质控小组在ICU护理质量控制中的作用
【摘要】目的：ICU护理质量必须是由持续的并且是有效的质量控制来实现。方法：由ICU护士组成质量控制小组，对ICU护理质量进行了全面、全员、全程的持续督导监控。结论：质控小组可促进护理质量的提高，是减少和杜绝护理差错事故，防范护理纠纷的重要方法和措施。
【关键词】质控小组; ICU; 质量控制
护理在医院治疗过程中起着很重要的作用，而护理的质量更是重中之重。护理工作涉及到很多方面，护理的质量也是受到诸多因素的影响，每个环节的质量产生决定了护理终末质量。我科作为二级甲等医院的综合ICU，现今对ICU质量管理模式进行了改革，有原先的护士长一人统一抓管理转变为现在的质控小组管理，要求护士人人参与护理质量管理，提高了管理效率，降低了管理成本，对各级护理人员实现了全面考核，现将具体做法介绍如下：
1ICU护理质量管理方案
1.1指导思想：按照国家卫生部颁发的《医院护理质量评价指南》和医院管理体系质检标准为依据，不断完善我科护理质量管理体系，突出"以病人为中心"的护理概念，体现科学的管理内涵，力求管理标准更科学严谨，管理方法更简便、易行，管理效果达到病人满意。
1.2组织结构
1.2.1人员组成
组长：王秀花
成员： 杨站稳 王巧菊 王志红 李记芬
1.2.2小组职责
①严格检查督促本病区护理人员执行护理工作程序标准和流程。②定期(每周)和不定期对护理质量及考核情况进行抽查和评价。③定期(每月25日)召开质控会议，对共性和有争议的问题进行讨论，布置质控重点。④对护理质控会议上确定的意见，组织全科护理人员执行。⑤每月向护理部报告护理监控结果，及奖罚意见，提出整改措施并对整改效果进行跟踪验证.
1.2.3分工
①考试考核：王志红
②消毒隔离：李记芬
③护理文书：杨站稳
④病房管理：王巧菊
⑤病人质量：王秀花
1.3检查方法：按护理质量检查标准进行检查。
1.3.1周查：每周小组各成员按分工项目按月计划检查一次，有记录。
1.3.2随机查：平时医院各个部门，医院各领导，科室主任及护士长发现的护理问题，有记录。
1.3.3周查、随机查结果计入个人评价表，每人出现3次同样错误应写出书面检查。
1.4考评要求
1.4.1检查者要严格按照各项护理质量标准逐项检查，体现公平公正和公开的原则。
1.4.2对发现的问题及时通报当事人，督促其改正。
1.4.3对周查、随机查情况于当月末(25日以后)由组长汇总交护理部(月质量分析记录)
1.4.4 实施： 首先护士长在全科中选拔优秀的ICU护理人员，她们即要有扎实的专科理论知识和过硬的技术操作技能，而且要有一定的责任心及洞察分析能力，能敢于指正，不徇私舞弊。然后护士长对选拔出来的全体质控小组成员进行质量管理及质控理念的培训，明确标准，掌握方法，质控小组每月按质控标准对自己负责的质控小组的护理质量全面考核[1]，分析原因，提出整改措施。每月底再由护士长汇总组织召开全科的护理质量分析会，各小组汇报考核结果，指出问题存在的原因和整改措施，护士长对各小组工作进行评价，让全体护理人员都知道本月发生的事件，从而吸取教训，提醒今后的工作。质控小组在下月进行质控时不仅要对本月进行质控，而且要对上月发生的问题进行追踪质控，并在月底分析会上 总结指出且应在指控本上有所体现。对管理好和工作好的小组和同志给予表扬鼓励，但对连续发生的差错要追踪责任人，并与奖金和年初的聘任挂钩。对差错易发生环节应集全体人员智慧，积极讨论和分析，举一反三，指出有效的防范和整改措施，及时修正考核标准，确保质量控制管理的持续改进。
2结果
实施了这一质控模式，大大提高了ICU护理质量，特别是服务态度，规章制度的执行力，护理带教，沟通技巧，工作主动性和责任心，自身修养等方面有明显改善，如ICU无菌包合格率达100%，无菌手术切口感染率小于0.05%，空气、医务人员手、手术器械的消毒灭菌质量在各种检查中全部合格，巩固了护士的基础理论和专科理论知识，提高了技术操作水平，特别是专科配合的熟练程度大为提高，得到了手术医生的一致好评，手术间布置规范统一，杜绝了过去物品用后随意放置使用时找不到却无法确定责任人的现象，降低了质控管理难度，提高了管理效率，使质量控制的各个环节得到了管理[2]，更有效地防范了醫疗差错事故的发生，加强了护理安全。
3体会
3.1实施质量控制，掌握标准，高质量完成护理工作：科室每位护士都参与到护理质量管理中，提高了护士的质量管理意识，问题意识，改进意识及全员参与质量管理的意识，充分调动她们的积极性和主动性。同时通过质控小组每月的检查，将存在的问题作详细记录，使其他护士及时了解自己在护理质量方面存在的缺点与不足，然后在以后的护理工作中会采取更有效的改进措施。这样就会使护理工作时刻处于一个受控的状态。不断完善各项质控管理措施，使每位护士在工作中有章可循，各项规范要求养成了护士良好的工作习惯，会使护士严格按照护理质量控制的标准完成护理工作，不断提高自己的护理质量，最后使得ICU的护理质量管理不断的完善加强，是护理工作逐渐走上科学化、规范化的道路。
3.2强化了护理人员参与管理的意识： 业务素质得到加强 护士在参与管理后，发挥了她们在质控中的骨干作用，也促进了她们加强自身业务学习。同时请她们负责培养帮助年轻护士提高业务水平，进行传帮带，能互相促进，互相监督，对存在的问题及时指正，加强护士的主观能动性及协作精神，促进了护护关系。同时也减轻了护士长部分繁重事务。通过实施用护士参与管理质量控制的方法，激发了护士的积极性和创造性，增加了护士的成就感，有利于护士的成长与提高，改变了管理者和被管理者的关系，增加了管理透明度，将质量的重点放在查找护理缺陷，分析原因和质量持续改进上，从而使护理质量得到提高。
3.3护理质量得到提高： 满足了患者的健康需要 科室质控组在实施质量控制过程中，注重质量的自我控制[3]，保证了各项制度及护理措施的有效落实。在工作中将病人的满意度来衡量护士工作的标准，能使护士加强责任心，时刻将病人是否得到最佳护理作为工作指标，工作中主动与病人沟通，提供人性化的服务，从而使病人的满意度提高。
参考文献
[1]王念坚，陈立梅.质控小组在ICU护理质量控制中的作用[J].中外医疗，2010，29(6)：162.
[2]陈卫东.科室质控小组在护理环节质量控制中的作用[J].当代护士(专科版)，2009，11：178-179.
[3]黄芸，王章琴.质控小组在护理质量控制中的实践与体会[J].吉林医学，2008，29(12)：1014-1015.
作者：陈兰萍
【摘要】目的：ICU護理质量必须是由持续的并且是有效的质量控制来实现。方法：由ICU护士组成质量控制小组，对ICU护理质量进行了全面、全员、全程的持续督导监控。结论：质控小组可促进护理质量的提高，是减少和杜绝护理差错事故，防范护理纠纷的重要方法和措施。
【关键词】质控小组; ICU; 质量控制
是医院的核心科室，其工作质量的好坏直接影响病员的生命安全，它既是衡量全院医疗质量的重要内容，也是评价医院整体医疗实力的一个重要标志。所以ICU里应该有严密的护理管理知识，健全的制度和严格的无菌技术管理，才能高标准地完成日益复杂的抢救任务。如何提高ICU的护理质量，成为护理管理中的核心问题。
护理在医院治疗过程中起着很重要的作用，而护理的质量更是重中之重。护理工作涉及到很多方面，护理的质量也是受到诸多因素的影响，每个环节的质量产生决定了护理终末质量。我科作为二级甲等医院的综合ICU，现今对ICU质量管理模式进行了改革，有原先的护士长一人统一抓管理转变为现在的质控小组管理，要求护士人人参与护理质量管理，提高了管理效率，降低了管理成本，对各级护理人员实现了全面考核，现将具体做法介绍如下：
1ICU护理质量管理方案
1.1指导思想：按照国家卫生部颁发的《医院护理质量评价指南》和医院管理体系质检标准为依据，不断完善我科护理质量管理体系，突出"以病人为中心"的护理概念，体现科学的管理内涵，力求管理标准更科学严谨，管理方法更简便、易行，管理效果达到病人满意。
1.2组织结构
1.2.1人员组成
组长：王秀花
成员： 杨站稳 王巧菊 王志红 李记芬
1.2.2小组职责
①严格检查督促本病区护理人员执行护理工作程序标准和流程。②定期(每周)和不定期对护理质量及考核情况进行抽查和评价。③定期(每月25日)召开质控会议，对共性和有争议的问题进行讨论，布置质控重点。④对护理质控会议上确定的意见，组织全科护理人员执行。⑤每月向护理部报告护理监控结果，及奖罚意见，提出整改措施并对整改效果进行跟踪验证.
1.2.3分工
①考试考核：王志红
②消毒隔离：李记芬
③护理文书：杨站稳
④病房管理：王巧菊
⑤病人质量：王秀花
1.3检查方法：按护理质量检查标准进行检查。
1.3.1周查：每周小组各成员按分工项目按月计划检查一次，有记录。
1.3.2随机查：平时医院各个部门，医院各领导，科室主任及护士长发现的护理问题，有记录。
1.3.3周查、随机查结果计入个人评价表，每人出现3次同样错误应写出书面检查。
1.4考评要求
1.4.1检查者要严格按照各项护理质量标准逐项检查，体现公平公正和公开的原则。
1.4.2对发现的问题及时通报当事人，督促其改正。
1.4.3对周查、随机查情况于当月末(25日以后)由组长汇总交护理部(月质量分析记录)
1.4.4 实施： 首先护士长在全科中选拔优秀的ICU护理人员，她们即要有扎实的专科理论知识和过硬的技术操作技能，而且要有一定的责任心及洞察分析能力，能敢于指正，不徇私舞弊。然后护士长对选拔出来的全体质控小组成员进行质量管理及质控理念的培训，明确标准，掌握方法，质控小组每月按质控标准对自己负责的质控小组的护理质量全面考核[1]，分析原因，提出整改措施。每月底再由护士长汇总组织召开全科的护理质量分析会，各小组汇报考核结果，指出问题存在的原因和整改措施，护士长对各小组工作进行评价，让全体护理人员都知道本月发生的事件，从而吸取教训，提醒今后的工作。质控小组在下月进行质控时不仅要对本月进行质控，而且要对上月发生的问题进行追踪质控，并在月底分析会上 总结指出且应在指控本上有所体现。对管理好和工作好的小组和同志给予表扬鼓励，但对连续发生的差错要追踪责任人，并与奖金和年初的聘任挂钩。对差错易发生环节应集全体人员智慧，积极讨论和分析，举一反三，指出有效的防范和整改措施，及时修正考核标准，确保质量控制管理的持续改进。
2结果
实施了这一质控模式，大大提高了ICU护理质量，特别是服务态度，规章制度的执行力，护理带教，沟通技巧，工作主动性和责任心，自身修养等方面有明显改善，如ICU无菌包合格率达100%，无菌手术切口感染率小于0.05%，空气、医务人员手、手术器械的消毒灭菌质量在各种检查中全部合格，巩固了护士的基础理论和专科理论知识，提高了技术操作水平，特别是专科配合的熟练程度大为提高，得到了手术医生的一致好评，手术间布置规范统一，杜绝了过去物品用后随意放置使用时找不到却无法确定责任人的现象，降低了质控管理难度，提高了管理效率，使质量控制的各个环节得到了管理[2]，更有效地防范了医疗差错事故的发生，加强了护理安全。
3体会
3.1实施质量控制，掌握标准，高质量完成护理工作：科室每位护士都参与到护理质量管理中，提高了护士的质量管理意识，问题意识，改进意识及全员参与质量管理的意识，充分调动她们的积极性和主动性。同时通过质控小组每月的检查，将存在的问题作详细记录，使其他护士及时了解自己在护理质量方面存在的缺点与不足，然后在以后的护理工作中会采取更有效的改进措施。这样就会使护理工作时刻处于一个受控的状态。不断完善各项质控管理措施，使每位护士在工作中有章可循，各项规范要求养成了护士良好的工作习惯，会使护士严格按照护理质量控制的标准完成护理工作，不断提高自己的护理质量，最后使得ICU的护理质量管理不断的完善加强，是护理工作逐渐走上科学化、规范化的道路。
3.2强化了护理人员参与管理的意识： 业务素质得到加强 护士在参与管理后，发挥了她们在质控中的骨干作用，也促进了她们加强自身业务学习。同时请她们负责培养帮助年轻护士提高业务水平，进行传帮带，能互相促进，互相监督，对存在的问题及时指正，加强护士的主观能动性及协作精神，促进了护护关系。同时也减轻了护士长部分繁重事务。通过实施用护士参与管理质量控制的方法，激发了护士的积极性和创造性，增加了护士的成就感，有利于护士的成长与提高，改变了管理者和被管理者的关系，增加了管理透明度，将质量的重点放在查找护理缺陷，分析原因和质量持续改进上，从而使护理质量得到提高。
3.3护理质量得到提高： 满足了患者的健康需要 科室质控组在实施质量控制过程中，注重质量的自我控制[3]，保证了各项制度及护理措施的有效落实。在工作中将病人的满意度来衡量护士工作的标准，能使护士加强责任心，时刻将病人是否得到最佳护理作为工作指标，工作中主动与病人沟通，提供人性化的服务，从而使病人的满意度提高。参考文献
[1]王念坚，陈立梅.质控小组在ICU护理质量控制中的作用[J].中外医疗，2010，29(6)：162.
[2]陈卫东.科室质控小组在护理环节质量控制中的作用[J].当代护士(专科版)，2009，11：178-179.
[3]黄芸，王章琴.质控小组在护理质量控制中的实践与体会[J].吉林医学，2008，29(12)：1014-1015.
作者：陈兰萍
[摘要] 目的 探討医护质控小组团队管理模式对降低ICU患者身体约束的应用效果。 方法 采用方便抽样法，选取2017年4～6月入住我院ICU的患者作为对照组，采用护士个人经验性判断护理模式;选取2017年7～9月入住我院ICU的患者作为观察组，实施医护质控小组团队管理模式。比较两组患者的身体约束率、平均约束时间、非计划拔管率、约束不良事件发生率、患者或家属对约束的理解度、患者或家属对治疗护理的满意度。 结果 观察组的约束率、约束不良事件发生率、非计划拔管率分别为42.9%、3.9%、2.9‰，均低于对照组的65.6%、9.2%、6.3‰，平均约束时间观察组(75.35±7.71)h明显少于对照组(159.19±14.71) h，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01);观察组患者或家属对约束的理解度、患者或家属对治疗护理的满意度分别为97.6%、95.2%，均高于对照组的61.7%、72.2%，差异有统计学意义(P<0.01)。 结论 实施以患者为中心的医护质控小组团队管理模式可明显降低ICU患者身体约束率，减少平均约束时间，提高患者或家属满意度。
[关键词] 医护质控小组;重症监护病房;身体约束;团队管理
[
A study of the effect of team management mode of medical quality control team on reducing physical restraint of ICU patients
KONG Haiyan YANG Huifang FANG Zhenhong CAI Xiaodan ZHANG Qixia PAN Jingye▲
ICU， The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China
[
[Key words] Medical quality control team; ICU; Physical restraint; Team management
身体约束是指使用依附于或者临近患者身体的限制患者自由移动或正常接触躯体的任何行为、方法[1]。身体约束作为重症监护病房(Intensive care unit，ICU)常见的一种保护性措施[2]，其主要目的是保证患者安全[3]，防止烦躁或谵妄患者发生非计划拔管[4]，但也不可避免地会给患者带来不同程度的生理伤害[5]和心理伤害[6]，严重者甚至导致死亡[7]。据报道ICU患者身体约束使用率极高(56%～76%)[8-9]，朱胜春等[10]的调查显示ICU患者平均约束时间占ICU住院时间的比率高达60.80%。2016年国家护理质量控制中心发布的《护理敏感质量指标使用手册》[11]首次将住院患者身体约束率纳入评价指标体系，对临床工作提出了新的挑战。临床上护士对身体约束占主导地位，医师对于患者的身体约束问题普遍持中立态度。随着多学科协作团队(MDT)模式的发展，本科室成立了身体约束医护质控小组(简称医护质控小组)，本研究旨在评价医护质控小组团队管理模式对降低ICU患者身体约束的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采取方便抽样法，选取2017年4 ～6月和2017年7～9月入住我院ICU的患者共930例作为研究对象。纳入标准[12]：患者或家属自愿参加本研究，均签署知情同意书;约束前皮肤完整，无关节功能障碍，末梢循环良好，无水肿。排除标准：本人或家属拒绝使用任何约束;存在皮肤或四肢严重损伤无法约束;患有精神疾病或老年痴呆，深昏迷或肌力为Ⅱ级以下;入科24 h内出院、转科或死亡[13];肢体需要处于功能位或行牵引的骨折患者[12]。将2017年4～6月450例实施护士个人经验性判断护理模式的ICU患者设为对照组，将2017年7～9月480例实施医护质控小组团队管理模式的ICU患者设为观察组。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究通过本院伦理委员会批准。
1.2 方法
对照组身体约束采用护士个人经验性判断护理模式，由责任护士根据工作经验对躁动、不配合患者以及机械通气、高危管道置入的患者实施常规性约束。观察组采用医护质控小组团队管理模式，由医生和护士根据评估决策工具“非计划拔管高危评分表”，实施规范化约束，具体实践如下。
1.2.1 组建研究团队 在ICU成立一支由医生和护士共同参与的身体约束质量控制小组(简称医护质控小组)。成员由组长、医师团队和护理团队组成。其任务分工如下：(1)组长：由ICU护士长担任，负责团队管理、沟通和协调工作，并负责建立微信团队。(2)医师团队：由科主任、四大组副主任、夜值医师等组成，负责与护理团队共同决策、指导、监督身体约束。(3)护理团队：由4名主管护师和8名护理小组长组成。主管护师负责白班护理质控，护理小组长负责晚班护理质控。
1.2.2 回顾性分析身体约束率高的原因 (1)无统一的评分决策工具，护理人员凭个人经验进行约束;缺乏约束相关制度、流程和规范。(2)医护缺乏沟通、镇静镇痛没有统一标准、未及时处理谵妄。(3)护理人员对约束的认知和实践能力不足，缺乏系统培训。(4)约束工具不合理。(5)护理人员短缺，分配不合理。
1.2.3 制定医护质控小组团队管理模式的具体方案 制定“非计划拔管高危评分表”作为身体约束决策工具，规范身体约束的使用指征。根据澳大利亚循证卫生保健中心于2017年1月更新的身体约束标准，其中实施身体约束的管理指出：开始约束前必须进行评估和决策[14]。参考《ICU患者身体约束相关临床实践指南》、《ICU患者身体约束评估工具》，结合科室实际情况，经医护专家共同讨论，统一意见后，采用简便、快速、易执行的原则，制定“非计划拔管高危评分表”作为决策工具，对入住ICU的患者进行统一标准评分，用来规范身体约束的使用指征。本量表具有较好的信度和效度，适合在临床上应用。包括拔管后的危害程度、重新置管的难度、患者的配合程度等三个方面，见表2。约束等级：总分>6分为非计划拔管高危风险，需对患者进行保护性约束;总分3～6分，不予约束，使用替代措施。四肢无活动或四肢肌力≤2级，GSC评分≤5分者停止评分。
制定身体约束制度和操作流程，制定约束规范，设计约束登记表(表3)，并做好登记。
制作改良式约束工具：实施前常规使用手腕式约束带，质地硬、系带窄，只能采取手腕式约束。实施后采用改良式约束工具为自制全棉双用型约束带，质地柔软、系带宽，根据需求可以采取手腕式约束或手套式约束。最常用采取双上肢约束方式，选择手腕式约束，让患者的手指可以适当活动并利于观察末梢循环;如果腹部及以下有留置高危管道，则选取手套式约束方式，以限制手指的活动，约束后把双手放置于被子外，易于观察。约束工具专人专用，以防止交叉感染，如有汗液浸湿或血迹污染，随时更换。
制定多元化干预措施，以替代保护性约束：(1)优化镇静镇痛，及时处理谵妄：当入住ICU的患者身体特征无明显差异时，因镇静和镇痛方案不同，患者身体约束的使用情况会有所不同[15]，所以是否需要镇静镇痛应纳入医生查房内容。采用统一的评分标准，制定个性化镇静镇痛目标，形成医护一致的镇静镇痛流程。对于存在隐匿性疼痛的患者，神志清楚者采用NRS评分，不可交流者采用重症监护室疼痛评分(CPOT评分)，目标值保持NRS<4分或CPOT<3分。先采取镇痛措施，在去除疼痛因素的基础上再进行镇静治疗，以确保镇静效果[16]。根据器官功能状态，个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略。浅镇静的目标值为RASS -2～1分，深镇静的目标值为RASS -3～-4分，当合并应用神经-肌肉阻滞剂时，镇静深度的目标值应为RASS -5分。医生制定镇静策略后，由责任护士每4 小时对患者的镇静程度进行一次RASS评分，并根据镇静状态的评估结果随时调整镇静药物，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断，实施唤醒计划。对于RASS评分≥-2分，且具有谵妄相关危险因素的ICU患者应常规进行谵妄评估，使用CAM-ICU作为ICU患者的谵妄评估工具。若CAM-ICU阳性应及时处理，从而达到早期预警、早期防治的效果。制作镇静镇痛流程图塑封粘贴于每张病床的护理工作台台面上。(2)提供舒适环境，控制音量在50分贝以下，各仪器报警音量调至允许范围内的最小音量，报警声响起后第一时间消音再排查原因进行处理。各项治疗和护理操作，尽量集中进行。清醒患者通知家属提供患者喜欢的轻音乐，晚上要减少灯光刺激，提供容易入睡的环境。(3)实施探视制度，提倡家属陪护，采取有效沟通：患者入住ICU后，因采取封闭式治疗护理，家属会有各种担忧。本科室实施探视制度，规定每日下午三点统一探视半小时，对于老人、小孩或有特殊情况的患者，酌情延长家属探视时间，让家属坐在患者身边，轻声说话并抚触患者，使患者有安全感，保持情绪稳定，积极配合治疗。在每日家属探视时，质控医生主动与家属进行沟通，解释各种仪器和管道的作用、病情进展及预后，让家属一起参与到下一步治疗计划中，以取得信任，减少医疗纠纷，提高满意度。(4)合理分配护理人员，加强巡视：Voigtlander等[17]在其他条件不变的情况下，仅提高护患比例这一措施导致身体约束比例下降，患者平均约束时间相对缩短。且有调查结果显示[9，18]，护士的数量、资质、经历和对于身体约束使用的认知都将直接影响身体约束的使用。因科室护理人员短缺问题暂时无法解决，通过实施團队管理模式：交接班前，由质控护理人员根据护患比例、护士工龄及能力、患者的实际病情及管道留置情况，做出合理分配，接管患者;交接班后，特别是护理薄弱时段，由质控护理人员加强巡视，对责任护士做好指导和监督;并在每日的集中床旁拍胸片时段，暂时撤离病床前，由责任护士确保患者及管道安全，在两次拍胸片的间歇，质控人员要督促责任护士及时返回巡视;在接收新患者时，质控人员做好监督，确保每个病房至少留有一人巡视，以保证患者安全。(5)及时满足患者需求：评估患者的沟通能力，为清醒患者提供时间和空间定位信息，为了满足因气管插管或气管切开不能讲话的患者的需求，本科室配备了床头需求指示卡、写字板等;若遇语言不同沟通困难的患者，尽量安排同一方言的责任护士，与患者有效沟通，满足患者合理的需求，减少患者的不良情绪，使患者主动参与并配合治疗，减少约束率，减少非计划拔管的发生。(6)妥善固定管道，尽早撤机拔管：主动告知患者各种治疗设备和管道作用，减少因不了解而产生的恐惧感。注意管道固定要牢靠，固定位置应为患者手不能触及或视线范围之外，使患者不能轻易碰触甚至拔除管道。待患者病情稳定，尽早撤机拔管。
1.2.4实施医护质控小组团队管理模式 医护共同组织理论知识培训和操作考核：由护士长组织、由医护质控人员担任，对其他人员进行约束相关知识的培训，如《无身体约束理念》、《关于身体约束的实践指南》、《身体约束替代措施》、《约束中的人文关怀》、《约束不良事件应急预案》等，增强约束能力，提高对约束的认知和实践能力，使其充分认识合理约束的重要性。组织学习“非计划拔管高危评分表”的评分细则，掌握约束指征、流程和规范。培训方式包括专题讲座、案例学习、情景模拟等，然后由医护质控小组对其进行考核。
积极开展医护合作，确保有效沟通：(1)护士长根据患者病情轻重弹性排班，保证每天、每班次均有质控护理人员当值;定时抽查质控人员的执行情况，发现问题或隐患，及时整改;建立微信群，便于上传资料，提供医护共同及时学习。(2)实施医护合作模式细则：①约束前评估：患者入住ICU后，护理质控人员根据病情分配接管责任护士，实行医护合作查房模式，由质控医生、质控护士、责任护士共同参与。常规把约束、镇静镇痛、谵妄纳入查房内容，采用“非计划拔管高危评分表”决策工具，评分3～6分，采取多元化干预措施，以替代约束。质控医生主动与清醒患者或家属有效沟通，解释仪器设备、管道、治疗的目的，以取得信任和配合;医护共同制定个性化镇静镇痛目标，及时处理谵妄;护理人员给予提供舒适环境，及时满足需求，妥善固定导管、定时家属探视等措施。评分>6分，给予采取保护性约束。护理人员对清醒患者或家属实行身体约束前告知，并请患者或家属签署约束知情同意书;评估约束部位皮肤和循环情况;选取改良式约束工具;由质控医生开具“保护性约束”医嘱后才能实施，护理质控人员要做好监督。②约束中动态观察：在约束期间，医护质控人员要共同监督责任护士约束是否规范，约束带的松紧是否合适，以可伸入1～2手指为宜;躁动患者评估15～30 min一次，情绪平静者评估1～2小时一次，每2小时松解一次，约3～5 min，观察约束部位的皮肤及血液循环情况，防止约束不良事件的发生;观察患者的舒适度，各管道摆放位置、镇痛镇静效果等。医护质控人员加强巡视，探视期间主动与家属进行有效沟通，提醒家属不要私自给予解除约束，向其解释因家属私自解除约束时发生非计划拔管的事例，取得家属配合;同时鼓励家属积极参与到如何减少身体约束的方案中来，减少约束不良事件的发生，尽量满足家属合理要求，提高满意度。质控人员发现问题及时给予纠正，并上传至微信群，供科室其他人员相互探讨学习，积累经验。护理质控人员要核查电子护理病例记录有关约束的记录是否正确，约束登记表填写是否规范，并做好约束统计，把每日的约束例数列入护理质量敏感指标之一。③掌握解除约束的时机：每4 小时评估约束的指征，待患者病情稳定或撤机拔管后，医护共同重新评估，一旦约束指征消失，质控医生及时开具停止“保护性约束”医嘱，并监督责任护士及时解除约束。④医护质控小组每月对存在的问题进行汇总、分析及讨论，针对谵妄处理不及时、镇静镇痛不到位、开具医嘱不及时，约束不规范、约束不良事件等问题，进行持续质量改进，每月开展约束使用率与质量评比。
1.3观察指标
比较两组患者的约束率、平均约束时间、非计划拔管率、约束不良事件发生率、患者或家属对约束的理解度、患者或家属对治疗护理的满意度。
约束率=同期ICU患者约束例数/同期ICU住院患者总例数×100%。
约束时间=约束解除时间-约束开始时间(同时约束多个部位不重复记录;使用多次时，累计记录时间)。
非计划拔管率=非计划拔管例数/ICU患者置管总例数×1000‰。
约束不良事件发生率=约束不良事件例数/约束总人数×100%。
患者或家属对约束的理解度=表示对使用约束理解的人数/发放问卷调查总数×100%。
患者或家属满意度=表示对治疗护理满意的人数/发放问卷调查总数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用(x±s)表示，采用t检验;计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的约束率、约束不良事件发生率、非计划拔管率、平均约束时间的比较
观察组的约束率、约束不良事件发生率、非计划拔管率明显低于对照组，观察组的平均约束时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表4。
2.2两组患者或家属对约束理解度、患者或家属对治疗和护理的满意度比较
观察组患者或家属对约束理解度、患者或家属对治疗和护理的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。
3讨论
调查结果显示[19]，身体约束主要由护理人员决定，几乎2/3的医生不知道他们的患者被约束了。在身体约束实施的过程中，决策主要由护士进行，但缺乏正式医嘱，护士将会面临更多困境，如护士评估不当，为其解除约束，随后患者一旦发生非计划拔管，可能认定为护士责任，这种担忧导致了即使是清醒的或可以配合的患者，护士也会倾向于为其使用保护性约束。以上种种情况，均是医护之间缺乏信任和有效溝通的表现，在成立医护质控小组之前，约束由护士单独执行，医护对患者镇静镇痛目标没有统一的评价标准，对谵妄患者也没有及时处理。随着MDT模式的发展，本课题研究需要，成立了身体约束医护质控小组，是由医生和护士在相对自主、相互尊重及相互信任双方专业知识与能力的前提下，通过有效坦诚的沟通，明确医师和护士质控团队各自职责，统一镇静镇痛评分标准和个性化目标，制定约束决策工具“非计划拔管高危评估表”，规范约束指征，制定约束制度、流程及规范，并组织培训考核，共同监督执行过程，建立微信群，提供一个医护共识和交流平台，及时上传反馈，医护共同持续质量改进，取得了很大的效果，所以积极的医护协作模式体现了多学科共同发展及团队文化建设的精神，有助于改进危重症医疗护理质量[20]。
各种导管尤其是高危导管的非计划拔管发生率是ICU护理质控重要指标之一，不容忽视。为了保证患者合作，防止治疗中断，约束是一项重要且有效的手段[21]。有调查显示，ICU 90%的昏迷患者接受约束是由于护士认为暂时无法判断患者的病情变化，可能发生拔管而提前使用身体约束[22]。但约束并不完全可靠，并不能提高患者质量、提高护理依从性和降低拔管率，甚至会带来相反的效果[23]。如果被约束对象为躁动患者，ICU护士通常倍感压力，约束使患者变得更加激动，甚至加重谵妄和偏执[24]。实施身体约束虽快捷，但它并不是医疗操作后的常规临床路径，它一定是最后的选择。本课题通过成立身体约束医护质控小组，通过团队管理模式，共同组织学习身体约束有关知识和新进展，以无身体约束或最少身体约束为原则，由护理质控人员合理分配责任护士，实施医护共同查房制度，并采用多元化替代措施，从而使身体约束率由65.6%下降至42.9%。迄今为止，几乎没有充分证据支持约束确实可以减少患者自行拔管的发生率，通过团队管理，在约束中动态观察，质控人员加强巡视，特别是护理薄弱时段，保证有效约束，非计划拔管率由6.3‰下降至2.9‰，并定时评估患者病情，符合解除约束指征后，给予及时解除，使平均约束时间由(159.19±14.71) h降低到(75.35±7.71)h，以上数据显示，通过团队管理模式对约束三个环节的质量把控，观察组的约束率、非计划拔管率及平均约束时间均低于对照组(P<0.05或P<0.01)，效果显著。
身体约束不良事件包括约束部位皮肤红肿、破溃，约束远端肢体肿胀、骨折，窒息，恐惧、不安等在内的生理、心理反应。在法制观念和维权意识日益增强的今天，身体约束的使用也许会深化医患矛盾。通过实施医护质控小组团队管理模式，在降低约束率和平均约束时间的同时，约束不良事件率由9.2%降低至3.9%，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。ICU是一个相对封闭的环境，与外界的沟通少，患者入住ICU期间，家属都有不同程度的担心[25]。在约束实施前，让患者或家属签署知情同意书，详细解释约束的必要性和重要性，以取得理解;在约束期间，质控人员加强巡视，查看约束是否规范，减少非计划拔管率和约束不良事件发生率，并指导责任护士及时满足患者需求，提高患者的满意度;在探视期间，质控人员要关注家属在患者使用身体约束时的心理反应，尽量满足家属的心理需求，主动与家属做好解释，汇报病情进展，根据病情可以暂时解除约束，待探视结束再重新约束;遇特殊情况，可以适当增加探视时间，让家属参与到患者的治疗护理当中，取得患者的信任配合，以达到尽早撤机拔管的目的。通过以上团队管理模式的实施，患者或家属对约束理解度由61.7%提高至97.6%(P<0.01)，患者或家属对治疗和护理的满意度由72.2%提高至95.6%(P<0.01)，体现人性化护理，大大降低医患纠纷，促进医疗持续发展。
总之，在医护质控团队管理模式下，持续质量改进，以无约束或最少约束为目标。在今后的临床实践中可加大样本量，开展多中心的研究;在有关约束决策的探索中，还可以进行多学科协作，鼓励患者及家属共同参与;加强对约束替代措施的研究，以构建更加人性化的医疗护理环境，共同助力最少约束环境目标的尽早实现。
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(收稿日期：2019-10-16)
作者：孔海燕 杨惠芳 方振红 蔡晓丹 张其霞 潘景业
为加强护理质量管理，保障患者的生命安全、保持护理质量持续改进，根据护理部2012年工作计划及目标，制定2012年急救ICU护理质控工作计划。
一、护理质量的质控原则
护士长--科室护理质控员—全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。
二、护理质控管理实施方案
(一)进一步完善护理质量标准与工作流程
1.结合临床，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
2.护士长，科室护理质控员随时进行监督，及时纠正护理工作中存在的问题，将发现的问题记录在护理质控登记本上，便于护士查阅，对多发问题，护士长在晨会上进行通告，对问题突出的每月以小组为单位在每月业务学习上进行分析，让护理知道存在的问题及解决的方法。
3.每月定人、定期对各种物品及药品进行检查，并登记在册，及时发现过期的、不合格的物品及药品，以保证医疗护理安全。
4.科室护理质控员每日检查医嘱执行情况，签字情况，完善出院病人、转科病人的病历。每组护士组长负责当班病人的安全、医疗、护理等，第二号人员负责检查当班低年资护士及进修、轮转护士的护理记录单的合理性、准确性、完整性的情况，并签字。每月到档案室检查一次病历。
(二)建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，一保障护理工作质量。
1.实行以护士长、科室护理质控员、组长三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实行全员质控的目标。
2.发挥护理质量监控小组的作用，注意环节质控和重点问题的整改效果追踪，实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。
3.加大落实、督促、检查力度，注意对护理操作流程质量的督查，抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量安全，充分发挥质控员的工作，有检查记录、分析、评价及改进措施。
4.完善护理质控管理制度、职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析，提出有效的整改措施。
5.加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
6.加强医疗护理法律法规的学习，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护自身合法权益。
7.加强护理人员的正规操作，每月对基础和专科技能进行考核，及时纠正操作中存在的问题。
8.建立护理安全管理，强化护理人员的安全意识，及时查找护理安全隐患，进行分析，提出改进措施。
(1246字)
目标：按照《卫生部第二周期医院评审及综合评价标准》做好护理工作，达到二级 医院护理工作标准，通过第二期医院评审工作。做好在职护士培训工作，提高护理人员技能，培训率达标。
1、基础护理合格率≥90%
2、特/一级护理合格率≥90%
3、健康教育覆盖率 100%
4、护理技术操作合格率≥95%
5、护理文书书写质量合格率≥95%
6、急救物品完好率 100%
7、消毒隔离合格率≥95%
8、压疮发生率≤0
9、输液反应发生率
10、 输血反应发生率
11、 患者满意度≥95%，无服务投诉。
12、 各级各类护士培训率、专科护士培训率 95%
13、 落实护理不良事件报告制度，实施护理安全防范措施，无护理事故发生，一般不 良事件发生率 %;严重不良事件发生率 /百床。
14、 无因护理不当发生的护理并发症(压疮、烫伤、灼伤、坠床)。
一、 实施方案
(一)科室的护理质量控制小组按照质控标准落实各项工作，护理质量达标。
1、组织科室的责任组长参加护理部的质量控制反馈会议，了解各科质控情况，对比 后知道自己的差距，汲取他科的经验做好质量管理。
2、每月召开科室的质量反馈会，使科室人员了解医院，本科质量情况，看到自己的 不足，才能重视和纠正不足。
3、对护理部及二级质控检查存在的问题，科室讨论分析原因，提出整改措施，科室 的质控成员要及时检查纠正措施的落实情况，做好科室的持续质量改进工作。
(二)做好在职护士的培训工作，培训率达标，提高护理人员的技能。
1、按照科室的各级各类护理人员培训计划和专科护士培训培训计划，并认真落实， 培训率达到 100%。
2、组织科室的护士参加护理部及科室组织的业务学习，理论考试，技能考试，组织 新上岗的护士考试及考核。
3、科室按理论技术操作培训计划表逐项落实，记录。做好新上岗人员及进院 5 年内 人员的培训工作。
4、按照安排，组织护士参加专科护士的培训。
(三)落实护理安全防范措施，实现护理安全目标。
1、及时修订护理安全防范措施，落实各项措施，做好预防工作。
2、重点落实好护理重点护理要点沟通单、 危急值记录本的使用， 班班交接查看签名， 并列入交班内容。
3、做好跌倒坠床压疮风险评估工作， 对于入住 icu 的患者， 进行压疮风险的评估工 作，对于评分小于 12 分的病人，告知当班组长及护士长，重点关注，防范护理 不良事件的发生。对于卧床不能自主活动、大小便失禁、骨折、石膏夹板固定， 禁止翻身的患者进行压疮风险的评估，高危人群进行会诊，制定防范措施。
4、每月召开护理安全隐患及不良事件分
析会，每人找出安全隐患，讨论分析原因， 制定预防措施，做到防范于未然。
(四)做好持续改进工作，达到提高质量得目的。 科室护士长每月要重点跟踪验证质量问题整改项目，验证会诊，不良事件，安全隐 患措施落实情况，及时修订纠正预防措施，保证措施落实到位有效。
制定人：_________________ xxxx 年 11 月 20 日 (1730字)
为进一步适应医疗市场形势，围绕医院的发展规划，并为 icu 护士创造轻松愉快的工作、学习环境，制定新的一年护理工作计划如下：
一、 落实护理质量检查，使科室护理工作得到提高。 1. 加强基础理论知识的培训，使护理人员综合素质及专业能力得到提高。从“三基三严”入手，每月组织一次业务培训，内容包括 基础理论、专科护理、法律法规、服务意识，强化基础护理及分级护理的落实并保证质量。 2.强化护士长的管理，建立护士长巡查制度，即每天重点巡查危重患者、出现危急值患者、护理会诊患者和安全隐患，并做好记录。护士长要关注护士工作，病人的需要。 3.根据护理部下达工作任务及护士长手册中的周工作安排，月工作重点，对护理工作进行督导、检查，并结合质控护士的检查结果，将小问题在护士轶事本上及时反馈，如果反复出现的问题则在每月的科室质量反馈会上进行分析、讨论，共同商讨改进方法，并在信息本上记录，不断提高科内护理质量。
4.使得基础护理合格率达100%、等级护理合格率达≥99%、急救物品完好率达 100%、护理文件书写合格率≥99%。、医疗器械消毒灭菌合格率 100%。护理文件书写合格率≥99%。护理人员“三基考核合格率达100%”。年褥疮发生次数为 0(难以避免性褥疮除外)。
二、强化护理安全意识，加强全员安全教育。
1、严格落实十四项核心制度，增强护理人员的法律意识，证据意识，防范风险意识。积极执行查对制度，在工作中具体落实到医嘱查对;注射、服药、处置查对;输血查对;饮食查对等几方面。医嘱班班查对，并登记、签名，出现问题及时整改。
2.加强危重病人的抢救和危重病人、术后及卧床病人的基础护理和生活护理。加强护理过程中的安全管理，针对护理工作薄弱环节持续改进，实施护理缺陷管理、护理风险管理。坚持安全无缝隙做到“三有”(有制 度、有措施、有人员落实)“三无”(无差错、无事故、无纠纷)“三个百分点”(制度百分之百执行、差错百分之百上报、对当事人要百分之百处理)、“三个不放过”(原因没搞清不放过、无整改措施不放过、当事人与其他护士不接受教训不放过)，实施好质控标准，全体护理人员自觉共同参与的管理模式，提高护理质量，确保患者的生命安
3.进一步完善各环节交接质量，病人在转运途中加强病情观察与急救护理，并准确记录，降低危重患者转运交接过程中的风险。
4、对有引流管、气管插管、气管切开的清醒病人、躁动患者均予以保护性约束，防止患者意外拔管。
5、各种抢救器材保持清洁、性能良好;急救药品符合规定，用后及时补充;无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
6、对于所发生的护理差错及不良事件，按情节轻重对当事人给 予批评、罚款，科室及时组织讨论，提出处理意见、必要的防范整改措施，并上报护理部。每月质控会分析点评当月全院及科内的护理安全隐患，提出防范措施。
7、继续加强护理文件书写的培训、检查工作，进一步完善护理 记录单的内容，确保护士及时、准确、客观、真实、完整地完成 护理记录，保证医疗护理安全。
三、按照医院 icu 感染控制标准，做好科内感染管理工作，严格执行各项消毒隔离制度，医疗废物按院感要求分类放置，一次性注射器、输液(血)器用后毁形率达 100%，防止各种医疗废物外流。 ，加强清洁工的管理，保持 icu 病室干净、无灰尘。 (1019字)
为加强护理质量管理，保障患者的生命安全、保持护理质量延续改进，根据护理部XX年工作计划及目标，制定XX年急救icu护理质控工作计划。
一、 护理质量的质控原则
护士长--科室护理质控员—全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的延续改进，全面落实质控工作。
二、 护理质控管理实施方案
(一)进一步完善护理质量标准与工作流程 1.结合临床，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，每个月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
2.护士长，科室护理质控员随时进行监督，及时纠正护理工作中存在的题目，将发现的题目记录在护理质控登记本上，便于护士查阅，对多提问题，护士长在晨会上进行通告，对题目突出的每个月以小组为单位在每个月业务学习上进行分析，让护理知道存在的题目及解决的方法。 3.每个月定人、定期对各种物品及药品进行检查，并登记在册，及时发现过期的、分歧格的物品及药品，以保证医疗护理安全。
4.科室护理质控员逐日检查医嘱执行情况，签字情况，完善出院病人、转科病人的病历。每组护士组长负责当班病人的安全、医疗、护理等，第二号职员负责检查当班低年资护士及进修、轮转护士的护理记录单的公道性、正确性、完全性的情况，并签字。每个月到档案室检查一次病历。
(二)建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理职员参与护理质控，一保障护理工作质量。
1.实行以护士长、科室护理质控员、组长三级质控网络，逐渐落实人人参与质量管理，实行全员质控的目标。 2.发挥护理质量监控小组的作用，留意环节质控和重点题目的整改效果追踪，实行平时检查与每个月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。
3.加大落实、催促、检查力度，留意对护理操纵流程质量的督查，抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量安全，充分发挥质控员的工作，有检查记录、分析、评价及改进措施。
4.完善护理质控管理制度、职责，对护理存在的疑问题目进行讨论、分析，提出有效的整改措施。
5.加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理过失事故消灭在萌芽状态。
6.加强医疗护理法律法规的学习，以进步护理职员的法律意识，依法从护，保护本身正当权益。
7.加强护理职员的正规操纵，每个月对基础和专科技能进行考核，及时纠正操纵中存在的题目。
8.建立护理安全管理，强化护理职员的安全意识，及时查找护理安全隐患，进行分析，提出改进措施。
2014.10修订
1、在护理部领导、护士长指导下工作，根据医院护理工作质量标准、质控工作计划，结合本科情况，制订、实施本科年度护理质控工作计划。
2、及时学习护理自控标准，按医院护理质量考核办法和《ICU护理质控标准》的具体规定，对本科室定期进行质量考核评价。
3、协助护士长根据本科室实际情况确定每月计划，对有问题的项目进行讨论、分析，提出整改措施，体现质量持续改进。
4、督促本科护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度及护理操作流程和常规，严防差错、事故的发生。
5、对本科室引进的新技术、新项目，确定护理操作流程及负责对全科护理人员进行培训和指导。
6、质控工作相对独立又互相补充，质控者对在质控中发现的问题应及时督导。
7、每月召开一次安全分析会议，质控人员应对在质控中存在的问题给予分析汇总，提出整改措施，促进科室质控工作持续改进。
2014年护理质量管理与持续改进方案
护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，特制订本方案。
一、质量管理方针
1、“以人为本，以病人为中心”，为病人提供优质的护理服务，提高患者满意度。
2、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护理质量，保证医疗护理安全。
二、质量管理目标
1、一人一用一灭菌执行率100%。
2、常规器械消毒灭菌合格率100%。
3、一次性注射器、输液(血)器用后统一回收率100%。
4、护理人员专业理论考核合格率≥95%。
5、护理人员专业技能考核合格率≥95%。
6、护理文件书写合格率≥90%。
7、急救物品完好率100%。
8、病房管理合格率≥90%。
9、健康教育覆盖率100%。
10、基础护理合格率≥90%。
11、危重症护理合格率≥95%。
12、年压疮发生次数0(难免性压疮除外)。
13、每一百张病床一级护理缺陷发生次数小于1%
14、事故发生例数0。
15、病人对护理工作满意率≥90%。
三、质控组织结构
医院护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即医院护理部质控、护士长交叉质控和科室护理质控三级监管，确保护理质量安
全。
(一)医院护理质量管理委员会。 主 任： 袁 明 副主任： 王 沁
委 员： 田 姗 宛敏珍 闵慧玉 陆丽霞 张明英 林敏
孙莉莉 许 敏 孙 蕊 张 金
(二)医院护理质量监控组：下设5个小组
1、病区管理质控小组 组 长：田 珊 副组长：孙 蕊
成 员：项琼莉 黄细梅
检查项目：病区护士管理、环境管理、物品管理、护理安全管理及绩效管理。
2、安全管理质控小组 组 长： 宛敏珍 副组长： 张 金
成 员： 雷菊芳 李芳芳
检查项目：人员配置、应急预案、紧急情况下人力资源调配、抢救室/监护室、仪器设备管理以及院感管理。
3、危重患者护理质控小组 组 长： 陆丽霞 副组长： 闵慧玉
成 员： 王 星 刘 丽
检查项目：患者病情观察、专科护理、基础护理。
4、护理培训、文件书写质控小组 组 长：张明英 副组长：许 敏
组 员：胡秀明 吴葵花
检查项目：科室各类学习培训、护士带教管理以及护理文书书写质量
5、优质服务质控小组 组 长：林 敏 副组长：孙莉莉
组 员：吴丽娟 叶 芸
检查项目：护士沟通、服务态度、患者健康教育、隐私保护、特色服务及患者满意度调查。
(三)科室质量质控小组
由护士长、主管护师或业务骨干等组成。
四、各级质控职责
(一)医院护理质量管理委员会职责
1、在分管院长的领导下，结合我院实际，制订和修改护理质量标准，建立质量控制组织，确立质量控制方法，坚持护理质量持续改进。
2、不断完善临床护理工作的各项考核标准及质量控制标准，建立科学、有效的护理质量评价体系。
3、定期对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施并督促落实。
4、对临床护理设施及设备的更新提出建议。
5、对护理缺陷进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见。
6、定期向医院提交全程护理质量考核结果。
(二)护理质量监控小组职责
1、在医院护理质量管理委员会的指导下开展工作。
2、根据相应的的护理质量考核标准对医院所有科室进行护理质量的检查和监控，并督促落实整改到位。
3、根据医院实际，对所在小组的考核标准定期进行修订和完善。
4、每月将检查结果上报至护理部。
(三)科室质量质控小组职责
1、按照全院《护理质量控制与持续改进方案》结合科室实际，
制订相应的操作性强的科内质控方案。
2、定期组织科室护士学习护理常规、操作规程等，强化质量意识和安全意识。
3、严格执行各项护理工作程序。
4、按护理质量标准及考核评分办法，定期对本科室护理质量进行考评一次，并做好记录，对存在问题的及时进行整改，同时向护士长汇报，评价改进情况。
5、每月召开小组会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题及发生问题的原因和整改措施是否有效，对改进情况进行评价。
6、每月向护理部报告本科室护理质量监控结果。
五、质量控制与持续改进办法
1、护理部将定期检查与不定期检查相结合，坚持每周深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是重危病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，处理，并有针对性地提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限期整改，并随时下科室督查落实整改情况。
2、各科室质控员根据护理质量标准，每周1—2次对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。
3、各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点地检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、基础护理、危重病人护理关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。
4、护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，对共性问题制订可行的改进措施。
5、护理部每月将日常督查以及月检查结果进行分析汇总，量化评分，报送医院质控科予以奖惩。
6、各项护理质量考核标准见附件 。
护 理 部 2012年01月06日
护理部护理质量控制方案
2013年护理质量管理工作将以二甲医院质量持续改进，加强内涵建设为目标，继续将质量端口前移，规范护理行为，提升护士素质，以患者安全为抓手。根据2012年护理管理委员会下设的护理质量与安全管理委员会及各专业小组的工作，紧紧围绕等级医院评审标准，将各小组的工作进行整合。实施三级管理、三级控制的质量督导，以达到护理质量的全面提升及持续改进。
(一)护理质量与安全管理、专科护理管理
1、整合成立护理质量与安全管理、专科护理管理10个小组：
1)护士长目标管理组;2)新生儿组、产房、血透、满意度测评组; 3)病区管理与安全管理质量组、消毒隔离质量组、骨科组;4)特一级、基础护理质量组、健康教育组5)重症管理组;6)护理文书组;7)药品管理组;8)护士在职培训教学质量管理组;9)手供医技护理质量管理组、职业安全、护士维权组
2、各小组在护理部的领导下，依据质量小组及专科小组的工作职责及工作计划开展工作。
3、护理部将等级医院评审的条款和各项护理质量标准进行整合，并对全院护理人员进行培训。
4、各质控小组对本组护理工作质量进行全面抽查，每季完成全院全项检查。采取各小组组长负责制，并负责督导资料的汇总。护理部组织各小组对检查结果进行讨论分析，制定改进方案，帮助科室进行整改。由护理部按照质控评分标准对各项指标进行综合赋分。
5、为提高全院护士长的执行力，督导各科护士长认真落实护士长目标管理，护理部成员每人分管几个科室，每半年轮换一次。将分管科室督查重点倾向于护士长工作目标的落实，手把手的带教所分管科室护士长的各项工作，按照护士长目标管理督查表进行检查及赋分，达到提升护士长执行力及质量持续改进的目的。
6、做好环节质控，护理部成员对所分管科室重点督导以下工作内容：
1)参加科室早交班，并抽查中班交接班。标准按护理部床头交接班督查表落实。 2)对所分管科室2012年总结、2013年计划重点进行督导检查，要求总结要与计划相符，2013年计划中要重点体现优质护理服务措施及整体护理工作模式，与护理部计划一致。并将计划分解至每季度工作计划中，避免回顾性记录，督察
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组员：买地也提 质控小组职责：
1、各质控小组在护理部的领导下，负责修订护理质量标准。
2、本着公平公正原则，依据各项质控标准，按照护理部制定的质控方案及护理质量持续改进计划对全院护理单元进行质量监控，监督护理人员各项护理规章和常规的执行情况，为临床一线护理人员提供培训、指导。做好日常监控和随机抽查、考核和评价工作，判定指标完成情况，促进护理质量的提高，持续改进质量。
3、每季完成各质控项目的督导，并对存在的问题进行汇总分析讨论。提出有建设性的整改意见，使之见成效。并配合护理部做好科室及护士长的护理绩效考核及各类先进的评选工作。
4、每月做全院护理质量评析和护理质量考核统计呈报信息科与质控科、经管办。
5、每月行护理质量资料汇总及书面小结，在全院护士长例会上进行质量信息反馈。汇总存在问题，进行原因分析并采取相应的对策。
6、负责对全院护理人员进行质量标准的培训及质量安全教育。
7、加强防范压疮、跌倒及各种管道管理，协同护理部对全院不可避免的压疮进行评估，并提出预防措施。
8、参与护理部组织的护理不良事件讨论会。 专科小组：
1、各专科小组在护理部的领导下，按照专科小组的职责，依据各小组工作计划，积极促进专科护理的发展及质量的提升。
2、每半年完成书面小结，在全院护士长例会上进行反馈。汇总存在问题，进行原因分析并采取相应的对策，持续质量改进。 奖惩办法：
1、采取各小组组长负责制，组长每月补助500元。护理部参与人员协助组长负责对本组组员进行严格考勤。组员参加一次补助30-50元。无特殊原因一次未到者扣50元。
2、对质控组及专科小组工作卓有成效的护士长在护士节予以表彰。
篇一：2014护理质控总结及分析
2014护理安全与质量控制总结及分析
按照2014年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组，进行全院检查4次，专项检查12次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下：
一、 质控成效
1、 护理质量与安全质控组：
本共检查住院病人1560人次，其中特、一级护理病人占80%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。
(1)、持续改进效果明显的方面：
①、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。
②、各科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，大多数科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到99%。
③、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看，第四季度合格率为95%，护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。
(2)、目前仍存在的问题：
①、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例
加强培训。
②、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。
③、吸氧、雾化病人管理不到位：吸氧、雾化患者不挂四防牌;吸氧患者氧流量不符。
2、护理文书书写质控组：
本共抽查归档病历630余份，运行病历1200份，护理文书书写合格率由最初的86.4%提高至98%。
(1)、持续改进效果明显的方面：
①提高体温图绘制正确率
结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培训，全员参加。质控组对各科室并进行专项检查，抽查195份体温单，合格率100%。 ②、危重护理记录单书写质量明显提高 a.、对icu、nicu重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证，即达到临床要求又减轻护士重复记录的项目，检查、抽查120份，合格率99%。
b、针对普通科室危重护理记录单的记录弱项，特别对记录格式、频次、内容、方法等进行了专项培训，并要求严格运用信息化准确记录危重护理记录单，经过检查，合格率已
提高至99.8%。
③、自定义危险因素评估表逐步实施：
icu、泌尿外科、呼吸内科等科室结合本专业特点，启用了《深静脉血栓形成危险因素评估表》、《窒息/误吸危险因素评估表》、《泌尿系感染危险因素评估表》，边学习边使用，由浅入深，强化培训，对复杂病例，护理部、护士长和护士一起讨论进行评估，收到良好效果。通过检查考核，以上科室80%的护士能运用自如，检查30份评估表，合格率90%。
(2) 、目前仍存在的问题：
① 部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符。
② 危重护理记录单，普通科室存在部分年轻护士运用不够熟练，记录内容无针对性。 ③ 住院评估结果个别项目，与病人实际病情不相符。
3、消毒隔离质量控制分析：
遵照消毒隔离质控标准及细则，对全院26个临床科室进行检查。检查内容分六个方面：①环境的清洁与消毒 ②、消毒隔离 ③、手卫生 ④、标准预防与隔离 ⑤、职业暴露与职业健康安全 ⑥、医疗废物分类处置
(1)、持续改进效果明显的方面：
①环境的清洁与消毒提高至100% ②护理人员洗手依从性由第一季度检查70.8%提高至96%. ③、利器盒的使用率100%。
④、各类消毒剂的存放、使用合格率98%。
(2)、目前仍存在的问题：
①、部分人员部分科室职业暴露与职业健康安全意识较差，职业伤害时有发生。
②、标准预防与隔离落实力度需要加强。 ③、少部分科室医疗废物处置不规范。
3、护理资料控制组：
每季度对科室资料(护理质量检查记录、不良事件讨论分析、业务学习、考核记录等)进行督查，不断完善、修订，更加贴近三级医院评审要求。通过以上检查手段，使护理质量有追踪、有评价，确保了护理质量持续改进。
(1)、持续改进效果明显的方面：
①、运用各类《查检表》正确、规范，抽查《查检表》148份，合格率98%。
②、护理应急预案演练落实率由第一季度60%提高至100%。
③、科室护士长护理质量检查规范、多数人员正确运用pdca质量管理工具。
④、科室业务学习、护理查房落实率100%。
⑥、科室对每例上报的护理不良事件都组织讨论分析，有记录。
(2)、目前仍存在的问题：
①、多数科室存在护理不良事件漏报现(科室护理质量检查记录发现的护理不良事件未上报)。
②、应急预案演练与临床工作实际结合不紧密，存在着为演练而演练。
③、科室质控小组检查频次少、记录不规范，存在应付现象。
④、部分护士学习笔记内容简单、字迹潦草。
⑤、少部分科室无培训计划和记录
⑥、《患者满意度调查》发放形式、汇总分析不规范。
二、原因分析：
1、护理部因素：
①、护理质量控制督查未形成常态化，跟踪检查持续改进效果不明显。
②、护理部培训计划不详细，落实不到位，培训内容需要调整。
③、部分护理资料、警示标识未制定全院统一的标准。
④、质控检查奖罚力度不够。
2、护士长因素： ①、护士长对护理质控标准要求理解不到位
②、护士长执行力不足，工作上存有应付心理。
③、因护理人员配备不足，护士长忙于临床工作，疏于管理。
3、护理人员因素：
①、 遵守执行制度标准意识不足，护理安全意识差，存有侥幸心理。
②、 专业理论知识基础较差，理解能力有限，主动学习不强，
④、 护理人员自我价值感低，缺乏工作热情和主动学习积极性。
三、整改措施
1、护理部修订护理质控标准，完善护理质量持续改进流程。
2、各护理质控组结合工作实际，制定月检查重点，并体现持续改进。护理部将每季度目标
考核成绩与科室绩效考核挂钩
3、严格落实《医疗安全(不良)事件上报制度》，奖罚分明，减少护理不良事件漏报率。
4、制定切实可行护理业务知识培训标准及考核办法(分岗位、分阶段、分内容)。
5、举办提升护士长管理能力培训班，安排外出学习、进修。
6、选派护理骨干进行专科护士培训，以点带面，提升护理人员整体业务水平。
7、进行职业道德素质教育，激励护士热爱本职工作。
8、向院方申请，按临床工作需求配备人员，提高护理人员待遇。
9、加强护理质控人员的管理和培训，力求做到以下几点：
①、 转变质控理念，以检查促提高而不是单纯为了扣分
②、 对检查出的问题进行现场反馈，现场整改，存在争议的问题根据相关标准进行讨论后再进
行反馈，确保存在的问题能够得到解决。
③、 在检查过程中及时收集各科室好的建议和做法进行讨论后推广，促进全院整体护理质量提
升。
④、 整理检查中存在的共性问题护理部组织学习讨论，在流程、系统上找原因，从根本上解决
科室、护士的难题。
2015.1.22 护理部 篇二：2014第一季度护理质控总结
2014第一季度护理质控总结
为加强对全院护理质量的监控，根据护理质量管理要求，护理部质控委员会于3月27日至3月28日，分别检查了26个护理单元的病区管理质量，重病人护理质量，护理技术考核，护理服务质量，护理文书质量，护理安全质量、重点科室质量的查评工作。检查结果如下：
一、工作亮点
1、护理不良事件能及时逐级上报，追踪记录完整：每项不良事件有科室分析、处理意见，护理部反馈意见，并有结果追踪记载。
2、护士个人技术档案全面,系统化管理。
3、护理质控材料汇总、分析全面，有创新。
4、预防不良事件警示标识醒目、新颖;压疮(院内、院外)发生分别逐级上报、院里有跟踪记载。
5、抢救药品标识醒目、明确。
二、存在问题
1、病房管理：各科室环境能做到整齐，清洁、安静、物品放置有序，对药物的管理能落实检查制度，无出现过期、变质药物。个别科室急救物品管理末处于备用状态，仍有病床单位杂物多的现象存在，个别科室存在护理级别与病情不相符的情况。
2、护理安全：各科室负责人能每月对护理安全隐患进行排查及做好护理差错缺陷，提出防范与改进措施。个别科室抢救药品交接记录本项目填写不全，医嘱核对记录填写不全;部分科室安全警示标示
使用不到位;大部分科室护士对患者身份识别方法、医嘱查对流程、输血查对掌握不全面。
3、重病人护理：部分科室护理人员对“危急值”概念或处理流程回答不全面;大部分科室无危重患者病情变化的风险评估及安全防范措施。个别护士对危重患者护理常规掌握不全面。
4、护理服务：部分科室患者因层次水平不等，对护士健康宣教内容掌握不全面，护士长排班未全面体现分层级护理管理内容;个别护士对患者病情掌握不全面。
5、护理文书：个别科室护理记录中特殊用药情况未按要求记录;大部分科室护理记录内容未充分体现专科特点;检温卡及输液卡签字时间不及时。
6、技术操作：考核26个科室，每科抽考两名护士，提问常用护理技术操作并发症掌握情况。大部分护士熟悉操作规程，但对并发症回答不够全面;个别科室一次性注射器毁型不及时，处置后未及时清理。
7、重点科室：血液透析科护士长安全防范意识不强，有一张床有床档无约束带，锐器盒未标明使用时间;供应室待消毒的无菌包落地;导管室护士对紧急情况应急预案掌握不全面;手术室病理交接记录不完善。
三、整改措施
1、护理部质控委员会对存在问题及时通知各临床科室，要求按要求进行原因分析并整改，进行持续改进记录。追踪检查中再次发现
此类问题与护士长绩效挂钩。
2、护士长需加强护士的培训及考核，加大检查力度，完善奖惩机制。
3、科室要集中护理人员重新学习“危急值”、“应急预案”等相关内容，树立风险防范措施，确保护理安全。
4、科室组织护理人员重新学习护理文书书写规范，要求护理人员认真书写各项记录，护士长进行监督检查。
5、护理人员要加强责任心，认真落实护理安全措施，护士长要加强跟踪检查力度。
6、护士长合理进行人员安排，责任护士要做好病人的各项护理工作，将责任制整体护理落实到实处。
7、护理人员认真学习优质护理服务工作相关内容，领会优质护理服务工作精神，恰当应用于临床护理工作中。
护理部 2014年4月8日 篇三：2014年护理质量控制工作总结
2009年护理质量控制工作总结
质量是医院管理的核心和重点，2009年是贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”活动之年。以“医疗质量万里行”为契机，为进一步提高护理质量，保障护理安全，护理部做了大量细致的工作。护理部根据内蒙古自治区卫生厅下发的《医疗护理质量管理标准》，对我院三级护理质控组分组名称进行修改;原质量安全组、病房管理组、护理记录组、消毒隔离组、三基三严组分别修改为基础护理质量控制组、病区管理质量控制组、护理文件质量控制组、专科护理质量控制组、护理管理质量控制组。根据工作需要，护理质量管理委员会部分人员进行调整。护理部根据内蒙古自治区卫生厅下发的《临床护理质量管理规范》一书，结合我院情况，对护理质量考核标准进行修改，并编写《护理质量管理手册》。
护理部每月召开质量控制分析会议，组织各质控组长对各项护理质量进行讲评并针对出现的问题进行整改。三级护理质控组针对存在的问题做到每月有纵向反馈，季度有横向分析的全面质控汇总。将月查反馈表发至科室，护士长针对科室存在问题，组织科内人员学习，及时整改。季度反馈表一式两份返回科室及护理部存档。具体总结如下：
一、 细细研读标准，合理质量控制。
继续本着“一切以病人为中心的服务理念，从满足病人需求的角度出发，结合临床实际工作，细细研读质量考核标准。做到合理质量控制，护士长严把质量关，做好科内ⅰ、ⅱ级质量控制工作。
二、 强化质量安全意识，提高护理质量。
1、对全院护理工作的各个环节进行质量控制和风险监控，尤其是重点部门，重点人群、重点时段;要求护理人员严格执行核心制度;对护理质量逐级进行控制。达到及时发现问题，认识问题、解决问题的目的，加大处罚力度。执行《护理人员考核标准、处罚细则及补充规定》，做到质量控制有章可循。
2、加强了对低年资护士、见习护士、护工的培训并考核。按照《合同制护士、见习护士、护工管理办法》规范对她们的管理，以确保年轻护理工作者的工作效率及督查工作的实施。
三、 以护理质量考核标准，规范临床护理工作，确保护理安全。
1、基础护理质量控制组，按照护理质量安全评分标准及基础护理质量评分标准对临床护理工作进行检查和督导。加大对急、危、重症患者的质量安全检查力度，针对检查中存在的问题，进行分析，并提出整改措施。每月将质控反馈单返回科室存档。全年一级护理病人总数59240人，护理合格率98.2 % ;危重病人护理合格率99.6 %;急救物品、药品、器材设备完好率 100%;基础护理合格率100%;院内褥疮发生率为“0”;无一例护理并发症发生。全年扣罚57人，合计金额：1360元。
2、加强了低年资护士的培训及考核力度，操作前注重对患者的评估，操作中注重与患者的沟通，操作后注重效果评价 ，使整个护理过程更加人性化。全年各级各类护理人员进行了 28次考核，涉及1164人次，平均得分84.8分，未及格的200人经补考后全部合格，三基三严考核合格率为100%。全年扣罚152人，合计金额3770元。
3、专科质量考核组：加强了专科及分级护理人员的技能培训，根据专科特点，护理部组织观看了《护士岗位技能训练50项考评指导》光盘的13项专科技能操作。并按专科进行考核，全年理论考核83人，操作考核83人，全部及格，及格率达100%。全年质控无扣罚。
4、护理文件质量控制组：2009年根据《医疗护理质量管理标准》对护理文件书写做了很大改动，全年护理部将护理病历的书写做为重点检查项目，不断组织学习培训，并组织全院护理人员学习网络教学《护理文件流程环节质量控制》，进一步规范了护理文书的书写，真正做到客观、真实、准确、及时、完整。全年扣罚15人，合计金额：300元。
5、病房管理质量控制组：进一步规范病房管理。我院内科病房 竣工以来，未确保患者安全，新增设了许多安全设施，如:走廊扶手、卫生间扶手、输液挂钩、温馨提示板、静脉液体摆放盒，及各种小心地滑、小心烫伤、危险勿动等标识。病房管理组针对病区设施，布局、服务要求病房管理等方面内容进行检查，保证病区设施齐全，确保安全。全年扣罚8人，合计金额160元。
四、 病人的安全管理：
1、针对《患者安全目标》要求，护理部完善了相关制度及 程(1)腕带的使用(2)转科病人交接登记本(3)抢救药品明细
(4)危极值报告制度及登记本等。
2、进一步加强了重点科室的安全管理工作，例如：手术室、 诊科、icu、消毒供应中心、血透室、产房，根据专科特点，护理部
每季度按专科质量考核标准对以上科室进行质量检查。
3、根据《护士长工作质量评分标准》、《医生、护士对护士长工作质量考评》、《护士长工作手册》的完成情况，对全院护士长的工作做综合测评。全年扣罚护士长40人次，处罚金额2530元。
全年护理质量控制委员会在护理质量检查过程中，处罚护士长40 人次，处罚金额2530元;处罚护士225人次，处罚金额6620元。在护理质量检查中因未执行护理人员行为规范细则，扣罚17名护士，金额在930元。全年质控金额：10080元。
效果评价
1、一级护理全年合格率98.2% (比去年低0.4个百分点)危重病人护理合格率99.6% (比去年等同)。
2、急救药品、物品、器材、设备完好率100%(与去年等同)
3、常规器械消毒灭菌合格率达100%。
4、基础护理全年合格率达100%
5、年褥疮发生次数为0，无一例护理并发症发生(与去年等同)
6、一人一针一管一灭菌一带合格率达100%。(与去年等同)
7、专科质量考核及三基三严合格率达100%。(与去年等同) 一级护理合格率降低其原因分析： 1)新上岗的年轻护理人员较多，她们的业务及技术水平较低;
2)病人较多，护理人员不足，不能满足临床需要。
改进措施：
1、继续扩大护理队伍，引进高护毕业生。按护士条例要求：近期内
护士与床位比达到1：0.4。
2、加强低年资护士、见习护士的学习培训，优化护理队伍。
3、专科培训：国内外学习相结合，选派护士长参加协和医院、中日友好医院举办的重症医学科培训班，进行专科培训，并就培训内容在重症医学科对全院护士长进行轮训。
内蒙古林业总医院护理部 二零一零年二月三日 篇四：2014年内分泌科护理质控工作总结
2014年内分泌科护理质控工作总结
我科于2013年年初成立了质控护理小组，经过2年的质控工作，现将这一年的质控工作做一简单总结
1、建立健全护理质量管理小组，各质控组员分工明确，组织每月质控会议一次，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。
2、加强制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，不良事件上报制度、口服药发放制度、护理质量目标管理持续改进记录单、制定了周重点工作，并组织实施，抓好落实。
3、制订护理质量管理方案和护理质控计划，并组织实施。
4、制订护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织实施。
5、各级护理管理人员及各级质控人员认真履行职责，抓好自己所分管护理质控工作。
6、质控小组每月进行召开全科护理质量会议，把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结，加强环节质量管理。达到质量管理成效。
7、加强薄弱环节、危重病人管理，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。
8、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理差错事故发生。
9、建立护理人员考核评价机制，对不良事件积极上报及隐瞒不报有考核机制
10、加强护理信息管理。对每月不良事件及护理缺陷有数据的统计、上报工作，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。
11、我科护理质量控制指标达标情况：
(1)基础护理合格率100%;
(2)特、一级护理合格率100%;
(3)急救物品完好率100% (5) 消毒隔离工作质量合格率100%;
(6) 压褥发生次数为“0”;
(7)严重护理差错事故发生次数为“0”。
一是强化护理人员自我质控的自觉性，将以定期对技术力量薄弱的护理人员，加强培训护理规章制度及护理技术操作流程，从思想上重视医疗护理安全，严格查对制度，无重大医疗护理事故发生。
二是强化患者安全保障，重点是加强关键流程规范，如血标本采集、约束带使用规范等。 2014年11月20日 篇五：2012年护理文书质控总结
2012年护理文书质控总结及分析报告
2012年，在附院护理部总的护理管理体系中，护理文书质控组按照“江西省护理文书书写规范”要求，结合医院具体实际，对医院运行及终末病历进行了质控，现将各科全年得分情况及存在的问题进行总结及分析如下：
一、 各科得分：
三、存在问题：
1、医嘱单主要是医嘱执行后有漏签名现象;
2、皮试结果有漏签字现象;
3、评估单有漏评估现象;
4、评估单上主诉与病程记录中的住宿内容不一至;
5、评估单上的护理措施不恰当;
6、护理记录单记录内容专业性欠缺，存在文字漏洞;
7、护理记录单中对生命体征的记录有漏记情况;
四、各护理单元得分分析： 见幻灯片
五、原因分析：
1、从图表分析中可以看出，对护理文书书写要求比较清楚且日常工作中对护理文书质量控制抓得比较紧的病区，护理文书质量相对稳定且在较高分值范围内;
2、出现这种现象的原因有：
⑴科室护理人员对“江西省护理文书书写规范”不不够重视;
⑵、病人多。新入人员多，培训未及时跟进; ⑶、病区质控护士把关不严，对科室文书质控中出现的问题未及时在科室层面及时进行改进;
六、改进措施：
1、在全院护士长会以上提出对病区护理人员加强专业素质培训及文字书写能力培训的建议;
2、继续在全院范围内组织学习“规范”，用以指导日常工作及新人培训;
3、根据“等级医院”评审要求，希望在文书记录中能更多地体现护理工作的整体性和预见性。
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