心脏重症监护病房患者分级药学监护档案表的建立
摘 要 目的：建立心脏重症监护病房(CCU)个体化分级药学监护档案表， 对患者进行全程药学监护。方法：结合CCU临床诊疗实际情况，回顾性搜集、整理和掌握患者的用药信息，根据实际情况定义监护等级，创建分级药学监护档案表。结果：分级药学监护档案表的制定大大提高临床药师的工作效率，患者的用药情况得到极大的规范和合理。结论：建立分级药学监护档案表，将协助医师用药做到个体化，努力实现“用药者健康利益最大化，药源性损害与成本最小化”。
关键词 心脏重症监护病房 分级 药学监护
Establishment of the grading pharmaceutical care file table for CCU patients*
SHEN Xiaoyun**， FANG Yu， ZHU Deqiu
(Department of Pharmacy， Shanghai Tongji Hospital， Shanghai 200065， China)
ABSTRACT Objective： To establish a grading pharmaceutical care file table for CCU patients so that the whole process of pharmaceutical care can be implemented to the patients. Methods： Medication information about the patients was collected and retrospectively analyzed based on the actual situation of the clinical diagnosis and treatment at CCU， the monitoring level was defined based on the actual situation and a grading pharmaceutical care file table was finally established. Results： The working efficiency of the clinical pharmacists could be greatly improved and medication in the patients could be greatly standardized and trended to be more reasonable by the established table. Conclusion： The table will help physicians achieve individualized medication， and make an effort for drug users to achieve maximal health benefits and minimal drug-induced damage and cost.
KEY WORDS CCU; grading; pharmaceutical care
据中国药学会科技开发中心的全国医药经济信息网统计数据表明，在2011—2015年间，全国各入网医院使用药品大类按金额排序，心血管系统药物用量一直处于领先。该类药物的应用十分广泛，也已经被人们接受和认可。而心脏重症监护病房(CCU)收治的患者具有病情危重，用药复杂等特点，部分患者罹患多种疾病，住院治疗用药品种繁多，合理用药形势严峻。临床药师药学监护(pharmaceutical care，PC)是提供直接的、负责的与药物有关的监护，目的是正确选择治疗药物，最大限度地降低药物不良反应及有害的药物相互作用的发生，改善患者生活质量，当前已成为药学服务新的工作模式[1]。 CCU临床药师参与全程药物治疗，可以协助医师提高治疗的安全性和有效性，体现了医院药学的核心价值。另外，部分医师对患者个体差异或者药物相互作用等关注度不够，用药不尽合理。笔者在工作中尝试建立个体化分级药学监护档案表，将协助医师用药做到个体化，具有重要的临床意义。
1 CCU临床药师工作模式
现阶段CCU临床药师的工作基本以临床科室为中心，与医师同步参加患者的医疗工作，包括参与查房、会诊、病例讨论、提出药物治疗意见与建议、对患者进行安全用药指导和合理用药教育等。笔者2013年就我院临床药师绩效考核体系的建立发表了论文[2]，对于我院临床药师的培训体系做了小结，其中包括计划性科室轮转，持续提高临床药学服务技能。规范化绩效考核，充分调动临床药师积极性。并在完成本职工作的基础上，加强培训和继续教育，适应临床药学发展。笔者还在2016年初发表了关于CCU临床药师工作模式及病例分析的论文[3]，总结了在实际工作过程中各种临床药物治疗经验，对CCU患者的用药特点有了很深的了解，为建立分级药学监护表打下了坚实的基础。
2 设计CCU患者分级药学监护表的原因及理念
在我国，有较多文献报道了临床药师药学监护的体会[3-10]，但对于药学监护的开展模式，如何提高工作效率，更有效提供药学服务仍缺少论述。笔者在工作中发现，对患者进行药学监护时，患者的用药情况基本以翻阅医师填写的住院病历来了解，对于关注药物治疗相关信息的临床药师来说，显得不够得心应手，也不够直观。
如果能建立一个CCU患者个体化的分级药学监护档案表，将患者的基本信息、现病史、诊断、既往史、用药史等药物相关信息汇总在一个表格中，并定义监护等级，这样便于临床药师在CCU繁忙复杂的日常工作中帮助临床医师掌握患者的用药信息，更有效地提供药物不良反应、禁忌证、药物相互作用等药学服务，协助医师用药做到个体化，具有重要的临床意义。在这张表格中严密监护患者每天药物的使用情况以及患者用药后症状体征及检验指标的变化，根据患者病情变化进行药学监护，最终对患者的药学监护结果做出评价。
3 CCU患者分级药学监护表的建立
3.1 设计表格
结合CCU临床诊疗实际情况，回顾性搜集、整理和掌握患者的用药信息，根据实际情况定义监护等级。及时、清楚地记录临床药师的建议以及是否被医师采纳等信息。并根据实际情况，设计”分级药学监护表”，对特殊人群，特殊药物进行重点监护。其中比较难定义的是监护等级，这与自己实际工作情况相关，笔者自定义的药学监护等级见表1。当然，临床药师可以根据实际情况自定义监护等级，以便对患者进行安全合理的药学监护。
在此基础上，我们设计了本院CCU患者分级药学监护表(表2)。
3.2 病情回顾与患者随访
利用表格工作后，针对监护原因，与临床医师一起对治疗过程的病情变化进行回顾。总结主要是对患者疾病治疗过程中涉及的指南、专家共识、文献等进行交流和沟通，以便对今后的工作提供参考。
4 结语
分级药学监护表与药历不同，一般药历是临床药师在为患者提供药学服务的过程中，以合理用药为目的，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整技术档案资料。而分级药学监护表是以药物个体化治疗为中心的档案，建立时间上更加灵活，建立内容更加自由，在入院时或治疗过程中均可建立。在实际过程中，笔者结合CCU复杂的用药情况，创建合理的患者分级药学监护表，通过每天记录了解患者的药物治疗进展，用最直观的方法掌握复杂的信息，便于对患者的全程药学监护，也便于形成大量记录后的整理分析。个体化药学监护档案表的建立可以让临床药师在监护过程中提醒医师药物禁忌证和药物相互作用，以减少不良反应的发生，另外，对于不良反应的判断更有针对性，能大大提高工作效率和患者生活质量。
参考文献
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作者：沈筱云 方昱 祝德秋
一、基本要求
三级医院以及有条件的二级医院必须设立危重病医学科，危重病医学科属于临床二级学科，必须是独立的医疗单元。ICU病房作为本学科的临床基地，必须配备受过专门训练的、专职的医护人员，掌握危重病医学的基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力;必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的危重病人。
二、床位设置
ICU的总床位数量，占医院总床位数的2-5%，每个ICU医疗单元以6-12张病床为宜。
三、人员配备
ICU医师的编制人数与床位数之比为1：1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师，但危重病医学专科医师必须占60%以上。ICU专科护士的编制人数与床位数之比为2.5：1以上。
四、病房建设标准
(一)ICU应设置于方便患者转运、检查和治疗的区域。
(二)ICU每床的用房面积为12~16M2;最少配备一个单间病房，面
积为18~25 M2。
(三)ICU的基本用房包括医师办公室、护士工作站，治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的ICU可配置其他用房，包括实验室、示教室、家属接待室、营养准备室等。
(四)ICU应该具备良好的通风、采光条件，安装足够的感应式洗手设施。有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。可配备负压病房1-2间。
(五)ICU要有合理的医疗流向，包括人流、物流，以最大限度降低各种干扰和交叉感染。
(六)ICU病房的功能设计必须考虑可改造性。
(七)ICU病房建筑装饰遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防火要求的总原则。
一.新生儿重症监护病房( NICU)
(一)布局
1.三级儿童专科医院及妇保院应设置NICU，二级专科医院及妇保院有条件可设置NICU，床位数应占全院总床位数的2-4%，新生儿和早产儿应独立分设，最少配备一个单间隔离病房，每床使用面积约l0-12m2，床间距不低于1.0m，实行无陪管理模式，床位使用率以65-75%为宜，使用率超过80%则表明ICU的床位不能满足临床需要，应考虑扩大规模。
2.病区应设置医疗区域及医疗辅助区域，医疗区分加强护理区、中间护理区两部分，辅助区域包括接待间、配奶间、沐浴区、治疗间、处置间、仪器间及医务人员生活区等。病区应当配备清洁和消毒设施，每个房间内至少设置1套感应式或脚踏式洗手设施，独立控制室内温度(早产儿24-26℃，足月儿22-24℃)和湿度(55-65%)的设施，并设置探视系统，有条件可安装噪音检测装置。辅助用房面积与病房面积应达到1.5:1，整体布局应该使医疗区及医疗辅助区域、污物处理区及医务人员生活辅助区域分开，保持相对独立。要有合理人员流动和物流在内的医疗流向。
3.NICU应接近新生儿内科/外科病房及产房，靠近手术室，医学影像学科、检验科和输血科(血库)等，方便患者转运、检查和治疗，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。
(二)设施设备
1.每个抢救单元的设备要求：
① 配备负压吸引装置、压缩空气及吸氧装置，每个接口各2个，电源插
座≥12个，两路供电，医疗用电和生活用电分开，最好配备高压电源。 ② 氧浓度监护仪。
③ 新生儿专用复苏囊与面罩。 ④ 气管导管。
⑤ 新生儿专用多功能多参数监护仪。 ⑥ 辐射式抢救台或暖箱1台。
⑦ 输液泵、静脉推注泵每个至少2台。 ⑧ 有创呼吸机或无创CPAP装置1台。 2.每个PICU单元内应配置的设备：
① 血气分析仪。 ② 微量血糖仪。 ③ 蓝光治疗仪。
④ 带高频通气或一氧化氮吸入治疗的呼吸机。 ⑤ 床旁X线仪及X线屏蔽设备≥l组。 ⑥ 亚低温治疗仪及升降温设备。 ⑦ 除颤仪。 ⑧ 喉镜。
⑨ 胆红素测定仪。
3.选配设备(有条件者可选)：
① 床旁B超仪(本科有或院内及时提供)。 ② 床旁脑电图机(本科有或院内及时提供)。 ③ 新生儿纤维支气管镜(本科有或院内及时提供)。 ④ 心电图机(本科有或院内及时提供)。 ⑤ 设备齐全的新生儿专用抢救车。
⑥ 持续血液净化技术(本科有或院内及时提供)。 ⑦ 新生儿转运车。 ⑧ 体外膜肺。 ⑨ 颅内压监护仪。
(三)技术指标 1.病人收治范围：
① 胎龄32周以下或出生体重在1500克以下的早产儿。 ② 需要机械通气治疗者。
③ 重度窒息、严重感染合并器官功能障碍/衰竭者。
④ 昏迷、频繁惊厥，严重水电解质酸碱平衡及糖代谢紊乱等。 ⑤ 有换血指征的高胆红素血症。
⑥ 低血压、休克、严重心律紊乱、心力衰竭。 ⑦ 重度贫血，各部位严重出血，DIC，严重溶血。
⑧ 严重先天畸形(如气管食道瘘、胃肠道闭锁，膈疝、脊髓脊膜膨出、脐
膨出等)、坏死性小肠结肠炎、胃肠穿孔、输尿管异位或狭窄、先天性
心脏疾患等需要外科治疗且生命体征不稳定者。 ⑨ 重度硬肿症，体温≤30℃或>41℃者。 ⑩ 原因不明需要进一步诊治的病例。 2.诊疗技术： 基本技术;
① 新生儿复苏术、气管插管术及机械通气技术。 ② 新生儿氧疗及nCPAP的使用。 ③ 心包穿刺及胸、腹腔闭式引流术。 ④ 脐动静脉插管术及新生儿换血术。 ⑤ 蓝光治疗。
⑥ 开展新生儿听力、ROP筛查。
⑦ 肠内/肠外营养支持技术及肺表面活性物质(PS)治疗技术。 特殊技术
① 危重新生儿的转运。 ② 持续血液净化技术。
③ 深静脉/动脉置管技术及有创血流动力学监测技术。 ④ 高频通气及NO吸入治疗技术。
⑤ 相关科室开展严重先天畸形(如气管食道瘘、幽门肥厚、胃肠道闭锁、膈疝、脊髓脊膜膨出、脐膨出、输尿管异位或狭窄)、坏死性小肠结肠炎、胃肠穿孔、先天性心脏疾患等外科手术病情不稳定者，NICU可以提供专科治疗和护理。 ⑥镇痛/镇静技术。
(四)人员要求
1.NICU主任： 三级医院及妇幼保健院NICU主任应当具有3年以上新生儿专业、至少2年NICU工作经验并具备儿科副高以上专业技术任职资格的医师担任;二级医院和妇幼保健院应当由具有3年以上新生儿专业、1年NICU工作经验并具备儿科中级以上专业技术职务资格的医师担任。 2.NICU医师：
NICU医师应完成儿科医师规范化培训，并经过新生儿及NICU专业培训一年以上，熟练掌握新生儿诊疗基本技术、新生儿重症医学特殊技术及PICU感染控制技术，具备独立处置危重新生儿常见疾病的基本能力。 3.NICU护士长：
三级儿童医院和妇幼保健院护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格，具有2年以上新生儿专业、2年NICU专业工作经验的护士担任;二级医院和妇幼保健院护士长应当具备护师以上专业技术职务任职资格，新生儿专业工作2年，NICU专业工作1年以上的护士担任。 4.NICU护士：
NICU护士要相对固定，护士具有护士资格证书和护士执业证书并经过经过新生儿/NICU专业培训1年并考核合格，熟练掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救操作技术和医院感染控制技术及重症护理基本理论和技能者才能独立上岗。 5.医护人员数量要求：
科室具备专业培训的NICU医师人数与床位数之比应为0.8:l以上;NICU护士与床位比为2.5-3:1。
6.NICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。NICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。
(五)科室管理
1.科室应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗质量及医疗安全。
2.医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理，并有相关制度与程序。 3.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。 4.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后才可上岗。 5.对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。
6.有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
7.医护人员每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。
8.医护人员每年对重症医学操作技能进行定期培训，促进知识不断更新。 9.医护人员每年至少参加1次以上重症医学相关技能演练，并有相关记录。 10.医师经过规范化的相关学科轮转培训。 11.依法执业，健全并落实医疗核心制度。
12.科室设施、设备应有专人定期检查、保养，保持性能良好。
13.医疗机构应加强对NICU的质量控制和管理，医务管理部门应当指定专 (兼)职人员负责科室的管理，建立科室质量管理追溯制度，完善质量过 程和关键环节的管理，加强对新生儿/NICU诊疗不良事件的报告、调查和 分析，提高医疗质量。
(六)医疗质量管理 医疗质量：
1.有NICU各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并有对上
述制度、职责、规范及标准、流程的培训，工作人员知晓相关岗位职责和
履职要求。
2.有NICU收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
3.对入住NICU的患者实行疾病严重程度评估(新生儿危重病人评分法)，
疾病严重程度评估率达100%。
4.有抗菌药物使用与管理的相关规定，有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 5.科室内有定期质量评价。
6.转入/转出患者与标准的符合率≥90%。 7.抗菌药物合理使用率≥90%。
8.临床质量指标报送制度：病床使用率、平均住院日、医院感染率、危重病人抢救成功率以及疾病谱排在前10位的病种，按年报送省儿科质量中心办公室。
9.临床路径和单病种质量管理：以常见多发病为重点，参照卫生部发布的
临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则制定并执行。 护理质量：
1.有效落实分级护理制度，确保病员安全，提高护理质量。
2.护理人员经过院内、院外专业培训，熟练掌握重症监测与治疗基本技能，能独立完成临床工作。
3.临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前向家长实行告知义务。
4.患儿佩戴腕带，至少同时使用两种方法核对患儿身份，确保对正确的患儿实施正确的操作;护理人员了解患者病情.主要治疗、护理要点等情况，能正确采集各种标本。
5.特级护理措施具体，落实到位，无护理并发症。床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。
6.各种管道清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。 7.熟练掌握各种急救技术，如吸痰、吸氧、CPR等技术。
8.熟练掌握各种急救仪器的使用，如监护仪、呼吸机、除颤仪等的使用、维护保养、简单故障排除;护士熟悉常用抢救药品的作用及用法。 9.危重患者病情有连续的监测记录，危重病人每班评估病情变化，有护理措施及效果评价;转入、转出NICU有记录。
10.定期科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。
(七)感染控制与预防
1.加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。 2.科室应当通过有效的环境卫生学监测和医疗设备消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。
3.应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。有条件者可使用空气净化设施、设备。
4.新生儿病室工作人员进入工作区要换(室内)工作服、工作鞋;严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。
5.按照规定建立新生儿病室医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和医院感染目标性监测，针对监测结果，应对进行分析并进行整改。发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。存在严重医院感染隐患时，应时立即停止接收新患儿，并将在院患儿转出。 6.病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则： ① 手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。
② 一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。 ③ 呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机
管路消毒按照有关规定执行。
④ 蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿
长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。 ⑤ 接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒(如雾化吸入器、面罩、体温表、浴巾、浴垫等)。
⑥ 新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染
后及时更换，患儿出院后床单元要进行终末消毒。
⑦ 患儿使用后的奶嘴及奶瓶用清水清洗干净，高温或高压消毒;盛放奶瓶
的容器每日必须清洁消毒。
7.医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术;诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套并洗手，确保医疗安全。 8.配奶间环境设施应当符合国家相关规定，配奶间工作人员应当经过消毒技术培训且符合国家相关规定。
9.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 10.有医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
11.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。
12.落实抗菌药物临床使用相关规定。
13.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 14.有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。
(八)不良事件和安全隐患管理
1.制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，提高防范风险的能力，速有效应对意外事件，确保医疗安全。
2.落实医疗安全(不良)事件无责上报的制度。
3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎(V A P)的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。
4.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。 5.主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 6.防范与减少患者窒息、跌倒、坠床等意外事件发生。
7.应当加强消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，防止发生火灾事故。
(九)质量持续改进
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 4.质量与安全管理小组履行职责，定期白查、评估、分析、整改。 5.科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。 二.儿童重症监护病房( PICU)
(一)布局
1.三级儿童专科医院应设置PICU，二级儿童专科医院有条件可设置PICU，床位数应占全院床位数的2-4%，每床使用面积不低于12m2，床间距大于1米，最少配备一个面积18-25m2单间病房或负压病房，收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人。病房实行无陪管理模式，床位使用率在65-75%适宜，使用率超过80%则表明PICU的床位不能满足临床需要，应考虑扩大规模。
2.病房具备良好的通风、采光条件，病房的功能设计及建筑装饰均须符合PICU病房的基本要求，病区应当配备清洁和消毒设施，每个房间内至少设置l套洗手及干手设施，洗手设施应当为非手触式。
3.病房设置医疗用房和医疗辅助用房，其面积比为1：1～1. 5。医疗辅助用房包括医师办公室，护士工作站、治疗室、配药室、配奶室、仪器室、库房、化验室、更衣室、清洁室、污物处理室、值班室、盥洗室，家属接待室(内设探视系统)等。医护人员、病人家属和污物、医疗垃圾均设置不同的进出通道。
4.病房应接近外科病房，并与手术室、医学影像学科、检验科和输血科(血库)等相邻，方便患者转运、检查和治疗，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。
(二)设施设备
1.病房设施：
要求安装感应式或脚踏式洗手设施，配备独立控制室内温度( 21-24℃)
和湿度(50-60%)的设施，安装噪音检测装置及探视系统。 2.诊疗设备：
(l)每个床单位的设备要求：
① 配备负压吸引装置、压缩空气及吸氧装置，每个接口各2个，电源插座≥12个，两路供电，医疗用电和生活用电分开，最好配备高压电源。 ② 配备不同型号复苏囊、面罩、气管插管导管、口咽气道及鼻咽气道。 ③ 输液泵、静脉推注泵各2～4台。 ④ 多功能多参数监护仪1台。
⑤ 三甲医院应该每床配备有创呼吸机或无创CPAP装置1台，二甲医院可根据情况配备适当数量呼吸机。 (2)每个PICU单元配置的设备： ① 血气分析仪。 ② 微量血糖仪。 ③ 辐射式抢救台1-2台。
④ 床旁X线仪及X线屏蔽设备≥1组。 ⑤ 亚低温治疗仪及升降温设备。 ⑥ 除颤仪。 ⑦ 防褥疮床垫。 ⑧ 喉镜。
⑨ 有创或无创血流动力学监测设备。
⑩ 为便于转运，每个PICU单元至少应有便携式呼吸机及便携式监护仪各1台。
(3)选配设备(有条件者可选配如下设备)： ① 床旁B超仪(本科有或院内及时提供)。
② 床旁脑电图机(本科有或院内及时提供)和颅内压监测设备。 ③ 纤维支气管镜(本科有或院内及时提供)。 ④ 心电图机(本科有或院内及时提供)。 ⑤ 儿童转运车及设备齐全的儿童专用抢救车。 ⑥ 持续血液净化技术(本科有或院内及时提供)。 ⑦ 带高频通气或一氧化氮吸入治疗的呼吸机。 ③ 呼气末二氧化碳、代谢等检测设备。 ⑨ 脑电双频指数监测仪(BIS)。 ⑩ 体外膜肺。
(三)技术指标
1、病人收治范围：
① 儿童重症感染并急性脏器功能不全(心功能不全、呼吸功能不全、肾功能不全等)。
② 重症哮喘及哮喘持续状态。
③ 儿童急性心肌炎、严重心律失常、心包填塞、高血压危象等。 ④ 电击、溺水，急性中毒、严重创伤、多发伤、重大手术后及急性重症胰腺炎。
⑤ 急性心肺脑复苏、呼吸衰竭、ARDS、急性肝衰竭、急性肾衰、各型休克。
⑥ 严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调及其他严重代谢紊乱。 ⑦ 急性颅压增高综合症、脑疝、癫痫持续状态。 ⑧ 糖尿病酮症酸中毒、严重营养不良。 ⑨ 其他需住PICU的重症患者。
2、诊疗技术
基本技术
①心肺脑复苏术。
②气管插管术及机械通气技术(常频)。
③小儿危重病例评分及Glasgow Coma Scale(GCS)的应用。 ④液体疗法及亚低温治疗技术。 ⑤氧气疗法及无创CPAP技术。 ⑥心包穿刺术及胸、腹腔闭式引流术。 ⑦肠内/肠外营养支持技术。 ⑧儿科急诊的转运。 特殊技术
①机械通气技术(高频)及NO吸入治疗技术。 ②床旁血液净化技术。 ③纤维支气管镜技术。
④深静脉/动脉置管技术及血流动力学监测技术。 ⑤危重患儿镇痛/镇静技术。 ⑥颅内压监测技术。 ⑦电除颤及电复律术。 ⑧体外膜肺(ECMO)。
⑨对外科手术病人，PICU可以提供专科治疗及护理。
(四)人员要求
1.PICU主任：
三级医院PICU主任应当具有3年以上从事儿科急救、重症专业工作经验、至少1年PICU专科培训的儿科副高以上专业技术任职资格的医师担任;二级医院科主任应当具有2年以上从事儿科急救、重症专业工作经验、至少半年PICU专科培训的儿科中级以上专业技术职务资格的医师担任。 2.PICU医师：
应完成儿科住院医师规范化培训，并经过PICU专业培训一年以上，有高级生命支持培训资格认证，能独立处置急危重症疾病能力的医师(有医师执业证)。转科医肝必须从事儿科工作2年后方可进入PICU，轮转时间半年为宜，最少3个月。 3.PICU护士长：
三级医院护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格，具有2年以上儿科工作经验、1年PICU专业培训的护士担任。二级医院护士长应当具备护师以上专业技术职务任职资格，具有2年以上儿科工作经验、半年PICU专业培训的护士担任。 4.PICU护士：
PICU护士要相对固定，具有护士资格证书和护士执业证书并有1年以上从事儿科护理工作经验，PICU专业培训1年并考核合格，掌握儿科常见重症护理基本理论和技能者才能独立上岗。 5.医护人员数量要求：
科室具备专业培训的PICU医师人数与床位数之比应为0.8:1以上;PICU护士与床位比为2.5-3:1。
6.PICU日常工作中可有部分转科、进修医师，转科医师必须从事儿科工作2年后方可进入PICU。PICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。
(五)科室管理
1.科室应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗质量及医疗安全。
2.医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理，并有相关制度与程序。 3.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。
4.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后才可上岗。 5.对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。
6.有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
7.医护人员每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。
8.医护人员每年对重症医学操作技能进行定期培训，促进知识不断更新。 9.医护人员每年至少参加1次以上重症医学相关技能演练，并有相关记录。 10.医师经过规范化的相关学科轮转培训。 1 1.依法执业，健全并落实医疗核心制度。
12.科室设施、设备应有专人定期检查、保养，保持性能良好。
13.医疗机构应加强对PICU的质量控制和管理，医务管理部门应当指定专(兼)职人员负责科室的管理，建立科室质量管理追溯制度，完善质量过程和关键环节的管理，加强对PICU诊疗不良事件的报告、调查和分析，提高医疗质量。
(六)医疗质量管理
医疗质量：
1.PICU应有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并有对上述制度、职责、规范及标准、流程进行培训计划，工作人员知晓相关岗
位职责和履职要求。
2.PICU有收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3.PICU的患者实行疾病严重程度评估，如小儿危重病例评分法和
Glasgow Coma Scale(GCS)，疾病严重程度评估率达100%。
4.有抗菌药物使用与管理的相关规定，有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 5.科室内有定期质量评价。
6.转入/转出患者与标准的符合率≥90%。 7.抗菌药物合理使用率≥90%。
8.临床质量指标报送制度：病床使用率、平均住院日、医院感染率、危重病人抢救成功率以及疾病谱排在前10位的病种，按年报送省儿科质量中心办公室。 护理质量：
1.有效落实分级护理制度，确保病员安全，提高护理质量。
2.护理人员经过院内、院外专业培训，熟练掌握重症监测与治疗基本技能，能独立完成临床工作。
3.临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前向家长实行告知义务。
4.患儿佩戴腕带，至少同时使用两种方法核对患儿身份，确保对正确的患儿实施正确的操作;护理人员了解患者病情、主要治疗、护理要点等情况，能正确采集各种标本。
5.特级护理措施具体，落实到位，无护理并发症。床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。
6.各种管道清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。 7.熟练掌握各种急救技术，如吸痰、吸氧、CPR等技术。
8.熟练掌握各种急救仪器的使用，如监护仪、呼吸机、除颤仪等的使用、维护保养、简单故障排除;护士熟悉常用抢救药品的作用及用法。 9.危重患者病情有连续的监测记录，危重病人每班评估病情变化，有护理措施及效果评价;转入、转出PICU有记录。
10.定期科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。
(七)感染控制与预防
1.加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。 2.科室建立医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和医院感染目标性监测，针对监测结果，应当进行分析并进行整改。发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接收新患儿，并将在院患儿转出。
3.应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次10-30分钟。有条件者可使用空气净化设施、设备。
4.工作人员进入工作区要换(室内)工作服、工作鞋;严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。
5.病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则：
① 手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。
② 一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。 ③ 呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。
④ 辐射式抢救台应当每日清洁，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用应当每周消毒一次，用后终末消毒。
⑤ 接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒(如雾化吸入器、面罩、体温表、浴巾、浴垫等)。
⑥ 患儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换，患儿出院后床单元要进行终末消毒。
⑦ 患儿使用后的奶嘴及奶瓶用清水清洗干净，高温或高压消毒;盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒。
6.医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，严格执行手卫生规范和无菌
操作技术;诊疗和护理操作应当先非感染性患儿后感染性患儿的原则进
行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束
后应当立即脱掉手套并洗手，确保医疗安全。
7.配奶间环境设施应当符合国家相关规定，配奶间工作人员应当经过消
毒技术培训且符合国家相关规定。
8.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 9.有医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
10.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。
11.落实抗菌药物临床使用相关规定。
12.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染定期分析、评价，制定整改措施。 13.有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。
(八)不良事件和安全隐患管理
1.制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，提高防范风险的能力，快速有效应对意外事件，确保医疗安全。 2.落实医疗安全(不良)事件无责上报的制度。
3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率、
中心静脉导管相关血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症
患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。
4.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。
5.主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 6.防范与减少患者窒息、跌倒、坠床等意外事件发生。
7.应当加强消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，防止发生火灾事故。
(九)质量持续改进
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规
范。
4.质量与安全管理小组履行职责，定期白查、评估、分析、整改。 5.科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。
2017年院感新标准
重症监护病房医院感染预防与控制规范试题
科室：
姓名：
成绩：
名词解释部分(每小题10.0分,共30.0分)
1、目标性监测：
2、呼吸机相关肺炎：
3、医院感染暴发：
判断题部分(每小题10.0分,共70.0分)
1、导尿管相关尿路感染是指患者留置导尿管期间或拔除导尿管后48h内发生的尿路感染。( )
2、器械相关感染是指患者在使用某种相关器械期间或在停止使用某种器械如卩呼吸机、导尿管、血管导管等)48h内出现的与该器械相关的感染。如果停止使用相关器械时间超过48h后出现了相关感染，应有证据表明此感染与该器械使用相关，但对器械最短使用时间没有要求。( )
3、应针对ICU医院感染特点建立人员岗位培训和继续教育制度。所有工作人员，不包括进修人员、实习学生、保洁人员等，应接受医院感染预防与控制相关知识和技能的培训。( )
4、ICU应配备足量的、方便取用的个人防护用品，如医用口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣等。( )
5、应配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒剂，洗手设施与床位数比例应不低于1:3,单间病房应每床1套。应使用一次性包装的皂液。每床应配备速干手消毒剂。( )
6、安装空气净化系统的ICU,空气净化系统出、回风口应每周清洁消毒1〜2次。( )
7、床栏、床旁桌、床头柜等应每天清洁消毒1〜2次，达到中水平消毒。( )
名词解释部分(每小题10.0分,共30.0分)
1、目标性监测：针对感染高危人群、高发部位、高危因素等开展的医院感染监测，如重症监护病房医院感染监测、血液净化相关感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
2、呼吸机相关肺炎：建立人工气道(气管插管或气管切开)并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。
3、医院感染暴发：在医疗机构或其科室患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
判断题部分(每小题10.0分,共70.0分) 1.√ 2.√ 3.× 4.√ 5.× 6.√ 7.√
重症监护室(ICU)护理工作质量标准
一、环境管理
1.科室布局、设施设备符合《中国重症加强病房建设与管理指南》要求。
(1)应划分医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域及生活区域。
(2)开放式病床每床的占地面积>15平方米。
(3)每个ICU最少配有一个单间病房，面积18-25平方米，有条件者配备负压病房1-2间。
(4)安装足够的感应式或脚踩式洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式房间至少每两床一套。
(5)病床间距符合要求，床间距>1米。
(6)具备良好的通风、采光条件，做到定时开窗通风，有条件者最好配备空气净化系统。
3.ICU环境安静、整洁、舒适。
4.办公室、治疗室物品摆放整齐、有序，标识醒目。
二、人员管理
1.护士长应具备主管护师以上专业技术资格。
2.ICU专科护士的固定编制人数与床位之比不少2.5～3:1，护理人员数量与人员梯队结构合理。
3.护理人员要经过ICU专业理论和技术操作培训，掌握重症医学的基本理论、基础知识和基本操作技术，经考核合格后，
方可独立上岗。
4.护理人员岗位分级管理和使用。
5.排班体现科学、合理、弹性化。
三、医院感染管理
1.严格执行ICU医院感染管理制度。
2.各区域布局合理，分区明确、标识醒目。
3.具有合理的人流和物流的进出通道，最大限度减少各种干
扰和交叉感染。
4.感染患者与非感染患者分别安置，特殊感染者应安置在单
间病房或进行床旁隔离，必要时启用负压病房。
5.未配备空气净化系统的病室应定时开窗通风、换气，每日
用紫外线循环风消毒机空气消毒一次，并做好记录。
6.做好病室地面及物体表面的清洁消毒工作，地面和物表应
保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清
洁与消毒;地面消毒采用400-700mg有效氯的含氯消毒液
擦拭，作用30分钟;物体表面消毒方法同地面或采用
1000-2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭;拖布分室使用，标识
醒目。
7.落实ICU探视管理制度：
(1)集中探视时间，控制探视人数，尽量减少室内人员的
过多流动。
(2)工作人员或探视人员进入ICU病房必须更衣、换鞋、
戴口罩、帽子;外出时需更换工作衣、外出鞋。
8.工作人员患有感冒及其他传染性疾病时应避免接触患者。
9.严格落实医务人员手卫生规范。
10.严格执行无菌技术操作规范。
11.留置管道管理符合医院感染管理相关要求。
12.患者转出后，医疗仪器及床单位应做好终末消毒。
(1)床单位应用500mg/L的含氯消毒剂进行擦拭。
(2)各种医疗器械按照相关规定进行清洁、消毒。
(3)呼吸机管道用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，冲
洗、晾干后送供应室进行集中灭菌。
13.各类仪器设备及灭菌物品、一次性耗材、消毒液等的管
理符合医院感染管理制度。
14.严格按照《医疗废物管理条例》规范处置医疗废物。
15.按照Ⅱ类环境的要求，每月对病房空气，无菌物品、物
表、使用中的消毒液等进行卫生学监测。有记录。
四、质量管理
1.ICU各项规章制度、工作流程、岗位职责等健全，并落实
到位，
2.成立ICU护理质量控制小组，定期检查，及时反馈，体现
持续改进;并定期进行质量评析，有记录。
3.护理人员应熟练掌握ICU常见疾病护理常规、护理技术操
作规范、各类仪器设备的操作及各项急救技术操作等。
4.严格按照《基础护理质量标准》落实各项护理工作。
5.严格落实《特级护理质量标准》，持续24小时对患者进行生命体征监测并详细记录。
6.护理人员能够及时、准确的执行医嘱。
7.护士能够根据患者的病情制定护理计划，实施正确的治疗和个性化的护理措施。
8.护理文书书写符合《护理文件书写质量标准》。
(1)护理记录内容需客观、准确、及时、规范、完整，时间应具体到分钟。并且使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
(2)每位患者均需建立护理计划;并能够根据病情及时修订。
(3)病情观察及护理措施、效果记录应简明扼要、重点突出，且具有连续性;护理措施能够体现时效性和个体性。
(4)护理记录每小时至少记录一次，因抢救急危患者，未能及时记录的，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9.药品管理
(1)常备药品做到原盒存放、专人管理、及时补充。
(2)高危药品专盒存放，标识醒目，管理规范。
(3)急救车内药品、物品齐全、做到“四固定”，急救药品物品完好率100%。
(4)严格落实毒麻药品制度，实行专人专柜双锁保管，固定基数，护士班班交接，有记录;毒麻药品使用中，如有残余量按照相关规定进行处置，并做好记录。
10.各种仪器设备专人管理，定期检查、维护，班班交接，有记录。
11.严格落实各项核心制度(如交接班制度、查对制度等)。
12.落实患者安全管理目标(包括身份识别、用药安全、危急值的报告等)。
13.制定并落实防范意外伤害事件的措施(如跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、谵妄等)。
14.制定、培训、演讲并落实突发事件的应急预案(停电、火灾、猝死、误吸、输液反应、输血反应、输液外渗、躁动、自杀、针刺伤、医院感染暴发流行、重大意外伤害等)。
15.落实患者转入、转出交接制度，详细做好患者的出入室登记。
16.能够根据患者的病情，及时对患者或家属进行疾病相关的健康教育，有记录。
(1)主动向患者或家属介绍病区环境及相关的规章制度。
(2)做好患者或家属的健康指导工作，主要包括正确指导患者饮食、用药和活动等。
(3)患者及家属知晓相关的疾病、药物、特殊检查的目的及注意事项等。
(4)做好患者的康复指导，重视患者的功能训练。
(5)及时、客观的告知家属患者的病情变化，使家属积极配合治疗。
重症监护病房( ICU) 是发生医院感染的高危科室,而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcusaureus , MRSA) 是ICU 内发生高患病率及高死亡率的重要病因,在美国和欧洲的许多医院,MRSA 菌株都属于医院获得性,占临床总分离菌株的29 %～35 %,在欧洲,1992 年的研究表明,所有ICU 获得性金葡菌感染中,MRSA 占57 %。可见,MRSA 在ICU 的危害是极大的,现主要探讨ICU MRSA 感染的流行病学特征、临床特征、危险因素以及控制方法,为有效降低MRSA 的感染提供科学依据。
1流行病学特征
自从1882 年Ogston发现金黄色葡萄球菌(S. aureus) 在脓毒症及脓肿形成中的作用后,S. aureus 就一直被认为是感染的一个病因,正常情况下,葡萄球菌在人体许多部位都可以找到,如腋窝、肛周、腹股沟以及前鼻孔等部位。健康成人带菌率在11 %～32 %之间,住院病人的带菌率则为25 % ,其中85 %的带菌者可通过前鼻孔拭子检查发现。高带菌率主要出现在如胰岛素依赖型糖尿病、皮肤病以及长期留置静脉内导管等病人。带菌状态具有重要的临床意义,因为任何侵袭性操作及渗出性皮肤病都将使带菌者比非带菌者更易于受感染,而这种感染往往是由所携带的同一菌株所引起 。最近20 年来,美国国家医院感染监测资料显示,在所有医院,MRSA 在S. aureus 中的比例由2 %增加至29 % ,而在500 张病床以上的医院, 则增加到了38 % 。在我国,近年来,革兰阳性球菌在ICU 获得性感染中的比例在逐步增加,尤其是多重耐药菌株(如MRSA) 的大量增多已成为目前医院感染所面临的严重问题。张亚莉等对ICU 医院感染情况的研究显示,所分离出的127 株病原菌中,S. aureus 有15 株, 而其中MRSA14株。在美国城市医院,入院48 h 内即已分离出MRSA ,这主要发生在以下病人:最近有住院史或6 个月内曾在门诊就诊过,
新近曾使用抗生素或者是从长期护理机构转来的病人
这些病原称为社区菌株,但并不一定是社区获得性耐甲氧西林。从社区入住ICU 的患者,绝大多数有上述情况,从而增加了ICU 病房MRSA的来源。目前,医院内MRSA 感染的传播主要是通过健康的医务人员暂时带菌的手,最近的研究发现,带菌负荷(MRSA 带菌病人天数/ 总病人天数) 的作用是MR2SA 感染的独立性先兆, 带菌负荷超过30 % ,则获得MRSA 的危险度增加5 倍,这个因素的作用超过疾病的严重度,通过严格的隔离措施可大大降低MRSA 的感染率。
2临床特征
Girou (1998) 对一个ICU 的研究发现,在4 年内,共收治病人3 686人,有293人(719 %) 感染了新的MRSA ,其中411 %病例为“输入”性,其余病例均为ICU 获得性,Pujol (1996) 等人发现, 鼻孔携带MRSA的ICU 病人,有38 %的病人出现MRSA 菌血症,比MSSA 高出4 倍,住院期间,三分之一的带菌者发展为感染,这些感染的半数是肺炎或血液感染,医院获得MRSA 感染的死亡率在血液感染中达到50 % ,在肺炎则为33 %。在ICU 病人的医院获得性肺炎中,金黄色葡萄球菌被认为是最常见的病原菌,Vincent 等研究的836 例ICU 医院获得性肺炎的菌株分布依次为:金葡菌(3117 %) 、铜绿假单胞菌(2918 %) 、酵母菌(14 %) 、不动杆菌属(919 %) 、埃氏大肠杆菌(618 %) 、肠球菌(514 %) 。一些需机械通气的重症患者如心肺停止、创伤后早期出现的肺炎以及神经系统或神经外科疾病似乎容易被金葡菌感染。Sirvent 等研究了因头部创伤而入住ICU 的病人,其气管带菌与早期通气性肺炎发生的关系, 他们发现68 %的病人有金葡菌种植,而且,如果是在24 h 内种植,那么发生早期通气性肺炎的危险度为2819 ( 95 %可信区间为1159～4815) 。
3危险因素
医院获得性MRSA 带菌和感染的危险因素通常认为是:老年患者、男性、曾有住院史时间住
院、入住ICU、慢性病患者、先前和长期应用抗生素、伤口的存在及大小、暴露于带菌或感染病人之中、侵袭性留置设备的存在 。暂时或长期带菌(3 年以上) 可发生于身体的多个部位,最常见的部位为伤口、鼻咽、气管(特别是有插管时) 以及会阴。在特殊情况下,可通过环境表面或空气传播,如在烧伤病房或插管病人。Rello 等的研究结果显示,ICU MRSA 感染的危险因素主要为:类固醇治疗(RR = 3145) ,机械通气大于6 d (RR = 2103) ,先前的慢性阻塞性肺疾病(RR = 2176) ,年龄> 25 岁(RR =1150) ,然而,最主要的危险因素似乎是先期使用抗生素( P = 01000 001) 。与其他许多研究一样,这一研究提示,早期使用抗生素可引起MRSA 感染,另外,系统性抗生素的使用,病人接受选择性的消化性去污染,可增加葡萄球菌在口咽的种植。肝移植患者感染一些耐药菌株(包括MRSA) 的机率在不断增加,在1990 年到1998 年,23 %的肝移植患者感染了MRSA ,特别是手术后早期(32 %是在手术后14 d 内) ,感染的主要来源是血管内导管(39 %) 、伤口(18 %) ,腹部(18 %) 和肺(13 %) ,危险因素包括术后早期、巨细胞病毒血清阴性、以及术后转院。在那些MRSA 感染中,30 d 内的病死率为29 % ,但源于肺部和腹部的菌血症病死率为86 % ,而源于血管内导管的感染,病死率仅为6 %。慢性病及急性重症可能在皮肤或胃肠道形成耐药微生物, ICU 病人与其他住院及门诊病人比较,其前臂MRSA的浓度要高得多(RR :2148 , 95 %可信区间1134～4143 , P = 01000 4)。MRSA 感染不仅在肝移植患者,同样在修复术患者如血管内移植术、矫形外科等,都是一个严重的问题,识别和控制这些因素都将具有重要的意义,手术部位、表皮、深部组织器官等均可被MRSA 感染。最近的一个研究显示,前鼻孔携带MRSA 的单器官系统功能障碍是腹部获得性MRSA 感染的一个显著性危险因素(RR : 6112 ,95 %可信区间1141～2616) ,
感染MRSA 的病人比无MRSA 感染者在ICU 的住院时间要长,重复手术次数要多 。 4感染控制方法
由于MRSA 在大多数发展中国家的公立医院都是获得性的,因此需要制订相应的方案以降低进一步的传播,通常用来控制MRSA 传播的方案如表1 。
表1MRSA 的感染控制方法
方法效果评价
1 、筛选
病人对阳性者隔离,则效果佳,花费少
工作人员阳性率低,费用高
2 、洗手有效,但依从性差
3 、抗生素
特效药广泛应用莫匹罗星有效,但会出现耐药
系统性用药使用常用药会出现耐药,其他如利福平、梭链孢酸副作用大
4 、清洁身体一些消毒剂有效(如聚烯吡酮碘、洗必泰、三氯生)
5 、集中病人
完全隔离/ 病房封闭有效,但难度大
单间隔离有效,但需严格病房间的封闭
6 、事先识别带菌者和先前感染者采取整体隔离,有效
7 、使用隔离服尚无证明有价值
8 、使用手套诊治不同病人时更换则有效
9 、清洁环境在慢性爆发中无效
ICU 的环境物表有可能是MRSA 的来源,包括先前并未被注意的物表,最近的研究发现,26 %的计算机键盘和15 %的洗涤槽水龙头把柄种植有MRSA ,这个带菌率实际上比ICU 其他环境物表要高,由此可认为病人感染并非仅局限于房间内 。引起爆发的MRSA 与零星感染的MRSA 比较,前者具有显著长的存活时间(1～3 月) 及较高的浓度。这再次强调了MRSA 重
感染和重暴露的重要性。虽然MRSA 带菌和感染在一些地区得到了有效的控制,然而有人对这些控制方案的效率及费用提出了质疑, 不过, Chaix等的研究表明,每治疗一位MRSA 患者,其平均费用为9 275美元,而感染控制方案的费用平均每人340～1 480美元,方案对降低费用及患病率都具有显著的作用。尤其是对入住ICU 的患者,进行选择性的检查筛选及严格的隔离措施,是最有效的控制ICU MRSA 感染的方法。
5防 治
实行有效的消毒隔离措施,控制传播途径。MRSA 广泛存在于医院内,不仅病人及医务人员是MRSA 的重要宿主,而且病区的各类物品均成为MRSA 定植部位。首先对ICU 病房进行了封闭消毒,对MRSA 感染或定植携带者分别进行了单人房间隔离或床边隔离,同时注明感染标记。医护人员接触病人及各项操作前后,均用流动水洗手,操作时戴一次性手套,操作后用0125 ‰洗消净泡手1min。为每一位病人配备一套专用查体用具(听诊器、血压计、袖带等) ,每天用1 ‰洗消净擦拭1 次,出院后进行终末消毒。病人用物、医疗器材污染或可疑被污染时均要进行清洁、消毒、再灭菌后方可使用。桌面、窗台、床架每天由卫生员用1 ‰洗消净溶液擦拭,保证一桌一抹,用后彻底消毒。病房、治疗室、处置间、洗手间、走廊及值班室拖把分开使用。每天通风换气3次,每次不少于30min。科主任、护士长负责消毒隔离措施落实情况并每周公布一次。加强重点监测检查,对每一位进入ICU 病人于当天立即进行幼稚菌学监测MRSA ,以确定转入前细菌的种类。凡可疑或明确有感染者,需隔日连续3 次做检验,结果回报后立即分析感染或定植细菌,根据药敏实验结果决定用药。做到早诊断、早隔离、早治疗。每月由科主任、护士长对空气、物体表面、医疗器材及医护人员的手、鼻前庭进行细菌学重点监测,以便及早发现病原菌,及时采取预防控制措施。提高机体抵抗力,合理使用抗生素。ICU 大多是危重病人。不能经口进食,引起营养摄入不足,使病人机体抵抗力下降。因此应采取中心静脉营养、管饲营养或其他途径来保证营养的供给,提高机体抵抗力。另外病人应用免疫抑制剂、抗生素等都可降低病人自身的免疫功能,增加了MRSA感染的机会。因此,安全有效的应用抗生素十分重要。因MRSA 抗菌作用不依赖于药物浓度, 而且依赖于作用时间。因此在用药过程中要定时给药,同时认真观察疗效及不良反应,根据情况调整用药,以最大限度提高抗生素的使用效果,缩短用药时间
重症医学科仪器设备管理制度
1、 科室设立兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备的申请购置、
仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查、设备定期核对、信息反馈及报废等工作。
2、 所有仪器设备必须建立操作规程，保养维护制度，并认真做好
使用情况登记，保证性能良好，发现问题及时修理，对大型贵重仪器设备应安排专人负责。
3、 高、精、稀缺仪器必须有专人操作使用、定期检查，未经技术
培训之人不得使用仪器。
4、 仪器使用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法，
各项仪器建立使用说明卡，挂于仪器上。
5、 定期清理呼机管道，监护仪导联线及血压计袖带，保证抢救设
备完好率100%。
6、 仪器设备原则上不外借，特殊情况必须经设备科同意，院领导
审批后方能外借。
重症医学科消毒隔离制度
1、 工作人员进入病房后要按规定着装，外出离开病房时要换便装。
2、 入住重症监护室患者须进行抗HIV、抗HCV、HbsAg等检测，
阳性者须安置在隔离监护室内，分开护理。
3、 工作区域划分要规范，明确清洁区，半污染区和污染区。
4、 医务人员无菌操作前后要洗手，严格执行无菌操作规程。接触
病人污染物时要戴手套操作，操作后要立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和物品。
5、 病房平时应定期开窗通风，保持环境清洁。
6、 治疗区和监护病房每月进行空气培养一次，报告存档。
7、 治疗室和各监护区拖布、抹布应分开放置，标记明确，用后置
于500mg/L的含氯消毒剂中浸泡30分钟，清水冲净，悬挂晾干。抹布应一桌一布，用后置于500mg/L的含氯消毒剂中浸泡30分钟，清水冲净，晾干备用。
8、 监护区内各种物体表面用500mg/L的含氯消毒剂擦拭，地面湿
式清扫每日两次，用500mg/L的含氯消毒剂拖地，当墙面、地面、物体表面被HIV等传染性病原体污染时，可用1000—2000mg/L的含氯消毒剂擦拭或喷洒消毒。
9、 一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器、体温计等应专人专用，
保持清洁。病人转出或死亡后作终末消毒处理。
10、 呼吸机管道、氧气湿化瓶等定期更换，送中心供应室消毒处理。
11、 非一次性的诊疗用品和器械用后应初消，再清洗后送中心供应
室消毒处理;各种引流管、吸痰管、导尿管等一次性物品不得重复使用。
12、 各种引流液如无污染，可以直接倒掉。引流瓶或排泄物如有污
染或可疑污染，用1000mg/L含氯消毒溶液混匀后静置30分钟后倒掉。
13、 被血液、体液、分泌物污染的各种服、被服等织物应立即更换
装入黄色塑料袋内有明显标识。
14、 医疗废物和生活垃圾分开放置。
15、 医疗废物的管理参照《医疗废物管理制度》执行。
重症医学科感染管理制度
1、 呼吸重症医学科分治疗区和监护区，治疗区内有非手触式流动
水洗手及干手设施，治疗车上备有快速手消毒剂，监护区每床使用面积≥15㎡。
2、 感染病人与非感染病人分开放置。入住重症监护病房的患者均
应进行抗HIV、抗HCV、HbsAg等检测，阳性者须安置在隔离监护室内，治疗活动采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
3、 病房定时通风，保持环境清洁，每月进行空气、物表监测一次，
监测结果应符合标准，
4、 工作人员进行重症监护室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口
罩、规范洗手，严格执行标准预防措施及消毒隔离制度。医护人员在诊查病人前后均应洗手或手消毒，接触每一例病人或同一病人的不同部位均应洗手或手消毒，各项诊疗操作要严格执行无菌技术操作规程，每季度对手、消毒液监测一次，监测结果应符合标准。
5、 严格探视制度，限制探视人数，探视者应更衣换鞋、、戴帽子、
口罩，与病人接触前应洗手。
6、 注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，坚强医院感
染监测。加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测。
7、 病床采取湿式清扫，一床一巾，床头桌一桌一布，用后均须消
毒，保持床单、被套、枕套清洁，被血液、体液污染时及时更
换，病人转科或死亡后床单元进行终末消毒处理。
8、 无菌物品与清洁物品分类放置，使用的一次性无菌医疗用品用
后毁型，一次性医疗用品严禁重复使用。病人用后的各种监护仪器及医疗用品按规定消毒处理。
9、 医疗废物与生活垃圾分开防放置，进行无害化处理。
10、 对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格执行消毒隔离措施。
重症医学科护士长职责
1、 在护理部的领导下和科主任的业务指导下，负责重症监护病房
的护理和行政管理工作。
2、 负责检查了解本病房的护理工作，并参加指导危重、大手术后
及抢救病人的护理。督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划的检查医嘱执行情况，加强医护配合，严防差错事故。
3、 随同科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展
的手术、疑难病例和死亡病例讨论。
4、 负责本病房护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任
心、改善服务态度，遵守劳动纪律。
5、 组织本病房护理查房，积极开展新技术新业务及护理科研工作。
6、 组织领导护理人员的业务学习机技术训练。
7、 负责管理好病室，包括护理人员的分工，病房环境的整洁、安
静、安全、各类仪器、设备、药品的管理。
8、 负责指导和管理实习、进修人员，并制定护师或有经验有教学
能力的护士担任带教工作。
9、 督促检查护工、卫生员、配膳员做好病人生活护理、饮食供应、
病区清洁卫生和消毒隔离工作。
10、 经常听取医疗、护理、饮食等方面的意见，研究改进病房的管
理工作。
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