重点分析儿科住院病历中凸显的质量缺陷问题。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病历中两类缺陷的比较 1059份病历中内涵质量类缺陷发生率为42.02%（445/1059）明显高于规范规制类缺陷的9.16%（97/1059），两者比较差异有统计学意义（字2=300.282，P<0.01）。
2.2 1059份儿科住院病历凸显内涵质量类缺陷（包括书写内容缺陷、诊疗质量与诊疗安全缺陷）情况详见表1、表2。
3 讨论
3.1 病历质量缺陷分析
3.1.1 规范规制缺陷 本文结果显示儿科住院病历书写在时限性、合法性、格式规范、规章制度執行、知情告知等方面基本符合《规范》要求，规制规范类缺陷发生率为9.16%，明显低于内涵质量类缺陷的42.02%（P<0.01），说明病历凸显出内涵质量缺陷问题。
3.1.2 内涵质量缺陷
3.1.2.1 书写内容缺陷 由表1得出：（1）入院记录：主诉书写缺陷达13.03%。主诉不能导出第一诊断，如主要症状有遗漏，不能准确反映患儿的主要症状及持续时间；或主诉拖沓冗长超过20字。45.23%现病史描述不符合质量要求，对主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况描述不全面，对伴随症状、有鉴别意义的阴性、阴性症状（体征）没有深入挖掘记录。个人史未重点突出与诊断相关的内容：如新生儿出生史，腹泻儿的喂养史，传染病患儿的预防接种史，体弱儿的生长发育史等。既往史记录千篇一律，如“否认肝炎、结核、伤寒等传染病史”，几乎写成了常规。现今小儿绝大多数已接种“乙肝疫苗、卡介苗”，何必再问“肝炎、结核病”史。体格检查记录缺陷达45.42%。其中无血压记录，心率、呼吸频率与病情不符的占21.53%；重要体征描述不全面性、不准确的占23.89%：如皮疹的性质、大小、分布情况未详细描述；重症肺炎不记录鼻翼扇动、三凹征情况；肺部听诊不描述啰音的特征、部位；心尖搏动位置与患儿年龄、疾病不相符；腹部、神经系统体检描述简单。这些问题反映了部分医生对儿科病史的采集、小儿体格检查技术不娴熟，耐心、细心不足，对不同年龄、不同疾病患儿的生理、病理特征等掌握不全面。（2）病程记录缺陷有超过889处之多：病例特点没有突出个体疾病特点；日常病程记录对患儿病情演变过程、病情判断的连贯和前后呼应不足；上级医师查房记录缺少对病史补充、诊断与鉴别诊断的分析、检查与治疗的指导；会诊意见书写不明确；出院医嘱含糊不清；死因分析不全面、总结经验教训不够深入等，均反映了部分医生的临床思维能力不强、工作责任心不够，核心制度落实不严等问题。（3）其他：包括护理记录、化验单、病危（病重）通知书等方面。护理记录与医疗记录不一致，表现在尿量、呼吸频率、脉搏、血压、呕吐、皮疹等方面；血常规报告单中白细胞计数及分类、红细胞及血红蛋白正常值范围的设置与患儿年龄不相符；病危（病重）通知书上危重病情填写不详细等缺陷。
3.1.2.2 诊疗质量、安全缺陷 由表2得出：（1）诊断方面存在440处诊断缺陷问题：如诊断名称不规范；诊断依据未抓住重点、要领记录；鉴别诊断的病种选择不当，甚至将不相关的几个疾病进行鉴别；更正诊断不及时。从检查结果、病程记录分析，诊断不及时、漏诊、误诊占7.65%；从纠纷病历、死亡病历分析存在常规项目检查不及时、异常检查结果不分析、重要征象被忽略、危重病情不评估、抢救记录过于简单等安全隐患。（2）治疗方面有92处缺陷问题：主要表现在药物、治疗措施应用不合理，治疗方案不“规范”，如支气管哮喘或者处理不规范、新生儿黄疸选择蓝光治疗、早产儿应用PS之前未严格评估病情，造成医疗资源浪费，甚至引起严重的副作用；小儿退热药、镇咳药的不合理使用、小儿抗菌药物的滥用均显示质量与安全问题，反映了部分医护人员的风险意识不强，诊疗质量重视不够。
3.2 病历质量改进措施 随着卫生部《病历书写基本规范》的实施及电子病历的推行，儿科病历整洁划一，项目齐全；外观感觉上有提高，但内涵质量却无进步。儿科病历的书写在内容、程序、方法和分析判断等方面与成人有诸多不同之处：儿科病史采集及体格检查较成人困难，临床资料的获取有其特有的专科特点[4]；儿科疾病与年龄相关，疾病谱也不一样；儿科疾病起病急，病情变化快、易反复[5]；所以提高儿科病历书写质量，需在内涵上多下工夫、管理上持续改进措施。
3.2.1 强化病历书写质量意识教育 质量教育是全面质量管理的基础[6]。应引导儿科医务人员转变质量观念，由被动的质量管理转变为主动的自我质量控制，由要我提高质量转变为我要提高质量，将质量教育贯穿于日常医疗工作中[7]，为实现儿科病历质量持续改进夯实基础。
3.2.2 加强儿科医师素质培养，提高科室整体水平 病历内涵质量的高低与经治医师的医疗水平及个人素质休戚相关，而年轻医生的能力培养需要多个环节因素共同作用且是一个长期过程[8]。医院应有组织、有计划，分层次、分阶段，多渠道、多形式培训提高儿科医师业务素质，健全长效培训机制[9]，从源头上提高儿科病历书写的内涵质量。
3.2.3 规范核心制度执行记录 病历内涵质量的体现在很大比例上依赖于各级医师的查房等医疗核心制度执行的相关记录[8]。对于三日未确诊、诊断不明、治疗效果不佳、疑难复杂及急危重患儿，应狠抓三级医师查房、病例讨论、会诊、抢救等核心制度的记录，保证记录的内涵质量。
3.2.4 制定儿科住院病历质控标准 质量无止境，质控亦无止境。首先病历质控要以内涵质量为核心[10]，并认为应达到如下要求：（1）要重点体现儿科患者的诊疗质量与安全；（2）要反映儿科患者个体的特殊之处，见病历如见患儿；（3）要反映疾病的发生、发展以及病情演变的真实、全面、动态过程；（4）要反映对疾病的分析与判断；体现对患者的检查、诊断、治疗、护理操作的全貌；（5）要达到诊断、治疗、护理的科学正确。其次病历质控要有标准[11]，按实际出发，分阶段提高；结合儿科临床路径，制定适用的儿科病历质量评分标准。
3.2.5 建立病历质量三级检控体系 一是儿科医生的自我检控：病历书写者是第一责任人，对自我书写的病历反复自我检查，自我提高，从源头上预防缺陷的发生[12]。二是上级医师检控：主治医师、副（正）主任医师、科主任应随时指导和定期检查修改下级医师书写的病历，及时纠正错误与偏差；从环节上预防和阻止质量缺陷的发生[13]；三是医院质量管理部门（组织）负責环节与终末质量检控[14]：定期、不定期对儿科运行病历、归档病历实时监控[15]，并将检查结果与儿科医生的业务考核及晋职晋级挂钩。
总之，儿科病历不仅需要有规范的格式、全面的内容，而且应具备一定的内涵质量.提高儿科病历内涵质量，需要强化各个环节管理，需要持续质量改进措施。
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（收稿日期：2013-10-08） （本文编辑：蔡元元）
作者：刘志英
摘要目的：探讨住院电子病历质量控制的最佳方法。方法：通过对传统病历质控方法及实行电子病历以来质控方法的效果分析。结果：2011年实行电子病历以来出院病历的质控结果，明显好于2010年的病历质控结果。结论：信息化的开展实现了电子病历的全面自动监控功能和人员质控相结合，使病历质量大大提高，是住院电子病历质量控制的最佳方法。
关键词住院电子病历质量控制方法
随着医疗卫生体制改革的不断深入以及信息技术的不断发展，电子病历以传送速度快、共享性好、存储方便、长期管理使用成本较低等显著优点，为医务人员提高了工作效率。为保证住院电子病历的质量，对住院电子病历质量控制的方法进行了探讨。
住院病历质量管理方法
传统住院病历的质量管理方法：传统住院病历的质量控制方法：①主要是对终末病历进行质量检查，但患者均已出院，只能对病历质量进行考核、评分、总结，对今后的工作起一个指导作用。②对运行病历进行抽查，做不到每份病历均进行检查，覆盖面小，发现问题几率小，浪费很多的人力，且很难做到跟踪检查，对临床工作的指导性差。
住院电子病历质量管理的内容和方法：①全面病历内容的质量监控及时限监控：依据《山东省住院病历质量检查评分标准》制定全面病历质量监测内容，质控系统能够对运行和终末病历分别进行监控，如：入院记录监测：主诉不超过20个字;病历缺项检测;医嘱明细监测：死亡医嘱前必须有病危医嘱;病程记录监测：输血液制品、会诊、转科当天要有病程记录;手术申请、手术记录及会诊记录监控;体温单和护理记录等全部信息监测。病历时限监控主要针对病历的完成时限进行把关控制，病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容[1]。针对待填写、待签字的病历，根据事先定义的规则系统自动提醒，如“病重患者至少每2天1次病程记录”、“病危患者至少每天1次病程记录”、“48小时内有主治以上查房;1周(168小时)内至少有1次副主任以上查房”等等。主要针对运行病历进行监测，要求并及时提醒医务人员，按时完成规定时限内的内容，避免超时限的质量问题。②对电子病历进行自动评分分级其方法是：从患者入院后开始，自动、实时、动态、连续评分分级，医师每次签名时触发系统对该病历进行一次规则监测，系统自动给出当前的得分值，并列出缺陷项目及扣分值，及时向住院医师及质控人员提示反馈信息。③手术过程监控：手术为医疗活动中易发医疗纠纷的环节，故手术过程监控尤为重要，通过手术过程监控及病历与医嘱联合监控保障手术安全。监测规则如：“中等以上手术要有术前讨论(术前72小时完成)”、“术后24小时完成手术记录并且手术通知单上的术者要与术后记录术者一致”、“有手术通知单者首页背面要填手术名称术前常规检查项目”等等，系统的监测结果描述在列表之中，缺陷得到及时提醒和纠正。④缺陷自动提示：书写电子病历时，对一些重要关键字及关键内容，设置为必须有的，缺少时会自动提示，如书写外伤患者主诉时，把疼痛设为关键字，当主诉缺少疼痛关键字时，则病历不能被保存，提示医生完善病历。肺炎患者如果没有胸片时系统同样会提示报警，要求医生给患者做胸片检查。⑤院感质量控制：科室发生医院感染病例，医生在电子病历系统中直接上报。院感科可以通过程序自动搜索疑似院感病历，及时与科室沟通进行早期干预，由回顾性监测，变成前瞻性监测，有事后管理，变成事前干预。信息采集由系统自动完成，减少差错。加强了抗菌药物应用的管理，医师在下抗菌药物使用医嘱时，系统会及时提醒是预防性用药或治疗性用药，治疗性用药要求有微生物检查结果，使抗菌藥物的应用更加合理。医院感染信息化管理监测系统具有快速、稳定、安全、高效、依从性好的特性，丰富了医院感染管理者的管理手段，提升了医院感染管理能力和水平。通过系统的使用对全院患者进行动态、实时监测分析，重点部门重点管理，将医院感染的管理工作从亡羊补牢转变为防范于未然，改变了传统的管理模式，使院感管理更加科学有效。⑥医疗过程监控分析：医疗过程监控根据医生在医疗过程中发生的医疗行为进行监控统计，根据事先定义的规则可以看到每份病历的超出定义规则的警告描述，并形成饼状图直观看到科室及医生在医疗行为中的数据分析图。⑦进行院级、科室、医生三级监控管理：医院领导、质控部门、科室主任或质控医师根据质控权限，动态审查正在书写的电子病历和已完成的电子病历，对疑难危重及重大手术病历进行跟踪检查。质控部门定期下科室进行现场检查，对病历的真实性及准确性进行抽考，及时发现并制止虚构病历行为，以确保病历最基本的质量[2]。
作者：张春玲等
【摘要】 目的：分析本院不合理用药原因，提高本院合理用药水平。方法：抽取归档病历共1200份，对不合理医嘱进行点评、分析和总结。结果：不合理用药占抽查病历的30.5%，其中不符合用药经济学原则占18.6%，疗程不合理、选药不当各占16.7%，无指征用药占11.2%，使用中成药未辨证占10.2%。结论：要做到合理用药，应提高医、药、护三者的思想觉悟，树立以人为本的职业道德观念;还要努力学习医药知识，不断提高合理用药水平。
【关键词】 住院病历; 不合理用药; 原因分析
合理用药是根据患者病情、患者个体、药物作用机理、疗效等方面综合考虑后选择适当的药物用法、用量，在适当的时间通过适当的途径使用药物[1]。合理用药通俗的讲就是安全、经济、有效、适当的使用药物，这应是医者和患者共同的追求。但是，在工作中，往往时有不合理用药的情况发生(尤其是抗菌药物更为突出)。不合理用药一方面会降低药物作用，影响治疗效果，增加耐药性和不良反应。据世界卫生组织调查，全球有1/3患者死于不合理用药，而不是疾病本身[2]。另一方面也可造成药物资源的巨大浪费，增加国家和患者严重的经济负担。因此，分析不合理用药原因，有针对性地寻找解决办法，对促进本院药物的合理使用具有非常重要的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 每月随机抽取当月用药比例超标前10名医师归档病历，每名医师10份，每月100份，全年12月(2011年1-12月)共1200份，其中男性病历792份，女性病历408份;年龄最小者4个月，最大者98岁。
1.2 方法 将每月归档病历中的临床诊断、实验室检查情况、不合理用药情况进行登记，按照《抗菌药物临床应用指导原则》《中华人民共和国药典》《临床用药须知》《中成药应用指导原则》和药物使用说明书等，首先由个人单独判断药物使用的合理性，对有疑问的病历，由3名药师从患者的病情、患者个体、药物作用机制及药效学等方面共同研究分析，给予初步评价。对初步评价存在用药问题的病历交医院处方点评小组集中点评，点评小组从10个方面判断是否合理用药。
2 结果
1200份药品比例超标医师住院归档病历中有834份用药基本合理，366份存在不合理用药问题，不合理用药占30.5%。366份不合理用药病历分布临床14个科室，见表1。由于有些病例同时存在2~3个不合理项目，因此，366份病历中有564不合理用药例次，见表2。
从表1看出，抽查的1200份病历中涉及内、外、妇、儿、皮肤、五官、骨科、肛肠等各科，存在问题较重的科室有五官、皮肤、外科、内3、内4、针2等。
从表2看出，本院不合理用药中存在的问题较为突出的是：不符合用药经济学原则占18.6%，疗程不合理、选药不当各占16.7%，无指征用药占11.2%，使用中成药未辨证占10.2%，用法用量不合理占9.2%。
3 讨论
3.1 不合理用药原因分析
3.1.1 用药无指征 主要表现在选择使用药物的适应证与患者疾病的诊断、临床表现以及预防用药的目的不相符合(尤以抗菌药物最为严重)，如诊断为上呼吸道感染，选用抗菌药物。上呼吸道感染并非就是细菌感染，引起“头痛脑热”最多的咽炎、上呼吸道感染有90%以上由病毒所引[3];诊断为腰椎间盘突出症、类风湿性关节炎等无菌性炎症，选用注射用头孢替唑，炎症和感染是两个不同的概念，不是所有炎症都是感染引起。诊断为带状疱疹，选用注射用头孢硫眯，带状疱疹是由病毒所致。以上没有指征的用药使原本的疾病得不到缓解和控制，延误病机，甚至危及生命或产生药物不良反应，为保证用药的有效、安全，必须防止此类情况的发生。
3.1.2 选用药物不适当 是指选没有依据患者所患疾病、患者的自身综合情况以及药物的特征等综合因素选择最合适患者个体的针对性强的药物。主要表现为：如围手术期预防用药首选抑菌剂(无β-内酰胺类过敏史)或β-内酰胺类/酶抑制剂。手术预防用药应首选杀菌剂和安全、有效、不良反应小、价廉的抗菌药物。又如糖尿病伴感染选用注射用加替沙星(说明书禁用)，肝功能损害选用疏血通注射液(易致出血)，以上均未根据患者的自身情况及药物的特征选用药物，这样只会使用药达不到目的或使原来的疾病加剧。
3.1.3 联合用药不合理 不合理的联合用药主要有四个方面：一是没有联合用药的指征，二是没有明显的协同作用的药物无意义多联使用，如某患者诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期，表现为咳嗽、痰少，体温正常，血象正常，胸片示肺纹理稍增多，选用二联抗菌药物注射用头孢西丁钠+注射用哌拉西林钠他唑巴坦控制感染，此例感染并不严重，无需二联使用，且二药的药理作用基本相同，联合用药无协同作用;三是中成药具有处方相近，功能主治相同的不同制剂同时使用，如具有活血化瘀功能的独圣活血片+骨愈灵胶囊+血塞通注射，三药均有可能引起出血副作用。四是联合用药出现配伍禁忌(体外)或相互作用拮抗(体内)，使得疗效降低或不良反应增加。如5% GS+注射用泮托拉唑针，泮托拉唑在酸性溶液中易分解失效，产生沉淀或变色;注射用拉氧头孢+注射用头孢硫眯联用，两者均属于半合成β-内酰胺类广谱抗生素，作用机制相同，作用靶点相同，二者联用使疗效降低。五是重复用药，如舒血宁注射液与银杏蜜环口服液，其成分均是银杏叶提取物，二者联用易造成体内药物含量过高而引起不良反应或中毒。
3.1.4 用法用量和用药疗程不合理 如注射用头孢硫眯1 g，2次/d，剂量不足，达不到杀菌效果，易产生耐药性;择期鼻中隔偏曲术静脉滴注抗生素5 d，超过了《抗菌药物临床应用指导原则》，规定不超过48 h。每一种药物都有其达到最佳疗效和尽可能减少不良反应的推荐使用剂量和疗程，剂量过大和过小，疗程过长和过短，都不能达到最佳的治疗效果，或是会带来药源性伤害。
3.1.5 使用中成药未辨证 辨证施治是使用中成药的基本原则，在本院未辨证使用中成药的约占不合理用药的10.2%，这不仅增加了患者的用药风险，还会引起对中药制剂疗效差的误解。
3.1.6 不符合药物使用经济性原则 药物经济性原则是指药物的选择除了遵照安全、有效的基本原则以外，还应当顾及经济效益，它也是合理用药的基本原则之一，也是目前医疗卫生体制下比较突出的不合理用药现象之一。如注射用头孢硫脒、注射用哌拉西林钠他唑巴坦、注射用头孢替唑等日治疗费用均超过100元，这些品种是本院使用频率较高的品种。在临床应用中应遵循药物经济学原则，降低医疗成本，减轻患者的经济负担。
3.1.7 其他不合理的用药情况，应当在临床实践过程中逐步克服和完善。
总之，本院不合理用药现象不容忽视，归纳起来导致不合理用药的原因的因素为：(1)医师对合理用药的认识程度不够，对滥用药物造成的后果没有引起足够的重视。(2)药物知识欠缺，对药品的适应证、用法用量、不良反应和注意事项不熟悉;对药物的药理学、药动学、药效学、毒理学和药物经济学掌握不全;(3)制定给药方案时，不注重用药细节，对患者个体考虑不够全面;(4)个别医务人员受经济利益的驱使;(5)我国医疗体制存在弊端，医疗卫生资金不足，“以药养医”现象继续存在。
3.2 解决途径 笔者认为要解决合理用药问题必须做到：(1)医院领导应充分认识到不合理用药给患者、医院、社会带来的危害，积极倡导合理用药的必要性，教育和提高医、药、护三者的思想觉悟，树立以人为本的职业道德观念，使全院医务人员从思想上认识到医院必须坚持医疗服务质量，必须维护患者的利益，不能单纯追求经济利益，要使合理用药成为医务人员的自觉行动。(2)在医师方面，要强化医师合理用药的意识，加强临床医师药学知识的培训和继续医学教育，定期组织临床药学专家为医师作有关合理用药知识讲座，进一步提高药学知识水平，使临床医师除了掌握药物能治什么病，还要知道能导致什么病;除了知道联合用药的好处，更要了解联合用药带来的危害等[4]。在医院内部应积极开展合理用药专题讲座讨论，以便医师、药师之间能够及时交流用药经验和了解新药，更好的在临床上合理使用药物。(3)在药师方面，必须加强专业知识学习，要熟悉药品使用说明书，并能应用药效学、药动学及药物经济学原理对临床用药进行调查分析，为临床选择最佳治疗方案;临床药师还需深入临床掌握药物使用情况，对临床用药中出现的问题及时分析反馈，杜绝滥开大处方及药物组合不合理等现象发生。(4)在护士方面应正确执行医嘱，按药物说明书规范配制药品，注意观察患者用药情况，如出现药物不良反应及时报告和处理。(5)在管理方面，要加强医院合理用药制度建设，严格执行《医院处方点评管理规范(试行)》，用以规范和约束医师的不合理用药行为。建立建全医院合理用药管理机构和相关组织，定期对处方、医嘱进行点评和不合理用药评判，一旦发现明显的药品使用不合理现象，及时通知医师本人，并提出用药建议。加强医院药品使用奖惩机制，对不合理处方和医嘱进行通报或处罚[5]。这样才能从多方面确保药品使用安全、有效、适时和经济。
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(收稿日期：2012-04-26) (本文编辑：连胜利)
作者：田辉 刘小萍
1. 体温单
2. 长期医嘱单
3. 临时医嘱单
4. 住院病历
5. 首次病程记录
6. 精神病简明评定量表(BPRS)
7. 副反应量表(TESS)
8. 阳性症状评定量表(SAPS)
9. 阴性症状评定量表(SANS)
10.抗精神病药物治疗检测
11.现状精神病检查记录单
12.日常生活评定量表
13.心理治疗单
14.各种检查、治疗、术前讨论
15.患者入院护理评估单
16.护士用住院病人观察量表
17.音乐治疗单
18.行为矫正治疗单
19.特别安全护理记录单
20.三测单
21.翻身卡
22.输氧卡
23.会诊记录单
24.X线报告单
25.脑电图
26.心电图报告单
27.生化报告单
28.出院小结
18.病历首页
各种知情同意书
30.医保知情书、基础分知情书
31.高价药品知情同意书
32.住院病人外出请假申请书
33.拒绝医疗同意书
34.自动出院或转院同意书
1.
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9. 病历首页 出院小结/死亡小结/死亡讨论 入院记录、入院病历(包括各种表格病历) 病程记录 临床路径表 重要手术审批单(审批) 危重病人报告 患者诊疗过程医患沟通告知单 麻醉记录单
10. 手术记录
11. 手术治疗知情同意书
12. 围手术期麻醉会诊单
13. 麻醉知情同意书
14. 围手术期疼痛治疗协议书
15. 手术室护理记录单
16. 手术安全核查表
17. 快速病理之情同意书
18. 输血治疗同意书
19. 放疗知情同意书
20. 化疗知情同意书
21. 抗癌药物治疗知情同意书
22. 植入性医用器材使用知情同意书
23. 自愿使用高值医用耗材告知同意书
24. 中心静脉置管术知情同意书(志愿书)
25. 患者知情同意授权委托书
26. 新型农村合作医疗住院患者身份验证单
27. 新型农村合作医疗住院患者应用自费药品项目知情同意书
28. 会诊单(按会诊时间先后顺序)
29. 各种检查报告单(检查项目按时间先后排序、同项目、同时间多部位检
查，按部位自上而下排序)
30. 放射线诊断报告单(胸透/片、断层、CT)
31. 心电、B超
32. 内镜检查报告
33. 核医学检查报告
34. 病理报告(按时间先后顺序，浮贴专用纸上，左对齐)
36. 配血单(按时间先后顺序、浮贴于专用纸上，左对齐)
37. 细胞学检查报告
38. 各种检验报告(按时间先后顺序、浮贴于专用纸上，左对齐)
39. 放射治疗单
40. 处方粘贴
41. 医嘱单(按时间先后顺序)
42. 体温单(按时间先后顺序)
43. 护理记录单(按时间先后顺序)
44. 诊断书
45. 请假条
46. 居民死亡医学证明书
47.
(1)病历首页。
(2)出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)。
(3)住院病历或入院记录。
(4)专科病历。
(5)病程记录。[医学教育网 搜 集整理] 35. 尸检报告患者费用清单
(6)特殊诊疗记录单(包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研
统计表等)。
(7)会诊申请单。
(8)责任制护理病历。
(9)临床护理记录单(顺序)。
(10)特殊检查报告单。
(11)检验报告单。
(12)医嘱单(顺序)。
(13)体温单(顺序)。
(14)住院病历质量评定表。
(15)以前住院病历。
(16)死亡病人的门诊病历。
义乌普济骨伤科医院
关于运行(出院)病历排列顺序要求
为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部2010颁发的《病历书写基本规范》要求，请临床医师及护士统一按下列内容与排序对病历进行排序：
一、运行病历排序(按以下顺序排)
(一)体温单(逆序)
(二)长期医嘱单(逆序)
(三)临时医嘱单(逆序)
(四)入院记录(再入院或多次入院记录)【患者入院后24小时内完成】
(五)连续病程记录(按日期先后顺序排)： 首次病程记录【在患者入院8小时内完成】 日常病程记录
上级医师查房记录【主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成】 术前小结【所有手术】
术前讨论记录【患者病情较重或二级以上手术】 术后首次病程记录【术后即时完成】
抢救记录【即时记录或在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明】 特殊诊疗记录：
特殊药物治疗记录
血糖记录单【合并糖尿病患者】 血循环观察记录单【手足外科】
有创诊疗操作记录【胸穿、腹穿、腰穿、经外周置入的中心静脉导管、深静脉置管
术、气管插管和机械通气、气管切开术】
医患沟通谈话记录【表格没有谈话日期和具体时间，应在入院72小时内完成】 疑难病例讨论记录
转出(入)记录【专科病人】
阶段小结【由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结】 交(接)班记录【交班记录在交班前由交班医师完成;接班记录由接班医师于接班后24小时内完成】
(六)其它记录：
手术记录【术后即时完成】 植入医疗器械使用登记表 麻醉记录【即时完成】 麻醉前(后)访视记录 手术风险评估表 手术安全核查记录
手术患者术前准备项目与接送交接单 手术用物清点记录 术后24小时谈话记录
会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。
(七)同意书(按下列顺序依次排列) 手术同意书(手术患者)
住院病人使用植入物协议书【内容没有风险提示，应该更换】 ※植入性器材治疗知情同意书【替换上面—协议书】 麻醉同意书(手术患者) 输血治疗同意书(输血患者) 输血记录单(输血患者) 输血不良反应单(顺序)(输血患者)
有创诊疗操作知情同意书【胸穿、腹穿、腰穿、经外周置入的中心静脉导管、深静脉置管术、
气管插管和机械通气、气管切开术】
病危(病重)通知书
入住重症监护病房(ICU)知情同意书【ICU患者使用】
中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书【ICU患者使用】 ICU患者使用一次性物品知情同意书【ICU患者使用】 □其他知情同意书：
重大(特殊)手术审批单【病情特殊危重及四级以上手术】 手术中冰冻切片检查知情同意书 二线、三线抗菌药物使用申请表
使用自费药品和医用耗材告知同意书【医保】 医保特殊检查、特殊治疗审批表【医保】 医保病人使用医保限制类药品审批表【医保】
(八)辅助检查报告单(顺序排)：
1、病理报告单
2、医学影像检查报告 DR报告单 CT报告单
※手术中C型臂拍摄的片子，粘贴在单独的粘贴纸上 核磁报告单
超声报告单
心电图及报告单
3、化验报告单：
三大常规报告单(逆序)
血液生化报告粘贴单(按日期逆序)
(九)临床护理记录单(顺序排)：
1、病重(病危)患者护理记录
2、一般患者护理记录单 (顺序排)
3、ICU监护记录
4、护理病历 (顺序)
5、住院病人病情评估表
6、入院宣教【住院病人须知】
7、住院病人外出请假单
(十)告知书(顺序排)：
1、告知书与知情选择书【患者住院期间“知情同意”对象的选择】
2、患者授权委托书
3、拒绝或放弃医学治疗告知书
4、自动出院或转院告知书
5、尸体解剖告知书
6、劝阻住院患者外出告知书
(十一)其他(按以下顺序排)：
1、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍
2、病历首页
3、住院病历质量评定表
4、入院证
5、医保或工伤社保相关文书：(顺序) 住院承诺书【医保】
医保身份核查表【医院出具】
工伤事故首诊转诊医疗报告表【工伤单位出具】 工伤医疗告知书【工伤单位出具】
工伤旧伤复发治疗申请表【工伤单位出具】 转诊转院申请审批表【转诊单位出具】
二、转科病历
转出科的转出记录、入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项按住院运行病历排列。
三、出院病历排序
(一)病案首页
(二)入院证
(三)出院记录【在患者出院后24小时内完成】
死亡记录
24小时内入出院记录 24小时入院死亡记录
(四)入院记录
(五)病程记录(按日期顺序排列)： 首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 术前小结 术前讨论记录 术后首次病程记录 抢救记录
特殊诊疗记录：
特殊药物治疗记录 血糖记录单
血循环观察记录单 有创诊疗操作记录 疑难病例讨论记录 转出(入)记录 阶段小结
交(接)班记录
(六)其它记录： 手术记录
植入医疗器械使用登记表 麻醉记录
麻醉前(后)访视记录 手术风险评估表 手术安全核查记录 手术用物清点记录
会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(顺序)。 死亡病历讨论记录
(七)同意书(按下列顺序依次排列) 手术同意书(手术患者) 住院病人使用植入物协议书
※植入性器材治疗知情同意书【替换上面—协议书】 麻醉同意书(手术患者) 输血治疗同意书(输血患者) 输血记录单(输血患者) 输血不良反应单(顺序)(输血患者) 有创诊疗操作知情同意书 重大(特殊)手术审批单
手术中冰冻切片检查知情同意书 二线、三线抗菌药物使用申请表
入住重症监护病房(ICU)知情同意书
中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 ICU患者使用一次性物品知情同意书
(八)辅助检查报告单(顺序排)：
1、病理报告单。
2、医学影像检查报告 DR报告单 CT报告单
※手术中C型臂拍摄的片子，粘贴在单独的粘贴纸上 核磁报告单
超声报告单
心电图及报告单
3、化验报告单：
三大常规报告单(逆序)
血液生化报告粘贴单(按日期逆序)
(九)医嘱单(顺序排)： 长期医嘱单
临时医嘱单
(十)体温单(按日期顺序)
(十一)临床护理记录单(顺序排)：
1、病重(病危)患者护理记录
2、一般患者护理记录单 (顺序排)
3、ICU监护记录
(十二)告知书(顺序排)：
1、告知书与知情选择书
2、患者授权委托书
3、医患沟通谈话记录
4、术后24小时谈话记录
5、病危(病重)通知书
6、住院病人外出请假单
7、陪护安全告知书
8、入院宣教【住院病人须知】
9、自动出院或转院告知书
10、拒绝或放弃医学治疗告知书
11、劝阻住院患者外出告知书
12、尸体解剖告知书
(顺序)
1、住院承诺书【医保】
2、医保身份核查表【医院出具】
3、使用自费药品和医用耗材告知同意书【医保】
4、医保特殊检查、特殊治疗审批表【医保】
5、医保病人使用医保限制类药品审批表【医保】
6、工伤事故首诊转诊医疗报告表【工伤单位出具】
7、工伤医疗告知书【工伤单位出具】
8、工伤旧伤复发治疗申请表【工伤单位出具】
9、转诊转院申请审批表【转诊单位出具】
】 义乌普济骨伤科医院2013-5-1
(十三)医保或工伤社保相关文书：
(十四)门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍
(十五)住院病历质量评定表(十六)收费清单【或填写病历首页“住院费用”
医务部
沧源佤族自治县人民医院
出院病历顺序
1.
2.
3.
4.
5.
6. 住院病历首页 住院病历入院记录 病程记录 出院(死亡)记录(有死亡情况时填写) 死亡医学证明书 住院病人病情知情书(患者入院告知书、、住院告知书、患者
授权委托书、知情同意书、医患沟通记录单、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。临床路径同意书、拒绝医疗告知书及自动出院或转院告知书。)
7. 特殊诊疗同意书,手术相关文书(手术知情同意书、麻醉知情同
意书、手术安全核查表、麻醉记录单、手术记录单、手术患者访视单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况、手术部位标识),特殊治疗记录单(顺序)。多次手术或操作时分次(顺序)
8. 各类诊断检查治疗同意书(输血治疗同意书、输血申请单、输
血记录单、输血不良反应报告单、输血效果评估表。)
9. 会诊单(顺序)
10. 病理报告单
11. 特殊检查单(内窥镜镜检或病理报告、CT、MRI、X线、B超、
心电图等)(分类顺序)。
12. 检验报告单(按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴)
13. 入院评估表(病情评估单、临床路径记录、护理病历入院评估表、
住院病人健康指导表。)
14. 护理记录单((危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(顺
序)
15. 病情评估单、临床路径记录、护理病历入院评估表、住院病人
健康指导表。
16. 护理病历或危重患者护理计划单。
17. 医院感染调查表、住院病历质量评定表。
18. 身份证复印件;工伤社保或医保相关文书。
19. 静脉输液单
20. 长期医嘱单
21. 临时医嘱单
22. 体温单
23. 病人费用清单
24. 死亡病人门诊病历;门急诊病历、以往住院病历或外院病情介
绍。(有死亡情况时填写)
25. 出院证、入院证。
一、住院病历 1.体温单(逆序)。
2.医嘱单(医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单)(逆序)。 3.入院病历或入院记录、新生儿病例记录(顺序)。 4.病程记录(包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出入记录、阶段小结、交接班记录、围产期检查记录、婴儿分娩记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录,术后病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、出院小结、死亡记录、死亡讨论记录等)(顺序)。
*5.院前急救病情告知书、患者入院告知书、患者授权委托书、常规医疗同意书、入住急救室告知书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6.特殊诊疗同意书,手术相关文书(包括术前小结单、手术审批申请单、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术安全核查记录单、手术记录单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况、手术患者访视单),特殊治疗记录单、*科研统计表等(顺序)。
7. 输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血不良反应单(顺序)。
8.会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。
*9.住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、尸检意见书。
10.特殊检查报告单(包括尸检报告单、镜检或病理报告、同位素、MRI、CT、X线、B超、心电图等)(分类逆序)。 11.检验报告单(逆序)。
12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、婴儿护理记录单)(逆序、近期三天置于病历最前面)。 13.护理病历或护理计划书(顺序)。
14.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。 *15.(重整前的)长期医嘱单、(三页以上的)临时医嘱单(逆序)。
*16.(三周以上的)体温单(逆序)。 17.病历首页。
*18.医院感染调查表、住院病历质量评定表。 19.门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍。 *20.(重整前的)医嘱执行单、手术收费单(顺序)。 21.住院证。
*22.工伤社保或医保相关文书(包括工伤事故首诊转诊医疗报告表,职工工伤医疗告知书,旧伤复发治疗申请表,特殊用药、检查、治疗申请审批表,转诊转院申请审批表等)(顺序)。
二、转科病历
转出科的转出记录、入院病历或入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项,按住院病历排列。
三、出院病历 1.病历首页。
2.出院记录单(或死亡记录单及死亡病例讨论记录单)。 3.入院病历或入院记录、新生儿病例记录。 4.病程记录。
*5.院前急救病情告知书、患者入院告知书、患者授权委托书、常规医疗同意书、入住急救室告知书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6.特殊诊疗同意书、手术相关文书、特殊治疗记录单、*科研统计表等(顺序)。
7.输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血不良反应单(顺序)。
8.会诊申请单(顺序)。
*9.住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、尸检意见书。 10.护理病历或护理计划书(顺序)。
11.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。 12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记
录单、婴儿护理记录单)(顺序)。 13.特殊检查报告单(分类顺序)。 14.检验报告单(顺序)。
15.医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)(顺序)。 16.体温单(顺序)。
*17.医院感染调查表、住院病历质量评定表。 18.以往住院病历。 19.死亡病人的门诊病历。
*按上述顺序排列后,应复查每页一般项目是否填全;遗漏的应补填。经上级医师及科主任审核签名后送病案室存档。
1、病案首页、首页附页;
2、出院小结(或死亡总结);
3、入院记录、入院病历
4、病程记录;术前小结;术前讨论;手术病人自愿书;化疗泵自愿书;麻醉同意书;PCA镇痛登记表;麻醉记录单;手术记录单;心脏瓣膜置换记录;手术时照片及手术护理记录单;手术后病程记录;
5、转科记录;
6、死亡讨论;
7、会诊记录(按会诊时间先后顺序排列)。
8、放射科检查报告单：胸透报告单;X线报告单;消化道钡餐检查;钡灌肠; CT; MRI报告单;心导管检查报告单; DSA报告单。(按照类别、日期顺序排列)
9、超声诊断记录单：同日检查排列顺序：眼、头、颈、甲状腺、上肢、胃、肝胆、胰、脾、肾、腹腔、睾丸、下肢等，不在同一天检查按出报告时间顺序排列;妇科超声诊断记录单;超声心动图。
10、其他辅诊检查报告单：心电图、心电向量图、心机械图;心音图;活动平板运动实验报告;24小时动态心电图报告;24小时动态血压检测报告;多功能综合心电图自动分析诊断报告单;临床电生理检查报告单;脑电图;脑血流图;脑电地形图;经颅多普勒图;肌电图;肾图;利尿肾图;骨矿物质含量测定报告;骨密度检查报告单;ECT报告(各种脏器扫描)单;肺功能测定报告单;红外线乳腺报告单;肢体动脉检查+测量;睡眠呼吸监测诊断报告单等。(按照类别、日期顺序排列)
11、内镜检查报告单：气管镜检查报告单;胃镜检查报告单;纤维结肠镜检查报告单;膀胱镜检查报告单;尿动力学检查报告单。(按照类别、日期顺序排列)
12、视野图;视觉电生理报告单;角膜地形图;听力测定;声阻抗图;听力学报告;前庭功能检查单。
13、特殊治疗记录单;化疗单;放疗单;血液透析记录单;碎石前谈话记录;碎石记录;前列腺微波治疗单;半导体激光照射记录单;PEP-BYO2高能聚焦超声治疗记录理疗治疗单等。(按照类别、日期顺序排列)
14、细胞学报告单;电镜样品检查报告单;病理检查报告单;免疫组化检查报告单;尸检报告单。
15、检验报告粘贴单(化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果：正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出);输血申请单、取血单、输血记录单或发血单;血液流变学检查报告单;血小板聚集功能检查报告单;抗菌药物体外检测结果报告单;血气分析报告单;过敏原测试报告单等。 (按照类别、日期顺序排列)
16、各种有创检查同意书(如深静脉置管术、骨穿、肾穿、DSA、胃镜、胸、腹、肝穿检查等);化疗志愿书;接受手术冰冻切片、病理检查知情同意书;血管造影及介入手术一次性物品使用知情同意书;支气管镜活检同意书;拒绝手术、检查、治疗、抢救;自动出院等家属签字单;病情通报。(按照类别、日期顺序排列)
17、护理计划;特护记录单。(按照日期顺序排列)
18、医嘱记录单。(按照日期顺序排列)
19、体温单。(按照日期顺序排列)
20、自费药签字单;数字检影收费单;导管室耗材使用粘贴单;北京市医疗保险特种检查单;治疗贵重药品审批单;病人外出请假条;摔、创伤证明书。
21、授权委托书;住院费用费别通知书。
22、住院病历质量评定表。
23、门诊各种检查单(按住院检查顺序排列)、单位介绍信。
24、住院接诊记录单。
25、科研表格记录：用药观察表格记录;糖尿病治疗观察单(动态血糖监测表、胰岛素治疗观察表);白细胞观察表。
注：如有新的项目，报医务部审批后列入相应部分。
妇产科病案排放顺序
1、病案首页、首页附页。
2、产科出院记录。
3、产科病历;产科知情同意书;住院待产记录;临产记录;分娩记录。
4、新生婴儿记录;新生儿听力普遍筛查同意书;接种乙型肝炎疫苗知情同意书;新生儿卡介苗接种知情同意书;出生儿日记;北京市新生儿听力普遍筛查报告单;产前检查记录单;妊娠图等(接住院检查单顺序排列)。其他项目同内外科病历。
剖宫产病程记录
1、病案首页、首页附页。
2、产科病历;术前小结(术前讨论);手术病人自愿书;麻醉同意书;麻醉记录;手术记录;分娩记录;手术护理记录单;术后病程记录等。
3、其余部分同内外科顺序排列。
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