2012年ICU护理质控计划
为加强护理质量管理，保障患者的生命安全、保持护理质量持续改进，根据护理部2012年工作计划及目标，制定2012年急救ICU护理质控工作计划。
一、护理质量的质控原则
护士长--科室护理质控员—全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。
二、护理质控管理实施方案
(一)进一步完善护理质量标准与工作流程
1.结合临床，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
2.护士长，科室护理质控员随时进行监督，及时纠正护理工作中存在的问题，将发现的问题记录在护理质控登记本上，便于护士查阅，对多发问题，护士长在晨会上进行通告，对问题突出的每月以小组为单位在每月业务学习上进行分析，让护理知道存在的问题及解决的方法。
3.每月定人、定期对各种物品及药品进行检查，并登记在册，及时发现过期的、不合格的物品及药品，以保证医疗护理安全。
4.科室护理质控员每日检查医嘱执行情况，签字情况，完善出院病人、转科病人的病历。每组护士组长负责当班病人的安全、医疗、护理等，第二号人员负责检查当班低年资护士及进修、轮转护士的护理记录单的合理性、准确性、完整性的情况，并签字。每月到档案室检查一次病历。
(二)建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，一保障护理工作质量。
1.实行以护士长、科室护理质控员、组长三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实行全员质控的目标。
2.发挥护理质量监控小组的作用，注意环节质控和重点问题的整改效果追踪，实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。
3.加大落实、督促、检查力度，注意对护理操作流程质量的督查，抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量安全，充分发挥质控员的工作，有检查记录、分析、评价及改进措施。
4.完善护理质控管理制度、职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析，提出有效的整改措施。
5.加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
6.加强医疗护理法律法规的学习，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护自身合法权益。
7.加强护理人员的正规操作，每月对基础和专科技能进行考核，及时纠正操作中存在的问题。
8.建立护理安全管理，强化护理人员的安全意识，及时查找护理安全隐患，进行分析，提出改进措施。
(1246字)
目标：按照《卫生部第二周期医院评审及综合评价标准》做好护理工作，达到二级 医院护理工作标准，通过第二期医院评审工作。做好在职护士培训工作，提高护理人员技能，培训率达标。
1、基础护理合格率≥90%
2、特/一级护理合格率≥90%
3、健康教育覆盖率 100%
4、护理技术操作合格率≥95%
5、护理文书书写质量合格率≥95%
6、急救物品完好率 100%
7、消毒隔离合格率≥95%
8、压疮发生率≤0
9、输液反应发生率
10、 输血反应发生率
11、 患者满意度≥95%，无服务投诉。
12、 各级各类护士培训率、专科护士培训率 95%
13、 落实护理不良事件报告制度，实施护理安全防范措施，无护理事故发生，一般不 良事件发生率 %;严重不良事件发生率 /百床。
14、 无因护理不当发生的护理并发症(压疮、烫伤、灼伤、坠床)。
一、 实施方案
(一)科室的护理质量控制小组按照质控标准落实各项工作，护理质量达标。
1、组织科室的责任组长参加护理部的质量控制反馈会议，了解各科质控情况，对比 后知道自己的差距，汲取他科的经验做好质量管理。
2、每月召开科室的质量反馈会，使科室人员了解医院，本科质量情况，看到自己的 不足，才能重视和纠正不足。
3、对护理部及二级质控检查存在的问题，科室讨论分析原因，提出整改措施，科室 的质控成员要及时检查纠正措施的落实情况，做好科室的持续质量改进工作。
(二)做好在职护士的培训工作，培训率达标，提高护理人员的技能。
1、按照科室的各级各类护理人员培训计划和专科护士培训培训计划，并认真落实， 培训率达到 100%。
2、组织科室的护士参加护理部及科室组织的业务学习，理论考试，技能考试，组织 新上岗的护士考试及考核。
3、科室按理论技术操作培训计划表逐项落实，记录。做好新上岗人员及进院 5 年内 人员的培训工作。
4、按照安排，组织护士参加专科护士的培训。
(三)落实护理安全防范措施，实现护理安全目标。
1、及时修订护理安全防范措施，落实各项措施，做好预防工作。
2、重点落实好护理重点护理要点沟通单、 危急值记录本的使用， 班班交接查看签名， 并列入交班内容。
3、做好跌倒坠床压疮风险评估工作， 对于入住 icu 的患者， 进行压疮风险的评估工 作，对于评分小于 12 分的病人，告知当班组长及护士长，重点关注，防范护理 不良事件的发生。对于卧床不能自主活动、大小便失禁、骨折、石膏夹板固定， 禁止翻身的患者进行压疮风险的评估，高危人群进行会诊，制定防范措施。
4、每月召开护理安全隐患及不良事件分
析会，每人找出安全隐患，讨论分析原因， 制定预防措施，做到防范于未然。
(四)做好持续改进工作，达到提高质量得目的。 科室护士长每月要重点跟踪验证质量问题整改项目，验证会诊，不良事件，安全隐 患措施落实情况，及时修订纠正预防措施，保证措施落实到位有效。
制定人：_________________ xxxx 年 11 月 20 日 (1730字)
为进一步适应医疗市场形势，围绕医院的发展规划，并为 icu 护士创造轻松愉快的工作、学习环境，制定新的一年护理工作计划如下：
一、 落实护理质量检查，使科室护理工作得到提高。 1. 加强基础理论知识的培训，使护理人员综合素质及专业能力得到提高。从“三基三严”入手，每月组织一次业务培训，内容包括 基础理论、专科护理、法律法规、服务意识，强化基础护理及分级护理的落实并保证质量。 2.强化护士长的管理，建立护士长巡查制度，即每天重点巡查危重患者、出现危急值患者、护理会诊患者和安全隐患，并做好记录。护士长要关注护士工作，病人的需要。 3.根据护理部下达工作任务及护士长手册中的周工作安排，月工作重点，对护理工作进行督导、检查，并结合质控护士的检查结果，将小问题在护士轶事本上及时反馈，如果反复出现的问题则在每月的科室质量反馈会上进行分析、讨论，共同商讨改进方法，并在信息本上记录，不断提高科内护理质量。
4.使得基础护理合格率达100%、等级护理合格率达≥99%、急救物品完好率达 100%、护理文件书写合格率≥99%。、医疗器械消毒灭菌合格率 100%。护理文件书写合格率≥99%。护理人员“三基考核合格率达100%”。年褥疮发生次数为 0(难以避免性褥疮除外)。
二、强化护理安全意识，加强全员安全教育。
1、严格落实十四项核心制度，增强护理人员的法律意识，证据意识，防范风险意识。积极执行查对制度，在工作中具体落实到医嘱查对;注射、服药、处置查对;输血查对;饮食查对等几方面。医嘱班班查对，并登记、签名，出现问题及时整改。
2.加强危重病人的抢救和危重病人、术后及卧床病人的基础护理和生活护理。加强护理过程中的安全管理，针对护理工作薄弱环节持续改进，实施护理缺陷管理、护理风险管理。坚持安全无缝隙做到“三有”(有制 度、有措施、有人员落实)“三无”(无差错、无事故、无纠纷)“三个百分点”(制度百分之百执行、差错百分之百上报、对当事人要百分之百处理)、“三个不放过”(原因没搞清不放过、无整改措施不放过、当事人与其他护士不接受教训不放过)，实施好质控标准，全体护理人员自觉共同参与的管理模式，提高护理质量，确保患者的生命安
3.进一步完善各环节交接质量，病人在转运途中加强病情观察与急救护理，并准确记录，降低危重患者转运交接过程中的风险。
4、对有引流管、气管插管、气管切开的清醒病人、躁动患者均予以保护性约束，防止患者意外拔管。
5、各种抢救器材保持清洁、性能良好;急救药品符合规定，用后及时补充;无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
6、对于所发生的护理差错及不良事件，按情节轻重对当事人给 予批评、罚款，科室及时组织讨论，提出处理意见、必要的防范整改措施，并上报护理部。每月质控会分析点评当月全院及科内的护理安全隐患，提出防范措施。
7、继续加强护理文件书写的培训、检查工作，进一步完善护理 记录单的内容，确保护士及时、准确、客观、真实、完整地完成 护理记录，保证医疗护理安全。
三、按照医院 icu 感染控制标准，做好科内感染管理工作，严格执行各项消毒隔离制度，医疗废物按院感要求分类放置，一次性注射器、输液(血)器用后毁形率达 100%，防止各种医疗废物外流。 ，加强清洁工的管理，保持 icu 病室干净、无灰尘。 (1019字)
为加强护理质量管理，保障患者的生命安全、保持护理质量延续改进，根据护理部XX年工作计划及目标，制定XX年急救icu护理质控工作计划。
一、 护理质量的质控原则
护士长--科室护理质控员—全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的延续改进，全面落实质控工作。
二、 护理质控管理实施方案
(一)进一步完善护理质量标准与工作流程 1.结合临床，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，每个月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
2.护士长，科室护理质控员随时进行监督，及时纠正护理工作中存在的题目，将发现的题目记录在护理质控登记本上，便于护士查阅，对多提问题，护士长在晨会上进行通告，对题目突出的每个月以小组为单位在每个月业务学习上进行分析，让护理知道存在的题目及解决的方法。 3.每个月定人、定期对各种物品及药品进行检查，并登记在册，及时发现过期的、分歧格的物品及药品，以保证医疗护理安全。
4.科室护理质控员逐日检查医嘱执行情况，签字情况，完善出院病人、转科病人的病历。每组护士组长负责当班病人的安全、医疗、护理等，第二号职员负责检查当班低年资护士及进修、轮转护士的护理记录单的公道性、正确性、完全性的情况，并签字。每个月到档案室检查一次病历。
(二)建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理职员参与护理质控，一保障护理工作质量。
1.实行以护士长、科室护理质控员、组长三级质控网络，逐渐落实人人参与质量管理，实行全员质控的目标。 2.发挥护理质量监控小组的作用，留意环节质控和重点题目的整改效果追踪，实行平时检查与每个月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。
3.加大落实、催促、检查力度，留意对护理操纵流程质量的督查，抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量安全，充分发挥质控员的工作，有检查记录、分析、评价及改进措施。
4.完善护理质控管理制度、职责，对护理存在的疑问题目进行讨论、分析，提出有效的整改措施。
5.加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理过失事故消灭在萌芽状态。
6.加强医疗护理法律法规的学习，以进步护理职员的法律意识，依法从护，保护本身正当权益。
7.加强护理职员的正规操纵，每个月对基础和专科技能进行考核，及时纠正操纵中存在的题目。
8.建立护理安全管理，强化护理职员的安全意识，及时查找护理安全隐患，进行分析，提出改进措施。
电子病历系统医务处质控管理暂行规定
一、质控内容
1、医嘱修改
包括医嘱开立时间、医嘱内容、签收时间、执行时间等的修改和删除。
2、超期病历管理
对医生书写病历行文进行管理，规则暂订对以下项目质控：
⑴ 《入院记录》：应当于患者入院后24小时内完成;授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
⑵ 《死亡记录》：应当于患者死亡后24小时内完成;授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
⑶ 《首次病程记录》：应当于患者入院8小时内完成;授予科主任延后时限8小时内完成的权限。
⑷ 《日常病程记录》：对病情稳定患者至少三天一次;授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
⑸ 《术后首次病程记录》：应当术后8小时内完成;授予科主任延后时限8小时内完成的权限。
⑹ 《手术记录》：应当在术后24小时内完成;授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
3、七天病历归档
系统会默认将出院五天后(护理站打出院标志后)的病历自动进行归档，授予科主任延后时限两天内完成的权限。
4、运行病历监控
医务处可以对所有运行病历进行环节的质控，并对不符合规定的病历发送整改意见。
5、病历中不能出现的内容
控制病历中不能出现不应该出现的表述内容。例如：男性患者不能出现“月经史”、女性患者不能出现“前列腺”等内容。
6、病历中必须有的内容
控制病历中必须有的内容不能缺失。例如：入院记录中若有缺失这些项目时，病历不能保存，在书写病历时将给予提示，如主诉、现病史、既往史、婚育史、家族史、诊断等信息。
7、矛盾词汇的质控
控制病历中不能出现前后表述矛盾的词汇。例如病历中描述了“意识昏迷”，后面又有“听力正常”、“应答切题”等描述;或者男性患者出现了“子宫”等描述，系统会自动提示医生。
二、质控解决方案
1、医嘱修改和医嘱修改记录
⑴ 所谓的医嘱修改是指对审核后的医嘱的修改;⑵ 审核过的长期医嘱如有需要修改可以进行停止操作;审核过的临时医嘱如有需要修改可以进行作废和取消操作;所有的操作打印时都会留下来痕迹。
⑶ 如出院时需要修改上述操作记录痕迹，科主任需提交申请报告到医务处，医务处审批后进行统一修改。
2、超期病历
⑴ 所有的病历记录都需要找到相对应的模版进行建立，如果不对应病历无法审核;
⑵ 病程记录需要每天都按照相应的模版每天建立，不可以连续书写，如果连续书写病程将无法审核;
⑶ 超出病历书写医师时间权限后，先向本科室主任申请，通过科主任的工作站进行操作。此项操作系统中均有记录。
⑷ 病历记录如果已超过科室主任的权限，需要发送申请，发送申请后会自动弹出打印申请单界面。医生打印出来申请单后科主任签字确认后，提交给医务处，医务处进行审核后发放权限。
3、五天病历归档
⑴ 系统默认会将出院五天后(护理站打出院标志后)的病人自动进行归档;授予科主任延后时间两天。在此时间段内，医师在自己工作站或可登陆科主任工作站，对病历进
行记录、整理，及时归档。
⑵ 如有七天归档后需要查看及修改病历的行为，需要科主任填写申请单提交到医务处后，医务处进行审核后发放权限。
4、其它内容的质控
其它的质控项目内容如果不符合规定，系统会有提示，需要按照提示进行相对应的修改，如果不修改病历不能保存。
三、监督考核：
医务处质控系统是为确保病历书写的规范、及时性，提高病历书写的质量，医务处将加强监督考核，超时限记录纳入医疗质量考核，对申请医务处修改权限的情况，视情节轻重给予处罚。
医务处
2013年7月29日
2013这一年来在院领导的关心下,在护理部主任的帮助支持下,使ICU的护理工作得以正常运行.现将全年的护理质控工作做如下几方面总结:
一、完善病房设施,体现细节服务
本着以病人为中心的原则，根据ICU病人吃饭时间不固定的现状，在院领导的支持下,配备了一台微波炉，方便了护理工作的同时也解决了病人能够及时吃到热饭的问题。
二、严抓各项规章制度的落实，促进医疗安全
严格落实护士长质量管理职责，进一步优化、细化了护理工作流程和制度，使每项工作落实到人，每项督促检查落实到人，增强了人人参与管理的意识的同时也使ICU的工作得以秩序井然的开展。
三、严格质量控制，持续质量改进
1、多项举措，严把护理质量关 科室成立了质控小组，以质量为核心，发现问题不查清原因不放过、查清原因不采取措施不放过、采取措施落实不到位不放过。并执行了现场管理及阳光反馈，发现问题现场指正，实行无惩罚性护理不良事件上报制。每周质控小组组长在小组会议上将存在的问题进行反馈，提出整改措施。每月召开护理质量检查总结报告分析会，让“错误”成为财富。
2、重点环节管理 及时悬挂各种警示标示(如防管路滑脱、防压疮、防渗出等)，悬挂于醒目位置，提高了安全防范意识，全年未出现计划外拔管。
3、安全用药 制定安全用药制度和冰箱管理制度及冷藏药物放入冰箱的规定，每月组织学习常用药物知识一次，严格执行查对制度，全年无差错事故发生。
四、抓业务学习，提高护理人员业务素质
科室新进护理人员除了参加护理部组织的业务学习外，与其他人员一同参加科内制定的业务学习，全年共进行业务学习百余次。大家利用休息时间强化技能操作训练，达到心肺复苏、简易呼吸器组装、静脉留置针穿刺、中医直肠滴入、拔火罐等操作人人过关。另外，科室利用晨会时间学习有关制度、流程、应急预案、常见病的护理等，学习一项检查一项，使学习落到实处而不流于形式。
五、抓服务意识，促进患者满意度。
科室人员把病人视作亲人，对待病人耐心、细致、人道，加强基础护理，增加病人舒适感，减少并发症的发生。科室从基础护理的落实情况，考核人员的责任心、爱心、耐心、同情心和慎独修养。同时，加强关键护士(工作能力、沟通能力差的护士)、关键病人(有纠纷隐患的病人)、关键时段(节假日、夜班)的管理，消除隐患，确保医疗护理安全，全年无投诉等恶性事件。
在过去的一年里，经过我们的努力，虽然取得了一定的成绩，但仍存在很多不足，如专科知识缺乏、中医基础理论知识不扎实、中医技术操作不熟练等，在下一年里，我们将一如既往的努力工作和学习，不断开展新技术新业务。从思想和行动上真正做到“从细节做起”、“以病人为中心”的主动服务。
I C U 2013年12月31日
扎旗人民医院
ICU医院感染质量控制监测指标与分析
2014 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求。指导医院加强日常管理与持续质量改进。现将医院重症病房医院感染质量控制监测指标分析如下：
一、ICU质量监测指标
1、 ICU质量监测指标 按每季、每年，统计每类重症医学(ICU)单元的重点质量与安全监测指标，了解医院ICU质量与患者安全的总体情况。
2、 呼吸机相关肺炎(VAP)的预防率对象选择：过程监测指标 指标改善：比率升高设置理由：在ICU接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌，应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。
3、中心静脉置管相关血液感染定义：
导管相关血流感染是指感染前48小时内使用过中心静脉臵管。留臵中心静脉臵管患者的细菌血症，具备感染的临床表现(如发热、寒战和/低血压)，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。
4、留置导尿管相关泌尿系统感染发生率，留臵导尿管相关泌尿系统感染定义： 显性尿路感染：有尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数>10，
患者方面的危险因素主要包括：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。
维护方面的危险因素主要包括：导尿管留臵时间、方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作。
二、监测对象：全部住院手术患者或部分种类手术的患者。 指标类型：结果指标。 指标改善：比率下降 。
1、重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率;呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量，感染率，数据来源追踪)
2、手术部位感染(%)按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。
3.相关人员对医院感染暴发报告流程和处臵预案知晓率达100%
4、医务人员手卫生知识知晓率100%。
5、洗手方法正确率≥95%。
6、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。
7、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。
8、有上述细菌耐药监测变化趋势图。
9、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范(品种选择、用药时机、术后应用时间等)。
10、有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施，全院预防性抗生素使用均符合规定。
11、定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测
12、消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。
感染管理科 二0一四年
重症医学(ICU)质量监测指标
一、解读
按每季、每年，统计每类重症医学(ICU)单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学(ICU)质量与患者安全的总体情况。
二、监测指标
(一)ICU-1非预期的24/48小时重返重症医学科率(%) 指标名称：非预期的24/48小时重返重症医学科率(%)。 对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率下降。 设臵理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。
分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。 分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。
(二)ICU-2呼吸机相关肺炎(VAP)的预防率(‰) 指标名称：呼吸机相关肺炎(VAP)的预防率(‰)。 对象选择：ICU中所有使用呼吸机的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率升高。
设臵理由：在ICU中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。
分子：ICU患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30度的日数(每天2次)。 分母：ICU患者使用呼吸机的总日数。 计算公式：
ICU患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数(每天2次)
呼吸机相关肺炎的预防率(‰)=---------------×1000 ICU所有患者使用呼吸机的总日数
(三)ICU-3呼吸机相关肺炎(VAP)发病率(‰) 指标名称：呼吸机相关肺炎(VAP)发病率(‰)。 对象选择：ICU中所有使用呼吸机的患者。 指标类型：结果指标。 指标改善：比率下降。 设臵理由：
呼吸机相关肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映了所在科室的医疗和护理质量。 呼吸机相关肺炎定义：
感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线症状及实验室依据。
分子：单位时间内ICU所有发生呼吸机相关肺炎的例数。 分母：单位时间内ICU所有患者使用呼吸机的总日数。 计算公式：
ICU呼吸机相关肺炎的例数
呼吸机相关肺炎发病率(‰)=-×1000 ICU所有患者使用呼吸机的总日数
(四)ICU-4中心静脉置管相关血流感染发生率(‰) 指标名称：中心静脉臵管相关血流感染发病率(‰)。 对象选择：ICU中所有使用中心静脉臵管的患者。 指标性质：结果指标。 指标改善：比率下降。 设臵理由：
中心静脉臵管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。臵管和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低导管相关感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施，持续降低中心静脉臵管相关感染的发生率。 中心静脉臵管相关血液感染的定义：
是指感染前48小时内使用过中心静脉导管。留臵中心静脉导管患者的细菌血症(真菌血症)和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现[如发热、寒战和(或)低血压等]，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。
分子：单位时间内ICU中中心静脉臵管相关血流感染的例数。 分母：单位时间内ICU中所有患者使用中心静脉臵管的总日数。 计算公式：
ICU中心静脉臵管相关血流感染的例数
中心静脉臵管相关血流感染发病率(‰)=------×1000 ICU所有患者使用中心静脉臵管的总日数
(五)ICU-5留置导尿管相关泌尿系感染发病率(‰) 指标名称：留臵导尿管相关泌尿系感染发病率(‰)。 对象选择：ICU中所有留臵导尿管的患者。 指标类型：结果指标。 指标改善：比率下降。 设臵理由：
由留臵导尿管导致的泌尿系感染是重症医学科最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的尿管是降低发病率的主要措施。 留臵导尿管相关泌尿系感染的定义：
(1)显性尿路感染：有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml。 (2)无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml。 分子：单位时间内ICU中留臵导尿管相关泌尿系感染的例数。 分母：单位时间内ICU中所有患者留臵导尿管的总日数。 计算公式：
ICU留臵导尿管相关泌尿系感染的例数
留臵导尿管相关泌尿系感染发病率(‰)=----×1000 ICU所有患者留臵导尿管的总日数
(六)ICU-6重症患者死亡率(%) 指标名称：重症患者死亡率(%)。 对象选择：所有收住ICU的患者。 指标类型：结果质量。 指标改善：比率下降。
设臵理由：住院患者死亡率向来是衡量医疗水平的一个关键指标。对于危重患者同样如此。因为患者的危重程度存在较大差异，所以在评价危重患者死亡率时不同危重程度患者之间要区别计算。
(1)患者的危重程度是指APACHEⅡ评15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。
(2)患者的危重程度是指APACHEⅡ评15分以下的患者。 分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数。 分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数。 计算公式：
ICU同一危重程度患者的死亡人数
重症患者死亡率(%)=---×100 ICU同一危重程度患者的总人数
(七)ICU-7重症患者压疮发生率(%) 指标名称：重症患者压疮发生率(%)。 对象选择：所有收住ICU的患者。 指标类型：结果质量。 指标改善：比率下降。 设臵理由：压疮的主要原因有局部受压导致血液循环障碍、局部组织受到剪切力和摩擦导致损害。患者本身因素如营养状态、局部分泌物、排泄物、汗液的浸渍等使压疮更易发生。这些因素都是重症患者频繁存在的。一旦发生压疮，会给患者带来巨大的痛苦以及后续一系列医疗和护理问题。通过合理的医疗和护理，压疮的发生率是可以明显下降甚至是可以避免的。所有压疮发生率是直接反映病房医疗护理水平的重要指标。
(1)患者的危重程度是指APACHEⅡ评分15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。
(2)患者的危重程度是指APACHEⅡ评分15分以下的患者。 分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的发生压疮患者数量。 除外病例：进入ICU时已判定有“压疮”病例。 分母：单位时间内收的同一危重程度患者的总数。 除外：进入ICU时已判定有“压疮”病例。 计算公式：
同一危重程度患者的发生压疮人数
重症患者压疮发生率(%)=-×100 同一危重程度患者的总人数
(八)ICU-8人工气道脱出例数 指标名称：人工气道脱出例数。
对象选择：ICU中所有臵入人工气道的患者。 指标类型：结果质量。 指标改善：比率下降。
设臵理由：人工气道是重症患者呼吸路径，一旦脱出可直接导致窒息并威胁生命，必须给予高度重视。由于后果严重，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标。
分子：单位时间内ICU发生的人工气道脱出总例数。 分母：没有分母。
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