IABP辅助下不停跳冠脉搭桥术后管道护理的体会
摘要：目的：探讨管路护理在冠脉搭桥术后患者护理中的应用。方法：选择我院2016年3月～2018年3月实施IABP辅助下不停跳冠脉搭桥手术的26例患者临床护理资料为研究对象，对其术后管路护理的情况（包括气管插管的护理、中心静脉导管的护理，挠动脉导管的护理、纵膈及心包引流管的护理、导尿管的护理及IABP导管的护理）进行认真细致的总结。结果：加强术后患者管路的护理有利于减少患者并发症的发生率，可提高护理满意度。结论：高水平的管路护理干预可以有效巩固手术的治疗效果。
关键词：管道护理；IABP；全麻非体外循环下冠脉搭桥手术；
冠心病是临床中常见的心血管方面的疾病，冠心病是指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心机缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病[1]。冠心病主要治疗方法为内科治疗、介入治疗和外科冠脉搭桥术治疗，冠脉搭桥术是治疗冠心病的有效方法[2]。冠脉搭桥术后患者从手术室到监护室的最初几天，身体会连接多处管路，术后对相关管路进行精细化护理可明显降低患者手术后并发症的发生率，加快患者的康复速度。本科在2016年3月～2018年3月共行IABP辅助下不停跳冠脉搭桥术患者26例，现将冠脉搭桥术后管路护理经验报告如下。
1临床资料
本科2016年3月～2018年3月实施IABP辅助下不停跳冠脉搭桥手术的患者中，男16例，女10例，年龄54～78岁，平均年龄（62.44±16.16）岁，合并糖尿病6例，高血压17例，慢性阻塞性肺病4例，心功能3～4级者20例。术前均经冠脉造影证实有3支以上血管不同程度的狭窄或堵塞。术后因急性肺栓塞死亡1例，其余患者均康复出院
2护理
2.1术后气管插管的护理
冠脉搭桥术后患者从手术室转到重症监护室后，患者仍处于麻醉未清醒状态，用呼吸机辅助呼吸非常重要，但患者清醒后往往难以忍受，躁动不安。此时凸显护理工作尤为重要[3]。护理人员应及时观察以下情况：1、气管插管是否妥善固定，气管插管与呼吸机管道是否连接紧密，气管插管是否漏气，牙垫是否起到了保护气管插管的作用。2、气管插管是否保持通畅，应及时吸出口腔及气管内的分泌物，及时倾倒呼吸机管路内的冷凝水，妥善固定呼吸机管路3、气囊压力是否适中，每4小时气囊放气1次，1次5-10分钟，防治气囊常时间压迫气管粘膜形成溃疡和坏死。
2.2术后中心静脉导管的护理
冠脉搭桥的患者术前都要进行中心静脉的穿刺和置管，目的是测量中心静脉内的压力，也可以经此管道抽取静脉血、输注高渗液或血管活性药物[4]，穿刺置管的途径往往是经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉或右心房，或经股静脉插入下腔静脉或右心房。所以深静脉置管的护理是相当重要的。相关经验如下：1、深静脉24小时内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况，置管处术后24小时换药一次。2、保持穿刺口局部清洁干燥，禁止抓痒。3、更换敷贴时局部碘伏消毒，辅料选用3M无菌敷料贴膜粘贴。4、揭敷贴时应沿导管方向向上揭取，避免将导管拔出，注意导管是否有移位打折等情况。5、每24小时更换输液器、三通接头或肝素帽。6、每次输液时用10ml生理盐水冲洗导管，输液完毕用肝素盐水封管。避免最后输注粘度过大的液体或血液制品，这样容易堵管。
2.3术后挠动脉导管的护理
挠动脉穿刺置管在冠脉搭桥术的患者中常用到，挠动脉穿刺置管有利于有创动脉血压的连续监测，同时有利于快速、反复抽取动脉血液标本[5]。对于挠动脉导管的护理经验如下：1、保持管道通畅，连接正确，衔接紧密，防止漏液，封管严密，避免回血，如有回血或血凝块，应用肝素盐水冲洗，切勿将血凝块强行推入血管形成血栓/2、进行操作时应严格无菌操作，预防感染/3、要保持穿刺口周围皮肤清洁干燥，注意有无红肿、渗液、脓性分泌物、出血等情况的发生。还应特别注意脉管炎的发生。
2.4术后纵膈及心包引流管的护理
冠脉搭桥手术采取胸部正中切口，通常会在切口下方放置2根引流管，分别为心包引流管和纵膈引流管，对于引流管的护理经验如下：1、心包、纵膈引流管连接一次性无菌引流瓶，引流管的长度以不影响患者翻身和活动为宜。同时还要保持引流管的通常，避免受压、扭曲和打折，同时引流瓶应24小时更换一次。2、引流通畅是必须的，在患者清醒后应抬高床头15度，同时术后前4小时每15-30分钟挤压引流管一次，病情稳定后逐渐减少挤压次数，如术后应用止血药物，更要特别注意挤压引流管，防治凝血块堵塞，挤压时要防止引流液自引流管内逆流入胸腔。3、引流管口应每日更换敷料，防治引流口感染的发生。
2.5术后IABP导管的护理
不停跳冠脉搭桥的患者如心功能术前为3-4级水平或术后可能出现低心排血量综合征，术中常规使用主动脉球囊反搏[6]。主动脉球囊反搏通常的穿刺点在腹股沟股动脉水平，故护理时应注意以下几点：1、穿刺口周围是否红肿，出血，形成血肿。2、穿刺口周围是否有脓性分泌物或感染形成。3、特别应该注意的是穿刺口相应下肢是否有缺血的表现，下肢动脉搏动是否良好，是否存在下肢疼痛、肌肉痉挛和肤色苍白变凉等现象。
2.6术后导尿管的护理
不停跳冠脉搭桥手术术后患者常规留置尿管，对于导尿管的护理，按导尿管常规护理即可，首先应了解导尿管的粗细是否合适，當导尿管无尿液排出时应先检查导尿管体外部分是否有打折、堵塞及脱落现象；其次，导尿管保留时间一般不超过48小时，如患者病情危重，保留超过48小时，那么应该及时给予膀胱冲洗及尿道口擦洗护理；最后，导尿管护理的同时还要着重注意尿液量和颜色的变化。
3小结
IABP辅助下不停跳冠脉搭桥术属于较复杂手术，患者往往同时伴有高血压、糖尿病、心肺功能不全等多种并发症，这样就给手术增加了很大的困难，手术结束后患者病情变化较大，需要护理人员严密观察病情的变化，同时要做好术后连接身体各种管路的护理工作，这样有利于减少患者并发症的发生，可提高护理满意度，高水平的护理干预可以有效巩固手术治疗效果，本研究26例患者中，除1例术后急性肺栓塞死亡，其余患者均康复出院，疗效较好，临床价值值得推广。
参考文献：
[1]曹淑媛，于辉，陈赫.舒适护理在冠状动脉搭桥术患者围手术期中的应用[J].中国伤残医学，2010，18（1）：99-100.
[2]杨瑞冬，于亚群，冯亚宇.体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术后引流的对比分析及护理[J].护士进修杂志，2013，28（15）：1405-1407.
作者：闫海英
郭腊梅(8月)
一、护理会诊制度
1、护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，如：高危压疮易患者、深度压疮、深静脉穿刺、难扎静脉穿刺、呼吸机应用护理、疑难病例护理、特殊专科护理等本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。
2、 护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。
3、护理会诊种类：
a、科间会诊：由申请科室主管护士填写护理会诊申请记录单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。 一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。
b、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。
4、会诊地点常规设在申请科室。
5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理申请会诊记录单上。
6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。
7、护理会诊记录单应留档。
二、业务查房
1
1 查房地点，以床边查房为主，也可选择病房和示教室。 2 位置站立顺序
查房者位于病床右侧，以突出其主要查房者的角色，且便于体检。责任护士位于左侧床头汇报病史，同时协助查房者给病人查体时的配合。其他护士位于病床左侧，实习护生站立于床尾面对查房者，以便聆听查房内容和学习观摩对病人的体检方法。 3 查房前准备
查房者要为人师表，体恤病人，有爱伤观点并尊重病人的权利。查房前应向病人解释，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适及不加重其心理负担的前提下进行。要求护士和实习护生着装整齐，仪表端庄，精神饱满，以体现查房的严肃性和规范性，同时也让病人感受到医护人员的诚信和同情，取得病人配合。
4 报告病史。由责任护士报告病人的基本情况、简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点和健康问题。 5 查房内容及要点。查房者要抓住病人病情观察要点和护理方法进行示范和讲解。
2
6 总结与评价。对病人所实施的护理作出概括性总结。在肯定护理效果的同时，提出需注意和纠正的问题，并预见性地提出护理意见，讲解该病的新进展及开展的新业务、新技术。
三、 护理教学查房
1 内容、按教学大纲和目标以临床教学为主，学会正确运用护理程序;培养学生掌握专科疾病的临床表现和护理方法;通过该病人的症状、体征以直观的教学方法让学生了解疾病的特点、发展与转归的动态过程，指导学生理论联系实际，巩固课堂知识。
2 查房方法与程序、由教学老师承担主要查房者，每月1~2次，查房时间以30~40分钟为宜。
3 病史采集。在查房之前，教学老师指导学生运用护理程序进行资料收集，病史采集，从入院评估的正确方法到制订护理计划给予指导。
4 报告病史。由实习护士报告病人的基本情况及体征、简要病史、护理诊断问题、护理措施、效果及现存的护理难点及健康问题。
5 查体。观察学生给病人进行体格检查的操作手法，顺序，并作出评价和示范。
6 病例分析与讲解。结合病人疾病诊断讲解其发病原因、临床表现、治疗及护理原则、特殊用药的观察等或者是对该疾病的某一部分内容进行分析与讲解，引导学生按护理程序3
的思维方法解决病人的健康问题以及临床上遇到的问题，训练批判性思维和创造性思维的能力
通过互动讨论的方式与学生交流，在讨论过程中教师要善于抓住问题的焦点引导学生深入问题的实质，同时也要教给学生病情观察的要点，并从病理和生理的角度分析该病人在疾病转归过程中可能出现的问题及护理要点，并通过查体对一些阳性体征，进行直观示教，以加深印象。
7 总结与评价。结束查房前，要求教师对讨论的病例进行追踪回顾，归纳总结，肯定学生的正确思路和对疾病的认识，纠正学生错误和模糊的概念，给予正确的结论与理论依据，使学生通过该病例查房能从教学准备、计划目标、操作指导、临床分析、启发教学、归纳总结以及为人师表几方面系统地学到知识
4
护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。
步骤1：护理查房目的及作用：护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。
护理查房的流程
(1)主查人说明查房目的 。
(2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。
(3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检 。
(4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。
护理查房记录举例
例一：护理查房记录 时间：2006.5.10 参加人员：10人 主查人：王** 病人床号：15床 病人姓名：孙** 诊断：高血压脑出血 主要内容：
1.分管护士简述病情经过。
2.分管护士汇报病人存在的护理问题。 3.脑室体外引流护理要点。 4.病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。 5.为偏瘫病人翻身(两人实际操作)。 6.瘫痪侧肢体功能锻炼(分管护士演示)。
7.健康教育评价：问患者家属如何预防便秘?肢体功能锻炼(实际操作)。
例二：护理查房记录 时间：2006.6.21 参加人员：10人 主查人：王** 病人床号：23床 病人姓名：孙** 诊断：脑外伤 脑疝 主要内容：
1.分管护士简述病情经过(八知道) 2.分管护士汇报病人存在的护理问题。 3.气管切开早期常见并发症的观察及护理。 4.翻身、叩背、吸痰实际操作。 5.气道管理要点。
6.基础护理质量评价：三短六洁、卧位、床单位。 7.提问学生：鼻饲方法及注意事项。
8.健康教育评价：问患者家属肢体功能锻炼(实际操作)。
关于预防针刺伤的护理查房
时间：2007年08月()日()时
地点：护理办公室
参加人员：全科护士
手术病例：剖腹产术
护士长：大家术前准备做完了吧。手术()点开始，我们利用半个小时对这台剖腹产手术进行术前查房。首先巡回护士介绍一下病人的情况。
护甲：手术通知单是昨天下的，为择期手术。产妇26周岁，足月双胎妊娠，下肢水肿+++。左侧胎心136次/分，右侧胎心140次/分。平时身体健康。乙肝表面抗原阳性。无其它传染病史。无手术史。血型A，RH阳性。对青霉素有过敏史。今日未进饮食。
护士长：这样的病人需要做那些护理计划?术前要做好哪些准备?请护甲介绍一下
护甲：1》因胎儿有异常，病人会有一定的心理压力。首先要注意病人的心理护士，解除病人的紧张情绪。
2》双胎使子宫巨增，可能会发生子宫收缩不好，要备好绷带，以防做宫腔填塞时用。做好输血的准备。
3》做好新生儿的抢救工作。
4〉〉麻醉完毕要注意病人的体位，防止发生‘仰卧位低血压综合征’。
5》病人对青霉素有过敏史，属于过敏性体质。术中用药时要注意观察有无过敏反应。 物品准备有：绷带、输血用物、抢救新生儿的药物和1ml小注射器、吸痰管。一次性脚套、消毒液
护士长：还有补充的吗?
护乙：病人乙肝表面抗原阳性,术前要备好消毒液。做好术中和术后的消毒隔离。尤其对于所有人做好锐利器具刺伤的预防。
护士长：那麻烦你跟大家解释一下锐利器具是指哪些用具对于我们而言??
护乙：在我们手术室具体包括以下用具;注射针头，安瓿玻璃片，输液器针头，留置针内芯，腰穿针，组织缝针，刀片，电刀，剪刀，以及骨科手术中的电钻钻头，克氏针等，一旦被接触过病人体液的锐器次上指出血，受伤者就极有可能因此而感染相关病毒，如本病例中的乙肝病毒
护士长：据研究表明，我国是乙肝高发区，乙肝总感染率高达60%左右，艾滋病的流行在我国已进入快速增长期;在工作中，如不慎被乙型肝炎(HBV)、丙型肝炎(HCV)、艾滋病(HIV)等血液污染的锐器刺伤，就有被感染HBV、HCV、HIV等血源性传播播疾病的潜在危险，其感染率分别为6%～30%、1.2%～10%、0.2%～0.5%，并可产生严重的后果。所以今天我们借这个病例重点讨论一下在工作中如何预防锐利器具刺伤的发生。使大家进一步提高自身的保护意识，更严谨遵守手术室消毒隔离制度，按特殊要求认真做好术后污染物品、器械处理及手术间的消毒处理，以防院内交叉感染的发生。下面请护士甲帮我们介绍一下平时工作中易发生刺伤的各有关原因以及细节。
护甲：
锐利器具刺伤的原因
1 与致伤因子锐器有关
由于护士职业的特殊性，在工作中，各种注射、输液是最基本、最常见的护理技术操作，接触注射器、输液器、,最多，发生刺伤的几率也最高。。
.2 与自我安全防护意识有关
.2.1 安全防护意识淡漠
认为在工作中锐利器具刺伤不可避免，新上岗人员技术不熟练，粗心大意，不严格执行操作规程，与人行为习惯等有关。如整理用过的针头和注射器、将使用后的针头重新套上针帽套、分离针头与注射器，将拔下的针头重新插到输液袋上等操作是发生锐利器具刺伤的主要因素。护士在手术中器械传递及术后器械处理不慎易导致刀、剪、缝针的损伤。
2.2 注射前掰安瓿不用纱布包裹而导致安瓿玻璃划破伤
掰安瓿时一些玻璃小碎片掉在操作台上，在整理用物或做清洁常会被刺伤。安瓿玻璃伤虽然没有发生直接暴露，但受伤之后，操作者带伤口继续工作，若与的血液、体液、污染物等接触时，也同样存在感染的危险。
3 与环境因素有关
.3.1 护士紧缺，繁忙紧张的工作是导致锐利器具刺伤的原因之一。
.3.2 护理对象不合作者
不与护士配合的小儿、神志不清的病人、操作中病人突然的运动，都可造成刺伤，或被其他操作者刺伤。
3.3 不良的工作氛围 护护之间、护医之间、护患之间的不和谐、紧张的关系、不愉快的心情，以及注射中工作空间拥挤、嘈杂等都是造成锐利器具刺伤的原因。
护士长：那针对这些种种原因，请大家讨论一下我们该如何去改善预防
大家讨论后总结如下：
锐利器具刺伤的预防
1 管理者重视，完善防护制度和护理设施
每个临床科室配置了1台小型毁形器，以便将使用过的针头进行及时毁形，减少污染针头裸露的时间，避免引发针刺伤。加强对医务人员的职业安全教育，对新上岗人员进行岗前安全教育及管理，使护理人员充分认识到职业损伤的危害性。并将防护知识纳入考试内容，要求做好锐器刺伤的报告与记录。建立护士健康档案，每年进行体检1次，接种乙肝等疫苗，提高机体免疫力。
.2 增强自我安全防护意识，规范操作行为
小心谨慎使用医疗锐器，掰安瓿时用纱布包裹，不徒手整理操作台，要特别注意防止针头、安瓿玻璃刺伤。抽吸药液时严格遵守用未接触过患者的无菌针头，抽吸后必须立即戴上针帽。静脉给药时须去除针头经三通给予。使用后的注射器、输液器立即经毁形器处理后直接放入耐刺、防渗漏的含氯消毒液利器物品收集器中，由专人负责每天焚烧处理，并做好登记。禁止将使用后的针头重新套上针帽或指向他人，使用后的针头不能用手折断、弯曲、毁形，不要用手从注射器上卸下用过的针头。有条件可使用安全型注射器能大大减少锐器刺伤的发生。手术室护士要注意术中刀、剪等锐器传递的正确方法，必要时改进传递方法，采用托盘传递。术后先处理锐利器械，再处理其他器械。刀、剪、针要妥善放置，洗手护士要戴双层手套。
.3 认真做好标准预防
在病情不明诊断的情况下，病人的血液和体液都被视为HBV、HIV等血源性疾病的传染源，要采取防护措施，可能接触到病人血液、体液操作时应戴手套，强调双向防护，防止疾病传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。
.4 提供良好的工作环境
护理操作过程中要保证充足的室内光线，无关人员不要进入治疗室。合理安排工作时间，在不增加编制的情况下实行了弹性上班，每天上午增派一名治疗护士，适当调整工作强度，减少了护士职业紧张和心理压力。管理者要善于在护士群体中营造团结协作的工作氛围，建立良好的人际关系。护士为不合作病人做治疗时最好寻求同伴协助，要特别警惕锐器刺伤的发生。
讨论参考内容
{
医院采用分级控制，如减少使用带有针头的器械，减少注射*作等，可以有效的控制针刺伤害的发生。美国食品和药品管理局特别推荐了一种无针的静脉注射方法，来减少使用不必要的针头，降低注射*作中危险的发生，同时应尽量使用口服药物代替注射治疗。在分级控制中器械技术改进也是很有效的，如新器械中的注射器、静脉穿刺针、采血针等都设计成钝头的、或有护套的、或使用后针头可立即回缩的等等 H
美国国立职业健康与安全研究所制定了评估和预防针刺伤害产品的标准：
没有针头;
安全性作为器械性能的必要指标;
器械高自动性，无需使用者手动激活。如果必须保持手动，最好是单手*作，以便在一手受伤后另一手还能应急;
使用者能很容易辨别器械的安全模式是否已经启动;
在使用过程中器械安全模式不能自动失活;
器械性能稳定;
对患者安全有效。 }
护士长：好，咱们再请护士丙告诉我们万一不幸发生了针刺伤后该怎么做
护丙：工作中一旦不慎被刺伤，要保持镇静，立即挤出少量血液，并用流动水冲洗，然后用碘酒、酒精消毒受伤部位，包扎伤口。如暴露于HBV应在24h内注射高价乙肝免疫球蛋白，进行血液HBV表面抗体检查，阴性者给予全程乙肝疫苗免疫接种，HBV表面抗体阳性者，表明机体对乙肝已经有自我保护性，不需免疫接种。暴露于HBV和HCV，虽然尚无预防的特效办法，但应立即报告，及时请专家会诊，在专家的指导下进行预防用药和观察
护士长：总之，锐利器具刺伤关系到护士的健康和安全，我们大家一定要高度重视，提高预防意识，营造和谐环境，规范操作行为，强调工作的责任心和注意力，熟练掌握锐利器具的开启、操作、回收等技术，避免锐器刺伤的发生，如被刺伤应及时采取应急处理，平时注意锻炼身体，以确保身心健康和安全。那么一会儿的剖腹产手术中我们的护士就应该及时地运用讨论所学到的知识来保护自己好吗? 最后请我们的护理部领导为我们作总结。
疑难危重患者多学科联合护理查房
20病室CCU
一、病历简介：
患者唐美纯，男，72岁，住院号91357，因反复胸闷一周，再发加重一天入院，查心肌酶和心电图诊断为心肌梗死、三度房室传导阻滞，予以行急诊冠脉造影+PCI术，冠造示三支病变，右冠完全闭塞，于病变处血管装入支架三枚，同时植入临时起搏器，术后于2015年7月10日9:00入住CCU室。入院体查：T36.5℃，P45次/分，R22次/分，BP122/76mmHg,神清，躁动不安，体查欠合作，既往有高血压病史。患者于12日23:40诉右上腹疼痛，伴恶心、呕吐、腹胀，胡言乱语，急抽血查淀粉酶、脂肪酶升高，床旁B超示胆囊增大，诊断为胆囊炎 胆源性胰腺炎。患者分别于7月14日2:27分、7月15日8:43分、7月15日15:01分突发室颤，立即予以电除颤。患者入院后一直为起搏心律，呼吸一直为睡眠呼吸暂停。
辅助检查 急诊ECG示 急性ST段抬高型下壁心肌梗死
三度房室传导阻滞
心肌酶示 乳酸脱氢酶488↑(109—245)U/L 肌红蛋白158↑(0—90)ng/L 肌钙蛋白 27.28↑(0—0.15)ng/ml BNP示 6496pg/ml 血气示 PH值7.566
氧分压54.6↓(80—100)mmHg
二氧化碳分压22.8↓(35—45)mmHg 血氧饱和度90.8(95—100)% 肝功能示 谷草转氨酶57↑(0—40)U/L 肾功能示 肌酐128↑(45—120)umol/L 尿酸452↑(210—430)umol/L 血脂示 总胆固醇2.15↓ (3.4—5.2)mmol/L 高密度胆固醇0.76↓ (0.78—1.81)mmol/L 血凝示 PT 15.40↑(10—14)S 电解质、血常规、血糖正常。
胸片示 肺部感染
右侧胸腔积液
心脏彩超示 左室下壁节段性运动异常
右房、右室、左房 增大
左心功能减退
7月13日查 血淀粉酶 234↑(0—90)U/L 脂肪酶 287↑(5.6—51.3) 白蛋白32.5↓(35—55)U/L 钠133.0↓(136—145)mmol/L 尿淀粉酶1171↑(0—450)U/L B超示 胆囊炎并胆汁淤积
胰腺显示不清(大量肠气干扰所致)
盆腹腔大量积液
7月14日查 BNP 5400pg/ml 肌钙蛋白 2.018↑(0—0.15)ng/ml
其他化验结果无较大波动
入院诊断
1、冠心病
急性ST段抬高型下壁心肌梗死 三度房室传导阻滞 心功能Ⅵ级
2、高血压病3级 很高危
3、肺部感染
入院后予以重症监护、吸氧、心电监护、电按摩、保护性约束、留置导尿、记出入量、抗炎、护心、护胃、调脂、抗心律失常、利尿、降压、抗凝、胃肠减压、禁食、解痉止痛、抑制胰酶、加强营养、电除颤等处理。
二、护理诊断
1、潜在并发症：猝死 ---与恶性心律失常、心功能不全有关
2、疼痛---与胰腺及周围炎症刺激有关
3、气体交换受损---与睡眠呼吸暂停有关
4、活动无耐力--- 与心输出量减少有关
5、营养失调，低于机体需要量---与恶心呕吐、禁食，使病人营养摄入减少、
疾病的应激处于高代谢状态有关
6、潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险---与长期卧床、临时起搏器术后
右下肢制动处于被动体位有关
7、焦虑---与入住重症病房，担心疾病预后有关
三、护理措施
1、密切观察心电波变化，留置静脉留置针，备好心律失常药物及其他抢救
药品、除颤仪等。一旦发生猝死密立即配合抢救。
2、遵医嘱予以解痉止痛的药物，腹痛剧烈时给予哌替啶止痛，指导病人减
轻疼痛的方法，如松弛疗法，分散注意力等。
3、遵医嘱持续氧疗，室内定时通风，调节适宜的温湿度，加强巡视，发生
呼吸困难时，立即通知医生并及时处理，定时观察血样饱和度和血气分
析的变化
4、绝对卧床休息，可采取半卧位和高枕卧位，协助生活护理，保持情绪稳
定，必要时遵医嘱给予镇静剂。
5、遵医嘱静脉补充营养，准确记录出入水量，并及时监测电解质指标。
6、协助患者及时翻身，做好基础护理，保持床单位清洁干燥，睡气垫床，
避免压疮的发生。静脉应用胺碘酮时，加强输液处血管皮肤的观察和护
理，防止静脉炎的发生。应用抗凝药物时，观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀
斑，牙龈出血，鼻出血等，观察尿、便的颜色、形状。各种治疗、护理
操作要轻柔。除颤后如有皮肤灼伤及时处理。
7、及时与患者及家属沟通，为病人提供安静、舒适的环境，避免不良刺激，
对疾病做好耐心解释， 使病人心情愉快。
四、查房问题
1、急性胰腺炎患者的护理
2、睡眠呼吸暂停综合征患者的观察
4、危重禁食患者的营养支持
5、临时起搏器植入术后的护理
主持人：黄秀凤记录者：郑美凤
查房内容：胎膜早破、早产
参加人员： 林淑萍、梁亚丽、王参梅、黄雪婷、王传燕、刘巧兰、郑美凤、柯丽香、徐雪腰
主持人：尊敬的护士长 各位老师 亲爱的同学们：
大家早上好!首先感谢各位老师抽空参加我们的护理查房。今天我们查房的对象是+6床的患者。下面有请郑美凤同学介绍该患者的基本病情。
郑美凤同学：下面让我和大家一起了解该产妇的基本病情：
病情介绍：
患者，张XX孕妇于2-16-06：00步行入院，主诉“停经36+5周，阴道流水2+小时。”拟诊：
1.G1P02.胎膜早破。产科检查：胎位LOA，胎心140次/分，宫口开1指，S-2，有不规则宫缩，胎膜已破，未见羊水流出，予产前母乳喂养知识宣教及健康教育指导，胎心监护，嘱其绝对卧床休息并抬高臀部，预防脐带脱垂。2-16-04:45孕妇胎心监护评分:5分，报告医生，遵医嘱测得指尖血糖4. 3，低流量氧气吸入2L/分一小时及二联静滴处理。2-16-09：45复查NST，评分10分，医生已知，给予继续观察。孕妇于09：00开始规律宫缩.15：35宫口开全，16：00胎儿娩出。
主持人：感谢郑美凤同学对该患者基本病情的介绍，接下来让刘巧兰等同学一起学习该疾病的相关知识。
刘巧兰：定义：孕妇自觉有阴道流液，继而有少量间断性排出，当咳嗽、打喷嚏、负重等负压增加时，羊水即流出。阴道检查后穹隆有羊水池，pH呈碱性。阴道后穹隆液体涂片有羊齿状结晶，或涂片查见羊水成分。
胎膜早破的病因
(1)下生殖道感染。生殖道病原微生物上行蔓延感染宫腔，引起胎膜炎，使胎膜局部张力下降导致破裂;(2)羊膜囊内压力升高，常见于双胎妊娠、羊水过多、巨大儿;(3)胎先露部高浮、头盆不称、胎位异常，由于胎先露部不能衔接，胎膜受压不均匀导致破裂;(4)营养因素，如缺乏维生素C、锌及铜，可使胎膜张力下降而破裂;(5)宫颈内口松弛，有先天性或创伤性两种，前羊水囊进入，受压不均匀及胎膜发育不良，导致胎膜早破;(6)妊娠晚期性生活。
柯丽香：治疗原则
1.孕龄未达到37周，无感染无产兆者可严密观察，等待自然分娩。并卧床休息2.孕37周以后无感染征象未临产者，观察12￣24小时产程未发动者则应引产或酌情剖宫产。
3.破膜后已临产，不阻止产程继续。无感染，胎龄 未成熟，有先兆早产时，可用宫缩弛剂，严密观察下保胎。
4.如有羊膜炎，不考虑孕龄应设法及早结束分娩，据病情决定分娩方式，必要时甚至切除子宫。给予抗生素抗感染。
5.孕龄小于30周者早产儿存活率低最好不做剖宫产。
王传燕：用药护理
1 破膜12小时以上应预防性用抗生素，严密观察患者的生命体征，白细胞及计数，了解感染征象。
2 给予糖皮质激素促进肺成熟，监测胎儿宫内安危。
3 宫缩抑制剂应用：硫酸镁：钙离子抑制剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌，同时监测呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有条件者监测血镁浓度。
主持人：在对疾病相关知识及该患者病情有了基本了解的基础上，下面让梁亚丽和林淑萍等同学和大家一起了解该患者的护理诊断及提出相关的护理措施。
徐雪腰护理诊断
有围生儿损伤的危险与早产,胎肺不成熟或吸入羊水发生吸入性肺炎及脐带脱垂和
脐带压倒置胎儿窘迫有关
有感染的危险与胎膜破裂细菌容易侵入宫腔有关
自理能力缺陷与胎膜早破需绝对卧床有关
焦虑与未知胎儿的预后和自己的安全有关
疼痛与临产前规律宫缩及产后切口有关
护理措施：
1针对有围生儿损伤的危险我们采取：
(1) 破膜后立即肛查或阴道检查，了解先露高低，宫口情况，及有无脐带脱垂;
(2) 宫口未开全，先露未入盆，立即卧床抬高臀部以防脐带脱垂引起胎儿窘迫;
(3) 监测胎心变化，发现异常及时汇报医生;
(4) 每日吸氧2次，每次30分钟。胎龄在37周前，胎儿未成熟应尽量保胎治疗，临产
后做好抢救新生儿的准备。
2针对有感染的危险我们采取：
(1)保持外阴清洁，每日用0.05%的碘附棉球擦洗外阴2次，并垫上消毒巾;
(2)观察体温变化，每日测量体温4次;
(3)观察羊水量，性质，颜色，气味;
(4)破膜12小时后遵医嘱给抗生素预防感染;
(5)绝对卧床休息，尽量少做肛查或阴道检查，必要时必须在无菌下进行。
3针对自理能力缺陷我们采取：
加强巡视及时发现孕妇的生活需要，将日常生活用品及呼叫器放在伸手可及之处。 4针对焦虑我们采取：
(1)给予心理支持，向孕妇及家属说明病情及其治疗方案，让他们做好心理准备，减少不必要的焦虑，能够面对现实。
(2)产妇的精神状态影响宫缩和产程进展，初产妇产程长，容易产生焦虑紧张和急躁情绪，应安慰产妇并耐心讲解分娩是生理过程，让产妇与助产人员合作，以便能顺利分娩。若产妇于宫缩时喊叫不安，应在宫缩时指导做深呼吸，或多用双手轻揉下腹部。若腰骶部胀痛用手拳压迫腰骶部，常能减轻不适感。
5针对疼痛我们采取
(1)产前：为其安置舒适的产房环境，避免各种不必要的刺激;嘱其深呼吸，缓解宫缩带来的疼痛，并取左侧卧位，保证胎儿供氧;协助产妇给予热饮，缓解疼痛;与产妇聊天，分散其对疼痛的注意力。
(2)产时：给产妇予鼓励，帮助她重建信心，以最好的状态配合胎儿的娩出，并以良好的精神状态来调养产后的身体。
(3)产后：定时给予子宫按摩，以减轻产妇的疼痛;鼓励产妇早日下床活动，促进子宫恢复。产后在产房观察2小时，观察阴道出血量及生命体征。每半个小时观察一次出血量，按摩子宫。
主持人:下面由王参梅和黄雪婷简单介绍有关产后母体的相关健康教育。
健康教育：
1产前宣教：
向孕妇做好心理指导，饮食指导，卫生指导，休息与调养指导，告知绝对卧床休息并抬高臀部，预防脐带脱垂的重要性。讲解临产的一些情况，同时教会孕妇自数胎动，胎动减少或胎动频繁应及时报告。
2产时宣教：
(1) 向产妇讲解临产后各产程的生理变化及正常分娩的过程，同时安慰，鼓励产妇，消
除其思想顾虑和紧张，恐惧心理，配合医务人员顺利完成分娩过程。
(2) 临产前协助产妇饮些热饮，缓解疼痛，如体力不佳时，喂产妇予少量多次进高热量
易消化食物，如面食，鸡汤，巧克力等补充能量，避免出现产妇无力配合助产人员接生。多饮水，由于分娩时需要过度用力，机体消耗大，汗腺分泌增加而大量出汗，应补充足量的水分，以预防脱水。
(3) 调养指导：宫缩间歇期，将全身放松，充分休息保持体力，防止过早疲劳。胎膜早
破时应平卧位抬高臀部，预防脐带脱垂。每隔2~4小时排尿一次，以免膀胱过度充盈妨碍子宫收缩及胎儿下降。
(4) 教产妇正确运用屏气法增加腹压，宫缩开始时，先吸一口气，然后随着宫缩加强如
大便样向会阴部屏气，宫缩间歇时充分休息。
(5)会阴裂伤缝合时，如出现疼痛应忍耐，不要在产床上乱动及用手触及消毒区，以免影
响缝合的顺利进行及引起产后伤口感染。
3产后宣教：
3.1饮食指导：我们嘱其产后第一天进食清淡易消化的食物，之后逐渐补充营养，多补充优质蛋白，如鸡汤 鱼汤等。并多食蔬菜水果，以促进胃肠蠕动，预防产后便秘便结。
3.2休息指导：告知产妇产后24小时要卧床休息，如果无特殊情况，24小时后可下床稍微活动(以产妇不感觉疲劳为宜)，以促进恶露的排出，有利于子宫复原;勤上洗手间，不憋尿，保持大小便通畅，防止盆腔及下肢静脉血栓形成;要保证充足的睡眠和休息，避免从事过重的体力活动，以免发生子宫脱垂。
3.3个人卫生指导：
(1)产后4小时自行排尿，避免膀胱充盈影响子宫收缩，不利于恶露排出。
(2)勤换衣裤，使用消毒卫生巾，保持皮肤及会阴清洁干燥。
(3)嘱其勿过度对腹腔施加压力，如大笑等，防止会阴伤口裂开。
3.4性生活指导：产褥期生殖器官未完全复原，不宜性生活，以免引起感染。
3.5告之产后6周要进行产后检查，以了解产妇全身及生殖器官恢复情况。告知患者胎盘胎膜残留，随时可能出现阴道出血，甚至失血性休克，应在感染控制时再行清宫术。 主持人:以上是我们今天查房的全部内容，再次感谢各位老师抽空参加我们的护理查房。最后请各位老师就我们查房的不足之处给予补充!谢谢!
2015年1月护理查房
内容：膀胱癌术后护理
患者，男性，崔玉洁，87岁，住院号368294，于2015年11月8日以“间断性肉眼血尿两年半余之主诉收入院”患者于两年半前无明显诱因出现无痛性肉眼血尿，色淡红，无血凝块无腐肉样物排出，伴尿频、尿急、无明显腰痛，发热等症状，当时患者至我科住院治疗，给予抗感染治疗后，行膀胱镜检，取病检提示：膀胱移行癌一级，膀胱左侧壁可疑肿瘤组织，镜下为极小块移行上皮乳头增生，细胞轻度异型。给予积极术前准备，执行手术治疗，当时患者及其家属拒绝手术治疗，反复却阻无效后出院。并签拒绝手术治疗同意书，后患者扔间断出现肉眼血尿，于2014年10月10日在我院行侧髂内动脉栓塞术后，行经尿道膀胱肿瘤姑息性电切术，手术过程顺利，术后给以抗感染、补液、留置尿管、间断生理盐水膀胱冲洗等治疗，术后病理结果小块非浸性乳头状尿路上皮癌，高级别，现患者为求进一步治疗于我院门诊以膀胱癌收住我科。患病以来，精神食欲尚可。无发热、寒战、无恶心、呕吐，无心慌气短，无咳嗽咯血，无齿龈出血，饮食正常，睡眠欠佳，大便正常，体重近期无明显增减变化，患者既往有高血压15年，糖尿病15年，否认重大外伤史，否认食物药物过敏史。入院查体T：36.2摄氏度，P79次/分，R：19次/分，Bp：120/80mmHg，发育正常，营养中等步入病室，查体尚合作，全身皮肤黏膜正常，专科查体，双侧腰部曲线对称，皮肤无红肿，双侧脊肋角肾区对称无隆起，无压痛及叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，为触及明显肿块，耻骨上区无隆起，无压痛，未触及包块，阴毛成年男性分布，阴茎发育尚可，尿道外口无红肿及分泌物。
辅助检查：8/1：泌尿系CT,头颅CT,上腹部螺旋CT检查， ,1.双侧基底节区腔梗。2.脑白质缺血性改变，3.脑萎缩4.脾脏钙化灶。5.左肾低密度灶，膀胱上壁肿块，考虑占位性病变。: 9/1：心电图正常
12/1：肝功，输血四项，凝血四项均正常，血常规正常，尿常规结果示：尿隐血(2+)
初步诊断：1.膀胱癌T4N0M0，2.右肾囊肿3.高血压病4.2性糖尿病
诊断依据：1.间断性肉眼血尿两年半余
2.膀胱镜活检(2012年7月31)日本院，膀胱移行细胞癌1级，膀胱左侧壁可疑肿瘤，组织镜下为极小块移行上皮乳头增生，细胞轻度异型，膀胱镜活检(2014年10月10日本院)小块非浸润性乳头状尿路上皮癌高级别。
治疗原则：入院后行血尿粪，肝肾功，心电图，拍片，泌尿系CT等常规检查，择期行膀胱肿瘤姑息性电切术。
患者于2015年1月31日9:50在硬膜外麻醉下行经尿道膀胱肿物姑息性电切术，术后存在以下护理问题： 1. 躯体移动障碍，与麻醉有各种管路有关 2. 体液不足，低于躯体需要量 3. 潜在并发症：出血感染
护理目标：1.病人卧床期间床上活动得到满足
2.病人未发生水电解质紊乱
3.术后并发症能够得到及时发现和有效预防 护理措施：
1. 将呼吸器置于患者易拿处，及时巡回病房，协助患者床上活动。
2. 检测生命体征
3. 保持留置尿管通畅，观察引流液的量及颜色，如有异常，及时报告医生。
4. 遵医嘱在禁饮食期间，静脉补充液体及抗菌素，待胃肠功能恢复，进少许流食，逐渐过渡到半流食、普食，嘱患者多饮水，保证液体摄入，防止水电解质紊乱。 5. 做好基础护理及专科护理 护理评价：1.病人床上活动的都满足
2.病人禁饮食期间未发生水电解质紊乱
3.术后未发生出血感染并发症
健康教育：1.嘱病人按时膀胱灌注化疗药物
2.定期膀胱镜检查，半年一次，以后每年一次，防止复发。
2015年2月业务查房
内容：慢性膀胱炎的治疗于护理
患者：兴晓云，女性，56岁，住院号371706，于2015年2月3日10:40以间断性尿急、尿频、尿痛一年，加重半年之主诉入院。患者于一年前，无明显诱因出现尿急、尿频。排尿时尿道烧灼样不适，无血尿、无发热、无腰腹部疼痛不适，在外院给予口服小燕药物后好转，后上述症状反复发作，再次口服消炎药后缓解。半年前上述症状加重，夜尿7-8次，给予静滴抗炎药物治疗效果不佳，3天前于我院就诊，给予磺苄西林2.0g，静滴3天，效果不佳，今在此来我院就诊，门诊以膀胱炎之诊断收入我科，既往否认糖尿病、高血压、冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物，食物过敏史，，否认手术、外伤及输血史，预防接种不祥，入院时查体：T：36.3摄氏度，P：62次/分 R：18次/分Bp：130/80mmHg，发育正常，营养良好，神智清楚，查体合作，胸腹部均正常，专科查体：双侧腰部皮肤无红肿，双侧脊肋区无隆起，无压痛，无叩击痛，双侧输尿管走行区无隆起，无压痛，未触及包块。尿道外口无狭窄，无异常分泌物。
辅助检查：2015年2月2日尿常规：尿隐血25(1+)Cell/cll
2015年2月4日血常规：肝肾功、电解质，血脂、凝血四项，输血四项均正常，心电图大致正常。 初步诊断：1.尿频原因待查2.慢性膀胱炎 诊断依据：1.积极完善血尿粪常规，肝肾功，电解质，凝血系列，心电图，胸片，泌尿系B超等检查。
2.向上级医师汇报病情
3.进一步检查，明确诊断，必要时行膀胱镜检查。 护理问题：1.恐惧
与住院陌生环境有关
2.知识缺乏
缺乏对自己疾病的知识
2.潜在并发症：复发感染 护理目标：1.病人恐惧感减轻或消失
2.病人能够掌握疾病相关的知识
护理措施：1.入院后向患者介绍病人、环境，使病人尽快融入病区，消除陌生感
2.向病人讲解疾病的先关知识，打消患者顾虑
3.如需要做膀胱镜，应认真仔细交代膀胱镜检查的方法和注意事项
4.有留置尿管，应每日做好膀胱冲洗和会阴擦洗，预防继续感染
5.根据医嘱按时给以抗炎治疗 护理评价：1.病人住院期间恐惧感很快消失
2.病人未发生并发症
健康指导：指导病人多饮水，忌食辛辣刺激性食物，搞好个人卫生，勤换内裤，出院后定期复查尿常规，如有不适及时来院正规治疗。 2015年3月业务查房
内容：前列腺增生术后的护理
患者王学智，男性，82岁，住院号373655，于2015年2月25日11:30以进行性排尿困难5年加重2天之主诉收入院，患者于5年前无明显诱因出现尿频，尿急、排尿费力，排尿困难等症状。未正规治疗，自服前列康后症状稍可减轻，未重视，2天前上述症状加重，遂来我院就诊，门诊以前列腺增生症为诊断收入院。患者平素体健，否认结核，乙肝等急慢性传染病，否认高血压，糖尿病，冠心病史，无手术外伤，无药物、食物过敏史，入院时查体T：36.3摄氏度，P：26次/分 R：18次/分Bp：120/80mmHg，发育正常，营养良好，自幼体检，查体合作，神志清楚，，心肺四肢无异常，专科情况：双侧腰部皮肤无红肿，双肾区无隆起，无压痛，无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区稍膨隆，无明显压痛，膀胱浊音界位于耻骨上两横指，右侧腹股沟可见一直径为4cm隆起包块，质软，平卧休息后包块可送还腹腔，外环口增大，。生殖器外观正常，双侧睾丸位置正常，无压痛，双侧附睾无肿大，无压痛，尿道外口无狭窄，无分泌物，肛门外口紧张，前列腺二度大，两侧叶光滑，未触及明显包块，质软无压痛，前列腺中央沟变浅。
辅助检查：1.泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，双侧输尿管未见异常，残余尿约为294ml。
2.26/2血常规，输血四项，肝肾功，电解质，凝血均正常，27/2学PSA 总前列腺特异性抗原，4.34，游离前列腺特异性抗原0.77，比率：0.183,26/2心电图大致正常。
初步诊断：1.前列腺增生2.慢性尿潴留 3.右腹股沟疝 诊断依据：1.进行性排尿困难5年，加重两天。
2.右侧腹股沟区可见一直径约4cm隆起包块，质软，平卧休息后包块可退回，外环口增大;肛门指诊：前列腺二度大，两侧叶光滑，未触及明显包块，质软无压痛，前列腺中央沟变浅。
3. .泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，双侧输尿管未见异常，残余尿约为294m。
治疗原则：1.积极完善各项检查，
2.给予坦洛新、非那雄胺等药物改善治疗
3.行尿动力学检查，择期手术治疗
患者于2015年3月3日10:00在硬腰联合麻醉下行经尿道前列腺激光气化术+尿道狭窄切开术，术后给予以下护理措施和存在以下护理问题
常见护理诊断/问题
1. 躯体移动障碍
与麻醉有关 2. 疼痛 与尿管刺激，膀胱痉挛有关 3. 潜在并发症：TUR综合征出血，尿失禁 护理目标：
1. 病人床上活动能够得到满足 2. 疼痛减轻或消失 3. 病人未发生并发症 护理措施：
1. 观察病情 持续心电监护，密切观察病人意识，体温、脉搏、呼吸、血压等的变化，如有异常，及时处理。 2. 饮食
术后6小时无恶心呕吐者，可以进食，指导病人进食易消化，富含营养与维生素的食物，防止便秘。 3. 留置导尿及膀胱冲洗
4. 观察病人有无烦躁，恶心，呕吐，抽搐等TUR综合征表现，一旦发生立即报告医生处理。 5. 根据医嘱静滴抗生素预防感染。 护理评价
1. 病人卧床期间床上活动得到满足 2. 病人术后未诉疼痛 3. 病人未发生并发症
健康教育：术后1-2月内避免久坐，提重物，避免剧烈运动，如跑步，骑自行车，性生活等，防止继发性出血。若有遗尿现象，指导病人继续做提高训练，定期做尿流动力学，前列腺B超检查，复查尿流率及残余尿量。
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