锦州市医疗保险参保人员就诊须知
1、城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的制度，个人帐户主要用于支付：定点医疗机构门诊医疗费、定点药店购药费、“120”院前急救费、住院医疗费统筹基金起付标准以下的医疗费、住院医疗费按规定由参保人个人自负部分的医疗费。个人帐户不足时以现金支付。个人帐户的资金及利息为个人所有，可以结转和依法继承。
2、IC卡记载个人医疗帐户收支情况，是参保人员就医、购药的凭证，参保人可以随时凭IC卡查询用人单位和个人缴费情况及个人帐户收支情况。参保人员凭IC卡、《医疗保险证》，可以在市定点医疗机构范围内自主选择医疗机构就医。
3、门诊用药由医师按《基本医疗保险药品目录》规定，根据病情需要开具药方，参保人员不得要求指名配药和超量配药。门诊处方可以在医院取药，也可以持外配处方到定点零售药店购药。
4、参保人员患病需住院治疗时，须持专诊医生开具的住院证和《医疗保险证》、IC卡到住院处办理住院手续，应按规定交付押金(每次不超过1000元)。《医疗保险证》由医疗机构代管，出院时返还。
5、参保人住院首先要支付起付标准费用，标准如下：
6、住院医疗费在起付标准以上，最高支付限额以下费用中，个人也要负担一定比例的医疗费。标准如下：
7、使用符合《基本医疗保险药品目录》中乙类药品的，个人先支付单项药费的20%或30%;使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目中价格昂贵的医疗仪器设备的检查、治疗项目和
医用材料费(仅限国产)，个人先支付费用的10-15%，余额再按基本医疗保险的规定支付。上述用药及诊疗项目，均须征得患者或其家属同意并签字。
8、因治疗需要，必须使用自费药品或进行基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目时，须征得患者或家属同意并签字，其发生的医疗费用全部由个人负担。
9、出院结算时，参保人员携带出院证明，到医院出院结算处办理出院结算手续。应由个人负担部分由个人与医疗机构结清，属于统筹基金支付部分，由医疗机构记帐结算。
10、参保人患有特殊病种：包括恶性肿瘤放疗、化疗;尿毒症透析治疗(包括血液透析和腹膜透析);器官移植抗排异治疗;经专家组确认，医疗保险经办机构批准的其他慢性病需门诊治疗的，须由首诊定点医疗机构申报，经专家组作出医疗鉴定，报医疗保险经办机构批准。根据本人意见，确定一所定点医疗机构就诊。特殊病种门诊起付标准和个人负担比例按住院医疗有关规定执行，其发生的门诊医疗费先由个人垫付，符合统筹基金支付规定的，每年年中和年末到医疗保险经办机构报销。
11、参保职工患病(如恶性肿瘤晚期、脑血管病致瘫需继续治疗的等)符合住院条件，但确因年老体衰或行动不便不能住院治疗的，应由参保职工申请，定点医疗机构经治医师提出建议，医务科或家庭病床科出具《基本医疗保险家庭病床通知单》，由参保职工所在单位盖章同意，经医疗保险经办机构审核，到定点医疗机构办理建立家庭病床手续。家庭病床起付标准为200元，由参保职工自付，建床时间不超过90天，超过90天，应重新办理申请手续，重新计算起付标准。医疗保险经办机构对家庭病床实行定额结算，标准为每天30元。参保职工直接与医疗机构结算超额部分。定额内统筹基金支付部分由定点医疗机构记帐结算。家庭病床治疗中的出诊费、会诊费、交通费等其他费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
学生就医和报销须知
一、学院医务室就医须知
1、 自2011年1月1日起，在校参保学生到医务室就诊，必须凭本人的社会保险IC卡和《苏州市社会医疗保险病历》。
2、 在学院医务室就诊时需自费及自负的费用由校园一卡通支付，一律不接收现金。
二、原户籍地就医和本地急诊费用报销流程
参保学生在原户籍地就医或在本地急诊，按规定可以报销部分费用(详见大学生医疗保险知识)，报销地点在学院医务室，具体流程如下：
在校学生寒暑假回家(返回原户籍地)期间所发生的普通门诊、急诊的费用先由个人现金垫付，后回学院医务室按规定代理审核报销。根据苏州市社保中心要求报销时需提供如下资料：
1、本人医保IC卡。
2、发票原件(必须为电脑发票，如没有电脑发票，须由当地财政部门开具证明)。
3、户籍证明或身份证复印件。
4、病历(急诊报销必须盖急诊章)。
5、费用明细清单。
说明：
1、在苏州看病只能持本人医保IC卡至市区医保定点医院就诊，只有急诊才能办理报销手续。
2、每月25日8:30-16:00为报销时间(遇节假日顺延一天)。
苏州工业职业技术学院
医务室2010.12
一、 异地就诊必须先到医疗保障机构领取备案申请表，方可报销医疗费用。
二、 报销需要资料
1) IC卡、诊疗手册原件和复印件、领钱人身份证复印件;
2) 异地就诊备案表，并贴好照片;
3) 住院结账发票;
4) 住院病人身份证复印件(未成年患者需要提供：户主身份证复印件、患者户口复印件、户主户口复印件);
5) 出院小结;
6) 疾病诊断证明书;
7) 住院费用总清单;
8) 通过网上银行结算报销医疗费人员信息表
9) 生育保险还需提供：结婚证、准生证、婴儿出生证明这三证的复印件。
参保居民异地就诊须知
1、长期居住外地的参保人员(指居住在异地6个月以上)需要在居住地就医的，由本人提出申请并填写《南通市城镇居民基本医疗保险长期居住外地就医申请表》，并出具居住地暂住证及复印件或派出所出具的有效居住证明。可在当地选择1至4所一级及一级以上定点医疗机构(含签约定点的1家社区卫生服务中心)作为自己的定点医疗单位，经居住地医保经办机构盖章后报本市医保中心审核备案。
2、办理好长期居住外地就医申请手续的人员，停止在市区使用社会保障卡。除急诊抢救外，非指定的定点医疗单位的费用不予报销。
3、报销时须出具：
(1)本人医保证历、社会保障卡、有效票据及审批手续;
(2)门诊：病历、复式处方(票据有费用明细的除外)、有关检查化验报告; (3)住院：门诊病历、出院小结、费用明细清单并须医院盖章。
4、符合规定条件办理长居外地的参保人员，在办理定点社区卫生服务中心签约认定备案手续后，可按规定享受基本医疗保险门诊统筹待遇。
签约认定手续：参保人员在居住地选择1所当地医保定点的实行基本药品零差率销售的社区卫生服务中心，作为签约定点社区卫生服务机构，经居住地医保经办机构盖章确认后，到本市医保中心办理签约认定备案手续。
认定后内不可变更，每年11-12月可对下居住地签约的社区卫生服务机构进行重新认定。
5、长居外地的参保人员如患有通政发[2007]31号、通劳社医[2009]20号文规定的大病，须出示所在地二级以上(含二级)医疗机构副主任医师以上(含副主任医师)出具的经医院医务处盖章的病情诊断证明，及相关的病历记录和检查报告等资料。
6、当年发生的医疗费用应在当年12月底前报销，特殊情况可延至次年1月，逾期不予报销。
7、咨询电话：0513-12333。
南通市医疗保险基金管理中心
为了方便农村参合群众就医和报销发票，现就有关就诊与审核工作流程归纳如下：
一、参合农民怎样看病
参合农民可以到市县级定点医院、乡镇卫生院、村卫生所看门诊，可以到乡镇卫生院、市县级定点医院、省属以外医院住院治疗。
1、参合农民持证到本乡镇卫生院、村卫生所门诊就诊时，卫生院医生、村卫生所乡医，经核证核人后，进行合理检查、诊断，进行门诊病人登记，开具处方并注明合作医疗证号(一式两份，一份取药，一份报销)，到药房划价(标明药品价格)，由医生或乡医认真填写合作医疗证和门诊补偿登记表(一式三份)，让患者或家属签名，直接减免费用(超出家庭账户总额部分由患者自付)，最后取药治疗。卫生院、村卫生所有月底填写好定点医疗机构门诊补偿汇总表和结算单后，将报销联处方按补偿登记表编号顺序装订成册到县农合办公室申请报销所垫资金。
2、参合农民持证到乡镇卫生院住院就诊时，医生核证核人后，进行合理检查、诊断，有入院指征者收入住院，医生及时书写完整病历，进行住院病人登记，开具处方并注明合作医疗证号(一式两份，一份取药，一份报销)，到药房划价，患者交现金后取药治疗。患者出院时，让患者或家属签名，直接减免费用(报销比例为65%)，月底填写好定点医疗机构门诊补偿汇总表和结算单后，将报销联处方按补偿登记表编号顺序装订成册到县农合办公室申请报销所垫资金。
3、参合农民持证到市县级定点医院住院就诊时，医师应仔细核对合作医疗证，做到人证相符，然后进行合理核查，经诊断有入院指征者收入住院，及时书写完整病历，进行住院病人登记，开具处方并注明合作医疗证号(一式两份，一份取药，一份报销)，到药房划价(标明药品价格)，患者交现金后取药治疗。患者出院后，医院为患者提供医药发票，出院小结，各种检查单复写件，处方复写件等，由患者到合作医疗直报窗口直接申请报销。
5、参合农民因病情需要转市县以外的医疗机构住院治疗的应坚持逐级转诊的原则，由县级医疗机构开具转诊证明，(急诊可先转诊，但应在7天内向当地县级新农合医疗办公室报告)。因探亲、访友、外出打工时患病住院者在入院后7天内向户口所在县级新农合医疗办公室报告。出院后必须带好本人住院发票及住院相关资料，到本乡镇农医所按规定补偿。
二、参合农民如何报销发票
参合农民报销发票时应带好以下资料：户口簿或身份证、合作医疗证、医药费用发票、出院小结、费用清单及病历复印件，住院分娩的须带准生证和出生证原件，慢性病的须带慢性病专用病历，到本乡镇农合办申请报销，然后由农合办工作人员审核后按规定补偿。
三、乡镇新农合怎样做好审核工作
医疗审核人员是新农合医药费用补偿的把关人，要有高度的责任心，主要是认真审核参合农民的住院报销、住院分娩、门诊大病(慢性病)等相关资料。
(一)资料审核
1、参合资料：参合农民进行医药费报销时应提供《户口簿》和《合作医疗证》，医疗审核人员要首先对参合农民的参合身份进行审查和认定。做到人证相符，认真核对参合患者《户口簿》和《合作医疗证》上的人数、姓名、出生年月等，发现不一致的，退回参合农民不予报销，如参合农民提供了村委会、派出所的户籍证明、对《合作医疗证》进行修改和盖章后，再给予报销，同时做好解释工作。
2、住院资料：①主要审查参合农民的住院发票、医疗费用清单(或处方)、各种检查单、出院小结等。参合患者姓名应与《户口簿》和《合作医疗证》相符，住院日期、诊断要一致。剔除不予报销的医疗费，对涂改严重的住院资料着重审查，对涂改医药费收据、病历资料等弄虚作假的参合农民不予报销，并批评教育。外伤的需核查后，属报销范围内的才予以审核报销。②县外治疗的，应增加相关资料审查。因病转诊县外治疗的，应增加《转诊审批表》县外医院治疗的一定要有正式住院发票及能够剔除出不予报销费用的医疗费用清单。③在外打工的参合农民在当地住院治疗的，应增加在外打工单位证明，对在外打工的外伤患者，必须提供原始发票、费用清单(或处方)和出院小结进行报销，不得使用复印件，还应有打工企业出具内容详细的证明，包括是否在外打工，是否本人受伤、是否已获得其他赔偿等相关内容，否则不予报销。
3、分娩资料：主要审查参合农民住院分娩的住院发票、医疗费用清单(或处方)，出院小结、出生证、准生证。在核对了出生证、准生证原件后，一定要留复印件报销存档。
(二)医疗审核
医疗审核人员要严格按照有关文件规定，对参合农民进行住院医疗费用审核。
1、报销比例的规定。我县住院医疗费用报销起付线为：乡镇卫生院200元，县级以上定点医院500元，住院报销比例为：乡镇卫生院65%，县级定点医院60%，市级以上定点医院40%，非定点医院32%;
2、报销范围的规定。按照《山东新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》执行。工伤、交通事故等不予报销。外伤需调查核实后报销
5、分娩补助的规定。在县级定点医院、乡镇卫生院住院分娩，平产每例定额补助300元;手术产每例定额补助800元、产科并发症和合并症作为住院，按住院报销比例进行补偿。
(三)农医所报销住院发票的实际操作方法
乡镇农合办接到参合农民交来住院医药发票报销时，工作人员应仔细核对合作医疗证，做到人证相符，认真审核住院相关资料无误，并且住院发票，费用汇总清单，病历复印件，身份证复印件及转诊证明齐全后，依据费用汇总清单将药品及医疗项目录入微机，月底汇总报县新农合办公室审核报销，补助资金拨入乡镇新农合账户后发放到参合农民
新农合办公室主要工作职责是
：
(一)、做好本辖区内新型农村合作医疗保障制度的宣传发动落实等具体业务工作 ;
(二)、负责本辖区内农医保基金的征缴及农医保卡的核对和发放工作;
(三)、做好新型农村合作医疗保障基金的补偿服务工作
(三)、检查辖区内新型农村合作医疗保障制度的业务监督及管理工作
文章标题：惠民医疗工程进展情况汇报
今年以来，我市大力实施惠民医疗工程，发展完善新型农村合作医疗，加快卫生院(所)改貌建设，大力开展社区卫生服务，健全完善市乡村三级卫生服务网络。明确任务，成立组织，制定方案，细化责任，强化措施，狠抓工作落实，各项工作进展顺利。
一、工作进展情况
1、三级卫生服务网络建设。按照我市
确定的三年改貌规划目标要求，在各级各有关部门的共同努力下，三级卫生服务网络建设取得了快速发展，已初步构建起了较为完善的市、乡、村三级卫生服务网络。
市直单位：市人民医院扩建病房楼工程自去年开工以来，进展顺利，目前已完成主体工程封顶，预计年底或明年初竣工投入使用。市妇幼保健院病房楼扩建工程已完成规划设计，正积极筹备资金，准备开工。
乡镇卫生院建设：按照乡镇(街道)卫生院建设标准，经年初各乡镇(街道)申报，确定今年白云湖、黄河、龙山、辛寨、官庄、文祖卫生院有新建或扩建任务。官庄调度会后，经过认真调查研究，与有关乡镇(街道)协商，最终确定龙山、文祖、官庄、白云湖今年新建、扩建门诊或病房楼。目前，4处卫生院均已完成图纸设计，正在尽快完善相关手续，白云湖卫生院门诊病房楼和龙山、文祖卫生院病房楼工程已于
5、6月份陆续开工。村卫生所改貌：今年村卫生所改貌以新建为主，部分整修。制定了村卫生所改貌建设标准，统一规划了建设布局。按照区域卫生规划要求，经摸底筛查今年有128个村卫生所需新建，72个村卫生所需整修，截至6月底，新建卫生所有40处开工建设，25处完工，整修卫生所29处，20处完工。
2、新型农村合作医疗工作。由于自然调整，今年新农合筹资有部分乡镇要至少筹集1年半的资金，增加了新农合筹资的难度。各乡镇(街道)及卫生人员共同努力，采取相应措施，重点加大了宣传力度，新农合筹资进展较为顺利。截止目前，全市20个乡镇(街道)全面完成07筹资任务，并实现自然的接转。筹资人口近80万人，镇村覆盖率达100，农业人口覆盖率近98。今年以来新型农村合作医疗运转顺利，截至6月底，全市共补偿43.4万人次，补偿金额1482万元。其中村卫生所补偿31万人次，332万元;卫生院补偿11万人，500万元;市大病补偿1.4万人次，补偿金额650万元。70人补偿金额在1万元以上。
3、社区卫生服务工作。今年以来，市卫生局加大工作力度，强化措施，重点督导，保进度，保质量，保效果。编印了社区卫生服务宣传提纲，修订了工作方案、工作计划和工作标准，每月一次组织专业人员进行工作检查和督导。开展了示范社区卫生服务中心和示范(先进)社区卫生服务站创建活动，示范带动，全面推进。目前，全市20个乡镇(街道)开展了居民健康调查，共调查居民82.5万人，占农业人口的92.8。开展了15岁以上人群高血压和糖尿病调查，共进行高血压普查56.83万人次，查出患病6.38万人，患病率12.5;糖尿病普查14.23万人次，查出患病4319人，患病率3。社区卫生服务建档19.57万份，社区卫生服务站以户为单位建立家庭档案23.07万袋。目前全市社区卫生服务率达80。通过开展社区卫生服务，农民享受到了较高水平的保健服务，做到了小病不出村，一般病不出乡镇(街道)，降低了群众就医费用。
二、存在问题
1、卫生院改貌建设：①个别乡镇(街道)重视程度不够，积极性不高。②补助政策尚不明确。③有建设任务的乡镇资金缺口较大，手续办理项目多，收费高，影响了工程进度。④卫生所改貌建设进度缓慢。
2、新型农村合作医疗：①个别农民群众互助共济意识差，认为不生病就不愿加入新农合，宣传筹资难度大。外出人口参合率低。②政府补助资金未落实，到位不及时，影响了报销及方案的调整。
3、社区卫生服务：①部分卫生院的领导职工认识不足，重视程度不够，工作主动性差。②工作质量和效果还有待于进一步提高。
三、下步工作措施
1、高度重视，切实加强领导。结合目前工作进度、现状及存在问题，各有关部门、各乡镇(街道)要高度重视，主要领导亲自抓，分管领导靠上抓，配备得力工作人员，针对存在问题，采取得力措施，按照方案要求狠抓工作落实。
2、加大宣传，动员全社会参与。农民健康工程是一项系统工程，需要各乡镇(街道)、各部门及社会各界的共同参与，要通过多种形式，多种渠道，广泛宣传，营造氛围，宣传政策，宣传意义，形成全社会共同关注、支持、重视农民健康工程的良好环境。
3、突出重点，强力推动工作。新农合工作要继续加大宣传力度，针对不同人群做不同层次的宣传工作，动员更多的人群加入新农合。积极争取各级财政补助标准及时足额到位，认真测算，提高报销比例，尽快实施，让参合农民得到更多实惠。卫生院改貌建设，市卫生局要协调有关乡镇(街道)及部门尽快完善手续，争取补助政策，多方
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