加强中医院护理病历书写规范的策略
【摘 要】目的：探讨如何提高中医院中医护理病历书写质量，以保证医疗安全，减少护患纠纷。方法：加强病历环节质量控制，及时发现环节质量缺陷并进行快速有效的反馈纠正。结果：中医病历书写不规范的原因集中在护理人员重视程度不够，自我要求放松，工作标准降低。结论：只有规范理人员行为，加强护理记录环节质量监控，才能保障护理安全，提高护理质量，维护护患双方的合法权益。
【关键词】中医护理病历;书写规范;策略
醫疗护理工作是一种高风险的职业。病历管理中要切实做到以病人为中心，以质量为核心，提高管理的科学化、标准化和整体化[1]。护理病历是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录，中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低，是切实反映住院患者病情动态变化和护理工作质量的依据。另外，护理病历是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理人员在护理活动中的真实情况的反映。随着人们的法律意识不断增强，人们在享受医疗服务过程中，对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施，护理病历已被列为处理医疗纠纷的法律依据[2]。因此，规范的病历书写和管理有利于增强举证的效果，提高护理病历的书写质量，是护理人员维护自身权益和实现自我保护的坚实基础。
1 临床资料
抽查我院2012年1月至2012年12月已提交部分病历5280份，发现有1844份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的34.9%。具体为：体温单为761份，占缺陷病历总数的14.4%;护理记录单605份，占缺陷病历的11.5%;危重特护单258份，占缺陷病历4.9%;医嘱单为195份，占缺陷病历3.7%;出入院评估表、宣教表及承诺书25份，占缺陷病历0.5%。
2 护理病历书写不规范表现
2.1记录内容凭主观判断 缺乏客观性、真实性、准确性、及时性。雷同化现象比较突出，内容简单，缺乏深入的护理内涵，这样的记录不可能准确反映病人病情变化特点，影响护理质量的提高。护理记录应记录患者客观存在的症状和体征，即护士所观察到的、查体得到的与患者有关的行为、征象、以及有关实验室的检查报告。如：皮肤潮红、大汗、面色苍白、Hb：8 g/L等客观资料。护理记录常出现：“患者病情平稳”、“未诉不适”等护士的主观判断和结论性话语。
2.2记录时限性意识不强 书写不及时或仅按照要求的记录频次记录。缺乏病情系统观察，尤其是对发热患者采取降温措施后，记录不能详细提及患者体温变化情况及饮食护理重要性。白班未完成的护理工作，夜班未作详细记录，不能体现工作的连续性。
2.3缺乏中医护理特色 不能结合中医护理专业内容，体现中医护理因人施护、因病施护的个性化护理原则。病情观察、处理不及时，如出现胸闷气短给予氧气吸入时，只记录医嘱的执行情况，对护理后病人的病情变化记录不全面，观察不够及时，未能突出专业特色。
2.4 医嘱漏签名：护士执行医嘱后没有及时签名，过后又遗忘，造成漏签名，漏签名将无法证明该医嘱是否执行过，容易造成医疗纠纷。
2.5 护理记录单中存在的问题
2.5.1 记录重点不突出、不具体 护士一般重操作轻记录，护理记录记成流水帐，无护理观察内容。例如：只有生命体征，或每日的四次体温。对病情变化的过程记录的不详细，不完整，缺乏医学术语。原因是护士不清楚护理记录的重点，不知该观察什么，记录什么，对重点的护理内容没有反映。护理记录应有科学性、逻辑性、重点突出、内容完整。
2.5.2 记录描述不确切 对患者的精神、意识、睡眠等客观表现，描述不确切。护理记录中常出现：“神志不清”、“一般情况可”、“夜休可”等。应记录具体的意识状态：嗜睡、昏睡、意识模糊或昏迷。睡眠要记录为有效睡眠几小时。记录应该能从动态的角度反应出病情变化，治疗和护理效果。
2.5.3 记录无连贯性 护理记录中常有上一班记录“患者自觉头痛、胸闷、全身乏力等症状”，而下一班则记录“一般情况可，未诉不适。”记录无连贯性、前后矛盾、漏洞百出。而且临时性护理记录不全，对病情观察，采取的护理措施往往少记或漏记。
2.5.4 医生、护士记录不相符 护理记录中护士常常出现与医生记录不相符的问题。如：医生的病程记录：患者咳嗽、咳痰、喘憋加重、夜间不能平卧，胸部CT：肺间质纤维、心包积液。护理记录：病情平稳，未诉不适，分析其原因可能是护士询问病史不详细，病情观察不细致。
2.5.5 记录中无宣教内容 护理记录大多记录用药、治疗，对患者的生活护理、卫生宣教描述少。如：卧床患者的皮肤护理，类风湿患者的饮食护理，类风湿关节炎患者的功能锻炼及患者对宣教内容掌握的情况，护士做了大量的工作，护理记录却较简单。
2.5.6 记录中、英文混杂 护理记录中常常出现中、英文混杂、不规范的单位符号、错字、别字。护理记录应当使用中文、确切的医学术语、规范通用的外文缩写，避免使用自编略语、俗语、习语，并要求文字工整、字迹清楚，不得刮、粘、涂，影响护理记录的真实性。
3 护理病历书写不规范的成因
3.1 护理人员技术水平 临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。
3.2 护理人员的工作、服务态度及责任心 一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏;另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。
3.3 电子病历的使用 由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。
3.4 病房初级质控不到位 由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强，没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。
4 管理策略
4.1严格病历管理，提高护理人员对书写中医护理病历重要性的认识。要通过各种方式，加强对护士的教育。只有严格按照这些程序进行，填写相关的手续资料，才能证明护士依法行使护理权，也才能更有效地行使护士权力。病历在医疗纠纷处理中扮演着十分重要的角色[3]。让护士充分认识到病历书写的重要性，提高病历书写的主动性与自觉性，强调防止病历缺陷是护士自我保护的必要手段，重点抓好低年资护士的岗前培训和书写指导。对病历书写的基本规则、格式与内容、病情记录内容及首页填写均作具体说明。同时，在全院教育的基础上配合强化教育方式，对病历质量较差的科室或个人进行重点培训，帮助他们提高病历书写质量。科室应成立质控小组，每周抽查住院病历，发现问题及时纠正。
4.2重视整体护理病历质量的提高。提高病历书写质量的重点是要从临床护士综合知识、基本功、科室管理等质量抓起，坚持三基三严培训，定期组织理论考试、专业技能比赛等，营造重视基础护理质量和环节质量的氛围，要使年轻护士在护理实践中，不断提高自己的基础医疗服务水平，提高病历书写水平。
4.3加强质量监控，落实奖惩制度。医院应成立病案质量检查小组，成员由各科高年资护士组成。由护理部组织每月定期抽查在院病历，重点检查制度的执行情况和病历书写的及时性、准确性、规范性和科学性。并制订了具体质量监控措施，对各项书写记录要求当班者自控，护士长每日监控，质控组对每份护理记录进行认真检查、批阅，对记录不及时、不准确、漏记的、错误的、执行医嘱有误等易引起纠纷的护理记录重点分析，另外，由专职人员及时抽查出院病历，定期组织病历质量讲评，开展优秀病历评比和展评活动，并使病历质量和个人先进、职称晋升、经济利益挂钩，最大限度地提高护理人员书写病历的积极性，保证病历质量的不断提高。
4.4强化法律意识，认真作好护理记录 护理部组织护理人员反复学习《医疗纠纷与防范》，提高护理人员对护理记录的重视程度，使护理人员认识到不认真记录或漏记，均可引起医疗纠纷。通过学习，使护士真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义[4]，提高全院护理人员的法律意识和自我保护意识，认识到护理记录的重要性，重视护理记录的书写，从而保证了护理记录的质量。
4.5加强业务学习，提高书写内涵 科室组织学习相关疾病的理论知识，掌握疾病的临床观察要点、观察方法及观察途径，提高护士的观察能力。各科室根据疾病的特点，按疾病的常见症状、并发症、观察内容、护理要点，制作了护理记录模式。如：脑出血的观察内容：生命体征、瞳孔大小、肢体活动度、护理措施及措施实施后的效果等。护士在书写过程中可参照此模式，对患者进行有目的的观察，丰富观察内容及书写内涵，使护理记录书写更加完善。
5 小结
医疗行业是高风险的行业，既然风险大就意味着医疗失败是常有之事。在实际工作中，有一些医疗纠纷从医学角度来看，在一定程度上属于疾病的正常转归或是手术的并发症，也就是说，是疾病发展的必然结果。病历作为医务人员在对病人实施医疗行为的过程记录，同时也是病情采集、书写和汇集的过程，也就是说病历书写的过程就是产生证据的过程。如今在处理医疗纠纷中，病历是医患双方关注的焦点之一，是判定责任的重要依据之一[5]。在现实中，患者在接受治疗未达到满意结果或病情加重，甚至出现严重的损害后果，则疑为医疗机构未尽到应有职责。如果此时医疗机构收集的证据及时、充分，能提供令患者信服的证据材料，可以疏减医疗纠纷的发生，即使发生纠紛，也便于双方协商解决。
因此，医疗机构要重视病历书写的规范化、科学化、法律化，提高医务人员对病历证据作用的认识，善于用证据来说话，依靠法律解决争端，依法维护医患双方的合法利益。
护理的服务对象是人，珍惜生命，尊重病人的健康权力是我们护理人员的职责。在中医病历书写这一环节中，科室一定要加强严把质量关，纠正重操作、轻书写的错误观念，对书写护理病历给予时间上的支持，从而保证护理书写质量，避免护患纠纷的发生。
参考文献：
[1] 王森，任建玲.防止因病案书写不当引发医疗纠纷.中华医院管理杂志，2001，17：610
[2] 《医疗事故处理条例》起草小组《〈医疗事故处理条例〉释义》[M]，北京，中国法制出版社，2002.4
[3] 徐太勇.病历环节质量缺陷主要表现与控制.中国卫生质量管理，2005，3：22-24
[4] 卫生部.国家中医药管理局.病历书写基本规范(试行)，2002，(7).
[5] 湖南省卫生厅.湖南省病历书写基本规范和质量管理病例(案)质量评定标准.长沙：湖南科学出版社，2004，121.
作者：李春梅
(一)一般项目
姓名：籍贯：
性别：现住址：
年龄：工作单位：
婚姻：人院日期：
职业：记录日期：
民族：病史陈述者：(注明可靠性)
一般项目必须逐项认真填写。注意年龄要写岁数，不得写“成”、“孩”、“老”;职业应具体写明工作和职务名称;籍贯指出生地点;住址农村详至自然村、门牌号，城市详至街道、门牌号码、单元号等，工厂要求写到车间班组，机关要求写到科室;人院日期要注明人院时间(年、月、日、时);病史陈述者成人患者由本人诉述，神志不清者要求写出代诉者姓名及与患者关系等，儿童应写其父(母)姓名及工作单位、地点。
(二)病史病史包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻月经生育史、家族史等。
1.主诉主诉是指患者的主要症状、体征及发生时间或持续时间。力求简明扼要。主诉多于一项者，则按发生的先后次序分别列出。
2.现病史现病史围绕主诉，按症状出现的先后，详细叙述疾病发生发展变化的过程及诊疗情况。主要包括：
(1)发病情况何时、何地、如何起病，起病急缓，发病的可能原因和诱因(必要时包括起病前的有关情况)。
(2)主要症状(或体征)的发生和发展情况注意描述主要症状(或体征)出现的时间、顺序、部位、性质、程度及其演变过程。对慢性病以及旧病复发的患者，应详细记录第一次发作的情况，以后过程中的变化及最近一次发作的情况，直至人院时为止。
(3)伴随症状注意其特点及变化。对具有诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)应详细加以说明。
(4)与现病有关的病史虽然有关病史年月较久，仍属现病史，如风湿性心脏瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发时开始。
(5)诊疗经过包括诊疗日期、检查结果，所用药物、剂量、用法、手术方式及疗效等。
(6)发病以来患者的全身情况如精神、体力、体重、睡眠、食欲、大小便改变，在现病史的最后予以说明。
现病史内容力求概括、精练，重点突出，主次分明。
3.既往史既往史指本次发病以前患者的健康和疾病情况。应注意追问与本次发病有关的既往病史;预防接种及传染病接触史;手术或外伤史及过敏史。为了预防遗漏，可按系统结合有关症状进行查询及描写。
(1)呼吸系统有无咳嗽，咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率、与气候变化及体位改变的关系;咳(咯)痰的特点、颜色、豁稠度和气味等;咯血的性状、颜色和量;呼吸困难的性质、程度和出现的时间;胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系;有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等;既往有无呼吸系统疾病，有无与肺结核患者密切的接触史。并了解职业性质、工作环境和居住条件，有无吸烟及吸烟量的多少。
(2)循环系统有无心悸，发生的时间与诱因;有无心前区疼痛，疼痛的性质、程度及出现和持续的时间;有无放射痛，放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法;呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位关系;有无水肿，水肿出现的部位和时间;尿量多少，昼夜的改变;有无腹水、肝区疼痛、头疼、头晕、晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无风湿热、心脏疾病、原发性高血压、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时的情况
(3)消化系统有无口腔疾病、食欲改变、暖气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，出现的缓急程度、持续的时间及进展情况，上述症状与食物种类、性质的关系及有关精神因素的影响;呕吐发生的时间、诱因、次数，呕吐物的内容、量、颜色及气味，呕血的量及颜色;腹痛的部位、程度、性质和持续时问，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻或加重;排便次数、粪便颜色、性状、量和气味，排便时有无腹痛和里急后重;患者是否伴有发热与皮肤钻膜黄染;体力、体重的改变。此外，还应询问饮食卫生及习惯，有否饮酒嗜好及饮用量多少。
(4)泌尿系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急;尿量(夜尿量)多少，尿的颜色、清浊度，有无尿储留及尿失禁等;有无腹痛，疼痛部位，有无放射痛;既往有无咽炎、高血压、水肿、出血等病史;有无铅、汞化学毒物中毒史
(5)造血系统有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、食欲异常等;皮肤猫膜有无苍白、黄染、出血点、淤血、血肿;有无淋巴结及肝、脾大，骨骼疼痛等;营养、消化和吸收情况;有无化学药品、工业毒物、放射性物质的接触史
(6)内分泌及代谢系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等;有无肌肉震颤及痉孪;性格、智力、体格、性器官的发育。骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变;有无外伤、手术、产后出血;亲属的健康状况。
(7)神经系统有无头痛(部位、性质、时间)、失眠、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向力障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能等
(8)肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛痉挛、萎缩、瘫痪等;有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天缺陷等。
4.个人史包括以下内容：
出生、成长及居留的地点和时间。
生活及饮食习惯、烟酒嗜好(包括摄人量和持续时间)。
过去及目前职业、工作环境、劳动保护及工作情况;有无经常与有害物质及传染病接触史。
精神状态、性格，有无重大精神创伤史。
对儿童患者，除需了解母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外，还应了解小儿患者的喂养史、生长发育史及预防接种史。
5.婚姻、月经及生育史
(1)婚姻史结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况，若配偶已死亡应记录死亡原因及时间。
(2)月经及生育史初潮年龄、经期日数、间隔日数、闭经年龄或末次月经日期;月经的颜色、量;有无痛经、白带;有无流产、早产、剖宫产、死产及产褥热史;妊娠胎次、分娩次数，计划生育情况。近亲结婚者亦应写明。
6.家族史主要了解家族成员及其直系家属的健康情况。
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况和年龄，有时要询问祖辈如祖父母、外祖父母等。如已死亡，记录死亡原因及年龄。
有无传染病史及与遗传有关的疾病。必要时绘出家系图表。
必要时应了解与患者密切接触的非直系亲属的健康状况。
(三)体格检查体格检查必须认真仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重。又不遗漏阳性体征。对患者既要和蔼，又要严肃。在查体时要集中精力，手法轻柔，注意患者的反应，冷天要注意保暖。对危、重、急症患者可先重点检查，及时抢救，不要过多搬动，以免加重病情，待病情稳定后再做详细检查。体格检查的具体内容是：
1一般情况体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良)，体位(自主、被动、强迫、辗转体位)，面部表情(安静、烦躁、痛苦、急、慢性病容)及某些特殊病容(如二尖瓣病容、甲状腺功能亢进病容等)，意识状态(清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及与医师查体的合作情况)，姿势、步态(有无异常姿势、步态)。
2.皮肤及勃膜颜色(潮红、苍白、发给、黄染、色素沉着)，皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下结节或包块，水肿，湿疹，弹性，溃疡，疤痕及压痛，毛发分布及皮下脂肪。
3.淋巴结全身表浅淋巴结有无肿大，肿大的部位、大小、数目、硬度、移动度，有无粘连、瘘管、疤痕及压痛等。
4.头部及其器官
(1)头颅大小，形状，压痛，结节，肿块，疤痕，头发(疏密、光泽、分布)。婴儿患者要记录前因门大小，饱满或凹陷。
(2)眼眉毛(脱落)，睫毛(倒睫)，眼睑(浮肿、下垂、运动、内外翻)，眼球(凸出、凹陷、运动障碍、震颤、斜视、压力)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(透明、云翁、白斑、溃疡、反射)， 瞳孔(大小、形态、对称、对光反射及调节反应)，视力，视野，眼底(必要时检查)。
(3)耳外形，听力，外耳道分泌物，乳突压痛
(4)鼻外形，鼻翼扇动，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻窦压痛。
(5)口腔气味，唾液分泌。
“唇颜色(苍白，发组)，畸形，疤疹，较裂，溃疡色素沉着，口角偏斜等
2)牙齿龋齿，缺齿，义齿，残根，牙不齐(以-+-标明位置)。
3)齿眼色泽，肿胀，溃疡，溢脓，出血，铅线
4)口腔猫膜溃疡，出血，充血，渗出物，钻膜斑疹，白斑，腮腺开口。
5)舌形态，舌苔，乳头，异常色素，溃疡，运动，震颤，偏斜等。
6)扁桃体大小，充血，渗出物，假膜，脓栓。
(6)咽充血，肿胀，后壁滤泡增生，分泌物，假膜，脓栓。
(7)喉发音清晰，沙哑，喘鸣，失音。
5.颈部是否对称。有无颈项强直、颈部有无抵抗感、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈静脉异常搏动。气管位置，甲状腺(大小、形状、异常搏动、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音等)。
6.胸部胸廓(对称、畸形、局部隆起或凹陷、异常搏动、压痛、静脉曲张)，呼吸(频率、节律、深度)， 乳房(对称、包块、压痛、乳头分泌物、内陷)，皮肤。
(1)肺脏
1)视诊呼吸运动(两侧对比：对称、不对称、增强、减弱)，肋间隙(正常、增宽、变窄)。
2)触诊有无语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。
3)叩诊叩诊音(清、浊、实、过清音、鼓音)，肺尖宽度，肺下界肺下缘移动度。
4)听诊呼吸音的性质、强弱、异常呼吸音，有无干、湿性哆音、胸膜摩擦音、语音传导等。记录其异常改变的部位及范围。
(2)心脏及血管
1)视诊心尖搏动的位置、范围、强度。心前区有无异常隆起及搏动，其部位、范围等。
2)触诊心尖搏动(位置、范围、性质)，有无震颤(部位、期间)、心包摩擦感。
3)叩诊心脏相对浊音界，用左右
2、
3、
4、5肋间距正中线的距离(cm)表示，并注明锁骨中线到前正中线的距离。
4)听诊心率、心律〔有心律失常时详细记录其特点)，心音(强度、分裂、额外心音、奔马律)，杂音(部位、性质、期间、强度、传导方向)，心包摩擦音。
5)血管挠动脉、脉搏频率、节律(规则、不规则、脉搏短细)，强度(两侧对比)，动脉壁的性质、紧张度，有无奇脉、水冲脉、交替脉、重搏脉等。
主动脉有无异常搏动、震颤、动脉瘤。
周围血管毛细血管搏动、枪击音。
7.腹部主要包括以下几个方面。另外，有腹水时，测量腹围。
(1)视诊外形(对称、平坦、膨隆、凹陷)，有无瘫痕、皮疹，色素、条纹，呼吸运动，脐周围静脉是否曲张及血流方向，胃型及胃肠蠕动波，庙，上腹部搏动等。
(2)触诊腹肌紧张度，有无压痛、反跳痛、液波感、异常搏动，膀胧膨胀，包块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动等)
1)肝脏大小(右锁骨中线肋下与剑突下的大小，以cm表示)，边缘的钝锐，质地、压痛、表面光滑或结节感。
2)脾脏大小、质地、压痛、切迹、表面及边缘情况。脾脏大小的测量，限于中等以上脾大之测量。
3)胆囊可否触及，大小、形态、压痛。
4)肾脏可否触及，大小、形态、压痛、硬度、移动度。输尿管有无压痛。
(3)叩诊肝浊音界、肝区叩击痛，肾区击痛，移动性浊音，高度鼓音
(4)听诊肠鸣音(正常、增强、减弱、消失)，有无气过水音，血管杂音，胎心音。
8.肛门及直肠 有无脱肛、肛裂、肛瘘及痔，直肠指诊(有无狭窄，括约肌紧张度，触痛，内痔)，前列腺大小、硬度、压痛。肛检后应注意指套的颜色，有无血染，特别注意有无触及包块(大小、位置。硬度、光滑度、移动度)。
9.外生殖器阴毛分布及其形状，有无畸形、炎症、溃疡，包皮(过长、包茎)，睾丸，附睾(大小、硬度、压痛)，有无隐睾，阴囊肿大，鞘膜积液及其透明度，精索静脉曲张等。女性生殖器如需检查，须请妇科医生或在女工作人员的陪同下进行。
10.脊柱及四肢
(1)脊柱 有无侧弯、前凸、后凸、压痛、叩击痛，运动度。
(2)四肢 有无畸形、杵状指(趾)，静脉曲张，四肢动脉搏动(足背、胫后、胭窝)，骨折，骨擦音，关节(红肿、疼痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形)，有无肌肉萎缩、肢体瘫痪、水肿或肌张力增强。
11,神经系统
(1)生理反射检查 膝反射，跟腱反射，肱
二、三头肌反射，腹壁反射，睾丸反射，角膜反射。
(2)病理反射 巴宾斯基征，奥本海姆征，戈登征，克匿格征，布鲁金斯基征。
(3)其他 必要时做其他感觉、运动及某些特殊神经系统检查
(四)实验室检查及其他特殊检查血、尿、大便常规检查，肝、肾功能检查及器械检查，如x线、心电图、超声波、肺功能、CT、核医学检查等
(五)病历摘要或专科所见把病史、体格检查、实验室及其他检查的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反映基本病情，提示诊断依据。专科所见主要记录专科的特殊情况，如外科所见、妇科所见等。
(六)初步诊断初步诊断应按疾病的主次列出，与入院有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断应包括病因、病理解剖诊断、症状诊断和病理生理诊断(功能分级诊断)。
(七)记录者签字签字应写在病历最后的右下方，要签全名。实习、进修医师在自己的签名上画一条斜线( /XXXX)，以便上级医师修改后签字。
1. 〔急诊观察记录示例〕
急诊观察记录
科别：急诊内科
2002年10月29日9时30分
姓名：王×× 性别：男 年龄：20岁 职业：工人 婚况：未婚 地址：××××××
联系人：张××
电话：83336120 主
诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。
现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。
既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无发现药物过敏史。
体格检查：
体温(T)36.9℃
P 96次/分
R 18次/分
BP 100/72mmHg 急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤粘膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。
辅助检查：
血常规(10月28日)： RBC 380ⅹ10 /L HGB116g/L
WBC 8.2×10/L N 0.76 L 0.24。
大便常规(10月28日);黑色糊便，白细胞2～3/HP，红细胞+/HP，大便隐血试验. 诊断：
中医诊断：血证
便血
胃中积热
西医诊断：上消化道出血
处理：
1.中医论治
①中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：
生大黄10g 黄 连10g 黄
苓10g
地榆炭10g 茜草根10g 槐 角10g 田七末3g
薄公英30g
乌贼骨10g
紫珠草10g 甘
草5g
3剂 每日1剂，水煎服。 ②中药成药：
云南白药
4g×3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。 2.西医治疗
①立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。 ②奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。 ③5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加西米替丁注射液600mg静脉滴注，60滴/分，1次/日，共3次。
④10%葡萄糖注射液500ml加维生素C注射液2.0g、10%氯化钾
注射液10ml，静脉滴注，60滴/分。
3.待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断。 4.暂禁食。予留观。
2. 〔内科病例示例〕
入
院
记
录
姓名：钱××
性别：女 年龄：31岁
民族：汉
婚姻状况：已婚
出生地：××××××
职业：职员
入院日期：2002年11月16日9时45分 病史陈述者：患者本人
记录日期：2002年11月16日10时50分 发病节气：立冬后第9天
主诉：小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤2天。
现病史：患者于今年11月14日因劳累后出现小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，无恶寒发热，无少腹拘急，无腰腹绞痛，无小便艰涩，当时到我院门诊就诊，诊断为：“淋证(泌尿系感染)”，予清热利湿通淋之中药汤剂口服，并辅以头孢曲松静滴抗炎治疗，症状未见明显改善。为进一步系统治疗，由门诊拟“热淋(泌尿系感染)“收入我病区住院。入院症见：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，纳可，口干口苦，小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，大便秘结。
既往史：无肝炎、伤寒、结核等传染病史，无高血压、糠尿病、心脏病等病史，无手术、外伤、输血史。未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于浙江省，1995年来深圳工作，居住条件可，无阴冷之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：26岁结婚，配偶及子女均体健。 月经史：月经天，末次月经2002.10.30 家族史：无家族遗传病史。
体
格
检
查
T 36.3℃ P 80次/分 R 20次/分析
BP 120/80mmHg 发育正常，营养良好，呈急性病容，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽红不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性音。心浊音界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：
血常规(2002年11月16日)：WBC12.6×10/L，N0.92 L0.8 尿常规(2002年11月16日)：白细胞/HP 红细胞2~6/HP 入院诊断：
中医诊断：热淋
湿热蕴结
西医诊断：泌尿系感染
住院医师：××
〔儿科病历示例〕
入
院
记
录
姓名：张××
性别：男 年龄：4岁
民族：汉
婚况：未婚
出生地：广州省深圳市
职业：无
入院日期：2002年7月3日10时28分 病史陈述者：患者母亲 记录日期：2002年7月3日11时40分 发病节气：夏至后7天
主诉：咳嗽、吐痰5天，加重伴发热2天。
现病史：患儿于2002年6月28日因受凉后出现咳嗽，痰少难咳，伴鼻塞，流涕，在××医院诊断为“上感”，予“泰诺林”、“鱼腥草口服液”等药物治疗4天，患儿鼻塞，流涕缓解，仍咳嗽、吐痰。昨天又复受凉出现发热，咳嗽加重，痰多难咳，色白，无喘促及抽搐，无咯血，今由家人护送来我院门诊就医，查血常规报告：WBC13.4×10/L N 66.2%;胸部X线检查报告示(X线号：3680236)：两肺纹理增多。为系统治疗，门诊拟“支气管炎”收入我科住院。入院时症见：咳嗽，痰多难咳，色白稍黄，伴发热，纳呆，少许流涕，夜寐
安，二便调。
既往史：无麻疹、水痘、痄腮等病史，无肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术、输血、中毒等病史。未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生于广东省深圳市，家庭环境良好，6个月会坐，8个月会爬，周岁会走，按计划免疫接种疫苗。
家族史：父母体健，无家族遗传病史。
体
格
检
查
T 38.2℃ P104次/分 R 23次/分析 Wt：18.5kg
发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。舌边尖红，苔薄黄、脉滑数。全身皮肤、粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体度肿大，未见脓性渗出物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音。心界正常，心率104次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理怕杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
胸片报告(2003年7月3日)：支气管炎 初步诊断： 中医诊断：咳嗽
风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎
医师签名：廖××
〔外科病历示例〕
入
院
记
录
姓名：×××
性别：女 年龄：29岁
民族：汉 婚姻状况：已婚
出生地：广东省
职业：无
入院时间：2002年10月29日12时15分 病史陈述者：患者本人
记录时间：2002年10月29日15时21分 发病节气：霜降
主诉：右下腹痛23天，再发加重1天。
现病史：该患者于10月6日无明显诱因下出现右下腹疼痛，10月8日在外院门诊诊治，输液、抗炎等治疗后症状缓解。今天上8时许又突然出现右下腹疼痛，遂来我院急诊。查体：腹平软，麦氏点有压痛、反跳痛，右下腹腹肌紧张，肠鸣音稍减弱，查血常规示：拟“急性阑尾炎”收入我科。入院症见：精神倦怠，痛苦面容，右下腹疼痛，痛有定处，拒按、反跳痛，口干口苦，纳呆，大小便未解。 既往史：否认心肺病史，无糖尿病，无肝炎、结核等传染病史及
外伤及手术病史。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
个人史：出生于××市，1993年来深圳工作，居住环境无特殊。 婚育史：25岁结婚，育1子，爱人及儿子体健。
月经史：月经天，LMP2002.10.20。量中，色红，痛经(—)，血块(—)，带下量中色黄。
家族史：父母体健，未发现家族遗传，传染病史。
体
格
检
查
T 37.3℃ P 77次/分 R 20次/分析
BP 110/70mmHg 发育正常，营养中等，痛苦面容，神志清楚，精神倦怠，对答合理，查体合作。舌质红，苔黄，厚腻，脉弦滑。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，眼结膜无充血，无苍白，巩膜无黄染，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音。心浊音界不大，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿，前后二阴未查，神经系统检查生理反射存在，未引出病理性反射。
专科检查：右下腹肌紧张，麦氏点明显压痛、反跳痛，M urphy(—)，肝脾肋下未融及，未触及包块，肝区无叩击痛，双肾叩击痛(—)，肠鸣音稍减弱。
辅助检查：
血常规：WBC 15.5×10/L N 91%
入院诊断：
中医诊断：肠痛
湿热蕴结
西医诊断：急性阑尾炎
医师签名：×××
〔骨伤科病历示例〕
入
院
记
录
姓名：张
性别;男 年龄：68岁
民族：汉 婚姻状况：已婚
出生地：广东
职业：干部
入院日期：2002年5月3日10时05分 病史陈述者：患者本人 记录日期：2002年5月3日12时16分 发病节气：立夏前3天
主诉：跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限1小时。
现病史：患者于今天上9时行走时不慎跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限，即来我院门诊就诊，经X线摄片检查报告示(X线号：××)：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。门诊拟“左肱骨中段骨折”收入我科住院。入院症见：精神可、左上臂肿痛、畸
形伴活动受限，纳眠可、二便调。
既往史：既往体健，无慢性病病史，无手术及外伤史，无传染病史，无药物及食物过敏史。
个人史：出生于广东，居住环境常好，平素无嗜烟酒辛辣之品。 婚育史：配偶及子女均体健。 家族史：无家族遗传性疾病史。
体
格
检
查
T 36.5℃ P 78次/分 R 20次/分析
BP 125/80mmHg 发育正常，营养一般，面红有华，形体适中，活动受限，对答合理，查体合作，语声清晰，双目有神，呼吸平顺。舌暗红，苔薄白，脉弦细。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大正圆，直径约3 mm，对光反射存在，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音。心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲征(—)，麦氏征(—)，移动性浊音(—)，双肾区叩击痛(—)，肠鸣音正常。上肢见专科检查，双下肢无水肿。前后二阴未查。生理性神经反射存在，病理性反射未引出。
专科检查：左上臂中段瘀肿，环形压痛，可触及骨擦音及异常活动，左上臂纵向叩击痛(+)，左上肢运动功能活动障碍，末稍血运可，手指活动正常。
辅助检查：
X线摄片(X线号：×××)：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。
初步诊断：
中医诊断：左肱骨中段骨折 气滞血瘀 西医诊断：左肱骨中段骨折
医师签名：×××
〔妇科病历示例〕
入
院
记
录
姓名：焦××
性别：女
年龄：39岁
民族：汉
婚姻状况：已婚
出生地：黑龙江省××
职业:财务
入院日期： 2002年9月10日11时
病史陈述者：患者本人
记录日期：2002年9月10日13时
发病节气：白露后2天
主诉：药流清宫术后下腹痛40天，加重15天。
现病史：患者平素月经规律，月经为13- ，量中等，LMP2002.10.20。于2002年7月12日在私人诊所行药流术，后因药流不全于7月30日在同一家私人诊所行清宫术，术后即开始下腹痛，呈刺痛状，无恶心呕吐，无头晕心慌，曾在市妇儿医院门诊诊为盆腔炎，反复静滴头孢唑啉及甲硝唑等治疗，疗效不明显，期间曾于8月15日阴道有出血，持续3天，少于月经量，15天前腹痛加重，伴白带色黄量多，自服妇科千金片，症状仍未减轻，今至我院门诊求治。子宫附件B超：陶氏腔液性暗区，约39mm×11mm ,由门诊拟“盆腔炎”收住院进一步治疗。入院时症见：精神可，下腹部疼痛，呈刺痛感，白带量多色黄，无恶寒发热，无恶心呕吐，无头晕心慌，无肛门坠胀感，无阴道出血，胃纳可，大便调，小便黄，夜寐安。
既往史：既往健康，无心脏、肾脏、脑病及糖尿病等病史，无结核、肝炎等病史，无中毒、输血、外伤史。未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生成长于黑龙江省×××，1990年迁居深圳，居住生活条件良好，平素饮食不节，性情温和。
婚育史：29岁结婚，孕1产0，配偶健康。
月经史：13-2002-05-29，量中，色红，痛经(-)，血块(-)，带下量多色黄。
家族史：否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T36.3℃ P 78次/分
R 20次/分
BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，面色略暗，形体适中，体态自
如，语音清晰，呼吸平顺，对答合理，查体合作。石暗红，苔黄腻，脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，伸舌居中，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌不紧，下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲征，未触及异常包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门外观无异常。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。
妇科检查：
外阴：已婚未产式，阴分布正常，外阴未见白斑。 阴道：畅，分泌物色黄量多。 宫颈：光滑。抬举痛(-)，摇摆痛。
宫体：后位，大小正常，质中，活动可，压痛。
双附件：左侧附件增厚，压痛，右侧附件未扪及异常，无压痛。 辅助检查：
子宫附件超(2002年10月9日)：陶氏腔液性暗区，约39。 初步诊断： 中医诊断：妇人腹痛
湿热瘀结
西医诊断：盆腔炎
医师签名：
〔中医特色中心病历示例〕
入
院
记
录
姓名：王
性别：男 年龄：28岁
民族：汉 婚姻状况：已婚
出生地：广东
职业：退休
入院日期：2003年8月13日15时 病史陈述者：患者本人 记录日期：2003年8月13日15时30分 发病节气：立秋后5天
主诉：腰痛间作5年，加重7天。
现病史：患者于1998年因久坐致腰痛，当时赴深圳市平乐骨伤科医院就诊，行线检查：未见骨质异常。嘱卧床休息，未系统治疗。在家中自药酒及扶他林外涂按摩，症状缓解。今年8月6日因做家务劳累，致腰痛加重，频繁发作，遂来我院门诊就诊，查示：腰椎间盘突出。为求系统治疗，由门诊收入我科住院。入院症见：神清，精神尚可，腰痛，以腰中部酸痛为主，劳累后、坐位、行走时加重，平卧休息后减轻，无臀部、双下肢放射痛，纳可，眠一般，二便调。
既往史：患者有过敏性鼻炎史30年，无手术、外伤史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无伤寒、肝炎、结核等传染病史，未发现药物及食物过敏史。
个人史：生于广东市，1983年来深圳工作、生活，工作、生活条件可，无潮湿之，平素无嗜烟酒辛辣之品。
婚育史：已婚，未育，配偶体健。 家族史：无家族遗传病史。
体
格
检 查
T36.5℃ P 78次/分
R 20次/分
BP 120/80mmHg 发育正常，营养一般，双目有神，面红有华，形体适中。语声清晰，呼吸平顺，对答合理，查体合作。舌淡暗，苔薄白，脉沉。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结肿大。头颅大小正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大，胸对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音，心
浊音界正常，HR：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音正常，未触及异常包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，莫菲征(-)，麦氏征(-)，双肾区叩击痛(-)，脊柱及四肢见专科情况，双下肢无浮肿，前后二阴未查，神经系统检查见专科检查。
专科检查：腰曲直，轻度左侧凸，腰部活动轻度受限，左棘旁、棘间压痛，左臀部环跳穴压痛，并可诱发左下肢麻木，左下肢直腿抬高45°(+)，加强试验(+)，左侧(-)。双4字征(-)，双梨状肌牵拉试验(-)。左侧膝跳反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。
辅助检查：腰椎CT：腰椎间盘突出。 初步诊断：
中医诊断：腰椎间盘突出症
肝肾亏虚 西医诊断：腰椎间盘突出
医师签名：陈×× 〔首记示例〕
首次病程记录
2002年10月31日10时08分
××× ，男，58岁。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、呕血30分钟于2002年10月31日8时26分由陪人护送入院。
病例特点：
1、既往有胃溃疡病史12年;平素饮酒嗜辛。
2、症见：精神倦怠，面色苍白，四肢欠温，胸闷心悸，胃脘灼痛阵作，呕血，黑便质溏。
3、体格检查：106次/分，。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜苍白。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，10次/分。
4、辅助检查：血常规：红细胞2.23×10/L，血红蛋白59 g/ L。大便常规：红细胞，白细胞2～5/HP，隐血试验。
中医辨病辨证依据：由于患者平素饮食不节，饮酒嗜辛，以致热积于胃，损伤胃络，迫血妄行，血溢脉外，胃气上逆则为呕血;随大便而下则为便血;热郁中宫，气机失畅，故胃脘部疼痛：出血量多，血不华丽，则面色苍白;血不养心，则胸闷心悸;气随血脱，阳气虚衰，故精神倦怠，四肢欠温。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数为胃中有积热之征。四诊合参，本病属中医“血证”之“便血”范畴，属虚实夹杂之证，胃中积热为实、为标，气血不足为虚、为本。
中医鉴别诊断：便血一证需与痢疾相鉴别，痢疾初期有发热恶寒等表证，便血为脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症，而便血则无，可资鉴别。
中医诊断：血证
便血
胃中积热
西医诊断依据：
1、患者以呕血、解黑色柏油样便，伴胸闷，心慌，腹痛为主要表现。
2、体查：睑结膜苍白。中上腹部有轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，10次/分。
3、血常规：红细胞，血红蛋白。大便常规：红细胞，白细胞，隐血试验。
西医鉴别诊断：应与肺结核、支气管扩张、非特异性直肠炎、痔疮等疾病相鉴别。
西医诊断：上消化道出血
失血性休克
失血性贫血
诊疗计划：
1、ICU护理常规，一级护理，暂禁食。
2、绝对卧床休息，告病重。
3、密切观察生命体征变化，计24小时出入量。
4、完善入院各项检查，等出血停止后，做胃镜检查以进一步明 确诊断。
5、 中医中药
①益气固脱：参附注射液、生脉注射液。
②中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：
生大黄10g 黄 连10g 黄
苓10g
地榆炭10g
茜草根10g 槐 角10g 田七末3g 薄公英30g
乌贼骨10g
紫珠草10g 甘
草5g
3剂 每日1剂，水煎服。
③中药成药：云南白药0.5 g/次，3次/日。
6、西医治疗： ①止血：
0.9%生理盐水
100ml
静脉滴注 氨基酸注射液
4.0 g
15分钟内滴完 立止血注射液1kU静脉注射，1次/日。
10%葡萄糖注射液
500 ml 静脉滴注30滴/分 氨基已酸注射液
6.0
1次/日 ②制酸
奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日。
5%葡萄糖氯化钠注射液
500 ml 静脉滴注60滴/分 西米替丁注射液
600mg
1次/日 ③补充血容量：予以林格液、能量合剂等支持疗法。 ④对症处理。
经治医师(值班医师)签名：×××
(参照：国家中医药管理局《中医病案规范》)
年
月
日
科别
姓名
性别
年龄
职业 主诉：同住院病历。
病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。
实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。
西医诊断：
处理：(1)中医论治：记录治法、方药、用法等。
(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
(3)进一步的检查项目。
(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名：
住院病历书写规范 病历基本要求
1. 严格按照规范书写病历
2. 诊疗规范，诊疗过程记录及时、正确、真实、完整
3. 体现知情同意
4. 杜绝重度缺陷，避免中度缺陷 5. 保持病历完整，及时归档 病历分级标准 Ⅰ(优)0-5个轻度缺陷 Ⅱ(良)1个中度缺陷 Ⅲ(中)2-3个中度缺陷 Ⅳ(低)≧4个中度缺陷 Ⅴ(劣)≧1个重度缺陷
注：6个以上(含6个)轻度缺陷相当于1个中度缺陷
三级甲等医院要求
要求病历优良率达到90%，即I、II级病历达90% 不能出现IV、V级病历 归档病历排列顺序 1.病历首页;
2.出院(死亡)记录;24小时内入出院(死
亡)记录;
3.死亡讨论记录;
4.接收记录(另立专页); 5. 入院记录或再入院记录;
6.病程记录(按日期先后顺序排列，含转出记录和交接班记录);
7.手术有关记录按下列顺序排列 (1)手术知情同意书;
(2)使用内置医用耗材知情同意书; (3)麻醉同意书;
(4)输血及血液制品治疗同意书; (5)术前讨论记录; (6)麻醉前访视记录; (7)麻醉记录;
(8)手术安全核查表; (9)手术记录;
(10)产科：产时、产后记录; (11)麻醉后访视记录。
8.大会诊、疑难病历讨论记录; 9.会诊单;
10.三大常规报告单; 11.血液生化报告粘贴单;
12.各种特殊检查、特殊治疗报告单; 13.各类知情同意书; 14.长期医嘱单; 15.临时医嘱单;
16.死亡患者门(急)诊病历;
一、住 院 病 案 首 页 要求
1. 项目齐全、内容准确、术语规范; 2. 与病案记录内容一致，如实填写;
3.没有可填写内容的项目不得填写“无”，填写“-”;
二、死亡记录 要求：
1.另立专页，记录时间具体到分;
2.重点记录：诊疗经过，特别是病情演变和抢救经过;
3.最后诊断及死亡原因; 4.主管医师及上级医师签名; 5.患者死亡后24小时内完成;
6.尸体病理结果回报后一周内补记在病历中;
三、死亡讨论记录
1.要求：内容全面，有内涵，至少4位各级医师发言;
2.重点分析：死亡原因、经验教训; 3.最后诊断、死亡原因、经验教训; 4.讨论时间：患者死亡1周内; 5.科室主任审查修改并签名;
四、出院记录
要求：患者出院后24小时内 重点记录：
1.治疗经过：主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、病情变化、诊治措施(包括手术方式、药物用量、用法)及疗效。 2. 出院时情况：
尚存在的主要症状、阳性体征;
恢复程度、后遗症;
切口愈合情况;
是否带有引流管; 3.出院医嘱：
带药:名称、数量、剂量、用法; 注意事项;
复诊时间和项目，忌“不适随诊”; 重度缺陷
1.出院病人无出院记录; 2.死亡病人无死亡记录;
3.患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录;
4.患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录;
5.产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误;
五、 入院记录 要求：
1.主诉：主要症状(或体征)及持续时间，不能以诊断代替症状;
2.现病史：与主诉一致，详细阐述患者本次疾病的发生、演变和诊疗情况; 3.体格检查：应完整; 4.辅助检查： 按时间顺序;
其他医疗机构：时间、名称、检查号; 5.初步诊断：
多项诊断：主次分明;
病因待查：可能性大的2种，应指明疾病名称及? 重度缺陷
入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成; 无主诉;
主诉描述错误或与现病史严重不符; 无入院初步诊断;
六、首次病程记录 要求：
1.时间：入院后8小时内;
2.书写人：经治医师或值班医师; 3.实事求是、客观准确;
4.病例特点：特征(阳性发现、具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征); 5.临床表现：简明扼要; 6. 辅助检查：
相关的主要检查结果; 最近的三大常规、 生化;
检查医疗机构名称 日期 时间 地点; 影像学检查如CT MRI(检查号); 7.拟诊讨论：
诊断依据：主要的症状、阳性体征、实验 室检查 鉴别诊断：针对性、有具体内容
比如 发热头痛待查：
1.病毒性脑膜炎?
2.结核性脑膜炎?
3.化脓性脑膜炎? 禁忌“诊断明确，无需鉴别”
8.诊疗计划：
具体的检查及治疗措施安排 禁忌笼统
重度缺陷
未能有规定时间(8小时)内完成首次病程记录; 未取得医师资格证书和本院执业注册证书的住院医师书写首次病志;
诊疗存在缺陷造成严重后果或引发纠纷;
七、日常病程记录 要求：
1.落实三级医师查房制度
2.时间：定时，病情变化随时记录 3.内容：强调内涵
上级医师的查房意见、执行情况
医嘱(特别是抗生素)执行或更改的理由 诊断成立或更改的依据 实验室检查异常结果的分析 4.及时签名 重度缺陷
入院首次查房记录(副高以上职称上级医师)：D型病例入院12小时以内无查房记录;
住院期间查房记录(副高以上职称上级医师)：危重患者病情变化无随时查房记录; 病危患者病情变化未按要求随时记录;
重要病情变化、体征变化未记录或未向患者及其近亲属告知;
无重要辅助检查记录或无对主要检查结果异常的分析及相应处理意见; 重要操作未记录;
治疗或检查不合理，造成严重后果;
八、 抢救记录 要求：
1.详细 全面 及时(6小时内，具体到分) 2.重点记录：
病情变化的情况(时间及生命体征) 抢救措施及抢救结果
参加抢救的医务人员(姓名及职称)
3. 如果家属要求放弃抢救，必须签字“放弃抢救”并签名及时间(具体到分); 4.进一步采取的措施;
5.死亡时间精确到分、死亡依据(床旁心电图); 抢救次数的计算
病人出现危急情况需抢救者，在24小时内多次抢救只计算一次，超过24小时再次抢救为第二次，依此类推。 重度缺陷
未在规定时间(6小时)内及时完成抢救病人抢救记录;
死亡病人无死亡时心电图;
九、有创诊疗操作记录 要求：
1.操作前有病志记录指征、必要性、注意事项及风险;
2.相关检查、知情同意书; 3.操作后及时记录;
十、介入诊疗 介入诊断：
1.病志中有操作记录
2. 有诊断报告单(包括图像、文字、说明等内容) 介入治疗：内容要求同外科手术记录
1.术前讨论、手术记录(另立专页，格式同外科手术);
2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录; 3.手术安全核查表;
4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录;
介入治疗：内容要求同外科手术记录
1.术前讨论、手术记录(另立专页，格式同外科手术);
2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录; 3.手术安全核查表;
4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录;
5.报告单：包括图像、文字说明等内容; 6.内置耗材条形码粘贴于安全核查记录单; 7.手术同意书：需术者签名; 8.内置耗材单：需病室主任签名; 十
一、输血记录 1.重点记录：
输血指征、原因，血制品种类 开始、结束时间及不良反应 2.签同意书 3.输血前检测 4.输血前后病志 十
二、相关记录
疑难病例讨论记录：另立专页写，附病程记录后，当天病志必须记录讨论总结意见 交(接)班记录：接病程记录写
转科(转出)记录：接病程记录写
接收(转入)记录：另立专页写，置于入院记录前，接收后第一个病志接着转科记录书写
阶段小结：按时于病程记录内写，不立专页 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结 重度缺陷
转科病人24小时内未完成转入、转出记录 或无转入、转出记录
十三、会诊记录 要求：
1.会诊申请单重点记录： 病情及诊疗情况 会诊的理由和目的
2.申请单：主治医师以上人员签名
3.会诊前须有病志
4.病程记录体现会诊意见及执行情况
重度缺陷
该请会诊而未请，造成严重后果 十
四、手术麻醉相关记录 1.术前小结 2.术前讨论记录
3.麻醉术前访视记录 4.麻醉记录 5.手术记录
6.手术安全核查记录 手术清点记录 7.术后首次病程记录 8.麻醉术后访视记录 重度缺陷
病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 术前讨论流于形式，术前准备欠充分，造成严重后果
术后对患者观察不仔细，导致严重后果 无麻醉记录单
手术记录内容严重错误
植入体内人工材料的条形码未粘贴于病历 24小时内未按规定书写手术记录
无按规定手术应经过审批或授权的记录(按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定)
十五、报告单 要求：
1.叠瓦式、按时间顺序、写眉批
2.住院48小时以上要有血尿常规化验结果 3.肿瘤病人应有病理报告单 重度缺陷
1.无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，造成严重后果
2.凡做病检者无病理报告，造成严重后果
3.无进行输血和使用血液制品前相关检查结果：血常规/凝血指标/乙肝/丙肝/HIV+梅毒
4.手术/介入及有创操作前未进行相关检查(血常规/凝血指标/肝肾功能/电解质/乙肝/丙肝/HIV+梅毒) 十
六、各种知情同意书、告知书、授权委托书 对各种告知书进行了规范、不能缺项 规范医患沟通、消除医疗隐患
签名栏进行了修改，增加了委托人签名 强调了签名时间(具体到时、分) 增加了上级医师签名确认栏 增加了谈话地点栏 重度缺陷
1.非患者本人签字者无授权委托书
2.无手术同意书或无患者/被委托人签名 3.无麻醉同意书或无患者/被委托人签名
4.无输血/使用血液制品同意书或无患者/被委托人签名(反复输注患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字)
5.无特殊检查/特殊治疗同意书或无患者/被委托人签名(反复操作患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字)
6.签字出院、放弃治疗或放弃抢救者无患者/被委托人签字
7.无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书
8.签署意见者非患者或被委托人(紧急情况或患者昏迷除外)
9.各种知情同意书缺谈话医师签名(执业地点非我院者签名无效) 相关重度缺陷
1.在病历中模仿或代替他人签名 2.篡改、伪造病历 违规涂改病历 3.跨科收治病人，导致严重后果 4.无整页病历记录造成病历不完整 5.因病历书写错误引发医疗纠纷
6.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名
十七、 住院医嘱 要求：
1.准确 清楚 2.不得涂改 3.按顺序书写
4.保存在住院病历中 5.医护人员必须手工签名 关于病历书写时限的规定
1.入院记录，在入院24h内完成; 2.首次病志，在入院后8h内完成;
3.D型病历，患者入院后12小时内，A、B、C型病历，患者入院后48小时内要有上级医师查房意见(总住院医师查房不能代替上级医师查房意见);
4、住院期间查房记录(副高以上职称上级医师)：病情稳定患者7天一次，病重患者4天一次，病危患者病情无明显变化者2天1次，病情变化随时查房。
5、入院头3天每天1个病志，手术、放化疗后头三天每天1个病志，病危病人至少每天一个病志，病重病人至少2天一个病志，病情稳定的一般病人至少3天一次病志，病情变化要随时记录;
6、抢救记录，6小时内完成(注明时间： 年、月、日、分)
7、交接班记录，24小时内完成;
8、转科记录，转出前完成;接收记录，转科后24小时内完成;
9、阶段小结：每月一次;
10、急诊、重症会诊10分钟内到场;疑难病会诊、常规会诊24小时内完成。会诊时间:具体到时、分。
11、死亡记录(包括24小时死亡记录)，在患者死亡后24小时内完成;死亡讨论记录在死亡后一周内完成;
1、签字人员规定
(1)副高职称以上上级医师签字：
入院记录、死亡记录、副高职称以上上级医师查房记录、下(停)病重病危记录、抢救记录、死亡(疑难)病例讨论记录、三类抗生素使用或超常使用抗生素、内置材料单(病室主任)、特殊操作记录，5种知情同意书(输血及血液制品治疗同意书、有创诊疗或操作知情同意书、内置医用耗材知情同意书、血液净化知情同意书、手术或组织活检知情同意书)
(2)主治医师职称以上医师签字：出院记录、出院病志、输血病志、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、会诊单、主治医师查房记录、各种三基规定的操作记录、输血申请单
(3)主刀签字：术前讨论记录(或术前小结)、手术记录、术后第一天病志
(4)上级医师签名(包括主治医师)：一般记录签名在72小时内，与抢救相关的和病危患者的签名在24小时内完成;
(5)手术记录和相关谈话：24小时内签名
2、签字时限规定
(1)入院记录、一般病志、操作记录等要求主管医师24小时内签名;
(2)抢救记录、抢救相关谈话和抢救相关操作记录要求执行医师6小时内签名;
3、结果回报：住院72小时内要求有血、尿常规、血生化检查结果，住院7天以内要求有影像学检查、病检结果和大便常规检查结果。
4、医患沟通：反复输血和反复进行同一种操作者，如病情无变化，可以只签字一次。再次操作时在签字单上注明再次操作的时间，输血内容有改变者注明改变的内容。如病情有变化，建议再次签字。
5、输血、使用血液生物制品和有创操作前的检查：所有输血、使用血液生物制品和有创操作前均应该进行以下检查：血常规、凝血指标、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家属拒绝检查应该签字。
6、以下记录标明抬头
入院记录、出院(死亡记录)、首次病志、操作记录、抢救记录、xxxx医师查房记录、死亡(疑难)病例讨论记录、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、术前讨论记录、手术记录、术后第一天病志
关于病历自查的相关规定
1. 重点查阅的病历：死亡病历、单病种病历(急性心力衰竭、急性心肌梗死、社区获得性肺炎、脑梗死、髋关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染)、临床路径病历
2. 尽量保持病历原来记录，保留原始记录。 3. 关于三级医师查房(包括病志和首页)：主任医师/副主任医师、主治医师/总住院医师、住院医师，尽量体现三级医师查房
4. 关于授权委托及知情同意：医师签名要按照要求进行，其余不能完善者保持原来记录
5. 关于代签名：用蓝色或黑色墨水笔将原来
签名化双线，重新签名
6. 关于医嘱签名：从今年2月份开始
7. 关于死亡病历：死亡病例要求有心电图，患者死亡时可请功能科心电图室出诊做心电图，作为患者死亡时客观依据的补充 8. 质控医师：首页要求质控医师签名，要求填写质控单;首页质控医师和质控单医师签名要求为同一人
9. 已经复印的病历原则上不做改动 10. 字迹不清楚的病历要求重新打印
11. 抗菌药物管理：不能改动医嘱，病志无记录者可以完善
12. 其余按照病历书写规范进行自查
在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家(包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家)的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》(以下简称《评估标准》)在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。现将本《评估标准》简要介绍如下：
一、《评估标准》的制定原则：
1、严格执行法律法规
2、遵循医学伦理
3、培养临床医师的临床思维
二、《评估标准》的特点
1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、《评估标准》的设计：
1、评估规则： (1)单项否决 将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。 (2)重要项目
有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果 ，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。 (3)非规范化书写
这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。
在项目设计上这一部分没有细化，主要考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因此未规定具体内容，目的是方便质量监控医师操作。
2、结构设计：
根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。内容包括：
1、 住院首页
2、 入院记录
3、 病程记录
4、 手术记录
5、出院记录
四、操作程序：
(一)住院病历评估标准设百分制进行评价。
(二)用于住院病历环节质量评估时：
1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分>25分为不合格病历。
(三)用于住院病历终末质量评估时：
1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，≥75分为合格病历;<75分为不合格病历。
五、各项说明：
(一)单项否决： 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
第一条病案首页医疗信息未填写(空白首页)
系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地
填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条 传染病漏报
住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细填写。
第三条 血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中，不得有误。
第四条 无入院记录 入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格
检查、辅助检查(指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时内由住院医师完成。入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录。
第五条 入院记录未在24小时内完成
入院记录须在患者入院24小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。
第六条 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。
第七条 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。
第八条 患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录，入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。
第九条 医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录
住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应
在接班后(即交班后)24小时内完成。
第十条 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转
入科室医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。
第十一条 对危重症者不按规定时间记录病程
危重患者应根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。
第十二条 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录
对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主(副主)任医师的查房
记录，或由科主任或主(副主)任医师主持的疑难(危重)病例讨论记录。
第十三条 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。
第十四条 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字
在为患者实施手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗，有创检查、操作前，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署知情同意书的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;
2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;
3、临床试验性检查和治疗;
4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。
第十五条中等以上手术无术前讨论记录
因患者病情较重或手术难度较大，手术前需在上级医师主持下进行术前讨论。各个科室的中等以上手术应在医务处(科)备案。
第十六条 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认 经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。
第十七条 无麻醉记录
为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录;一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。
第十八条 手术记录未在术后24小时内完成
手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
第十九条 无手术记录
手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。
第二十条 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
植入体内的人工材料(包括人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等)于术后将人工材料的条形码粘贴在病历中。
第二十一条 无死亡抢救记录
死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。
第二十二条 抢救记录未在抢救后6小时内完成
因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第二十三条 缺死者家属同意尸检的意见及签字
患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属同意尸解的意见并由死者直系亲属签字。
第二十四条 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。
出院记录应在患者出院前完成，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
第二十五条 无死亡讨论记录
死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成。
第二十六条 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符
产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。注意分娩记录与婴儿记录中的性别一致，准确无误。
第二十七条 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程相符。尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏。尤其是患者住院期间曾输血但未检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功。
第二十八条 病历中摹仿或替他人签名
病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名，各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人摹仿代替签字。
第二十九条 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 护理记录是住院病历中重要组成部分之一，能够反映患者住院期间病情变化的客观过程。根据《医疗事故处理条例》有关规定，患者可以复印护理记录。因此，护理记录是不可缺少的。 病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少项。
第三十条 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名
指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹;编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。
计算机书写病历须按顺序打印，字体应为黑色仿宋体五号字，每次病程记录书写后须有书写者的手工签名，长期、临时医嘱单中必须有医师、护士手工签名。各种各类计算机打印的检查报告单须有检查者手工签名。
(二)、其他问题： 【病案首页】
主要诊断选择错误
指病案首页中《出院诊断》第一项“主要诊断”填写错误。主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。
无科主任、主(副主)任医师签字 病案首页中科主任、主(副主)任医师一栏应及时填写。
医院感染未填写
患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页‘医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写。
药物过敏未填写
患者有药物过敏史，应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称。
不规范书写
此项涵盖内容较广，包括首页中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺等等，每处扣1分。如: 门(急)诊诊断填写错误或漏填; 入院诊断填写错误或漏填; 出院诊断有缺陷、不确切;
出院诊断名称填写不全或主次错位; 诊断符合情况未按实际情况填写; 入院情况填写错误或漏填; 出院情况填写错误或漏填;
有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全; HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填; 输血量未填或填写错误;
抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写; 随诊、随诊期限未按实际情况填写; 麻醉方式填错或漏填; 切口愈合填错或漏填; 手术操作名称漏填;
手术操作名称填写有欠缺; 手术时间填写错误或漏填;
损伤和中毒的外部原因未填写。
【入院记录】 无主诉
主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。是入院记录中重要的项目，不能遗漏。
主诉描述有缺陷
指主诉重点不突出、不准确、含糊其词，主要症状(或体征)的持续时间不准确。 无现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。是入院记录中不可缺少的项目。
现病史描述有缺陷 这一条包括;
1、对患者本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确;
2、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚;
3、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料;
4、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况;
5、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清。
主诉与现病史不符
指主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致。
无既往史/家族史/个人史
既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少其中任何一项。
无体格检查
是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。
无辅助检查记录
患者入院前的所作的与本次疾病相关的主要检查及结果应当写明检查日期，如是在其他医疗机构所作的检查应当写明该医疗机构的名称。
无专科检查 专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项。 专科检查记录有缺陷
专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。
无初步诊断或初步诊断书写有缺陷
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。可使用通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。
缺住院医师、主治医师签字和确诊日期
住院医师应在书写完成入院记录后认真签写全名，注意清晰可认。
主治医师应及时书写确定诊断，按主要诊断选择的原则书写，要求清楚、准确并签写全名及确诊日期。
不规范书写
这一项内容中包括：入院记录中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如：
患者一般项目填写有欠缺，包括项目不全或不准确;
既往史/家族史/个人史记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺; 体格检查顺序颠倒、表格病历某些项目有遗漏; 专科检查记录有欠缺;
辅助检查有缺项，如无检查日期、无医疗机构名称、结果记录不准确等;
其他入院记录中所含项目(以上没有列出的内容)的书写不具体、空项、漏项等欠缺。
【病程记录】
对病情稳定的患者未按规定时间记录病情
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。
无阶段小结
患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及诊疗情况作一总结。每月应有一次病情小结。术前讨论、转科记录及交接班记录可代替阶段小结。
治疗或检查不当
治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。
检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。
病情变化时无分析、判断、处理及结果
患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。 检查结果异常无分析、判断、处理的记录
对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。
重要的治疗未做记录或记录有缺陷
患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明
病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。
无上级医师常规查房记录
上级医师应根据患者病情随时查房，病程记录应反映三级医师查房，按期进行。
上级医师查房无重点内容或未体现教学意识
主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见，三级医院的上级医师查房应体现教学意识，副主任医师以上医师查房应有国内外新进展。
无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写(空白)
会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 会诊记录为另页表格书写，请会诊科室的医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。
请会诊记录及会诊记录均应填写完全，不应有空白部分。 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 患者因某些原因要求出院、或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的直系亲属的意见及要求，并由患者本人签字。患者本人无行为能力者可由其直系亲属为代理人签字。
操作无记录
包括进行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，肾脏活检、各类插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等。
无术前小结记录
经治医师在患者术前对其病情作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式及注意事项等等。
无手术前术者查看患者的病程记录 术者应在患者手术前(未实施麻醉前)查看患者，注意患者一般情况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等。
无手术前/后麻醉师查看患者的病程记录 麻醉师应在患者手术前查看患者，检查患者一般情况、精神状态，了解病变部位及拟施手术名称，确定麻醉方式。注意患者是否能够承受所实施的麻醉方式及术前、术中注意事项等等须详细记录。
麻醉师应于患者术后检查患者一般情况，包括神志、血压、心率及术后对麻醉的反应等。并详细记录。
手术记录内容有明显缺陷
手术内容明显缺陷包括：手术记录不为手术者书写并且术者未签字;术中所见描述不具体;手术过程、切除组织、术中处理记录不清;送检标本无数目、无去向，术中出血量、输血量记录不具体。
无术后首次病程记录
是参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录，应另页书写。
术后3天内无上级医师或术者查房记录
手术者于患者术后1天(或至少3天内)应查看患者，3天内应有上级医师查房记录。
术后3天内无连续病程记录
经治医师应于患者术后连续3天每天至少1次记录有关患者术后情况的病程记录。
缺出院前一天记录
患者出院前一天须有病程记录，应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项。
缺出院前上级医师同意出院的记录
患者出院前一天应有主治医师以上医师同意出院的意见。
不规范书写
这一条是指病程记录中除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足，或没有按要求的格式书写。如：
首次病程中“病例特点”描述不准确、不具体或罗嗦等; 诊断依据简单或重点依据不足; 鉴别诊断之鉴别点不明确; 治疗计划简单;
病程记录简单，病情变化记录不具体或重点不突出等; 对阳性或有意义的阴性检查结果分析不够;
对检查及治疗目的、结果以及用药后的副作用记录不详细或有欠缺; 会诊记录有欠缺;
病程记录反映会诊意见及执行情况有欠缺;
上级医师查房意见记录简单、不准确或书写不规范等;
交接班记录或转科记录、阶段小结格式不正确或书写有其他欠缺; 操作记录简单或不完整、不规范等; 术前小结书写格式不正确或内容简单; 术前讨论书写格式不正确或记录不全等; 麻醉记录欠缺;
手术记录描述不清、缺项等; 抢救记录有欠缺;
术后首次记录不详细或记录有欠缺。
【出院(死亡)记录】
出院记录中无主要诊疗经过的内容
出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前完成。其中诊疗经过是出院记录的重要内容。
无治疗效果及病情转归内容
经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。
死亡记录中未写明死亡原因
死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。
死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符
死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。
无出院医嘱
患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。
不规范书写
这一条是指出院(死亡)记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如： 缺入院时主要症状; 缺入院诊断;
缺辅助检查结果;
治疗经过不详细(无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间等); 出院时病人的症状和体征记录有欠缺; 缺出院(死亡)诊断;
出院(死亡)诊断填写有欠缺;
出院带药不详细(无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间); 出院记录缺医师签名;
出院(死亡)记录缺项或内容不全;
出院记录中其他项目书写欠缺，如：患者一般情况空项或遗漏等以上未提及的某些欠缺等;
死亡记录中抢救及治疗经过内容简单、不具体及其他欠缺; 死亡讨论记录内容简单、缺项或讨论无重点及其他欠缺; 死亡讨论项目不全如缺记录日期等。
【辅助检查与医嘱】
医嘱(护理级别)与病情不符
是指长期医嘱中的护理级别与实际病情不符，如患者痊愈出院，而长期医嘱为一级或特级护理，未停病重病危;又如患者死亡时，医嘱仍是普通护理未下病危及病重。
检查报告单与医嘱或病程不吻合者
患者应根据医嘱进行各项检查，并在当天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果。因此，患者的检查报告单与医嘱、病程记录必须符合。
<, STRONG>不规范书写
这一条是指检查报告单与医嘱中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如： 住院超过48小时缺血尿常规化验结果;
病历中已记录某项化验检查结果，缺化验检查结果报告单; 报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记; 送检单填写有欠缺;
辅助检查报告单书写错。
【书写基本要求】
病历不整洁(严重污迹、页面破损) 病历纸沾染血迹、污迹或页面撕毁、皱折及破损等影响整洁。
字迹潦草，不易辨认
各级医师的病历书写或签名应当文字工整，字迹清晰，可以辨认。
未按规定使用兰黑墨水书写
病历书写应当使用蓝黑墨水，复写病历可使用蓝黑色油水的圆珠笔。不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。
不规范书写
此项是指病历书写中出现的其它(以上未涉及到的)问题、欠缺和不规范用语。如：
病历中字迹潦草可以辨认 ; 病历中有错别字;
病历续页缺姓名、住院号、页码号; 医师签名不全; 医学术语不规范;
药物剂量单位书写不准确;
医嘱书写漏项(手术、操作、治疗、检查等); 各种辅助检查结果抄写有欠缺。
嘉荫县人民医院
住院病历书写质量二级考核制度
一、科级病历质量管理与考核：
1、住院医师
按《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》的规定书写和完成病历。
2、主治医师
按《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》的规定书写和完成病历;对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名，原则上应于48小时内完成。
3、(副)主任医师
对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管病人病历质量全面负责，并将质量责任落实到每个成员。
4、科主任
经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况，并对每月出院病历质量按标准进行考核评分，发现问题，分析原因，及时整改。
科室病历质控医生、护士、科主任严格按《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》的规定要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题，并及时整改。
二、院级病历质量管理与考核：
1、医务科每月组织人员对各科室的病历质量、医疗安全情况进行考核，对检查中存在的问题，按考核标准进行相应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。
2、病历质控人员每月对每个科室终末病历进行检查，将病历质量检查结果进行汇总分析后报院病案质量管理委员会。对于不合格病历按相关规定处理。
3、对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历质量考核规定处理。
三、病历质量基本要求：
按《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》的要求进行评分，每份病历评分≥90分。
四、其他：
1、任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承担。
2、病人突然死亡，除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外，不准对已完成的记录作任何修改。
3、不准对有投诉或有不满意见的病人的病历作任何修改。
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