食品生产许可证填写说明
《食品生产许可证申请书》填写说明
综上所述：除了填写食品生产许可证申请书表以外还要以下附件或证明材料： 0申请书
1. 组织结构图
2. 营业执照或核准书复印件
3.代码证书(如有)复印件
4.法人、投资人、负责人身份证复印件
5. 土地使用证或租赁协议合同
6. 周围环境平面图(用方框图表示)
7.功能间平面布局图(标尺寸、面积等主要参数)
8.工艺流程图
9.设备布局图
10.图片(厂区厂貌、更衣洗手消毒设施、工艺各区间设备、原材料库、成品库、化验设备)
11.2张图片光盘
12. 设备设施清单(注明关键设备标有参数)
13. 设备租用协议(如果自己的设备不需要)
14. 资产(设备和仪器的)证明
15.设备、检验仪器发票或收据
16. 设备、检验仪器(申请书中)检定证书复印件
17.委托合同(出厂检验委托的)
18.2个化验员证
19企业标准(如有)
20HACCP出口注册证书(如有)
以上3套资料。
借款人申领《贷款卡》，需向中国人民银行
提 交 下 列 材 料
一、有效《企业法人营业执照》或《营业执照》副本复印件并出示副本原件，有效《事业单位登记证》副本复印件并出示副本原件，其他借款人提供其有效证件复印件并出示原件。
二、有效《企业国税登记证》和《企业地税登记证》副本复印件并出示副本原件。
三、借款人《基本存款账户开户许可证》复印件并出示原件。
四、法人企业须提供注册资本验资报告复印件或有关注册资本来源的证明材料。
五、借款人高级管理人员(指法定代表人、总经理、财务负责人)经办人等的身份证明(身份证、户口簿、军官证、士兵证、回乡证、通行证、临时身份证、外国人居留证、警官证、其他证件)复印件并出示原件。
六、借款人《中华人民共和国组织机构代码证书》复印件并出示原件。
七、借款人出资方企业的《中华人民共和国组织机构代码证书》复印件并出示原件。若为自然人的出资方，应提供自然人的身份证明(身份证、外籍护照、回乡证等)复印件并出示原件。
八、借款人领卡前上年度(季度)资产负债表、利润及利润分配表和现金流量表。
九、人民银行版电子财务报表(表格中不能出现红色字体)。
十、行政机关单位必须提供由银行出具的《信贷业务意向证明书》。
十一、企业法人所属的二级机构必须提供由其一级企业法人机构，出具的经公证部门公证的《公证书》和《一级企业法人委托书》。
十二、单位提供的所有复印件应加盖申请单位公章。
十三、中国人民银行要求的其他材料。
《借款人概况信息表》填表说明
一、表中“*”数据项为必填项;其他项为选择项，表示在符合条件的情况下，必须填写该数据项，不符合条件的，可以填写也可以不填写该数据项;个体工商户及事业单位无“上市公司标志、股票代码、上市地、集团客户标志、进出口权标志”数据项，可以不填写。
二、借款人性质：分为企业法人、企业非法人、个体工商户、事业单位、其他。
三、登记注册类型：企业申办营业执照时的登记注册类型。
四、行业分类：参照国标《国民经济行业分类》(GB/T4754-2002)，按“中类”填写。
五、行政区划：借款人注册地的行政区划，参照国标《中华人民共和国行政区划代码(GB/T2260-2002)。
六、借款人特征：分为大型、中型、小型、其他。
七、经营场地所有权：分为自有、租赁、其他。
八、注册资本情况：按《企业法人营业执照》上注册资本填写。
九、资本构成情况：以企业最新出资证明材料上的信息为准;对于资本或股东变更的借款人，以工商部门的出资证明变更材料为准。若出资方为企业，应填写贷款卡编码、组织机构代码、登记注册号中的至少一个;若为自然人，应填写证件类型和证件号码。
十、借款人财务报表：表中带*科目为合并会计报表专用。
十一、本申请书请用钢笔填写。字迹应工整清晰。涂改之处应加盖公章。
— 1 —
行政许可申请书
(一)基本概况信息
(三)资本构成情况
(五)集团公司/母子公司的情况
(六)高级管理人情况
借 款 人 承 诺*
本单位的“贷款卡发放核准”行政许可申请书所填写的情况、
数据和附送资料均真实可靠，如有虚假之处，愿意接受征信管理机构依据法律法规处理。 特此承诺
法定代表人签名：
单位公章：
年月日
注意事项
1. 所有红色标识都是需要填写的，务必填写。
2. 国税和地税都有的企业都填写，只有其中之一的，填其一个。 3. 没有企业出资的公司，只在自然人栏填写，若出资自然人较多，按其格式，自己复印张A4纸表，附贴标明。
4. 大多数企业出资都是自然人，需在资本构成最下面的自然人出资一栏填写。
5. 法人和总经理可以同一人或不同，财务必须另有他人。
6. 申请书出现的所有人即经办人，出资人，高管人，都需要二代身份证复印件一张。出资企业的需提供出资方的组织机构代码复印件。
7. 申请书笔记清晰，用黑色水笔填写。
8. 注册资金在1000万以下的，借款人特征为小，1000万至1亿为中，在1亿以上的特征为大。
1、申请书填写份数：由国务院水行政主管部门或流域机构审批的，填写6份;由省级水行政主管部门审批的，填写5份;由设区市水行政主管部门审批的，填写4份;由县级水行政主管部门审批的，填写3份。《取水许可登记表》无论哪级审批，均填写2份。
2、申请书编号分为两部分：①计算机编码;②申请书编号。
计算机编码在水利部未作统一规定之前，我省暂按“关于对取水许可证进行统一编码的通知”(鲁水资函字„1999‟1号)执行。
申请书编号分三部分。第一部分采用省、市、县(市、区)行政名称简称的第一个汉字，如济南市为鲁济，济南章丘市为鲁济章;第二部分为申请书受理的年号;第三部分为申请书受理的顺序号，申请书受理的顺序号由有管辖权的水行政主管部门给出。编号样式如：(鲁济章)申字„2009‟第1号。
3、“取水许可申请人”是指取用水资源的单位和个人，“申请单位(个人)”，由一个单位(个人)兴办取水工程的，填写该单位(个人)的名称(姓名);由几个单位(个人)联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称(姓名);单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位(个人)出具的书面证明。
4、“单位性质”按登记注册分“国有”、“集体”、“私营”、“股份合作”、“联营”、“有限责任公司”、“股份有限公司”、“私营企业”、“港澳台投资企业”、“外商投资企业”、“其它企业”。
5、“行业类别”按国民经济行业分类(GB/T4754-2002)国家标准门类填写，主要用水行为为：农业、林牧渔业、水利、火电、纺织、皮革、造纸、石化、冶金、医药、采掘、建材、木材、食品、机械、核技术应用、建筑业、商饮业、服务业等。
6、通讯地址、邮政编码、联系人、工作部门、职称、联系电话、传真电话、电子信箱等应尽量填全，以便水行政主管部门工作人员及时联系、审核及审批。
7、“申请取水理由及依据”填写的是需要取用水资源的缘由、可以取用水资源的条件、原批准文件。新建项目(国家计委、水利部15号令实行后)，申请人应当提交由具备建设项目水资源论证资质的单位编制的建设项目水资源论证报告书名称、取水申请批准文件名称和文号、以及其他有关文件和资料目录。
8、地表水水源类型根据取水水源的不同，分为“江河”、“湖泊”、“水库”、“其他”四类，用户填写时，首先确定是哪类水源，再在对应栏年申请取水量填写具体内容。
9、“取水方式”可以是“蓄”、“引”或“提”。“蓄水”是指以水库、塘坝为水源的;“引水”是指从河道、水库中自流引水的;“提水”是指利用泵站等从河道取水的。
10、地下水水源类型根据取水水源的不同，分为“普通”、“地热水”、“矿泉水”、“其他”四类，用户填写时，首先确定是哪类水源，再在对应栏年申请取水量填写具体内容。
11、“计量方式”填计量设施的名称及型号，如“FV3018固定式超声波流量计”。
12、“最大取水流量或日最大取水量”可根据情况选填，填写时流量(水量)数据和单位一起填。
13、取水标的按照城镇生活取水、工业取水、农业取水、发电取水、其他取水分类。
14、“城镇生活取水”是指集中式供水企业取水。
15、“公共用水”是指医院、学校、国家机关单位等为公众服务的单位或部门用水。
16、“工业取水”可分别填写三种主要产品的设计年产量、用水定额。
17、“灌溉定额”是指毛灌溉定额。
18、“发电分类”中不属于水电、火电选项中列出的发电分类都属于“其它”项。例如核电、风电、太阳能发电、潮汐发电等，具体内容填写于“其他”项后的文本框中。
19、水量年内分配为年取水量年内12个月的分配数据。注意和应与总量一致。
20、蓄水工程(包括水电站、非水电站)中“水源名称”直接填河流名称。
21、“工程设计任务”是指是否有承担洪水或电力调峰任务，分工程填写。
22、非常规水源使用情况要选择是哪种水源，再填写相应数据。
23、主要节水技术和节水设施为雨洪水利用、再生水利用、绿地喷滴灌、节水器具安装、冷却水循环、锅炉冷凝水回收、农业喷滴灌、不同种类用水分表计量、安装循环水使用设施等。
24、退水主要指排放的工业废水、生活污水和农业灌溉尾水等。
其他不明确的问题，可与省水利厅水资源处联系，联系电话：86974483。
1 适用范围
压力容器、压力管道设计申请。
2 封面
2.1 申请单位：填写与申请设备种类设计许可相一致的单位全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁布许可证的唯一单位名称。
2.2 设备种类：填写申请许可的特种设备种类，压力容器或者压力管道。如果同时申请压力容器和压力管道，则写明为压力容器和压力管道。
2.3 申请日期：填写申请单位准备提交主管部门(如果存在)或者当地安全监察机构的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。
2.4 申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“第一次复查”、“第二次复查”等。 3 第1页
3.1 申请单位基本情况
填写与申请设备种类许可相一致的单位的基本情况。
3.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。
3.1.2 所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境内单位，故可填写为“中国”。
3.1.3 所在省(区、市)：填写申请单位所在地的省、自治区、直辖市名称，一般用黑龙江、内蒙古、北京等表示。
3.1.4 所在市(地)：填写申请单位所在地的市(或者地、州、盟)的名称，直辖市可不再填写。
3.1.5 所在区(县)：填写申请单位所在地的所在区(县)名称。
3.1.6 单位地址：填写申请单位的详细通信地址，包括省(自治区、直辖市)、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡)、号(村)等(本申请书所要求填写的地址均同此)。
3.1.7 组织机构代码及所在地区代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性(本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此，除申请单位外，其他有关单位的组织机构代码，如无法填写，可以不填写);所在地区代码按照GB/T2260-1999的规定填写(即当地身份证号码的前6位数字)。
3.1.8 法定代表人：填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照或者事业法人证书一致。
3.1.9 邮政编码：填写与申请单位地址相符的邮政编码。
3.1.10 电话：填写能够与申请单位联系的有效的电话。
3.1.11 传真：填写能够与申请单位联系的传真电话。
3.1.12 电子邮箱：填写申请单位有效的电子邮箱。如果没有，最好在有关网站上注册一个(本申请书所填写的电子邮件均同此)。
3.1.13 单位性质：按照事业、企业填写。
3.1.14 经济类型：按照国家有关规定填写单位的经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。事业单位可以填写全额、差额、自收。
3.1.15互联网网址：填写单位互联网网址。如果没有，可以不填此栏。
3.1.16所属行业：对目前还存在的行业系统或者某行业集团的，可填行业或者集团名称，如铁路、石化、石油、电力等;对已经打乱行业界限的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等;如果申请单位已经作为一个完全的独立体，则可不填此栏。
3.1.17 成立日期：填写有关部门批准的具有合法地位的时间。
3.1.18 批准成立机关：填写首先批准其设立的政府部门;如果单位自行设立，除工商或者机构编制、人事部门外，再没有其他政府部门，但有上一级公司或者院、所，可写上一级所属的公司或者院、所，如没有可以不填。
3.1.19 营业执照登记机构：填写直接登记的工商部门，如某某市工商局、某某县工商局等。
3.1.20 营业执照注册号：填写工商部门所发放营业执照上的统一编制的注册号。
3.1.21 事业单位法人登记管理机关：填写直接登记的事业单位管理部门，如国家事业单位管理局、某某省事业单位管理局等。
3.1.22 事业单位法人证书编号：填写事业单位管理部门发放的事业单位法人证书上的证书编号。
3.1.23 开始工作日期：填写开始从事特种设备设计的日期。
3.1.24 固定资产(万元)：填写与申请制造许可相关的场所、设备等固定资产额。
3.1.25 注册资金(万元)：填写在工商或者事业单位管理机关注册的资金。
3.1.26 设计技术负责人：填写申请单位法定代表人任命的设计技术负责人的姓名。如法定代表人与此负责人是一人，也必须填写。
3.1.27 质量保证负责人：填写按照质量管理体系的要求，正式任命的质量保证负责人。
3.1.28 总人数：填写与申请许可相关的所有企业人员数。
3.1.29 设计人员数量：填写单位具有设计资格并直接从事设计工作的人员数。
3.1.30 设计审批人员数量：填写取得相应资质的审定、审核人员总数。
3.1.31 取得相关认证
填写除特种设备许可、工商、人事部门以外的其他部门、机构、社会组织的认证、批准，如ISO等。
3.1.31.1 认证项目：填写认证的项目。如ISO9001等。
3.1.31.2 认证机构：填写进行认证的具体单位或者机构。
3.1.31.3 认证日期：填写取得认证有关证书的日期。
3.1.31.4 认证有效期：填写认证相关证书的有效期。
3.2 申请代理机构
填写所委托的代理办理有关许可手续的代理机构，如代理商、社会合法的咨询机构等。自行直接申请，没有委托代理机构的可不填写。
3.2.1 机构名称：填写代理机构的全称。
3.2.2 代理负责人：填写承办该项代理业务的具体负责人员姓名。
4 第2页
4.1 申请许可类别、级别、品种范围
填写申请设计特种设备许可的具体类别、级别、品种。如同时申请压力容器和压力管道，按照压力容器，压力管道顺序填写。
4.1.1 类别：填写申请许可设备的类别，见相关的规定，如压力容器，可以填写固定式、移动式或者气瓶、氧舱等;压力管道可以填写长输(油气)管道、公用管道或者工业管道等。
4.1.2 级别：按照有关规定填写，如申请压力容器设计，可填写A
1、C
1、D
1、SAD;申请长输管道的设计，可填写GA
1、GA2等。
4.1.3 品种：填写申请许可设备的品种，具体品种见相关的规定，如果没有限制，则可以不填写。
4.1.4 参数：填写申请许可设备的型号或者参数，如果此类设备没有型号或者参数限制，则可以不填写。
4.1.5 代表设备(限制范围、典型设备)：按照有关许可规定，对申请许可的设备有限制，或者应该填写限制范围或设备，应当填写清楚，如果没有限制，则可填写其代表或者典型设
备。
4.1.6原有许可：作为到期复查，即在此栏内用 “○”标注原有许可的范围;新申请或者原有的不包括此项可不填写。
4.1.7 新申请许可：新申请或者原有不包括此类的，即在此栏内标注“√”。如果复查，原有的项目仍然保留，则在此栏也应当标注“√”。
4.1.8 备注：认为需要说明的问题，如果没有需要说明的问题，则可以不填写。
4.2申请人声明与签署
表明申请人承诺应当履行的义务。
4.2.1申请单位法定代表人：申请许可单位的法人代表，同3.1.8一致的法定代表人签字。
4.2.2 职务：填写法定代表人在单位中的具体职位，如院长、所长等。5 第3页
5.1单位主管部门意见
目前，有单位主管部门的，由单位主管部门提出意见，一般都填写“同意”。没有主管部门的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某院、所、公司等;如果申请单位已经作为一个完全的独立体，没有任何上一级的管理部门，则可不填此栏。，但申请单位必须在此栏内注明，“本单位不存在主管部门”，并在此栏盖申请单位公章。
5.1.1主管部门负责人：单位主管法定代表人或者主管负责人签字。
5.1.2 单位(公章)：单位主管部门的行政公章，不允许用专用章代替。
5.2 受理机关意见
表明负责实施许可审查工作的安全监察机构是否受理的意见。结论意见分为“同意受理”(指对申请的项目全部受理);“不同意受理”(指对申请的项目全部不受理);“不同意下列种类、级别、品种的受理(指部分受理)，在此栏内要注明清楚。对全部不受理或者部分受理的，按照规定，要正式发出不受理通知书，说明不受理的具体原因，因此，应在此栏内注明不受理通知书的编号。
5.2.1 负责人：具体负责承办受理机构的负责人签字，可按照各自的许可程序的有关要求决定。如国家质检总局可为特种设备安全监察机构的负责人或者主管负责人。
5.2.2 受理编号：由受理批准单位在受理后填写，编号方法同其许可证编号相同，但序号可不一致，另外后面的日期为同意受理后的年份。
6 第4页
6.1 近几年压力容器设计数量(台)
填写在申请前一个有效期内(一般为4年)设计的压力容器数量，新申请的可以不填写，年份可填写200
4、2005等。
6.1.1 级别：按照有关规定填写，本栏标明的级别供参考。
6.1.2 数量合计：按设备级别和年份，填写总的设计台数。
6.2 近几年压力管道设计数量(项)
填写在申请前一个有效期内(一般为4年)设计的压力管道数量(按工程项目填写)，新申请的可以不填写。年份可填写200
4、2005等。
6.1.1 级别：按照有关规定填写，本栏标明的级别供参考。
6.1.2 数量合计：按设备级别和年份，填写总的设计台数。
7 第5页
7.1许可有效期内设计典型压力容器、压力管道情况
填写与申请要求相对应的设计典型压力容器、压力管道情况，复查时为有效期内(一般为4年)的设计情况。如同时从事压力容器、压力管道设计，按照压力容器、压力管道顺序填写。如一页不够，可增加页数。
7.1.1工程项目：按设计的项目名称填写，一般应当同合同一致。
7.1.2 类别：同4.1.1。
7.1.3 级别：同4.1.2。
7.1.4 名称：按压力容器、压力管道的实际名称填写。
7.1.5 设计日期：填写实际设计完成日期填写。
7.1.6 设计参数：
填写所设计的压力容器、压力管道的设计参数。
7.1.6.1 压力(Mpa)：填写设计压力。
7.1.6.2 温度(℃)：填写设计温度。
7.1.6.3 介质：填写设计运行的介质。
7.1.6.4 规格：填写压力容器主体、压力管道主管道的设计直径。
7.1.7 设计人：填写负责压力容器主体、压力管道主管道的主要设计人员。
7.1.8 校核人：填写负责压力容器主体、压力管道主管道的校核人员。
7.1.9 审核人：填写负责压力容器、压力管道，并取得相应资质的审核人员。
7.1.10 审定人：填写负责压力容器、压力管道，并取得相应资质的审定人员。
7.1.11 设计质量评定等级：按照设计单位质量管理体系的规定，对设计要进行设计质量评定，此栏填写评定结果的等级。
7.1.12 制造(安装)日期：填写所设计的压力容器用于制造、压力管道用于安装的日期。
7.1.13 制造使用情况：填写所设计的压力容器、压力管道在制造、使用过程中的情况，是否存在与设计质量有关的问题。
8 第6页
8.1 设计人员概况
填写与申请许可有关设计人员的基本情况。如果同时申请压力容器和压力管道设计许可的，按压力容器、压力管道顺序填写，并在压力容器、压力管道人员前空一行，写明压力容器、压力管道。如一页不够，可增加页数。
8.1.1 姓名：填写设计人员的姓名。
8.1.2 学历：填写设计人员的最高学历，按博士、硕士、本科、专科、中专等填写。
8.1.3 毕业学校：填写设计人员获得最高学历的学校。
8.1.4 所学专业：填写设计人员获得相应学历所学的专业，以与设计工作相适应的专业为主，可填写所学的多科专业。
8.1.5 毕业日期：填写设计人员获得相应学历的毕业时间，尽量与设计工作相适应的专业的毕业时间为准。
8.1.6 职称：填写设计人员获得的职称，如教授、研究员、教授级高工、高工、工程师、助理工程师等，以与设计工作相适应的职称为主。
8.1.7 从事设计工作日期：填写设计人员实际从事设计工作的日期。
8.1.8 设计主要产品名称：填写设计人员担任设计的主要产品的名称，要有代表性。
8.1.9 设计岗位：填写设计人员的主要岗位，如设计、校核、审核、审定，可填写多项。 9 第7页
9.1主要设计技术装备
填写与设计工作有关的设计技术装备。
9.1.1 设备名称、型号、规格：填写设计技术装备的名称、型号、规格。
9.1.2 数量：填写同一设计技术装备的名称、型号、规格的数量。
9.1.3 主要性能：填写设计技术装备的使用的主要性能。
10 第8页
10.1提交的文件资料
按照许可有关规定，申请时应当提交的有关资料，如工商营业执照、事业单位法人证书(复印件)等。
10.1.1文件资料名称：填写提交的文件资料名称。
10.1.2篇幅或页数：填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一般用页数表示。
10.2 备注：申请单位认为应该申明的事项。
11 其他有关事项
11.1 申请书份数：本表至少一式四份。
11.2 申请书印制方式：申请书放在国家质量监督检验检疫总局及有关机构的网站上，供有关机构或者申请单位下载使用，自行用A4篇幅的80克复印机纸打印，不进行统一印制。 11.3 填写方式申报：目前因条件不成熟，不能在网上在线填写申报，也不能利用软件填报建立数据库，只能下载用一般文书格式进行填报。我们将积极创造条件，首先能够利用软件进行填报，再争取尽快能够在网上进行填写申报，并建立数据库。
11.4 填报中问题的处理：在表格下载中，存在问题，请与相关网站联系;对表格填写内容的问题，请与国家质检总局锅炉局联系，联系电话：010-82262240。
12.5 申请书页脚标注：现申请书的页脚表示为共×页第×页，请根据填写后
1 适用范围
压力容器、压力管道设计申请。 2 封面
2.1 申请单位：填写与申请设备种类设计许可相一致的单位全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁布许可证的唯一单位名称。 2.2 设备种类：填写申请许可的特种设备种类，压力容器或者压力管道。如果同时申请压力容器和压力管道，则写明为压力容器和压力管道。 2.3 申请日期：填写申请单位准备提交主管部门(如果存在)或者当地安全监察机构的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。
2.4 申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“第一次复查”、“第二次复查”等。 3 第1页
3.1 申请单位基本情况
填写与申请设备种类许可相一致的单位的基本情况。
3.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。
3.1.2 所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境内单位，故可填写为“中国”。
3.1.3 所在省(区、市)：填写申请单位所在地的省、自治区、直辖市名称，一般用黑龙江、内蒙古、北京等表示。
3.1.4 所在市(地)：填写申请单位所在地的市(或者地、州、盟)的名称，直辖市可不再填写。
3.1.5 所在区(县)：填写申请单位所在地的所在区(县)名称。
3.1.6 单位地址：填写申请单位的详细通信地址，包括省(自治区、直辖市)、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡)、号(村)等(本申请书所要求填写的地址均同此)。
- 13.1.22 事业单位法人证书编号：填写事业单位管理部门发放的事业单位法人证书上的证书编号。
3.1.23 开始工作日期：填写开始从事特种设备设计的日期。
3.1.24 固定资产(万元)：填写与申请制造许可相关的场所、设备等固定资产额。
3.1.25 注册资金(万元)：填写在工商或者事业单位管理机关注册的资金。 3.1.26 设计技术负责人：填写申请单位法定代表人任命的设计技术负责人的姓名。如法定代表人与此负责人是一人，也必须填写。
3.1.27 质量保证负责人：填写按照质量管理体系的要求，正式任命的质量保证负责人。
3.1.28 总人数：填写与申请许可相关的所有企业人员数。
3.1.29 设计人员数量：填写单位具有设计资格并直接从事设计工作的人员数。
3.1.30 设计审批人员数量：填写取得相应资质的审定、审核人员总数。 3.1.31 取得相关认证
填写除特种设备许可、工商、人事部门以外的其他部门、机构、社会组织的认证、批准，如ISO等。
3.1.31.1 认证项目：填写认证的项目。如ISO9001等。 3.1.31.2 认证机构：填写进行认证的具体单位或者机构。 3.1.31.3 认证日期：填写取得认证有关证书的日期。 3.1.31.4 认证有效期：填写认证相关证书的有效期。 3.2 申请代理机构
填写所委托的代理办理有关许可手续的代理机构，如代理商、社会合法的咨询机构等。自行直接申请，没有委托代理机构的可不填写。 3.2.1 机构名称：填写代理机构的全称。
3.2.2 代理负责人：填写承办该项代理业务的具体负责人员姓名。 4 第2页
4.1 申请许可类别、级别、品种范围
填写申请设计特种设备许可的具体类别、级别、品种。如同时申请压力
- 3部门，则可不填此栏。，但申请单位必须在此栏内注明，“本单位不存在主管部门”，并在此栏盖申请单位公章。
5.1.1主管部门负责人：单位主管法定代表人或者主管负责人签字。
5.1.2 单位(公章)：单位主管部门的行政公章，不允许用专用章代替。 5.2 受理机关意见
表明负责实施许可审查工作的安全监察机构是否受理的意见。结论意见分为“同意受理”(指对申请的项目全部受理);“不同意受理”(指对申请的项目全部不受理);“不同意下列种类、级别、品种的受理(指部分受理)，在此栏内要注明清楚。对全部不受理或者部分受理的，按照规定，要正式发出不受理通知书，说明不受理的具体原因，因此，应在此栏内注明不受理通知书的编号。
5.2.1 负责人：具体负责承办受理机构的负责人签字，可按照各自的许可程序的有关要求决定。如国家质检总局可为特种设备安全监察机构的负责人或者主管负责人;省级质量技术监督局可为局主管负责人或者经省级质量技术监督局
负责人授权的特种设备安全监察机构的负责人。
5.2.2 受理编号：由受理批准单位在受理后填写，编号方法同其许可证编号相同，但序号可不一致，另外后面的日期为同意受理后的年份。 6 第4页
6.1 近几年压力容器设计数量(台)
填写在申请前一个有效期内(一般为4年)设计的压力容器数量，新申请的可以不填写，年份可填写200
4、2005等。
6.1.1 级别：按照有关规定填写，本栏标明的级别供参考。 6.1.2 数量合计：按设备级别和年份，填写总的设计台数。 6.2 近几年压力管道设计数量(项)
填写在申请前一个有效期内(一般为4年)设计的压力管道数量(按工程项目填写)，新申请的可以不填写。年份可填写200
4、2005等。 6.1.1 级别：按照有关规定填写，本栏标明的级别供参考。 6.1.2 数量合计：按设备级别和年份，填写总的设计台数。
- 5等填写。
8.1.3 毕业学校：填写设计人员获得最高学历的学校。
8.1.4 所学专业：填写设计人员获得相应学历所学的专业，以与设计工作相适应的专业为主，可填写所学的多科专业。
8.1.5 毕业日期：填写设计人员获得相应学历的毕业时间，尽量与设计工作相适应的专业的毕业时间为准。
8.1.6 职称：填写设计人员获得的职称，如教授、研究员、教授级高工、高工、工程师、助理工程师等，以与设计工作相适应的职称为主。
8.1.7 从事设计工作日期：填写设计人员实际从事设计工作的日期。
8.1.8 设计主要产品名称：填写设计人员担任设计的主要产品的名称，要有代表性。
8.1.9 设计岗位：填写设计人员的主要岗位，如设计、校核、审核、审定，可填写多项。 9 第7页
9.1主要设计技术装备
填写与设计工作有关的设计技术装备。
9.1.1 设备名称、型号、规格：填写设计技术装备的名称、型号、规格。 9.1.2 数量：填写同一设计技术装备的名称、型号、规格的数量。 9.1.3 主要性能：填写设计技术装备的使用的主要性能。 10 第8页
10.1提交的文件资料
按照许可有关规定，申请时应当提交的有关资料，如工商营业执照、事业单位法人证书(复印件)等。
10.1.1文件资料名称：填写提交的文件资料名称。 10.1.2篇幅或页数：填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一般用页数表示。
10.2 备注：申请单位认为应该申明的事项。 11 其他有关事项
11.1 申请书份数：特种设备许可申请单位在提交许可申请书时，至少一式四份，并提交电子版本，许可申请经许可审批机关正式受理后，一份由审批机关留存，一份由审批机关交下一级行政机关，一份由申请单位留存，一份由申请单位交所约请的鉴定评审机构。 11.2 申请书印制方式：申请书放在国家质量监督检验检疫总局及有关机构的网站上，供有关机构或者申请单位下载使用，自行用A4篇幅的80克复印机
- 78 -
1 适用范围
包括锅炉、压力容器、压力管道元件、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，厂(场)内专用机动车辆，安全附件(锅炉压力容器用)、特种设备部件和特种设备材料的制造申请。本表目前只适用境内(包括外商在境内设立的制造企业)制造单位的申请。 2封面
2.1 申请单位：填写申请制造单位全称，填写的名称与公章必须一致，并且是颁布许可证的唯一单位名称。
2.2 设备种类：填写申请制造许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道元件、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，厂(场)内专用机动车辆，安全附件(锅炉压力容器用)、特种设备部件和特种设备材料。多种类的制造单位，申请时，也应当按此种类分开填写。
2.3 申请日期：填写申请单位提交申请的日期。
2.4 申请类别：选择填写“首次”、 “换证”、“升级” 、“增项”或换证及增项。
3 第1页
3.1 申请单位基本情况
填写与申请设备种类制造许可相一致的制造单位的基本情况
3.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。
3.1.2 所在国：填写申请制造单位所在地的国家名称。因本表暂适用于境内，故可填写为“中国”。
3.1.3 所在省：填写申请单位所在地的省、直辖市、自治区名称，一般用北京、黑龙江、内蒙古等表示。
3.1.4 所在市(地)：填写申请单位制造企业所在地的市(或者地、州、盟)的名称，直辖市可不再填写
3.1.5 所在区(县)：填写申请单位制造企业所在地的区(县)名称。
3.1.6 单位地址及制造地址：单位地址填写申请单位营业执照上登记的详细注册地址，包括省(自治区、直辖市)、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、)、号(村)等(本申请书所要求填写的地址均同此)。制造地址如与注册地址相同时应重复填写;不同时应按实际情况填写;如单位有多个制造地址时必须依次填写。
3.1.7 组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性。在网上申请输入单位组织机构代码证号码时，代码证为9位数字，其中的横线不用输入。
3.1.8 法定代表人：填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照一致。
3.1.9 邮政编码：填写与申请单位地址相符的邮政编码。
3.1.10联系人及电话：填写能够与申请单位联系的经办人与经办人的有效电话。
3.1.11 传真：填写能够与申请单位联系的传真电话。
3.1.12 电子邮箱：填写申请单位有效的电子邮箱。如果没有，最好在有关网站上注册一个(本申请书所填写的电子邮件均同此)。
3.1.13互联网网址：填写企业互联网网址。如果没有，可以不填此栏。
3.1.14 经济类型：按照国家有关规定填写单位的经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。
3.1.15所属行业：对目前还存在的行业系统或者某行业集团的，可填行业或者集团名称，如铁路、石化、石油、电力等;对已经打乱行业界限的，可以填写申请单位上一层的管理部
门，如某某公司等;如果申请单位已经作为一个完全的独立体，则可不填此栏。
3.1.16 批准成立机关：填写首先批准设立的政府部门;如果企业自行设立，除工商外，再没有其他政府部门，如有上一级公司，可写上一级所属的公司，如没有上一级公司等，可以不填。
3.1.17 营业执照登记机构：填写直接登记的工商部门，如某某市工商局、某某县工商局等。
3.1.18 营业执照注册号：填写工商部门发放营业执照上的统一编制注册号。
3.1.19 成立日期：填写有关部门批准的具有合法地位的时间。
3.1.20 开始工作日期：填写批准申请许可或者批准试制的工作日期。首次申请，可不填写。
3.1.21 固定资产：填写与申请制造许可相关的厂房、设备等固定资产。
3.1.22 注册资金：填写在工商注册的资金。
3.1.23 管理者代表：填写申请单位法定代表人任命的管理企业的人员姓名，如厂长的姓名等。如法定代表人与此代表是一人，也必须填写。
3.1.24 管理者代表职位：填写管理者代表的职位，如厂长等。
3.1.25 质量保证负责人：填写按照质量保证体系的要求，正式任命的质量保证负责人。
3.1.26 总人数：填写与申请制造许可相关的所有企业人员数。
3.1.24 取得相关认证
填写除特种设备制造许可、工商注册以外的其他部门、机构、社会组织的认证、批准，如ISO等。
3.1.24.1 认证项目：填写认证的项目。如ISO9001等。
3.1.24.2 认证机构：填写进行认证的具体单位或者机构。
3.1.24.3 认证日期：填写取得认证有关证书的日期。
3.1.24.4 认证有效期：填写认证相关证书的有效期。
3.2 申请代理机构
填写代理制造许可申请单位办理有关许可手续的代理机构，如代理商、社会合法的咨询机构等。没有约请代理机构的可不填写。
3.2.1 机构名称：填写申请代理机构的全称。
3.2.2 代理负责人：填写承办该项代理业务的具体负责人员姓名。
4 第2页(网上申请时此页需打印后法定代表人签字并加盖公章，扫描后上传至附件中)
4.1 申请许可类别(样表见附件1)
填写申请制造特种设备的具体类别。
4.1.1 类别(设备类型)：请以相关许可的规定为准填写。
4.1.2 级别：按照有关规定填写，如申请制造A级锅炉,可填写“A”，压力容器、压力管道元件、起重机械等都有分类，按申请的级别填写。
4.1.3 品种(设备型式)：填写申请制造设备产品的品种(型式)，应当按其所制定的相关规程、规则要求填写。
4.1.4 参数：填写申请制造设备的参数，如果此类设备没有参数限制，则可不填。
4.1.5 代表产品(限制范围、典型产品)：按照有关许可规定，对申请的产品有限制，或者应该填写限制范围或产品，应当填写清楚;如果没有限制，则可不填写。
4.1.6原有许可：作为到期复查，可标注复查前原有的情况，即在此栏内标注“○”，新申请或者原有的不包括此项可不填写。
4.1.7 新申请许可：新申请或者原有不包括此类的，即在此栏内标注“√”。如果复查，原有的项目仍然保留，则在此栏也应当标注“√”。
4.1.8 型式试验单位：按照规定需要进行型式试验的，如果已经进行了型式试验，填写型式试验的单位名称;如果不需要做型式试验，则填写“不需要进行”;如果需要型式试验，但没
有做，则填写“未做”。
4.2申请人声明与签署
表明申请人承诺应当履行的义务。
4.2.1申请单位法定代表人：申请制造许可单位的法人代表，同3.1.8一致的法定代表人签字。
4.2.2 职务：填写法定代表人在制造单位中的具体职位，如董事长、厂长等。5 第3页
5.1近几年工作情况
填写在申请前一个有效期内(一般为4年)的制造情况，新申请的可不填写。
5.2 年份：按年填写，如199
9、2000、200
1、2002。
5.3 代表产品品种(型式)：按照有关许可规定填写许可设备品种(型式)。如取得种类为锅炉的、类别包括蒸汽锅炉的，则制造的产品品种，可为电站锅炉、工业锅炉，则分别填写。如果分类中没有品种(型式)的含义，则可只按设备类别填写。代表产品品种填写的范围，应该能够与4.1.3和4.1.5一致，作为在许可审查时的制造历史依据。如一页不够，可增加页数。
5.4 产量(数量)：填写制造出厂的产量，以台、只、个数量计，具体填写时，可不填写单位。
5.5产值(万元)：填写制造出厂产品的产值，以万元计。
6 第4页
6.1 申请单位资源
填写与申请许可相关的基本资源情况。
6.1.1 占地面积：填写与申请制造许可有关的企业办公、生产等占地面积。
6.1.2 厂房面积：填写与申请制造许可有关的厂房建筑面积。
6.1.3 曝光室面积：填写用于进行射线无损检测的独立符合环保要求的房间面积。
6.1.4 设计人员数：具有设计能力的制造单位，设立了专门的设计机构，填写其中的具有设计能力的设计人员。
6.1.5 检查人员数：填写在生产各个工序中专门从事检查工作的人员数。
6.1.6 无损检测人员数：填写具有无损检测资格的从事无损检测工作的人员数。
6.1.7 焊接人员数：填写具有焊接资格的从事焊接工作人员数。
6.1.8 其他专业人员数：填写除6.1.4，6.1.5，6.1.6，6.1.7以外的担任各项专业工作的人员数。
6.1.8 设计能力：填写有能力和资格承担的设计设备品种数。
6.1.9 年产值：填写设计或者计划能够达到的年产值。
6.2 各部门人员组成
填写各科室、生产车间的人员情况
6.2.1 部门：填写科室、车间的名称。
6.2.2 部门负责人：填写部门负责人，如科长、车间主任的姓名。
6.2.3 部门人员数：填写科室、车间的人员数。
7 第5页
7.1 管理、专业、作业人员情况
填写与申请许可相关的管理、专业人员、作业人员。包括无损检测、焊接等人员，但不包括与制造无关的单位其他持证人员。填写时按照管理人员、专业技术人员、无损检测人员、焊工、其他作业人员顺序填写。页数不够，可以增加页数。
7.1.1 作业项目：按规定持证项目填写，如质量保证负责人、无损检测责任人、焊接责任人、无损检测、焊接等。
7.1.2 学历：按具有正式学历证明的小学、初中、高中、职业高中、中等专科、大学专科、大学本科、硕士研究生、博士研究生等填写，没有学历，填写无学历。
7.1.3 所学专业：按在职业高中、中等专科以上学历在校所学专业填写。
7.1.4 职称：按技术员、助理工程师、工程师、高级工程师等相关职称填写。
7.1.5 持证作业：填写由质检部门按照特种作业人员、检验检测人员等相关人员的考核持证规定，填写相应持证作业人员的持证情况
7.1.5.1 类别(方法)：填写持证人员的类别(方法)，一般用符号表示，如无损检测中的射线检测，用RT表示;焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示。
7.1.5.2 级别(项目)：填写持证作业的级别(项目)，一般用符号表示，如高级射线检测人员，可用Ⅲ(级)表示;焊接人员可用项目符号表示。
8 第6页
8.1 主要生产设备状况
按照许可有关规定，申请某类设备制造应当具备的相应的生产设备及其能力，包括生产、热处理设备，其填写的能力和数量应该符合制造许可条件的规定。一页不够，可以增加页数。
8.1.1 设备能力：填写能够满足规定要求的同一种设备能力的范围。如设备名称为卷板机，设备能力为最大板厚：70mm。
8.1.2 设备数：填写同一名称、同一设备能力的设备数。
9、第7页
9.1 主要检验与试验仪器设备状况
按照许可有关规定，申请某类设备制造应当具备相应的检验与试验仪器设备，包括理化试验设备、仪器等。填写的能力和数量应该符合制造许可条件的规定。
9.1.1 仪器设备能力：填写要求同8.1.1。
9.1.2 仪器设备数： 填写要求同8.1.2。
10 第8页
自行校验仪器设备能力
填写经过批准可以自行校验强制性检定、校验仪器设备范围，以及没有纳入强制性检定，但按照规定必须进行周期校验仪器设备及其校验范围。
11第9页
11.1 分包、外协情况
按照许可条件，规定可以分包、外协的生产工序、部件情况，如无损检测、热处理、压力容器封头制作等。主要是填写相对固定的分包、外协情况单位。特种设备上配套的成品，如安全阀、压力表一般等不计在分包、外协情况内。
11.1.1 分包、外协项目：按无损检测、热处理、封头填写。
11.1.2 分包、外协单位名称：填写负责具体分包工作的单位。
11.1.3 单位质量保证负责人：申请制造许可的单位的质量保证人员，必须对本单位的分包、外协情况予以确认，在此栏签字。
11.2 提交的文件资料
按照许可有关规定，申请时应当提交的有关资料，网上申报提交至附件中以扫描件上传，具体内容如工商营业执照、组织机构代码证、申请许可类别法人签字盖章页、质量手册目录等。
11.2.1 序号：填写文件资料的顺序号。
11.2.2文件资料名称：填写提交的文件资料名称。
11.2.3 篇幅或页数：填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一
般用页数表示。
12 第10页
备注：申请单位认为应该申明的事项。 13 其他有关事项
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