护理查房在临床护理的作用
【摘 要】目的：对护理查房在临床护理的作用性进行分析。方法：选取我院2012年10月前住院治疗患者160例，为甲组患者;2012年10月后住院治疗患者184例，为乙组患者，对乙组患者实施加强护理查房管理，对两组患者的临床管理效果进行对比和分析。结果：乙组患者的护理治疗满意度、患者对临床治疗配合度等均显著优越于甲组患者，差异性显著，具有统计学意义(P<0.05)。乙组患者住院治疗时间显著优越于甲组患者，差异性显著，具有统计学意义(P<0.05).结论：护理查房能有效的提高临床护理的满意度、提高患者临床治疗配合度，明显提高患者的生活质量，促进患者康复时间，具有重要临床意义。
【关键词】护理查房;临床护理;护理满意度;临床治疗配合度
随着医学模式及健康观念的转变，人们对健康服务提出了更高的要求，对护理工作也提出了更新的标准[1]。为更好的提高临床护理水平和满足患者临床治疗要求，我院自2012年10月开始实施加强护理查房措施，获得了较好的临床效果，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般临床资料
选取我院2012年10月前住院治疗患者160例，为甲组患者，其中男性患者74例，女性患者86例，年龄21—76岁，平均年龄(45.5±10.5)岁;2012年10月后住院治疗患者184例，为乙组患者，其中男性患者81例，女性患者103例，年龄22-78岁，平均年龄(46.5±10.5)岁，两组患者均住院治疗5天以上，对比两组患者性别比例、年龄、平均住院治疗时间等，无显著性差异，无统计学意义(P<0.05)。两组患者均排除死亡和意识障碍情况。
1.2方法
1.2.1常规护理查房
甲组患者160例，均采用常规性护理查房，每天进行晨起查房，对每个住院治疗患者情况进行详细记录。
1.2.2加强护理查房
乙组患者184例，均进行加强护理查房措施，依据患者的情况制定查房计划，平均每天查房2次，每天进行晨起查房和傍晚查房，对每天查房时间，每个病房患者情况，特殊需要护理患者进行详细的记录和进行交接班。每天在趁早查房时仔细询问患者的情况，有无异常情况，在交接班时对新入院患者的情況进行详细的介绍和记录，针对患者的情况进行护理指导，对危重患者加强巡视和管理。密切观察患者的各项生命体征，如有异常立即告知主治医生进行处理。
1.3统计方法
统计学分析选用SAS8.0统计软件，以 ±S表示计量资料，应用t检验;数据录入计算机 ，选用 SPSS11.0软件进行统计学分析，计数资料采用 X?检验，差异有统计学意义为P
2结果
2.1对比两组患者护理治疗满意度和临床治疗配合度
乙组患者的护理治疗满意度、患者对临床治疗配合度等均显著优越于甲组患者，差异性显著，具体有统计学意义(P<0.05)。详见表1、表2
2.2对比两组患者的住院治疗时间
乙组患者平均住院治疗时间(21.54±6.57)天，显著优越于甲组患者(35.15±8.52)，差异性显著，具有统计学意义(P<0.05).
3讨论
护理查房每天进行，人人参与，减少了各班人员根据护理需要了解病情所需的次数及时间。护士长有针对性的提出护理要点，使各班人员的工作更有序，目标更明确[2]。增加了值班护士对住院治疗患者的了解，提高了针对性护理，显著增加了护理效果。由于在每天查房时主班护士要报告病区动态及患者病情，因此主班护士在工作中的责任感及主动服务意识增强了，工作中有意识地记住患者的姓名、病情、治疗及护理措施，护士长在查房中检查护理措施落实情况，使各班护士的工作更主动，服务更细致、周到[3]。
本文中对比加强查房前后患者的情况 实施加强查房后患者护理满意度、临床治疗配合度、平均住院治疗时间均显著优越于实施前，差异性显著，具有统计学意义(P<0.05)。
综上所述，护理查房能有效的提高临床护理的满意度、提高患者临床治疗配合度，明显提高患者的生活质量，促进患者康复时间，具有重要临床意义。
参考文献：
[1] 林慧芳， 赵凤娥， 赵淑芳.三级护理查房在临床护理中的应用[J].中外健康文摘，2 010，07(33)：254-255.
[2] 尚洁华.晨间集体护理查房在临床护理中的应用 [J].中国实用神经疾病杂志，2010，13(20)：77-78.
[3] 方海云，周彩梅，熊洁，等.规范化晨间业务查房在深化整体护理中的作用[J].中国实用护理杂志，2006，22(11)：59.
作者：刘新丽 李华
江苏射阳县人民医院，江苏射阳224300
【关键词】整体护理三级护理查房探讨
护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果、了解护理工作质量的主要方法，随着整体护理工作的深入，传统的护理查房方式已经不能适应护理工作需要。我院在开展整体护理的过程中，针对现行查房中存在的问题，规范了查房形式和内容，开展新型的三级护理查房，使护理质量及护理人员专业水平有了明显提高，为病人提供全方位的护理服务，满足病人的身心需要。笔者就肿瘤内科病房为例总结如下。
1病房护士编制及分工
本病房共有在编护士12名，其中副主任护师1名、主管护师5名、护师5名、护土2名，本科学历5名、本科在读2名、大专学历4名、中专1名，病房设总责任护士1名、由副主任护师担任，责任护士2名、由高年制主管护师担任，执行护士2名。
2查房的目的
检查责任护士是否按整体护理的程序工作并协助责任护士解决临床护理问题，提高护理质量。了解临床护士掌握运用护理程序的程度是否与临床护理紧密相连切合实际。提出预防性护理措施,防止有危险的护理问题和并发症的发生。结合查房主题介绍有关新知识、新理论，推广新技术，提高护士的理论水平，满足临床教学需要[1]。
3查房的组织形式
3.1护理部主任或副主任护师以上查房每季度一次由护理部主任定期组织副主任护师职称以上人员进行高级护理查房,起着指导和示范的作用,这种查房每三月进行 一次,要求全院所有护士长参加,而护理部对三级护理查房起着行政监督以及检查落实作用。
3.2护士长查房 亦称中级查房,每周二次护士长根据病区专科特点或护理薄弱环节有倾向性地选择病例,这种查房每周二次,必要时可增加次数,要求全病区半数以上护士参加。
3.3病区总责任护士、责任护士初级查房每日一次本病区床位数30张,分成两组,每组各设一名责任护士,每天晨间护理时对每一位病员进行评估,然后根据床位医生的医嘱开出护嘱,具体由执行护士执行,下午在完成各项常规护理工作后,总责任护士带领责任护士、执行护士对本组所有病员进行护理查房。
4查房内容
4.1整体护理质量由执行护士口头熟练汇报病人九知道,提出病人目前存在的护理问题和护理措施,主查者根据病情判断入院评估的符合率,分折护理问题是否恰当正确,护理措施是否切实可行,并当场反馈护理效果。
4.2护理规章制度和技术操作常规的执行情况及时准确熟练本科各项护理操作技术,掌握操作的目的步骤,预见可能出现的问题及应变措施,对本科常规操作技术进行规范化训练并定期予以考核。
4.3疾病相关知识以及出院康复的健康教育健康教育是医院工作的重要组成部分，也是临床护士的基本职责之一。[2]我们要求责任护士在查房前完成各种宣教工作,护理查房时请病人复述有关疾病和放化疗前后及出院康复的健康知识,演示床上翻身活动及有效咳痰的正确方法等等,以检查临床健康教育的实效,达到查漏补缺点的目的。
5讨论
5.1提高了整体护理质量三级护理查房打破了传统的查房前通知病区护士分头准备资料的惯例,要求做到平时和查房时一个样,真正做到以护理程序为框架,以病人为中心,变被动护理为主动护理,要求护士对患者有一个完整的了解、观察和认识，注重发展护理程序运用方面存在的问题，如评估资料是否全、或资料收集是否充分利用，提出的护理问题是否准确，护理措施是否有针对性，评价是否及时有效果，初级查房填补了中高级查房 的不足，及时发现问题并予以纠正。
5.2提高了护士的专业知识水平和临床护理技能将相关疾病知识和放化疗并发症及出院康复的健康知识教育作为查房的重要内容，可促使护士加深医学基础理论和护理基础理论及相关知识的学习。通过规范化的操作技能训练考核提高了护士的技术操作能力，杜绝了护理差错事故的发生。
5.3改善了护患关系三级护理查房尤其是责任护士的初级查房将护患双相沟通作为一个必不可少的工作环节,以工作职责的形式明文规定下来,以病人对宣教知识的掌握程度为评价沟通效果的唯一标准,满足了病人的健康知识需求,使健康教育形式由单相转向双相转,提高了患者的参与意识,密切了护患关系。
5.4提高了临床教学质量三级护理查房要求护生必需参加,通过老师在查房时的提问和讲解,促进了护生对专业知识的深入掌握,使学生把书本上的知识运用到具体的病例中去,将理论与临床实践结合起来,提高了学生的临床工作能力。
5.5推广应用了新业务、新技术在进行护理查房的同时将国内外最新护理研究成果或动态介绍给大家，拓宽了护理查房内涵，使护理人员花较少的时间和精力学到较多的知识，在三级护理查房中，不同科室将本科室开展的新业务、新技术进行交流，从而指导其他科室的新业务、新技术迅速推广应用。
参考文献
[1]安士慧.以整体护理为指导开展护理查房[J].实用护理杂志，2002;18(2)：5-6
[2]陈鹤鸣.实施健康教育处方是加强临床医德的重要措施[J].中国医学伦理学，1994，(36)：40-41
作者：路丽华
摘要：为了适应社会的发展，提高护理服务水平，我院内科病房于2009年7月开展新型三级护理查房，推进了整体护理的深入开展，激发了护士的求知欲，提高了护士的临床业务水平，提高了病人满意度，从而提高了护理质量。
关键词:新型三级护理查房 体会
Development new three level of nursing ward inspection experience
Guo Hailing
随着医学模式及健康观念的转变，人们对健康服务提出了更高的要求。[1]为了适应社会的发展，提高护理服务水平，我院内科病房于2009年7月开展新型三级护理查房，以此来推进了整体护理的深入开展，提高了护士的临床业务水平，提高了病人满意度，从而提高了护理质量。现总结如下：
1 病房的护士编制
在护理部的支持下，本病房共有在编护士3名，合同护士6名。其中主管护师1名，护师4名，护士4名。大学本科2名，本科在读者1名，大专5名。
2 查房的组织形式
2.1 护理部主任查房，每月一次。由护理部定期组织全院所有的护士长进行高级的护理查房，起着指导和示范作用。护理部对三级护理查房起着行政监督以及检查落实的作用。
2.2 护士长查房，亦称中级查房，每月一次。护士长根据病区专科特点或护理薄弱环节，有倾向性的选择病例。每次安排一名主管护士负责对查房的病人做全面的评估，然后制定护理计划，提出护理问题并根据护理问题采取相应的护理措施，对病人进行整体护理并及时反馈护理效果。其他护士给予补充，并一起讨论，总结经验，学习护理新方法。这种查房要求本病区所有护士均参加，有时还要求护理部老师及其他相关人员参加。
2.3 病区主管护士初级查房，每日一次。本病区病员总数35人，分两组，每组各设一名主管护士，其余为分管护士。主管护士带领分管护士对病人进行全面评估并完成各项常规护理工作后对本组病人进行床边护理查房。
3 体会
3.1 推动了整体护理的深入开展。
三级护理查房对整体护理工作是一个集体评价和总结提高的过程。实施以护理程序为框架的护理查房，要求主管护士主动深入病房收集资料，对病人做全面的评估，充分了解病人的身心需要，根据病人情况进行系统的整体护理。并注重护理计划的动态性，及时反馈护理效果，及时修订计划，推动了整体护理的开展，避免了纸上谈兵、闭门造车的形式护理。
3.2 激发了护士的求知欲，提高护士的临床业务水平。三级护理查房促使护士加强医学基础知识理论和护理基础理论的学习，丰富了专业知识。要求每个护士都做到“活学活用，勤思考”，不生搬硬套标准护理计划，主动收集相关资料，不但学习专业知识，还一起讨论该病例有可能出现的护理纠纷、护理差错，以及分析相应的对策，这就激发了护士的求知欲。每个护士主动学习相关的制度政策，提高法律意识和自我保护意识。主动了解最新医学、护理学专业信息，了解社会需求，不断充实自己，开拓视野，更新扩展知识，掌握时代信息，为护理工作增加科学性，提高服务意识。病区的护士都表示“三级护理查房是压力，也是学习专业知识的动力”。
3.3 提高了病人满意度。
病人住院后都希望得到医护人员的重视。而在三级护理查房中尤其是主管护士的初级查房充分体现了护理人员对病人的关心、爱护、体贴和重视。主管护士的初级查房中，护士运用有效地沟通方式，充分了解病人身心需要，提高病人的舒适，尽快有效的解决病人的健康问题，杜绝或减少并发症的发生。通过认真的健康宣教提高病人的自我保健能力，增加了病人对护理人员的信赖感，密切了护患关系，从而提高了病人配合医疗护理工作的自觉性和主观能动性。病人满意度达到98%。
3.4 提高了护理质量。三级护理查房要求护士口头熟悉汇报病人的九知道，要熟悉相关的护理规章制度，要有熟练的操作技术并掌握操作目的和步骤，要求做到平时和查房一个样。这就大大提高了护士的主动性，最大限度的发挥了各级护士技术职称的作用，使琐碎的临床工作变的有计划性，做到忙而不乱，从而大大的降低了护理差错的发生率，明显提高临床护理质量。
4 讨论
综上所述，我院开展新型三级护理查房取得了一定的实效，推动了整体护理的深入开展，激发了护士的求知欲，提高了护士的临床业务水平，提高了病人满意度，从而提高了护理质量。但是在细节管理方面管理力度不够，护理体检仍然是薄弱环节。因此，在以后的工作中只有将细节贯穿始终，及时发现问题，制定更详细的护理质量标准(详细到剪指甲必须在规定时间内完成)，加强监督力度，增强风险防范意识，杜绝或减少护理纠纷以及护理差错事故的发生，才能更好的提高质量，提高社会效益和经济效益。重视护理体检，不断提高护理人员专科知识，才能更好的为人民服务。
总之，管理出效益，护理质量源于管理，质量是医院的生命。[2]三级护理查房是提高护理质量的一种值得推广的形式。
参考文献
[1] 向国秀，模式病房实行三级护理查房的体会 护士进修杂志1998;2(13)：23-24
[2] 梁伟平，莫丽君，丁敏芳，刘志容，细节管理在护理质量管理中的应用研究 全科护理 2009;7(8)：35-36
作者：郭海玲
今天查房我选择的病例是53床，先请宋护士做病例汇报：
宋病例介绍：53床刘玉勤之子，生后1.5小时，系第一胎第一产，足月剖宫产，其母妊娠糖尿病，患儿生后阿氏评分，1分钟8分5分钟 10分生后患儿即出现吐沫，口鼻周紫绀明显，易惊明显，患儿反应差，测末梢血糖2，请我科会诊以新生儿吐沫原因待查，糖尿病母亲新生儿与收入院，
专科查体：患儿新生儿貌，神志清精神反应差，哭声弱，前囟平软，口鼻周自感明显，四肢末梢紫绀，易惊明显，四肢肌张力略高，胸廓对称，双肺呼吸音粗，心前驱可闻及二级吹风
样杂音，腹部软，脐带结扎好，体温体重3.55千克，脉搏120次呼吸58次头围胸围身长
辅助检查：血常规：
胸片
核磁：
心脏彩超：
生化指标：
入院后的诊断：
治疗经过：入院后给新生儿护理常规，一级护理，足月儿奶粉入监护室 入暖箱 箱温给持续心电监护经皮血氧饱和度监测，心率呼吸氧饱和建立静脉通路，输液泵泵入抗生素，能量合剂，以抗炎支持治疗，测末梢血糖Q8H，即时监测血糖的变化，并发症发生，患儿9月10号生化结果示加上患儿易惊症状明显医嘱加用神经节，果糖以营养神经和心肌，奶量增至吸吮
9月11号出现皮肤黄染
现患儿情况：
主查人：此患儿的诊断有新生儿肺炎，糖尿病母亲新生儿，新生儿缺氧缺血性脑病，心肌损害 诊断比较多，今天咱们把重点放在新生儿肺炎，糖尿病母亲新生儿上面，新生儿肺炎咱们以前也多次查过，业务学习也学过，今天重新复习一下新生儿肺炎，了解母亲糖尿病对患儿的影响及糖尿病母亲新生儿的护理的重点是什么，首先请说一下什么是新生儿肺炎?
新生儿肺炎：以出生后24小时，或数日内出现不乳，吐沫，喘憋为主要表现的新生儿
呼吸系统感染性疾病。新生儿肺炎(neonatal pneumonia)是新生儿期的常见病，以弥温性肺部病变及不典型的临床表现为其特点，需及早诊断和正确处理。新生儿肺炎是新生儿时期最常见的一种严重呼吸道疾病。由于新生儿呼吸器官和功能不成熟，如不及时治疗，就很容易引起呼吸衰竭、心力衰竭、败血症乃至死亡。
主查人：新生儿肺炎病因分为宫内感染，分娩过程中感染，出生后感染性肺炎，由于新生儿刚离开母体成为独立的个体，身体各个系统发育不完善，它肺炎的表现与大孩子肺炎的表现不一样多不典型，请说一下它的临床表现：
临床表现： 新生儿肺炎与大孩子肺炎在表现上不完全一样，多不典型，少数有咳嗽，
体温可不升高。主要症状是口周发紫、口吐泡沫、呼吸困难、精神萎靡、少哭、不哭、拒乳。有时就是“感冒”症状，如鼻塞、呛奶。呼吸快(大于45次/分，正常情况下是40～44次/分)，甚至可能伴有三凹征(吸气时胸骨上窝、肋间隙和剑突下凹陷叫三凹征)等呼吸困难的表现。产前感染的肺炎发病多在出生后3～7天内。症状常不典型，胎龄愈小症状愈不典型，体温正常者约占一半以上，其余则体温不稳，严重的病儿或早产儿体温常不升。症状多为非特征性表现如拒食、嗜睡或激惹，面色差、体重不增，多无咳嗽，不久渐出现气促、鼻翼搧动、呻吟、吸气时软组织凹陷，心率增快。早产儿易发生呼吸暂停，肺部体征有呼吸音增强或减低，伴干性或湿性啰音，但也可能完全阴性。
产后感染：出生后发生的各种肺炎起病较晚，症状比较典型，有鼻塞、咳嗽、气促、足月儿常发热，但也可体温正常，早产儿可能体温不升。肺部可听到粗细不等的湿啰音。并发脓胸或脓气胸时呼吸音减低，叩诊呈浊音或回想增强，各种不同病原引起的肺炎各有一些特点。主查人：说的比较全面，产前感染分为宫内和产时感染，宫内感染性肺炎多在生后24小时内发病出生时常有窒息史，复苏后可有气促呻吟呼吸困难，体温不稳定，反应差，肺部听诊呼吸音可为粗糙，减低或闻湿罗音，严重者可出现呼吸衰竭，心力衰竭，DIC，休克或持续肺动脉高压。分娩过程中的感染性肺炎，发病时间因不同病原体而异，一般在出生数日至数周后发病，细菌性感染在生后3-5天发病，疱疹病毒感染多在生后5-10天，衣原体感染潜伏期则长达3-12周。请说一下它的诊断依据
诊断依据：根据病史和体征孕妇如产前曾发生过感染性疾病或胎儿曾发生过宫内窘迫，出生扣的新生儿要警惕有产前感染性肺炎的可能。出生后肺炎诊断有赖于患儿的症状和体征，诊断虽较容易，但要注意病情的发展和并发症。
胸部X线摄片病毒性肺炎以间质改变炎主，细菌性肺炎以支气管肺炎为主，有时似肺透明膜病。衣原体肺炎以间质性肺炎伴局灶性浸润较我。新生儿肺炎时肺气肿较明显，有时造成纵隔疝。局部肺不张的发生率也较其他年龄为高。
病原学诊断新生儿 肺炎的病原诊断不很容易，对细菌性肺炎可取气管内吸出物或鼻咽拭子作培养，同时作血培养。对病毒性肺炎和衣原体肺炎可采用快速诊断如ELISA或PCR。 它的治疗
主查人：新生儿肺炎的鉴别诊断，尤其对产前感染性肺炎比较重要，一般与NRDS，HIE相鉴别，对于此患儿来讲鉴别诊断相对来说是有一定难度，本身糖尿病母亲新生儿有数据表明它发生各种并发症的几率是正常母亲新生儿的十几倍，糖尿病母亲因其糖代谢紊乱，致使新生儿容易发生低血糖、低血钙、高胆红素血症、红细胞增多症、肺透明膜病等，严重危害新生儿生命。及时观察及护理，能有效降低糖尿病母亲婴儿(IDMs)的病死率。那么它临床观察及护理有哪些?
临床观察及护理有哪些?1 、作高危儿观察，置患儿于重症监护室，辐射床保温，检查有无先天畸形，脉搏、氧饱和监护仪监护，记24h出入量，每晨空腹测体重。
2 并发症的观察及护理 A 低血糖症：低血糖是IDMs最常见的并发症，多于生后24h尤其生后1～12h内发生，常表现为喂养困难、少动、嗜睡、呼吸暂停、青紫、惊厥等，及时纠正能防止智能落后及神经系统的永久性损害。B高胆红素血症：多发生于生后48～72h内，期间黄疸较深，持续时间较长。对出现黄疸病人及时监测血总胆红素，并观察有无拒奶、嗜睡、尖叫、惊厥、角弓反张等核黄疸症状。C 低钙血症：及时作血钙测定，根据医嘱补充钙剂。对血钙低于正常者按医嘱给10%葡萄糖酸钙1～2ml/kg，用5%葡萄糖液稀释1倍，以1ml/min速度静脉推注，8～12h后再给1次，1日总钙不超过25～40mg/kg,在静注过程中监测心率，如心率低于80次/min时停用，并避免外渗、外漏，以免引起组织坏死，一般疗程3～4d，停用时逐渐减量，不能突然停药引起反跳性低血钙。D 红细胞增多症：由于髓外造血功能增强，本病常伴有红细胞增多症，所以在出生后1h和24h采静脉血或毛细血管血作红细胞压积测定，并观察有无气急、青紫、呼吸暂停及心衰，有无血尿、腹胀、腹泻、血便等，E 肺透明膜病：因胎儿的高胰岛素可抑制肾上腺皮质激素对肺表面活性物质的形成，肺透明膜病发生率比正常儿高，所以对出生后在4h内出现呼吸困难呈进行性加重伴呼气性呻吟的患儿，及时通知医师床头摄胸片以确诊。
主查人：刚才说的很好，它的并发症里面我们最常见最熟悉的就是低血糖，而且对预防糖尿病母亲新生儿低血糖现在也是非常重视，因为孕妇血糖高，胎儿血糖随之增高，胎儿胰岛细胞代偿性增高，生后来自母体的糖原中断，导致患儿生后出现低血糖，大脑的能量主要靠葡萄糖供给，当血糖低于2.2时，造成脑组织能量代谢失调，造成脑细胞变性，甚至不可
逆的损伤，对神经树突和新形成的神经突触的损害，可影响将来的神经发育，因此要重视新生儿低血糖的治疗和预防。请说一下新生儿低血糖的治疗和预防
新生儿低血糖的治疗和预防 由于并不能确定引起脑损伤的低血糖阈值，因此不管有无症状，低血糖者均应及时治疗。
1、无症状性低血糖并能进食者可先进食，并密切监测血糖、低血糖不能纠正者可静脉输注葡萄糖，按6—8mg/(kg.min)速率输注，4—6小时候根据血糖测定结果调节输糖速率，稳定24小时候逐渐停用。
2、症状性低血糖：可先给予一次剂量的10%葡萄糖100mg/kg(1.0ml/kg)按每分钟1.0ml静注，以后改为6—8mg/(kg.min)维持，以防低血糖反跳。每4—6小时监测血糖一次，并根据血糖值调节输糖速率，正常24小时候逐渐减慢输注速率，48—72小时停用;低血糖持续时间较长者可加用氢化可的松5mg/kg，静脉注射，每12小时一次，或泼尼松(强的松)1—2mg/(kg.d)口服，共3—5天，可诱导糖异生酶活性增高，极低体重早产儿对糖耐受性差，输糖速率>6—8mg/kg/min易致高血糖症。
3、持续性低血糖：葡萄糖输注速率常需提高至12—16mg/(kg.min)以上才能维持血糖浓度在正常范围，还可①静脉注射高血糖素0.02/kg，间断给药，或10μg/kg/h静脉维持，②高胰岛素血症可用二氮嗪，每日10mg/kg最大剂量<25mg/kg，分3次口服，胰岛素细胞增生症则须作胰腺次全切除，先天性代谢缺陷患儿给予特殊饮食疗法。
疾病预防
1、避免可预防的高危因素(如寒冷损伤)，高危儿定期监测血糖。
2、生后能进食者宜早期喂养。
3、不能经胃肠道喂养者可给10%葡萄糖静脉滴注，足月适于胎龄儿按3—5mg/(kg.min)，早产适于胎龄儿以4—6mg/(kg.min)，小于胎龄儿以6—8mg/(kg.min)速率输注，可达到近似内源性肝糖原产生率。
主查人：说的很全面，我们平时工作中有糖尿病母亲新生儿也是这样做的对一般情况良好的婴儿尽早给奶。建立静脉通路泵点葡萄糖。还有新生儿肺炎的治疗和护理咱们在这里就不再提了，治疗放面，就是一个呼吸道的管理，供氧，抗病毒抗感染对症支持治疗。护理方面一般护理包括室温湿度通风减少陪人皮肤臀部耳眼口鼻体位保持安静保暖，保持呼吸道通常包括吸氧雾化吸痰，用药的护理，密切观察病情变化，心理护理健康宣教等等。最后针对次患儿提一些护理诊断。请提一下。
1、对所有的IDMs一入院即用血糖检测仪检测血糖。
2、对血糖低于1.7mmol/L者进行静脉血复查，确诊为低血糖者即按医嘱予10% GS 2～4ml/kg,以1ml/min速度静脉推注，以后按医嘱在原来补糖基础上提高2mg/kg.min，一般控制补糖浓度为6～8mg/kg.min，
3、监测血糖q2h，根据血糖调节补糖速度，维持血糖在2.24mmol/L以上，待血糖稳定后改q4h监测，连续监测3d以上，以免引起医源性高血糖。
4、血糖稳定于正常24～48h后按医嘱逐渐降低补糖速度至4～6mg/kg.min维持24h后停止，避免突然中断输液引起反应性低血糖的危险。
5、对一般情况良好的婴儿尽早给奶。
护理诊断： 1.清理呼吸道无效 与呼吸急促，患儿咳嗽反射功能不良有关。 2.气体交换受损 与肺部炎症有关。 3.有体温改变的危险 与感染、环境温度变化有关。 4.潜在并发症 心力衰竭与严重缺氧、酸中毒有关。
5、有低血糖的危险与母亲有糖尿病有关
6、皮肤完整性受损的危险与新生儿皮肤薄嫩、大便次数多有关
主查人：今天的查房到此结束，感谢大家的支持配合，请护士长指导。
老年糖尿病患者发生低血糖预防及急救措施
时间：2015年3月27日 参加人员：12人 主查人：黄妮娜
参加人员：王宁护士长 赵晶 高磊 黄睿 吕瑛蕾
李盼盼 王月 仲亚辉 任胜男
病人床号：7床 病人姓名：田秀清
诊断：糖尿病(2型)急性心力衰竭
黄妮娜：今天我们进行3月份护理查房，查房的病人是7床，诊断是肺炎(双侧)高血压病(3 级，极高危)糖尿病(2型)急性心力衰竭。我们查房主要内容是：针对病人主要护理问题进行讨论，掌握老年糖尿病病人发生低血糖的急救措施。下面我为大家介绍一下病例。 黄妮娜病例汇报：7床，田秀清，女，90岁。诊断为糖尿病(2型)急性心力衰竭 老年女性，既往有高血压，糖尿病，冠心病史，有脑血栓病史。否认药物过敏史。主诉纳差、乏力一周。糖尿病病史10+年，自服拜糖平1#tid控制血糖，血糖控制不祥。
入院查体：T：=36.2℃
P：84次/分 R：21次/分
Bp：168/73mmHg 老年女性，一般情况可，神志清，主动体位，查体配合。口唇无发绀，呼吸尚平稳，双肺呼吸音粗。营养一般，体型为消瘦。2015-02-27 10：00 入院;2015-3-09出院
住院期间三餐前使用胰岛素、夜间使用优泌林N治疗。血糖波动2.8-28mmo/L住院期间共发生2次低血糖
辅助检查：2015.2本院急诊生化示酮体0.1g/l,肌酐170umol/l、血糖8.5mmol/l余指标未见异常;血常规示WBC3.75*109/L 初步诊断：糖尿病(2型)急性心力衰竭 诊疗计划：(1)I级护理，低盐低脂糖尿病饮食。监测血糖(2)治疗上给予抗感染，控制血糖，平喘，改善心肌能量代谢营养等治疗。 床旁查体：
黄妮娜：家属你好，老人现在感觉怎么样?有无出汗手抖情况?看一下病人神志，皮肤是否出汗，有无手抖，恶心呕吐，生命体征情况，爱护体贴病人。 回到护士站
黄妮娜：经过床边查体，我们看到，病人在住院期间，自行注射胰岛素皮下注射，有可能发生低血糖的现象，谁能说一下，老年糖尿病患者发生低血糖的原因?
王玥：胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量，食物摄入不足，过量运动(时间过长、强度过大、突然运动)肾功减退导致药物清除率降低，饮酒过量，肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭
黄妮娜：低血糖会出现哪些反应?
李盼盼：交感神经兴奋症状 出汗、手抖、心慌、饥饿感、烦躁、恶心、呕吐
中枢神经系症状 头痛、视力不清、精神病样改变、痴呆、昏迷
黄妮娜：老年人出现低血糖怎么办?
吕瑛蕾： (1)轻者及重者无意识障碍能口服的可以口服高糖食品,一般口服果汁、可乐、雪碧等，约150ml;馒头、饼干等，约25g;水果糖、巧克力等，约2块。 (2)重者有意识障碍无法口服者则采取静脉补充治疗。一般静脉用50%葡萄糖40ml静推和10%葡萄糖静脉点滴,1mg胰高血糖素肌注或者皮下注射;5~10分钟后症状不缓解、血糖仍低于正常可以重复一次。
• 注意：如果短期重复使用胰高血糖素有可能使之失效;磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素;磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长。 黄妮娜：如何预防低血糖?
黄睿：低血糖是糖尿病治疗中最常见的问题，需要尽量以避免。生活中应注意：
1(1)合理饮食(2)控制饮酒(3)适当体育锻炼(4)正确使用药物(5)普及糖尿病教育知识(6)及时监测血糖，避免延误治疗
2、避免饮酒，尤其避免空腹饮酒。少量饮酒有利于身体健康。通常饮酒量在白酒1两/日、葡萄酒2~6两/日、黄酒6两/日。必须要把酒本身的热卡计算在饮食计划中。
3、运动之前必须检查血糖，如果血糖低于5.5mmol/L不能进行锻炼。如果运动以后血糖低于5.5mmol/L，应立即加餐。
4、对于65岁以上的老年人，应谨慎地使用易引起低血糖的优降糖等强力降糖药物，血糖标准也不应过于严格，一般将空腹血糖控制在10mmol/L以下，餐后血糖控制在13mmol/L以下即可。糖化血红蛋白控制在8%以下为宜。当然，如果血糖能控制得更低一些，又不发生低血糖，则更好。
黄妮娜：总结查房内容：我科入院老年患者诊断为糖尿病的人越来越多，这也就增加了发生糖尿病并发症的危险性，其中低血糖症是最严重的并发症之一。所以，作为护士应该提高对发生低血糖症反应的意识，进而进一步加强对其的预防及急救措施。如何预防老年糖尿病患者发生低血糖症的护理诊断和措施我总结一下：
一、活动无耐力，相关因素：低血糖所致软弱、手足抽搐、步态不稳等嘱病人尽量勿在清晨空腹时运动，有晨练习惯者可在运动前喝一杯牛奶，吃几块饼干，10min后再运动。 运动时可随身携带食物，运动量不可过大，要循序渐进，持之以恒，当出现低血糖时应立即停止运动，服下随身携带的食物。 口服降糖药或注射胰岛素.5h后一定要按时进食。 平时当出现心慌、出冷汗、软弱、手足颤抖时，应立即口服糖水，卧床休息或及时报告医生处理。
二、有受伤的危险[相关因素] 脑细胞因葡萄糖供氧不足伴供氧下降致脑功能障碍。 [护理措施] 嘱病人注意休息，把病人经常使用的物品放在病人能够拿到的地方。 嘱家属陪伴。 保持周围环境中没有障碍物，保持地面整洁干燥。 对有幻觉躁动的病人应加床档，防止坠床，并行保护性约束，昏迷病人还要防止舌咬伤。 鼓励病人规律地进食，预防低血糖发生
三、自理缺陷[相关因素] 脑功能障碍[护理措施] 嘱病人卧床休息，少活动，保证充足的睡眠。 协助病人日常生活：穿衣、洗脸、刷牙、上厕所等。 将病人常用的物品及呼叫设施放在病人伸手可及处。 对瘫痪的病人要定时予以翻身，保持床单干燥、平整、无屑，不使用破损的便盆，按摩骨骼隆突处并垫以气圈，以预防褥疮。 昏迷病人禁忌漱口，应行口腔护理。
王宁护士长点评：低血糖最严重的是患者发生昏迷，掌握抢救流程是我们护士的重要技能
怀疑低血糖症●饥饿感、出冷汗、心慌、脉速、肢体颤抖●头晕、情绪激动、幻觉、嗜睡甚至昏迷 紧急评估
●气道 ●呼吸 ●神志 ●循环 明确诊断
快速检测末梢血糖，确认血糖低于2.8mmol/L 紧急处理
●气道阻塞：清除异物，大管径管吸痰，保持气道通畅 ●呼吸异常：氧疗、气管插管或切开 ●神志不清、无脉搏：心肺复苏 紧急治疗◆无法建立静脉通道者：给予胰高血糖素1~2mg皮下或静脉注射、肌肉注射，无效不重复 ●意识不清者应立即建立静脉通道◆，该是50%葡萄糖液静脉注射，继而予10%葡萄糖持续静脉滴注
●神志清醒者，可予糖类饮料口服 后续治疗 ●平卧位，保持呼吸道通畅 ●吸氧，保持血氧饱和度95%以上
●监测心电、微量血糖、BP、P、R ●烦躁、抽搐者可予镇静 ●病情重者可同时给激素治疗
●寻找病因并相应治疗●去除各种诱发因素
来源：创新医学网
作者：朱春美
作者单位：江苏省启东市第六人民医院,江苏启东,226211
【摘要】目的 探讨糖尿病低血糖的病因、临床治疗和护理体会。方法 对本院31例糖尿病低血糖患者进行回顾性的分析与讨论。 结果 通过临床观察，2型糖尿病低血糖发病原因主要是未按时进食、胰岛素过量、感染、腹泻及大量饮酒等。结论 医务人员应该全面掌握糖尿病低血糖的临床知识和护理要点，从患者心理、饮食、运动、用药、健康教育等多方面进行护理，以减少和预防糖尿病低血糖的发生。
【关键词】糖尿病,低血糖,临床护理
糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征[1]。而低血糖则是糖尿病病人最危险的并发症之一，极为凶险。随着糖尿病发病率的提高，糖尿病低血糖的发生率在临床也呈上升趋势。低血糖是因多种疾病因素导致的血糖下降引起中枢神经系统功能异常的一种临床症状，一般认为有低血糖症状，且血糖值﹤2.8m m ol/L则诊断为低血糖。目前在临床糖尿病治疗中，以因使用胰岛素和口服降糖药过量引起的的糖尿病低血糖症状最为常见，特别以老年糖尿病和病程时间较长的患者多见。为了提高临床医护人员对糖尿病低血糖的认识和预防，对我院2006年4月至2011年4月经临床确诊的31例糖尿病低血糖患者的临床资料进行了回顾性分析和探讨，现报道如下。
一、临床资料
1.一般资料。选择2006年4月至2011年4月于我院内科就诊并经临床确诊的 2型糖尿病患者31例，其中男18例，女13例，年龄39～82岁，平均年龄(58.1±10.3)岁，糖尿病史4个月～23年，平均病史为(18.9±6.3)个月。所有患者均符合1997年W HO糖尿病的诊断标准，31例均为正在接受口服降糖药或胰岛素注射治疗中出现交感神经兴奋和/或中枢神经抑制症状，血糖﹤2.8m m o l/L。临床主要表现为出虚汗，心跳加快，四肢无力，饥饿感，头晕头疼，颤动，焦虑不安，烦躁甚至于视力障碍及昏迷。31例中81.2%的患者存在诱发低血糖的因素，其中11例未能按时进食，7例存在合并感染，3例伴有腹泻，5例有过量使用降糖药和大量饮酒，1例因剧烈运动出现低血糖。夜间发病者有2例。
2.方法。对于中度低血糖患者，首先给予10%葡萄糖静脉注射，继之10%葡萄糖静脉滴入。重度低血糖则先予50%葡萄糖静脉注射，待血糖恢复至3.0以上时改为5%葡萄糖静脉加入小剂量胰岛素静脉滴注。同时适当补充钾盐或给予极化液，尤其是药物或胰岛素性低血糖要注意防止低血糖的再发。因此在处理过低血糖后，嘱咐患者仍保持原来的饮食计划。
3.结果。本组31例2型糖尿病低血糖患者中，有23例经过治疗后很快恢复正常，7例于4～5天后恢复，治愈率为96.8%;1例因多器官衰竭而死亡，死亡率为3.2%。
二、护理
1.饮食教育。饮食治疗是糖尿病一切治疗的基础，制定科学合理的饮食方案至关重要。①控制全天食物的总摄入量，主食尽量以粗制米面为主，少食精制米面;②控制蛋白质的量，提高优质蛋白的比例;③限制脂肪与胆固醇的摄入量，减少盐的摄入;④服降糖药期间须禁烟酒;⑤服降糖药期间如出现食欲差，纳入少的情况时，也须适当减少降糖药的量。特别值得一提的是，控制饮食不等同于饥饿疗法，糖尿病病人尤其要按时进食，预防低血糖的发生，有夜间低血糖的病人在睡前可适当加餐，减少晚饭前或睡前胰岛素量。
2.运动指导。运动锻炼是糖尿病治疗必不可少的一部分，主要以有氧运动为主，原则上以定时定量，运动后稍感疲劳为宜。根据病人的具体情况决定运动方式，时间以及所采用的运动量。为防止低血糖意外的发生，运动不宜在空腹时进行，运动时需随身携带糖尿病卡，同时注意补充水分，随身携带糖果，当出现饥饿感，心慌，出冷汗，头晕，四肢无力等低血糖症状时及时食用。
3.密切观察，及时处理。护理人员应该提高对低血糖的反应意识，更换降糖药或增加剂量时，要加强巡视，观察患者是否有低血糖症状，及时进行血糖监测，以便及时处置。
4.做好疾病的宣教。糖尿病是一种终身性疾病，加强患者对自身疾病的认识与了解，告知其低血糖的危害显得尤为重要。我们医护人员要与患者及家属多交流与沟通，确立他们对疾病的正确认识，告知低血糖的常见症状，简单的自我诊断和自我救治，督促他们正确服药和定期监测血糖，增强他们对战胜疾病的信心。
三、讨论
近年来随着经济的发展，人民生活水平的提高，我国2型糖尿病的发病率也不断增高，对人民健康已经造成巨大冲击。本研究对收集的31例临床资料进行分析，发现因胰岛素过量者有5例，可能与注射时胰岛素笔使用不当，造成重复用药或注射入肌肉致吸收过快有关;因未按时进食而发生低血糖者11例占35.4%;夜间发生低血糖者有3例占9.6%。持续的低血糖对于患者智力损害较大，还会增加脑功能障碍和脑血管疾病的发病率，即使抢救过来，很可能并发精神异常，痴呆抢救等[2]。临床实践中一旦发生糖尿病低血糖症状，作为医护人员应该及时进行血糖检测，根据患者的临床表现，积极对症治疗，纠正血液电解质紊乱，立即给予葡萄糖静脉注射，对于休克、昏迷患者还应该加注地塞米松，在低血糖纠正后的短时间内应将血糖维持在相对较高的水平。建议患者或其家属学会使用便携式血糖仪自行监测日常血糖，当患者怀疑发生低血糖时，只需一滴血就可知现时的血糖值，为及时治疗提供方便。若无条件立即检测血糖，但低血糖症状明显者亦需及时治疗。同时，防重于治，指导患者与家属掌握糖尿病的相关知识，充分了解低血糖反应的症状，按时按量服用降糖药，切勿盲目加量，经常咨询医护人员。
【参考文献】
[1]尤黎明,吴瑛主.内科护理学.
[2]Van de Laar FA ,Lucassen PLBJ,Akkermans RP ,et al.Alpha-glu-cosidaseinhibitors for people with impaired glucose tolerance or impaired fasting blood glucose.Cochrane Database Syst Rev,2006,18⑷:5056-5061.
1、做好入院患者的护理。
1)接电话后准备床单元，预热温箱、辐射抢救台，准备抢救仪器根据患儿的病情情况妥善安排床位，一般患者床单元准备在温箱区。 2)做好入院患儿的常规急救护理，为患儿做好生命体征的监测、准确测量血糖及完成入院首次评估。
3)介绍责任护士及主管医生、做好入院宣教，告知家属科室探视制度、流程、注意事项，及时通知管床医师初步诊治。
2、协助医生检查。
1)及时准确的执行医嘱各种实验室标本的采集(血常规、CRP、血气分析、肝功能、心功能、肾功能、离子六项)，留取大、小便送检。合理安排检查。
2)血糖测定：是确诊和早期发现本病的主要手段，对有可能发生低血糖者应于生后第
3、
6、
12、24小时监测血糖。
3)胰岛素测定：正常空腹血浆胰岛素一般<71.8毫摩尔/公斤。胰岛细胞增生症或胰岛腺瘤患儿可增高。
4)糖耐量试验：
5)胰高血糖素耐量试验： 6)其他检查：根据需要可查血型、血红蛋白、血钙、血镁、尿常规与酮体，必要时做脑脊液、X线胸片、心电图或超声心动图等检查。呼吸暂停、惊厥为主要表现时需与低钙血症、颅内出血等相鉴别。
3、严密观察病情，动态监护患者。
1)按新生儿特级护理巡查要求执行，Q1h监测HR、R、SPO2，体温、血压、按医嘱监测血糖、记24小时出入量。
4、提出护理诊断、关注风险并发症。
根据患儿症状、体征、病史、实验室、诊断、医嘱、患儿家属对疾病的认知
1)营养失调，低于机体需要量
与摄入量不足、消耗增加有关。 2)潜在并发症：呼吸暂停。
5、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全。
1)护士掌握和理解医嘱目的，及时准确落实各项治疗措施。 2)加强与医生沟通，跟随医生查房，反映患者治疗效果
6、有护理计划或护理重点
根据护理诊断制订护理计划，主要体现在保持血糖在正常范围、保持呼吸道通畅、供氧、维持酸碱平衡、保暖、预防感染、对症处理、及加强皮肤护理。预防重于治疗，对易发生低血糖的新生儿定时监测血糖，及早补充糖水或静脉补液，保证足够热量，并注意保暖。 1) 加强保暖，保持正常体温，减少能量消耗是防治新生儿低血糖的重要措施。新生儿病室室温应保持在24～26℃，相对湿度50%～60%，保证空气的流通和新鲜。足月儿体温不稳定时，可加包被或放置热水袋。体重低于2000g的新生儿，应尽可能置于闭式暖箱中保暖，暖箱的温度根据出生时体重和出生天数调节，体重越轻，出生天数越少，暖箱的温度越高，保证新生儿温度维持在36～37℃之间。 2)早期多次足量喂养，是预防和治疗新生儿低血糖症的关键措施早喂养可促进胃肠激素的分泌。加速肠粘膜生长和胆汁分泌，促进肠蠕动，减少肠肝循环和黄疸光疗的时间，防止低血糖、高胆红素血症、尿酮症的发生，生理性体重下降时间过长，减少蛋白质分解代谢。母乳是婴儿最佳营养食品和饮料，应首先母乳喂养，如母亲尚未泌乳，可在生后1/2h给予10%葡萄糖液口服，反复多次直至泌乳后改为母乳喂养。早产儿低出生体重儿吸吮吞咽功能良好者，可直接哺喂母乳;吸吮吞咽功能差者，可采用鼻胃管喂养，同时予以非营养性吸吮，即给吸空的橡皮奶头，使胃排空加快，缩短胃肠道转运时间，使早产儿增长加快，住院时间缩短，尽快地从胃管喂养过渡到经口母乳喂养。若热能仍不足或存在有不能经胃肠道喂养问题者，采用胃肠道外静脉营养。 3)密切观察病情变化，及时发现低血糖的早期临床表现，定时监测外周血糖，有利于早期发现低血糖,定时监测体温、心率、脉搏和呼吸。密切观察新生儿的精神状态、哭声、肤色、肌张力、吃奶、大小便和睡眠状况。如发现异常情况及时报告医生，并进行微量血糖测定，确诊后尽早采取措施进行处理。 4) 血糖监测方法
纸片法：临床上常用纸片法、微量血糖仪取足跟部毛细血管微量血检测血糖及静脉血监测。要求生后0、
3、
6、
9、
12、24h早期定时监测或入院新生儿当时及定时监测。
5)对易发生低血糖的新生儿，应于生后
3、
6、
9、
12、24h监测血糖，迟早发现低血糖或高血糖症。
6)对低出生体重儿、高危儿生后能进食者要迟早喂养，生后2～4h开始喂糖水或奶，不能经口或鼻饲喂养者，静脉输注葡萄糖维持营养。
7尝试不宜过高。
8)对高危儿、早产儿应控制葡萄糖输液速度，按6~8mg/(kg·min)，并做血糖监测，如增高应立即降低输入量浓度和速度，不能骤停输液，以防反应性低血糖。
9)新生儿窒息复苏时使用葡萄糖的浓度为5%。复苏后需及时补充糖。 10)静脉注射适宜浓度和速度的葡萄糖溶液，是治疗新生儿低血糖症的最有效措施发现有低血糖，无论有无症状都应按医嘱及时补充葡萄糖，尤其是有症状者，更应尽早适量补给。常用方法为:立即静脉注入25%葡萄糖液2～4ml/kg(早产儿可用10%葡萄糖液2ml/kg)，速度为1ml/min，随后继续滴入10%葡萄糖液3～5ml/(kg.h)[5～8mg/(kg·min)]，以维持正常血糖水平:经上述治疗，血糖仍不能维持正常水平者，改用12.5%～15%葡萄糖溶液以8～10mg/(kg·min)速度输注。如经上述处理，血糖仍不稳定者，按医嘱给予氢化考的松5～10mg/3 (kg·d)静滴或强的松1mg/(kg·d)口服直至低血糖症状消失，血糖恢复正常24～48h后停止，如血糖仍不升高，可给肾上腺素、二氮嗪、胰高血糖素治疗，并及时查明原因，及时对因处理。 11)预防控制感染：严格执行消毒隔离制度。
12)对症处理：密切监测病情变化，根据医嘱合理用药
13)加强皮肤护理，保护皮肤的完整性，勤翻身，避免局部皮肤长时间受压。
7、上级护士审核护理计划的适宜性
由护理组长或护士长负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性，责任护士有不能解决的护理问题及时请上级护士知道处理。如遇专科问题不能解决的，请专科护理会诊指导。
8、深化专科护理内涵，改善护理结局
1)护士能严密观察并早期发现并发症，配合医生及时干预 2)正确实施液体疗法，严格控制出入量，预防和纠正酸碱平衡，确保输液安全。
9、根据患儿病情和家长护理患儿的能力，指导或协助家长患儿的生活护理
10、提供教育指导，关注患儿安全、疗效和心理，选择适宜开展健康宣教
让家长了解该病的危险性，预后及治疗情况，安慰家长，使其理解和配合治疗。
11、督导患者早期活动和康复训练。
12、以患者感受为主导改善服务
向患儿家属介绍本病的有关知识，取得患儿家属的理解，提供适时的帮助。
13、感染预防与控制
严格执行手卫生，准确实施无菌技术，严格执行消毒隔离制度
14、出院护理和延续护理 出院护理：
1)科学喂养：正确哺乳，按需喂养，定时测量体重，了解患儿增长情况。 尽可能母乳喂养，哺乳前应用毛巾将乳房擦干净，一次喂奶大多需要30～40 min。人工喂养着请注意奶具的清洁及消毒，喂奶后将宝宝抱起轻拍背部，使吸入的空气溢出，然后放于床上，头偏向一侧，喂奶后半小时内请勿剧烈晃动宝宝。
2 )合理保暖：保持体温在36----37度之间,以宝宝的手脚温暖为宜 .房间内的温度一般保持在24℃～26℃，相对湿度在55%～65%，以防失水过多。空气要保持新鲜，每日通风2-3次，避免对流风直吹宝宝。 限制探望人数，防止交叉感染。
3)环境要求：减少噪音的刺激，减少光线的刺激。我们应降低室内光线，营造一个类似子宫内的幽暗环境。
4)日常护理：每日为婴儿沐浴1次，保持皮肤清洁，避免细菌对婴儿身体的侵害，预防疾病。沐浴时应关闭门窗，保持室温27℃。抚触时间应在两次进食中间，或喂奶1h后，午睡或晚上就寝前，婴儿清醒，不疲倦，不饥饿，不哭闹时进行。保持皮肤清洁干燥，特别是皮肤皱褶及臀部，及时更换尿布，大小便后用温水洗净或湿巾擦净臀部，避免因大小便刺激引起臀红或尿布性皮炎。如已发病涂护臀霜或儿肤康，并保持臀部干燥。给予脐部护理2次/d。婴儿沐浴后脐带未脱落者，用无菌棉签沾75%的酒精涂抹脐带根部及脐周，保持干燥，直至脐带脱落无分泌物为止。 多晒太阳，预防佝偻病的发生。 5)预防感染 房间应定期消毒，接触新生儿前应洗手，减少探视，并加强皮肤、脐部护理，以防感染。 6)预防接种：定时去预防接种。
7)预防窒息措施 选择合适的喂养方法，每次喂养量不宜过多，速度不宜过快，喂养后轻拍背部，并给予右侧卧位。
8)母亲的心理指导 授乳期间保持心情舒畅、愉快，防止过度疲劳，给予合理营养及饮食量，保证充足的睡眠，多晒太阳，呼吸新鲜空气，生活规律，定时排空乳房，保证乳腺分泌。
9)婴儿抚触 抚触给孩子带来的触觉上的刺激会在孩子大脑形成一种反射，这孩子的眼睛、手脚跟着活动起来，当这种脑细胞间的联系和活动较多时，就可促进智力发育;抚触还可以减少孩子的哭闹，可以更好的睡眠;而腹部的按摩，可以使孩子的消化吸收功能增强。 10)其他 定时到儿童保健门诊复诊，按时预防接种。
电话随访：了解病人出院后的的情况并予以指导，保证出院后治疗和护理的连续性。
来源：液压扳手 http:///
体外循环心内直视术后的创伤引起机体产生强烈的应激,导致全身代谢和神经内分泌改变,造成糖耐量异常,出现应激性高血糖[1]。机体处于高血糖状态时易造成组织高渗透性致细胞损伤和水电解质紊乱,免疫功能降低,易发生感染,直接影响患儿的手术效果和预后,因此术后早期积极采取干预措施控制血糖,对改善患儿的预后具有重要作用。 我院2010年1~12月,对68例复杂性先天性心脏病患儿在体外循环心内直视下进行畸形矫治术,其中28例术后出现应激性高血糖,经及时处理后效果满意,现将护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男17例 ,女11例 ,年龄1d至2岁 ,体重3.1~12.0kg,平均(5.9±2.5)kg。 28例术前均经X线胸片、心电图、超声心动图检查确诊后,在心内直视下行心脏畸形矫治术,其中完全性大动脉转位(TGA)行Switch术 12例 , 右室双出口 (DORV)矫治术9例,完全性肺静脉异位引流(TAPVC)连接术7例。 术前心功能不全16例。 所有患儿既往无糖尿病史,术前肝、肾功能正常。
1.2 治疗方法和转归 本组在静脉复合麻醉、中低温体外循环心内直视下行心脏畸形矫治术[2]。采用无糖预充液(乳酸钠林格氏液),体外循环时间(144.8±36.6)min,主动脉阻断时间(96.8±24.0)min;术毕均送外科重症监护室(SICU)监护。患儿进入SICU后0.5h内均用快速血糖仪测定毛细血管血糖值,血糖控制目标为6~8mmol/L。 本组术后首次测得血糖值均升高,为8.2~34.1mmol/L,平均(15.6±5.9)mmol/L。 其中9例血糖在8.0~11.9mmol/L, 遵医嘱调整葡萄糖液输入速度和适当镇静治疗 后4 ~6h, 血 糖 降 至 8.0mmol/L 以 下 ;16 例 在 12.0 ~19.9mmol/L,经胰岛素强化治疗后6~12h降至8.0mmol/L以下,其中2例出现血糖反弹,经补充血容量稳定循环3h后,血糖降至8mmol/L以下,未再出现反弹现象;3例高于20mmol/L,术后24h血糖持续在高水平,原因为均存在低心排综合征,经调整血管活性药物剂量、改善循环加强心功能、应用胰岛素等治疗后 ,2例于术后48h降至8mmol/L以下, 另1例血糖持续在26mmol/L,胰岛素强化治疗效果不佳,最终死于低心排综合征。本组除死亡病例外,其余在胰岛素治疗期间均未发生低血糖、切口愈合不良、感染等并发症,入住SICU时间4~12d,11~21d后均痊愈出院。
2 护理
2.1 正确测定血糖
本组转入SICU后半小时内均正确使用快速血糖仪测定毛细血管血糖值。张涛等[3]研究发现,毛细血管血测得的血糖值是可靠的。本组采血部位均为无名指,采血进针深2~3mm,血珠呈豆粒大小即可,血量不足可导致血糖值偏低,血量过多也会造成血糖值有偏差[4]。本组有3例患儿第2次采血时因血量偏少,血糖值偏低,给予重新测试后,血糖值较前有所变化,由此提示正确选择采血部位和适宜血量是保证血糖测量结果准确的关键。快速血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到33mmol/L,超过此范围无法测出。本组有2例术后首次测量无法测出结果,提示“High”,立即抽取静脉血化验,结果为34.1~35.2mmol/L,即遵医嘱予稳定循环、 胰岛素强化治疗等处理48h后, 降至8mmol/L以下。
2.2 严格控制葡萄糖液输注速度
心内直视术中由于体外循环造成血容量不足,或术中复苏时需应用高渗葡萄糖液、肾上腺素等治疗而激活肝糖原分解,抑制糖原合成等均可引起血糖过高[5]。本组有9例入SICU后首次血糖值在8.0~11.9mmol/L, 经控制外源性葡萄糖液输入量,葡萄糖输注速度控制为6~8μg/(kg?min),配制血管活性药物时稀释液体用5%葡萄糖液或生理盐水后,血糖逐渐降至8mmol/L以下。
2.3 胰岛素强化治疗时的护理
有研究[6]表明,应激性高血糖水平越高、病情越严重、预后越差、病死率越高。本组胰岛素治疗目标为血糖控制在6~8mmol/L,对术后血糖高于12mmol/L的患儿,遵医嘱采用胰岛素强化治疗,剂量从0.05~0.10U/(kg?h)开始静脉泵入。 0.5~1h监测血糖1次 ,当血糖降至8mmol/L以下时 ,改为每2h测1次 ;如血糖继续控制在理想范围,则每4h监测1次 ;降至正常范围4h后 ,每4h测1次 。 血糖>20mmol/L的患儿 ,胰岛素剂量增至0.5U/(kg?h),血糖监测方法同前。本组术后有3例血糖>20mmol/L且持续不降的患儿 ,分析其主要原因:术前心功能差;体外循环时间和主动脉阻断时间较长;术中和术后出现低心排综合征 ,应用较大剂量肾上腺素、去甲肾上腺素等血管活性药物维持血压,机体处于持续应激状态,出现胰岛素抵抗,胰岛素治疗效果差。经遵医嘱调整血管活性药物剂量,改善循环,加强心功能 ,应用胰岛素等治疗后,2例于术后48h血糖降至8mmol/L以下;1例血糖持续在26mmol/L左右,术后72h最终因低心排综合征而死亡。
2.4 并发症的护理和预防
2.4.1 感染
Latltam等[7]研究发现,接受心脏手术后48h内出现高血糖症的患儿,其手术部位感染率是血糖正常患儿的2倍。 本组严格执行各项操作规程, 尤其在吸痰过程中严格执行无菌操作,密切监测体温的变化,遵医嘱定期进行呼吸道分泌物培养和血培养检查,根据检查结果选用敏感抗生素。 呼吸机应用期间每48h更换管路1次。 每日观察切口敷料,如有渗出物及时更换。 本组术后第1天均予高营养液持续深静脉泵入,12例术后应用白蛋白和丙种球蛋白注射液,以提高全身抵抗力。 本组有1例术后首次血糖值为34.0mmol/L,在术后72h出现持续高热 ,体温维持在39.2~39.8℃,四肢末梢循环差 ,气道内分泌物多 ,经血培养和痰培养检测提示有肺炎克雷伯杆菌感染,予碳氢酶类抗生素静脉应用2周后,血和痰培养检测结果均转为阴性。
2.4.2 预防低血糖
据报道[8],胰岛素强化治疗可使低血糖的发生率增加60%。当血糖<2.2mmol/L时,可导致神经系统不可逆的损害,因此在胰岛素强化治疗期间按医嘱准确监测血糖,及时发现低血糖症状,纠正低血糖。本组在应用胰岛素同时给予补充糖和营养液,经严密监测,无一例出现低血糖。
3 小结 心内直视术后应激性高血糖现象在临床中常见,与应激状态密切相关,术后应激性高血糖是影响预后的独立因素,难于控制的高血糖是病情危重的信号,因此对应激性高血糖患儿术后必须密切监测血糖变化,保持循环稳定,控制输液速度, 并予小剂量胰岛素强化治疗使血糖维持在6~8mmol/L水平,可以减少术后并发症,改善疾病的预后。
护理查房
内容：截瘫病人的护理
地点：中医骨科医生办公室
时间：2015年3月15日
主讲人：胥艳霞
参加人员：
一、 护理评估：
一般情况及主诉: 33床 张荣昌 男性 73岁，于2015年01月21日17时22分因" L1后路减压、复位、植骨、内固定术，肋骨内固定术后5余月"收入住院。
二、 简要病史：
2014年08月06日患者在雅安职业技术学院搞绿化时附近墙体倒坍，一长约20-30cm的石头砸中其腰背部，患者腰背部痛剧、呼吸困难，双下肢不能活动，学院保安急打电话联系120送入雅安市37医院行"左侧胸腔引流等治疗"(具体不详)。2014年08月08日转入雅安市人民医院，行左侧剖胸探查、肋骨内固定、胸廓成形、肺挫裂伤修补、左肺下叶肺大疱切除术，术后给予预防性抗感染消肿对症治疗，患者病情稳定后在全麻下行腰1后路减压、复位、植骨、内固定术，术后给予预防性抗感染营养神经对症治疗，辅以理疗及双下肢被动功能锻炼。2014年01月06日雅安市人民医院胸部CT检查示：
1、双侧胸腔积液，左侧叶间裂积液。
2、双肺下叶斑片影，炎性改变。胸外科医师会诊后建议1月后定期复查了解积液情况。患者胸腰部切口愈合良好给予完全拆线，胸部、腰部疼痛缓解，咳嗽咯痰减轻，双下肢感觉运动消失，大小便障碍，长期保留尿管，为求进一步康复治疗，患者遂于今日来我院，门诊以"截瘫"收入我科。
三、 入院查体：
T：36.7℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：177/99mmHg 神志清楚，平车送入病房，被动体位，双下肢感觉运动消失，大小便障碍，院外带入保留尿管引流通畅，引流出黄色浑浊尿液，脊柱居中，活动可，胸廓对称无畸形，左侧胸部见一长约10cm手术瘢痕切口，左第6-10肋骨轻压痛，腰背部见一长约10cm手术瘢痕切口，肌力0级，肌张力减退，入院评估：坠床/跌倒风险评估3分、压疮危险因素评估10分、生活自理能力评分15分。
四、 专科检查：
腰椎生理曲度变直，双侧竖棘肌张力稍增高，轻度压痛，腰椎各棘突及椎旁轻度叩击痛，腰部活动无明显受限，双下肢直腿抬高试验(-)，双侧"4"字试验(-)。双下肢感觉正常。全身肩、肘、膝等关节查体未见肿胀、压痛及运动、循环异常，余(-)。 辅助检查：雅安市37医院影像学检查示：左侧多发肋骨骨折，左侧血气胸，腰1椎体骨折伴脊髓损伤。2014年01月06日雅安市人民医院胸部CT检查示：
1、双侧胸腔积液，左侧叶间裂积液。
2、双肺下叶斑片影，炎性改变。2015年01月25日尿培养+药敏检查回示：培养检出大肠埃希菌。
五、诊治经过：
1.2015年1月21日入院至今54天。
2.明确诊断为：
1、L1椎体骨折伴脊髓损伤术后、截瘫;
2、L
2、L
3、L4椎体横突骨折术后;
3、左第6-10肋骨骨折术后;
4、左肺挫裂伤修补术后;
5、左肺下叶肺大疱切除术后;
6、双侧胸腔积液;
7、左侧叶间裂积液。
3.入院予以中医骨伤康复医学科护理常规，二级护理，普食，医嘱留陪伴，留置尿管护理常规，每日尿管护理bid，Q2翻身及床旁隔离;跌倒/坠床评估：4份，压疮危险因素评估：13分，日常生活自理能力：15分
4.予以呼吸功能训练、截瘫肢体综合训练、双上肢肌力训练、坐位训练、站立训练等及电针、灸法、中药硬膏贴敷治疗、运动疗法、超声波治疗等物理对症治疗。
六、护理诊断
(一)有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床有关。 护理目标：患者在住院期间未发生褥疮 护理措施：
1.保持床铺平整、清洁、干燥。
2.在骨隆突处放置气圈或厚软垫加以保护，必要时使用气垫床或软枕。 3.建立床头翻身卡，每两个小时翻身一次。
4.勤交班巡视病房，检查患者皮肤情况，每日用热水擦身，勤换衣裤，受压部位局部按摩。 5.每日高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，增强机体抵抗力。
(二)有泌尿系统感染的危险，与长期留置导尿有关 护理目标：患者在住院期间未发生尿路感染 护理措施：
1.妥善固定尿管，防止滑脱、受压、扭曲、堵塞。
2.每日会阴部擦洗两次，做好尿管护理，每周更换尿袋一次，严格无菌操作。 3.鼓励患者多饮水。
4.定时开放尿管，训练膀胱功能。 5.观察尿液的性质、量、颜色。
(三)有发生肺部感染的危险，与脊髓损伤、长期卧床有关 护理目标：患者在住院期间未发生肺部感染 护理措施：
1.增强肺部功能锻炼，例如扩胸运动、联系吹气球、咳痰运动，怎请肺活量。 2.定时翻身、拍背，鼓励患者自行排痰。 3.保持病房空气流通，温湿度适宜。
(四)有深下肢静脉血栓形成的危险，与长期卧床下肢静脉血流滞缓有关 护理目标：患者在住院期间未发生下肢静脉血栓 护理措施：
1.抬高患肢20~30度，利于静脉回流。
2.予以患肢被动活动，局部按摩，促进血液循环. 3.灌肠双下肢颜色及周径，发现异常情况及时通知医生。
(五)焦虑，与担心康复效果及预后有关
护理目标：患者了解病房环境，情绪由焦虑变得稳定，对康复治疗树立了信心 护理措施：
1.尽量安排同种病于同一病房，加强患者之间的交流。 2.评估患者悲观原因及程度。 3.关心关爱患者，给予心里支持。
4.告知相关知识，介绍成功病例，增加患者的信心。 5.鼓励管着，接受现实，勇敢面对现实。
(六)自理能力缺陷与胸椎骨折损伤神经有关 护理目标：患者生活需求得到满足 护理措施：
1.按照分级护理制度，协助患者完成生活护理。 2.做好大小便的清洁。
3.对患者每日进行功能锻炼，尽最大可能恢复肢体活动功能。
(七)自我形象紊乱，与大小便失禁有关 护理目标：患者自觉形象得到维护 护理措施： 1.给予心理支持。
2.做好大小便护理及时清除患者排出的大小便，做好皮肤清洁。 3.做好家属的指导工作，避免在患者面前流露不良情绪。 4.保护患者隐私，维护患者形象。
(八)有跌倒、坠床的风险与长期卧床及躯体移动障碍有关 护理目标：患者在住院期间未发生跌倒、坠床 护理措施：
1.掌握患者的基本情况，每周评估患者跌倒、坠床的风险。 2.做好健康宣教，行预防跌倒十知道。
(九)康复知识缺乏：缺乏康复锻炼知识
护理目标：患者了解康复的重要性，并积极参与 护理措施：
1.向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，要持之以恒。
2.向心性按摩大小腿肌肉，3-5次/天，30分钟/次，平时将关节置于功能位。 3.嘱病人每天勤作深呼吸和有效咳嗽。
七、护理评价：经以上护理，病人护理问题已解决，病员情绪稳定，住院期间的基本要求得到满足，生活自理能力逐渐在恢复，能主动参与功能锻炼。
八、健康指导 1.心理护理
截瘫病人因肢体感觉运动障碍，产生一悲观绝望的心理。我们应主动与其交谈，亲切问候，与病人建立良好医护患关系。细致深入了解病人的心态，给予及时有效的心理护理，使病人逐渐接受事实，树立战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗。
2.向病人亲属讲解预防便秘的重要性
脊髓损伤后胃肠功能失调，肠蠕动减弱，病人常发生排便障碍，应教育病人亲属
(1)重视饮食调理。饮食要定时定量，色香味美，以促进病人食欲，同时食物应营养丰富，易于消化吸收，富含维生素、蛋白质和纤维素，以防止大便干燥; (2)教会病人及亲属腹部按摩]。按摩时由轻到重，由慢到快逐渐加大压力和频率，压力大小以病人能耐受为宜，每日按摩3次，每次10min，此法可促进肠蠕动，帮助排便; (3)经过以上训练，仍有排便困难，可辅以药物治疗，如：番泻叶、开塞露等。
3. 训练排尿功能
(1)截瘫病人脊髓休克期膀胱感觉运动消失，形成尿潴留而不能排尿，因此，临床上常需留置尿管，等待膀胱功能的建立。而长期留置尿管，破坏了尿道的正常生理环境，削弱了泌尿系统的抗菌能力，破坏膀胱对细菌的机械防御。故尽早拔除尿管，能有效降低尿路感染率。
(2)脊髓休克一般在伤后3～4周逐渐恢复，正好符合膀胱功能的重建时间，约3周拔管，脊髓损伤3天内尿管持续引流，3天后夹管训练，输液者每2h放尿1次，不输液者每4h放尿1次，夜间可延长至6h，放尿时提醒病人有意识的参与排尿，尽量保证每次尿量300～500ml，以逐步建立膀胱容量进行放尿的机制。
(3)拔管前放空膀胱内尿液嘱病人多饮水，注意观察膀胱充盈情况，当膀胱充盈到一定程度时，可用挤压方法训练反射性排尿。具体做法是：护士做示范动作，一边讲解，一边操作，让病人亲属观其全过程;再由亲属操作，即用手掌平放于腹部膀胱之上，由轻到重，逐步增加压力，从上向下持续推压，直至尿液排尽为止。
(4) 预防泌尿系感染 应鼓励病人多饮水，每天饮水2000～2500ml;留置尿管期间，每日膀胱冲洗及会阴擦洗2次，每2周换尿管1次，每日换尿袋。尿管应在膀胱充盈的情况下拔除，拔除后，膀胱区可热敷、按摩或针灸天枢、水道、关元、中极、三阴交等穴位，可刺激穴位产生酸、麻、胀、重感，有利于自行排尿。
4.预防褥疮
由于截瘫造成皮肤感觉运动功能丧失，加之病人卧床时间长，变换体位不便使局部受压机会增加，大小便处理不当，易发生褥疮。应：鼓励和协助病人定时更换体位，用软枕、棉圈等衬垫于骨骼易受压部位，可使用气垫床。保持床单位整洁，皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、尿便等刺激。加强营养，增强截瘫病人的抵抗力,应协助家属每30～60min为病人翻身1次，按摩骨隆突处，保持床单位整洁，使用气垫床。如皮肤有压红，可用50%酒精涂于皮肤压红周围，旋转按摩，应采用小气圈旋空压红部位，每20min翻身1次
5.功能锻炼
运动是预防骨质疏松，关节僵硬有效方法之一，锻炼共分为四个阶段进行，即床上、座位、轮椅、和步行训练。床上训练为每日被动活动双下肢1次/2h，每次不少于5min，鼓励病人行自主活动双上肢，握拳、屈伸、外展内旋肘肩关节，积极进行挺胸、背伸、俯卧撑、举哑铃、拉拉力器及肺部功能锻炼，即深呼吸、有效咳嗽等锻炼方法，活动量逐渐加大，时间逐渐延长，以不使患者过度疲劳为原则
6.肺部感染
患者应经常变换体位，协助翻身叩背，指导病人有效的胸腹式呼吸及深咳嗽、咳痰等。如痰液黏稠、排出困难可用超声雾化或用盐酸氨溴索静脉推注。
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