病历档案书写质量检查与改进
[摘 要]全面质检2012年下半年全部出院病案，对出院病案出现的错误进行分析原因，并提出解决办法。
[关键词]病历档案;质量;原因;对策
医院评审是卫生行政管理部门监督管理医疗机构的重要方式和有效手段。加强病历档案质量是医院在评审准备工作中的主题。病历档案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创等达标的关键环节。通过医院评审，使医院各项工作健康有序的发展，提高了医疗质量和病历档案质量，同时也促进医院行政领导对病历档案质量的重视。从2012年7月起，我院为了提高医院病历档案书写质量和病历档案管理监控水平，为医院创等达标奠定坚实的基础，防止可能因为病历档案中出现“单项否决”而被大幅度扣分，由原来的抽检病历档案改成全面质检病历档案。现将质检结果与改进措施报告如下：
1 结果
2012年下半年质检病历档案共12700份，质检率达到出院病历档案的100%。甲级病案12592份，甲级病案率为99.15%，乙级病案108份，乙级病案率为0.85%，无丙级病案(见表1)。甲级率与乙级率相差很大，这也许与评审项目量化不够准确，主次项评审分数的档次未拉开有关，病案质控标准的合理性还尚待改进。
病历档案缺陷情况很严重，质检病历档案12700份，需要由科室再重新完善的病历档案8230份，占上半年出院病历档案的64.80%(见表2)。
综合质检结果，病历档案差错可分为医生责任心不强和专业能力不足两种。责任心不强是指按照病历档案书写要求必须达标而却没有做到的简单错误，如：缺项、医师护士漏签名、逻辑错误、字迹难以辨认、书写格式不正、遗漏记录、拷贝错误病历档案、授权委托书缺少或无签名、病历档案排序混乱甚至错误、病历档案打印不全甚至空页等。专业能力不足指按照医师的资历应该具备相应的记录、判断、分析及解决问题的却未能完成的错误，如：病情记录不全、诊断和鉴别诊断未分析或分析不全、对病情变化的原因分析能力不足、医生疾病诊断不符合国际疾病分类原则、医嘱更改、辅助检查结果记录未及时分析等。
2 原因
2.1主管医师思想不重视，工作责任心不强。主管医师对病历档案书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，认为只要给病人正确诊断，把病治好就行，没有认识到病历档案是判定法律责任的重要依据，未认识到病历档案在医疗保险和医疗纠纷评定中起法律依据的作用;责任心不强，工作敷衍，不愿在书写病案上花功夫，书写病案偷懒，拷贝他人病案，对一些基本资料、病史记录认识不够，询问病史、查体不全面，辅助检查回报后不认真对待。
2.2科室管理不到位。有的科室主任未认真履行职责，对病历档案质量管理不够重视，管理不到位，对病历档案质量检查把关不严，签字流于形式;查房制度落实不好，查房不规范;对下级医师要求不严，带教指导不够，特别是对进修医师书写的病案严格把关不够。
2.3病历档案质量控制的方法不当。病历档案质检后，允许返修的做法，容易给大家造成误导：病案写错了可以再重写，可以再修改，漏掉的可以再补充，缺少的可以再加上，实际上等于为合格病案人为制造了一种惯例，一种认可，一种迁就，这对医师质量意识和质量行为的养成极为不利。
2.4病历档案质量控制存在着奖惩制度不完善的问题。主要表现为病历档案质量控制在人事和分配制度改革中占有份量不够，目前的病历档案质控未与专业职称、岗位聘用挂钩。对病案质量问题虽然具有处罚措施，却大多是处罚轻微，形式单一，使得某些医师对此不以为然。
2.5科室医师少，年轻医师多，收容病人多。我院是新建医院，在人员编制上仍然还达不到大型三甲医院员工人数，医师长时间超负荷工作，按时完成病历档案书写有难度，部分医师能简就简，没有时间和精力写好病历档案;医师普遍比较年轻，对病历档案书写要求不熟悉，基本功差，未建立临床思维，不能将理论和实际结合起来，使整个治疗过程不能在病程中全面体现出来;上级医师审核不严，带教不认真，缺乏对年轻医师的培训和指导。
3 对策
3.1加强思想教育，提高临床医师对病历档案重要性的认识。组织医务人员学习相关法律、法规，进行医疗安全教育，提高法律意识和责任心，让大家认识到，病历档案信息是医院各种卫生信息数据统计的信息源，是公、检、法、保险公司等参考的原始凭证，是医院科、教、研的第一手资料，同时也是评价医院医疗质量、管理水平、学术水平的一个重要依据。临床医师应该从思想上重新认识病历档案质量的重要性，把病历档案质量与临床医疗质量放在同等重要的位置。
3.2强化科室管理。强化科主任负责制，科主任必须高度重视，严格管理，措施到位，把严格落实三级检诊、查房、会诊、病例讨论及抢救等医疗工作制度与抓病历档案质量密切结合起来;主治医师查房要规范，在规定的时间完成首次查房，明确提出对病情的分析、诊断及治疗意见;对病历档案质量严格把关，即住院医师的自我把关，主治医师和主任医师在查房时和审签出院病历档案时，分别进行的病历档案质量把关，发现问题及时修改完善，做到不合格病历档案不归档;临床各科室设1名病历档案质控员，由主治医师或以上职务的医师担任，质控员负责病历档案归档前的所有质控工作，按照病历档案的完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室住院医师、进修医师和实习医师书写的各种医疗文件认真审阅，发现问题及时纠正，把缺陷病历档案消灭在萌芽之中。
3.3建立健全醫院质控体系。病历档案质量需要各方面协作管理，坚持病历档案的质控体系，明确各级各类人员在质量管理和控制中的地位和作用，增强其参与质量控制的自主性和责任感，是保证病历档案质量的有效方法，是提高病历档案质量的重要保证。一级质控由病室的主治医师负责，严格执行三级查房制度，对每一份病历档案在出科室前进行自查并签名确认，然后再由科主任或主任医师(副主任医师)和护士长对每一份出院病历档案进行质量审查;二级质控由病案室质控员负责，他们负责对病历档案书写规范化及格式进行审核，检查病案首页填写是否规范，主要诊断选择上是否符合国际疾病分类ICD-10编码原则，各项诊断符合的判断是否与病案内容相符等;最后三级质控由医院质控部负责，对每月所有病历档案全面质检，并定期去科室检查运行病案，包括病案书写、病案内涵质量、参加病案讨论(疑难病案、死亡病案)等;每季度由病案管理委员会召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行，按照督办程序落实。
3.4加强病历档案书写培训和质量监控，提高医务人员专业素质。对住院医师定期进行病历档案规范化书写培训，对新分配学生进行岗前教育，考核合格后方可上岗;定期组织学习《医疗事故处理条例》和《执业医师法》，增强法制观念，提高法律意识;机关职能科室针对病历档案书写中的问题举办专题讲座、病案展览等加强培训，病案质量监控中发现的问题应及时与科室沟通、反馈，并量化记录，每月在医院局域网上公示。
3.5改进检查方法。利用病例分型前馈管理方法，质控部每月对上月同期住院病历档案进行病例分型，分析并预测本月病案中可能出现的缺陷与漏洞，定位重点科室、重点患者、重点环节。以此做引导，每月深入病房检查运行病历档案质量，详细记录查出的病历档案缺陷，并监督病历档案的修改情况，有明确目标地进行运行病历档案质控，使质控更主动，更有效，更科学。
3.6加强病案管理人员的业务素质教育。病案管理是一门专业性较强的边缘学科，涉及病案管理学、病案统计学、国际疾病分类(ICD-10)编码的使用、计算机管理、医院管理、基础医学、档案管理学等多学科。作为一门服务性交叉学科，除了要求病案管理人员必须具备爱岗敬业的精神外，还必须加强自己的业务素质。对病案管理人员采取多种形式、多层次、多途径的培训，每年至少派出一名病案管理人员参加有关病案书写和病案管理学习、培训，使其及时掌握病案管理的新理论、新方法，了解病案管理的新发展、新技术、新动态，自觉提高自己的专业素质。
3.7建立嚴格的病案奖惩制度。各科室制定相应的科内考核制度，使病历档案质量与经济效益挂钩，对返修率高的医生予以处罚，以此强化医师对病历档案质量的重视;坚决杜绝丙级病案，若出现丙级病案对书写医师和科主任一齐重罚;对终末质检发现的问题，按考评细则规定扣分，并兑现于当月效益工资中;定期开展病历档案书写质量展览评比活动，奖优罚劣，促使不断提高病历档案书写质量。
病历档案质量管理是整个医院医疗质量基础管理的一个重要组成部分，是整个医院诊疗活动健康、稳定、持续发展的文字浓缩。病历档案质量的高低直接取决于医疗质量和病历档案的书写质量，病历档案质量的好坏直接影响等级医院的评审是否顺利，以等级医院评审为契机，全面推进病历档案质量管理，促进医疗质量的提高，能够最大限度地发挥病历档案内在价值，为临床医、教、研活动服务，同时促进医疗整体水平的提高。
参考文献：
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作者：黄建军
[摘要]目的 探讨通过对三级综合医院病历书写时限性管理来提高病历质量管理水平。方法 制定检查标准：检查位点的要求;实施奖罚结合措施。 结果 笔者通过对病历书写时限性制度化、病历书写规范化三年的严格管理，并与前三年检查结果进行对比，运行病历书写合格率从91.3%上升为96.53%。2010～2013年6月份运行病历书写时限性合格率从88.03%上升为96.53%，效果明显提高。 结论 通过从病历书写时限性动态化、病历书写规范化的管理，实施奖罚结合措施是提高病历质量管理水平的关键，值得全国各家医院借鉴。
[关键词]病历书写时限性;动态管理
[
Practice and effect of time-limited dynamic management in medical record writing
WANG Gang SUN Lingmei HE Yadong HU Lian
Quality Control Office， First People's Hospital of Zunyi， Zunyi 563000， China
[
[Key words] Time-limited medical record writing; Dynamic management
病历质量的管理是医院质量管理的一个重要内容，如何加强病历质量的管理，以提高医院管理与医疗质量是目前广泛关注的问题。病案书写质量不仅是医务人员个人的业务素质、工作态度、责任感等的体现，更是整个医院医疗质量、管理水平和医疗技术水平的真实写照，同时也是解决医疗纠纷，医疗事故鉴定以及基本医疗保险费用支付的最有力证据。因此，病案质量管理是医院医疗质量管理的关键，也是科室和医务人员个人工作量、工作质量考核最核心的要素[1]。我院根据原卫生部2010版《病历书写基本规范》的要求及与医院病历质量管理有关的标准，结合医院实际情况，通过采取提高对病历质量管理的认识，健全病历质量管理组织机构，完善各项病历管理制度，建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络，制定病案书写规范、制定历质量管理有关的标准，实行全程病历质量管理等举措[2]。从2010～2013年6月份对我院35个临床科室进行病历书写时限性检查评估。
1 资料与方法
1.1 制定检查标准
从2006年6月开始由住院病历评分标准对住院病历进行质量评分，根据医院具体情况先后使用全国三级医院病历检查评分标准和全国优质医院检查——住院病历质量评分用表，使病历质量检查按照全国医院检查标准执行。同时质控办从2006年6月份成立以来，先后编辑3版《病历书写基本规范》相关手册下发每位医师并要求科室组织学习，通过培训学习与考试合格后才能上岗书写病历。
1.2 检查位点的要求
从2010年8月份开始对全院35个临床科室实施病历书写时限性的检查，检查的病程记录时限性有9个位点：首次病程记录、入院记录、主治医师查房记录、主任级副主任医师查房记录、会诊记录、手术记录时间、转入、转出记录、抢救记录、交接班记录的时限性，同时监控专科病历书写情况和手术分级管理制度落实情况。首次病程记录须有本院执业医师完成后签全名，无署名记录不合格，病程记录每周须有上级医师查房分析意见，必须记录主治医师分析意见，明确反映病情变化，必须有生命指征、症状、体征，客观证据变化情况的记录。反映治疗变更动因，尤其是临床用药要达到以药代动力学指向的层次。有对各种(类)检测单的分析，分析要充分结合临床，按时程要求记录，有与患者及家属沟通的记录，龙其有创检查与治疗枝术[3]。
1.3 病历书写时限性实施奖罚结合
建立病历质量评价方案，并与奖金挂钩。我院根据具体情况，定出病历书写时限性奖罚规定，规定各科病历甲级率要达到90%以上，杜绝丙级病率。每月定期检查并在医院《医讯》通报，与当月奖金挂钩，凡连续3个月按时完成病历书写时限性的科室进行一定的奖励，病历书写时限性超时1份的科室，扣全科当月一定的质控分，并与年终科室管理考核评优挂钩等。促使大家重视并互相督促，避免减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
2 效果分析
我院自实行以上病历书写时限性动态管理措施以来，效果良好。从2010年至2013年1～6月份。全院35个临床科室病历书写时限性合格率逐年上升，说明全院各临床科室各级医师对病历书写时限性的意识逐渐提高，达到医疗质量持续改进的目的，详见图1。
我院自实行以上病历质量管理措施以来，效果良好。2010年共抽查运行病历书写时限性共6195份，2011年共抽查16 306份，2012年共抽查19 710份，2013年1～6月份共抽查10 642份，总共抽查52 853份。病历合格率逐年上升：2010年为88.03%，2011年为91.82%，2012年为96.53%，2013年1～6月为97.11%以上。病历书写时限性不合格率逐年下降：2010年为11.97%，2011年为8.18%，2012年为3.47%，2013年1～6月份为2.89%。2010年出现1份丙级病历，2011年以后未再出现丙级病历。
从2010 年至 2013年1～6月份全院各临床科室病历书写时限性合格率逐渐上升，说明全院各临床科室各级医生对病历书写时限性的意识逐渐提高，达到医疗质量持续改进的目的。
从2010年至2013年内科系列病历书写时限性合格率由48%提升到50%，同样说明全院对运行病历书写时限性的意识有很大的提高。
3 提高病历质量的对策
医院病历档案又简称病案 ，是医护人员在对患者进行问诊、体检、诊断、治疗、 护理等过程中形成的，是对疾病发生、发展和转归等诊疗过程进行的较为全面的原始记录[4]。
提高全院医务人员对病历重要性的认识。总结整个检查评估结果，出现问题的根本原因就是主管医师缺乏病案的法律意识，没有意识到记录自己医疗行为的病案，日后很有可能成为医疗诉讼中维护医患双方合法权益的法律依据及自己所肩负的法律责任[5]。医务机构应定期地对医护人员进行教育，让他们意识到病案在道德、法律上的重要性，增强自我保护意识，本着对患者，对自己负责的态度去书写病案。
定期加强病历书写规范的培训，督促上级医师做好带教工作。目前存在的一个普遍现象就是病案多由低年资住院医师、培训基地轮转医师、研究生、进修医师和实习生书写，而这部分医师在岗前或许就没有进行病历书写相关知识培训[6]。所以要提高整体病历质量，对全院医务人员进行病书写规范的培训是主要的途径。高质量的病历离不开上级医师的指导，要求主治医师对低年资医师书写的病案认真指导和修改。加强上级医师对病案内涵质量的责任感，强调病史内涵质量不能仅体现低年资医师的水平，只有主治医师真正把好病案书写质量关，不断提高病案的内涵质量，才能真正体现专科的水平。
重点加强病历书写的环节质控。通过我们在病历产生过程中实行书写时限性控制，及时纠正错误，使得质控工作干预于病案质量形成的环节。使病历书写存在诸多问题能及时纠正。所以病历质量应从病历产生开始就进行有目的的干预，把病历质量与医疗质量紧密结合，在患者住院期间对存在的问题就进行及时的纠正[7]。
强调三级管理、明确科主任在病案质量控制中的主要责任。对病历质量实施三级控制。一级：自我控制，落实各级人员职责、工作程序，抓扎扎实实的日常工作作风。二级：科室控制，由科主任、护士长、质控医师、总住院医师组成的科室质控小组控制， 科主任负责病案质量的总体评估，强调科主任的每周大查房中必须有教学查房的内容，除了关注患者的治疗方案，还应关注病案的内涵质量，发现问题及时讲评，把好病案出科关，不允许有不合格的病案出科。三级：医院控制， 院级病案质量管理委员会对全院病案的管理活动[8]。
完善制度建设。病历质量的形成，仅仅靠对医务人员进行相关教育还是无法保证的，必须要有一个强有力的外部环境监督机制。一方面，医院及科室领导要充分重视病历质量，完善院级、科级和个人三级病案质量控制体系建设;另一方面，要有一个有效的外部约束环境，以督促医务人员的病案质量意识[9]。通过质控办组织有关专家定期每月进行病历质量检查考核，并且完善奖惩机制，使医务人员有提高病历质量的动力与意愿。
通过对我院35个临床科室进行病历书写时限性检查评估。应用对病历制定检查标准、检查位点的要求、病历书写时限性实施奖罚结合、病历书写时限性制度化、病历书写基本规范化的严格管理，避免了医师在工作中书写运行病历的随意性和盲目性，又按照原卫生部颁布的2010年《病历书写基本规范》的内容要求对全院运行病历书写进行科学规范管理[10]。避免和减少了医疗隐患的出现;达到了持续改进病历质量的要求和目的。通过3年的病历质量合格率管理工作，并与前3年检查结果进行对比，运行病历书写合格率从91.3%上升为96.53%。2010～2013年6月全院运行病历书写时限性合格率从88.03%提升到96.53%，实施后病历质量得到了显著提高的效果。体会到只有通过全院各临床科室各级医师对病历书写规范要求和时限性的意识提高，并实施病历书写时限性制度化管理、病历书写规范化的管理、与奖罚制度结合措施是提高病历质量管理水平的关键。
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(收稿日期：2014-10-23)
作者：王刚等
随着我国社会保障体系的不断改革和完善，医疗保险覆盖的人群越来越广泛，医保病历的对外功能日显突出，其中的护理文书既是病人费用支付的原始材料，又是发生医疗事故、医疗纠纷时举证的有力证据。分析医保病历各种护理文书书写缺陷，提出护理管理的对策，对于防范费用支付纠纷、医疗纠纷及医疗事故的发生发挥了防患于未然的作用，对于提高医院的护理和医保工作质量也有很好的借鉴作用。本文就医保病历中护理文书书写存在的常见缺陷及应对办法进行探讨，旨在进一步探索护理文书书写规范及缺陷的管理对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006～2007年城镇职工医保首次住院病历135份的体温单、医嘱单、护理记录单、入院评估表、费用明细表。统计每种护理文书存在的缺陷内容及发生的次数并计算构成比例。
1.2 评价标准 陕西省卫生厅《病历书写规范》及相关的补充规定、《护理文书书写规范》、《陕西省收费目录及价格》、医疗保险相关的政策、规定。
1.3 检查结果 在135份病历中，105份护理文书书写合格(占78%)，30份病历护理文书有缺陷(占22%)，共查出护理文书缺陷245处，见表1。
2.1
体温单、医嘱单、入院评估表
基本信息填写不全或有刮、涂、粘等修改痕迹，有错字、别字，漏项。如：姓氏写错或名字中有别字、家庭住址信息不全。医嘱单中漏记药敏试验结果，体温单中漏记物理降温后的体温。
2.2护理记录单
2.2.1护理文书
有错字、别字，有刮、涂、粘等修改痕迹，字迹潦草，签名难以辨认，记录不及时，眉栏项目填写不全，见习期护士记录无双签字等。
2.2.2病情记录不详细、叙述不确切，出现护士主观判断主要表现在危重病人病情记录中。如：“尿量少，给速尿1支静脉滴注”无尿量、速尿剂量、液体滴速的准确记录。病情判断上写“病情稳定、生命体征平稳”等护士主观判断和结论性话语，无病人的生命体征、症状、体症及实验室检查结果的数值的记录。
2.2.3病情记录 不完整、不连贯、重点不突出，不能根据专科疾病的特点和护理重点。完整的、动态的记录所获得的病人的信息、护理措施及效果评价。如记录“遵医嘱吸氧一次30 min”，无缺氧的症状、体征、吸氧流量、浓度和吸氧后病情变化的记录。
2.3医护记录不一致
由于医护缺乏沟通.对同一病人症状、体征的描述不一致或护士记录的病人费用明细表和医嘱内容的不一致。如：意识障碍病人.护士记录意识不清而医生记录是昏迷：医嘱绝对卧床休息.费用明细表中有专项护理收费记录而护理记录中无专项护理内容和操作时间的记录;明细表中压疮换药收费一次而护理记录中无伤口部位、创面大小及换药过程的记录等。
2.4收费不合理或漏费
2.4.1
重复收费 如留置导尿病人.膀胱冲洗含引流管冲洗.而费刖明细中仍记录引流管冲洗一次。
2.4.2将科室耗材费用记入病人费用中
如：24 h动态心电监护检查收费含电极片费用.不能记病人费用中。
2.4.3漏费
如：取暖费、尸体料理费、尸体停放费等。
3 原因分析
护士法制观念淡薄.工作粗心.带教老师责任心不强.护士普遍存在重技能操作而轻文书书写的倾向。护士的学历、文字书写水平、专业技术水平、认知能力等存在明显的差异。高年资护士和新进年轻护士居多.中青年主管护士偏少，护士年龄梯次结构不合理.护士见习期带教质量、水平差距较大。另外护士平均年龄45岁，体力、视力明显下降，三班倒很辛苦，工作压力较大。
4 护理管理对策
4.1
加强法律知识和医保政策学习.提高自我保护意识定期组织医护人员学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《护士管理办法》等相关医疗法律法规及医保政策、医保协议、医保病人费用管理等内容，人于一册《护理文书书写基本规范》、《宝鸡市医疗保险政策汇编》等宣传册，增强护士的法律意识和费用意识.加强工作责任心.做到收费合理，不漏费、不多收费。确保医保定点机构、参保患者、医保管理处三方权益不受影响。
4.2提高护理人员的自身素质和业务水平加强护士基本功训练和专科护理技能的培养
日常定期开展护理基本理论、基本知识、基本技能的训练，定期进行护理文书书写和专科护理技能大比赛，鼓励护士参加各种形式的在职业务学习.从而提高护士的文化修养和专业技术水平。
4.3加强重点人群的监管.严格考核制度
护理文书质量管理是一个全院参与连续运作的过程。应从源头抓起.实习护士、年轻护士是重点监管人群.护士长、带教老师应高标准严要求.确保实习期护士各种护理文书书写达标。出现错字时用双划线，严禁刮、粘等修改错别字;护理部、医保科等管理部门严格审核评分.对存在问题应及时通知护士长并限期整改，并将考评结果与科室业务考核和个人晋升、个人年终考核挂钩.对优秀护士予以各种表彰奖励。
4.4其他
护士要严格执行交接班制度，严密、认真观察病情变化，客观、真实、准确、及时、完整记录病人的症状、体症、并发症、生命体征等客观资料.防范各种纠纷的发生。并加强护士文字书写能力、逻辑思维能力、疾病观察能力、审美能力等综合素质的培养.根据实际情况合理调配护士.各科护士要老、中、青配置恰当，医护之间加强交流。彼此要有团队意识和合作精神，互帮互学，互相关心，齐心协力做好临床护理工作和护理文书书写。
医保病人护理文书书写质量是医疗质量监控重点之一.同时也直接关系到病案质量的整体水平及费用的支付。护士在日常工作中应遵守各种医疗法律、法规及医保的相关规定，规范护理文书的书写.建立良好的人际关系.及时、准确记录医保病人的费用.为医保病人提供安全、舒适、满意的诊疗环境.确保医保费用按时支付.防范各种纠纷的发生。
作者：朱苏芳 罗 娟
浦东新区光明中医医院
病历书写质量管理制度
一、病历书写及质量管理暂行规定
为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：
(一)基本要求
临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。
1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率>95%。
2、病历管理职责范围：
(1)住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。
(2)主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实(包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等)。
(3)主任(副主任)医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。
(二)管理基本流程
1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。
2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。
3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。
4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。
5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。
(三)处罚细则：
凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：
1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
2、住院医师(晋升主治医师前)及主治医师(晋升副高医师前)：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
3、副主任医师(晋升主任医师前)：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5%或以上的，延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
4、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
5、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。
二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)
1、首次病程记录在8小时内完成。
2、主治医师首次查房记录48小时内完成。
3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。
4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。
7、手术记录由术者于术后24小时内完成。
三、病程记录、上级医师查房间隔时间
l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟;
2、对病重患者，至少2天记录一次;
3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次;
4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次;
5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录;
6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定;
7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
四、甲级病历十五个单项否决
1、主诉表达严重错误;诊断严重不规范或诊断描述错误
2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致
3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析
4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真
5、首页空白(医师填写部分)
6、传染病漏报
7、缺入院记录(包含转入记录)
8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名
9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录(已讨论)之一
10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录
11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。
12、缺各种知情同意书(包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书)
13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录
14、缺整页病历记录造成病历资料不完整
15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单
五、病案管理制度
1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。
2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-10编码按顺序号存档。
3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。
4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。
5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条(注明老住院号)和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。
6、复印病历的，医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。
7、住院病案不得外借。如有特殊需要(司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等)确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。
8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
10、严守病案资料保密制度。
11、住院病案原则上要永久保存。
六、病历质量控制制度
1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务科，通知科室到病案室或医务科修改。审修好的病历定时定期送回病案室。
2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历(报告单)形式，指出存在问题的病历(报告单)，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。
3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。
4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查。
5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩，延缓一年晋升。
6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。
7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。
七、科室(二级)出院病历质控制度
1、每个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记：
2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施);
3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对;
4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核;
5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率超出3%比例，要在院周会上通报批评;
6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。
八、术前必备医疗文书制度
1、急诊手术必备医疗文书：
(1)首次病程记录。
(2)血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。
(3)急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单(如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单)。
(4)术前小结、手术同意书(包括主刀签名和患方签名)。
(5)其他所须的各种知情同意谈话单。
2、择期手术必备医疗文书：
(1)入院记录。
(2)首次病程记录。
(3)术前上级医师查房记录。
(4)手术医嘱。
(5)血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项(HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验)、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单。
(6)择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单(如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单)。
(7)术前小结、手术同意书(包括主刀签名和患方签名)。
(8)其他所须的各种知情同意谈话单。
九、住院病人常规辅助检查制度
1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片(产科除外)、传染病四项(HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验)。
2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。
3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。
浦东新区光明中医医院
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床工作实践的总结，又是处理医疗纠纷的法律依据。病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。根据等级医院管理及医院管理年活动的要求，为了能够通过狠抓病历书写质量，促进基础医疗质量的全面提高，确保医疗安全，特制定本细则。
一、病历书写必须严格执行全区《中医、中西医结合病历书写规范》客观、真实、准确、及时、完整地进行书写。入院记录24小时内规范书写;首次病程记录8小时内完成，有记录时间;主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断;有辅助检查报告支持诊断，诊疗计划体现个性化有针对性。突出中医内涵，中医的理、法、方、药内容完整，上级医师查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救记录中有中医辨证施治的内容记录，医嘱、记录要体现“先中后西、能中不西”的原则。
二、严格要求，病历书写的规范化要从细微着手。姓名、性别、住址、联系人、住院号等一般项目内容都必须准确无误地填写，病历书写要杜绝错别字和“重复拷贝”现象，化验单的粘贴、在架病历页面排放次序要整齐划一。术前术后麻醉查房记录在病程记录中书写。
三、严谨作风，病历中要充分展现控制医疗环节质量的各项内容，以医院管理年活动《病历环节质量评价表》中的内容为标准，严格控制医疗环节质量。
1、病程记录反映病情变化、有分析判断。血尿常规24小时内检验;术前、输血前5项检查齐全;辅检结果有分析有处理意见;重要的医疗措施和针对主证或严重并发症的用药、停药都必须作出记录。
2、落实三级医师查房和各种集体讨论(疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、术前讨论、技术准入、死亡病例讨论等)制度，重要诊疗措施原则上须由主治医师主持制定，科主任或副主任医师把关，病历中都应作出详细记录，最大限度地降低医疗差错和医疗事故的发生率，从而提高医疗质量和病历质量。
3、加强医患双方沟通，按照病历书写规范中的“自治区医疗机构知情同意制度”的内容，全面落实知情告知谈话制度和患者知情同意签字制度，减少医疗纠纷。特诊特治、创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，要有病人书面知情同意书、知情要点明确、有签名。
4、落实知情同意制度，不得以简单的签字形式代替知情告知谈话，要让患者全面地了解手术和有创操作的目的、意义和可能出现的并发症及意外，重要事项的告知谈话内容都必须在病历中记录。
5、落实知情告知注意堵漏薄弱环节：如创伤后可引发或加重患者的原有疾病如糖尿病、贫血、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病等;各种手术后卧床病人、妊娠分娩病人、骨折下肢制动病人、脑血管病偏瘫病人有可能发生下肢深静脉血栓形成导致肺栓塞而致猝死;骨折术后过度活动和不适当的功能锻炼可引起内固定松脱或折断而重新移位等。要与病人及家属充分沟通，谈话到位，落实签字或记录入病程记录中。
四、首次病程记录中的鉴别诊断、病程记录中的病情分析、病因的追查和探讨、病理生理机制的讨论、各种实验室资料的分析判断和上级医师查房记录等方面，都应规范完整地书写，使病历书写的内涵质量不断提高。
五、不断完善病历质量控制体系。各科指定一位主治医师或高年资医师和责任护士负责本科室病历的一级质控;二级质控由科主任负责，专门对本病区的病历进行全面的质控评分，是本科室病历质控的第一责任人;三级质控由医院病案管理委员会组织人员对归档病历逐一评定。病案质量管理委员会定期召开专门会议，通报各病区的病历质量情况，就存在的缺陷和问题研究讨论，制定整改和预防措施，对不合格病历随时责令相关科室及时整改，否则不得归档。
六、确立病历质量奖惩机制。结合管理年活动的开展和争创三级医院，加大检查力度，将检查考核结果及时反馈给相关科室及时整改，汇总全院存在的共性问题或重大缺陷在院周会进行通报批评，对反复多次提出仍不改正的，与效益工资挂钩，按照相关奖惩制度进行处罚。
另附：
一、长期医嘱书写顺序
1、护理常规，如内科护理常规、昏迷护理常规等;
2、护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理等;
3、饮食，如禁食、流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食等;
4、病重或病危，若是一般疾病则不写;
5、各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等;
6、特殊处理，如测血压、脉搏、呼吸1次/小时，记出入量等;
7、中药每日一付，水煎分?次服;
8、常用口服药;先中药后西药
9、注射用药。先中药后西药
二、检验报告单粘贴顺序
1、各种化验结果，依日期先后自上而下整齐粘贴。各化验单均应在化验单下端用红笔标明检查日期及项目。
2、特殊检查回报单亦按日期顺序，自上而下粘贴。
病历书写质量管理是医疗质量管理的重要组成部分。病历是病人接受临床诊疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。依据卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》，结合本院实际，制定此方案。
一、目前本院病历规范书写中存在的问题
(一)对本院中医骨伤系列经验方剂辨证施治应用不好，生搬硬套，因而普遍存在质量不高，缺乏个性化，深度和内涵不够。
(二)病历中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程录”、“上级医师查房记录”、“阶段小结”和“出院记录”书写不规范。
(三)临床医师与住院患者接触频度不够，对患者病情变化观察不细致，因而病程记录不详实，千篇一律，有粘贴内容的嫌疑。
(四)病历不能按时归档。
二、存在问题的原因
(一)临床医师书写病历的技能不熟悉，尤其是对中医病历书写中对四诊八纲和辨证施治理论掌握不深透，部分医生觉得病历书写很困难。
(二)对卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》理论掌握和运用技巧生疏。
(三)科室对运行病历与出科病历质量适时监控不力。
三、持续改进措施
(一)反复深入对临床医师进行病历规范书写，尤其是中医病历规范书写的法律法规进行培训、考试考核，争取较快提升临床医师的病历规范书写能力。
(二)院科两级领导要对持续改进全院住院病历规范书写质量给与足够重视。病历书写质量使全院医疗质量与安全保障的晴雨表，是衡量医院整体诊疗能力的集中体现，是医院法制化、科学化管理水平的外在表现。因此，注重病历质量的持续改进，是提高医疗质量与安全保障度的重要途径。
(三)注重临床医师队伍建设，形成高、中、低层次和结构合理的医师队伍，尤应注意引进病历书写的熟手，充实医师队伍，为三级医师查房制度的执行奠定良好的软实力基础。
(四)科室主任要严把运行病历与出科病历质量关，做到运行病历随时监控，发现问题及时责成纠正;上级医师查房记录必须亲自审查后签字，避免签字流于形式。出科病历每份必须亲自审查定级，严格控制乙级病历出现率，绝不能让丙级病历过关，这是病历质量持续改进最关键的环节。
(五)病案委员会每季度举行一次全院病历质量讲评会，表扬病历书写优秀的医师，批评与处罚病历书写一直较差甚至出现丙级病历，病历迟迟不能按时归档的医师，如果拒不改进，可视其不能胜任住院医师淘汰。
(六)医务科要把归档病历抽查作为医疗质量与安全监控的重要环节抓紧抓好，每月抽审病案不得少于归档病案数的10%，且严格按照医院制定的病案质量奖惩决定与绩效挂钩，执行斗硬。
二0一八年二月二十日 修订
住院病历书写质量评估标准(II)
1、按规定内容和格式书写。(15分)
2、客观、真实、准确、及时、完整。(20分)
3、使用笔的颜色要正确。(3分)
4、使用中文及阿拉伯数字。(2分)
5、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。(20分)
6、病历由相应人员书写并签名。(5分)
7、上级医务人员修改并签名。(5分)
8、按规定时间内完成(5分)
9、每页须填写患者姓名、住院号及页码。(5分)
10、各项记录要有正确时间标示。(5分)
11、记录结束时签名。(5分)
12、申请单、报告单填写完整。(5分)
13、患者需签字同意的检查、治疗要有签名及谈话记录。(5分)
(一) 归档病历及运行病历(住院时间>7 天或术后三天以上的运行病历)
住院病历及运行病历(住院时间>7天或术后三天以上的运行病历)按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：>85分且<90分，每份扣50元;>80分且≤85分，每份扣100元;>75 分且≤80分，每份扣200元;≤75分，每份扣300元;入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。
(二) 运行病历
所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分;未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。 入院记录应当在患者入院24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明;病情稳定的患者至少3天记录病情一次;
(三) 门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。
(四) 存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。
(五) 全院药占比控制在50%以下。
果里镇中心卫生院
附：质控委员会名单
组
长：巩武
副组长：耿金庆
王永涛
曲庆梁
组
员：周立新
宋
娟
张翠霞
荣娟
朱文磊
李书光
王德超
李楚 临床医生上交病历要求及程序：
一、要求
1.病历无缺页，各种告知书、复印件都要求齐全。
2.病历保持完整性。如：体温单、医嘱单都应是完成后再交，若空白页未填写交上，视为缺页。 3.病历应签完名后再交。
4.各种化验黏贴单应按顺序贴好再交。
二、程序
患者入院--及时写病历下医嘱---打印病历和医嘱---医生签名当班护士签名--医嘱更改后及时抄写当班护士签名
患者出院---及时下出院医嘱----当班护士系统结账-----医生打印病历--下午当班护士处理医嘱---完整病历------交给主管医生---交给科主任签字检查----交到回访中心 附：出院病历排序
妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。
一、妇科病历书写的重点要求
妇科病历应重点详细记录有关妇科特殊病史，包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。
(一)病史
1.现病史：(1)主诉阴道流血或月经异常者，需详细问初潮年龄，月经周期，出血量及出血持续时间。有无白块痛经程度，时间变化，月经情况，有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。阴道出血与月经的关系数量及持续时间。要注意区别是月经还是阴道出血，要追问最近2-3个月间月经周期情况;是否经过治疗，用过何种药物，效果如何，是否做过妇科检查及特殊检查(如诊断性刮宫，宫腔镜)结果如何。(2)主诉闭经者，应询问起病日期及持续时间，以往月经情况，伴随症状，如曾服用避孕药物或激素制剂。详细询问用药的具体情况与出现闭经症状之间关系，有无其他系统疾病等。(3)主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、味有无伴随症状。(如外阴瘙痒与腰疼痛、泌尿系统症状，与月经孕产关系等。)(4)主诉腹部血块者，应注意发病时间原发部位，血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状，(如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛，有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状)，注意与妊娠、腹水及尿
1
频留等鉴别(5)主诉腹痛者，详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经的关系或其它症状(闭经早孕反应等)腹痛发作的部位，有无转移，伴发症状(如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等)治疗情况以及以往有无发作史及手术史。
2.既往史.既往健康状况、曾患何科疾病，特别是妇科病。 3.月经史,详细记录初潮年令，月经周期及周期持续时间，经血量，有无血块，经前有无不适，有无痛经及痛经部位，性质程度以及痛经起始和消失时间，常规询问末次月经日期及其经量持续时间，绝经患者应询问绝经年令，绝经后有无阴道出血，白带增多或其他不适。
4.婚育史，婚姻及持续的年令，是否近亲结婚，男方健康状况、性病史以及双方同居情况，足月产、早产、流产次数以及现存子女数，分娩方式及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况，末次分娩或流产日期。是否用避孕措施方法，效果如何，有无副作用或并发症，对于恶性滋养细胞病者，应答明末次妊娠性质。
二、体检检查：除一般体检检查外，妇科检查为其检查重点。 1.外阴：阴毛分布情况，发育、阴蒂、前庭大限，会阴，尿道口情况，有无赘生物，畸形，产式还是未产式，有异常发现时应详加描述。
2.阴道：发育，粘膜情况是否通畅，有无畸形、裂痕分泌物
2
的多少，颜色性状，有无臭味及出血。(量、色、气味)白带及其性状。
3.宫颈：大小、质地、是否光滑，有无裂痕糜烂(轻中重)。外翻，赘生物，举痛接触性出血，宫颈管内有无出血或分泌物。
4.子宫大小形状，位置(前中后位等)质地有无肿块，活动度，压痛畸形。
5.附件：有无大于正常的肿块，如有肿块，描述其大小(用厘米表示)质地、位置活动，与子宫及盆腔关系，有无压痛，左右两侧分别查明并记录。
6.如有腹部肿块者，则应详做腹部检查，以明确肿块部位、大小、质地、形状、压痛、活动度及与周围脏器的关系，有无移动性浊音离等。
三、辅助检查： 按病情需要选择。
1.血尿大便常规及其他有实验检查。
2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫霉菌及清洁度。 3.20岁以上已婚妇女，应做宫颈细胞刮片检查(TCT)
4.心电图、超声波、放射学(X线、.CT.mrt造影等)检查，内腔静检查，组织活检等。
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二、产科病历书写的重点要求
产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间，本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸气短、下肢水肿等症状，仔细检查胎儿及骨盆估计胎儿生长发育情况。以优选分娩时间，为拟定诊疗计划创造条件。
(一)病史包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史
1.现病史，先写明月经日期，预订期，有无早孕反应，何时胎动感，孕(早中晚)期，全过程要有记录，产前情况包括合并症，辅助检查各种哦治疗等情况均需要写明。本次入院原因要详细记录，具体内容包括： (1)孕次产次 、末次月经日期预产期。
(2)临产症状，开始时间及性状。何时开始腹痛，是否规律，何时开始阴道流血流水等。
(3)有无早孕反应程度，持续时间，介绍后几个月感000有无阴道流血(时间、量、是否规律有腹痛)介绍后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。
(4)孕前检查有无异常，如骨盆异常，胎位异常，化验异常。
(5)孕早期有无病毒感染，如流产、风疹、肝炎等。有无
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长期服用镇静药、激素避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
(6)孕期有无出水流产，发生早产或其它病史记录起止时间、简要病情及治疗经过。
2.既往史，既往有无心肺肝肾疾患以及高血压、糖尿病疾病，有无出血倾向过敏手术。
3.月经史。初潮年令，周期、持续时间，是否规律，经血量有无痛经白带多少，颜色，气味等。
4.婚姻史生育史：结婚年龄、爱人年龄及健康状况， 是否近亲结婚，妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。如为死胎死产或新生儿死亡要写明死亡原因，现有子女数及避孕情况。
二、体检检查：
1.一般情况：注意全身营养，发育、精神状态，仔细检查重要内容，有无高血压，浮肿和心肺肝肾甲状腺乳房异常等，并检查身高体重有无浮肿等。
2.腹部检查，腹形宫高、脐平面腹围，胎方位，胎心音 最响部，胎心率，先露部(头、臀、浮浅定、固定)
3.骨盆测量髂棘间径，髂嵴间径，骶耻外径，坐骨结节间径(出口横径)(<8cm时加测量骨盆下口后失状径)后失状径等。
4.直肠指诊：估测坐骨棘间径先露位置，宫颈管消失度
5
注意胎膜破否，宫口开大厘米数，同时了解骶骨弯度，切迹宽度，尾骨活动度，但是破膜流出羊水量坐骨，色、气、味等。
三、辅助检查：
1.实验检查，可转抄近期孕期检验结果，如血00，血红蛋白，乙肝三项等。
2.根据需要做超声，心电图等。
四、入院诊断：
按下列次序排列
1.主要诊断(妊娠主要并发症合并症)
2.妊娠周数(周数后加天数39+1)孕次产次胎方位，林产否。
3.其他产科异常情况。
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