质控指导记录

第1篇：质控指导记录

质控记录

2015年1月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1. 质控管理小组的职责履行还没完全到位。

2. 门诊到岗时间合格率有时达不到98%。，听筛人员到县医院筛查，听筛门诊有时没有工作人员。

3. 工作人员院感基本知识和技能掌握不够熟练。质量缺陷分析：

科室质量控制是弱项，这方面的知识欠缺，需要加强学习。整改措施：

1. 质控管理小组认真履行职责，每月检查一次。 2. 加强工作纪律，门诊到岗时间合格率达到98%。

3.加强学习，工作人员院感基本知识和技能熟练掌握，合格率≥90%

2015年2月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1. 儿保科个人材料未及时上交。

2. 科室医疗质量控制与个人绩效考核未能很好挂钩。 3.门诊处方有空项、错项、书写不规范的现象，合格率约50%左右。

质量缺陷分析：

1. 由于年假，个人材料上交延迟。

2. 2月份由于过年你，让科室职工能过个好年，所以这个月科室医疗质量控制与个人绩效考核没有挂钩。整改措施：

1. 领取登记本，完善各项记录登记。

2.加大执行力度，科室医疗质量控制与个人绩效考核能很好挂钩。

3.学习《处方管理办法》，规范开方，门诊病历书写合格率≥95%。

2015年3月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1. 儿保科应急预案不完善。缺少突发事件预案、发生盗窃预案、患儿意外伤害预案。

2.发生投诉出生医学证明管理1例，12345热线，患者投诉2014年3月10日生孩子至今未给办理出生证明。质量缺陷分析：

1. 考虑欠缺，应急预案制定不完善。

2. 经过调查，患者在我院住院出院时未结账，请示院领导后，不允许办理。整改措施：

1. 完善应急预案。制定突发事件预案、发生盗窃预案、患儿意外伤害预案。

2.根据要求已做出回复，并给予办理出生证明。

、

2015年4月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1. 院内继续医学教育讲座参会有迟到、未经允许不参加的情况。

2. 发生投诉出生医学证明管理1例，患者民生热线投诉。 3. 《出生医学证明》室无监控及防盗窗，不符合管理要求。质量缺陷分析：

1. 儿保科人员少，基本上每个门诊都是单人值班，学习时诊室有病人，没有向院领导请假，没有去学习。

2. 患者因非法生育未给予办理出生证明。没有生育证明。整改措施：

1. 加强管理，按时参加院内继续医学教育讲座及各种会议。 2. 根据要求已做出回复，患者也及时办理出生证明。 3. 《出生医学证明》室安装监控及防盗窗，严格按照管理要求办理。

2015年5月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1. 手卫生用品不齐全、制度落实，操作简单、不规范。 2.各项记录登记不完善。

3. 《出生医学证明》专用章专人保管，使用，严格盖章审核、把关，盖章登记不够规范，有漏登现象。质量缺陷分析：

1. 由于院感知识学习不到位，对手卫生没有足够的认识。 2. 儿保科逐渐发展，随着业务增加，各项记录登记不完善。 3. 《出生医学证明》管理学习不到位。整改措施：

1. 手卫生用品齐全、制度落实，操作正确率≥95% 2. 领取登记本，完善各项记录登记。

3. 《出生医学证明》专用章专人保管，使用，严格盖章审核，把关，盖章登记规范，合格率100%。

2015年5月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1. 手卫生用品不齐全、制度落实，操作简单、不规范。 2.应急预案不完善。

3. 《出生医学证明》专用章专人保管，使用，严格盖章审核、把关，盖章登记不够规范，有漏登现象。质量缺陷分析： 1. 整改措施：

1. 手卫生用品齐全、制度落实，操作正确率≥95% 2. 领取登记本，完善各项记录登记。

3. 《出生医学证明》专用章专人保管，使用，严格盖章审核，把关，盖章登记规范，合格率100%。

2015年6月份儿保科质控检查记录

质量情况汇总：

1. 儿保门诊登记记录混乱、记录不全。 2.缺少辖区内儿童流行病学控制预案。

3.门诊处方出现“另”售处方，诊断、用法用量不规范。质量缺陷分析：

1. 儿保科发展快，新业务新技术增加多，各项记录登记不完善。

2. 儿保科群体保健数据少，辖区内儿童流行病学控制预案没法整理。

3.以前医院没有规定不能开“另”售处方。整改措施：

1. 领取登记本，完善各项记录登记。 2. 与教育局协商，每年到幼儿园查体一次。

3.认真学习《处方管理办法》，不开“另”售处方，正确书写诊断、用法用量。

2015年7月份儿保科质控检查记录

质量情况汇总：

1. 残疾儿康复训练不规范，语训、感统训练没有正规病例，在训4个孤独症孩子，均免费。

2.上报科室信息不及时。

3. 在实际工作中，有些医务人员在医疗活动中，存在着安全意识淡薄、法律意识不强、医疗行为不规范、违反医疗工作制度、规范的现象。质量缺陷分析：

1. 加强残疾儿康复训练，到总院学习病例书写。办理医保住院。 2. 及时上报科室信息。

3. 加强人员的安全意识、法制意识、质量意识的培养，科室集中进行有关医疗质量控制方面知识的业务讲座，定期进行科室医疗质量控制情况的总结通报会。整改措施：

2015年7月份儿保科质控检查记录

质量情况汇总：

1. 出生证明政策执行不规范。出生证明补发程序未及时安装，缺少出生证明终生承诺书。

2.高青县听力筛查管理不规范。高危儿管理不到位，没有随访登记本。

3.门诊处方有3分不合格。质量缺陷分析：

1. 由于出生证明软件更换程序，首次签发、补发必须安装在两台电脑上，医院迟迟没有落实到位。

2.由于出生证明办理人员更换，没有签订出生证明终身承诺书。 3. 由于县医院听力筛查办公室不配合我院工作，在县医院出生的高危儿管理不到位，没有用AABR筛查。整改措施：

1. 出生证明补发程序已安装并投入使用。

2. 办证人员和补发人员已经签订出生证明终身承诺书。 3.已经请卫生局协调，加强对县医院听力筛查的管理，加强对全县听力高危儿的管理。

4.按照《处方管理办法》开处方。

第2篇：护理质控记录

一月份护理工作小结一月份工作计划：

1、制定护理工作年计划、季安排、月重点

2、制定“三基三严”培训计划。

3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。

4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。

2、工作小结：本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行了及时整改。一月份护理工作存在的问题：

1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识，

2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。

3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观;执行医嘱皮试结果未填写。

4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁;巡回护士对抽考相关制度不知晓，患者出手术室无输液卡。

5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。

6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。

3、整改措施：

1、护理部加强制度落实的督导。

2、强调护士长在科室管理中的重要性。

3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文书的书写。

4、加强护士言行规范的学习。

5、严格执行技术操作规程和护理常规。

6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领导协商，酌情整改。

4、护理部二月份护理工作小结二月工作计划：

1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。

2、安排春节值班和组织节前巡查。

5、工作小结：本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：

1、各科室春节值班人员已落实。

2、急救药械管理规范，完好率 100%。

3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2 各备用氧气以备急需。

6、存在问题：

1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。

2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。

3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。

4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项;护理记录单内容填写不完整。

7、整改措施：

1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。

3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。

8、护理部三月护理工作存在问题及整改措施

一、存在问题：

1、病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。

2、健康宣教工作落实不够到位，少数病人对健康知识不知晓。

3、护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。对待病患态度欠热情周到。

4、个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。

5、检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。

9、

二、整改措施

1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实的给予相应的经济处罚。

3、加强护士言行规范的学习。每日晨会护士长督导。

4、严格执行技术操作规程和护理常规。

5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处罚。

10、护理部 2010-3 四月护理工作小结四月工作计划

1、护士节活动安排(护士礼仪培训、护士节庆祝活动文艺节目演练)

2、重点检查各科室院感管理情况。

11、工作小结本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按整改措施进行了整改：加强了晨晚间护理，健康宣教工作落实到责任人，避免了许多安全隐患;严格执行查对制度和护理操作规程，巡视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各科室院感管理情况进行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动准备工作有条不紊进行。

12、三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个别病人使用小电锅热饭;护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱漏签名;护理记录中外出病人未归院漏记录。

13、整体护理存在问题：对病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。

14、整改措施：对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，督促病人及家属将物品整理好，解释不能使用自带电器的原因，取得病人的配合，为病人创造整洁、舒适的治疗环境;对新入院的病人护理员在病人病情许可的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查;技术操作要反复多次练习，力求精益求精;治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏;护理文书的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班前再核对一次;整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，主管护士要及时评价，持续改进。加强院感知识学习，加强自身防护，严格执行《院内感染管理条例》的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无菌技术操作。

15、护理部五月护理工作小结五月工作计划

1、组织庆祝 5. 12 护士节活动。

2、检查科内各种登记及护理八大本完成情况

16、

工作小结本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教;病历书写后认真核查，提高护理文书书写质量;成功举办了“5. 12”护士节文艺活动，对全体护理人员的文化素养有了一定的提升。对各科室内各种登记及护理八大本完成情况做了一次详细的检查，总体执行情况较好，个别科室流于形式，落实不够到位。查对医嘱记录本登记不规范，有代签名现象。本月存在问题：病房管理存在问题是个别病人物品多而乱，要求各个班次均要参与病房管理，随时督促整理，分管护士要深入细致地做好解释工作，对病人暂时无法带走的物品，放仓库拒厨暂存。对新入院的病人在不影响病情及抢救的情况下，或病情稳定后及时进行卫生处置。技术操作主要是细节问题，要反复练习，才能精益求精。消毒隔离存在的问题主要是责任心不强，明知故犯，加强自觉执行制度的意识教育。护理文书书写个别护士仍没有养成写完记录后自查一遍的习惯，继续强化教育。护理部 2010 年 5 月六月护理工作存在问题及整改措施

一、存在问题：

1、病房管理存在问题是仍有个别病房物品杂乱;个别科室“三短九洁”落实不到位;床单位病人出院后终末消毒不及时;

2、办理病人出院流程不合理，手续繁杂。

3、消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术要求严格落实，供应室消毒记录欠完整;产房进出未换鞋和未穿隔离衣.

4、病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。

二、整改措施

1、要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均要参与病房管理，随时督导整理;加强病人基础护理，做好病床单位的终末消毒。

2、简化病人出院流程，减轻病人的负担。避免不必要的繁琐。

3、严格落实消毒隔离制度的落实，严格执行无菌技术操作规程做好消毒灭菌和隔离工作。

4、护士长加大管理力度，做好各项病历文书的书写和各项登记工作。着重强调正确的书写方式，加强工作责任心。护理部 2 0 1 0 年 6 月七月护理工作小结七月工作计划

1、组织全院护理操作考试.

2、安排新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试.

3、重点检查健康教育落实情况工作小结本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按整改措施进行了整改：加强病房管理.做好卫生健康宣教：病历书写后认真核查，提高护理文书书写质量;严格消毒隔离制度落实到位. 按时组织护理操作考试，考试合格率90%.开展母乳喂养知识培训并组织考试，合格率 100%。抽查病人及家属对相关健教知识知晓 . 本月存在问题：

1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位. 2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠清洁等.

3、健康教育工作仍需加强.安全管理知识应宣传到每位患者.

4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极. 整改措施： 1.加强晨晚问护理.做好卫生宜教，做好病人的基础护理工作.

2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作.

3、继续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量. 对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习再补考. 护理部 2010 年 7 月八月护理工作小结八月工作计划

1、组织全院护理操作考试。

2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。

3、重点检查健康教育落实情况。工作小结本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教;病历书写后认真核查，提高护理文书书写质量;严格消毒隔离制度落实到位。急救药品物品器械管理规范，完好率 100%;按时组织护理操作考试，考试合格率 95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率 100%,. 各科室无菌物品完好率 100%;护士行为基本规范;各科室质控工作开展持续改进，有记录和质量追踪。本月存在问题：

1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到熟练知晓。

2、消毒隔离制度执行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠清洁，吸氧装置湿化瓶未干燥保存。

3、个别护士对核心制度未做到熟练知晓，仍需加强学习。

4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极。

5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。整改措施：

1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。

3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。

4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习再补考。

5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员熟练知晓。

6、对特殊管道的护理操作严格按操作规程执行，特殊导管有标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。护理部 2010 年 8 月九月护理工作小结九月工作计划

1、组织全院护理操作考试。

2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。

3、重点检查健康教育落实情况。工作小结本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教;病历书写后认真核查，提高护理文书书写质量;严格消毒隔离制度落实到位。急救药品物品器械管理规范，完好率100%;按时组织护理操作考试，考试合格率95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%。各科室无菌物品完好率 100%;各科室质控工作开展持续改进，有记录和质量追踪。本月存在问题：

1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到熟练知晓。

2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不及时，治疗车清洁消毒未严格落实。

3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。

4、护士仪表行为欠规范，有指甲过长、着装不规范，私自换班现象。工作中未做到四轻。

5、交接班制度落实不到位，交接记录未按时记录。整改措施：

1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。

3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。

4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习再补考。

5、晨会强调护士职业礼仪规范，对违反规范要求的给予相应经济处罚。

6、严格交接班制度，加强责任心，每班做好各项交接工作。护理部 2010 年 9 月十月护理工作小结十月工作计划 1 、组织护理基础知识理论考试

2、全面落实创优的各项护理工作工作小结本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教;病历书写后认真核查，提高护理文书书写质量;严格消毒隔离制度落实到位。急救药品器械管理规范，完好率1 0 0 % ; 组织护理基础知识理论考试，考试合格率 100%。各科室无菌物品完好率 100%;落实创优工作. 本月存在问题：

1、病房杂物较多，个别科室陪检陪送落实不到位。安全教育知识床尾无标识。还需加强病房巡视和输液观察。

2、消毒隔离制度执行不到位，个别护士静脉穿刺未做到“一人一巾一带”，拔针不带治疗盘;消毒液更换不及时;进入无菌室未按要求更换隔离衣。

3、护理文书体温单绘制不美观，呼吸、大便栏有漏填项。

4、护士行为欠规范，有打私人电话和扎堆聊天现象。工作中未做到四轻。

5、供氧装置未完好备用。整改措施：

1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。

3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。

4、对违反劳动纪律的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习再补考。

5、做好急救器材的准备工作，供氧装置和吸引装置完好备用。护理部 2010 年 1 0 月十一月护理工作小结十一月工作计划组织护理礼仪培训，重点检查护士行为规范。工作小结本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教(因为病房未设置储物柜，产科病人用物多造成病房杂乱);护理病历文书书写质量大提高;消毒隔离制度严格落实到位。急救药品器械管理规范，完好率100%;组织护理礼仪培训，对各科室护士分别进行行为规范的检查考核，对不符合礼仪规范的督导改进;做好迎接创优工作的准备。本月存在问题：

1、病房杂物较多，个别科室陪检陪送落实到位。还需加强病房巡视和输液观察。

2、消毒隔离制度执行不到位，个别护士静脉穿刺未做到“一人一巾一带”，拔针不带治疗盘;氧气湿化瓶未好终末消毒;治疗室、产房台面欠清洁;儿科静脉留置针未记录开始时间。有个别科室有生活和医疗垃圾未严格分开的现象。

3、护理文书极个别字迹欠工整，患者外出无护理记录。

4、护士行为欠规范，有戴耳钉和黄发的现象，有夜班睡觉现象。整改措施：

4、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作，多巡视病房和输液观察。

5、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。严格执行“一人一针一管一巾一带”，做好特殊管道的护理，严格按操作规程执行。

6、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。对不合格的病历考核到人，给予相关的经济处罚。

7、对违反礼仪规范和劳动纪律的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习再补考。通过礼仪规范的学习，大家的整体面貌焕然一新，护理投诉大大减少，增加了病人的满意度。护理部 2010 年11 月十二月护理工作小结十二月工作计划

1、安排年终护理工作检查，进行护理工作年终总结。

2、做好迎接市创“二优”评审工作。

3、制定2011 年工作计划和目标管理计划。工作小结本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教;病历书写后认真核查，提高护理文书书写质量;严格消毒隔离制度落实到位。急救药品器械管理规范，完好率1 0 0 % ; 组织护理基础知识理论考试，考试合格率 100%。各科室无菌物品完好率 100%;全面落实创优各项工作，制定了2011 年护理工作计划。本月存在问题：

1、病房杂物较多，还需加强病房巡视和输液观察。

2、消毒隔离制度执行不到位，个别护士静脉穿刺未做到“一人一巾一带”，拔针不带治疗盘;消毒液更换不及时;

3、护理文书体温单绘制不美观，呼吸、大便栏有漏填项。

4、护士行为欠规范，有打私人电话和扎堆聊天现象。整改措施：

4、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

5、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。

6、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。

7、对违反劳动纪律的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习再补考。护理部 2010 年 12 月

第3篇：护理质控检查记录

外科：护理记录书写

(1) 试敏结果未记录在体温单及护理记录单上 (2) 护理记录书写有空格情况 (3) 病情变化记录不全面

扣分情况：张萱1分，邱丽娇2分儿科病房：护理病历 (1) 内容较完整

(2) 体温单栏内大便、小便未及时书写

扣分情况：于佳琦1分内1科：护理病历书写

(1) 无住院时间

(2) 无诊断 (3) 护理措施不详细 (4) 患者病情描述记录不详细

(5) 皮试结果未在体温单及护理记录上描述

扣分情况：王玉2分骨科：护理病历书写

(1) 患者一般护理记录单入院无体征记录 (2) 书写格式不规范 (3) 无病情诊断 (4) 给予的护理措施不明显

扣分情况：王钰2分，刘彩云2分内2科：护理病历书写

(1) 住院患者无住院时间

(2) 护理措施未体现描述 (3) 无体温单诊断

(4) 病情变化书写不详细症状改善后否无记录

(5) 试敏阴性、阳性结果无记录在护理记录单上，未记录在体温单上

扣分情况：

吕晓慧扣2分、孙巍扣2分儿科门诊：医疗垃圾、紫外线监测记录填写不及时

扣分情况：李想2分院感方面存在问题

内1科：(1)酒精瓶日期已过期

(2)碘伏、酒精开启无责任人、日期及开启时间

(3)碘伏瓶、水帛签缸标识

扣分情况：李晗3分

内2科：(1)肝表配置液无责任人标志

(2) 配药注射器暴漏在外，已开封

(3) 拖布消毒液桶无标识，无消毒液浓度标识 (4) 紫外线登记本有空缺，无消毒时间(11/9) 扣分情况：吕晓慧5分儿科病房：(1)注射器未毁型处置

(2)试敏液无责任人及配置时间

(3)雾化治疗盘内注射器多，无标识

扣分情况:李爽3分儿科门诊：(1)输液器未毁型

(2)试敏液无时间无药名及责任人

扣分情况：李静宇2分

外科病房：(1)医疗垃圾及生活垃圾未分类放置

(2)棉签缸、碘伏瓶无标识

扣分情况：张萱2分骨科;

(1)垃圾桶有污渍

(2)肝表配置液无责任人扣分情况：刘彩云1分、陈荣玉1分

产2科：(1)输液器无毁型

(2)碘伏瓶、酒精瓶无标识

扣分情况：王莹2分分娩室：(1)水箱门有污渍

(2)各种登记本记录及时，字迹欠工整

扣分情况：李淑英1分

护理指控检查记录

内2科：(1)内2科507床头板后面地面脏

(2)506病房未及时扫床，床被乱、床头柜里脏

(3)505衣柜上面有灰

(4)卫生间杂物多

(5)单间卫生间地面脏

扣分情况：吕晓慧内1科：(1)402病房地面乱

(2)公共卫生间摆放乱

(3)病房衣柜上有灰

扣分情况：王玉3分儿科： (1)病房衣柜上有灰

(2)病房地面有灰，床头柜后地面脏

扣分情况：王莹2分儿科门诊：(1)药品柜上有灰

扣分情况：李想1分外科： (1)209地面床下有灰

(2)207床头柜东西多，地面(床头)有脏东西

扣分情况：李玉娇2分骨科： (1)病房防护栏下脏

扣分情况：冯艳艳1分妇产3楼：(1)卫生间水龙头脏

(2)呼叫排上有灰(303)

(3)婴儿东西脏有灰(309)

(4)护士站灭火器下死角

(5)治疗室台面有灰未擦

扣分情况：王莹

护理指控检查记录

手术室：三基三严

(1) 一次性物品销毁制度基本了解 (2) 徒手打开无菌包 (3) 口述抢救流程不熟练

扣分情况：金秀荣2分，关筝1分，倪晓彤1分

产2科：三基培训

(1) 七步洗手法不熟练 (2) 废物登记本无签字 (3) 业务学习笔记未查 (4) 抢救东西无

扣分情况：胡悦2分，刑维庆2分

分娩室：三基培训

(1) 抢救药、抢救东西完备 (2) “五定”基本掌握

(3) 分娩助力不熟练产妇、胎儿不熟练 (4) 医疗废物处理登记，经办人未签(部分) 扣分情况：薛萍2分，李英2分

骨科：

三基培训

(1) 抢救药品登记本不规范 (2) 皮肤消毒不规范扣分情况：冯艳艳3分

内2科：三基三严

(1) 抢救药品

(2) 抢救药品数量用后未及时补上，批号失效期记录与记录本不相符

(3) 笔记未及时跟上，护士操作不熟练，加强培训

扣分情况：吕晓慧4分儿科病房：三基培训

(1) 吸氧四防无误 (2) 皮肤消毒不规范 (3) 推治疗东西不规范 (4) 学习笔记不统一

扣分情况：李爽2分，吕莎莎1分

内1科：三基培训

(1) 抢救药品

(2) 护士笔记未及时跟上，考护士操作不规范，加强培训学习

(3) 抢救药品数量预登记本不相符 (4) 舌钳开口器灭菌日期过期扣分情况：王华2分，杨雪1分

儿科门诊：三基培训

(1) 抢救药品 (2) 吸氧注意事项不熟 (3) 处置盘不规范 (4) 皮肤消毒不规范扣分情况：孙月3分

外科：

三基培训

(1) 学习笔记未及时跟上

(2) 抢救药品数量与记录，药品数量摆放整齐，在有效期内

扣分情况：王丽1分

第4篇：病历质控活动记录

质控小组活动记录

外科质控小组职责

一、外科科质控小组组成。组长 ;副组长 ; 成员

二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度

一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件)，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 20 年1月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)：活动内容：手消毒。质控发现的问题：

1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。

2、护士执行得较好。改进措施：

1、加强手卫生消毒认识;

2、对七步洗手法进行考核，人过关。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：全体人员通过手卫生七步洗手法。

20 年2月质控小组活动记录

主持者：参加人员(签名)：活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、部份病历现病史不清;

2、专科检查记录简单

3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。改进措施：

1、重视现病史书写的真实性、条理性;

2、辅助检查要有结果分析。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。

20 年3月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)：活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、部份主诉描述不清，与第一诊断不一致;

2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述;

3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾;

4、中医辨证格式化。

改进措施：加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：医生认识到位，进一步提高。

20 年4月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)：活动内容：病历质量。

质控发现的问题：本月存在问题与上月相同。改进措施：

1、强化中医基础理论学习;

2、使病历书写规范常态化。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：病历质量与上月比较无质的根本提高。

20 年5月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)：活动内容：病历质量

质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。改进措施：继续提高病历书写的质量。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：病历书写较上月明显改善。20 年6月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)：

活动内容：病历质量。上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档病历5份，在架病历10份，通过检查，存在以下问题：质控发现的问题：

1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记;

2、部份日常病程记录缺少分析;

3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾;

4、护理体温单未写出院时间。改进措施：

1、强化认真书写病历的重要性;

2、强调工作的态度和认真性;

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：本月病历质量与上月相同。20 年7月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)：活动内容：病历质量质控发现的问题：

1、部份病历现病史描述不清;

2、专科记录简单;

3、辅助检查无结果分析; 改进措施：

1、重视病历书写的真实性、条理性;

2、注意辅助检查的结果分析。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：按病历书写要求持续改进，不断提高医护文书的书写工作。20 年8月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)：

活动内容：检查肛痈临床路径的实施过程。质控发现的问题：

1、有的病人符合路径标准但未进入路径;

2、有的病员在进入路径后有变异，但未按标准要求退出路径改进措施：加强肛痈临床路径标准的再学习。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：加强学习改进提高20 年9月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)：活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、一份病历模板复制后未即时修改;

2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。改进措施：继续提高医疗护理质量。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：医疗护理质量控制良好20 年10月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)：

活动内容：科内三个优势病种的执行情况。质控发现的问题：

1、显示中医特色治疗不够;

2、中医辨证及选方不规范;

3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。改进措施：

1、加强中医基础理论学习;

2、熟悉常用中药的药性;

3、学习掌握肛肠方面的常用方剂。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：三个优势病种的执行情况良好。20 年12月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)：活动内容：病历质量质控发现的问题：

1、有文字涂改现象;

2、部份病历现病史描述不清; 3诊断与现病史不含接;

4、重整医嘱于病程记录中无反应。改进措施：

1、加强管理搞高认识;

2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：本历书写较上月有明显改进。20 年12月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)：活动内容：病历质量

质控发现的问题：无不良问题。改进措施：持续提高。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：医疗护理质量控制良好。

第5篇：医院质控会议记录

2012年4月12日下午，医院管理质量管理委员会在行政楼六楼会议室召开了2012年第一季度会议。包括院部、门诊办、总务科、院感科、质控科、医务科、信息科及各临床科室主任在内的医院质量管理会员会14名委员参加了会议。会议由吴铭副院长主持。

吴铭副院长指出，医疗质量是医院赖以生存的根本，是评价医院整体水平最重要的标准，是医院管理工作的核心。2012年医院将迎来二级中医院管理年活动复查验收、二甲等级医院复审工作，全院上下要高度认真重视并以此评审为契机，全面规范提高医院的管理和技术，把评审作为促进、提高、规范医院工作的有力手段，通过评审促进医院各项工作的规范化、制度化，促进医院管理，促进各级医务人员整体素质的提高，提高质量、提升服务。吴铭副院长希望医院质量管理会员会的各位委员要带好头，积极投入到迎接医院检查的工作中去，切切实实提高我院的质量管理水平。

质控科首先汇报了2012年第一季度医疗质量检查情况，检查中检查结果与去年同期相比，医疗质量总体有所提高，医疗质量意识增强;医院感染意识明显增强，各科室制定了相关的制度，并进行了很好的落实。同时也发现一些不足：核心制度落实滑坡;病历拷贝现象严重;住院病案首页漏填项目;诊断书写不规范或漏诊;大病历及首程未及时打印或书写;中医术语少或简单;查房中上级医师中医查房记录过简或无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，或对上级医师查房意见未执行;病程记录不及时;中药处方大部分书写不合格;缺少诊断与鉴别诊断、治疗措施、疗效的评价与分

析;同个患者有多个病案号或性别相反等。总体感觉内科系统质量控制做得比较好，特别是内二科值得表扬推广，外科系统要加强、努力。要求科室及个人填写整改意见;要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生;并将根据奖惩条例进行奖惩;医院质控科也将继续坚持运行病历、归档病历的定期检查;对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。

实施临床路径有利于规范诊疗操作，提高医疗质量;通过对临床路径各项指标的观察，发现治疗过程中存在的瓶颈问题，能提高医院的工作效率，提升医院的服务质量，提高患者对医疗服务的满意度;通过规范的操作，同时通过引导患者参与到临床路径中来，加强了医患沟通，可降低医疗安全隐患;降低大部分疾病的平均住院日，减少住院平均费用。2012年我院总计纳入临床路径管理的病种数为29种、路径数达95条，共计纳入临床路径管理病例数6000人。但在实际操作中发现，临床路径中仍然存在跳出路径数偏多和变异率高的问题，分析主要与纳入及跳出出路径的标准有待完善、医生、护士的操作不规范、路径的阶段设置有待改进、软件需要进一步的完善等相关。2011年医务部将根据等级医院检查要求，认真做好各项制度的完善工作，加强宣传教育、加强监管、制定合理的奖惩条例、及时总结;认真做好“急性阑尾炎、锁骨骨折、脑出血、脑梗塞、肺结核”五个试点病种临床路径软件与医嘱系统的整合工作，提高操作的简便性，减少临床医护人员的工作量，提高临床医务人员将合适的病例纳入路径管理的积极性。

吴副院长：此季度医疗质量检查组认真细致、高度负责，找问题准，检查结果明显;医疗质量总体有所提高，各科室医疗质量意识增强。强调：一是牢记医疗质量是医院生命线，必须常抓不懈、努力提高;二是加强细节和环节管理，降低医疗缺陷;三是加强医疗文件书写质量，不断提高病历质量;四是因病施治，提高用药水平;五要认真学习国家中医药管理局制定的《中药处方格式及书写规范》，中药处方格式及书写要符合本要求，六是要提高认识，按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理，发挥中医特色。

第6篇：医疗质控记录本

XXXX医院医疗质控记录册

科室 ______________

年度

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成;科主任是科室质量第一责任人;

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责;

3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量;

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控;

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录;

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识;

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件)，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

一月份质控小组活动记录

主持者：参加人员：

记录者：本月活动内容

质控发现的问题：

改进目标和措施：