农村医疗保障制度思考论文

摘要：本文通过对农村医疗救助现状及面临困境的分析，结合医疗救助有效供给的条件，在农村医疗救助对象的选择、内容的侧重、标准与水平、医疗保障制度整体的衔接等方面提出一些建议。以下是小编精心整理的《农村医疗保障制度思考论文 (精选3篇)》，仅供参考，大家一起来看看吧。

农村医疗保障制度思考论文 篇1：

农村医疗保障制度思考

[作者简介]彭说龙(1963-)，男，湖南湘乡人，华南理工大学副校长，工商管理学院副教授，博士，研究方向：战略管理;黄桂勇(1983-)，男，山西朔州人，华南理工大学工商管理学院硕士研究生，研究方向：信用评估。

[摘要] 现阶段我国正处于新型农村合作医疗制度的试点推广阶段，其效果与我国社会文明建设息息相关。文章首先通过对社会效益、民众意愿和历史因素三个方面的分析，指出了在我国农村实行合作医疗的合理性，以及现行农保制度在制度设计方面的不足，并在数理分析和逻辑推理的基础上提出了改进建议，最后从历史观的视角分析了以实行财政补贴和政府反哺为主的筹资模式的可行性。

[关键词] 新型农村医疗保障制度;制度设计;筹资模式

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一、中国农村医疗卫生状况现状分析

我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展(国务院发展研究中心，2005)，农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。

严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位(卫龙宝，2005)。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象(岳书铭，2005)。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%(卫生部统计信息中心，2004)。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困(Jiang ，2004)。

二、新型农村合作医疗制度的合理性分析

合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担(个人在医疗方面的支出占其总收入的比重)也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据国办发[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。

三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议

下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X(参合的居民人数)轴与Y(社会平均单位参合人员医疗费用)轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金;在X(参合的居民人数)轴与Z(社会平均单位参合人员福利效益)轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q(社会总体福利效益);Y(社会平均单位参合人员医疗费用)轴与Z(社会平均单位参合人员福利效益)轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y(社会平均单位参合人员医疗费用)=0时，Z(社会平均单位参合人员福利效益)=0;根据边际效用递减的原则，确定Y(社会平均单位参合人员医疗费用)与Z(社会平均单位参合人员福利效益)之间的函数关系Z=Yb，其中(0b，Z(社会平均单位参合人员福利效益)=(A/B)b，社会总体福利效益为Z(社会平均单位参合人员福利效益)在X(参合的居民人数)轴上的积分，Q1(社会总体福利效益)=AbB1-b。实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值(0Q2。结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。

定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右(刘军民，2005)。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。

所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。

四、筹资措施

从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120～270元,经济欠发达地区100～119元,经济贫困地区60～99元(王向东，2004)。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前民众关注的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。

从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金(朱四海，2005)。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业(改制后的全民所有制企业)利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。

农业为工商业提供生态产出，工商业为农业提供生态投入，生态消费者支付生态生产成本，这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会，随着经济的发展，生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高，生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言，农业对工业具有正的外在性，农民在进行农业生产的同时，不仅在从事生产实际的农业产品的工作，而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性，农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受，因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金，城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作，以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金，更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本，有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时，工业的边际社会成本大于行业边际生产成本，差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本，而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本，外在性造成了社会生产的无效率，增加了社会总成本。同样道理，农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率，增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变，工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。

社会化反哺机制是对政府反哺机制的补充。社会化反哺就是发挥政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主体，提供多元化的非政府反哺供给，以满足不同层次的反哺需求，实现反哺目标，并对政府反哺进行补充和完善。

五、总结

在中国公共卫生投入与世界不同发展水平的国家相比总体不足的背景下，相对匮乏的公共卫生投入在中国城乡之间分配又严重缺乏公平性。数据分析显示，中国公共卫生投入严重偏向于城镇，中国农村的医疗卫生状况恶劣，疾病不仅成为制约农村居民生活水平提高的重要因素，而且是农村居民致贫返贫的重要原因，在我国农村建立医疗保障制度形势紧迫。本文从社会医疗卫生服务的利用率和公平性、农村居民的意愿和中国农村医保制度的演进这三个方面证实了在中国农村实行合作医疗制度的合理性;同时分析了我国现行新型农村合作医疗制度目前存在的缺陷，提出要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗保障制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的农村医疗保障模式;在资金筹措方面，结合社会反哺和国际资本等辅助筹资方式，以财政补贴和由农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金而组成的政府反哺为主;在制度选择方面，通过能够代表农民利益、维护农民权益的非政府机构采取直接补贴的方式管理资金。

[参考文献]

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[责任编辑：袁春艳]

作者：彭说龙　黄桂勇

农村医疗保障制度思考论文 篇2：

资源约束下的农村医疗救助的有效供给

摘要：本文通过对农村医疗救助现状及面临困境的分析，结合医疗救助有效供给的条件，在农村医疗救助对象的选择、内容的侧重、标准与水平、医疗保障制度整体的衔接等方面提出一些建议。

关键词：农村;医疗救助;有限资源;有效供给

为缓解农村贫困患者的医疗负担，有效解决农村居民由于疾病而导致的贫困问题，我国从2002年开始探索建立农村医疗救助制度。2002年10月中共中央国务院出台了《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出要对农村贫困家庭实行医疗救助，这是农村医疗救助的起步阶段。2003年，民政部、卫生部、财政部三部委发布了《关于实施农村医疗救助的意见》，明确了农村医疗救助制度的基本原则和目标。2004年，民政部和财政部进一步出台了《农村医疗救助基金管理试行办法》，细致地规定了关于救助资金的筹集及规划使用方法。2008年，覆盖城乡的医疗救助制度全面建立，农村医疗救助制度进一步规范完善，我国城乡医疗救助模式基本确立。2009年，城乡医疗救助四部门文件出台，在全国推行“一站式救助”服务和医疗费即时结算的医疗救助模式，城乡医疗救助纳入国家基本医疗保障体系。由民政部公布的民政事业发展统计公报关于农村医疗救助的情况来看，从2007年至2011年农村医疗救助从累计救助贫困农村居民、农村医疗救助资金财政支出两个方面都呈现出明显的增长，截至2011年全年累计救助贫困农村居民6297.1万人次，全年各级财政共支出农村医疗救助资金120.0亿元，比上年增长43.7 %。

如今，农村医疗救助在中国已走过了十多年的发展历程，它在缓解农村贫困患者的医疗负担、减少因病致贫等方面发挥了一定的作用，但由于制度设计方面的缺陷(如大病为主的救助模式、事后救助的方式等)使得它出现了一系列困境，缺乏有效性的供给，未能发挥更大的作用从而造成了损失。

一、农村医疗救助有效供给的理论与实践基础

1.医疗救助的特性

公共产品是由政府(公共部门)所生产和提供的，用于满足全体社会成员共同需求的产品和劳务。医疗救助从其特性上看是纯公共产品，具有非排他性、非竞争性和效用的不可分割性。

2.资源的有限约束

资源的稀缺性是指相对于人类无限增长和扩张的需求，一定时间与空间范围内的资源总是有限的。相对不足的资源与人类绝对增长的需求相比造成了资源的稀缺性。在医疗救助方面，资源的有限约束主要是指资金水平的约束以及资金有限制约下的医疗资源(医疗工作人员、医院设施水平等)的有限性。但资源的有限约束不能成为我们对农村医疗救助投入比例低的借口。面对着我国农村医疗救助投入水平过低的状况，必须在力所能及的范围内加大对农村医疗救助的投入。

二、农村医疗救助面临的困境

1.救助对象的界定缺乏科学性

我国民政部2003年158号文件5《关于农村医疗救助实施意见6》中规定：农村医疗救助对象为农村五保户、农村贫困户家庭成员以及地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民。从上述规定可以看出，农村医疗救助制度是以个人或家庭收入为基础来确定救助对象，这种方法最大的好处就是操作起来比较简单，但容易导致申请者设法隐瞒自己的实际收入，容易出现“搭便车”的现象，不利于实现医疗救助的公平与效率，同时没有考虑到比例问题、动态发展问题、性别公平性的问题。

2.大病为主救助模式、事后救助方式的缺陷

目前我国在农村医疗救助内容重点的选择上，仍以大病救助为主。根据医疗救助的特性以及人们对医疗服务需求的弹性，医疗救助应不设起付线。根据人们患大小病的概率，大病风险高其发病率较低，这应是医疗保险应着重保障的范围，小病风险低但发病率高，因此医疗救助的设计不应把一些常见病、常发病、慢性病排除在外，要以小病为主，同时由于农村贫困人群无力参加新型合作医疗或负担自付的费用，新型农村合作医疗以大病为主的保险方式无法涵盖他们，而大病极大可能成为他们致贫的原因。因此，医疗救助必然要兼顾大病，并且与新型农村合作医疗相整合衔接，努力发挥自身最大的效用。

现行医疗救助方式是事后救助，要求患者事前垫付医疗费用，但重大疾病治疗费用支出较大，贫困家庭可能依然因无力事先垫付大病的全额医疗费用而放弃求医。很多地方颁布的医疗救助办法除了规定申请者的基本条件以外，还特别强调个人必须自付一定的医疗费用也就是达到起付线以后才能享受医疗救助，而且各个地方还规定了最高救助限额。

3.医疗救助水平比较低，缺乏纵向和横向公平

面对居民医疗服务的需求不断增加的现状，农村医疗救助则陷入基金总量不足的困境，救助水平很低。据第四次国家卫生服务调查公布的结果显示调查地区居民慢性病患病率(按病例数计算)为20.0%(其中：城市28.3%、农村17.1%)，与2003年调查相比，患病率增加4.9个百分点，农村增加比例略高于城市。调查地区居民两周就诊率为14.5%(其中：城市12.7%、农村15.2%)，与2003年13.4%的结果相比，略有增加。由此推算，2008年全国门急诊人次数达50.1亿，比2003年增加2.6亿人次。居民医疗服务的需求及利用量增加。尽管财政对农村医疗救助的投入不断增加，但农村医疗救助制度的救助水平还十分有限。在救助起付线，共付比例、封顶线等制度设计下，救助制度的补偿率还很低。

4.医疗救助制度设计时的“准保险化”：起付线、封顶线、报销比例、限制病种的设计

医疗救助制度设立了起付线和封顶线，有趋于“保险化”或“准保险化”的缺陷。城镇基本医疗保险和新农合设立起付线和封顶线的目的在于防范道德风险，保护基金的安全运用，提高制度的公平与效率，但医疗救助制度设立的初衷是为了帮助贫困人群摆脱疾病的困扰，若设立起付线，大部分贫困救助对象将被阻挡在医疗救助的大门之外，对医疗救助望而却步;至于封顶线，贫困人口得了大病的花费可能是成千上万元甚至高达几十万元，但由于封顶线的限制，他们得到的几百或几千元的补助对于缓解他们的重担几乎是杯水车薪;而将某些大病、重病作为主要救助病种的做法又将一些患有病种规定之外，亟须救助的重病贫困农民和患有常见病、多发病、慢性病的贫困农民也在救助范围之外;医疗救助的补偿比主要指的是住院服务费用的报销比例，目前农村医疗救助的报销比例维持在40%左右，这一比例有待提高。

三、提高医疗救助的公平性，减少效率损失

1.科学界定救助对象，以农村贫困人口为主

农村医疗救助的对象应当是以贫困人群为主。一方面由于贫困人口患病的风险往往要比非贫困人口高，他们承担着更大的疾病负担;另一方面患大病、重病而致贫的人群主要依靠医疗保险而不是医疗救助来解决自身的困难。同时结合贫困人群分布比例非均衡的现状，确定医疗救助对象必须考虑动态性与比例，定期更新救助对象，确保制度的相对公平性。

2.加大各级政府的财政投入力度，实行多渠道筹资，逐步缩小医疗救助水平的地区、城乡差异

农村医疗救助应该调动全社会的力量，从多渠道进行筹资。资金来源的主渠道是财政性资金，财政性资金应当根据各地方财政实力的不同，实现中央财政与地方财政不同比例的结合，其中财政负担能力强的东部地区，应该以地方政府负担为主;对于财政负担能力较弱的中、西部农村地区，中央财政要加强转移支付的力度，应加强对农村医疗救助资金与服务的供给，努力提高农村医疗救助水平。同时还可以利用其他的筹资方式，如社会捐助资金、民政部门发行福利彩票、鼓励社会捐赠等。

3.逐步取消起付线的设置，提高封顶线和报销比例，采取分层救助的方式

医疗救助制度在设计时的“准保险化”的缺陷使得其发挥的作用大打折扣，但由于资源的有限约束不能立即实现取消起付线、封顶线，因此各地应该根据自身的实际情况逐步取消起付线的设置，同时要提高封顶线和报销比例。根据救助对象的多样性和针对不同人群的发病率和发病情况，采取分层救助的方式，切忌一刀切的救助方式。

4.实行小病为主，兼顾大病的综合救助模式与预防为主，基本防治服务与事前救助的方式

从对我国医疗救助制度发展的现状、实施中存在的问题以及不同收入群体医疗卫生服务的需要利用及费用负担的分析可知，在我国医疗救助制度发展过程中，应积极探索“小病为主、大病兼顾”的综合救助模式，将“救难救急”的观念转变为“没病防病、有病治病”，重点开展医疗卫生的基本防治服务，以预防为主，提高贫困人口等弱势群体对基本医疗服务的可及性与利用率，努力促进其健康公平，增强其参与劳动力市场并摆脱贫困的能力。

5.整合新型农村合作医疗与医疗救助制度，完善农村医疗保障体系，降低管理成本

完善农村医疗保障体系，将新型农村合作医疗、商业保险和农村医疗救助进行有效的衔接和整合。其中，新型农村合作医疗是基本医疗保险，是农村医疗保障体系的核心;商业保险是补充医疗保险，起着更高层次的保障作用;农村医疗救助则是最后一道保障线，有着托底的功能。大病风险应该主要由新农合或者商业医疗保险制度来保障，而社会医疗救助只能提供补充水平较低的救助，更适合于小病的保障，在小病基础上兼顾大病。同时，医疗救助通过合作医疗管理网络的实施，制度运行成本因而下降，管理操作易行和高效，双方的衔接有利于管理成本的控制及制度的持续发展。

参考文献

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[7]李长远，杨建飞.对完善我国农村医疗救助制度的思考[J].长春工业大学学报：社会科学版，2008(02).

(作者单位：武汉大学社会保障研究中心)

作者：李印慧

农村医疗保障制度思考论文 篇3：

实行全民医疗保险的模式与思考

摘 要：文章对我国医疗保障制度的现状及存在的问题进行了分析，对实行全民医疗保险模式进行了构思。指出要建立具有中国特色的覆盖城乡全体居民的全民医疗保障制度，必须坚持用以人为本的科学发展观统领医疗保险制度改革，建立统一的医疗保险制度，统一的医疗保险管理服务体系，逐步提高统筹层次，增强共济能力，让人人都能享有基本医疗保障。

关键词：医疗保险 制度 构思

医疗保障是社会保障体系中的重要组成部分，追求健康、拥有健康、享受健康，是人类共同的期盼、共同的理想、共同的目标，是每一个公民最基本、最重要的权益，也是全面建设小康社会、构建和谐社会最基本、最重要的基石。我国医疗保障制度的建立是以城镇职工为突破口，逐步扩大到其他各类人群，并根据不同人群设立了多种制度形式，逐步覆盖城乡居民，对解决群众看病难、看病贵发挥了重要作用，但同时由诸多制度险种林立，机构重叠，造成多头管理、制度矛盾、管理成本增加，产生1+1<2的现象。党的十七大报告明确提出，要加快推进以改善民生为重点的社会建设，努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居。2007年7月温家宝总理在全国城镇居民基本医疗保险试点工作座谈会上提出“人人享有基本医疗保障”的目标。2007年6月吴仪同志在部分省市城镇居民基本医疗保险座谈会上提出：“要做好城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险，农村新型合作医疗和医疗救助制度的衔接。”在全民医保的目标下，如何从实现社会公平和提高公共管理效率出发，整合多种医疗保障制度，建立覆盖城乡全体居民的全民医疗保险制度已成为大势所趋。

一、我国医疗保障制度现状

1.城镇职工基本医疗保险制度。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布，使我国城镇劳动者有了社会医疗保险。覆盖的范围为所有城镇用人单位，包括企业、国家机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工。保险费用由用人单位和职工共同缴纳。主要采取统账结合的保障方式。

2.新型农村合作医疗制度。2002年《国务院关于建立新型农村合作医疗试点工作方案》颁布，各地陆续开展了新型农村合作医疗试点工作。覆盖范围界定为具有常住农业户口的农村居民，含外出务工、经商农民。农民以家庭为单位自愿参加，采取个人、集体和政府多方筹资，以大病住院统筹为主。

3.城镇居民基本医疗保险制度。2007年7月国务院出台《关于开展城镇居民基本医疗保险試点的指导意见》，此后各地陆续开展了试点工作，福建省走在全国前列，2008年已全面推开。保障范围是不属于城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。以家庭缴费为主，政府给予适当补助，重点保障住院和门诊大病医疗支出。

4.社会医疗救助制度。2004年我国正式实施社会医疗救助制度，解决“三无人员“，特殊救济对象、低保无业人员、农村灾民、重点优扶对象等弱势贫困群体的看病就医难题，救助资金来源主要是财政支持和社会捐助。2010年全国共筹集166亿元，救助对象正逐步扩大到低收入重病患者、重度残疾人和低收入家庭的老年人，已接近1亿人。

以上制度的建立，初步形成了具有中国特色、覆盖城乡的全民医保制度。截至2011年度，我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保，参保人数达13亿人，覆盖率达95%。

二、现阶段我国医疗保障制度存在的问题分析

实施基本保险制度的目标，就是要让人人都能享有基本医疗保障;其实质，就是要让人人都能拥有健康、提升生命和生活质量，进而提升整个民族的素质和国家的实力。然而，实施基本医疗保险制度，是大事，是好事，同时也是难事——甚至被公认为“世界性难题“：难就难在医疗卫生资源的有限性与健康需求的无限性尖锐矛盾;难就难在医疗保险与疾病发生、医疗服务管理的错综复杂;难就难在制度安排、政策规范与“道德风险”、“欺诈行为”的拼搏较量，等等。一个多世纪以来，特别是上世纪中叶以来，100多个国家都在实践，都在探索，至今还未见一个可从各个国家效法的现成模式和标准答案。笔者认为现阶段我国医疗保障制度主要存在以下问题：

1.制度设计以不同人群为覆盖对象，缺乏总体规划。我国医疗保险建设主要从人群结构出发进行制度，缺乏总体的规划和目标，先后把城镇职工、农民、城镇居民纳入不同的制度范围。在城乡一体化发展和人口流动不断加快的形势下，早期人群之间的特征已逐步淡化，“打补丁”式的制度设计方法已不适应社会发展和群众需要。同时险种之间在筹资水平、保障待遇、财政补助等方面的差异，不同制度之间形成摩擦和各种障碍，影响了社会水平，容易形成社会矛盾。

2.各险种政策不一，缺乏相互衔接。以人群类型设定保障险种，各种制度均有明确的保障范围，受行政区域、财政补助等条件的限制，险种之间无法有效衔接，加之各地筹资水平和保障待遇不一，参保人员在城乡之间、地区之间流动后待遇无法衔接，个人职业情况变化也会因为不同制度之间的保障影响其医疗保障待遇。

3.保障待遇高低悬殊，缺乏公平机制。我国医疗保障制度坚持的是权利和义务对等原则，缴费水平的高低直接决定了保障待遇水平。城镇职工主要以单位缴费为主，城镇居民和农民则以政府补助和个人缴费相结合，没有就业的居民和农民在缴费能力上明显低于有工资收入的城镇职工，因此在保障待遇上差异明显。当前虽然在制度上实现全民覆盖，但是仍有部分困难人群无力缴费参保，参保人员个人医疗费用负担仍然较大，看病难、看病贵问题尚未得到有效解决。医疗救助体系资金供需等问题突出，救助率不高，救助比例和标准偏低，与贫困人口的实际医疗需求相差甚远。不同制度体系形成的保障水平差异，直接影响到社会公平。

4.统筹层次偏低，不利于人员合理流动。目前城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险大多数地方实行的是县级统筹，仅少数地区实行了市级统筹，不利于人员合理流动医保关系的转接，也不符合保险的大数法则。

5.各保障形式管理体制不顺，缺乏管理效率。当前，城镇职工和城镇居民基本医疗保险由劳动保障部门管理，新型农村合作医疗大部分由卫生部门管理，社会医疗救助由民政部门管理。多部门管理造成管理机构增加。管理界限混淆，管理成本增加，效率不高。同时增加了管理难度，不适应城乡一体化、人口流动性和全民医保发展的要求。

三、实行全民医疗保险的模式构想与思考

随着社会经济发展和医疗保障制度覆盖范围的不断扩大，多种保障制度并存的弊端将不断显现，多种医疗保障制度并存的格局将不能适应社会发展和群众保障需要，直接束缚或阻碍医疗保障的发展和进程。在确立全民医保目标的情况下，从实现社会公平和提高公共管理效率出发，必须对现在的医疗保障制度和管理服务资源进行整合，在总结我国医疗保障制度改革经验的基础上，以“人人享有基本医疗保险”为目标，总体规划并分步推进全民医疗保险制度建设。

1.建立统一的医疗保险制度。目前在我国实行的三种医疗保险制度之间缺乏必然的内在联系，严重地影响了城乡居民参加医疗保险的主动性，不利于坚持科学发展观，建立城乡一体的医疗保障体系建设。要实现不同缴费标准、不同报销比例、不同参保群体医疗保险管理的一体化就必须统一医疗保险政策、统一医疗服务标准、统一费用结算办法，在制度间做到无缝衔接，以适应各类经济收入人群及身份变化后的城乡居民的参保需求。

一是高层次医疗保险。这个保障层次适合于城镇各类职工和有一定经济收入的个体从业人员、灵活就业人员和城乡经济条件较好的居民。近十年来的实践证明，统账结合的医疗保险模式比较适合这一层次的参保人群。此模式不仅能解决参保人员住院费用，也能适当解决门诊的就诊费用。高层次医疗保险的筹资标准可以延用现行的城镇职工基本医疗保险标准，并将重点放在住院医疗和门诊特殊病种费用上。随着职工工资基数的提高，逐步将住院费用报销比例提高到90%左右。

二是中层次的医疗保险。这个保障层次适合于不同收入阶层的城乡居民。其基本功能是解决参保人员的住院医疗费用，建立由政府组织引导、居民个人自愿缴费和财政补助相结合的缴费形式，以住院和门诊特殊病种统筹为主，这个人群的住院报销比例设定在70%左右。随着经济的发展，个人缴费水平和国家财政补助的提高，报销比例也相应提高，逐渐缩小与高层次医疗保险的差距。

三是低层次的医疗保险。这个保障层次适合收入相对较低的城市低收入居民和农村居民。重点解决城市低收入人员和农民的住院医疗费用，原则上考虑对这部分参保人员的住院医疗费用予以保障。设立住院报销比例：一级医院70%，二级医院60%，三级医院50%。建立以家庭为单位的强制参保方式，这部分参保人员筹资标准参照现行的新型农村合作医疗的办法，大部分由政府补助，个人适当缴费。在经济发达地区，个人可不缴费，促使参保率达100%，实现全民低水平医保。

以上三个层次医疗保障具有开放性和灵活性的特点，充分体现量力而行、量入为出的消费理念，用人单位和城乡居民个人可以根据自身经济承受能力自由选择参保层次，从制度上解除城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险的界限，实现城乡居民医疗保险一体化的平衡过渡。

对因个人医疗费用自付数额较大而导致家庭生活陷入困境的城乡特困群体，实行城乡困难群体医疗救助制度，是城乡医疗保障一体化的重要补充。这种制度的资金来源必须由財政支付或社会捐助，也应划归医疗保险经办机构统一经办和管理，有利于保障资金统一调度。

2.建立统一的医疗保险管理服务体系。一体化的全民医疗保险制度需要统一的管理服务体系支撑。建立全民医保制度，就必须对现在资源进行整合，确实解决医疗保险多头管理问题，由政府设立统一的管理服务机构——医疗保险管理局，建立完整专业的管理信息系统，实行规范标准的操作流程，以简化管理程序、减少管理成本、提高管理效率。坚持“方便参保人员就医购药，简化结算手续，减轻参保人员负担”的原则，完善医疗费用结算手续，建立医疗费用支付标准库，形成合理高效的医疗保险费用给付机制。通过建立对定点医院、定点药店费用考核制度，增加参保人员选择医生的权利和对医药监督权利，控制定点医疗机构和定点药店随意支付医疗费用的行为。同时审计部门应加大对基金的审计和监督力度，防范基金运行风险和管理风险。

3.逐步提高统筹层次，增强共济能力。社会保险统筹水平越高，集合风险和化解风险的能力就越强，这是大数法则的一个基本原理。提高覆盖率和提高统筹水平二者之间互为前提，相辅相成：覆盖率越高，提高社会统筹水平就越容易;社会统筹水平越高，就越能促进劳动力在地区间的自由流动;大范围统筹水平的实现，其化解风险的能力大大得以提高。目前我国城镇职工和城镇居民基本医疗、新型农村合作医疗大部分地区实行的是县级统筹，对于经济欠发达地区的县级统筹抵抗基金运行的能力极其微弱。实行全民医保后，随着人口在城乡和地区间的转移，全民医保制度统筹层次应逐步提高至省级统筹，这样有利于实行医保关系转移接续，有利于保障资金统一调度，也有利于一个地区的负担水平。统筹层次提高后需建立地区间基金平衡调节机制，以化解地区间因人口转移带来的基金结构性失衡。

参考文献：

1.胡大洋.全民医保下的制度选择.中国药物经济学，2008(1)

2.张锦.城镇居民基本医疗保障制度研究.中国海洋大学硕士论文，2010.6

3.李春根，颜园.江西省城乡医疗保障制度现状，问题和一体化设计，求实，2010(11)

4.王东进著.目标——让人人享有基本医疗保障，中国劳动社会保障出版社，2007

(作者单位：福建省龙岩市第一医院 福建龙岩 364000)

(责编：若佳)

作者：林燕华