加强中医院护理病历书写规范的策略
【摘 要】目的：探讨如何提高中医院中医护理病历书写质量，以保证医疗安全，减少护患纠纷。方法：加强病历环节质量控制，及时发现环节质量缺陷并进行快速有效的反馈纠正。结果：中医病历书写不规范的原因集中在护理人员重视程度不够，自我要求放松，工作标准降低。结论：只有规范理人员行为，加强护理记录环节质量监控，才能保障护理安全，提高护理质量，维护护患双方的合法权益。
【关键词】中医护理病历;书写规范;策略
醫疗护理工作是一种高风险的职业。病历管理中要切实做到以病人为中心，以质量为核心，提高管理的科学化、标准化和整体化[1]。护理病历是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录，中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低，是切实反映住院患者病情动态变化和护理工作质量的依据。另外，护理病历是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理人员在护理活动中的真实情况的反映。随着人们的法律意识不断增强，人们在享受医疗服务过程中，对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施，护理病历已被列为处理医疗纠纷的法律依据[2]。因此，规范的病历书写和管理有利于增强举证的效果，提高护理病历的书写质量，是护理人员维护自身权益和实现自我保护的坚实基础。
1 临床资料
抽查我院2012年1月至2012年12月已提交部分病历5280份，发现有1844份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的34.9%。具体为：体温单为761份，占缺陷病历总数的14.4%;护理记录单605份，占缺陷病历的11.5%;危重特护单258份，占缺陷病历4.9%;医嘱单为195份，占缺陷病历3.7%;出入院评估表、宣教表及承诺书25份，占缺陷病历0.5%。
2 护理病历书写不规范表现
2.1记录内容凭主观判断 缺乏客观性、真实性、准确性、及时性。雷同化现象比较突出，内容简单，缺乏深入的护理内涵，这样的记录不可能准确反映病人病情变化特点，影响护理质量的提高。护理记录应记录患者客观存在的症状和体征，即护士所观察到的、查体得到的与患者有关的行为、征象、以及有关实验室的检查报告。如：皮肤潮红、大汗、面色苍白、Hb：8 g/L等客观资料。护理记录常出现：“患者病情平稳”、“未诉不适”等护士的主观判断和结论性话语。
2.2记录时限性意识不强 书写不及时或仅按照要求的记录频次记录。缺乏病情系统观察，尤其是对发热患者采取降温措施后，记录不能详细提及患者体温变化情况及饮食护理重要性。白班未完成的护理工作，夜班未作详细记录，不能体现工作的连续性。
2.3缺乏中医护理特色 不能结合中医护理专业内容，体现中医护理因人施护、因病施护的个性化护理原则。病情观察、处理不及时，如出现胸闷气短给予氧气吸入时，只记录医嘱的执行情况，对护理后病人的病情变化记录不全面，观察不够及时，未能突出专业特色。
2.4 医嘱漏签名：护士执行医嘱后没有及时签名，过后又遗忘，造成漏签名，漏签名将无法证明该医嘱是否执行过，容易造成医疗纠纷。
2.5 护理记录单中存在的问题
2.5.1 记录重点不突出、不具体 护士一般重操作轻记录，护理记录记成流水帐，无护理观察内容。例如：只有生命体征，或每日的四次体温。对病情变化的过程记录的不详细，不完整，缺乏医学术语。原因是护士不清楚护理记录的重点，不知该观察什么，记录什么，对重点的护理内容没有反映。护理记录应有科学性、逻辑性、重点突出、内容完整。
2.5.2 记录描述不确切 对患者的精神、意识、睡眠等客观表现，描述不确切。护理记录中常出现：“神志不清”、“一般情况可”、“夜休可”等。应记录具体的意识状态：嗜睡、昏睡、意识模糊或昏迷。睡眠要记录为有效睡眠几小时。记录应该能从动态的角度反应出病情变化，治疗和护理效果。
2.5.3 记录无连贯性 护理记录中常有上一班记录“患者自觉头痛、胸闷、全身乏力等症状”，而下一班则记录“一般情况可，未诉不适。”记录无连贯性、前后矛盾、漏洞百出。而且临时性护理记录不全，对病情观察，采取的护理措施往往少记或漏记。
2.5.4 医生、护士记录不相符 护理记录中护士常常出现与医生记录不相符的问题。如：医生的病程记录：患者咳嗽、咳痰、喘憋加重、夜间不能平卧，胸部CT：肺间质纤维、心包积液。护理记录：病情平稳，未诉不适，分析其原因可能是护士询问病史不详细，病情观察不细致。
2.5.5 记录中无宣教内容 护理记录大多记录用药、治疗，对患者的生活护理、卫生宣教描述少。如：卧床患者的皮肤护理，类风湿患者的饮食护理，类风湿关节炎患者的功能锻炼及患者对宣教内容掌握的情况，护士做了大量的工作，护理记录却较简单。
2.5.6 记录中、英文混杂 护理记录中常常出现中、英文混杂、不规范的单位符号、错字、别字。护理记录应当使用中文、确切的医学术语、规范通用的外文缩写，避免使用自编略语、俗语、习语，并要求文字工整、字迹清楚，不得刮、粘、涂，影响护理记录的真实性。
3 护理病历书写不规范的成因
3.1 护理人员技术水平 临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。
3.2 护理人员的工作、服务态度及责任心 一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏;另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。
3.3 电子病历的使用 由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。
3.4 病房初级质控不到位 由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强，没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。
4 管理策略
4.1严格病历管理，提高护理人员对书写中医护理病历重要性的认识。要通过各种方式，加强对护士的教育。只有严格按照这些程序进行，填写相关的手续资料，才能证明护士依法行使护理权，也才能更有效地行使护士权力。病历在医疗纠纷处理中扮演着十分重要的角色[3]。让护士充分认识到病历书写的重要性，提高病历书写的主动性与自觉性，强调防止病历缺陷是护士自我保护的必要手段，重点抓好低年资护士的岗前培训和书写指导。对病历书写的基本规则、格式与内容、病情记录内容及首页填写均作具体说明。同时，在全院教育的基础上配合强化教育方式，对病历质量较差的科室或个人进行重点培训，帮助他们提高病历书写质量。科室应成立质控小组，每周抽查住院病历，发现问题及时纠正。
4.2重视整体护理病历质量的提高。提高病历书写质量的重点是要从临床护士综合知识、基本功、科室管理等质量抓起，坚持三基三严培训，定期组织理论考试、专业技能比赛等，营造重视基础护理质量和环节质量的氛围，要使年轻护士在护理实践中，不断提高自己的基础医疗服务水平，提高病历书写水平。
4.3加强质量监控，落实奖惩制度。医院应成立病案质量检查小组，成员由各科高年资护士组成。由护理部组织每月定期抽查在院病历，重点检查制度的执行情况和病历书写的及时性、准确性、规范性和科学性。并制订了具体质量监控措施，对各项书写记录要求当班者自控，护士长每日监控，质控组对每份护理记录进行认真检查、批阅，对记录不及时、不准确、漏记的、错误的、执行医嘱有误等易引起纠纷的护理记录重点分析，另外，由专职人员及时抽查出院病历，定期组织病历质量讲评，开展优秀病历评比和展评活动，并使病历质量和个人先进、职称晋升、经济利益挂钩，最大限度地提高护理人员书写病历的积极性，保证病历质量的不断提高。
4.4强化法律意识，认真作好护理记录 护理部组织护理人员反复学习《医疗纠纷与防范》，提高护理人员对护理记录的重视程度，使护理人员认识到不认真记录或漏记，均可引起医疗纠纷。通过学习，使护士真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义[4]，提高全院护理人员的法律意识和自我保护意识，认识到护理记录的重要性，重视护理记录的书写，从而保证了护理记录的质量。
4.5加强业务学习，提高书写内涵 科室组织学习相关疾病的理论知识，掌握疾病的临床观察要点、观察方法及观察途径，提高护士的观察能力。各科室根据疾病的特点，按疾病的常见症状、并发症、观察内容、护理要点，制作了护理记录模式。如：脑出血的观察内容：生命体征、瞳孔大小、肢体活动度、护理措施及措施实施后的效果等。护士在书写过程中可参照此模式，对患者进行有目的的观察，丰富观察内容及书写内涵，使护理记录书写更加完善。
5 小结
医疗行业是高风险的行业，既然风险大就意味着医疗失败是常有之事。在实际工作中，有一些医疗纠纷从医学角度来看，在一定程度上属于疾病的正常转归或是手术的并发症，也就是说，是疾病发展的必然结果。病历作为医务人员在对病人实施医疗行为的过程记录，同时也是病情采集、书写和汇集的过程，也就是说病历书写的过程就是产生证据的过程。如今在处理医疗纠纷中，病历是医患双方关注的焦点之一，是判定责任的重要依据之一[5]。在现实中，患者在接受治疗未达到满意结果或病情加重，甚至出现严重的损害后果，则疑为医疗机构未尽到应有职责。如果此时医疗机构收集的证据及时、充分，能提供令患者信服的证据材料，可以疏减医疗纠纷的发生，即使发生纠紛，也便于双方协商解决。
因此，医疗机构要重视病历书写的规范化、科学化、法律化，提高医务人员对病历证据作用的认识，善于用证据来说话，依靠法律解决争端，依法维护医患双方的合法利益。
护理的服务对象是人，珍惜生命，尊重病人的健康权力是我们护理人员的职责。在中医病历书写这一环节中，科室一定要加强严把质量关，纠正重操作、轻书写的错误观念，对书写护理病历给予时间上的支持，从而保证护理书写质量，避免护患纠纷的发生。
参考文献：
[1] 王森，任建玲.防止因病案书写不当引发医疗纠纷.中华医院管理杂志，2001，17：610
[2] 《医疗事故处理条例》起草小组《〈医疗事故处理条例〉释义》[M]，北京，中国法制出版社，2002.4
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[4] 卫生部.国家中医药管理局.病历书写基本规范(试行)，2002，(7).
[5] 湖南省卫生厅.湖南省病历书写基本规范和质量管理病例(案)质量评定标准.长沙：湖南科学出版社，2004，121.
作者：李春梅
摘要：中医馆健康信息平台以服务公众为出发点，以深化医药卫生体制改革为着力点，以维护和增进全体人民健康为宗旨，运用了云计算、大数据、新一代互联网等信息技术，提升中医药各业务系统间的信息共享和业务协同能力。中医馆健康信息平台电子病历系统为借助中医馆健康平台在基层医疗卫生机构中医诊疗区(中医馆)内使用的电子病历系统，该文结合该具体应用场景，进行了中医馆健康信息平台电子病历系统基本功能规范标准的制定与研究工作，旨在推动中医馆健康信息平台电子病历系统的规范性应用。
关键词：医疗卫生机构;中医诊疗区;中医馆;健康信息平台;基本功能规范
Key words： community medical institutions; TCM treatment area; TCM Museum; health information platform; functional specification; research
基层社区卫生服务机构的服务能力向来都被各个国家所重视，近年来我国的卫生医疗行业已经陆续开展了基层医疗卫生机构中医诊疗区(中医馆)相关的建设实践与研究工作[1]。同时，基层中医馆的建设是医改相关政策中“建设机制”“保持基本”与“增强基层”的强力支撑，也是组成区域卫生信息平台不可或缺的重要部分[2-3]。基层医疗卫生机构中医诊疗区(中医馆)健康信息平台项目为国家中医药管理局为提升基层中医药服务信息化保障能力而开展的试点项目[4]，安徽为其中一个试点省份，为了使项目能够更好地落地实施，国家中医药管理局配套启动了基层医疗卫生机构中医诊疗区(中医馆)健康信息平台系列相关标准研究与制订项目，本文介绍了其中一项标准——《基层医疗卫生机构中医诊疗区(中医馆)电子病历系统基本功能规范》(以下简称中医馆电子病历系统基本功能规范)的制订与研究进展。本文以中医馆健康信息平台电子病历系统为基础，以2019年国家中医药管理局办公室发布《中医医院信息系统基本功能规范(修订)(征求意见稿)》[5]的作为指导，从中医馆健康信息平台电子病历系统实际需求出发，研究制定中医馆健康信息平台电子病历系统的基本功能规范，充分考虑了基层中医馆内中医药治疗服务的特点，从而在基层满足人民日益增长的中医药服务需求，经过一系列的标准制定、各渠道征求意见、审查、报批与发布等环节[6]，中医馆健康信息平台电子病历系统基本功能规范经中国中医药信息学会于2019年3月20日作为团体标准发布，标准编号为T/CIATCM 040—2019，于2019年5月1日起正式實施，使之成为建设、管理、规范、评级及推动中医馆健康信息平台电子病历系统应用的规范性参考文件。
1 系统总体功能
中医馆电子病历系统是在基层中医馆范围内使用，以中医馆健康信息平台为依托，通过省级数据中心与国家中医药数据中心互联互通的一套功能性系统[7]。系统为基层中医馆医务人员提供电子化的方式来创建、编辑和保存患者的病历资料，系统围绕提高医疗效率及质量、保障医疗安全而开展工作，内容包括就诊患者在基层中医馆历次就诊过程中产生的完整、详细的临床诊疗信息，功能总体主要包括系统基础功能、系统主要功能和系统扩展功能，其中系统基础功能包括信息采集、授权认证、模板管理、字典管理、日志管理、查询与报表;系统主要功能包括创建电子病历、管理既往信息、编辑电子病历、管理检查检验及中医特色功能等;系统扩展功能包括接口功能、质量控制及系统安全等。中医馆电子病历系统功能结构图见图1。
2 系统基础功能
2.1 功能定义
中医馆电子病历系统基础功能主要包括整个系统通用的基础功能，包括病患基本信息采集、用户授权与认证、病历模板管理以及字典管理等。
2.2 功能要求
1)信息采集：应当支持根据各类手段采集患者基本信息，生成唯一标识号;患者基本信息内容应包括但不限于姓名、性别、出生日期、地址、联系电话等;基本信息的采集可从中医馆HIS系统调用，同时可以支持医生手工录入与补充;支持与医疗保险号、身份证号、居民健康卡号等进行关联;支持自助查重功能;支持多次电子病历的合并功能。2)授权与认证：应支持对各级各类用户、用户组的分级授权管理;支持系统访问规则编辑功能;提供记录、修改及操作权限功能并日志记录;支持用户名与密码组合、数字证书、指纹识别中的一种认证方式，同时支持密码复杂度及有效期验证等。3)病历模板管理：应支持为医务人员提供包括模板创建、模板修改、模板删除、模板调用、模板关联、模板的结构化等功能。提供多种类型的模板创建，如临床文档、文档段、数据组;文档段模板至少包括现病史模板、既往史模板、中医四诊情况模板、中医辨证论治模板、中医处方模板;模板的内容根据类型的不同以不同，但至少包括模板名称、病历记录、模板所属级别(如个人、科室、公用)、模板类型、模板相关内容等;模板应支持关联和结构化功能。
3 系统主要功能
3.1 功能定义
中医馆电子病历系统主要功能包括病历创建、既往信息查询、病历编辑及中医特色功能等。中医馆电子病历在创建时应有查重功能，并可调用患者历次就诊记录，以便于医务人员完整掌握患者的病情。
3.2 功能要求
1)电子病历创建：为每位患者建立具有统一编码规则的唯一标识号;提供病历各组成部分名称功能，主要包括就诊时间、入院科室、患者主诉、现病史、既往史、中医四诊情况、辨证论治、体格检查、辅助检查检验及相关治疗意见等，并记录病历创建者及创建的时间等;为患者提供相关标识号，如身份证号、医疗保险号、病案号等，并为患者建立电子病历主索引，通过主索引可查询患者历次就诊信息。2)既往信息管理：为患者提供既往就诊信息的收集、存储、管理及展现等功能，既往信息包括既往疾病史、过敏史等。3)电子病历编辑：支持病历文本的结构化录入及病历模板的导入等功能;支持病历修改时的留痕(包括修改的内容、时间和修改人)追溯功能等。4)中医特色功能：支持望、闻、问、切四诊信息的录入;提供自助计算发病节气功能;提供中医各专科病历模板功能;提供按经络、部位及人体各视面图检索功能;提供中药处方录入功能。
4 系统扩展功能
4.1 功能定义
中医馆电子病历系统扩展功能主要包括电子病历的质量控制、电子病历的接口以及电子病历系统的安全要求。
4.2 功能要求
1)电子病历质量控制：支持依据可自定义的病历质量控制规则，实现对中医馆电子病历系统内容的自动校验、数据的逻辑审核和共享文档的规范校验等;支持质控人员按项目选取、调用病历的功能，项目至少应包括诊断、部门、时间、经治医师等;支持对病历记录完成情况按时限要求进行自动检查，并进行主动提示;支持质控人员对病历质量进行评价与缺陷记录，并及时反馈给责任医师;支持终末质量检查评分功能。2)电子病历系统接口功能：①与中医馆其他子系统之间接口：中医馆电子病历系统需要与基于健康信息平台的其他业务子系统进行数据交互，包括：辨证论治子系统、知识库子系统、远程会诊子系统、远程教育子系统、治未病子系统、业务监管子系统、资源配置子系统等。②与上级平台之间接口：中医馆电子病历系统需要与省级中医药数据中心以及国家级数据中心进行数据交互，以实现对基层医疗卫生机构业务的监管。③与其他业务系统之间接口：中医馆电子病历系统与其他外部业务系统进行数据交互，以实现数据共享，提高工作效率。如：HIS、LIS、PAC、PASS等。以上要求提供基于WebService、XML、HL7消息等的数据交换共享接口。3)电子病历系统安全：①访问控制功能：系统应具有严格的权限管理、身份认证和访问控制功能;提供操作人员的权限实行分级管理功能，系统用户只允许在对应级别权限内进行操作。②数据保密功能：中医馆电子病历系统所涉及的数据在使用、传输时应当遵守国家相关保密制度的规定。系统应可以选择性地加密相应数据内容，以便于科研等其他方面的数据应用需要。③安全审计功能：用户在使用本系统时的操作情况以日志的方式记录下来，并为系统管理人员提供查询界面，方便追溯与统计;记录内容包括但不限于：对进行操作的用户进行记录，对用户所进行某项操作进行记录，记录行为发生的详细时间。④数据备份功能：中医馆电子病历系统所涉及的数据应当有备份，应充分利用最新的信息技术，采用包括完全备份、增量备份和差量备份等不同方法，对系统的数据进行备份。
5 总结
标准发布近一年以来，较好地规范了各项基层中医馆日常诊疗业务的开展，促进了基层中医馆的信息化发展，使基层中医馆的信息化建设有章可循，尤其在基层中医馆医务人员的理念中强调了以电子病历为核心的医疗信息化体系概念，同时借助于中医馆健康信息平台的各大业务系统，如辨证论治、知识库、远程教育等系统使基层中医馆医务工作者的中医诊疗水平有所提高，从而使得患者享受到来自基层的优质的、便捷的中医药服务，也有利于各级中医药管理部门对基层中医药服务质量的监督与管理。
参考文献：
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[5] 中医医院信息系统基本功能规范(修订)(征求意见稿)[S].国中医药办规财函〔2019〕56号.
[6] 张艺然.中医药信息标准制定的组织管理研究[D].北京：中国中医科学院，2018.
[7] 张艺然，朱佳卿.中医药信息标准研究与制定项目组织管理与实施[J].中国医药导报，2018，15(14)：157-162.
【通联编辑：梁书】
作者：陈翔 汪涛 李肖凤 郑昌锐 刘春 忻凌 于大江 宋伟
中医完整病历模板
姓名：殷福文 性别：男 年龄：52岁 民族：汉族
籍贯：江苏省建湖县 婚姻状况：已婚
工作单位与职别：上海彭浦机器厂 炊事员
入院日期：2010年1月4日
农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天 病史采集日期：2010年1月4日 病史陈述者：患者本人
主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。
现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2-3小时发作，无放射性痛，偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便;腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟，得食则安。服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。3时左右，饮用麦乳糖300ml。继而出现精神萎软，四肢乏力，解黑色糊状大便约150g。20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验(+++)，血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。
既往史：平素健康，幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种史不详。
系统回顾
五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊。 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊为“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。
血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。 神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤、手术史：1999年左手背及右手手指外伤，致右手食指1-2节缺损，左手手背疤痕。 中毒及药物过敏史：无。
个人史：生于上海，未到过外地。16岁参加工作。吸烟20年，每天10-20支;饮酒20年，每次饮白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压病史。
家族史：20年前父亲患结核病故;母亲10年前病故，病因不详。姐有高血压病史。二子一女均身体健康。
1
体格检查
一般情况：体温37°C，脉搏62次/分，脉细缓，呼吸16/min，血压135/82.5mmHg。 发育正常，营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤：面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多处散在红豆大小白斑，针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蜘蛛痣及溃疡。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部：无压痛、无外伤、疤痕，头发乌黑光亮。 头颅：无畸形。
眼部：眉毛不脱落。睫毛无倒生。双眼皮无浮肿，眼球不突出。睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔对光反射良好，视力较差。
耳部：双侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。乳突无压痛。听力粗测正常。 鼻部：无畸形，无鼻垄、流涕、鼻中隔无偏曲。嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。 口腔：口唇稍淡，无疮疡、皲裂，牙齿上牙右边第4颗缺失，龋蚀，齿龈无肿痛、出血及溃脓。舌质偏淡，舌苔薄白。舌居中，无震颤、萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。
颈部：对称，柔软，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。 胸部：胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。 听诊：两肺呼吸阴清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。 心脏
视诊：心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨正中线内0.5cm处，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。
触诊：心尖搏动最强部位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震感。脉细缓。
叩诊：心浊音界如下：
左(cm) 2
3 3 肋间 Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
右(cm) 3 5 7 9 听诊：心律齐，心率62/min。心尖部可闻及1级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜部位无杂音，无心包摩擦音，A2>P2 腹部
视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波及肠型。 触诊：腹柔软，无压痛反跳痛，喜按。肝肋缘下1cm，剑突下3cm，质地柔软，边缘锐，表面清，无触痛。脾脏肋下未触及，肾脏未触及。
叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门：外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。睾丸双侧等大，无触痛、无肿胀， 2 附睾无结节。肛门胸膝位三点处有绿豆大小皮瓣。
脊柱及四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张及肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常，对称。关节无红肿及压痛，行动自如。右食指末二节缺损。
神经系统：肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴宾斯基阴、及凯尔尼格征阴性。
检验：血红蛋白88g/l，尿常规阴性，大便常规阴性，大便潜血试验(+++)。 小结：
患者男性，53岁，上腹隐痛1年，伴头昏黑便2次。检查：急性病容，面色略苍白，全身浅表淋巴结无肿大。眼结膜稍显苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手食指莫二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白88g/l。大便潜血试验+++。
辨证分析：
病史1年，中脘隐隐作痛，饮不愈，近暖喜按，得食则安，无明显反酸、嗳气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继而大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。证候分析：脾胃虚寒，气机不畅，血因寒凝，脉因寒而闭;脉闭则血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩之所由来也。
最后诊断(2010-1-12)
中医：1 胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络)
2 眩晕(气血两亏)。
西医：1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡，胃癌?
2 失血性贫血(急性)
3 食指缺损，外伤性，右食指末二节
4 龋病。
5 眼底出血原因待查。
病程记录
患者殷福文，男，52岁。因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦。昨日突然感到胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头晕目眩，继而排黑便2次，体温正常，轻度贫血样，血红蛋白88g/l，心肺未见特殊。有较长期饮酒嗜好。舌质淡，脉象细缓。考虑溃疡病并上消化道出血，但患者年龄在40岁以上，故胃癌亦不能排除。目前患者一般情况尚稳定。先予流质饮食、静脉补液。
中医辨证属脾胃虚寒、瘀血阻络、气血亏虚，根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络、活血止血。处方如下：
1 云南白药1瓶，0.5g qid。白芨粉6g bid。
2 炙黄芪15g 桂枝9g 生白芍18g 炙甘草3g 大枣7枚 炒蒲黄9g 五灵脂9g 地榆炭6g 侧柏炭6g 2剂。
今明各1剂，水煎服2次，上午9时煎煮后，一次凉服。下午3时煎煮后，1次凉服。 严格观察病情，明日作血红蛋白、大便潜血等检查，备血。在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。
病程记录：朱春琴
2010-1-5
患者仍感到头晕乏力，解黑色糊状便一次，约200g左右，无腹痛。查血红蛋白75g/l，出血情况尚未完全控制，继续补液。嘱患者绝对卧床休息，并继续严格观察病情变化。
输液中家用止血剂，静滴。
病程记录：朱春琴
2010-1-6 今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头晕减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。
分析：气为血之帅，血为气之母，血去阴伤，气随血亡。应予以摄血。用当归补血汤加味。
全当归9g 炙黄芪15g 杭白芍15g 地榆炭6g 侧柏炭6g 贯众炭6g 炒山药9g 制黄精9g 肥玉竹9g 生地6g 大枣7枚 炙甘草3g
3剂，每日1剂，水煎服，上下午各一次。
2010-1-10
病程记录：朱春琴
今日胃镜检查，见到十二指肠球部近大弯侧黏膜肿胀、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、病症分析，溃疡病合并出血为本，贫血为标。根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。
病程记录：朱春琴
2010-1-15 今日眼科会诊：视力左0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度浑浊，两眼底下方视网膜可见小片鲜红色出血区，两眼黄斑，可见翳状黑色浑浊。拟诊：1 眼底出血，原因待查。2 两眼老年性白内障，早期。 嘱用中药治疗，减少活动。继续寻查眼底出血原因。
2010-1-20 交班记录
病程记录：朱春琴/王光明
患者男性，52岁，已婚，因上腹部隐痛1年，伴黑便头晕1天，于1月4日急诊入院。患者血压135/82.5mmHg，面色微黄，抓甲不荣，舌质淡，脉细，大便潜血阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉及健脾益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。血压142.5/90mmHg，胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退，经眼科会诊发现眼底出血。
目前患者时感头晕乏力，纳食不香，有时大便带有鲜血。血红蛋白92g/l。
请注意：1 密切观察血红蛋白变化情况。并注意黑便。2一周后邀请眼科会诊。
2010-1-29 出院记录
病程记录：朱春琴王光明
患者上周上腹隐痛1年，伴黑便2次头晕而入我科治疗。入院体格检查：贫血外貌，血压135/82.5mmHg。腹软，无肿块，无压痛，肝脏位于胁下1cm处，脾未能触及，血红蛋白88g/l，大便潜血阳性。入院后给予支持疗法。云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压140/90mmHg。大便潜血试验阴性。眼底出血(原因未明)好转。血红蛋白上升至116g/l，肝肾功能正常。今日出院。共住院25日，根据“损其脾者，调其饮食，适其喜温”，出院后继续服用健脾养胃方药。
小建中汤加减：
炙黄芪12 桂枝9 生白芍18 薏苡仁15 红藤9 冬瓜子15 炒山药15 黄精15 玉竹9 4 甘草3 大枣10枚 7剂。
每日一剂，水煎服，上下午各1次。 出院诊断：
中医：1 胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络)
2 眩晕(气血亏虚)
3 圆翳内障(双侧)
4 食指缺损，外伤性，右手食指末二节。 西医：1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡。
2 眼底出血，原因未明。
3 老年性白内障，双侧。
4 食指缺损，外伤性，右手食指末二节。
医嘱：1 注意寒温，防止受凉。
2 注意饮食调养，不吃生冷、油炸、刺激性食物。
3 休息2周，门诊随访，2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。
病人入院评估单
一、一般资料 包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、联系地址、联系人、电话、入院时间、入院方式、(步行、扶行、抬入、担架、轮椅)入院诊断、入院原因(主诉+现病史)，既往史、过敏史(红笔包括药物、食物)等。
二、生理评估
1、护理检查：T、P、R、BP 神志、精神状态：(清醒、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷);表情(自如、淡漠);面色(红润、潮红、苍白、萎黄);饮食：(正常、减退、多食易饥、饥不欲食);睡眠：(正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠);舌质：(暗红、淡红、青紫、);排便：(大便：正常、便秘、腹泻;小便：正常、失禁、尿潴留)
2、病情：
病情观察包括功能障碍、疼痛、肿胀、感觉、活动。
三、心理社会评估
情志：(开朗、忧虑、易怒、);思维：(正常、混乱);适应能力：(能独力解决问题、寻求别人的帮助);自理能力：(独立、需要帮助、完全依赖);婚姻家庭状态：(和睦);对治疗信心(有、无信心) 住院评估单
住院评估要每周评估一次，评估项目如下：
1、呼吸：(规则、困难)
2、舌象:(质稍红、苔薄黄)
3、脉象：(平脉、浮脉、沉脉、迟脉、洪脉、细脉、结脉)
4、神志：(清醒、恍惚、嗜睡、昏迷)
5、面色(红润、潮红、苍白、萎黄)
6、情志：(开朗、忧虑、易怒、)
7、体位(自主、被迫)
8、睡眠：(正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠);
9、皮肤(皮肤润泽、皮色枯槁、肌肤麻木)
10、便：正常、便秘、腹泻;尿：正常、失禁、尿潴留 专病主症可根据病种不同填写各科内容。 护理记录单
护理记录(注明日期、时间) PIO形式记录，记录护理诊断/问题P(相关因素)、护理措施(I)、结果评价(O)
护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。 例：护理诊断/问题(P)
1、皮肤完整性受损
相关因素：与卧床局部组织受压，血瘀气滞有关。 护理措施(I) I
1、保持被褥柔软、整洁、无碎屑。
I
2、每2h翻身1次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。 I
3、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。 评价结果(O)病人皮肤完整、无损伤。
护理诊断(P)
2、疼痛
相关因素：(1)、与髓核突出压迫神经及肌肉痉挛有关;(2)、与气滞
血瘀或风寒湿邪凝滞有关。 护理措施(I) I
1、记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。 I
2、置病人于舒适的体位，鼓励病人经常翻身。 I
3、根据需要给予热敷。 I
4、支持并抬高疼痛的肢体。
I
5、在疼痛变严重之前，嘱病人使用止痛药物。 I
6、记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。
评价结果(O)病人自诉疼痛消失或减轻;病人/家属能采取相应措施缓解疼痛。
护理诊断(P)
3、躯体移动障碍 护理措施(I) I
1、必要时给予止痛剂，并观察疗效。 I
2、病人卧床期间协助生活护理。
I
3、把经常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。
评价结果(O)
1、 尽管疾病限制躯体活动，病人仍显示出独自活动后的满足
感。
2、 能进行良好的躯体运动，无肌肉萎缩，活动好。 护理诊断(P)
4、排便方式改变
相关因素：饮食改变、活动减少、摄入液体减少、排便疼痛 护理措施(I) I
1、观察和记录大便的次数、性质、颜色和量。 I
2、观察并记录腹胀、腹痛情况。
I
3、根据遗嘱给予缓泻剂，灌肠并记录作用效果。 I
4、根据病人耐受程度逐渐增加活动量。
I
5、如病人不能自行入厕，提供便器，养成定时排便习惯。 I
6、给予清淡易消化饮食。 评价结果(O)
1、 病人排便正常。
2、 排便时疼痛减轻。
3、 病人排便失禁程度逐渐减轻。 护理诊断(P)
5、有受伤的危险
相关因素：头晕、眩晕、晕厥、骨质疏松、疲乏无力 护理措施(I) I
1、检测生命体征，了解病人有无高血压、心脏病、低血糖病史。
I
2、避免突然改变体位，入厕或外出有人陪伴。 I
3、头晕/眩晕发生时，嘱病人卧床休息。 I
4、将日常用品放于伸手可及之处，以便拿取。 I
5、为病人准备行动辅助工具，以防跌倒。 I
6、采取不同方式向病人及家属讲解有关危险因素及预防措施。
评价结果(O)
1、 病人主诉不适症状减轻或消失。
2、 病人没有受伤。
3、 病人能够自诉相关危险因素及预防因素。 护理诊断(P)
6、焦虑
相关因素：对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏理解，运动功能改变，经济困难，陌生环境等 护理措施(I) I
1、识别引起焦虑的因素。
I
2、鼓励病人提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。 I
3、经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，使病人感到安全。
I
4、帮助病人结识病友，增加相互交流的机会，缓解焦虑程度。 I
5、嘱病人家属不要在病人面前表现悲伤，焦虑情绪，不增加病人心理负担。
I
6、鼓励病人多与家人朋友沟通交流。 I
7、提供安静的休息环境。
I
8、介绍治疗成功的病例，增加病人治愈的信心。 评价结果(O)
1、 病人能自述焦虑的原因。
2、 病人能说出减轻焦虑的方法。
3、 病人能正确对待所患疾病。
4、 病人情绪稳定，夜间睡眠安好。 护理诊断(P)
7、自理缺陷 相关因素：肢体运动障碍 护理措施(I) I
1、置病人于正常进食体位，并考虑限制因素。 I
2、根据需要帮助病人进食。
I
3、评估病人的入厕自理能力和所需要的帮助程度。 I
4、了解病人大小便规律，以解决排便方式。
I
5、病人无法入厕时，及时给予便器，并提供方便的条件和隐蔽的环境。
I
6、大小便不能控制的病人使用尿布并及时更换，便后启用温水清洗肛周，保持臀部皮肤的清洗干燥。 评价结果(O)
1、 病人能够自己进食。
2、 病人能自行入厕。
3、 病人能适应无法入厕的情况。 病人标准教育计划、病人满意度调查
教育内容包括让病人熟悉环境，住院注意事项，牵引、用药、锻炼等标准教育。教育对象为病人、家属。对病人进行满意度调查。 出院指导记录 简要进行出院小结，并对病人认真做好出院教育包括：营养、药物、活动与休息、注意事项等。针对病人病情做好康复指导。
中医护理病历书写存在的问题及对策
中医护理病历是护理文件书写的一项重要内容， 也是中医院开展中医护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。 中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的护理水平的高低。 现就其存在的问题归纳、总结如下：
一、存在的问题
1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的护士照抄医生病历或凭想象 书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。
2、中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。
3、护理措施难落实。如在对一高血压患者在护理措施中指出，每二小时测血压一次，但护理记录单上却无记录;
4、护理记录不全面(PIO记录)，记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。
5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。 6.中医术语欠准确， 不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。 7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。
二、分析 1.部分护士对开展中医护理认识不够， 认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价值，采取应付了事的态度。 2.部分护士护理业务素质较低， 特别是中医院护士大多未系统学习过中医基础理论， 中医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。 3.护理人员编制不足，严重制约了护理工作的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因之一。 4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而中医护理病历的书写又不能收费， 不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响中医护理病历书写质量的一个重要因素。5.人员使用不尽合理。由于我院专科医院护理人员相对较少， 在分工上没有按技术职称高 低、业务能力大小来进行分工搭配，都从事同一层次的护理工作，不能体现按职上岗，这也影响了中医护理的开展和护理病历书写质量的提高。
三、对策 1 加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。 2.解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、 护理学、 健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。因此作为护理管理者，必须加强对护理人员业务素质的培养，鼓励护士参加高护自考，定期举办护理培训班， 请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课， 在实践中不断总结、摸索经验，从而提高护理及中医护理病历书写水平。 3.在开展中医护理过程中，希望医院领导的重视，使之在人力、 财力和物力上得到支持和保证， 特别是要尽量保证护士在岗人员的编制，护理的一系列 措施才可顺利实施。
中医(中西医)内科病历书写范例姓名:
胡××性别:
男病案号:29321年龄:45岁婚况：已婚职业：工人出生地：北京民族：汉国籍：中国家庭住址：××区××街2号邮政编码100700入院时间:1989年3月21日15时30分病史采集时间：
1989年3月21日16时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：春分后1天问诊:
主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。
急查：T38℃，WBC：28900/mm3(2.8×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常;1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
过敏史：否认过敏史。
家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。
望、闻、切诊：
神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽;皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无症瘕痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：无***肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。
体格检查：
T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：
血常规：RBC：450万/mm3(4.5×1012/L)
Hb：14g%WBC：29800/mm(2.98×1010/L)
N：97% L3%尿常规：正常大便常规：正常胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
四诊摘要：
患者陈××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。
辨证分析：
从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。
西医诊断依据：
1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。
2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。
3.WBC29800/mm3(2.98×1010)，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片阴影。
入院诊断：
中医诊断：风温卫气同病，痰热蕴肺西医诊断：大叶性肺炎，右中肺治则治法：
急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。
方药：
1. 5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。
2.汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减。
麻黄9g生石膏(先煎)50g连翘10g薄荷(后下)5g银花12g鲜芦根50g杏仁10g炒牛蒡子10g黄芩10g全栝蒌50g丝瓜络10g酒军9g煎服方法：上方水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。
辨证调护：
宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。
实习医师签全名：x x x住院医师签全名：x x x中医(中西医)病历书写范例住院病历姓名：詹羊镇性别：男
年龄：
5岁 民族：汉出生地：广州新市婚况：未婚
职业：/单位：/邮政编码：510407常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：
2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠
发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃P 92次/分R 20次/分bp整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第
4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(-)。
腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：
二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：
Hoffmann (-)，Babinski (-)，Gordon (-)，Chaddock(-)，Kernig (-)。
实验室检查：血分析：
WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”
范畴，证属“风热型”
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：
住院医师：
姓名：年龄：岁性别：民族：族 职业：科别：就诊时间：年月日 主诉：
既往史：药物过敏史：现病史：体格检查：辅助检查：诊断：1.中医诊断：
2.西医诊断：
处理：
1.治疗原则：
2.治疗处方：
3.煎法：
4.注意事项：
5.调护
医生签名：
一、 基本信息
姓名：xxx 姓别：男
职业：办公文秘 年龄：39 住址：重庆永川红河 民族：汉 婚姻：已婚 籍贯：重庆永川
入院日期：2013/12/22 记录日期：2013/12/22 病史叙述者：xxx
二、 主诉
颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。
三、 现病史
2006年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，2007年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善2007年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。2008年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与2007年同，2007年12月初出院。2008年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。2009年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至2012年初。2012年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 家族史：无家族性传染病史及遗传病史。
四、 专科检查
1、 挤压试验，颈部和上肢出现疼痛加重，即为阳性。
2、 分离试验，颈部和上肢疼痛减轻，即为阳性。
3、 MRI检查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎间盘突出，硬膜囊受压明显，椎管明显狭窄。
五、 诊断
神经根型颈椎病
六、 治疗
1、推拿按摩放松手法：拿捏风池 、 滚斜方肌 、 大小菱形肌、
座位先旋再提法 、 小角度提拉手法 、仰卧三牵法。
2、电针疗法：
3、功能锻炼：（医疗体操）
第一节，双手叉腰，头伸向左前方，目视下方，还原；头颈伸向右前方，目视下方，还原。
第二节，双手叉腰头部向左侧屈，还原；头部向右侧屈，还原。 第三节，双手叉腰颈部向上拔伸，下颌内收贴近颈部。 第四节，两手叉腰，左手置于右肩，头向右侧转，还原。
第五节，双手托下颌。下颌用力下压，双手与其对抗，不使下颌向下，还原。 第六节，双手叉腰，头由前一左一后一右，环绕一周，然后方向绕一圈。
第七节，双手叉腰，头稍前倾，向左后上方观望，还原；向右上方观望，还原。 第八节，头稍低，两手用力与其对抗，还原。
第九节，头微抬高，左手托下颌向左侧用力，右手置于耳上，向右缓慢用力，还原；向左反之。
第十节，低头含胸，两臂交叉置于双腿上，上抬过头，抬头迷失双手，双臂伸直分开，绕体侧下降，还原
七、 医嘱
定期改变头颈部体位，保持良好坐姿，长期伏案工作隔段时间活动颈部，避免卧床看电视、看书，保持良好的睡眠体位，保持乐观积极的态度面对疾病。
辉南县中医院
入
院
记
录
姓 名：王新博
住院号：0013501 姓 名：王新博 性 别：男 年 龄： 8岁 婚姻状况：未婚 民 族：汉 发病节气： 职 业：学生
入院时间：2012年06月3日8时0分 记录时间：2012年06月3日11时00分 病史陈述者：(本人 家属带诉√) 出生地：吉林省辉南县桦树村
主 诉：反复咳嗽15天。
现病史：患儿缘于15天，无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性声咳，无鸡鸣样回吼声及犬吠样咳嗽，有痰，遂就诊于当地诊所，给予“头孢类药物”及“止咳类”药物治疗(具体用量不详)，病情未见好转，为求诊治而来我院，门诊诊断支气管肺炎，家长为求中医系统治疗，于2012年6月3日8时整经门诊以支气管肺炎收入院。病程中无口唇发绀，无抽搐及昏迷，无皮肤皮疹，无腹痛、腹泻。
现 症：现患儿咳嗽、有痰，食纳可，夜寐欠安，大便正常，日1行，小便黄。 既往史：患儿平素体检，否认麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳等传染病。否认外伤手术史;否认输血史;已按计划进行预防接种。否认食物过敏史，否认药物过敏史。
个人史：足月顺产、出生时无窒息抢救史，既往健康。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成员中无遗传代谢性疾病史及肝炎、结核等传染病史。
中医望闻切(神色、形态、语声、气息、舌象、脉象)：神志清楚，动作协调，两眼灵活，面色红润，呼吸平稳，发育正常，营养中等，舌质红，苔黄，脉数。 上述内容已阅过，确认无误。患者(或家属)签字： 年 月 日
第1页 姓名：王新博
住院号：0013501
T：36.90C 78 P: 98次/分
体 格 检 查
R：24次/分
BP：100/70mmhg
一般状况 发育：正常 √ 不良 超长
营养：良好 中等√ 不良 恶病质
表情：自如√ 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠
体位：自如√ 被动 强迫
查体：合作√ 不合作
神志：清楚√ 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄
呼吸：平稳√ 急促 深大 表浅
语言：流利√ 蹇涩 失语
语声：有力√ 无力
皮肤粘膜 色泽：正常√ 潮红 苍白
紫绀 黄染 色素沉着
皮疹： 无√ 有 类型分布：
皮下出血：无√ 有 类型分布：
毛发分布：正常√ 多毛 稀疏 脱落
水肿：无 √ 有 部位及程度：
淋巴结 全身浅表淋巴结：无肿大√ 肿大 部位及特点： 头面部 头颅：大小(正常√ 大 小 )
畸形(无√ 尖颅 方颅 变形颅 )
压痛 包块 凹陷 其他 部位() 眼：眼睑(正常√ 水肿 下垂 倒睫)
结膜(正常√ 充血 水肿 出血)
巩膜(有黄染 无黄染√ )
第 2 页
姓名：王新博
住院号：0013501
双眼球活动(是√ 否)自如
角膜 正常 √浑浊(有 无√)(左 右)溃疡(无√ 有)(左 右)
瞳孔 等圆√ 等大√ 不等 左3.00mm √ 右3.00mm√
对光反射 正常√ 迟钝(左 右)消失(左 右)
耳：耳廓(正常√ 畸形)外耳道分泌物(无√ 有 左 右 性质：)
鼻：外形(正常√ 异常)鼻塞 分泌物 分泌物性质： 口腔：唇(红润√ 发绀 苍白 疱疹 皲裂)
舌(伸出居中√ 偏斜 偏斜向左 偏斜向右 )舌质：红
舌苔：黄
牙龈(正常√ 肿胀 溢脓 色素沉着 出血 铅线)
扁桃体 无肿大√ 咽 有√ 无 充血 声音(正常√ 嘶哑) 颈部 颈静脉：正常√ 充盈 怒张
气管：居中√ 偏移(向左 向右)
甲状腺：正常√ 肿大 度
胸部：胸廓：正常√ 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸
乳房：正常√ 对称 包块 压痛
肺： 视诊 呼吸运动(对称 不对称 增强 减弱√)
肋间隙(正常 增宽√ 变窄)
触诊 语颤 正常 异常√ 增强(左 右)减弱(左√ 右√)
呼吸活动度 对称 增强(左 右)减弱(左√ 右√) 胸膜摩擦感 无√ 有 (左 右) 叩诊 正常清音 浊音 实音 过清音√ 鼓音
肺下界：肩胛下角线：右11肋间√ 左11肋间√
第 3 页
姓名：王新博
住院号：0013501
听诊 呼吸：规整√ 不规整
移动度： 右3厘米√ 左3厘米√
呼吸音：正常√ 异常 啰音：无 有√ 干性√ 鼾音
部位：右下肺
湿啰音：无 大 中 小√ 捻发音
部位：两下肺
语音传导：正常 增强——左 右 减弱——左√ 右√
心：视诊 心尖搏动 正常√ 未见 增强 弥散
心尖搏动位置：正常√移位(剑突下左 /右 内 /外 厘米)
触诊 心尖搏动 正常√ 强 弱抬举感
叩诊 相对浊音界 正常 缩小 扩大(左 右 )叩不清√
右(cm)
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左(cm)
前正中线距左锁骨中线距离：
听诊 心率：98次/分 心侓：规整√ 不整 绝对不整
心音：未闻及异常
心脏各瓣膜听诊区：可闻 未闻√ 级收缩期 级舒张期杂音
心包摩擦音：无√ 有 部位： 时期：
第 4 页
姓名：王新博
住院号：0013501
周围血管 未见明显异常√ 腹 部 视诊
外形(正常√ 膨隆 蛙腹 舟状 尖腹 胃形 动波 ) 腹壁静脉曲张(无√ 有 方向： )
触诊
柔软√腹肌紧张 部位
压痛 部位：
反跳痛 部位：
包块:未触及√ 触及 部位：
直径： cm 硬度： 压 痛
移动度： 边 界：
肝肋下：未触及√ 可触及 大小： 表 面：光滑 有结节 硬度 脾肋下：未触及√ 可触及 大小：
胆 囊：未触及√ 可触及 大小：约 cm 硬 度：(柔软 较硬 硬)
叩 诊： 肝浊音界(存在√ 缩小 消失)肝上界位于右锁骨中线8肋间(有 无√ 移动性浊音)
听 诊 肠鸣音(正常√ 亢进 减弱 消失)闻及 4 次/分
外生殖器 未查√ 正常 异常 肛门直肠 未查√ 正常 异常
脊柱四肢 脊柱：正常√ 畸形(前 后凸 侧弯 ) 活动度(正常√ 受限 )
四肢：正常√ 畸形 部位：
第 5 页
姓名：王新博
住院号：0013501
关节红肿 部位：
关节强直 部位：
肌肉萎缩 部位：
神经系统 生理反射：有√ 无 正常√ 减弱 消失
病理反射：Babinski征(未引出√ 引出 )(左 右 ) Oppenheim征(未引出√ 引出)(左 右) Hoffmann征(未引出√ 引出)(左 右)
舌体(适中 √胖大 瘦小 齿痕 )
专 科 情 况
实验室辅助检查
1.血常规(2012-06-2本院门诊)：WBC13.9×109/L, N 77%, L 16.9%。 2.肺炎支原体、衣原体检查(2012-06-2本院门诊)：阴性。 3.X线胸片：(2012-06-2本院门诊)：双肺纹理增强紊乱，少量胸腔积液。
入院诊断：
中医诊断：
肺炎喘嗽
痰邪闭肺
西医诊断：
支气管肺炎
住院医师：王广多
主治医师：徐莲丽
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