制度是长期的、规范的、有效的，是企业根据自身情况探索而来的。而落实责任的关键，就是以制度建设为重点，优化举措解决问题，确保各项工作有章可循、有序开展。那么如何制定相关制度呢？以下是小编为您收集的《农村医疗合作制度》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。
国外农村医疗保险制度及其对我国新型农村合作医疗制度的启示
【摘 要】建立、完善我国的新型农村合作医疗制度,既要从我国国情出发,同时也应借鉴国外的先进经验。本文选择了几个有代表性的国家进行论述分析,在对这些国家的农村医疗保险制度进行总结归纳的基础上,指出我们应借鉴世界各国的先进经验,建立适合我国国情的新型农村合作医疗制度。
【关键词】农村医疗保险制度 新型农村合作医疗 启示
我国的传统合作医疗制度作为农村居民医疗保障的形式之一,在历史发展过程中做出了巨大的贡献。然而随着农村经济改革的深入和经济体制的转型,20世纪70年代的合作医疗失去了其存在的制度基础,农村医疗服务的可及性大大降低,加上医疗费用增长过快,超过农民增收的幅度,因病致贫、因病返贫现象较为突出,广大农民的医疗保障成为严重的社会问题,重建合作医疗制度是解决农村医疗保障问题的重要途径。
十六大以后,新一届中央政府致力于提高农民医疗服务水平,进行了大胆的尝试。2002年,中共中央、国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(以下简称《决定》)后,2003年初,国务院办公厅转发了国家卫生厅等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知。这预示着农村合作医疗制度将再一次在全国范围内建立。计划到2010年,实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标,以减轻农村居民因病致贫、因病返贫带来的经济负担。如今,参加新农合的人口数又有新的增加,达到8.3亿,并且2008年在所有含农业人口的县(市、区)全部建立了新农合制度,提前两年实现了《决定》提出的目标。然而,我们的合作医疗在一定程度上与国外的农村医疗保险差距仍然很大,如何建立、完善我国的新型农村合作医疗制度并使之取得长足发展,而不至于陷入前两次合作医疗发展的困境?是当前最重要的一个问题,合作医疗的长远发展既要从我国国情出发,大力开展试点工作,同时也要借鉴国外的先进做法。
从世界范围来看,当前不少国家已经建立起了包括覆盖农村范围的医疗保险制度,这些国家在农村医疗保险制度方面具有一定的先进性,对于我国建立新型农村合作医疗制度无疑具有十分重要的借鉴意义。本文选择了几个有代表性国家的农村医疗保险进行论述,以期为我国的新型农村合作医疗制度的建设提供值得借鉴的地方。
一 欧洲国家农村医疗保险制度的实施
德国的农村医疗保险制度。德国农村人口占全国总人口的15%,约930万(1990年)。①在德国,医疗保险制度主要有法定保险和志愿保险两种。99.7%的人参加法定保险,该保险属于强制性医疗保险,只有3%的特别富裕者可不参加法定医疗保险,参加志愿保险。法定保险分为两类,普通疾病保险和农业者疾病保险。普通疾病保险的参加对象主要为工人、职员、学生、特定的实习生、失业者、残疾者、养老金领取者等;而农业者疾病保险的参加对象主要为农业劳动者。农业者疾病保险的基金来源为农民个人缴纳的保险费,退休年老者的保险费由国家补助。保费缴纳的多少与收入挂钩,但所有参保农民均可获得同等的保险给付。同时,德国实行保险基金运营市场化。农民的健康保险业务由20家农民医疗和照料保险公司经营,参保农民可根据各公司的运营能力及业绩任选一家加入。这样不仅扩展了个人在福利领域的决策权,也强化了农民医疗保险市场的适度竞争。
二 东亚国家农村医疗保险制度的实施
日本的农村医疗保险制度。日本全国人口数为1.28亿(2005年),农村人口占23%,约2944万,人均产值30000美元(2005年)。②日本的医疗保险组织从大的方面来看,可分为两大类,一类是以产业工人、政府机关工作人员、公共事业人员等在职职工及其家属为对象的叫做“职工医疗保险”,亦称雇佣者医疗保险;另一类是以农民等为对象的叫做“国民健康保险”。国民健康保险的资金主要来自政府的补助,包括中央政府和地方政府的补助,个人交纳少部分保险费。政府对各医疗保险组织的经费补助数额因组织而异。以农业人口为主要对象的医疗保险组织得到政府的补助数额最大,占支出的50%。补贴资金的来源为中央政府占1/2,县政府及县以下的镇、村政府各占1/4。国民健康保险有一个较为健全的法制保障,在其经营管理的每一个环节中都有相应的法律制约。同时日本农村医疗保险和针对雇员的健康保险之间是相互独立的,不仅保险收入构成不同,保险费在他们的财源中所占的比重也不同,其中政府对农村医疗保险的投入比重较大。
三 拉美国家农村医疗保险制度的实施
墨西哥的农村医疗保险制度。墨西哥的经济发展水平在发展中国家属中上等水平,全国共有两大医疗保险系统:一个是“全国职工社会保险协会”,主要对象是企业工人和农业工人;另一个是“国家职工社会保险协会”,主要对象是政府工作人员和文教科研人员。另外,还有一种对穷人的免费医疗救济,对象是城市和偏僻地区的贫困居民。①农业工人及其家属参加的全国职工社会保险协会的管理机构是理事会,由政府、雇主(含农场主)和雇员代表组成。协会主任由总统任命,协会代表大会是最高权力机构,由三方各派10名代表参加,每年1月和10月召开代表大会。同时协会还设有10名副主任和1名秘书长,分管各项具体业务,并向全国各州、地区派驻代表,负责协调工作。墨西哥农村医疗保险的基金来源主要是:一方面,农业工人的医疗保险基金来源为雇主和雇员交纳的资金和政府的少量补贴;另一方面,由于贫困农村居民的医疗服务由全国职工社会保险协会的农村事务部总协调员负责管理,由政府和协会签订协议,利用协会的人才和物力为没有能力支付医疗费用的贫困农民提供免费医疗救济,因此他们的费用全部由政府来负担。
四 国外农村医疗保险制度对我国新型农村合作医疗制度的启示
1.提供法律保障
日本农村的国民健康保险的主要特点之一为先立法后实施,强调政府和其他社会团体在农村医疗保障中的责任。在其经营管理监督的每一个环节中都有相应的法律制约,法律制约的效应远大于权力制约的效应,能够保证机构的畅通运行。而我国农村合作医疗时兴时衰的一个重要原因就是没有法律的保障。目前,《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见》已经下发,但具体的用于指导实践的法律法规还没有颁布。因此,国家应尽快制定统一的新型农村合作医疗法规,以规定新型农村合作医疗的实施办法,规定参加合作医疗各方的权利和义务,使新型农村合作医疗在实施初就有法律保障,以保证该项政策的顺利实施和持续发展。
2.加强政府责任
医疗保障尤其是公共卫生保健,是典型的“公共产品”,它要面向全社会,惠及每一个居民。上述几个国家在实施该国的农村医疗保险中无不加强了政府的责任。这几个国家的共同特点是明确了政府在医疗保险上的职责。而我国传统农村合作医疗两次失败的主要原因也是因为缺失政府应尽的责任。因此政府的大力支持是建立新型农村合作医疗制度的根本和前提,政府应继续加大在新型农村合作医疗上的财政支持力度,保证财政配套资金的按时到位;尽快出台相关的法律法规,使新型农村合作医疗能得到法律的保障和监督,以促进新型农村合作医疗制度的规范、稳定和持续运行;对合作医疗管理单位和医疗单位要进行严格管理监督,特别是加强对基金筹集和支付情况的审查,合作医疗资金是农民的救命钱,一定要防止该项基金的流失和不当使用。
3.扩大新型农村合作医疗的统筹层次
国外许多国家的农村医疗保险都在全国范围内或全省范围内实行,覆盖面较广,参保人数较多,保证了农村医疗保险的管理能力和资金的抗风险能力,比较符合保险学的大数法则。我国农村现行的新型合作医疗与传统合作医疗的一个较大区别是,传统合作医疗一般以村或乡镇为统筹单位,而新型农村合作医疗改变过去以乡或村为单位统筹基金,采取以县为单位统筹基金,是一种适应新形势的制度安排。统筹范围的扩大,提高了合作医疗基金的抗风险能力。然而笔者认为,与国外许多国家相比,我国的新型农村合作医疗的统筹层次还是太低,县级统筹还是无法保障合作医疗基金的抗风险能力和调剂能力,无法真正解决农民的“因病致贫、因病返贫”问题。因此应逐步向省级统筹过渡,以提高合作医疗基金的抗风险能力,更好地为农民服务。建立更高保障能力的新型农村合作医疗制度,有助于早日实现与城镇基本医疗保险制度的接轨,实现城乡医疗保险的一体化发展。
4.逐步变自愿参加为强制参加
上述国外几个典型国家的农村医疗保险在实施中均要求农民强制参加,以保障医疗保险制度的持续运行。而我国新型农村合作医疗制度在实施初明确规定,农民以自愿的形式参加新型农村合作医疗。失去了国家政策的“强制”性威力,地方政府就容易借口财力困难而拖延以及农村居民可能重视不够,影响了该项制度的正常运行。同时自愿参加无法杜绝逆向选择,也就是说,生病的风险对于健康状况差的人群相对较大,这部分人群总是乐于参加,自由选择的结果必然是大量健康者不愿意参加,而参加者多为体弱多病者。虽然新型农村合作医疗制度为了杜绝逆向选择,规定在自愿的基础上以户为单位参加,但这样也无法避免逆向选择,因为有些身体健康状况差、老人多的家庭会选择积极参加,而身体健康状况好、年轻人较多的家庭的参加积极性相对会差一些,这样势必会影响到新型农村合作医疗的参合率,以及导致合作医疗基金的透支。因此,新型农村合作医疗应该在实施中逐步变自愿参加为强制参加,这样既有助于切实为广大农民服务,又能促进新型农村合作医疗与城镇基本医疗保险的融合。
注 释
①储振华.国外农村医疗保险制度实施政策[J].国外医学,1994(3):97～104
②赵晓强、张雪峰.国外农村医疗保险制度概况[J].甘肃农业,2006(5):236～237
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作者：李 萍
摘要：农村医疗救助和新型农村合作医疗是确保农村“病有所医”的制度保证，然而在实际运行中由于两种制度割裂运行衔接不充分，导致诸多问题产生，给农民尤其是农村贫困群体利用卫生资源带来不便。实践表明，要使医疗救助对象得到最大程度救助的最佳选择，最根本的解决办法就是实现医疗救助制度与新农合制度的有效衔接。
关键词：农村医疗救助;新型农村合作医疗;衔接
一、问题的提出
农村医疗救助制度和新型农村合作医疗制度是在《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]3号)中一同提出的，二者是一对长期共存、密切配合的制度，通过两个制度的相互配合，为广大农村的五保户和贫困农民家庭提供最基本的卫生服务是两制度的设计目的。目前我国新型农村合作医疗与农村医疗救助基本上是割裂运行，导致行政成本增加、卫生资源浪费、疾病费用负担加重等诸多问题产生，给农民尤其是农村贫困群体利用卫生资源带来不便。通过近几年的实践表明，要使医疗救助对象得到最大程度救助的最佳选择，就是在推行新农合制度的地区将新农合与医疗救助一起实施，最根本的解决办法就是——实现医疗救助制度与新农合制度的有效衔接。
二、农村医疗救助与新型农村合作医疗衔接中的问题
(一)困难群体接受制度救助的覆盖面窄，“病有所医”目标未实现
按照现行救助政策规定，农村五保户和特困户是农村医疗救助的主要救助对象，需要政府常年救济，财政部、民政部、卫生部三部委联合下发的《关于实施农村医疗救助的意见》中规定资助这部分人参加新农合。然而除了五保户、特困户外，在农村还有许多困难群体交不起参合费，需要政府救助。现行救助政策对医疗救助病种有规定，当前我国农村绝大多数慢性病、常见病、多发病等都没有在救助的病种范围内。所以在未开展新农合地区，受医疗救助病种的限制，不少患病困难群体既不能享受新农合补偿也得不到医疗救助，最终不得不放弃治疗或有病不去就医;在开展新农合地区，许多困难群体可以享受新农合医疗补偿，却因为得不到适当的医疗救助，无法承担高额医疗费用，最终不得不中断治疗。
调查显示，60.9%的农民和59.7%的政府工作人员认为目前新农合和医疗救助的范围太窄，只有12.6%的农民和33.9%的政府工作人员认为保障范围合适(见图1)。
当问及“您认为王见在实施的新农合和医疗救助能否解决农村群体的看病问题?”时，只有5.O%的农民和8.3%的政府工作人员认为完全能解决，67.9%的农民和63.2%的政府工作人员认为只能部分解决，1 9.4%的农民和26.6%的政府工作人员认为不能解决农村群体的看病问题(见图2)。
但从整体上看，新农合和医疗救助覆盖范围有限，还未实现“病有所医”的目标。
目前两者最主要的结合点是民政局给救助对象交付参合费，在大多数的县城，新农合的大病补偿和民政局的二次救助是各行其是，存运作上没有更多的协调联系。由于新农合设计了起付线、共付率和封顶线，从制度设计层面上看，用医疗救助资金帮农村贫困人口“参合”不是一个有效的办法。由于经济能力有限，很多贫闲人口根本不具有经济能力越过起付线，不能有效利用新农合所提供的医疗服务。另外即使越过了起付线，因为存在共付率，救助对象仍然负担不起新农合给付后的自付部分。许多地区的乡镇医院共付比例是35%—55%，县级医院共付比例是30%—50%，县以上医院的共付比例是20%—45%。”封顶线的限制对于需要支付大额费用的救助对象帮助也极其有限。对于贫困人口来说，一要支付参合费帮助其越过新农合的给付“门槛”;二要有足够的经济能力承担医疗费用中的共付部分;三是封顶线外的高额费用依然没有能力承担。因此即使有医疗救助资助困难群体参合，困难群体要利用新农合改善自己的健康状况是很有限的，从而出现“穷人”帮“富人”支付医疗费用的现象，导致医疗救助的资金失去相应的作用。
(三)医疗服务衔接缺乏有效性
医疗救助和新农合在医疗服务利用层面对医疗服务供方行为制约衔接缺乏有效性。医疗服务提供方是医疗救助和新农合共同的联系方，因此在社会实践中，救助对象要想获得救助，必须在新农合定点医院和医疗救助定点医院的双定点医院看病，所以若患者需要到其他更高级别非定点医院就医时就不能享有相应的医疗救助。一个不能忽视的问题是：定点医院费用通常要高于非定点卫生室和个体诊所，南于报销的压力贫困人口不能利用相对廉价的医疗服务。同时医疗救助和新农合对供方制约不足，医疗救助和新农合控制其费用的难度太大没有形成联合的议价能力。调查显示，在医疗保险定点医院就医时有37.8%的人都有被误导高消费的经历。
(四)管理层面衔接不充分
医疗救助制度从制度设计到救助实施，从救助对象的资格认定到申请、审批，再到医疗救助服务实施涉及诸多机构，需要多层级的机构运作——新农合管理机构、医疗服务机构、卫生部门、民政部门、财政部门等。关于贫困人[I的救助申请审批和身份认定方面，医疗救助与新农合并没有统一的标准。新农合和医疗救助办理手续相当复杂，大多采取报销的制度且两个制度分开进行，从而导致报销程序繁琐和资源浪费。目前，医疗救助的信息采集和管理系统远远落后于实际需要，而新农合信息网络相对健全完善，在很多地区医疗救助并没有很好利用新农合的信息管理系统。目前医疗行政部门既是农村医疗保险的提供方和服务方，又是主要的业务管理方和监督方，这种制度安排会增加合作医疗中的“寻租”机会，加大制度运行的成本，最终损害投保人应有的权益，导致医疗救助和新农合在管理层面衔接难度加大。
不少地区除了以上这些外还存在：封顶线偏高、救助资金不足、行政程序和申请手续过于纷繁复杂等问题，这些都阻碍了医疗救助与新农合之间的有效衔接。
三、有关农村医疗救助与新型农村合作医疗衔接中问题的原因分析
(一)资金短缺导致衔接存在缝隙
2006年，新农合与医疗救助制度衔接的地区，医疗救助资助贫困人口参合资金支出为25067.2万元，占这些地区医疗救助资金支出总额的28%。因为当前医疗救助低的筹资水平，资助救助对象参合的支出所占比例较大将近1/3，是门诊救助支出的两倍多。调查发现，225个新农合试点县中有22个县医疗救助只是为特困人口等救助对象提供参合费用，有29个县并没有与新农合衔接而是实行直接的单独报销制度。由于中西部一些贫困县医疗救助资金量非常有限，人均只有十几元钱，替他们缴纳了参合费之后就几乎没有了。这种现实导致他们做出两种选择：一是资助救助对象参合，没能力满足三部委《关于实施农村医疗救助的意见》“因患大病经
合作医疗补助后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，再给予适当的医疗救助”的要求。这样救助对象具有了享受新农合待遇的权利，却不一定能享受其待遇，导致这些资金为非救助对象更好享受新农合待遇作了贡献。
(二)制度设计欠缺合理性
在资助资金一定的情况下，科学的方案设计是救助对象获益多少的关键。全国范围大多数方案还不是很合理，比如多数地区设置了医疗救助的起付线，而且对救助病种有限制，救助比例设计不合理，存在申请审批程序过于繁杂、救助的时限较长、需要救助对象先期垫付资金等问题。各地医疗救助方案普遍不尽合理，与新农合的衔接是主要问题。尽管开展新农合试点工作的地区，基本上都是医疗救助资助对象参加新农合，但是由于民政局、卫生局对两个制度的关系理解程度以及技术能力的原因，两种制度的协同作用有限。很多五保户和贫困家庭虽然通过医疗救助参加了新农合，但由于无力支付起付线以下的全部费用和起付线以上的个人共付部分的费用而很少到医院诊治疾病，因此贫困农民对新农合医疗的使用率远远低于其他农民。于是，五保户和贫困农民家庭在新农合中成为筹资的分母，在资金使用上的穷帮富的现象在一些地区出现。这一现象直接影响着救助对象享受新农合的医药费用补偿，这些问题能否得到解决直接关系到医疗救助对象能否真正受益，新农合与医疗救助制度是否可持续发展的大计。
(三)报销制度的衔接重形式轻权益
起付线设计阻碍农民享受救助权益。2004年5月颁发的《贵州省农村医疗救助实施方案》规定：农村特困户个人年自付医疗费累计超500元的，可申请享受医疗救助，救助金额原则上不低于自付医疗费用的25%。由于贵州省是以政府帮助特困户和“五保户”缴纳10元的“参合”费，让他们“参合”作为第一步救助的，所以，他们生病之后，先按照合作医疗的政策来报销，当报销过后，自付金额要达到500元，才启动第二次救助。但按照湄潭县的规定，最低的乡镇卫生院的住院起付线是50元，县级医院是150元，县级以上医院是300元，这对于往往处于赤贫状态的特困家庭和"TF保户”来说，也是个不小的数字。就算他们在乡镇卫生院看病，即使勉强够着了50元，他们又能有多少钱用于住院呢?所以，他们都很难享受“新农合”的权益，而报销后自费数额达到500元才能救助的规定使他们更难以达到。所以，4条起付线，就像4道鸿沟，阻碍他们享受救助权益，救助制度在很大程度上流于形式。高的起付线使得很多农村五保户、特困户，即使得到民政部门资助参合，然而因为生活贫困，支付的医疗费不能达到设定的起付线，从而不能报销享受新农合待遇。这种状况导致很多人小病拖、大病挨，没钱到医院看病，因此他们即没有得到相应的救助，也浪费了参合的救助资金。
(四)对受助人的补偿水平缺乏全面考虑
新农合自付线设定了医疗费用中个人应缴纳的费用除掉新农合报销的部分。由于当前我国许多地区新农合存在补偿比较低、自付线偏高等问题，因此许多农村五保户、特困户家庭即使解决了新农合的起付线问题，然而因为不能承担新农合报销之外的费用，不能得到新农合的补偿，不得不放弃就医或中断就医。因此虽然农村困难群体名义上参加新农合，而就医状况却没有得到实际改善，导致他们的参合资金为看得起病的人作了贡献。与此同时，民政部门的相当一部分资金资助救助群体参加了新农合，可是由于民政部门掌握的医疗救助金有限，这就约束了医疗救助本身的支付水平。医疗救助为了杜绝有限的资金超支，大多数地方根本没有通过资金补助降低新农合的起付线，同时对医疗救助的直接救助或二次救助也分别设置了起付线。医疗救助统计资料显示，2006年全国农村医疗救助平均起付线为637元，东部和西部的平均起付线在600元左右，中部地区的平均起付线高达800多元;开展新农合对救助对象实行合作医疗补偿后二次救助的地区，平均起付线在1000元左右。高的起付线使得五保户和特困人口、其他救助对象根本不能从中受益。
四、农村医疗救助与新农合制度有效衔接建议
(一)制度设计层面的衔接
1、以帮助救助对象缴纳参合作为最低层次的衔接。新型农村合作医疗作为一种基本医疗保险制度，需要参合农民缴纳参合费，医疗救助在制度设计层面替五保户、低保户、重点优抚对象等救助对象缴纳参合费，帮助他们参加合作医疗，使之具有利用合作医疗门诊和住院补偿服务的权利，从而也形成了最低层次的制度衔接，是两种制度进行衔接的必要条件和最基础条件，确保五保户和低保户等救助对象从制度中受益。
2、住院补偿的衔接。为了控制新农合住院补偿费用增长过快和过度利用医疗服务，在方案设计中普遍设置了起付线、共付线和封顶线，医疗救助制度与之衔接相应产生三个层次。
衔接层次一：降低新农合起付线。为了克服起付线抑制低收入人群对住院服务利用、高收入人群获得更多权益的缺陷，提高住院服务的在医疗救助群体里的可及性，医疗救助制度应该尽可能降低甚至取消起付线，帮助他们迈过“门槛”。因为新农合需要确保全体参合农民公平受益，降低甚至取消救助对象的起付线必须由医疗救助制度解决，如民政部门向救助对象预支起付线以下的医疗费用或由定点医院先垫付事后由民政部门审核结算的方式进行。
衔接层次二：合作医疗补偿后医疗救助进行二次补偿。让病人承担一部分医疗费用，共付比例的费用分担方式，可增强病人的费用意识，然而过高的共付比例(比如大于70%)会减低的病人需求，最终失去控制费用的目的，过低的共付比例会导致保险没有吸引力。针对新农合报销后个人自付费用较高的，医疗救助对其进行二次补偿。在部分地区新农合本身也设置了二次补偿：从合作医疗基金中划出专项资金，或者年末根据资金结余情况，对参合对象中自付费用较高的人进行再次的定额或按比例计算的补助。
衔接层次三：临时救助。对新农合封顶线以上，自付费用过高而使基本生活受到影响的非救助对象，医疗救助实施临时救助。绝大多数新农合试点县都设置了住院封顶线，封顶金额一般在10000元左右。东部地区封顶金额最高20000元左右，中部地区次之10000元左右，西部地区5000元左右。封顶线的设置的初衷是为了降低基金风险，却会导致部分医疗费用过重的家庭跌入贫困线以下——“因病返贫”。这时候医疗救助资金需要给予临时补助，从而防止这部分人返贫沦为下一年的常规救助对象。因此当非医疗救助对象的费用超过新农合封顶线，生活困难基本生活受到影响的群众，医疗救助需要引导慈善资源和临时救助再进行两次追加补偿，最大程度的避免这部分人跌入贫困线以下。
3、门诊补偿衔接。新型农村合作医疗的门诊补偿大多采取家庭账户和门诊统筹的方式，还有些地区只补大病(住院)。医疗救助主要针对大病补偿，多数地区没有设立家庭账户，这样的地区在门诊补
助上不存在衔接问题;有的地区设置了家庭账户，帮助救助对象解决门诊看小病问题，如果合作医疗也有家庭账户，那么救助对象就拥有两个家庭账户，分别从合作医疗和医疗救助基金中支出，这也就产生了两种制度在门诊补偿上的可能。调查分析，合理的做法是：医疗救助门诊账户与新型农村合作医疗的门诊账户合并，提高救助对象小病补偿能力，有利于缓解农民“小病拖成大病”的问题;同时两个账户的合并既方便了群众，也降低了管理成本。
(二)医疗救助与新农合的管理与服务层面衔接
在制度设计层面的衔接是使救助对象在目前制度框架中充分受益，两个制度在管理和服务层面的衔接有利于减低管理成本，提高工作效率、方便群众、减少阻碍救助对象利用卫生服务的制度因素。
1、报销服务衔接。调查表明新农合和医疗救助的住院报销服务方式主要有固定医疗机构报销、服务机构报销、直接减免三种。根据卫生部和世界银行对试点县57759人的调查表明，门诊和住院病人都认为直接减免的报销方式最方便快捷。三种报销方式对老百姓的方便程度差异大。以救助对象为例，在救助过程中会得到两个制度的补偿，报销方式可能会形成九种组合(见表1)。
根据课题组调查，当前两种制度衔接的地区，救助对象住院报销方式存在较多的是组合1、组合4、组合5、组合7、组合9。我们重点分析有典型代表的三种报销模式下救助对象的住院和报销流程。
组合1的报销流程：
出院时——交清全部费用——去合管办——合作医疗报销——去民政局——医疗救助报销
组合5的报销流程：
出院时到合作医疗报销窗口——合作医疗补偿——去民政局——医疗救助报销
组合9的报销流程：
出院时到报销窗口——合作医疗、医疗救助补偿
由上可知组合9是最理想方便快捷的报销方式，有助于改善救助对象对住院服务的利用，同时也利于卫生局和民政局对供方行为的控制，医疗救助可以利用合作医疗平台，从而大大减少管理成本。但是这种报销方式的实现需要两种制度在资金管理、供方监督、信息管理等方方面面进行紧密衔接。
2、资金管理衔接。当前医疗救助资金的管理方式以下几种：民政局管理、民政局和卫生局共同管理以及其他机构管理。事实上哪个机构来管理医疗救助资金并不重要，关键是资金的核拨工作应与方案设计和补偿服务的方式相一致，反应迅捷，确保救助对象及时获得补偿服务。具体的做法是：年初医疗救助资金专户应及时将救助对象的参合费打入合作医疗账户，实现两种制度最低层次的衔接;而在两种制度运行过程中，为减低甚至取消两种制度前后的报销时限，根据实际报销模式，医疗救助账户定期预拨一定款额到新农合账户实现新农合经办机构同时办理两种制度的补偿服务。最好是两种制度预拨费用到定点医疗机构或是让其垫支补偿费用事后分别到卫生和民政经办部门报账，实现在定点医疗机构两种制度的直接减免。
3、对供方监管的衔接。医疗救助需要尽量与新农合选择一致的定点医疗机构，因为救助对象要享受合作医疗和医疗救助的双重补偿必须在两者同时认定的定点医疗机构住院。有的地区医疗救助定点医院只有县级医院不包括乡镇卫生所。当救助对象在乡镇卫生院住院后就只能获得新农合的补偿，为了获得更高的补偿，即使能在乡镇卫生院看好的病，救助对象也去县级医院。民政局和卫生局都有责任对供方进行监管，由于医疗强烈的专业性，民政局的管理人员对定点医疗机构的监管大多是空有责任而缺乏实际执行能力。因此最好的办法是通过卫生局替民政局完成例如审核救助对象费用清单等具体要求，卫生局应尽到为同是民政救助对象的参合农民实施供方监管的义务。具体技术上的监管由卫生局来做，民政局可以腾出手来更好的通过完善制度设计来影响供方的行为。
4、信息管理衔接。要达到在医疗机构对救助对象进行直接减免的服务，对两种制度的信息化管理水平要求较高。如果实现医院信息管理系统(HIS)与新农合、医疗救助共用的信息平台之间的整合，将大大提高工作效率。新农合已形成了一套包含了参合农民的基本信息和医疗费用信息的较为全面的信息管理系统，一些地区也已实现了计算机化信息管理。因此，笔者认为医疗救助制度可以充分利用合作医疗的信息平台，得到民政部门需要的数据以供常规统计和决策之用，实现信息共享。(1)加强新农合信息化建设。以重庆市为例，2003年至2007年，中央和市财政累计投人4800余万元，其中市财政2980多万元，用于新农合信息化建设。在市政府的统一领导下，通过试点推广，已在30个区县建成了新农合信息管理系统，信息网络已延伸到乡镇。(2)区县民政局依托新型农村合作医疗信息管理平台，集成建立了医疗救助管理系统，实现了新农合信息与救助信息的无缝衔接。该系统将医疗费用自动生成为新型农村合作医疗报销金额、民政救助金额、救助对象自付金额三个部分，实行同步结算，同时兑现，保证了参合困难群众存定点医疗机构就医能即用即补。(3)各级卫生和民政部门建立了定期信息交换机制。市卫生局在新农合报表中专门设计了贫困参合农民医疗补偿情况统计项目，每季度将有关贫闲参合农民获得到医疗补偿的信息抄送市民政局。各区县合管办也与区县民政局建立了定期信息交换制度，使民政部门能够及时了解农村贫困人群参合及就医情况。
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作者：孙晓锦
摘要：推广新型农村合作医疗制度已成为解决农村医疗保障问题的共识，文章分析影响新型农村合作医疗制度建立的困境及其原因，并探索当前农村医疗保障制度的出路。
关键词：新型农村医疗制度;农村医疗保障
三农问题一直是我国各项改革的重中之重。目前，农村税费改革已经成功到位，随后农村医疗、教育、土地问题便成了关注的焦点，特别是医疗问题，更是关系到千家万户，已经成为建设新农村和谐社会亟待解决的问题。本文旨在根据“十一五”规划针对新农村建设提出的要求，结合该问题的最新研究状况尝试进行新的探索。
一、建设农村新型合作医疗的背景
党的十六届三中全会通过的《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》明确提出了要加快建设与经济发展水平相适应的社会保障体系，其中关于农村社会保障规定：农村养老保障以家庭为主，同社区保障、国家救济相结合，有条件的地方探索建立农村最低生活保障制度。
胡锦涛2004年3月10日在中央人口资源环境工作座谈会上讲话时，提出了科学发展观的概念。坚持以人为本，就是要以实现人的全面发展为目标。全面发展以经济建设为中心，全面推进经济、政治、文化建设，实现经济发展和社会全面进步。农民的医疗保险无疑是科学发展观中的重要课题，当人们的生命权得不到保障时，更谈不上发展。同样，如果经济发展是以牺牲农民利益为前提，经济发展的同时剥夺了农民的生存权(特别是养老保险)，我们将来的社会将会为之付出沉重的代价。
今年7月29日，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风对媒体公开说：“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”此话一出，引起舆论的一片哗然，人们也开始把更多目标转向了农村新型合作医疗制度，期望在农村卫生体制中打开一个缺口，推动新一轮医疗改革的前进。
二、农村医疗保障的历史沿革
我国在上世纪50年代至80年代建立起来的农村合作医疗制度，即农村的“赤脚医生”制度。基本上村村都设立了大队卫生室，并且各级卫生部门还分期分批专门组织培训班，为农村培训了相当一批医疗卫生人员，这些人在那时都被称作“赤脚医生”。同时因为一个乡镇也都有自己的大医院，一定程度上也使得大病得到及时应有的救助。医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划，具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。
改革开放后医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化，医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标。同时由于如今农民收入与城镇居民收入的巨大差距，使得好的医院离农民相距遥远，因病返贫现象更为普遍。虽然此时医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加，但市场化使得资源的分配更多的涌向大城市、大医疗机构，使得农村医疗设备相对减少，卫生服务水平大大减低。更有甚者，因为药价的高涨使得农民无钱医病，人们对医疗卫生埋怨增加，社会更不协调。其主要原因还是政府部门忽略了公共卫生投入本身就是其应尽的职责。今天农村医疗的困境已经敲响了警钟，而农村新型合作医疗制度的提出，似乎找到了解决问题的途径。
三、新型农村合作医疗制度困境及其原因
目前我国农村的医疗保险，大体上有合作医疗、医疗保险、统筹解决住院费及预防保健合同等多种形式，其中合作医疗是最普遍的形式。农村合作医疗制度是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种有医疗保险性质的农村健康保障制度。但根据1995年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降至5%，而这点仅存的结果也是靠江南一带农村乡镇企业经济的飞速发达来支持的。在1997恢复与重建合作医疗制度“高潮”中，全国行政村的覆盖率也只有17%，农民参加合作医疗者仅为9.6%。这与70年代90%以上的合作医疗覆盖率相比，相去甚远。究其原因，主要有以下几个方面：
1、农村合作医疗保险资金来源不足，保障水平偏低，参与积极性不高。恢复和重建农村合作医疗保险制度，最重要的就是解决资金来源问题。但根据调查：宁波市镇海区2004年6月至2005年7月参保人数96514，每人105元，总共有参保基金10133950元，而实际医疗有效补偿费用根据《镇海卫生报》公布达2084万元，补偿费用有1058万元，那么，年医疗保险基金就存在很大的赤字风险。既然像宁波这样的经济发达地区也如此，中国其他地区的状况就可以想象了。
2、农村卫生体制使得收入低下的农民难以支付医疗费用。我国农村各地的经济发展水平极不平衡，形成了东部、中部、西部的收入梯度，并且这种不平衡还有继续增大的趋势。而区域内部因乡村劳动力的急剧分化和大规模的非农化、职工化，农民对医疗保障的要求也不一样，这就给建立统一的农村医疗保障体制，即农村医疗保障的主体、项目、资金筹集、管理方式、待遇标准方面的统一设置了客观障碍。
3、“新型农村合作医疗保险”制度不成熟，管理上不完善。从管理上讲，由于许多地方搞新型农村合作医疗正处于开始阶段，有可能产生新的腐败，亏蚀有限的资金。在封闭运作情况下，由于缺乏必要的监督制约，农民是参与者，但没有话语权和管理权，腐败滋生的可能性十分大。
4、其他问题还有：有的农村医疗卫生资源配置极不合理，医疗机构臃肿，难以充分发挥效益;许多群众观念还没有得到转变,许多村民竟然把农村合作医疗保险收费看成是政府的乱收费。
四、农村医疗保障制度的出路
面对新时期下的农村医疗保障制度,我们以为必须使其适应市场经济体制，适应农村经济发展，适应农民群众的实际心理愿望和要求，可以从以下方面探讨该制度的改革出路。
1、在解决农民医疗保险问题上，政府不仅应调整卫生投入政策，制定符合国情的医疗政策，充分发挥政府财政对预防保健和公共卫生服务的支持作用，加大财政资金向农村倾斜的力度。同时政府需将农民医疗保险制度逐步纳入国家社会保障的总体规划，要向社会宣传合作医疗制度，让农民都有正确认识，这是政府义不容辞的责任。
2、针对“资金筹集有难度，保障水平偏低”的问题，建立科学合理的农村医疗基金筹集机制。根据现在的新型医疗实施概况，一般都建立“新型农村合作医疗保险”基本基金库。农村医疗保险资金的筹集采取个人交纳、集体补助、政府支持的办法。集体补助部分要根据当地集体经济状况而定，一般应占筹集资金总额的20%;各级政府也应有适当的财政投入，吸引农民为自身医疗保障投资，因地制宜建立不同保障水平的农民医疗保险;农民个人缴纳医疗保险资金的数额应该由农民实际支付能力来决定。
3、我国农村医疗保险制度的模式选择。我国农村地区幅员广阔，区域经济发展很不平衡，不可能实现全国范围内的农村医疗统一，同时，农民对社会保障的要求也不一样，因而必须从农村实际出发。为此，在我国应按发达地区、较发达地区、欠发达地区分阶段地实施不同的医疗保险制度。(1)在发达的东部沿海农村及城市市郊等生产力水平和农民生活水平提高较快的富裕地区，全面推进农村社会保障体系建设的条件已基本具备，应全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络，医疗保障体制建设应纳入城乡一体化发展，农民的健康保障体制可以向城镇过渡。(2)在中等和较发达地区，可以在发展和完善现行合作医疗制度的基础上，积极探索改革产权结构、管理体制及运行机制。农村卫生机构设置不必与行政体制相对应，根据地理环境、病人流向，结合乡镇撒并和卫生院产权制度改革，撤并重复设置的卫生院，重新调整中心卫生院的布局。(3)在经济欠发达地区，目前重点是抓好卫生扶贫工作和对贫困人群医疗救助计划，以缓解因病致贫和因病返贫现象。应当把经济扶贫与卫生扶贫有机结合起来，通过中央政府及发达地区的支持，首先解决贫困地区的卫生设施建设与“缺医少药”问题，并且在国家扶贫专款及有关扶贫资金中划出一部分，专门解决贫困地区的医疗扶贫问题。
4、农民收入低，医疗费用高居不下，国家投入存在歧视，严重不足，这就是农民医疗问题的根本原因。因此，要解决农民医疗问题，就必须下大力气提高农民收入，增强其抗风险能力，这是最根本的。此外，增加农村医疗防疫投入，发展农村医疗事业，尽量打造一个低廉有效的农村医疗体系，也十分必要。
五、总结
农村医疗保障制度的实质是实现社会公正问题，是和谐社会在农村得以实现的前提，但由于新型合作医疗制度涉及到的利益主体复杂多样，其实现还需要一个长期探索的过程。這如邓小平在谈改革问题所说的“大方向没有错，小问题犯了错及时改，不影响大局便可通过实验性的建设来探索我们改革的正确与否……”可以说建立农村新型合作医疗制度的改革是正确的，也是必须的，要本着探索的精神，寻求新型医疗的管理方案，“摸着石头过河”，有错就改。只有建立起合理的农村卫生保障体系，新农村和谐社会才能成为现实，期待我国农民以后不再为生病而犯愁。无论是政府还是普通百姓，当面对错综复杂的社会问题的时候，不要因为其复杂、难度大而失去改革的勇气，也不要为了十全十美而等待所谓条件的成熟，应以进取的心态努力寻求现实解决方法，在尝试中逐步前进。
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(作者单位：宁波大学邓小平理论研究会)
作者：侯 敏 林宝辉
站和医疗站;1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中亦规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的职责。随后，许多地方开始出现以集体
站。可以说，从建国到50 1959年
11此后，这一制度遂在广大农村逐步扩大。1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作
医疗保障事业的发展。到196
5疆等
10多个省、并进一步走向普及化;即使在“文化大革命”中，由于合作医疗深受农民欢迎，到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗，从而基本解决了广大农村社会成员看病难的问题，为新中国农村医疗保障事业的发展写下了光辉的一页。 不过，在70年代末期以后，农村合作医疗遭到了破坏，并开始走向低潮。1979年12月，卫生部、农业部、财政部、国家医药管理总局、全国供销合作总社联合发布了《农村合作医疗章程(试行草案)》，各地又根据这个章程对农村基层卫生组织和合作医疗制度进行整顿，坚持农民群众自愿参加的原则，强调参加自愿，退出自由，同时改进了资金筹集办法。此后，虽然少数地区的农村合作医疗事业得到了恢复与发展。但随着80年代农村承包责任制的推行，
乡村公共积累下降，管理不得力，未能及时加强引导，全国大多数农村地区原有的以集体经济为基础的合作医疗制度遭到解体或停办的厄运，绝大部分村卫生室(合作医疗站)成了乡村医生的私人诊所。据1985年全国10省45个县的调查，农村居民中仍参加合作医疗的仅占9.6%，而自费医疗则占到81%，1986年支持合作医疗的村继续下降到
5%
进入80年代后期，农村社会成员的医疗问题又引起了有关政府部门的重视，一些地方在总结历史经验的基础上，根据农村的发展变化，亦对传统的合作医疗制度因地制宜作了改进，从而呈现出不同的模式。目前，农村合作医疗事业作为农村社会保障事业的一个方面，已被列入国家卫生部门的发展计划，正在逐步恢复和发展。
综上可见，中国的合作医疗事业所走的道路是曲折去了集体经济基础，同时又无得力的政策引导所致，其后果就是参加合作医疗的农村社会成
员197690%锐减到1986年的5%左右，一些地方又出现了农民看病难，看不起病，甚至因病陷入困境、绝境的现象。农村合作医疗事业曲折发展的这一过程，应当成为中国现阶段整个社会经济改革发展中的一个深刻教训。
在过去的数十年间，中国的农村合作医疗制度有过成功，也有过挫折，并迄今仍处于低潮时期，但其特色却是鲜明的。
合作医疗以农村居民为保障对象
在中国，城镇居民一般有公费医疗、劳保医疗或医疗社会保险制度给予保健与疾病医疗
保障。而占全国总人口70%以上的农村社会成员却缺乏必要的医疗保障。合作医疗作为农
居民疾病医疗与保健问题的主要依托。因此，合作医疗是农民创造的，
也为农民的健康服务，
合作医疗以群众自愿为原则
合作医疗是合作化运动的产物，实质是上群众的互助互济，它从一开始就强调群众自愿的原则，通过政策引导、实施效果引导以及群众相互影响等来吸引群众参加。例如，国家在政策上重视并扶持合作医疗，把合作医疗当作为农村居民办实事;合作医疗本身年具有的公益性、福利性使农民认识到其好处;群众之间的影响，又能推动农村社会成员的积极参与;合作医疗制度正是在上述三个因素的引导下由农民自愿参加并最终成为一项医疗保健制度的。在新的历史时期，合作医疗仍应坚持群众自愿的原则，但这并不排除政策引导、政府扶持等措施，将群众自愿参加引向群众自觉参加，使合作医疗成为农村社会的群众性医疗保障制度。
合作医疗以集体经济为基础
在过去数十年间，合作医疗制度与农村社、队集体核算制度相适应，其经费主要源于集
村改革后，合作医疗走向低潮正是因为失去了这种集体经济的保障。从中国农村的现实条件出发，无论是富裕地区还是贫困地区，均不可能由农民独自承担这种责任。而保障国民健康、增进国民健康又是国家和社会应该承担的职责。尽管国家和各经政府不可能在农村重走正面临着重重困难的城镇居民医疗保障制度的老路，但也不能放手不管。因此，国家和社会对农
在过去是合作医疗的经济基础，在今后仍将是农村合作医疗的必要基础。4.合作医疗以全方位服务为内容。虽然合作医疗的层次低，设施简陋，但从过去数十年的实践来看，它又有着十分丰富的内容。在实行合作医疗的地区，它不仅为农村社会成员提供一般的门诊和住院服务，而且承担着儿童计划免疫、妇女孕产期保健、计划生育、地方病疫情监测等任务，
并按照预防为主、防治结合的方针开展各种预防工作和饮食及饮水卫生、爱国卫生工作等。由此可见，合作医疗虽建立在乡、村，是中国最低层次的、粗放型的医疗保障，但
，对保障农村社会成员的健康发挥着多方面的积极作用。此外，农村合作医疗还能就近或上门提供医疗服务，极大地方便了农村居民的疾病医疗和保健需要。合作医疗的上述特点，决定了它在现阶段中国农村经济发展中的不可或缺性和在农村社会保障体系中的不可替代性。
在80-年代以前，中国农村合作医疗事业的模式是统一的，规范化的，这是因为全国均实行社、队集体核算，而具有统一的基础和统一的社会政策。然而，农村改革以后，农村的经济结构发生了巨大的变化，地区发展水平极不平衡，同一地区甚至同一乡、村的发展也不平衡，再要恢复、重建全国统一的农村合作医疗制度显然是不现实的。在这种条件下，国家虽然倡导恢复与推广农村合作医疗事业，但又难以实施统一的政策。因此，自80年代以来，主要由各地结合自己的实际情况加以探索，从而形成了多种形式的农村合作医疗模式。具体而言，农村现行合作医疗形式主要有以下几种：
1.村办村管型
村制定，它是过去中国农村合作医疗的主要形式。如
1985的3037个村中，由村办村管的占83.5%。
2.村办乡管型
在这种模式下，合作医疗站(点)仍由村委会筹建，合作医疗经费由集体与个人共同筹集，但享受的范围与标准由村、乡协商制定，经费由乡卫生院或乡合作医疗管理委员会统一管理，按村核算，经费超支由各村自负。
3.乡村联办型
在这种模式下，合作医疗站(点)由乡、村区建，合作医疗经费除村集体提留和个人供款外，乡级政权还补助一部分;经费由乡统一管理，乡和村分成核算，提留和报销比例由乡、村协商确定，享受的范围与标准由乡级政权统一制定。如1985年，上海市郊县农村合作医疗中，就有13%属于这种模式。
4.乡办乡管型
这种模式下，合作医疗站(点)由乡级政权负责筹建，合作医疗经费由乡、村、个人三方筹集，由乡统一管理、统一核算，享受范围和标准由乡统一制定。
5.多方参与型
站(点)
医疗健康保险制度。乡建立“合作医疗健康保险管理委员会”，由县卫生局、县人民保险支公司和乡政府参与管理和协调，农村居民以户为单位、乡镇(包括村)企业以企业为单位自愿参加，交费登记，由乡“健管会”发放医疗保健卡，凭卡就诊或逐级转诊，按一定比例补偿医疗费用。所统计，从1987~1989年，该乡共筹集医疗保健保险基金107.5万元，同期全乡支付医药费143.5万元，其中由患者自交41.3万元，由保健基金支付102.2万元，另支出管理费4.5万元，收支基本平衡。
6.大病统筹型
在这种模式下，合作医疗只负责达到“大病”标准的农村社会的医疗问题，一般疾病不在合作医疗范围之列。
其基本内容是：每人每年交纳1.5元左右的统筹金，由乡镇专户储存，凡农村社会成员一次支出医药费50~100元的报销20%，一次支出100~500元的报销30~40%，依此类推，最高可报销70%左右，全市32个农村乡镇的70多万农民居民都自愿地参加了这种大病合作医疗。
7.混合保障型
保障与养老保障等均是其基本内容，从而具有网络性、综合性。
上述不同模式的农村合作医疗制度均在探索发展之中，村本位办好还是乡本位好、单项
此，它们均属于农村合作医疗保障，其在多方集资、量入为出、综合服务、保障居民健康方面均是一致的。据中国农村医疗保健制度研究课题组1988年对16省的20个县的6万多农村居民进行抽样调查，参加各种合作医疗的已占30%;再据1993年《中国第三产业年鉴》的资料，到1992年底，在中国农村651031个村级医疗点中有294417个为村或群众集体设置，占37%(个体医生办的医疗点占44%，乡卫生院下设点及其他形式的占19%);少数地区发展更快，以上海郊县为例，合作医疗经过建立—滑坡—恢复的过程后，1992年已有2875个村实行了合作医疗，占市郊农村的96.5%。可见，合作医疗正在广大农村走向恢复和发展。
我国是一个农业大国，农民的医疗保健问题直接影响到我国的经济发展和社会稳定。而新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)是惠及全国9亿农民的利好政策，是探索解决农民看病难、看病贵的重要途径。从2003年在全国部分县(市)开展试点以来，较大地促进了农村医疗水平的提高，已有不少农民从中获益，农民因病致贫、因病返贫的现象有所缓解。新农合作为一种涉及人口最多的制度，它的改革发展和完善问题尤为引人关注。同时我们也应看到，由国家、地方和农民个人三方筹资、卫生行政机构统一管理的新农合，在资金的筹集、管理、支出以及完善补偿方案、提高医疗服务水平等环节，尚存一些问题亟待解决。如何让更多的农民参合、如何又快又好地帮助农民拿到报销金额，是值得卫生管理部门深思的问题。
(一)“旧型”农村合作医疗制度
在我国，农村合作医疗制度曾发挥过不可低估的作用，世界卫生组织称其为“发展中国家解决卫生经费的范例”。然而，由于种种历史原因，这一制度历经曲折，几起几落。
1、概念
这里的“旧型”农村合作医疗制度是相对于新农合而言的，是在合作化运动基础上，依靠集体经济，按照互济互助原则建立起来的一种集资医疗制度，就其实质来说是一项低补偿的农村集体福利事业。在过去的数十年间，合作医疗制度与农村社、队集体核算制度相对应，其经费主要来源于集体公益金的补助，社员看病只需要交纳少量的费用，从而实现健康人群和病患之间医药费用再分配。
(二)“新型”农村合作医疗制度
我国医疗卫生体制改革的基本思路是：我国农村普遍实行新农合，城市推广社区卫生服务。
1、概念与做法
新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。目的主要是为了缓解农民因病致贫、因病返贫的问题，帮助农民抵御大病风险。其基本做法是，自愿参加合作医疗的农民，以家庭为单位按每人每年10元(部分东、中部地区稍高)缴纳合作医疗资金，同各级政府每年每人补助的20元一起形成合作医疗基金，储存在县(市)国有商业银行或信用社的
财政基金专户内;参合农民每次到县(市)内定点医疗机构就诊时，凭合作医疗证可直接按比例报销部分医药费用;定点医疗机构将为农民报销所支付的资金数额以及相关凭据，定期报到县(市)或乡(镇)合作医疗经办机构，经县级经办机构和财政部门审核并开具申请支付凭证，由代理银行或信用社直接将资金转入有关医疗机构的银行账户，做到新型农村合作医疗基金收支分离，管用分开，封闭运行。
新型农村合作医疗制作与旧合作医疗制度相比有了长足的发展和创新，具体表现为：
1. 加大了政府支持力度。过去各级政府对合作医疗的支持主要是宣传，组织和发动，而新型农村合作医疗明确规定中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年按人均15元至20元 给予补助，地方财政对参加新型农村合作医疗的农民每年按人均不低于10元给予补助，进一步完善了个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
2. 突出了以大病统筹为主。以往的农村合作医疗，除少数地区外，大多将保障的重点放在门诊或小病上，即“保小不保大”，或者“保医不保药”，而新型农村合作医疗将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而导致贫困的问题上，对农民的大额医疗费用或住院医药费用进行补助，保障水平明显提高。
3. 提高了统筹层次。改变了过去以乡，村为单位开展合作医疗的做法，要求以县为单位统筹，条件不具备的地方可以从乡统筹起步，逐步向县统筹过渡，提高了抗风险和监管能力。
4. 明确了农民自愿参加的原因，赋予了农民知情权和监管权，提高了制度的公开，公平和公正性。
5. 由政府负责和指导建立组织协调机构，经办机构和监督管理机构，加强领导，管理和监督。
6. 建立医疗救助制度，通过民政和扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗，照顾到了贫困农民的特殊情况。
上海市新型农村合作医疗制度建设实现“四大突破” 2011-01-10 07:11:52 来源： 上海市政府网
区级统筹，补助提升，实时报销，跨区就医——2010年上海新型农村合作医疗制度建设顺利实现“四大突破”，150万农民健康有了更好的保障。
上海市卫生局局长徐建光1月9日在通报统筹城乡卫生发展，全面加强农村卫生工作时说，目前，上海市郊区乡镇、行政村新农合覆盖率继续保持100%全覆盖，农民参合率达98.8%，基本做到了“应保尽保”。在去年不断推出新举措的基础上，“新农合”的保障水平进一步提高。
“四大突破”之一，是全面实现了“新农合”经费的区级统筹。原先本市各郊区县“新农合”经费的统筹是区(县)、乡镇两级统筹，农民享受的健康保障存在待遇差距。去年，上海在“新农合”经费统筹上全面推进并实现了区(县)层面统筹。此举不仅提升了保障层次，确保“新农合”的公正性，缩小了农民之间保障差距，更使经费统筹得到了更大平台的支持和落实。市卫生局统计数字显示，2010年上海“新农合”人均筹资经费达750元，为全国筹资经费最高地区。
突破之二，是“新农合”经费补助提升了50%。去年，市财政对区县“新农合”补助标准由人均40元提高到人均60元，全市新农合各级财政扶持资金累计达7.13亿元，为农民个人缴费的2.67倍。“新农合”的保障水平因此有大幅提升，门诊、住院保障水平均达60%以上，各区县封顶补偿额也提高至农民人均纯收入的6倍，并建立大病减贫补助基金，对高额医疗费用进行二次补偿。
突破之三，是实现了“新农合”费用实时报销，农民看病费用不再需要先垫付后报销。自2009年开始推进“新农合费用实时报销”项目、当年完成全市郊区县800所村卫生室实时结算以来，现在全市完成了所有540家村卫生室和145家郊区县社区卫生服务中心的“新农合”实时结算项目。据测算，推行实时报销后，按全市150万“新农合”农民在镇村两级医疗机构每年900余万次就诊现场结算，可减轻农民就医费用垫付负担约3.4亿元。
突破之四，是农民可以跨区就医了。之前“新农合”有关在户籍地参保就医的政策，给“人户分离”的农民就医带来了不便。去年本市作出了重大决策调整，即参加“新农合”的农民如长期跨区居住的，经相关部门审批后，可在其居住地就近选择一家社区卫生服务中心作为跨区的定点医疗单位，费用按“新农合”相关规定予以报销。
上海市新型农村合作医疗绩效考核实施办法
(试行)
根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)精神，按照《上海市人民政府办公厅转发市卫生局等五部门关于加强和完善本市新型农村合作医疗工作意见的通知》(沪府办〔2008〕55号))和《关于印发<上海市新型农村合作医疗基金财务制度实施办法(试行)>的通知》(沪财社〔2009〕22号)要求，特制定本办法。
一、指导思想
以深入贯彻落实科学发展观，实现人人享有基本医疗卫生服务为目标，通过对区县新型农村合作医疗运行、日常管理和重点工作的绩效考核，进一步健全管理体系，完善管理制度，提高基金使用效率，促进本市新型农村合作医疗工作均衡发展。
二、考核原则
坚持公平公正、科学合理、激励先进、鞭策后进相结合的原则，开展区县新型农村合作医疗工作多层次、多方位、多角度的综合评价。
三、考核方法
采取抽样调查和全面考查、专家评审和社会测评、自我考评和组织评定等考核方法，对各区县新型农村合作医疗制度建设，基金筹集、支付、监管，信息系统建设运行，农民参合和参合农民受益，基础管理和重点工作完成情况等进行定量和定性综合评价考核。具体考核评价指标、标准及时间等，年初由市卫生局会同市财政局确定后下达。
四、组织实施
市卫生局会同市财政局、农委、信息委、发改委相关部门组成市新型农村合作医疗考核工作组，负责全市新型农村合作医疗工作考核，组织对区县新型农村合作医疗工作的专家评审和社会测评等工作;各区县卫生局负责组织区县相关部门本地区新型农村合作医疗工作进行自我考评，按要求向市新型农村合作医疗考核工作组提供自我考评报告等相关资料。
五、考核奖励
考核得分，按百分制计。市财政在对区县新型农村合作医疗补助中安排部分资金，根据考核所得分值给予考核补助。计算公式如下：
某区县考核补助金额=考核分值×每分值的考核补助资金(万元)
每分值的考核补助资金(万元)=市财政考核补助资金总额÷各区县考核得分总和
考核补助资金主要用于风险、大病减贫补助基金。经区县卫生局审核、财政部门批准，至多5%可用于新型农村合作医疗管理性支出，不得用于人员经费补助。
二○一○年四月二十三日
上海市新型农村合作医疗基金财务制度实施办法
(试行)
第一章 总则
第一条 为规范新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)基金财务管理，根据财政部、卫生部印发的《新型农村合作医疗基金财务制度》(财社[2008]8号)的有关精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市各区(县)根据国家、本市有关规定设立的新农合基金。
第三条 本办法所称新农合基金(以下简称“基金”)，是指政府组织、引导，通过参合农民个人缴纳、集体扶持、政府资助筹集的，用于对参合农民医药费用进行补偿的专项资金。
第四条 本市基金管理实行区(县)统筹，市、区(县)、镇(乡)按职责分级管理的管理体制。
(一)以区(县)政府为责任主体，对基金的筹集、使用实行统筹管理。
(二)市、区(县)、镇(乡)政府分别设立有相关部门参加的新农合协调领导小组或新农合管理委员会，其中：市级负责新农合工作管理的政策制定、组织协调、督导评估等管理工作;区(县)、镇(乡)级按照本市新农合政策建立健全相关管理制度，组织落实工作计划和考核工作，加强辖区基金筹集，确保补偿的均衡性和辖区基金收支平衡。市、区(县)、镇(乡)政府新农合协调领导小组或新农合管理委员会应按照新农合管理体制，在管理部门内设立新农合管理办公室负责日常工作。
区(县)、镇(乡)设立新农合经办机构(以下简称“经办机构”)，具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作。
第五条 基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，合理筹集和使用基金;建立健全财务管理制度，组织落实基金的预算、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况;严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全和使用效率。
第六条 区(县)财政部门在社会保障基金财政专户中设立基金专账(以下简称“财政专户”)，专门管理和核算基金。基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，不得用于平衡财政预算，不得用于经办机构人员和工作经费。
第七条 经办机构应配备取得会计从业资格证书的专职财务会计人员。财务会计人员应按照基金财务会计制度的相关规定做好财务管理和会计核算工作，准确反映基金运行情况，监督基金的安全、有效使用。财务会计人员发生变更时，应按照有关规定做好交接工作。
第二章 基金预算
第八条 基金预算是指经办机构按照新农合制度和管理政策编制的、经规定程序审批的基金财务收支计划。
第九条 基金预算的编制。每年10月底前，经办机构应按照收支平衡、略有节余的原则和财政部门规定的表式(附1)、时间和编制要求，根据本基金预算执行情况和下影响基金收支的相关因素，编制下基金预算草案。
第十条 基金预算的审批。经办机构编制的基金预算草案，由区(县)卫生行政部门审核汇总，经区(县)财政部门审核并报经区(县)政府批准后，报市级管理机构备案。区(县)财政部门应在区(县)政府批准后15日内及时向区(县)卫生行政部门批复预算。区(县)卫生行政部门应在区(县)财政部门批复预算之日起15日内将预算批复经办机构。
第十一条 基金预算的执行。经办机构要严格按照批准的预算执行，并认真分析基金的收支情况，每季初按规定的表式(附2)向区(县)卫生行政部门和财政部门、市级管理机构报告上季预算执行情况。
市级管理机构要加强对基金预算执行情况的监控，发现问题立即报告市财政部门和市卫生行政部门，并督促区(县)财政部门和区(县)卫生行政部门采取措施及时解决。
第十二条 基金预算的调整。遇特殊情况需调整基金预算时，经办机构要及时编制预算调整方案，并按基金预算编制审批程序报批。
第三章 基金筹集
第十三条 按照本规定，按时、足额筹集基金。区(县)财政部门应根据本市新农合有关政策安排补助资金，纳入区(县)财政预算并按规定程序及时拨付;市财政按照市政府规定的补助标准对困难区县等予以补助。镇(乡)政府应组织参合农民按本市规定的缴费标准缴纳参合费用。五保户、低保户、特困户等人员的个人缴费减免，按照本市有关规定执行。任何地区、部门、单位和个人不得截留和擅自减免。
第十四条 基金收入包括：参合者个人缴费收入、农村医疗救助资助收入、集体扶持收入、政府资助收入、利息收入和其他收入。
(一)参合者个人缴费收入是指参合农民以家庭为单位，原则上按照上一辖区统计部门公布的本区(县)农民人均纯收入2.0%比例缴纳的资金收入;如辖区统计部门公布的本区(县)农民人均纯收入高于全市农民人均纯收入平均水平的，可按全市农民人均纯收入水平为基数缴纳。
(二)农村医疗救助资助收入是指农村医疗救助资金代五保户、低保户、特困户等政策规定的资助对象缴纳的资金收入。
(三)集体扶持收入是指村民委员会经村民代表大会讨论同意，按参合人数每人不低于30元扶持新农合的资金收入;辖区企业按当销售额0.5‰～1‰上缴的扶持新农合资金收入，具体标准由区(县)政府确定。
(四)政府资助收入是指区(县)各级政府按照市政府确定的新农合人均筹资目标和本区(县)批准的基金预算筹集标准，对新农合的资助资金，以及市政府对困难区县等的新农合补助资金收入。
(五)利息收入是指基金存入银行所取得的利息收入。
(六)其他收入是指社会组织和个人对新农合的捐赠收入及经财政部门核准的其他收入。
第十五条 基金收入纳入财政专户管理。
(一)参合者个人缴费部分可在参合者自愿签约基础上，由村民自治组织代为收缴后上缴镇(乡)新农合经办机构，镇(乡)新农合经办机构按规定统一上缴至区(县)财政专户。
(二)农村医疗救助资助资金由医疗救助部门直接划入财政专户。
(三)村民委员会扶持新农合资金，可由各区(县)、镇(乡)财政部门一次性代收或银行代办后，划入财政专户;辖区企业扶持新农合资金由地方税务部门代征后，划入财政专户。
(四)政府资助收入。区(县)、镇(乡)政府资助收入由同级财政部门每季末前按时足额直接划入财政专户。市政府补助资金通过市、区(县)转移支付专项下达到区(县)财政国库，再由区(县)财政及时拨入财政专户。
(五)其他收入由新农合经办机构统一收缴至财政专户。
第十六条 经办机构在收取参合者个人应缴纳的资金、接收集体扶持资金后，应对缴款人或单位开具由市财政部门统一制发的《上海新型农村合作医疗基金缴款个人缴纳定额收据》和《上海市新型农村合作医疗基金缴款专用收据》;接受社会捐助资金，应按规定办理相关手续，并向对方开具本市统一的专用捐赠收据。
第十七条 基金收入全部计入统筹基金。风险基金规模保持在当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。
第四章 基金支出
第十八条 基金支出应按照市、区(县)新农合制度规定的支出项目和标准执行，任何部门、单位和个人不得擅自增加支出项目和随意提高补偿标准。
第十九条 基金支出是指用统筹基金按新农合规定支付的对参合者医药费用的补偿支出。基金支出包括门诊统筹、住院统筹、大病减负补助(二次补偿)统筹基金支出。
(一)门诊(含急诊)统筹基金支出，是指用统筹基金支付的对参合者门诊年累计符合基本诊疗项目和基本药品目录范围5000元以下的补偿支出。补偿标准为：村卫生室80%，社区卫生服务中心(一级医院)70%，区(二级医院)60%，市(三级医院)50%。
(二)住院统筹基金支出，是指用统筹基金支付的对参合者住院符合基本诊疗项目和基本药品目录范围费用，或5000元以上门诊大病的病种项目药品目录的补偿支出。补偿标准为：社区卫生服务中心(一级医院)70%、区(二级医院)60%，市(三级医院)50%。最高封顶额度6万元。
(三)大病减负补助(二次补偿)统筹基金支出，是指用统筹基金对参合者享受住院统筹补偿或5000元以上门诊大病统筹补偿，其一次性自负医疗费用仍在家庭年收入50%以上者的补偿支出。补偿标准同住院补偿，对民政确认的低保户、五保户，以及残疾人家庭可提高10-20个百分点。
第二十条 经办机构可在财政部门、卫生行政部门认定的国有或国有控股商业银行设立基金支出户(以下简称支出户)，但一个统筹地区至多开设一个支出户。
支出户的主要用途是：接收财政专户拨入的基金;支付基金支出款项;暂存该账户的利息收入;划拨该账户资金利息收入到财政专户。
支出户除接收财政专户拨付的基金和该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。支出户除向参合农民支付补偿费用和向财政专户划拨该账户资金利息外，不得发生其他支出业务。
全部补偿支出实行财政专户与医疗机构直接结算的地区，可不设支出户。
第二十一条 新农合医疗费用支付。
(一)支付范围。按新农合方案规定的病种、诊疗项目、基本药品目录范围和定点医疗机构相应补偿标准给予结算。
(二)支付方式。
1.定点医疗机构垫支，实行参合者就医后费用现场限额直接补偿。
2.参合者垫支，实行参合者就医后垫付医药费用，回转诊的镇(乡)级定点医疗机构或经办机构结算。
3.经办机构每年年初按定点医疗机构或定点机构所在区域参合人数月均筹资额核定新农合结算支付周转金，以后每月按审核认定的实际结算费用报区(县)财政，由财政专户直接拨付。
(三)结算的运行管理费用。定点医疗机构或定点机构承担参合者医药费用结算的一切费用纳入机构预算管理。
第二十二条 区(县)经办机构应根据核准的基金预算及定点医疗机构审核认定的月支出结算金额，按月填写财政部门统一印制的用款审核书(附件3)，并加盖本单位公章后，在规定的时间内报送同级财政部门。财政部门对用款申请审核无误后，应在规定的时间内将基金从财政专户拨入定点医疗机构或区(县)经办机构。对不符合规定的凭证和不符合用款手续的，财政部门有权责成经办机构予以纠正。
第二十三条 经办机构要建立健全相关规章制度，加强对定点医疗机构医药费用的监管，及时结算定点医疗机构垫付的医药费用;探索通过采取单病种付费、总额预付、预付制与后付制相结合等措施，控制医药费用支出，提高基金使用效益。
第二十四条 定点医疗机构要履行与新农合经办机构签订的服务协议，遵守新农合相关规定，严格执行诊疗护理规范和操作规程，实行双向转诊制度和首诊负责制，配备专(兼)职管理人员做好新农合参合者医药费用结算支付，接受管理部门和经办机构、参合者及社会的广泛监督，为参合农民提供优质低廉医疗服务。
第五章 基金结余
第二十五 条基金结余是指统筹(含风险基金)基金收支相抵后的期末余额。
第二十六 条基金管理应遵循保障适度、收支平衡、略有结余的原则。
统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。
任何地区、部门、单位和个人不得动用基金结余进行任何形式的投资。
第二十七 条基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：
(一)动用统筹基金历年结余中的存款;
(二)向区(县)卫生行政部门和财政部门申请动用风险基金;
(三)经统筹地区人民政府批准的其他资金渠道。
第六章 财政专户
第二十八条 本办法所称的财政专户是指区(县)财政部门在社会保障基金财政专户中设立的新农合基金专账。
各区(县)只能在国有或国有控股银行开设一个财政专户。
第二十九条 财政专户的主要用途是：接收参合者个人缴费收入，农村医疗救助资助收入、集体扶持收入和政府资助收入及社会捐赠收入、利息收入等。
第三十条 新农合基金利息收入应凭银行出具的原始凭证计入财政专户。
第三十一条 未经过经办机构收入户直接划入财政专户的收入，财政部门要出具财政专户缴款凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交经办机构记账和备查。
第三十二条 从财政专户直接划拨到定点医疗机构的结算支出，应将支付凭证的其中一联或将支付凭证复印件加盖印章后交经办机构记账和备查。
第七章 资产与负债
第三十三条 资产包括基金运行过程中形成的现金、银行存款(含财政专户存款、收入户存款、支出户存款)、暂付款项等。
经办机构应建立健全内部控制制度。严格按照国务院发布的《现金管理暂行条例》进行现金的收付和管理。
经办机构应及时办理基金存储手续，按月与开户银行对账，同时，经办机构、财政部门要定期对账，保证账账相符、账款相符。
暂付款项应定期清理，及时结清。
第三十四条 负债包括基金运行过程中形成的暂收款项等。暂收款项应定期清理，及时偿付。因债权人等特殊原因确实无法偿付的，经财政部门批准后作为基金的其他收入。
第三十五条 新农合提高统筹级次及其他特殊情况发生时，应当对本级基金进行清算。
基金清算前应对基金的财务情况进行清理。基金清算时按照补偿参合农民医药费、支付定点医疗机构垫付的参合农民医药费、支付其他应付款项和暂存款项的顺序进行清偿。基金清算后的余额和基金运行中形成的其他资产、未清偿的债务及有关资料一并转入指定的部门或单位。
第八章 基金决算
第三十六条 终了后，经办机构应根据国家统一的会计制度规定的表式(见附2)、时间和要求编制基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。
财务情况说明书主要说明和分析基金的财务收支及管理情况;对本期或下期财务状况发生重大影响的事项;以及其他需要说明的事项。
编制基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。
第三十七条 经办机构编制的基金财务报告应在规定期限内经卫生行政部门审核并汇总，报同级财政部门审核后，由同级政府批准并报市级新农合管理机构备案。批准后的基金财务报告作为基金决算。
第三十八条 卫生行政部门、财政部门应逐级汇总上报本级决算和下一级决算。经办机构的基金财务报告不符合法律、法规、制度规定的，应予以纠正。
第九章 监督与检查
第三十九条 经办机构要建立健全内部管理制度，定期或不定期向社会公告基金收支和结余情况，接受社会监督。
第四十条 卫生行政部门、财政部门和审计部门等要定期或不定期地对财政专户、收入户和支出户的基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向同级政府和基金监督组织报告。
第四十一条 单位和个人有下列行为之一的，责令限期改正。对单位及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依照《财政违法行为处罚处分条例》等有关法律、法规追究法律责任：
(一)截留、挤占、挪用、贪污基金;
(二)擅自提高或降低农民个人缴费标准，擅自变更支出项目、调整支出标准;
(三)未按时将基金收入存入财政专户;
(四)未按时足额将基金从财政专户拨付到支出户或办理结算;
(五)未按规定及时足额补偿医药费用;
(六)其他违反国家法律、法规规定的行为。
第十章 附则
第四十二条 各区(县)根据本办法的规定，结合当地实际情况制定实施意见，并报市级新农合管理机构备案。
第四十三条 本办法由市财政局、市卫生局负责解释。
第四十四条 本办法自发文之日起施行，凡与本办法不一致的，以本办法规定为准。
二OO九年十月十三日
一、定义
农村合作医疗保险制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
二、特点
1.政府支持与倡导，自愿互利。
2.实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
3.因地制宜。
4.从发展历程来看，合作医疗的形成与发展都根植于“合作化”的基础之上。
5.从实施原则上来看，传统农村合作医疗是以农民群众“自愿参加”为原则。 6.从付费方式上来看，传统农村合作医疗采取的是预付费方式。
三、农村合作医疗保险的形式：
1.福利型合作医疗保险;
2.风险型合作医疗保险;
3.福利风险型合作医疗;
四、新型农村合作医疗与传统的合作医疗相比较，有六个方面特点：
1.是加大了政府的支持力度，进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制;
2.是突出了以大病统筹为主，兼顾受益面，与各地经济水平和群众心理承受能力相适应，将重点放在解决农民因患大病而导致的贫困问题上，保障水平明显提高;
3.是提高了统筹层次，以县为单位统筹，增强了抗风险和监管能力;
4.是明确了农民自愿参加的原则，赋予农民知情、监管的权力，提高了制度的公开、公平和公正性;
5.是由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强领导、管理和监督，克服了管理松散、粗放的不足;
6.是建立医疗救助制度，照顾到了弱势人群的特殊情况。
新旧农村合作医疗制度对比
五、新型农村合作医疗保险制度的内容
1、目标和原则
(1)目标：从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2—3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推广。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。
(2)新型农村合作医疗制度的原则
a、自愿参加，多方筹资。
b、以收定支，保障适度。
C、先行试点，逐步推广。
2、筹资标准
新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济较好的地区可以相应的提高缴费标准。有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度予以适当的扶持。地方财政每年对参加新型农村医疗农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府决定。
3、资金管理
农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户存储，不得挤占挪用。农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的手指、使用情况;要采取张榜公布等措施，定期向社会公布农村合作医疗的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗的农民的参与、之情和监督的权利。
六、我国新型农村合作医疗的现状及问题
(一)、我国新型农村合作医疗的现状
2002年10月，国家提出要“逐步建立新型农村合作医疗制度”，在试点的基础上，总结出较为普遍适用的经验，指导新型农村合作医疗制度和机制的建设。新型农村合作医疗制度是中国一种顺应形势，适应国情和经济发展状况的理性制度安排，在为农村居民提供适度的医疗和卫生保障方面发挥了一定作用。主要表现在：
1、新型农村合作医疗制度是中央为统筹城乡经济与社会协调发展、解决“三农”问题做出的一项重要决策
随着改革开放的不断深化，我国经济和社会发展以及城乡发展协调的矛盾越来越突出。在健康水平方面，我国农村和城市存在着不小差距。据此，党中央做出进一步加强农村卫生工作的决定，统筹城乡发展，建立新农村合作医疗制度。
2、新型农村合作医疗是农民医疗保障的依托
在中国农村，随着旧农村合作医疗制度的逐渐退出，造成了农村人口看病贵和看病难等现实问题，甚至一些农民因此而致贫和返贫。这极大地影响了农民生活质量并严重制约了农村的经济发展。因此，农民迫切需要一种新型医疗保障制度，能够满足医疗和卫生保健的需要。新型农村合作医疗制度正是应农民对医疗保障的迫切需要而产生，为农民的健康提供了一定的制度保障。这一制度解决了农民的医疗保障问题，增强了农民的自我保健和保障意志，极大地调动了农民的参保
积极性，使得绝大多数农民愿意为自己的健康投保。
3、新型合作医疗为大病医疗提供了保障
国家一改以前“保小不保大”或“保医不保药”的做法，新型农村合作医疗制度提供了大病统筹机制，解决农民因患大病而导致的贫困问题，对农民的大额医药费或住院费进行补助，保障水平明显提高。这一机制切实解决了农民大病治疗问题，减轻了农民的经济负担。
4、新型合作医疗管理和服务体系正在形成
中国新型农村合作医疗制度与旧合作医疗制度相比，统筹层次高，管理体制健全，各级财政补贴到位，并逐渐形成了一体化的管理和服务体系。
(二)、农村合作医疗存在的问题
中国新型农村合作医疗制度从2003年开始试点到现在，从制度设计到运行还存在一些明显的缺陷和不足，主要表现在：
1、宣传不到位，农民参加合作医疗的意志不强
新型农村合作医疗的参加对象是农民，农民对合作医疗的认知和接受程度至关重要，农民对医疗的认知度决定了农民参与的积极性和意愿。新型农村合作医疗是一件新鲜事，起报点、最高补偿限额、报销比例、转诊程序等对于农民来说都是新鲜词，农民难以在较短的时间内理解农村合作医疗保险的目的、意义和相关规定。再加之部分农村基层干部对政策缺乏深度认志，工作方法简单，对合作医疗缺乏积极性和主动性，导致许多农民产生不满情绪，担心重蹈覆辙，对制度存在一定的信任危机。这些导致好多农民都不愿意参加新型农村合作医疗保险，使得该政策难以实施。
2、农村医疗服务资源匮乏
政府投入资金不足，基础设施简陋。由于资金的投入不足，农村基础设施建设相对滞后，大部分基础设备损坏无力维修，医疗设备使用率较低，不能满足卫生医疗的需要，严重影响地方卫生部门的工作进度。
卫生资源的布局和结构不合理。就农村与城市卫生资源的配置来说，城市占据了大量的卫生资源;而农村配置的比例极少，造成农村卫生基础薄弱、基层卫生机构服务水平低下、质量偏低、部分贫困地区缺医少药的局面，有些地区由于乱办医、盲目扩张地方医疗机构，使资源闲置和浪费的问题突出。根据统计，2004年全国卫生总费用为3776.5亿元。其中政府投入为587.2亿元，而用于农村的卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9%。当年，城镇人口约为3.97亿，平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务;农村人口为8.66亿，平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务，前者是后者的13倍。
基层卫生队伍素质参差不齐。据有关部门调查，乡镇卫生院的卫生技术人员中，中级以上职称所占比例为11.5%，专科以上学历为19.3%。在大多数的农村卫生队伍中，简单的跟师学徒仍存在于基层卫生室，就是在县级卫生院工作的医务人员中，仍存在着一些没有过硬技术的医务人员，而这些医务人员根本没有进修学习的机会，医务人员的专业素质得不到农民的认可，基层卫生人员素质令人担忧，这也使得农民的主观期望效用值降低，从而影响了参保意愿。
3、资金筹集和管理存在不足
新型农村合作医疗资金筹集困难。由于农村群众对新型农村合作医疗的认知不够、理解不透彻，再加上农村居民比较分散，乡镇人员采用挨家挨户上门收费的方式，在收费困难的同时，也增大了工作量。在筹资原则上新型农村合作医疗坚持个人投入为主、集体扶持、政府财政适当支持为辅，但部分地方财政对新型农
村合作医疗制度的专项医疗拨款迟迟未见。最终，合作医疗资金就落到了本来就不富裕的农民身上，农民成了新型农村合作医疗的筹资主力。
新型农村合作医疗保险管理与监督机制不健全。目前，合作医疗的监管在乡一级的工作主要是由乡卫生院承担，日常监管只能靠卫生院的自我约束，这很容易给合作医疗管理带来隐患，影响新型农村合作医疗制度的良性运行。因此，各级政府要切实加强资金的管理和监督，严肃财经纪律，严格资金运作，建立健全各项财务会计制度，形成对合作医疗经费实施有效的管理和监督。
七、新型农村合作医疗保险制度的发展和完善
(一)政府的重视和大力支持是建立新型农村合作医疗保险制度的根本和前提。 确定合理的筹资水平。筹资水平的确定是政府和广大农村居民双方经过考虑与估计，最终达到合作博弈的均衡。政府应当充分考虑当地财政能力和人民生活水平，并由政府和广大农民群众共同提出较为适当的筹资标准。在政府补贴和自付积累金的确定上，两者之和要足以支付保险补偿金;在农村居民支付能力强的地区，政府少补贴一点，在农村居民支付能力弱的地区，政府多补贴一点。
选择合理的筹资方式。筹资方式选择得合理与否关系到筹资效率和筹资成本的大小。如果政府对不同参保人群的收费标准不一样的话，不妨采用分工征缴方式，如政府对个人，地税对企业，教委对学生，等等。如果各类人群的筹资方式是一样的，那么，各类人群都可以由一个征缴主体来管理。
(二)改革农村卫生人员培养模式，强化继续教育制度。农村卫生事业的发展，关键还是人才。根据我国农村卫生人员素质低，人才匮乏的现状，一是要定向培养适用人才，鼓励医学院校毕业生和城市卫生机构的在职或离退休卫生技术人员到农村服务。国家可以安排专项资金委托高等医学院校定向为农村培养全科医生，或由学校与地方政府签订协议或合同书，学生全部定向分配到县、乡、村医疗卫生机构工作。二是要强化继续教育制度，加强农村卫生技术人员业务知识和技能培训。要加强对在职的乡村医生采取多种途径的全科医学教育和培训，鼓励有条件的乡村医生接受医学学历教育。
(三)对广大农村干部、群众进行宣传教育和引导。政府部门应当深入基层进行调查研究、并制订出合理的宣传方案，然后，通过各种宣传媒体，加强对维护农村居民健康权益和开展新型农村合作医疗的宣传教育。宣传教育要以教会农村居民如何正确地分析评价新型农村合作医疗制度的利弊为出发点，根据不同健康状况下农村居民的心理开展工作;要实事求是，避免夸大或是只介绍新型农村合作医疗的优点;要提供准确可靠的信息，而不要简单地灌输事实，把新型农村合作医疗的“优越性”强加给农民。
课程：社会保障概论
讲师：李老师
组名：
成员：蔡滨 only we余运萍
高杨渊 段四来
马永波 张学波
来源：农业部2011年宣传提纲
为进一步提高农民医疗保障水平、改善农村民生状况，党中央、国务院决定逐步提高新型农村合作医疗(简称“新农合”)筹资水平、政府补助标准和保障水平。2010年，全国新农合筹资水平由2009年的每人每年100元提高到150元，其中，中央财政对中西部地区参合农民按每人60元标准补助，对东部地区按一定比例给予补助，地方财政补助标准相应提高到60元，农民个人缴费由每人每年20元增加到30元。截至2010年12月底，全国参合人口达8.36亿人，当年补偿支出1187.84亿元，受益人口累计10.87亿人次，与2009年相比增长了43%。2011年，政府对新农合补助标准由上一年每人每年120元提高到200元，政策范围内报销比例达到70%，报销上限达到5万元。中央这项举措的实施，将进一步提高参合农民医疗保障水平和受益面，农村看病难、看病贵的问题将进一步缓解。
耽误您几分钟，谢谢你能参与问卷
农村合作医疗制度调查问卷
1.请问您是否知道新型农村合作医疗?
A：知道B：不知道C：听说过一点
2.家是否参加了合作医疗，如果没有是什么原因?
A：是B:否
3.如果您参加了新型农村合作医疗，您觉得交纳的费用可以承受的起吗?
A.勉强承受B.可以承受
4您怎么看待新型农村合作医疗的设置?
A.很合理B.程序过于复杂C.不了解
5.您觉得存在“交钱容易要钱难”的问题吗?
A.存在B.不存在
6.您身边确实有从中新型农村合作医疗明显收益的典型事例吗?
A.有B.没有C.不知道
7.您觉得新型农村合作医疗对缓解家庭负担的作用明显吗?
A.明显B.不明显C.一般
8.参加合作医疗后，您的医疗保障能否满足?
A：满足B：不满足
9.对于合作医疗资金，您认为应当设立专门的监督的部门?
A.应当B.不应当C.无所谓
10.您认为以上监督部门应当由农民代表参加吗?
A.应当B.不应当C.无所谓
11.您认为医疗费用报销时程序繁琐吗?
A.繁琐B.不繁琐
12.您对新型农村合作医疗这项政策支持与否 ?
A.是B.否
13.如果您参加了农村医疗保险，却索费不成，您知道怎么维护您的权益吗?
A.知道B.不知道
14.不参加合作医疗，您的理由：
A：不了解合作医疗 B：不相信政府 C：负担不起 D：合作医疗体制不完善E：报销太少 F 根本不需要G 其他
15. 对该惠民政策的认识
16.你认为 实施该惠民政策主要意义
17. 对该惠民政策的建议
再次感谢你能参与问卷
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