不明原因发热病例分析

第1篇：不明原因发热病例分析

PDCA管理模式在不明原因发热病因诊断中的探索性应用

【摘要】 目的：探讨将PDCA管理模式应用于不明原因发热(fever of unknown origin，FUO)诊断中，以提高FUO的诊治水平。方法：通过在FUO临床实践中应用PDCA管理环，提高FUO诊治行为的计划性，提高FUO病因诊断的能力。结果：应用PDCA管理模式，可以规范FUO的诊治，提高FUO临床诊治水平。结论：PDCA管理模式在FUO中应用，促进了FUO病因诊断的能力提高，促进了治愈率的提高。

【关键词】 PDCA循环; 发热待查; 诊断; 应用

【

【Key words】 Plan-do-check action cycle management model; Fever of unknown origin; Diagnose; Application

发热既是临床症状，又是临床体征;即可能是感染导致，也可能是非感染导致;即可能是普通感染，也可能是传染病。但传染病几乎均以发热作为主要(或重要)表现。SARS后，从发热疾病中筛查传染病是卫生主管部门控制传染病传播的主要手段之一。国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)于2004年发布了《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》《感染性疾病患者就诊流程》[1-3]，以规范发热疾病的诊治。但是，对不明原因发热(fever of unknown origin，FUO)存在管理盲区。FUO是发热持续3周以上，体温数次高于38.3 ℃，经详细询问病史、体检和实验室检查仍不能明确诊断者[4]。为提高FUO的诊治水平，笔者探索性将PDCA管理模式应用于FUO病因诊断中，取得了较好的效果。

1 FUO病因诊断的重要性

FUO患者均经历了较长时间的、不同级别医疗机构的诊治，患者有迫切明确病因的希望;患者长期存在发热，提示存在器质性病变，需要认真对待;对医务人员提出了较高的临床技能要求和管理诊疗过程的能力。FUO不但对医师是一个挑战，对患者及其家属的心理也是一个挑战，不懈的坚持，多学科的协作与配合，当机立断的恰当措施，仍是诊断FUO的主要策略[5]。在多学科协作和配合过程中，管理决策将发挥重要作用。

1.1 许多传染病以FUO作为主要表现 FUO的原因，从大的方向上可以分为外源侵入性和内源产生性两种。外源侵入产生的感染性疾病在FUO的病因中占30%～75.4%[6-9]。感染性疾病中的约50%为传染病，从发热疾病中筛查发现传染病，规范治疗传染病是感染性疾病科医师的主要职责。

1.2 内源产生的疾病导致的FUO及时明确原因，针对病因治疗对疾病预后具有重要意义 内源产生的疾病如恶性肿瘤、结缔组织病等导致的发热在FUO中占较大比例。尽早确诊，尽早治疗，准确治疗对这类疾病的治疗极为关键。

1.3 FUO的诊治是医院管理水平的综合体现 从FUO的定义不难看出，FUO的诊断涉及医院的临床医疗水平，管理水平，反映了医院的综合水平。应用科学的管理方法，有利于提高管理水平。

2 PDCA管理模式在FUO中应用的价值

PDCA(Plan-Do-Check-Act)由美国管理专家戴明博士所创，是一种强调全面质量管理的科学程序。是一种全面质量管理体系运转的基本方式，主要包括计划、实施、检查和处理四个阶段[10]。通过一轮轮的发现问题，解决问题，不断循环，不断提高[11]。国内外研究证实，此方法在降低疾病死亡率和发病率，提高患者的满意度，提高管理水平方面有显著作用[11-15]。FUO是一种临床难于确诊的症状综合症，有时需要反复通过计划、实施、检查、处理才能确诊。临床确诊不仅需要丰富的临床经验，还需要科学组织，通过PDCA模式管理可以有效提高诊治成功率，明确病因诊断，解决患者痛苦。

3 PDCA管理模式在FUO应用探讨

使用PDCA模式管理的目的是充分应用已有临床进展、统计学研究成果、流行病学研究成果、管理学研究成果，服务于FUO病因诊断。

3.1 计划阶段 根据既往的资料，制定FUO诊疗计划：(1)详细病史询问;(2)规范体格检查;(3)监测体温曲线;(4)针对性检查;(5)分析相关结果;(6)诊断，并给予治疗，观察效果;(7)必要时进入下一个PDCA循环。

3.2 实施阶段 (1)主诉、现病史询问严格按“起病时间缓急因，主诉性质与三程，治疗经过伴随症，一般情况要详问”进行。(2)既往史特别注意有无类似发作史，这在淋巴瘤诊治中显得尤为重要;注意既往传染病史，有时对现征疾病的诊断十分重要，如既往结核病史，也许是现在发热的诊断线索;一组528例FUO回顾性分析，感染性疾病占FUO病因的54.9%，其中结核病为13.3%～28.6%，成为主要感染原因[16]。(3)个人史和流行病学史在FUO诊断中具有重要价值，除常规询问外，注意近期生活方式改变的询问，笔者在临床工作中曾发现因谈恋爱使用指甲油过敏导致长期发热的病例;注意传染病疫区改变：我国HFRS流行趋势是老疫区病例逐渐减少，新疫区则不断增加[17]，本科在2013年诊断了始发于十堰市的肾综合征出血热[18]，2014年又确诊了湖北省首例布鲁氏菌病败血症[19];2014年又确诊了湖北省首例输入性黑热病。全球气候变暖有利于致病微生物的生长和扩散;交通快捷、商贸频繁，旅行交往增加，原本地区局限性疫情，常可迅速呈现国际性传播[20]。(4)培养书写大病历的体检习惯，对发现蛛丝马迹的异常体征十分有用，要摒弃那种过分依靠现代科技，不认真体检的坏习惯。(5)建立每小时一次的体温观察表：动态观察热型对发热的诊断有帮助，建立一份每小时一次体温观察表，比忙于降体温可能意义更大。本科近期诊治1例FUO患者，就是根据患者的体温曲线呈“双峰热”为线索，再次追问个人史和疫区生活史，使黑热病得以确诊。(6)根据临床需要进行相关检查：根据病史、体检，从临床一般资料中，根据不同疾病的发病概率，找出大的诊断方向，如感染、肿瘤和结缔组织病等，列出优先考虑、需鉴别诊断的几类疾病，再展开相应的检查计划[21]。根据先无创后有创，先常规后特殊的顺序，对感染可能病灶进行仔细排查，寻找感染病灶等。通过系统的排查明确病原侵入途径、侵入部位，判断感染的程度;评估是单一感染、混合感染、二重感染;致病菌是否耐药;评估治疗方法。对起病过程仔细询问可能是发现侵入途径和部位的最佳方法。记住风湿结缔组织病是FUO的原因，从免疫发病的机制上对发热的规律进行分析，对风湿结缔组织病导致的FUO进行相关的检查予以确诊或排除，诊断性使用激素可以有效降低体温，必要时进行皮肤、肌肉或肾组织活检。恶性肿瘤始终是FUO诊治中必需关注的。(7)签订医患知情同意书：FUO不但考验医师的技术，还考验医师的沟通能力，以及纠纷防范能力;对于FUO，时间越长，恶性肿瘤、难治性疾病的可能性越大，治疗效果越差，发生医疗意外的可能性越大，及时在不同阶段签订医患知情同意书，让患者及家属了解诊疗的过程复杂是十分必要的。

3.3 检查阶段 FUO的诊断，不仅需要常规病史、体检、辅助检查，更需要科学思维。在完成FUO诊断PDCA循环的计划、组织工作后，最复杂的检查阶段来到面前，此时考察医师的思维、分析能力。对FUO患者，正确的思维方法对明确诊断和找到病因十分重要[22]。主要为横向思维(lateral thanking)方法和纵向思维(vertical thanking)方法诊治FUO[23]，学好辩证法，掌握分析方法、决策能力十分关键。感染性疾病占FUO病因的绝大多数，但随着FUO时间的延长，感染在其中所占的比例逐渐下降;随着FUO时间的延长，中老年人恶性肿瘤的发病率上升;随着FUO时间的延长，年青人结缔组织病的发病率上升。

3.3.1 感染性疾病 在我国，感染性疾病是FUO的主要原因[24]，周青等[25]分析245例FUO患者临床资料，感染性疾病占64.49%，结缔组织病占13.47%和恶性肿瘤占8.98%。肺外结核是FUO诊治的难点，肺外结核以脑膜、淋巴、骨等更多见[26-27]。病毒感染以EB病毒和巨细胞病毒感染多见，FUO病毒感染占33.05%[28];注意艾滋病并感染;注意输入性传染病在FUO病因诊断中的价值。

3.3.2 肿瘤 平均寿命增加、环境污染等导致肿瘤发病率上升，肿瘤临床表现的多样性决定了肿瘤是FUO的重要原因。以FUO为首发表现的淋巴瘤临床表现缺乏特征性，热型无规律，病情进展迅速，短时间内尚未明确诊断就已经死亡[29]，有时肿瘤以转移性病变导致的发热作为主要表现。

3.3.3 结缔组织和炎性血管疾病病 这组疾病在FUO的病因构成中占有重要地位。Bleeker等[30]报道该病是FUO首要原因，这与大多数国内外报道不同。以系统性红斑狼疮为代表的结缔组织和炎性血管疾病占FUO病因的第三位[31]，需要注意通过相关检查加以排除，有时需要重复检查。

3.3.4 诊断性治疗 诊断性治疗在FUO病因诊断中占有一定地位，从管理学的角度要注意诊断性药物的禁忌症和副作用。避免无原则、盲目使用诊断性治疗。抗结核治疗、敏感抗菌素治疗、激素治疗均可用于诊断性治疗。诊断性抗结核治疗依旧是目前诊断肺外结核的主要方法，如无特殊禁忌，疗程以4～6周为宜，高度怀疑者可至8周，但应与患者与家属充分沟通，签订知情同意书，避免医疗纠纷的发生。

3.3.5 EDG-PET/CT检查 国内外研究者将EDG-PET/CT作为FUO的主要检查工具，病因诊断的阳性预测值达93.0%以上，阴性预测值100%[32-33]。但要注意其诊断与临床不相符的情况仍时有发生。我科2014年诊治1例FUO患者，EDG-PET/CT怀疑脾脏肿瘤，脾脏病理学确诊为“脾梗死”。

3.4 总结及持续改进 根据以上处理，严密观察病情变化，严密观察体温曲线变化，寻找FUO原因。

3.5 进入下一个PDCA循环 FUO诊治需要细心、耐心、恒心，大多需要多个PDCA循环，才能确定病因，达到有效治疗效果。通过多个PDCA循环，对除发热和脾脏肿大外，无明显的其他阳性体征，通过各种相关检查也未能明确病因的FUO病例，脾切除常被作为FUO诊断的最后手段[34]。

4 展望

应用科学管理的方法，探索FUO病因学诊治规律，提高诊治FUO的水平，从FUO筛查传染病，预防传染病的传播;从FUO中筛查恶性肿瘤、结缔组织疾病和炎性血管疾病，并给予科学的、及时的治疗;在当前医疗环境下具有重要意义，PDCA模式对提高医务人员的FUO临床诊治的思维具有重要意义，值得临床推广使用。

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(收稿日期：2015-03-05) (本文编辑：陈丹云)

作者：邱华等

第2篇：病例讨论不明原因发热

姓名 李某某 性别 男 年龄 34岁 职业 *** 籍贯 江苏

住院号 7040198

入院日期 ：2007年4月10日 主诉 ： 反复发热20天，双下肢皮疹 3天

现病史 ：入院前20天受凉后出现发热，咽部不适感，体温最高达40.3℃，以午后及夜间为甚，伴头晕，无咳嗽、咯痰及潮热、盗汗，不伴恶心、呕吐及腹痛腹泻，无尿频尿痛，无全身关节疼痛，不伴胸痛及牙龈出血，在当地医务所予以“扑热息痛”等药物口服后汗出体温下降，未作特殊检查，后上述症状反复，体温波动在38.3-40℃之间，院外曾用柴胡针、先锋Ⅴ、口服中西药(具体用量不详)等。5天前在隆昌县人民医院住院治疗，查各项生化指标均正常，B超正常，3天前服中药后出现双下肢散在皮疹，压之褪色，无搔痒。发病以

来体重下降5斤左右。

既往史及其他：“乙肝”及献血史，平素易感冒发热，从事缉毒工作，无冶游史，无吸毒史，母亲死于“腰椎结核?”，父亲死于“胰腺癌”。

查体 ：T 37.2 P 94次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 神清，体瘦，步入病房，自动体位，舌质红，苔白厚腻，脉滑数。巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，心肺(-)，腹部无压痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛及搔痒，双下肢不肿，

神经系统检查阴性。

辅助检查 ：

4月10日 血常规 WBC 11.05×109/L ， N70.74%, Hb132g/L , PLT 171×109/L 4月10日 肝功、肾功、电解质、心肌酶、免疫球蛋白，C3,C4 正常，乙肝“小三阳” ，

二便常规均正常，

4月11日 抗O、类风湿因子均阴性，SR 23mm/h

4月11日 自身抗体谱 均阴性 ;

4月11日 疟原虫 阴性

4月11日 丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体均阴性

4月10日 X片、心电图 均正常

4月11日 腹部B超 未见异常 4月12日 颅脑 及胸部CT未见明显异常

4月13日 血常规 WBC 8.79×109/L, N72.14%, Hb120g/L, PLT 124×109/L

4月13日 血培养：阴性

4月17日 血常规 WBC 6.70×109/L, N67.64%,HB 114g/L,PLT 178×109/L 4月17日 全身骨扫描：全身骨显像未见异常 4月18日 颈部 腋窝 腹股沟浅表淋巴结B超 阴性

4月19日 骨髓穿刺“感染骨髓炎?” (骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞。)

骨髓培养：七天无细菌生长

4月23日 结核抗体：阳性(金标法，上海奥普公司试剂盒)

4月23日 ANCA结果待回

治疗经过 ：

1.抗感染：头孢他定3.0 静滴 QD(10/4—13/4)，头孢呋辛3.0 静滴 QD(14/4—17/4)

乳酸左氧氟沙星0.3 静滴 QD(10/4 —17/4) 2.补液支持：肌苷 静滴 QD(10/4—19/4)

3.中医药：按温病辨证

10/4—19/4体温波动于37.5-40.0℃之间，体温波动曲线最高超过2℃，多次发现体温下午4时最高，不用退热药体温可自行下降。

19/4开始停用所有静脉用药。

20/4—23/4体温波动于36.4-38.5℃之间 拟诊：1.肺外结核?2.感染后变态反应?3.恶性淋巴瘤?

讨论目的 ： 1.明确诊断

2.结合结核抗体阳性，可否考虑肺外结核，给予抗痨试疗?

请各位多提宝贵意见

不知患者对激素是否敏感?用激素体温下降是否明显?需考虑淋巴瘤，是否能取到浅表淋巴结行淋巴结活检，另外最好骨髓穿刺的同时能行骨髓活检。

因为不能排除肺外结核，故未用激素。患者发热时体温可自行下降。

诊断中考虑了淋巴瘤，查体及颈部 腋窝 腹股沟浅表淋巴结B超 未发现异常，胸部CT未见纵隔淋巴结，可惜没腹部CT。没有行骨髓活检。

该病例特点：

1、青壮年男性，乙肝病史

2、反复午后发热，双下肢皮疹，体重下降

3、PE：咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛

及搔痒，其他无特殊

4、 WBC 11.05×109/L; 结核抗体：阳性;骨髓穿刺骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞;其他检查无特殊

5、抗感染治疗后，效果不佳，20/4—23/4体温波动于36.4-38.5℃之间

诊断：

1、结核。 依据：青壮年男性，乙肝病史;反复午后发热，双下肢皮疹，体重下降;结核抗体：阳性;抗感染治疗后，效果不佳，现在体温波动于36.4-38.5℃之间。必要时建议

经验性抗TB治疗，停用中医药观察。

2、血液系统疾病 ：注意恶组和嗜血细胞综合征。依据：反复发热;PE：咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在红色皮疹;骨髓穿刺结果。建议复查骨穿，

同时血涂片。

3、特殊病毒感染。发热，咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在红色皮疹，其他无特殊体征。完善检查，如肥达氏反应。

建议，将胸片和CT上传

不能完全排除肺外结核，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面高度怀疑是结核引起的溃疡面，

可以做活检确诊。

另外，抗炎效果不佳，结核抗体阳性也支持结核。

当然，还合并细菌感染，血液常规和骨髓穿刺可支持。建议继续查痰涂片，痰培养+药敏，如体温大于38度，抽血培养+药敏。加大抗炎力度，注意覆盖厌氧菌，查PCT-Q,白血病碱性磷酸酶，C反应蛋白以确定是否发热与感染有关。

继续复查骨穿及血涂片以排除血液系统疾病。

可加用抗病毒药物试验治疗。

谢谢各位大侠。

我们请了上海华山医院的两位专家会诊。感染科意见：结核不考虑(原因是结核抗体的假阳性高，无参考价值);考虑感染后变态反应?建议短期激素治疗。不完全除外恶性淋巴瘤。风湿免疫科意见：肺外结核?建议抗痨试疗。我科暂未对患者进行特殊治疗。 我查阅文献，对结核抗体的临床价值争论较多，基本持否定态度。我院采用的的是金标法，上海奥普公司试剂，检验科主任认为特异性和敏感性高。内科学(5版)讲到：“患者无痰或痰菌阴性而需与其他疾病鉴别时，用酶联免疫吸附试验检出血清中特异性抗体，可能对肺

外结核的诊断提供参考。”

fgh2005友：患者入院后数天咽部隐窝白色溃疡面已愈合，双下肢皮疹已逐渐消散。当时也考虑了伤寒，但我们这儿已不做肥达氏反应。

可考虑变应性亚败血症(成人still综合症)建议短期激素治疗。

支持变应性亚败血症。

变应性亚败血症(亚败)即斯蒂尔(Still)病，是病因不明的疾病，可能与感染性变态反应有关。起病急骤，主要有长期持续或间歇性发热;反复出现一过性皮疹;游走性关节痛及淋巴结肿大，肝脾肿大;周围血白细胞明显增高，核左移，血沉增快，血培养阴性;抗生素治疗无效，皮质类固醇激素能使症状缓解，但减量或停用激素时症状常可复发。 。本病多见于年轻人，以儿童为多见。

[病因]

病因不明，可能与感染所致变态反应有关，HLA-B

17、HLA-B

18、DR27人群发病率增高。

[诊断]

本病诊断主要依据临床特点，由于本病尚无特异性诊断方法，只有排除其它疾病后才能肯定诊断。本病常应与败血症、风湿热、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎，少年类风湿关节炎等疾病相鉴别。

(一)临床表现

1、发热：常呈弛张热，骤升骤降，1日内可有1—2次高峰，可伴畏寒、寒颤、乏力等全身症状，热退后活动自如。

2、皮疹：为一过性，高热时出现，热退后消失，常呈红斑样或橙红色斑丘疹，也可出现多形性等皮疹。

3、关节炎或关节痛：表现为多关节或单关节炎，发热时重，热退后减轻或缓解。

4、肝、脾和淋巴结肿大，淋巴洁活检多为反应性增生或慢性非特异性炎症。

5、其他：约1/3患者咽痛，浆膜炎(心包炎、胸膜炎)。

(二)实验室检查

1、白细胞计数增高，甚至出现类白血病反应，核左移。轻中度贫血。

2、血沉明显增快。

3、高丙球蛋白血症，C反应蛋白增高。

4、血清抗核抗体、类风湿因子阴性。

5、血细菌培养阴性。

6、骨髓象常提示感染等骨髓象。

(三)诊断标准

1992年日本成人Still病研究委员会诊断标准：

1、主要指标：①发热≥39℃，并持续1周以上。②关节痛持续2周以上。③典型皮疹。④白细胞增高≥10×109/L，包括N≥80%。

2、次要指标：①咽痛。②淋巴结和(或)脾大。③肝功异常。④RF(-)和ANA(+)。

3、排除：①感染性疾病(尤其是败血症和传染性单核细胞增多症)。②恶性肿瘤(尤其是恶性淋巴瘤、白血病)。③其他风湿病。

以上指标中符合5项或更多，且其中有2项以上为主要指标就可诊断Still病。 如何治疗：

[治疗]

1、糖皮质激素：泼尼松1mg/(kg·d)，症状改善后，逐渐减量，总疗程不宜超过6个月。减量过程中可加用非甾体类药物巩固疗效。疗效不佳时可采用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗。

2、非甾体类抗炎药：如萘普生、消炎痛等。

3、慢作用抗风湿药：病情长期控制不佳，糖皮质激素疗效不好，近年来也有人应用细胞毒类等其他药物治疗，但效果却不尽人意，如甲氨蝶呤、瑞得、青霉胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等。

4、中医对本病的认识，一是认为本病属“温病”范畴。二是认为本病应归属“痹症”、“厉节风”的范畴。其临床分型也并非固定不变，常常是热盛时处气营两燔之势，热降之后呈气阴两虚之象，故在治疗时必须顾及祛邪，调正阴阳两方面。

[预后]

多数预后良好，有自愈倾向，极少数预后不良。 变应性亚败血症本身也是一种排除诊断的疾病，与感染性发热的主要区别在于找不到可很好解释发热的感染灶。至于结核抗体阳性并非结核确诊依据，且存在假阳性和假阳性可能，建议复查。

该患者从4.27出院至今，未用特殊药物，体温已经恢复正常，除自觉轻微乏力外，余无特殊。我科一直在随访。

第3篇：不明原因发热患者中肺外结核与病毒感染的临床特征分析

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不明原因发热患者中肺外结核与病毒感染的临床特征分析

作者：田耕 王焕玲 王晶

来源：《中国全科医学·学术版A》2013年第06期

不明原因发热(fever of unkown origin，FUO)是内科的疑难疾病之一，国内外对FUO的病因研究发现，感染性疾病是其主要病因，而感染性疾病中肺外结核及病毒的感染约占30%。本研究拟通过临床病例的回顾性研究，阐明在FUO患者中肺外结核及病毒感染的临床特点，为该疾病的诊疗提供思路和帮助。

第4篇：不明原因死亡病例的监测和报告

为进一步加强疫情监测，提高疾病监测系统的预警能力，及时发现诊断不明、可能死于传染病的病例，主动采取措施控制疫情。同时了解医疗机构死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，加强对可能发生的传染性非典型肺炎疫情等新发传染病和不明原因疾病的防范工作,特制定本制度。

1、在医疗过程中患者死亡后，须填报《死亡病例报告卡》，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报《死亡医学证明书》。

2、对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。

3、诊治医生在开具死亡证明书后3天内，病案室应完成死因编码工作。

4、 网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位;死亡信息：死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因)。对于不明原因死亡病例，要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征

5、病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助上级疾病预防控制机构开展相关调查工作。

6、 要定期检查各科室死亡报告情况，并对网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。

登封市卫生学校门诊部

第5篇：