行政赔偿申请书

第一篇：行政赔偿申请书

行政赔偿申请书

赔偿请求人：姓名(单位名称)地址

法定代表人：姓名性别职务工作单位住所

赔偿义务机关名称：委托人姓名：工作单位：

申请赔偿的事实经过：

赔偿请求的具体内容：

申请赔偿的理由和根据：

附件：

赔偿请求人签名盖章年月日

填写说明

一、首部

文书首部写明文书名称，即“赔偿申请书”。

二、正文

(一)当事人

1.在“赔偿请求人：”之后，写明赔偿请求人的姓名、住址等基本情况，如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或者其他组织负责人姓名、职务。如赔偿请求人委托有代理人的，写明委托代理人的姓名、单位等情况。

2.在“赔偿义务机关：”之后，写明赔偿义务机关的名称，如向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定，有复议机关的，还应当写明复议机关名称。关于赔偿义务机关的确定应符合《中华人民共和国国家赔偿法》第七条和第八条的规定。

(二)申请赔偿的事实经过

本部分填写税务机关作出具体行政行为的事实经过及对赔偿请求人造成的损失经过。

(三)赔偿请求的具体内容

写明谁因什么理由请求谁干什么。在“赔偿请求人：”之后写明赔偿请求人的姓名或名称;“因”之后写明申请赔

偿的案由，案由应依据最高人民法院关于确定案由的有关规定列写，不能随意乱写;“请求”之后写明赔偿义务机关的名称以及申请赔偿的具体要求，如请求赔偿人民币元，请求返还(财产内容及数目等)。

(四)申请赔偿的理由和根据

本部分简明扼要地叙述国家侵权行为发生的时间、地点及事实经过，并说明权利受损害的状况及相关证明，说明提出请求事项的主要理由。

三、尾部

(一)附件

列明有关法律文书及证明材料名称，连同申请书一同递交。

(二)赔偿请求人签名或者盖章。

(三)日期写明年月日。

第二篇：行政赔偿申请书

申请人：姓名、性别等基本情况。

申请事项：

申请事由：

此致

被申请的行政机关名称

附：

1、书证份

2、物证份

3、证人证言份

4、证人姓名、工作单位、住址申请人：年月日

第三篇：医疗事故赔偿行政调解申请书

申 请 人： 与患者关系： 法定代表人： 职 务： 地 址： 电 话：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，经鉴定，定为 医疗事故，责任程度 。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向 卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。

申请人签字：

年 月 日

备注：此申请书由医患双方各填一份。

附件2 医疗事故赔偿行政调解受理通知书

编 号：

：

根据你(单位)提出调解申请，本局决定于 年 月 日 时 分在 (地点)举行医疗事故赔偿行政调解会。请你(单位)法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解。

委托代理人参加调解的，应当在调解会举行前向本局提交代理委托书。

联 系 人： 联系电话：

联系地址： 邮政编码：

卫生局(盖章) 年 月 日

备注：此通知书一式3份。1份由卫生行政部门存档;另外2份分别交给双方当事人

附件3 医疗事故赔偿行政调解笔录

被调解人： 与患者关系： 电 话： 委托代理人： 被调解人： 与患者关系： 法定代表人： 职务： 地址： 电 话： 委托代理人：

调解机关： 调解地点：

调解笔录： (可以续页)

被调解人签名： 调解人签名：

年 月 日

备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。

续页 第 页共 页 附件4 卫生局 医疗事故赔偿行政调解书

行调字〔 〕 号

申请人(患方)

患者姓名 性别： 年龄： 职业： 住 址： 联系电话：

参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话： 参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：

申请人(医疗机构)

名称： 地 址：

法定代表人(主要负责人)姓 名： 职 务：

联系电话：

参加调解人姓名： 职务： 联系电话： 参加调解人姓名： 职务： 联系电话：

----------------------- 争议事由：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，因 致 鉴定为 医疗事故，责任程度 。 双方提供的材料：

我局根据双方当事人的申请，指定调解人员 于 年 月 日主持调解。双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：

医疗费： 误工费： 住院伙食补助费： 陪住费： 残疾生活补助费： 残疾用具费： 丧葬费： 被扶养人生活费： 交通费： 住宿费： 精神损害抚恤金： 小计：

责任程度：

小计 ×责任程度 %= (元)

医疗事故赔偿合计 (大写)

患 方 签 字 ：

医疗机构代表签字：

上述协议符合《医疗事故处理条例》规定，本局予以确认。

调解人员：

卫生局(章)

年 月 日

第四篇：国家赔偿申请书(向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用)——(国家赔偿,申请书)

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国家赔偿申请书

(向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用)

赔偿请求人：„„(写明姓名或名称等基本情况)。 赔偿义务机关：„„(写明名称、住所地)。 法定代表人：„„(写明姓名、职务)。 复议机关：„„(写明名称、住所地)。 法定代表人：„„(写明姓名、职务)。

_________(赔偿请求人姓名或名称)因„„(申请国家赔偿的案由)，申请_________(赔偿义务机关名称)„„(申请国家赔偿的具体要求)。

„„(事实与理由：主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据;已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据;根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由)。

„„(证据和证据来源，证人姓名和住址)。

此致

_________人民法院赔偿委员会

附：„„(本国家赔偿申请书副本三份和有关法律文书及证明材料目录)

赔偿请求人______(签名或盖章) ____________年______月______日

制作说明

一、本申请书样式供赔偿请求人向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定时使用。

二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、有效身份证件号码(包括身份证号、军官证号、护照号等)、民族、职业(或工作单位和职务)、住址、送达地址、联系电话;有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务、联系电话。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务、联系电话。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业(或工作单位和职务)及住址、联系电话。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业(或工作单位和职务)及住址、联系电话。

三、赔偿请求人依法应向复议机关申请复议的，应当写明复议机关的决定内容或逾期不作出决定的情形。

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四、国家赔偿申请书尾部的“此致_________人民法院赔偿委员会”为申请指向的人民法院赔偿委员会名称。

五、“附有关法律文书及证明材料”根据具体情况分别列项标注。

六、赔偿请求人提交的国家赔偿申请书用A4纸打印或书写，书写时应字迹清楚，避免使用铅笔、圆珠笔或者红色、纯蓝色墨水等易褪色不易长期保存的工具材料书写。

来源:http:///ws/detail13480.html

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第五篇：审理程序规定黑龙江省行政赔偿案件

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黑龙江省行政赔偿案件审理程序规定

第一条 为使行政赔偿案件审理工作规范化、制度化，促进行政机关合法、准确、公正、及时的审理赔偿案件，根据《中华人民共和国国家赔偿法》(以下简称《赔偿法》)及国务院有关规定，制定本规定。

第二条 本规定所称行政赔偿案件(以下简称赔偿案件)，是指国家行政机关及其工作人员违法行使职权，侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害时，受害人依法申请国家赔偿的案件。

第三条 审理赔偿案件必须做到事实清楚、证据确凿，适用法律、法规、规章及有关规范性文件正确，符合《赔偿法》及本规定的程序。

第四条 行政机关及其工作人员的职权行为已被人民法院、行政复议机关或其他有权机关确认违法，赔偿请求人要求赔偿的，由《赔偿法》第七条规定的赔偿义务机关管辖。

第五条 赔偿义务机关审理赔偿案件，由本机关的行政复议机构承担具体工作。

没有行政复议职责的赔偿义务机关审理赔偿案件，由本机关负责政府法制工作的机构承担具体工作。

未设政府法制机构的赔偿义务机关审理赔偿案件，由本机关指定的机构承担具体工作，但是不得指定引起该赔偿案件发生的机构承担。

第六条 赔偿义务机关根据本规定第五条确定的具体审理赔偿案件的机构，对外使用(或者与原机构名称同时使用)“××人民政府(或部门)行政赔偿审理办公室”的名称。其主要职责是：

(一)受理并审查赔偿请求;

(二)审查被认为侵权的行政行为是否合法、适当，并就此提出意见;

(三)对依法应当赔偿的案件，提出具体赔偿方式和赔偿标准;

(四)了解、研究行政赔偿工作中带有普遍性的问题，并向本机关领导提出改进行政执法工作的建议。

第七条 赔偿请求人向赔偿义务机关要求赔偿的，应当依照《赔偿法》第十二条的规定提出申请。

第八条 赔偿义务机关受理赔偿案件，应在收到赔偿申请书之日起10日内对赔偿申请进行审查，并分别作出以下处理：

(一)对符合法定条件的，决定受理，并以赔偿义务机关的名义向申请人发送受理通知书。

(二)对申请书不符合要求或者材料不足应补充有关材料的，应以行政赔偿审理办公室的名义将申请书发还请求人，限期补正。补正后决定受理的，以收到补正后申请书之日为收到申请日期。过期不补正的，视为未申请。

(三)对不具备法定条件的，以赔偿义务机关的名义裁决不予以受理，并将不予受理裁决书发送申请人。

第九条 赔偿义务机关的行政赔偿审理办公室对依照《赔偿法》第三条、第四条的规定，需要立案办理的案件，应当填写立案审批表，经本机关主管领导批准后立案。

第十条 赔偿案件调查取证应当有两名以上的案件承办人员参加。下列证据经查证属实后，可作为认定事实的依据：

(一)行政机关职权行为所依据的法律、法规、规章及其他规范性文件;

(二)书证;

(三)物证;

(四)证人证言;

(五)视听资料;

(六)申请人陈述;

(七)现场勘验笔录;

(八)检验、检定或者鉴定结论。

第十一条 案件承办人员进行现场勘验检查，可以根据需要邀请有关专业人员参加，并通知申请人到场;申请人无正当理由拒不到场的，承办人员记录在案，不影响勘验检查的进行。

第十二条 对赔偿案件中的受害人身体伤害或者死亡的鉴定，应到法定鉴定机构进行;没有法定鉴定机构的，应到县以上人民政府指定的医疗单位进行。第十三条 对申请人及有关人员作调查询问时，可根据需要下达调查询问通知书，并制作调查询问笔录，被调查询问人校阅后，签名或者押印。

第十四条 赔偿义务机关直接受理的赔偿请求案件，对依法已经确认或者经审理确认有《赔偿法》第三条、第四条规定的情形之一的，应当给予赔偿。第十五条 赔偿义务机关进行赔偿，可以与赔偿请求人就赔偿事项、赔偿方式及赔偿标准等在法定范围内进行协商。经过协商双方达成一致意见的，应当制作行政赔偿协议书。协议书应载明下列事项：

(一)赔偿请求人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

(二)赔偿义务机关的名称、住所以及法定代表人或主要负责人的姓名、职务;

(三)请求赔偿依据事实和理由;

(四)双方自愿达成协议赔偿的方式及标准;

(五)履行协议的期限;

(六)协议发生法律效力的条件;

(七)协议人签名或者盖章;

(八)制作协议的年、月、日。

第十六条 赔偿义务机关进行赔偿经过协商未达成一致意见的，应当制作行政赔偿决定书。行政赔偿决定书应载明下列事项：

(一)赔偿请求人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

(二)赔偿请求的具体要求、事实根据和理由;

(三)赔偿义务机关认定的事实、理由，适用的法律、法规、规章及有关规范性文件;

(四)赔偿的标准、方式;

(五)实施赔偿的期间;

(六)不服赔偿决定向人民法院起诉的期限;

(七)作出赔偿决定的年、月、日。

赔偿决定书由赔偿义务机关的法定代表人署名，加盖赔偿义务机关的印章。

第十七条 赔偿义务机关受理赔偿请求案件，经过审查，认为依法不予赔偿的，应当制作拒绝赔偿决定书，其内容除载明第十六条一款(一)、(二)项外，还应载明下列事项：

(一)拒绝赔偿的事实理由和根据;

(二)不服拒绝赔偿决定，向人民法院起诉的期限;

(三)作出拒绝赔偿决定的年、月、日。

第十八条 赔偿请求人在申请行政复议时一并请求行政赔偿的，应当符合《行政复议条例》关于管辖和受案范围的规定。

第十九条 行政复议机关审理一并请求赔偿的行政复议案件，依行政复议审理程序，并应当在复议决定书内作出有关赔偿的决定。

一并请求赔偿的复议申请人对复议决定书内有关赔偿的决定不服的，可以在收到复议决定书之日起15日内向人民法院起诉。法律、法规另有规定的除外。第二十条 期间以时、日、月计算。期间开始的时和日不计算在期间内。期间届满的最后一日是节假日的，以节假日后的第一日为期间届满的日期。期间不包括在途时间。

第二十一条 对立案审查的赔偿案件，应当自收到赔偿申请书之日起两个月内结案 。

第二十二条 赔偿请求人请求赔偿的时效为两年，自行政机关及其工作人员行使职权时的行为被依法确认为违法之日起计算，但被羁押期间不计算在内。赔偿请求人在赔偿请求时效的最后6个月内，因不可抗力或者其他障碍不能行使请求权的，时效中止。但请求人应当向赔偿义务机关提交中止时效原因的有效证明。从中止时效的原因消除之日起，赔偿请求时效期间继续计算。

第二十三条 送达赔偿决定书必须有送达回证，由受送达人在送达回证上记明收到日期，签名或押印。

受送达人在送达回证上的签收日期为送达日期。

邮寄送达，必须使用挂号信，以挂号回执上注明的收到日期为送达日期。第二十四条 赔偿义务机关送达赔偿决定书，应当直接送交受送达人;本人不在的，交其同住的成年家属或者所在单位签收;本人已向赔偿义务机关指定代收人的，交代收人签收;受送达人是法人或者其他组织的，交其收发部门签收。

受送达人拒绝接受赔偿决定书的，送达人应当邀请有关人员到场，说明情况，在送达回证上记明拒收事由和日期，由送达人、见证人签名或者押印，把赔偿决定书留在受送达人的住所或者收发部门，即视为送达。

第二十五条 赔偿义务机关应在赔偿决定书中规定的期间向赔偿请求人支付国家赔偿费用或者通过其他方式赔偿。赔偿请求人应当出具收据或者其他凭证。

第二十六条 国家赔偿费用的支付与核拨，按《国家赔偿费用管理办法》及省有关规定办理。

第二十七条 赔偿义务机关赔偿损失后，应当依照《赔偿法》第十四条的规定，向责任者追偿部分或者全部赔偿费用。

追偿的标准及程序，按省有关规定办理。

第二十八条 赔偿义务机关审理赔偿案件，应当在结案之日起一月内将赔偿结论的副本报上级行政机关备案。

赔偿义务机关是人民政府(行政公署)所属部门的，向本级人民政府(行政公署)备案;赔偿义务机关是人民政府(行政公署)的，向上一级人民政府备案。第二十九条 本规定由黑龙江省人民政府法制局负责解释。

第三十条 本规定自发布之日起施行。

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第六篇：国家赔偿申请书(向人民法院申请国家赔偿用)——(国家赔偿,申请书)

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国家赔偿申请书

(向人民法院申请国家赔偿用)

赔偿请求人：„„(写明姓名或名称等基本情况)。 赔偿义务机关：„„(写明名称、住所地)。 法定代表人：„„(写明姓名、职务)。

_________(赔偿请求人姓名或名称)因„„(申请国家赔偿案由)，申请_________(被申请人民法院名称)„„(申请国家赔偿的具体要求)。

„„(事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等)。

此致

_________人民法院

附：„„(有关法律文书及证明材料目录)

赔偿请求人______(签名或盖章) ____________年______月______日

制作说明

一、本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关的人民法院申请国家赔偿时使用。

二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、有效身份证件号码(包括身份证号、军官证号、护照号等)、民族、职业(或工作单位和职务)、住址、送达地址、联系电话;有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务、联系电话。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务、联系电话。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业(或工作单位和职务)及住址、联系电话。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业(或工作单位和职务)及住址、联系电话。

三、用A4纸打印或书写，书写时应字迹清楚，不要使用铅笔、圆珠笔或者红色、纯蓝色墨水等易褪色不易长期保存的工具材料书写。

四、“附：有关法律文书及证明材料目录”根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。

来源:http:///ws/detail13466.html

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