护理文书书写质控标准

第1篇：护理文书书写质控标准

三级质控管理提高电子打印护理文书质量

【摘要】 目的：提高电子打印护理文书质量，减少护理文书缺陷。方法：对2010年我院29467份出院病历中236721页护理文书质量进行质控。结果：由1月93%的合格率到10、11、12月连续3个月99%的合格率，提高了护理文书质量。结论：加强三级质控，可有效提高护理文书的质量。

【关题词】三级质控;护理文书;质量缺陷;合格率。

护理文书是患者住院期间护理过程的客观记录，是临床护理工作的重要组成部分，是医生了解患者病情进展、进行明确诊断、制订和调整治疗方案的重要参考依据[1]。我院于2010年1月应用电子病案系统，虽然提高了护理文书由人工“书写”到电脑“输写”的工作效率，但是在对终末电子打印护理文书进行质检时发现存在不少问题。对存在的质量缺陷，我院采取三级质控，充分发挥质控效能，提高了电子打印护理文书的质量。

一、资料和方法

为深入查找和分析我院2010年电子打印护理文书质量问题产生的原因，由院质检办护士负责对每月各临床科室全部出院病历中电子打印护理文书进行质量检查，对存在的质量缺陷进行专项总结，填写每月护理文书质控情况报表，报送护理部。

二、结果

根据检查2010年我院各月出院病历中所有护理文书质量情况，统计如表1：

从表中可以看出，电子打印护理文书合格率逐月提高，说明质量稳步上升，缺陷逐渐减少，三级质控促进了护理文书质量的提高。

三、讨论

电子打印护理文书存在的主要质量缺陷：包括护士执行的长期医嘱单及临时医嘱单、绘制的体温单、“输入”的护理记录单。

1. 长期医嘱单及临时医嘱单。打印出的长期医嘱单及临时医嘱单缺少护士手写签字，或者相互代签现象严重，特别是转科患者病历中，缺原科室护士手写签字的问题突出。时限医嘱执行时间不准确，如临时医嘱单上医生晚9点开的今晚清洁灌肠，而执行时间一栏内护士填写的是上午9点20分并签字等。记录者必须是执行者，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先安排的时间[2]。

2.体温单。楣栏和底栏项目漏填项或缺填项及错填项问题较多，如缺诊断、病室、床号、血压、体重、身高、大便、小便、出入量等;体温绘制区域内，入、出院时间及死亡时间，常见医护记录不一致情况;有“外出”标记的，病历中无相关原因及内容记录;病历中有请假外出记录，病人不在病区时，在体温单上相应时间纵格内有体温、脉搏、呼吸绘制曲线，存在医疗安全隐患等。

3. 护理记录单。护理记录书写内容不连贯，重点不突出;书写不及时、不完整，甚至病情变化时无记录，或特殊用药后无用药效果及观察记录等;时间测量如心电监测每小时记录一次，在监测过程中缺监测记录;出入量未及时总结，或总结后未填在体温单相应栏内;有错别字、同音字现象;死亡时间医护记录不一致等。

4. 打印机打印质量。打印机故障、墨粉不足时打印出的护理文书表格线断线、断点或经、纬线残缺不全，护理文书页面上字迹及表格线颜色浅淡，模糊不清;有的页面有墨渍污染;打印时操作不当，导致打印出的页面缺少页码或打印页面不完整，出现残页;打印不细心造成遗漏打印部分护理文书，导致出院病历中无体温单或无护理记录单现象等。

针对存在的问题，加强三级质控管理，是提高电子打印护理文书质量的有效保证。

1.一级质控。一级质控严格把关，是提高护理文书质量的重要环节，直接决定着护理文书书写的质量。各科护士长负责检查本科护理文书质量，严格培训并考核本科护士正确书写护理文书，并要求各组护士认真书写，如实记录每一项内容，对护理文书的真实性、准确性、及时性、完整性和规范性负责。各组责任护士要对本组病人的护理文书负责动态、连续的审核、检查、修改、质控及评估，对本组护理文书质量内涵负责，并指导低年资护士能正确执行医嘱和书写护理记录及绘制体温单，在临床护理工作中起到传、帮、带、教的传承作用;负责对本组患者出院时的护理文书打印工作，对打印出的护理文书检查后交给护士长。

2. 二级质控。质检办护理病历质控小组负责对每月各科全部出院的每份病历中的“长期医嘱”、“临时医嘱”、“体温单”、“护理记录单”进行质量控制。表1内容就是根据质检办对护理文书书写的质控情况结果统计的。质检办严格按照护理文书书写规范进行质检，把各科每月全部出院的每份病历中，护理文书质量问题记录在“护理病历质量检查登记表”中各栏内，把存在质量问题的病历挑选出来，通知各科护士长到质检办进行修改，针对各科电子打印护理文书中存在的问题及时和各科护士长进行交流沟通，促进护理文书质量的改进。对每月各科的护理文书质控情况如实填写月报表，上报护理部。对每月全院出院病历中护理文书质量缺陷进行普遍性和严重性的问题总结上报护理部，在每月两次的护士长例会上进行通报并讨论，与护理部和护士长一起制定规范标准，制定相关制度并细化改进措施，督促护理文书质量缺陷的不断改进。

3. 三级质控。护理部制定并管理护理文书三级质控体系。护理部每周定期组织大内、外科总护士长对各病区护理文书质量进行检查和考评，查找环节缺陷，狠抓细节管理;对每周的检查结果在护士长例会上进行通报;对不合格护理文书进行公开展评，组织护士参观并讲评，同时宣传相关的法律知识，使全院护士认识到真实和正确书写护理文书的重要性;组织全院护士轮流参加电子打印护理文书书写和打印技术培训，真正从源头抓起，取得了良好的效果;制定相关制度，严格要求各科护士长加强护理文书质量内涵管理，根据质检办上报的护理文书质量月报表结果，把护理文书质量纳入护士长考评内容;对各科统一发放“纠误本”，建立护理文书书写缺陷个人档案，纳入护士个人年终考核成绩，并给予适当的奖惩;明确规定凡打印不清晰、不完整的页面禁止放入病历中，各科护士长要保证打印机正常的使用功能。三级质控管理措施得当，是提高护理文书质量的有效保障。

五、讨论

护理文书是每份住院病历中必不可缺的文件之一。及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗和护理记录的基本原则[3]。正确书写护理文书，是护理工作的一项重要内容。我院针对电子打印护理文书中存在的质量缺陷，及时加强三级质控的监管力度，从表1中可看到从2010年1月的93%到最后一季度连续3个月99%的合格率，有效提高了电子打印护理文书的质量，提高了我院的整体护理水平。

参考文献

[1] 李小寒，尚少梅.基础护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2007：351.

[2] 张优琴，章正娟.举证责任倒置护士证据意识状况及调查分析[J].中华护理杂志，2004，39(3)：201.

[3] 甘香，欧秋霞.危重患者护理记录缺陷分析与对策[J].中国护理管理，2005，5(1)：22-24.

作者：朱丽娜

第2篇：护理文书书写要求及标准

护理文书书写基本规范

(修定版)

1

一、 护理文书概念

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，它包括体温单、护理记录单、手术记录单、医嘱记录单等，它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现医院医疗、护理质量、管理水平和护理业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱记录单、护理记录单属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。

二、护理文书书写的意义

1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。病人从入院开始，护士就为病人记录生命体征，观察病情并及时准确地记录于护理文书上。特别是危重症病人的护理记录，是临床第一手观察资料，为医生诊断、抢救、治疗提供重要的决策依据。

2、护理文书是医疗文书的重要组成部分。护理文书是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。其主要内容包括：交班报告、危重症患者护理记录单、一般护理记录单、医嘱本、体温单、医嘱记录单、整体护理病历等，是医院分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格，也是医院医

2 疗、护理、教学、科研、预防、保健及管理工作的重要档案资料。

3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。2002年国务院颁发施行的《医疗事故处理条例》及国家卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确护理文书的法律地位。随着人们法律意识的提高，病人依照法律规定，衡量医疗护理行为和后果的意识不断增强，护理文书的法律敏感性显得尤为重要。因此，护士要强化对病人负责和对自己负责，增强自我保护意识，使护理文书真正成为护理工作举证倒置的重要资料。

4、护理文书是护理质量的重要内容。护理文书是护理质量的核心要素之一，是一项严谨而重要的工作，是护士根据医嘱和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心，而且也反映护理管理的整体水平。是医院分级管理质量评价指标中的重要一项，应高度重视护理文书的书写质量。

5、护理文书是教学、科研的重要资料。护理文书是护理教学的重要资料，也是护理科研取之不尽、用之不竭的宝库。通过一定数据量护理文书的归纳、分析、可以总结出对某一伤病的护理客观规律和成熟的经验，从而促进护理学科的发展和护理水平的提高。

三、护理文书书写的基本要求

1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在

4 抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、我院归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单 、长期(临时)医嘱记录单、体温单 、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。电子版打印的护理记录单，护士必须手工签全名。

四、体温单书写内容及要求

体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。

1、上栏书写内容：患者姓名、科室、床号、病人ID号、住院号、入院日期、日期、时间、体温、脉搏、呼吸。

上栏书写要求：

(1)腋下温度用蓝叉“×”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。6:00点呼吸书写在下，10:00点呼吸在上，呼吸记录要求“病危”、“特护”病人，与体温、脉搏同步测量。

(2)体温超过38℃(外科手术患者超过38.5℃)要执行降温处理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连(电子版打印的降温标志，不需加注红虚线);体温<35℃，则在34—35℃之间写不升，并与前后体温断开不连;患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—41℃用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。

(3)新入院患者体温、脉搏每日测2次，连测3天;体温在37.0℃以上每日测4次至正常后三天。体温超过38.0℃以

6 上，每日测量6次至正常后三天;入院3天后体温正常患者每日测量体温、脉搏1次(14׃00)。病危、特级护理的病人每日测体温、脉搏6次，一级护理每日测体温、脉搏4次。大手术后病人每日测体温、脉搏4次;中、小手术后病人每日测体温、脉搏2次，连测7天。

(4)在42—40℃相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时间;42—41℃相应时间内竖式书写手术、转科、出院等。

2、下栏书写内容：住院天数、血压(mmHg)、大便次数、体重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、术后天数、空格(皮试、各种引流液等)。 下栏书写要求：

(1) 血压应以毫米汞柱(mmHg)为单位，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少测体重一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记录。

(2) 大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。1/E表示灌肠一次后排便一次。0/E表示灌肠一次，无大便。

1、2/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。大便失禁、人工肛门以“*”表示。3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。

(3) 出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量，填写在

7 相应格内。出量与分类记录量要保持平衡，入量记录摄入量与静脉输入量的总和。

(4) 手术后天数依次填写至第7天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成Ⅱ-1，“Ⅱ”表示第二次手术。

(5)皮试过敏史及住院期间皮试试验阳性者，在当日的体温栏空格内要有记录。转入病人体温单的测量要求按入院常规执行。

(6)空格作机动用，如记录痰量、引流液量、抽出液量、腹围等数字，液体以m1计数，长度以cm计数。记录项目多时在空格内用对角线分隔，可记录2个项目。

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五、医嘱记录单书写内容及要求

医嘱记录单是医师根据患者病情需要下达的书面转抄医嘱，分为长期医嘱记录单和临时医嘱记录单。

1、书写内容：长期医嘱记录单(起始日期和时间、内容、停止日期和时间)、临时医嘱记录单(起始日期，执行日期和时间)。

2、书写要求：

(1)所有医嘱执行班班转抄，执行时间顺序合理。处理转抄多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时按排执行顺序。

(2)医嘱规范，符合治疗和护理常规。如药品“剂量”的合理性、执行“途径”的正确性等。

(3)手工停止长期医嘱的日期及时间与电脑打印的格式相一致;皮试(+)中 + 号用红墨水笔标注。

(4)长期医嘱超过三页，需重整医嘱;电脑处理的重整医嘱，横线需用红墨水笔加标注。转科、手术、分娩也需重整医嘱

(5)死亡医嘱及执行时间，与护理记录单、体温单、医疗记录一致。抢救后6小时内补开的医嘱，具体见模板格式。

(6)长期医嘱每周进行总查对一次，并有记录。

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六、护理记录单书写内容及要求

护理记录单(一般)

一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容：眉栏(科别、姓名、床号、ID号等); 项目内容(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。

2、书写要求：

(1) 每位新入院病人均建立护理记录单(一般)。 (2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(3) 一般护理记录准确记录日期和时间，具体到分钟。 (4) 按医嘱要求记录生命体征;一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。

(6)新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内

10 容记录。

(8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”;同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单原因。电子版护理记录单页码延续。

(10)电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某ⅹⅹⅹ(手工签名)。

危重症患者护理记录

危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容：眉栏(科别、姓名、床号、ID号等);项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。

2、书写要求：

(1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。危重症

11 患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。每班有病情小结，签班次及护士全名。

(3) 准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱要求准确填写。

(4) 病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。每时间段的记录内容，首行均空两格。

(5) 新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。

(6) 患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。

(7) 记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。

(8) 出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量;出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。出入量记录：应于下午19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各画一条横线;次日晨7:00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线。先总结，后分类小结，分类记录的格式按护

12 理新四版常规版。

(9) 新入院或手术后病人记录出入量，首次记录的时间不足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量。如入院在两小时以内(含两小时)，出入量可累计下一班实时记录。当班需进行病情小结。

(10) 因故停止、更换液体或统计24小时出入量有余量时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量的药物名称，在其数量前加“—”号表示，如“—100ml”。如需丢弃在病情观察栏内说明“遵医嘱丢弃”;剩余量需继续使用，补记到下一班入量栏内。

(11) 危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

(12)患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化-》抢救过程-》心电图示-》宣布死亡-》尸体护理-》死亡小结。

(13)转科期间，危重病人的“危重护理记录单”延续记录。

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七、入院患者护理评估单书写内容及要求

入院患者护理评估单记录了入院病人在生理、心理、社会等方面的基本情况，为确定护理诊断、拟定护理计划、制定护理措施等奠定基础。

1、书写内容

(1) 一般资料：包括一般项目、入院方式、入院诊断、既往史、过敏史等。

(2) 护理体检：包括生命体征、意识状态、语言、听力、视力、营养、专科体征等。

(3) 生活状况：包括饮食、睡眠、排泄、烟酒嗜好、药物依赖、自理能力等。

(4) 评价日期及评价者签名。

2、书写要求

(1) 入院患者护理评估单应由当班护士在2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，在患者入院后24小时内完成。

(2) 入院患者护理评估单填写要求无漏项，所有评估项目一律选择“有”或“无”;如意识昏迷病人，有相关项目无法评估，可选择“/”。

(3) 有既往史者，应询问过去所患疾病的医疗诊断名称;

14 过敏史应使用红色笔个体描述，格式如：青霉素过敏。 (4) 特殊饮食者应注明，如：糖尿病饮食、低盐低脂饮食等。有药物依赖，应详细写明药名，剂量。

(5) 放置引流管者，应注明管道名称、置管时间、长度等。

(6) 评估内容要及时、准确。护士长、护士及患者或家属执行手工签名。

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八、住院患者健康教育评价单

住院患者健康教育评价单记录护士评价病人对健康知识和对疾病认知程度的掌握情况，以对健康教育的效果进行评价。

1、 书写内容

(1) 入院教育：包括科室环境和设施介绍，住院期间安全教育，责任医师和护士介绍，就餐指导，标本留取方法等。 (2) 住院教育(含围手术期健康教育)：包括疾病相关知识，等级护理活动范围，心理疏导，睡眠调节方法，服药、输液、特殊检查的注意事项、如何预防压疮和便秘，术前指导、术后康复锻炼等。

(3) 出院教育：包括营养和药物指导，功能锻炼方法，如何预防疾病复发，复诊指导等。

2、 书写要求

(1) 健康教育内容由当班护士本班内完成。

(2) 眉栏填写清楚，给患者或家属执行健康宣教后，在对应的项目栏内打“√”表示，并让患者或家属签名，执行护士签名。

(3) 由于其他原因导致宣教中止，可在空行项目内注明。 (4) 同一阶段的住院宣教内容，患者及家属已经掌握，则

16 不需重复宣教;如不同阶段的相同宣教内容有不同之处可再次实施宣教，在对应的项目栏内重复打“√”，护士、患者或家属签名。

(5) 患者在住院期间要体现出不同阶段的健康教育，即入院，术前、术后、转出、转入、出院等，并将上述相应内容书写在空格内。

(6) 手术患者及特殊检查(或特殊操作)前、后都应有一次健康宣教。患者住院时间较长者，有特殊治疗或检查时，随时宣教，如健康内容全部掌握，无需每3天落实一次健康教育。

(7) 根据住院期间对病人治疗、护理、康复的要求，确定病人的健康需求。

(8) 组长对护士各阶段的健康教育有跟踪评价及签名;护士长每周必须有一次跟踪评价及签名。

(9)落实宣教期间，在空格内记录不同阶段的宣教内容，如：入院、术前、术后、转出、转入、出院等。

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九、手术患者护理交接单书写内容及要求

手术患者护理交接单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成，并与病房护士做好交接。

1、书写内容：包括一般项目、术前交接项目、麻醉室恢复室项目、术后交接评估、手术物品清单等

2、书写要求：

(1)记录内容必须真实及明确，清楚、逐项填写。 (2)与麻醉记录单重复的内容以麻醉记录单为据。 (3)手术物品清点单前后数字一致。

(4)严格落实交接班制度，交接清楚后双方签名，以示负责。

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十、医嘱本书写内容及要求

医嘱本是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。

1、医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、浓度、用法等)，各种检查、治疗、术前准备、医师、执行护士、核对者签名等。

2、医嘱分类：

(1)长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。

(2)临时医嘱：有效时间24小时以内，一般仅执行1次。有的临时医嘱有限定执行时间，如各项特殊检查等，有的临时医嘱需立即执行。

(3)备用医嘱：①长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。②临时备用医嘱：有效时间12小时以内，必要时用，过期如未执行则失效。

(4)停止医嘱：应先在相应的治疗执行单上将此项目注销，签全名并注明停止时间、日期;然后转抄到医嘱记录单，在医嘱本上打红勾。

(5)重整医嘱：长期医嘱超过三页，需重整医嘱;转科、

19 手术、分娩也需重整医嘱，重整医嘱后即以示前面医嘱一律作废。

3、书写要求：

(1)医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

(2)除抢救病人外，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间并签名。

(3)临时医嘱“护士签名”栏内应由执行该医嘱的护士签名，以示对医嘱的正确性负责。

(4)备血(抽血交叉)、输血需两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“护士签名”栏内签名。药物皮肤试验，阴性用蓝墨水笔在医嘱上书写(-);阳性用蓝墨水笔书写“( )”，用红墨水笔标注“+”。同时在病历夹、病人床头、体温单等六处做醒目标记。住院期间青霉素试验阳性，用蓝墨水笔在同一医嘱栏记录青霉素批号。

(5)某项医嘱开错，或因故取消时，由医师用红笔在该项医嘱的第一行右侧书写"作废"或“取消”，并在右下角签名栏内由医生签全名。护士对此医嘱不需处理。

20 (6)处理多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时地按排执行顺序。

(7)需下一班执行的临时医嘱和临时备用医嘱要交班，在划勾栏中用铅笔注“△”;由下一班护士执行后，擦去“△”划铅笔“∨”并签全名。

(8)医嘱本的三勾位置固定，要求整齐划一，从左到右依次为铅勾、红勾、蓝勾。蓝勾表示医嘱转抄到医嘱记录单上，红勾表示长期医嘱转抄到执行单上，铅勾表示临时医嘱执行后。

(9)医嘱严格执行查对制度，每班医嘱均需进行三班连续查对并签全名。

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十一、交班本书写内容及要求

交班本是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者的流动情况和需要交代事宜的交班表述。

1、 书写内容：按眉栏各项目的先后顺序书写内容。 (1)新入院及转入的患者，报告患者床号、姓名、性别、年龄、入院时间、体温及脉搏、主诉、病情、目前的主要症状、处理及效果，并交待下一班应注意的事项。

(2)手术患者，报告何种麻醉方式行何种手术、扼要的术中情况、清醒及回病室的时间，返回病室后的生命体征、皮肤、管道、切口敷料、镇痛药物的应用等情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。

(3)产妇,报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。

(4)危重患者，报告神志、意识、饮食等变化情况，所给予的治疗方法、护理措施及效果评价，下一班需要观察和护理的重点等。

(5)预备工作交代，预检查、预手术、待执行的特殊治疗，应注明注意事项、术前皮试结果、术前准备的完成情况等。

22 (6)各类患者的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应、均应做好记录并交班。交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。

(7)有记录危重患者护理记录单的患者，交班报告可简化，注明详见危重患者护理记录单即可。

2、书写要求：

(1)交班报告应在各班(白班、小夜、大夜)交班前1小时完成。

(2)完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”，不得有空项、漏项。

(3)由当班护士书写，书写者签全名。

(4)病情交班第一行空两格。手术病人诊断写术后诊断。交班报告第一页写满需续页时，下一页可以不写患者床号、姓名、诊断。每一病人内容写完后，空一行。

(5)白班交班患者，如夜间交班内容在相应的格式内写不下时，可在当天交班的后面书写患者的床号、姓名、诊断及病情等。

(6)出院、转出、死亡、转入、入院、手术、分娩、病危、特级护理、预手术等，应在姓名项下以红笔注明。

(7)科室住院军人、有过敏史者，应在交班本的备注栏内，落实班班交班记录。

23 2013年护理文书新增电子版“无”

24

第3篇：护理文书书写质量控制标准 重缺

病情变化危及生命，告病危等未及时记录; 抢救病人后未在6小时内补记护理记录; 病危病人未按要求每班记录病情一次;

输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型; 院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录; 护理记录与病情严重不符。 中缺

无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名，同事之间相互代签名，书写签名。

三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。 高热病人39.5C以上，未按要求进行三测(每天6次)，高热处理降温后三测单未标记或特护单无降温后的体温记录; 房颤病人三测单未绘制;

药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录; 抗菌素皮试无结果或无两人签名; 输液卡签名不及时;

输液执行卡无配药、核对者签名; 临时医嘱无执行时间及执行人签名; ST医嘱未在15分钟内执行;

入院首次护理记录未按要求记录(性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容) 各项护理操作(插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录; 未总“日间小结”或“24小时总结”;

新病人特护单未按要求记录(白、晚、夜班各记录一次); 病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字;

病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。

重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。(止血、强心、止痛等) 院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次; 告病重无病情记录;

专科病人无专科情况记录。(泌尿外科的尿液量、性质)

第4篇：护理文书书写

护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等 病历重要性：

① 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用

② 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据 书写基本规范：

1. 客观、真实、准确、及时、完整

2. 蓝黑墨水书写

3. 中文和医学术语

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 4. 按照规定的内容书写，署名 要签全名，以明确责任

如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名 5. 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准

5. 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间

严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容

（一）体温单

为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页

2.记录方式：人工记录

电脑记录

• 眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日，其余6天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日

• 在４２℃—４０℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡——几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格

• 手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写10天，如在10天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后3天行第二次手术当天填写（2） 、1/4，2/5，连续写至末次手术第10天 。住院当天应记录：血压（mmHg）、体重(kg)不能行走的写（平车或轮椅 ）;每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次 • 出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数

• 大便：三天未大便者，应处理并使用符号记录

1/E ，大便失禁符号 ＊

• 血压书写：体温单上血压只记录一次，BID的下午的血压应记录在护理记录单上 • 出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸 • 体温单的绘制：

• 常规测试７am、３pm体温

• 新入院、转入、手术及体温超过37.2℃应连测四次正常后可改测每天二次

• T 超过３９℃应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T上升１.5 ℃、下降２℃应有复试符号，红铅笔划小钩表示 • 擅自离院的T不连线

• 体温不升在35℃线下用蓝铅写不升，T不连线，并连测四次T • 危重患者4h测一次T

（二）医嘱单

医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行

内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名 2.医嘱的种类

长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效

停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。

• 长期医嘱单书写规范：

• 医嘱处理者、核对者签全名及时间

• 医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示 • 停止医嘱签名同前

•

术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止 临时医嘱：为24小时以内的医嘱

• 临时医嘱单：

• 处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间 • 临时医嘱应与输液单签名及时间相符 • 皮试签看皮试的时间

• 小夜班护士签术前通知禁饮食时间

• 转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止 • 未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写(未用) •

大小便常规签名请不要漏签 输液粘贴单规范要求：

• 眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如A01； • 皮试应用黑粗笔再写一次

• 核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间；

• 治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名 • 患者输液单：

• 由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处，签穿刺时间、打钩及签名 • 更换液体时签更换的时间、打钩、签全名

• 特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字

• 欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上

治疗室输液单：

• 第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间 • 加药后要在药物前打钩并签名

• 输液单签名字迹工整，用蓝圆珠油笔签字 • 输液单粘贴应整齐，按时间上下排列，及时换页粘贴，放入患者病历夹内 青霉素类药物要操作者和核对者双签名

• 皮试注明做和看的时间，并签名，同时标明皮试的性质，在输液单右上方再次标注，及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签看的时间，如阳性，应用红笔标注，并在微机患者信息上标明皮试性质，及时填写阳性记录单 • 临时输液单执行后及时在临时医嘱上签字

• 停用青霉素类或头孢类抗生素，及时取消皮试信息

（三）护理记录单

• 护理记录的作用：保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。保护医护人员，作为纠纷时举证的依据

一般患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等

• 如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单

• 即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单

• 护理记录的书写频率如何确定

频率应根据医嘱和病情 • 一级护理：病情变化随时记录，至少每天次记录一次 • 二级护理：每周2—3次

• 三级护理及慢性病的患者：每周一次 要求：

（1）日期、时间用阿拉伯数字表示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连 （2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）

（3）首次记录应在患者入院2小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应由当班护士当班完成

（4）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来

（5）术后护理记录，手术后连续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又T、P、R、BP的情况。术后每班记录至少1次，根据病情连续记录3天，病情变化时随时记录 （6）记录后护士及时签全名

（7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱，应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录

• 一般患者护理记录单的组成：入院评估，健康教育记录单、住院过程记录,转科（转出、转入）记录，出院记录

首次护理记录书写要求：新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录 • 首次记录的内容及层次：

•

1、入院时间、入院方式、诊断 •

2、主诉不适症状 •

3、生命体征

•

4、护理查体获得的阳性体征

•

5、生活自理情况（包括异常情况或残疾） •

6、护理级别

7、医嘱饮食要求

8、治疗、护理措施实施情况及效果

9、重要的告知项目、效果

护理记录规范样例 1

2、4 5:30pm 于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解

• 首次记录中如何书写现病史

原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术，呕血病人在家呕几次，量多少 • 住院过程护理记录：

• 针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果

• 病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果 • 重要的健康教育内容、效果

护理措施

护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等 执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施 合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等

效果：患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态

健康教育：

• 常规的宣教，不记录具体内容，只写宣教的项目 • 对有不安全因素的患者进行教育指导应记录

对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知” • 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况

特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录

• 每日均要进行的护理观察项目、时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。

如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿

•

引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml 手术患者护理记录的内容

1、几点回病房

2、用的什么麻醉方式，做的什么手术 • • • •

3、回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量

4、清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果

5、患者自述的感觉

6、次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等 手术护理记录样例

• 在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3—4个气泡溢出

转入护理记录内容

• 同首次护理记录内容 样例：

11、1

1 pm

于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解

转出护理记录

患者转出时的一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施：心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗，将转入的科室名称 • 转出护理记录样例 1

9、20

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往 转出护理记录样例 2

1、11

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束

• 出院护理记录书写的内容及层次

注明：预约出院，出院指导的重要内容应记录，特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。 • 出院护理记录样例

5、11

10am 预约明日出院，指导家庭自备氧气的应用注意事项，指导室内锻炼，床边活动防止摔倒等老年护理常识，患者及家属表示了解

• 护理记录要求提示：

• 擅自离院、外出检查者要及时记录外出时间和返回时间

• 患者体温超过37.5℃，每班都要记录直到体温正常为止，并写明如何处理及结果 • 一级护理患者要记录心理变化，输液情况，病情观察，皮肤，护理（如翻身），术后指导饮食、功能锻炼等 • 护理记录要求提示： 根据医嘱进行的治疗，如打止痛药、发烧患者物理降温、便秘患者应用开塞露等一定要记录，并要评价并记录处理后的结果

• 患者拒绝治疗或护理，不听从护理人员劝告使用危险品（如热水袋），在记录上要写明，并告知医生，患者及家属需要签字

如何减轻护理记录书写负担

⒈ 每日均要进行的护理观察项目 ⒉ 时间性的护理操作

⒊ 针对上次记录中存在健康问题的连续治疗、护理措施及效果 ⒋ 患者不适主诉、前次记录中不适主诉的转归 ⒌

发生变化的生命体征、护理查体的阳性体征

⒍ 针对病情变化或需要采取的治疗、护理措施及效果 ⒎ 针对患者现有问题的健康教育、告知的主要内容 ⒏ 合理运用法律、法规赋予的修改方式

书写护理记录要有连续性 危重患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写

内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应具体到分钟 要求：

（1）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用“危重患者护理记录单”进行危重患者护理记录

（2）详细准确记录生命体征，记录时间具体到小时、分钟，病情变化随时记录。病危者体温无特殊变化时每天至少要有4次记录，特殊情况增加记录次数

（3）准确记录出入量，入量记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。日间小结、24小时总结用红墨水笔双线标识

（4）病情观察情况、护理措施和效果

应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等

（四）手术护理记录

指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等

（五）其他护理文件

生命征记录单、出入量记录单、翻身单、巡视单、入院评估、出院记录、健康教育记录单等

住院病历的 保管和管理

1、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管

2、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存 •

3、住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”

① 病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历

② 本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历

③ 未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意

④ 患者若需要复印病历资料，由科室领导根据患者的要求以及《医疗事故处理条例》规定能提供患者复印病历资料的范围，向医务科提出申请批准，指定人员将病历送到指定地方复印

第5篇：护理文书书写试题

护理是主要学习相关的人文社会科学知识和医学基础、预防保健的基本理论知识，受到护理学的基本理论、基本知识和临床护理技能的基本训练。具备人文社会科学、医学、预防保健的基本知识及护理学的基本理论知识和技能，能在护理领域内从事临床护理、预防保健、护理管理、护理教学和护理科研的高级专门人才。下面是护理文书书写试题，请参考！

护理文书书写试题

一.填空题：（10分，每题1分）

1. 在体温单（ ）℃之间的相应时间格内用（ ）纵向填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

2. 体温单上时间的.书写按（ ），死亡时间以（ ）的方式表述。

3.体温单住院日期第1日及跨第1日需填写（ ），每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写（ ）。

4. 体温在（ ）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的（ ）相连。

5.（ ）、（ ）、体温≥（ ）℃)需要测试四次温。

6.当体温高于（ ）℃ 时给予物理降温，30分钟后测量的体温用（ ）表示。

7.患者无大便，以（ ）表示，大便失禁以（ ）表示，人工肛门用（ ）表示。

8. 手术清点记录，须由（ ）护士、（ ）护士在手术护理记录单上签署全名。

9. 过敏试验结果需（ ）名护士判断，记录在临时医嘱单或病人的门诊手册上，用（ ）墨水将（+或-）记录于药名

后，两名护士均签全名。

10.护理日夜交班报告至少在科室保存（ ），不纳入（ ）保存。

二.选择题：（20分，每题2分）

1.关于体温单的记录描述错误的是（ ）。

A.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写14天

B.如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写, 连续写至末次手术的第14天

C.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内

D.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单）

E. 外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连 2. 护士为患者刘某进行灌肠治疗，其自行排便1次，灌肠后又排便2次，在体温单上应如何记录（ ）。

A.1/E B.2/E C.1/E D.2/E E.1/E

3.关于病危患者护理记录叙述错误的是（ ）。

A. 书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录

B. 书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

C. 记录应当根据相应专科的护理特点书写

D. 出入水量24小时总结两次，用蓝黑墨水占4格划两条横线，分别注明“12小时总结”或“24小时总结”。 E. 根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每4小时至少记录1次

4. 关于医嘱叙述错误的是（ ）

A.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录

B. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容

C. 医嘱不得涂改, 需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名

D. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱

E. 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当于6小时内据实补记医嘱。

5. 患者的出量记录不包括（ ）

A.尿量 B.痰量 C.引流量、 D.呕吐量 E.出汗量

9.护理文件书写的原则不包括（ ）

A、客观 B 真实 C、准确 D、及时 E、重点突出

10、体温单上关于小便的记录描述不正确的是（ ）

A、正常记录当日24小时 B、尿失禁用*表示 C、尿频用FU表示 D、导尿用C表示E、 留置导尿用C/D表示

三、判断：（20分，每题1分）

1. 以“×”表示腋温，以“●”表示肛温，以“○ ”表示口温（ ）

2. . 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像（ ）

3.过敏试验判断结果必须是两位护士核对，均签全名，在抢救时可一人核对，签全名。（ ）

4.出入水量24小时总结一次，按出入量类别分别记录于病情观察栏内。（ ）

5.应用电子病例，首次记录24小时完成，一级护病情变化随时写，二级护从入院开始或转为二级护记录一次，三级护可以不用记录。（ ）

6.护理交班报告书写顺序为死亡、出院、转出、入院、转入、病重（病危）当日手术、病情变化、次日手术及特殊治疗。（ ）

7.体温骤然上升≥2℃，或突然下降≥2℃都要进行复试。（ ）

8.下达医嘱时要注明下达时间，并具体到秒。（ ）

9.危重护理记录单适用于病重、病危、病情发生变化、需要监护的患者、（ ）

10.手术护理记录在病人手术结束12小时内完成。（ ）

11.全部的护理文件白天用蓝黑笔，晚上用红笔。（ ）

12.试用期护士书写护理记录应由本科注册护士审阅并签字。（ ）

13.书写出现错字时，用红笔在错字上画双横线，在画线的错字上方用同色笔更正。（ ）

14. 物理降温后的体温与物理降温前的体温相连。（ ）

15. 瞳孔对光反射存在用“+”表示，对光反射迟钝用“+”表示。（ ）

16.手术记录单物品栏中的以大写数字表示清单的手术器械。（ ）

17.体重每周测量一次，特殊情况遵医嘱。因故不能测量者，应注明原因，例如：“卧床”。（ ）

18.需要改诊断时，原诊断加括号，更改后的诊断写在括号后面，例如：（待查）肝脓肿，换体温单时，括号部分不填写。（ ）

19.危重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。（ ）

20.体温单主要由护士填写，出院后体温单排列在病例的最前面。（ ）

四、简答题：（50分，每题10分）

1、体温单楣栏项目包括的内容有哪些？

2、危重护理记录单填写的内容有哪些？

3、出入量的项目都包括哪些？

4、手术记录单的书写要点有哪些？

5、交班项目顺序为？

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第6篇：护理文书书写规范

安钢职工总医院

护理文书书写规范(2010年2月修订)

一、体温单

体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

l、用蓝黑钢笔填写下列各项：科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数、大小便、出入水量、体重、血压、页数(周数)等。

2、日期栏：每页第一日应填写年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的，应填月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院第一日起连续填写至出院日。

4、手术后天数栏：用红笔填写手术或分娩后日数，手术或分娩后当日在相应时间内纵行填写“手术”、“分娩”二字于40一42℃之间，术后次日为术后第一日，填写“l”，以后依次类推，填至术后1 4天。此期间如做第二次手术，应在手术当日相应时间内纵行填“手术2”。如在上次手术后第4天再次手术，手术后天数应写1/

5、2/

6、3/7„..，换页后写成第二次手术的手术日数，如

4、

5、6„ 填至术后l4天为止。

5、在40-42℃之间相应时间栏内，用红笔纵行书写入院、转入、出院、死亡、分娩、手术、外出、拒测、请假等。入院、转入、死亡应标明于几时几分。转入患者由转入科室书写“转入于几时几分”。

6、T、P、R的原测单要保存一个月。

7、转床病人，在体温单床号栏内标记，如8房1床转3房1床，应标记为“8--1”。

(一)体温单的绘制

1、体温单用蓝笔绘制，腋温以“X”表示，两次体温之间用蓝笔连线。如两次体温在同一水平线上，则不用连线。

2、体温与脉搏在同一点时，则在体温之外画以红圈。

3、物理或药物降温后30分钟测得的体温，以红“○”表示，画在同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次的体温仍与降温前的体温相连。如降温处理后，所测体温不变，在原体温符号外画一红“○"表示。如降温处理后，所测体温较降温前升高，同样用红虚线与降温前相连。

4、如果体温低于35℃，可标为体温不升，在35℃以下相应时间栏内顶格用蓝黑钢笔纵行填写“体温不升”，下次体温不与前次体温相连。

5、体温绘制要准确、可靠，病人外出、请假或拒测，应在40～42℃之间相应时间栏内用红笔注明“外出、请假或拒测”，请假必须有请假条。

6、(1)新入院病人，每日测体温两次(7Am一3Pm)，连测3天，体温无异常时改为每日3PM测量一次。

(2)手术后病人每日测体温四次(7Am-11Am一3Pm一7Pm)，连测3天，无异常者改为每日3Pm测量一次。

7、(1)体温在37.5—38.4℃之间者，白天每4小时测量一次，体温恢复正常后，连续观察三天(7Am 1

一11Am一3Pm—7Pm)，无异常后，改为每日3Pm一次。体温超过38.5℃者，24小时q4h测量。

(2)输液反应引起的发热，必须观察24小时(Q4h测体温)，体温恢复正常后改为每日3Pm测体温一次。

8、危重、病重患者无医嘱情况下可按每4h测量一次T、P、R、BP。

9、5岁(包括5岁)以上患儿应测T、P、R、BP，5岁以下者只测T，危重患儿测T、P、R。

10、绘制连续二次体温之间病人发热的体温与降温后测的体温不绘制，但必须记录在交接班本上。

11、冰帽，冰毯持续物理降温时，不用按物理降温绘制在体温单上。

(二)脉搏的绘制

l、脉搏以红“●”表示、两点之间用红线相连。如两次脉搏在同一水平线上，则不用连线。

2、心率与脉搏不一致(房颤)时，心率画红圈，脉搏画红点，并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红笔画垂直线填满。

(三)呼吸的绘制

1、呼吸用黑笔画“●"为标志，相邻两次呼吸用黑笔画线相连。如两次呼吸在同一水平线上，则不用连线。

2、使用呼吸机的病人，呼吸以黑®表示，®标在开始使用呼吸机时体温单相应时间栏内30次黑线下，顶格填写，只在开始时标一次即可，之后不再绘制呼吸曲线，待病人自主呼吸恢复，呼吸机撤除后，再开始绘制呼吸曲线。不用与前呼吸相连。

3、病人呼吸少于10次时，画在体温单最底线上(按10次画)。脉搏与呼吸相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈“○”表示。体温与呼吸相重叠时，先划体温符号，再用黑笔在外划黑圈“○”表示。

注：叉、点、圈大小为l一2mm，连线应用尺子画直，绘制正确、美观，与护理记录单一致。

(四)体温单下方诸项的填写

1、体温单下方各项均应用蓝黑钢笔填写。

2、大便：以次为单位，每24小时记录一次，记前一天的大便次数，从入院第2天开始填写。如灌肠后大便一次填写1/E;灌肠后无大便填写O/E;1/E表示自行排便一次， 灌肠后又排便一次。“4/2E"表示灌肠2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛门以“※”为标志。

3、小便：以次为单位。如记录尿量应加ml，并填写在小便栏内，从入院第2天开始填写。留置导尿者用⊙表示。

4、出入水量：以ml为单位。出入水量不足24小时的，应标明，如8h：1200。单纯记录出入水量者，详细记录在护理记录单上，并把总量填在体温单上。

5、血压：以mmHg为单位。凡每天一次或两次测血压者，均记录在此栏中。

6、体重：以Kg为单位。如用平车送来的病人，又无法了解病人体重时，体重栏内可填“平车或卧床”。每周测体重一次。

7、药物过敏栏：病人入院后必须询问有无过敏史。有过敏史者填写在入院当天栏目中，只写药物名称，不用画过敏符号。如在住院期间出现药物过敏者，应在相应日期栏内填写。皮试阳性者如青霉素，

1应标记为青霉素(+)，“+”用红钢笔标记。

以上各项除在小便栏中记录尿量外，均只记数字，免记单位。

二、医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

1、用蓝黑钢笔签字。

2、签字必须清晰，易辨认。

3、未取得护士执业证的护士必须双签名，如老师/学生。

4、谁执行谁签字，尤其抢救用药、术前用药、术前30分钟应用抗生素、药物皮试等。

5、“St”医嘱一般在10分钟内执行，抢救病人时，医嘱时间与执行时间可一致。

三、护理记录单

按国家卫生部要求，对病重、病危患者做护理记录，其它患者按医嘱要求记录。

具体要求：

病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号，床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

l、病重，病危新入院首次记录应包括：患者的入院方式(急诊、平诊、步行、平车、轮椅、扶行等)、时间、生命体征、神志、心理状态、皮肤、饮食、主诉、症状、体征、活动、卧位等主要病情和处置情况、给予的护理措施、健康指导等。

2、各种治疗抢救、护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。按时间顺序准确记录患者的生命体征、具体抢救护理措施，停止抢救时间，必须于抢救工作结束后6小时内完成记录。若患者死亡应写“临床死亡”。

3、护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。

4、对手术患者，术后回病房后按医嘱要求做观察记录。手术后病人入住ICU或报病重、病危，记录生命体征、何种麻醉、什么手术、返回ICU或病房时间、神志、切口有无渗血、各种引流管是否适畅、引流液的性质、量、健康指导等。

5、出入水量记录：摄入量：包括每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等。凡是固体的食物除须记录固体单位量，须换算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及各种伤口渗出量等，除大便记录以克表示外，液体以毫升为单位记录。

凡记录出入水量者由大夜班总结24小时出入量，在截止时间下用蓝黑钢笔画线，线下填写总入量、

总出量，并将总数填写在当日下夜班体温单相应栏内。第一次不足24小时的写明几小时的总量。

如总结24小时出入量时，液体未输完，可在24小时入量下一行入量栏内写“余液多少毫升”。(所有病危、病重患者均记录出入水量，其他患者根据医嘱要求记录)

6、心电监护每小时记录一次，每班描记心电示波图形于监护记录上一次，有异常及时描记。其它监护内容根据医嘱要求记录。

7、介入术后护理记录单：介入术后回病房后应用，根据医嘱要求记录。若入住ICU则按ICU记录单记录。

8、转科记录应包括：患者主诉，在本科住院期间经什么治疗、什么护理后疾病的转归，及转科目的。

9、出院记录应包括：患者主诉，在住院期间经什么治疗、什么护理后的疾病转归及出院康复指导。

10、护理记录单书写应字体工整、清晰，书写过程中出现错字时用双线划在错字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。项目填写齐全，无漏项。

11、表述准确，语句通顺，记录内容客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语及通用的外文缩写，体现专科特点，并与医生一致。

12、用监黑钢笔书写，每次记录后签全名。未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名。注：(1)每页第一行时间写月、日。

(2)护士长或上级护士每日审阅并签字，用红钢笔修改，每页不超过三处，并在修改同一行签名处签字，并注明修改时间。患者出院时审阅一次。

(3)记录时间应具体到分钟，病危、病重患者病区至少4小时记录一次生命体征，每班记录一次病情，病情变化随时记录。ICU每0.5 -1小时记录一次监护项目,每班记录一次病情,病情有变化随时记录。

(4)书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

四、手术清点记录 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

自2010年3月1日开始实施。

2010年2月暂定

第7篇：护理文书书写要求

护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复印的病历资料，为此，护理人员必须重视护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书资料。

一、护理文书书写基本原则

1.遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。

3.护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过医院指定的合法护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。 4.护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。 6.根据医嘱和患者病情需要，纳入病历管理的护理记录单有：体温单、医嘱执行记录、住院患者护理记录首页、一般患者护理记录(续页)、危重患者护理记录、生命体征测量记录、手术护理记录单及各专科护理记录(产科护理记录、儿科护理记录、新生儿护理记录、新生儿危重患者护理记录、ICU护理记录)。

7.护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病区观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人(或其法定代理人员)复印、复制。

8.对归档前的护理文书，各科室应指定专人按安徽省制订的《护理文书质量评定标准》进行考核评价后方可归档。

二、一般护理文书书写要求

(一)体温单

1.体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。

2.用篮黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。

用红墨水笔填写手术(分娩)后天数，以手术(分娩)次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“Ⅱ”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5/Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4(用红墨水笔)。

03.在40～42C所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用“()”表示。

4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(8Am,4Pm);连续3天，无异常者改为每日

04Pm测体温、脉搏、呼吸1次;体温达到37.5C及以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次

0(8Am,4Pm,8Pm);大手术患者、体温达到38.5C及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日1次。 5.体温、脉搏、呼吸图的绘制： (1)体温曲线的绘制

1)用篮笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“Ο”表示，两次体温之间用篮笔相连。

2)物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“Ο”表示，并且红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。药物降温后的结果，应记录在护理记录单上。

003)体温不升，低于35C者，在35C线处画记体温标记。 4)亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。

05)患者由于诊疗活动而外出、请假等原因未测体温时，在34C线以上相应时间内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“请假”等字样(也可以用文字印模记录)，前后两次体温曲线断开不相连。凡患者请假应经医师书面同意并签名，假条存入病历。 (2)脉搏、心率曲线的绘制：

1)脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。

2)如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

3)脉搏短绌的患者，其心率用红“ ○ ”表示，两次心率之间也用红直线相连， 在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。

4)使用心脏起博器的患者，心率应以红“Θ”表示，相邻心率用红线相连。 3)呼吸曲线的绘制：

1)呼吸用篮“○”表示，两次呼吸之间用篮直线相连。

2)使用呼吸机的患者，呼吸应以“®”表示，相邻两次呼吸用篮线相连。

6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。 7.大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示;灌肠后排便一次用“1/E”表示。导尿以“C”表示、：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml则表示为“1500/C”。

8.新入院患者的首次血压、体重应常规在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内;危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。 9.药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录。

10.体温单只能单面使用，不宜正反面印刷和使用。长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。

(二)医嘱执行记录

医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱的书写应符合卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》第二十九条的部分规定。凡需护士整体协作完成的医嘱，如护理常规、级别护理、饮食护理、部分治疗等，可由主班护士或值班护士在长期医嘱单上签名。医嘱执行记录的书写要求如下：

1.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱执行记录需客观、真实、原始，这些人应签全名和执行时间。医嘱须经两人核对并签名。

2.一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行;抢救结束后，要求医师及时据实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

3.长期医嘱执行后由执行人在长期医嘱执行单上签名、签执行时间。临时医嘱执行后由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。 4.长期医嘱执行单采用记录式，执行后及时记录。

5.长期医嘱执行单(记录式)使用要求：楣栏共同项目和页码，转录的医嘱内容，核对者签名及日期、时间，执行者签名及日期、时间等。转录的医嘱需经两人核对，准确无误后再执行。

6.长期医嘱执行单(粘贴式)使用要求： (1)制单内容包括：姓名、科别(病区)、床号、住院号、执行日期、医嘱时间、药物名称、剂量、用法、执行时间、执行者签名。 (2)医嘱执行后及时粘贴归档。

(3)执行单按时间顺序排列整齐，大小一致。

(三)住院患者护理记录

根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，一般患者是指医嘱“特别护理”、“一级护理”中的病危、病重患者等以外的适应对象。其书写须遵循护理文件书写的基本原则和以下要求：

1.住院患者护理记录包括“住院患者记录”(首页)和“住院患者护理记录”(续页)。 2.住院患者护理记录(首页)，是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。

3.住院患者护理记录(首页)上的“入院诊断”是指医师在“入院记录”上书写的诊断。“药物过敏史”，若为“有”，则应写清具体的药物名称并打上“”，如青霉素。“皮肤情况”，若为“异常”，应写清异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。 4.住院患者护理记录(首页)上的“专科情况”，应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征、辅助检查阳性结果等。“护理措施”系根据病情观察、医嘱，为患者制订的生理、心理、社会方面的健康维护措施。

5.首次记录完毕，另起一行，记录者签名(签名位置：右对齐)，签名的下一行记录时间。首页未记完的部分，可连续使用。填写内容中如遇空项时，应画“/”(删除线)。

6.住院患者护理记录(续页)是一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括记录日期、时间、病情观察情况、处置措施及效果、护士签名。

7.病情观察要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处置措施及效果，要求重点记录护士已实施与病情相关的护理措施，以及处置后的患者反应结果。

8.护理记录需要根据患者病情变化随时记录。在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录1次，直至72小时。一般手术患者于24小时内每班至少记录1次。患者病情平稳时改为按护理级别确定记录频次，一级护理患者每1～2天记录1次，二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次。

9患者出院时应书写出院护理记录，须在患者出院24小时内完成。内容包括出院日期，护理小结简述，健康指导，护士签名等。

10.遇患者病情转危等情况时，应转单记录，如医嘱：“病危”，则应转记“危重患者护理记录”，同时在原记录单上注明转记原因。转单记录的页码与原护理记录单的页码顺延编制。 11.住院患者护理记录(续页)的书写格式：首先记录书写日期、时间(左对齐)，另起一行，空两格书写记录内容，记录完毕，另起一行记录者签名(右对齐)。若无特殊情况住院患者护理记录(续页)的页码自第1页开始编制。

(四)危重患者护理记录

1.危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间过程的客观记录。凡书写危重患者护理记录的可不再书写“住院患者护理记录”。 2.依据《安徽省分级护理质量标准与实施要求(试行)》(皖卫医[2001]49号)的规定，危重患者护理记录的适用对象是病情危重，需随时观察或监护，以便进行抢救的患者。如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤、多脏器功能衰竭、休克昏迷、早产婴儿等，属于特别护理和一级护理级别中的危重患者。

3.记录要求：根据病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟，记录完毕后护士签名。病情稳定时，每班至少记录一次。

4.记录内容：应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。意识、瞳孔的记录须对照参照图示准确填写，瞳孔对光反射情况记录在“病情观察”栏内。 5.记出入量的内容及要求：

(1)入量包括每日饮水量、食物中的含水量、TPN(胃肠外营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量、应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压抽出液量及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量;自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。

(2)出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量(画一篮笔横线，小结日间出入量)，夜班于次日晨7Am总结24小时出入量(用篮笔画一条横线下总结，再画一条篮横线)，并同时转记到体温单上。

6.病情观察及处置：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处置后患者反应、结果。

(五)手术护理记录：

1.手术护理记录是指在接受手术的过程中由手术室巡回护士书写的记录。

2.患者入室后，由巡回据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。

3.手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。

4.巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所有器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。

5手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀、术中留取冰冻标本，以及引流液的名称、性质及量。

6.术毕，应如实记录手术病人基本生命体征(注：应与麻醉记录末次数值一致)，有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡回护士与病房护士进行交接。

7.巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。

三、专科护理文书书写要求

(一)ICU护理记录

1.ICU护理记录是ICU护士根据医嘱和病情对入住ICU的患者护理过程的客观记录。 2.记录内容包括楣栏各项、起始日期和时间、意识、瞳孔、入量、出量、循环、呼吸、血气、病情观察及处置、护士签名等。 3.填写说明：

(1)ICU护理记录是ICU护理记录每8小时记录1张，表格内一大格(两条增粗线)为1小时，一小格为15分钟。 (2)“入量”包括TEN(胃肠内营养)、每小时液体量、总量，药物栏内的液体量不计入总入量内，但分次计入每时液体量内;“出量”包括每小时尿量、胃液、引流液等总量。 (3)“意识”、“瞳孔”：意识分为清醒、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷。瞳孔包括大小及对光反应。 (4)“生命体征”：

1)末梢温应填写温暖或湿冷等。

2)心率应填写正常或心率失常类型，如心房纤颤、室上性心动过速等。 3)CVP系指中心静脉压。

4)SaO2：应填写无创监测的数据。

5)气管插管深度指从气管插管起始端至门齿的距离。 6)“机械通气”

a.辅助方式一般用A/C、SIMV或PSV(A/C指辅助/支持，SIMV指同步间隙指令，PSV指压力支持通气)。 b.FiO2指吸氧浓度， c.I：E指呼吸之比。 d.PEEP指呼气末正压。

e.呼吸次数(0)是指人为设定的呼吸次数。

f.胸部体疗是记录协助病人翻身、拍背等促进排痰方法。 7)将血气等监测结果即时记入相应栏内。

8)病情观察及处置：如实记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果。根据病情每15～30分钟记录一次，并签名。

(二)儿科(新生儿)住院患者护理记录

1.儿科(新生儿)住院患者护理记录是指患儿入住儿童专科医院或综合医院儿科后由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2.儿科住院护理记录应遵循“住院患者护理记录”书写的基本要求。 3.“年龄”要记载患儿的实足年龄，出生1天以内写明几小时，1月以内写明天数，1岁以内写明几个月，1岁以上写明几岁几个月。

4.7岁以下的患儿可以不测量脉搏、血压、呼吸，病情需要或特殊情况者例外。

5.新生儿个人史一栏仅供填写新生儿患者情况，非新生儿患者不需填写。Apgar评分指患儿出生所在医院病历上提供的数据。 6.新生儿意识状态的判断：

清醒：弹足2～3次后患儿哭，声音响亮，持续时间长，肢体活动多。 激惹：弹足1次即哭，其余同上。

嗜睡：弹足3次后，声音弱，时间短，很快又入睡，肢体活动少，无力。 迟钝：弹足大于5次，哭一声或仅有哭的表情，很快又入睡，无肢体活动。 昏睡(浅昏迷)：弹足10次无反应，针刺时哭一声或仅有哭的表情。 昏迷：对任何刺激无反应。

7.儿科患者住院过程的护理记录，同“住院患者护理记录(续页)”的书写要求。

(三)新生儿危重患者护理记录

1.新生儿危重患者护理记录用于病情危重需要监护的新生儿，由责任护士或值班护士即时书写。

2.本记录的书写应遵循“危重患者护理记录”的基本要求，病情变化随时记录，病情稳定每班至少记录一次。记录时间应当具体到分钟。

3.记录内容：应详细记录患儿体温、心率、呼吸等生命体征和囟门、哭声、面色、皮肤末梢循环、脐带、出入液量等情况，观察并记录患儿的病情变化、反射活动、药物反应、保暖箱温度，以及进食奶量、睡眠、排泄等异常情况及处理措施。 4.患儿意识状态的判断内容同“新生儿意识状态的判断”。 5.瞳孔大小应按照图示准确记录。 6.其他记录要求：

囟门：平坦、凹陷或隆起;哭声：响亮或弱;面色：红润、苍白或发绀;皮肤：正常、苍白或黄染;末梢循环：温或凉。

7.大、小便及呕吐液量应以称测尿布(治疗巾)所得的具体重量为准。

(四)产科护理记录

1.产科护理记录是指孕妇入院后由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2.本记录的书写应遵循住院患者护理记录的要求。危重患者应书写“危重患者护理记录” 3.孕妇待产，由病房护士填写首页;若直接进入产房，则由产房助产士填写本记录。产后由助产士与病房护士进行病情交接。

4.分娩以前，应客观描述孕妇专科情况及产前或术前准备情况。专科情况部分包括胎位、胎心、胎动，阴道出血、胎膜、宫缩情况，以及乳房发育情况，有无水肿、蛋白尿等。 5.产后24小时内要求按医嘱及护理常规进行观察与记录，每班至少记录1次。24小时以后根据产后情况和医嘱，书写“住院患者记录(续页)”

(五)精神科住院患者护理记录

1.精神科住院患者护理记录是指精神科患者入院后，由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2.本记录应遵循住院患者护理记录书写的基本要求。危重患者应书写“危重患者护理记录“。

3.认知：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：感觉障碍、知觉障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍、智能障碍。

4.情感：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：高涨、低落、淡漠、焦虑、激惹、脆弱、傻笑、其他。

5.意志：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：增强、减退、缺乏、倒错、其他。 6.行为：若“异常”应具体描述属于下列某项内容：兴奋、木僵、消极、冲动、伤人、出走、毁物、其他。

7.对患者所采取的护理措施如卫生处理、查异物、限制活动范围、保护约束等应具体实施方法;根据患者病情所采取的其他护理措施应在“其他”栏内写明。

患者住院过程的护理记录同“住院患者护理记录”续页)的书写要求。患者病情变化、更改护理级别、特殊检查及治疗，请假，返院、转科等应随时记录。

新入院患者，连续3天每班至少记录1次，医嘱“病危”、精神科特级护理患者，每班至少记录1次。医嘱“病重”或无躯体疾患的精神科特级护理患者，每日至少记录1次。 病情稳定的精神科患者，应根据病情需要和护理常规记录阶段行护理小结。

8.患者出院时应书写出院护理小结并于24小时内完成。内容包括出院日期、护理小结。健康指导、护士签名等。提供“出院指导”书面资料一份给患者。