多重耐药的管理

第1篇：多重耐药的管理

多重耐药鲍曼不动杆菌耐药机制及治疗策略的研究进展

[摘要] 鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌之一。鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，尤其是XDRAB和PDRAB，常对多种抗生素耐药，临床上治疗较困难，而且病死率高。目前最重要的是要合理选用抗生素，以减轻抗生素的选择性压力，避免多重耐药菌株的出现，控制耐药菌株的传播，同时监测各个地区间细菌的耐药性分析指导经验性治疗用药，对耐药菌的耐药机制做进一步深入研究。此文对近年来国内外多重耐药鲍曼不动杆菌的耐药机制、临床治疗策略及最新研究等方面作一综述。

[关键词] 鲍曼氏不动杆菌;多重耐药;耐药性;耐药机制;治疗策略

[

鲍曼氏不动杆菌(acinetobacter baumannii，AB)是不动杆菌属一种，据国内研究，A.baumannii约占临床分离的不动杆菌的80%以上[1]。AB是临床常见的条件致病菌，广泛存在于自然界、医院环境及人体皮肤，鲍曼不动杆菌的多重耐药性和克隆传播的能力强，鲍曼不动杆菌感染呈世界性流行，成为我国及世界院内感染最重要的病原菌之一。目前根据2011年我国CHINET细菌耐药监测数据显示[2]，在我国10省市15家教学医院调查院内感染，其中AB在临床分离革兰阴性菌中占15.85%，仅次于大肠埃希菌(27.96%)与肺炎克雷伯菌(16.46%)排行第三位。随着抗生素的广泛使用，鲍曼不动杆菌的耐药率逐渐增高，多重耐药、泛耐药菌株的检出率逐年上升，成为临床医生共同面对的重要难题。因此，多重耐药及泛耐药鲍曼不动杆菌的耐药机制及其相关感染的治疗策略成为这一领域的研究热点。

1 耐药机制

1.1 对β-内酰胺类抗菌药物的耐药机制：分为A、B、C、D四类酶

A类β-内酰胺酶：A类主要为由细菌质粒介导的，可被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类酶，活性部位在分子量为29kDa的丝氨酸残基上。目前在中国，被发现的基因型大部分为TEM-128，CTX-M-2，和SHV-12[3]。其中一种ESBL酶CTX-M-2，具有提高对头孢曲松和头孢噻肟水解作用，在玻利维亚、中国等见有报道[3-4]其AB菌株引起的院内感染。而另一种ESBL酶能对广谱头孢菌素类抗生素盘尼西林产生高度耐药(头孢他啶MIC 256μg/mL，头孢吡肟MIC，32μg/mL)，称为PER-1，但目前还不能引起碳青酶烯类耐药。据文献报道，在亚洲、欧洲、美洲院内感染爆发流行AB菌株中能找到PER-1[5-6]。AB所包含的整合子致VEB-1也是一种ESBL酶，有报道指出法国、比利时和东南亚医院暴发流行的AB菌株含有VEB-1[5-6]。

B类β-内酰胺酶：金属β-内酰胺属于B类β-内酰胺酶，能够水解几乎所有β-内酰胺类抗生素，包括碳青霉烯类，但氨曲南除外。B类MBLs主要有VIM、IMP、SIM等3类型。2002年韩国首次报道了产VIM2型MBLs的不动杆菌，2006年中国内地首次报道[7-8]从南京市几家医院分离的耐碳青霉烯AB中发现存在VIM和IMP的基因。AB IMP MBLs通常存在于1类整合子。尽管MBLs不是AB的主要碳青霉烯酶，但种类繁多，曾有报道的是：IMP-1，IMP-2，IMP-4，IMP-5，IMP-6，及IMP-11。IMP MBLs已在世界范围内各种不同菌属中被检出，说明β-内酰胺酶耐药形势严峻。SIM-1属于B1亚族，广谱SIM-1 MBL与IMP-12 MBL具有69%的同源性，与IMP-9 MBL具有64%的同源性。已有充足的遗传学证据显示，blaSIM-1基因盒起源于产碱假单胞菌[7-9]。

C类β-内酰胺酶：AmpC酶为C类酶，是所有AB都可以分泌的一种β-内酰胺酶，近来基因组分析研究发现不动杆菌ampC基因起源于一种普通β-内酰胺酶基因，而不同于其他菌种。研究指出将鲍曼不动杆菌来源的AmpC酶分为ADC1-7等7种，AmpC型β-内酰胺酶能够水解青霉素类、第一、二、三代头孢菌素类，但仍对头孢吡肟和碳青霉烯类保持敏感。在AB中，AmpC酶携带率高，AB对头孢菌素的耐药率高。

D类β-内酰胺酶：D类为丝氨酸苯唑西林水解酶OXA，1985年首先在苏格兰报道，当初最早命名为ARI-1。此酶可水解苯唑西林，有些能水解广谱头孢菌素，其中危害性最大的是能够水解碳青霉烯类的OXA酶。D类酶按同源性可分为八组，实验表明，碳青霉烯类耐药与OXA-23酶密切相关。目前OXA-23酶菌株已经陆续在英国、巴西、新加坡、韩国、中国等国被发现，已成为临床用药的棘手问题。目前OXA酶主导的耐碳青霉烯菌株在全球各地传播流行，西半球主要以OXA-40和OXA-58为代表[10]。我国的耐碳青霉烯酶基因型主要为OXA-23、OXA-51及OXA-66等三组，插入序列ISAbal与OXA基因关系密切，在介导我国AB对碳青霉烯类抗生素耐药中起重要作用[11-12]。

1.2 对喹诺酮类抗菌药物的耐药机制

主要机制在于gyrA基因和parC基因的单一或双重基因点突变[13-14]，这些变化使得AB对喹诺酮类抗菌药物的敏感性下降。gyrA主要发生在Ser-83-Leu上，praC主要发生在Ser-80-Leu上。除了基因突变以外，还与主动外排机制有关，使抗菌药物在细胞体内浓度下降。目前试验数据显示，左氧氟沙星、加替沙星及莫西沙星在对AB的抗菌强度方面上略优于环丙沙星。

1.3 对氨基糖苷类抗菌药物耐药机制

主要机制为产生氨基糖苷修饰酶，分为三种：磷酸转移酶(APH)、核苷转移酶(ANT)及乙酰转移酶(AAC)。编码这些酶的基因，通常位于Ⅰ类整合子中[13]。此基因可导致菌株间互相传播，从而让细菌的耐药性得到广泛传播。此酶介导的耐药，能导致氨基糖苷类抗菌药物跟细菌的结合能力下降，常常导致庆大霉素、依替米星、妥布霉素及阿米卡星等氨基糖苷类耐药。

1.4 对四环素类及甘氨环素抗菌药物的耐药机制

主要机制有两方面：一、由TetA和TetB转座子介导的外排泵机制，位于染色体的Tn6166基因岛上的TetB，其外排泵作用主要在于四环素及米诺环素;而TetA的外排泵则仅仅作用于四环素。二、对核糖体的保护性，由TetM、TetO基因介导保护的核糖体免受多西环素及米诺环素等四环素类的攻击。另外研究表明[13]AB对替加环素耐药的主要原因可能与AdeABC外排泵基因的过度表达有关。体外实验表明[15]，替加环素对AB的抗菌活性大于亚胺培南，对亚胺培南耐药的AB治疗有效，但缺乏临床样本分析。

1.5 对糖肽类抗菌药物的耐药机制

目前使用粘菌素和多粘菌素治疗AB正被越来越重视，甚至有学者认为是治疗多重耐药鲍曼不动杆菌的“最后一道防线”。对多粘菌素的耐药机制，主要是通过减少脂多糖、特殊外膜蛋白的表达或减少细胞外膜钙、镁离子成分或改变脂质来改变细胞外膜，细胞外膜局部稳定性下降，膜的通透性增加，细胞渗透性改变，从而导致细胞崩解死亡。

1.6 外膜孔蛋白及青霉素结合蛋白(PBPs)的改变

细胞膜上的孔蛋白是细菌进行物质交换的载体，细菌外膜孔蛋白的改变，包括：缺失、减少或突变等，导致细菌外膜对抗菌药物的通透性下降，抗菌药物难以进入而产生耐药[13]。β-内酰胺类抗菌药物主要通过结合PBPs发挥抗菌作用，本质是羧肽酶、转肽酶及糖基转移酶，当这些青霉素结合位点PBPs发生数量或结构的改变，使抗菌药物不能对结合点结合或引起亲和力下降，则出现耐药的现象。

1.7 细菌形成生物被膜

鲍曼不动杆菌是常见的形成细菌生物被膜的条件致病菌。拥有生物被膜的细菌称为被膜菌，被膜菌更能抵抗抗生素的杀菌效应，表现出耐药性。可减少药物渗透，吸附抗菌药物钝化酶，使抗菌药物表现不敏感;产生免疫逃逸，减弱机体免疫力与抗菌药物的协同杀菌作用。

1.8 细菌耐药通过遗传传递

整合子是细菌基因组中可移动的遗传物质，可将许多细菌耐药基因组整合，形成细菌的多重耐药。整合子既可存在于染色体遗传给子代，也可通过作为转座子的一部分或质粒在细菌间互相传递。因此整合子对耐药基因的积累导致泛耐药菌株的出现。整合子共分为六类，发现与鲍曼不动杆菌耐药有关的主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，其中Ⅰ类分布最广，研究最多。在广谱抗生素使用下，可诱导多种耐药的整合子产生，并导致耐药基因在细菌间传递，细菌的耐药性不断进化，不断产生新的耐药形式。

1.9 主动外排功能

外排泵是一种位于细菌细胞膜上的蛋白质，能将进入细菌内的抗菌药物泵出。药物外排泵的外排功能是细菌的一种主要耐药机制，药物外排泵可引起对多种不相关药物的耐药，使细菌体内的药物浓度不足以发挥抗菌作用而引起耐药。AdeABC外排泵是AB主要的外排系统，分为三种编码基因：AdeA、AdeB、AdeC。在鲍曼不动杆菌中，外排泵能够泵出β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、氯霉素、甲氧苄氨嘧啶等抗菌药物[13，16]。

2 鲍曼不动杆菌感染的临床治疗策略

(1)舒巴坦及含舒巴坦的β-内酰胺类抗菌药物的复合剂：舒巴坦直接作用于细菌PBP2，不同于大多数β-内酰胺类药物，对不动杆菌具有独特的杀菌能力，并且能抑制多种β-内酰胺酶，这导致了舒巴坦对不动杆菌仍保持有一部分敏感性。研究发现舒巴坦联合氨基糖甙类、利福平、阿奇霉素对亚胺培南敏感AB菌株具有良好的协同作用。然而舒巴坦联合头孢类抗生素却不能取得良好的效果[17]。(2)碳青霉烯类：目前碳青霉烯类对AB耐药性逐年升高，大多需要联合用药。亚胺培南或美罗培南联合氨苄西林/舒巴坦对耐碳青霉烯类AB菌株具有抗菌活性，甚至能对产金属酶株治疗有效。(3)替加环素：其作用机制相似于四环素类，主要通过与细菌30S核糖体亚基结合，同时阻止氨基酰tRNA进入核糖体A位，抑制细菌蛋白质合成，从而抑制细菌的生长。替加环素与核糖体的结合能力强，抑菌作用比四环素类好。常见不良反应少，主要为恶心、呕吐和头疼，加之其广谱、高效，已成为治疗严重复杂的耐药感染的有力武器，多项研究表明其具有良好的体外抗AB活性[18-19]。由于其组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用。有报道称替加环素治疗美罗培南和多黏菌素治疗失败的泛耐药AB脓毒症休克取得成功[20]。(4)多粘菌素类：包括粘菌素和多粘菌素，作用于细菌的细胞膜，通过药物阳离子分子竞争置换出细胞外膜上的钙、镁离子，导致细胞膜局部扭曲变形，稳定性降低，通透性增大，胞内成分外溢，细菌崩解死亡。有非对照研究报道[21-22]，运用多黏菌素联合亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南和氨基糖苷类治疗多重耐药AB，特别是VAP能取得良好的临床疗效(对76%以上病例有效)。雾化吸入多粘菌素，是治疗多重耐药AB肺炎的一种辅助手段，能够增加药物的肺组织渗透性和减少潜在的肾毒性，增加药物疗效。有文献证实其治疗有效，但基于回顾性的非对照研究，存在一定的局限性。气道痉挛是该疗法的主要副作用。Falagas等对多粘菌素治疗安全的前瞻性研究中指出，多粘菌素治疗AB出现急性肾功能衰竭发生率为14%[23]。因此目前在多黏菌素的研究领域我们希望能获得更多多黏菌素药代动力学和药效动力学的最新研究成果，从而指导我们的临床应用。

2.1 联合用药治疗方案

目前为止尚无法得出确切的结论如何规范治疗MDAB、XDRAB及PDAB等，在2012年陈佰义等[24]，中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中提出一些联合用药治疗方案：MDRAB感染：根据药敏选用含舒巴坦复合制剂或碳青霉烯类抗菌药物，可联合应用氨基糖苷类抗生素或喹诺酮类抗菌药物等;XDRAB感染：常采用联合方案。两药联合用药方案分别有：(1)以含舒巴坦复合制剂为基础，联合米诺环素(或多西环素)、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等其中一种;(2)以多粘菌素E为基础，联合含舒巴坦复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素等其中一种;(3)以替加环素为基础，联合含舒巴坦复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类、氨基糖苷类等其中一种。三药联合方案有：亚胺培南+利福平+多粘菌素或妥布霉素、含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)+多西环素+碳青霉烯类抗生素等。我国目前采用较多的是以头孢哌酮/舒巴坦为基础的治疗方案：例如头孢哌酮/舒巴坦+多西环素(静滴)或米诺环素(口服);另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。PDRAB感染：常常需要通过联合药敏试验，筛选出有效的抗生素联合治疗方案。同时可结合抗生素的PK/PD等参数，通过增加用药次数、加大用药剂量、延长治疗用药时间等不同方法设计出最佳治疗方案。

2.2 其他疗法

英国有报道[25]，针对AB出现噬菌体疗法、铁螯合疗法、抗菌肽、预防接种、光动力疗法和一氧化氮(NO)等最新疗法，这些疗法全部证明对AB有抑制生长。然而，这些方法可以临床使用前仍有局限性和其他的问题，必须加以解决，但这也成为我们今后的一个努力方向。

3 总结

鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，尤其是XDRAB和PDRAB，常对多种抗生素耐药，临床上治疗较困难，而且病死率高。单一药物治疗很难达到治疗效果，常常需要联合用药。但是，从根本上预防XDRAB和PDRAB出现，这需要我们采取综合的治疗策略，在治疗原发病的同时，从隔离传染源、切断传染途径、保护易感者入手，积极预防交叉感染，同时采取严格的感染控制措施和及时去除各种可能引起感染的诱因。但是，本研究认为目前最重要的是要合理选用抗生素，以减轻抗生素的选择性压力，避免多重耐药菌株的出现，控制耐药菌株的传播，同时监测各个地区间细菌的耐药性分析指导经验性治疗用药，对耐药菌的耐药机制做进一步深入研究，并在此基础上研发新一代具有高度抗菌活性的抗生素，从而取得满意的治疗效果。

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(收稿日期：2014-04-08)

作者：张鹏??周燕斌??黄炎明

第2篇：社区多重耐药菌感染的护理预防和控制

关键词 多重耐药菌 医院感染 预防和控制 隔离

多重耐药菌(Multidrug-Resistant Organism，MDRO)，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，是医院感染重要的病原菌，已经成为治疗上的棘手问题，并常伴有较高的病死率[1]。多重耐药菌感染目前遍布全球，在社区或医院中可引起散发、交叉传播，甚至暴发流行，对婴幼儿、免疫缺陷者和老年人的威胁尤其大[2]。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，2011年卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》的通知，使得各级各类医疗机构预防与控制多重耐药菌感染有了明确的规范，现结合社区卫生服务实践，将社区护理在预防和控制社区多重耐药菌感染的护理措施综述如下。

1 多重耐药菌产生和传播的机制

1.1 多重耐药菌产生的原因[3]

微生物耐药率不断增加的原因主要是：不合理使用和滥用，如美国用于人类抗感染与农牧业抗感染各占50.0%，其中用于院内抗感染的仅占20.0%，而社区却占了80.0%，滥用率为20.0%～50.0%;在农牧业中治疗性应用仅占20.0%，而预防和促生长应用却占了80.0%，滥用率为40.0%～80.0%。我国的滥用现象较美国更为严重，WHO对我国滥用抗菌药的评估为，中国97.0%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药，在初级医疗保健体系中30.0%～60.0%的患者使用了抗菌药。

细菌特别是条件致病菌，因经常有机会与各种抗菌药物接触，故在细菌细胞内的质粒、染色体、转座子、整合子等上可有耐药基因或多种耐药基因的积聚，结合、转导和转化，可在不同种细菌、革兰阳性菌和革兰阴性菌间彼此频繁交换，故耐药基因转移在多重耐药(MDR)的形成中起主导作用。

在正常情况下无论质粒或染色体介导的耐药性，一般只发生于少数细菌中，难以与占压倒优势的敏感菌竞争，故其危害性不大;只有当敏感菌因抗菌药物的选择性压力(selective pressure)而被大量杀灭后，耐药菌才得以迅速繁殖而成为优势菌，并导致各种感染的发生。因此耐药菌及MDR的发生和发展是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的后果。

1.2 多重耐药菌的传播方式

1.2.1 多重耐药菌感染的患者特征

老年患者，尤其是伴有多种慢性疾病的患者是多重耐药菌感染的重点人群，经常住院或住院时间长，接受多种抗菌药物治疗的患者更易发生院内感染。

1.2.2 多重耐药菌感染的医护人员特点

①医护人员没有按照《抗菌药物临床应用指导原则》规范用药;②没有严格执行消毒制度，医务人员的手和诊疗用具是多重耐药菌在患者间传播的主要媒介;③通过接触从定植或感染者传播给其他人。

2 护理人员如何预防和控制多重耐药菌的传播

在日常的护理、管理过程中，为防止多重耐药菌在病区甚至整个医院中传播、应采取有效措施加强对医院感染的控制。

2.1 隔离措施

患者使用的各类物品要专人专用，尽量使用一次性医疗用品，可有效预防交叉感染。对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，每天进行清洁和擦拭消毒。普通的医疗用品应做到“一用一消毒”;接触患者破损皮肤黏膜的物品应做到“一用一灭菌”;对于持续使用的吸氧装置，每24 h消毒、更换1次，消毒后的物品，应冲洗干净，晾干备用;备用的医疗用品要保持干燥，放置在便于消毒的容器中，以免保管过程中遭受污染，或使用一次性管道，防止交叉感染。对医疗垃圾进行统一的分类收集并严加管理，正确地进行无害化处理，切断病原菌传播途径，避免医院内交叉感染的发生。

2.1.1 必须进行接触隔离

在床尾、病员一览表和病历卡上粘贴隔离警示标识，以提醒医务人员和患者家属。患者原则上要求进行单间隔离，但由于条件所限，不能给患者设立单间，我们均采取了床旁隔离。在感染者床尾挂上隔离警示标识，相同感染病原体者可同住一间。当感染较多时，应重点保护性隔离未感染者。

2.1.2 减少与感染或携带者接触的医务人员数量

最好为患者进行诊疗的是固定的护士和医生，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。

2.1.3 进入患者房间的人员都必须戴清洁手套

在诊疗、护理过程中，如果将与患者或其环境(包括家具、床栏杆等)有大面积接触，或患者有大便失禁的情况，工作人员要加穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，医务人员还应当戴上标准外科口罩和防护眼镜。并在离开房间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行手清洗和手消毒。

2.1.4 感染者每人专用一根体温表

体温表每次使用完毕后浸泡于2 000 mg/L的消毒灵溶液消毒30 min，清水冲净，干燥布备用于患者床旁。对于其他非急诊用仪器(如血压计、听诊器、输液架)等不能共用，其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架)，在每次使用后必须经过清洗及消毒(1 000 mg/L含氯消毒剂)。

2.1.5 加强床旁诊断仪器的消毒

进行床旁诊断(如拍片、心电图)的仪器必须在检查完成后用1 000 mg/L含氯消毒剂进行擦拭。

2.1.6 患者附近的环境和医疗器械须每天清洁消毒

指导工勤员用1 000 mg/L的消毒灵液每天进行清洁消毒，在其他地方不能使用该房间使用过的抹布、拖布，使用过的抹布、拖布必须进行消毒处理。

2.1.7 做好患者经过的其他部门的清洁消毒

如患者需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知该诊疗单位，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该患者转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明预防接触传播的措施。接收部门的器械设备在患者使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。

2.2 手卫生

手作为细菌传播的主要途径，是接触传播最重要的环节，手卫生是防控医院感染的基本措施，已得到国际的公认[4]。医务人员及其他工作人员(包括工勤员、护工)必须认识到手卫生的重要性，重视手卫生。

2.2.1 手卫生定义

手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。①洗手 医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分病原菌的过程。②卫生手消毒 医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。③外科手消毒 外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

2.2.2 洗手与卫生手消毒

1)洗手与卫生手消毒应遵循以下原则 ①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时应用肥皂(皂液)和流动水洗手;②手部没有肉眼可见污染时宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

2)在下列情况下医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂 ①直接接触每例患者前后从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时;②接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后;③穿脱隔离衣前后摘手套后;④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前;⑤接触患者周围环境及物品后;⑥处理药物或配餐前。

3)医务人员在下列情况时应先洗手然后进行卫生手消毒 ①接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;②直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

对多重耐药菌患者实施诊疗护理活动过程中，应严格遵循手卫生的规范。为了保证手的清洗和消毒，手卫生的配备设备尤为重要，我中心配备了肘触式水龙头，并将洗手示意图张贴在洗手池上方以推广6步洗手法，在治疗车上放置速干手消毒液，让医务人员养成自觉手卫生的习惯。同时我们准备了一瓶手消毒液放于患者床头，并告知患者的陪护人员也应及时洗手、消毒。

2.3 生活用品的消毒

2.3.1 餐具消毒

应做到个人专用、不使用他人的餐具或与他人共用餐具。

2.3.2 被服消毒

全部用过的被服应该在原地打包，不能在病区进行分类或洗涤;污染严重的被服应该使用防渗漏包装袋;被服工人应该使用个人防护用具，如手套等;污染的被服应严格执行常规被服清洗消毒流程。

2.3.3 垃圾处理

处理患者垃圾的工人应该戴手套、洗手并对每一次意外事故进行报告;禁止对这类垃圾进行废物回收;污染的衣物应该用防渗漏袋装好并放入垃圾回收箱;感染性废物的定义和处理遵照本中心制定的规范进行。

2.4 规范护理管理制度

①拔除不必要的导管，感染主要来自各种导管(静脉导管、导尿管、引流管、气管插管等)。在发生铜绿假单胞菌所致肺炎的暴发流行时，病房短期内禁用湿化器。②以病房为单位，向医生报告细菌耐药监测结果。③各项护理操作尽量专人集中进行，避免分散操作加大感染流行的风险，节约护理操作时间。④连续3个标本(每次间隔>24 h)均未培养出MDR，方可解除隔离。⑤加强预防控制与监测，按要求上报医院感染管理办公室。⑥严格探视制度。为切断通过患者家属传播的途径，在探视上做到定时间、定人数，进入病室时穿隔离服、戴帽子、口罩，床旁备手消毒剂，告知家属接触患者前后都要进行手卫生的消毒。

2.5 合理使用抗菌药物

护士应该掌握抗菌药物的药理作用、应用特点及应用原则，正确配制、选择合适的溶酶，熟悉药物的配伍禁忌、不良反应等;使用前遵医嘱及时采样送细菌培养和药敏试验，根据抗菌药物的途径、次数、间隙时间及药物的半衰期，严格按医嘱在规定时间内正确、合理地进行抗生素治疗，注意用药剂量、用药方式和输液速度，尽量减少或者延缓多重耐药菌的产生。在药物敏感试验显示无药可用时，可使用1种接近耐药的低档抗生素药物连续24 h输注，使血药浓度高于最低抑菌浓度的时间达到100.0%。

2.6 加强工勤人员及护工的培训

工勤员的日常保洁工作以及护工的日常护理也是引起交叉感染的重要途径，因此加强对工勤人员及护工的岗前、在岗培训管理是控制医源性感染的重要途径。

3 建立监督管理和处罚制度

多重耐药菌感染患者的管理由科主任、护士长负责，全科医务人员包括工勤人员、护工对多重耐药菌的预防和控制措施进行学习培训，保证各项消毒隔离制度的落实。医院感染管理科负责对多重耐药菌的检测、报告、预防、控制、治疗等措施落实情况的检查，发现问题及时进行反馈、指导。科室或个人违反制度或相关法律法规造成医院感染暴发等医院感染事故的，按医院有关规定处理并承担相应的法律责任。

总之，对发生多重耐药菌感染者进行严格隔离是切断传播途径的有效措施。护理人员在预防和控制多重耐药菌传播中起着至关重要的作用。规范科室内感染质控管理，各项操作都应体现医院内感染的预防原则，使感染率下降;同时又肩负着保护环境，切断传播途径，杜绝医院内感染发生，确保患者安全的重要责任。护理人员在配合医生对患者进行积极治疗的同时，一定要严格执行无菌操作，提高无菌意识，并且经常开展对患者及陪护人员的健康宣教，使其配合医务人员做好各方面的工作，尽量避免人为原因造成的交叉感染。一旦发现感染患者，要迅速做好消毒隔离，使多重耐药菌在医院内的感染得到有效的遏制。

参考文献

[1] 巩志业, 温宁, 王枢群. 多重耐药及其控制[J]. 中国公共卫生, 2002, 18(8): 1022-1024.

[2] 戴自英. 多重耐药菌感染在临床上的重要意义[J]. 中华传染病杂志, 1999, 17(2): 103.

[3] 杨平满, 周建英. 常见多重耐药菌的耐药机制及防治对策[J]. 中华医院感染学杂志, 2006, 16(12): 1434-1437.

[4] 李六亿. 我国新生儿医院感染控制工作面临的挑战[J]. 中国新生儿科杂志, 2009, 24(2): 65-67.

(收稿日期:2012-03-01)

作者：李玉琴

第3篇：老年多重耐药结核病人的心理状态和护理研究

摘要：目的：探究老年多重耐药结核病人心理状态与护理。方法：选取本院2015年5月～2016年5月间收治的52例老年多重耐药结核患者进行研究，分为实验组与对照组，实验组26例，采用综合护理干预，对照组26例，采用常规护理干预，观察两组入院时与治疗1月后SAS评分。结果：两组入院时SAS评分比较无明显差异（P>0.05），治疗1个月后，实验组评分低于对照组，差异存在统计学意义（P<0.05）。结论：老年多重耐药结核患者存在很多不良心理表现，实施针对性的心理护理减轻了不良情绪，提高了治疗依从性，值得采用。

关键词：多重耐药结核；心理状态；护理

临床将同时对异烟肼与利福平两种或者以上的抗结核药耐药结核杆菌称为多重耐药结核杆菌（MDRTB），老年患者感染多重耐药结核杆菌后，治疗时间延长、治疗费用增多，身体上承受较大痛苦，更容易在心理上出现绝望、悲伤、焦虑、抑郁等不良情绪，极大降低了治疗依从性。由此，进一步掌握多重耐药结核患者的心理状态，实施针对性的心理护理干预非常重要，研究选取本院2015年5月～2016年5月间收治的52例老年多重耐药结核患者，探究心理状态，提出有效的心理干预，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机将本院2015年5月～2016年5月间收治的52例老年多重耐药结核患者作为此次研究对象，均符合WHO对多重耐药结核的诊断标准，排除了合并心、肝、肾功能不全、意识及言语不清、精神障碍病例，将52例患者分为两组研究，实验组与对照组各26例。实验组中，男18例，女8例，年龄52～69岁，平均年龄（60.5±2.5）岁，病程1～4个月，平均（2.5±2.1）个月；对照组中，男20例，女6例，年龄51～66岁，平均年龄（58.5±2.1）岁，病程1～6个月，平均（3.5±2.8）个月。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较无明显差异，P>0.05，具有可比性。

1.2方法

1.2.1老年多重耐药结核患者心理状态

（1）焦虑、恐惧、担忧。鉴于多重耐药结核患者使用2种或以上抗结核药物无效，会使疾病治疗难度增大，延长治疗时间，增加了检查与用药次数，患者会因此对病情表示担忧，长期存在紧张感，对某些症状，包括咯血、发热等表示恐惧，对难以在短时间内治愈产生焦虑[1]。（2）孤独与寂寞。治疗时间延长，住院时间与随着延长，且因疾病特殊性需要隔离，长期不能与家人团聚，医护人员也在检查与治疗时与自己保持距离，缺少可以交流与倾诉的对象，存在孤独与寂寞感。（3）自暴自弃、自卑。病程长、化疗药物使用效果不佳且容易出现副作用，这让患者丧失信心，出现不配合治疗、自我放弃、自怨自艾等表现，甚至有的患者认为自己年纪大了不想为儿女徒增负担而消极等死[2]。

1.2.2护理措施

对照组采用常规护理干预，包括入院后的健康指导、用药监督与指导，告诫患者禁食辛辣、刺激食物，多增加蛋白质的摄入，多食用清淡、易消化的食物，多指导患者运动，以增强抵抗力，包括，太极拳、呼吸操等轻松、力度小的运动。

实验组在此基础上实施针对性的心理护理。基于以上老年多重耐药结核病患者心理状态，需实施针对性的护理干预，对焦虑、恐惧、担忧心理状态需要耐心沟通，讲解多重耐多药结核病产生原因、治疗过程，告知患者这是治疗的必经阶段，不必过度担忧，可以通过讲解治疗成功案例，消除疑虑与担忧；对孤独寂寞心理状态，需要多陪伴患者，以真挚情感面对面与患者沟通，主动询问患者感受，倾听患者倾诉，可以为患者讲解治疗过程中发生过的有趣事件、陪伴患者观看电视节目等、阅读书籍等，消除寂寞感[3]；对自暴自弃患者需要配合家属劝说与安慰，讲解治疗成功案例，介绍本院的治疗所用的药物、治疗技术、医师水平等，帮战树立起治疗信心。除了以上心理护理方法外，对于情绪不稳定的患者，比如，性格急躁、爱挑剔的患者，内心情绪需要宣泄出来，对于此类患者护理人员需要宽容、忍让，比如，患者大声斥责护理人员，护理人员可以用微笑回应，不受患者情绪影响，继续给予周到的护理服务，长期下来，护理人员这种行为会感化患者，使患者情绪自行改善。

1.3观察指标

采用SAS焦虑自评量表评估患者焦虑情绪，入院时测评1次，治疗1个月后再测评1次，由护理人员指导填写。

1.4统计学处理

使用SPSS15.0软件对计数资料进行统计分析，使用标准差 计量与计数，计数资料应用 检验，检验标准为0.05，以P<0.05表示有统计学意义。

2结果

两组入院时焦虑评分无明显差异（P>0.05），治疗1个月后，实验组评分低于对照组，差异存在统计学意义（P<0.05），详见表1。

3讨论

多重耐药结核病患者一旦确诊后，就需要长时间的治疗，与其他结核病患者相比，多重耐药结核病患者需要承受的心理压力更大，一方面，患者担心将疾病传染给其他人，担心被其他人歧视，一方面又希望得到周围人的理解，渴求与他人交流、倾诉自己的情绪，在这种矛盾心理下会使多重耐药结核病患者长期处于孤独、寂寞、自暴自弃、紧张、焦虑的情绪中，降低了治疗依从性，对尽早康复出院非常不利。由此，对多重耐药结核病患者在常规护理基础上实施针对性的心理护理，针对不同情绪表现找出情绪变化的原因，从家属口中获知患者的一般情况，包括职业、教育、家庭关系、社会地位等，结合患者病情实施有效的心理疏导，可以使护理获得满意效果。此外，多关心、多亲近患者，与患者以一种朋友的方式交往，不管是检查还是治疗都询问患者感受，以患者利益为出发点，而不是以命令、强制的方式交流，这样才能拉近与患者距离，开展有效的沟通，营造良好的护患关系，有效消除寂寞与孤独感，减轻心理压力。

综上所述，老年多重耐药结核病患者身体与心理较其他患者更加脆弱，需要在常规护理基础上加强心理护理，用最真挚的情感感化患者，从而建立起相互信任的关系，提高治疗依从性。

参考文献：

[1]贺君英.老年多重耐药结核病人的心理狀态和护理简介[J].中国乡村医药，2010，13（2）：67.

[2]汪湘云，徐金凤，陈俊林等.肺结核住院病人合并多重耐药菌护理分析[J].全科护理，2014（12）：1095-1096.

[3]郑飞跃，李茜，柳琳等.多重耐药结核杆菌的耐药机制及药物治疗原则[J].药品评价，2010，07（22）：24-27.

作者：罗秀丽

第4篇：多重耐药管理

多重耐药菌医院感染的管理

(一)成立“抗菌药物管理小组”

成立“抗菌药物管理小组”为“多重耐药菌感染管理专家队伍”,针对院内多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制各个重要环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。

(二)高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制

高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，促进、指导、监督、抗菌药物合理应用。

(三)建立和完善药事管理专业委员会

要建立和完善药事管理专业委员会。药事委员会要履行职责、开展合理用药的培训与教育、加强重点环节管理、督导本机构临床合理使用抗菌药物。

(四)加大人员的培训力度

要加大人员的培训力度， 加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制重要性的认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施，保障患者的医疗安全。

(五)加强重点环节管理

加强重点环节的管理。 采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房( ICU )、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在 ICU 的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。

(六)定期与不定期进行监督检查

要定期与不定期的进行监督检查，比如对抗菌药物使用情况要进行调查分析，对医师、药师与护理人员抗菌药物知识要进行调查，分析本机构细菌耐药的流行趋势，对不合理用药情况要提出纠正与改进意见。从管理方面要杜绝不适当的经济激励，比如处方与个人或科室的经济利益挂钩。

第5篇：多重耐药菌管理

**院感科每天登录LIS系统，查看多重耐药菌检出情况;

**有多重耐药菌，会记录在多重耐药菌登记本上;登录HIS，了解病人基本情况、有无下接触隔离医院以及用药记录;

**与药学部临床药师一起到多重耐药菌检出科室督查;看隔离措施落实情况，并和管床医生沟通用药情况;临床药师会在这张督查表上写上用药是否合理;

**如果隔离措施落实到位、用药合理，就不会写反馈单，只要在督查表上记录上并签字;如果措施落实不到位或者用药不合理，就会写张反馈单，写上存在问题及建议交给临床科室;科室会写原因分析和整改措施;院感科和药学部再下病房时会去这些科室复查，看整改情况。

因为我们医院多重耐药菌相对不是很多，MRSA和VRE必须单间隔离，几乎都能做到。其他多重耐药菌检出患者进行“末端”隔离。院感科和药学部能够做到对每一例多重耐药菌检出患者进行督查和用药指导。这一点得到了三甲评审专家们的认可，尤其是临床药师参与到了每一例多重耐药菌检出患者的督查中。

这和以前不同，以前我们医院只是我们院感科去看隔离措施有无落实，只是“指手画脚”，临床科室有时比较反感。现在，因为更多的是参与到多重耐药菌如何用药的问题上，也为临床医生解决了麻烦，所以科室都很欢迎我们去检查指导。

另外，从今年9月开始，我们医院对多重耐药菌病例每个月进行一次MDT，和医院感染病例MDT一起进行。一次MDT，可以普及耐药菌很多知识，包括如何用药。临床医生都非常积极参与。

第6篇：多重耐药菌感染管理 文档

多重耐药菌管理制度

为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，根据卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》及有关规定，结合本院实际，制定本制度。

1、制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

2、建立多重耐药菌感染管理合作机制，明确相关部门职责。定期召开多重耐药菌管理联席会议，对防控工作中存在的问题进行讨论，提出改进措施。

3、积极开展常见多重耐药菌监测。定期分析、反馈临床常见分离细菌菌株及其药敏情况。

4、发生多重耐药菌医院感染暴发或流行可能时，按工作程序启动《突发医院感染事件应急预案》。

5、对多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施落实情况进行检查督导，发现问题及时整改。

6、加强临床合理使用抗菌药物管理，落实抗菌药物临床合理使用的有关规定、基本原则，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的产生。

7、建立多重耐药菌感染防控知识培训制度，定期开展医务人员医院感染预防与控制知识的教育培训和考核。

第7篇：多重耐药菌感染管理制度6.

绵竹市人民医院

多重耐药菌医院感染预防与控制制度

持有部门：各临床医技科室

文件编号： 修订者：

马 英

审核者：

版次：

审核日期：2013

执行日期：2013 制订日期：2013-6-15 1.将多重耐药菌医院感染的预防控制、管理、监测纳入科室负责人目标考核项目，针对多重耐药菌管理、诊断、监测、防控的重点环节、人群、高风险因素制订并落实防控措施、处理流程等;

2. 各科室，特别是多重耐药菌管理的多部门、多学科协作小组成员科室应严格履行职责，主动承担并完成所辖范围的工作任务;组织实施、执行医院制定的防控、管理、监测等的规范与程序;有效落实 手卫生、隔离措施、无菌操作、清洁消毒灭菌制度，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或耐万古霉素肠球菌(VRE)的控制措施;

3、建立医院感染管理科、微生物室、药剂科、医务科、护理部、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，明确牵头部门，分工、职责清楚.各部门各科室信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，持续改进;

4.建立并完善医院感染管理科、临床科室、微生物室、药剂科、医务科、护理部等在多重耐药菌管理方面的协作管理实施方案并组织落实;

5、微生物室应不断提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平，及时完成工作任务，微生物室工作人员每日查看微生物室阳性检测结果时，发现多重耐药菌菌株应及时填报“多重耐药菌报告卡”报医院感染管理科,如为MRSA、VRE、全耐药、泛耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，或短时间内同类标本中多次检出同一种病原体，或同一病区多次检出同种病原体(3株以上)或多重耐药菌及特殊微生物，时应立即按“病房检验危急值”及时电话通知临床科室(科室做好记录及时采取隔离措施)，同时电话报告医院感染管理科。

1

6、药剂科应根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用，临床药师经常下临床指导合理用药;

7、临床科室应加强无菌技术、侵袭性操作的管理，严格执行无菌技术操作规程;接到多重耐药菌感染患者报告和电话通知时，主管医生应下达接触隔离医嘱，登记MDRO，判断感染或定植，调整抗菌药物使用; 护理人员应及时执行医嘱与落实隔离措施，进行书面及口头交接，对患者和家属宣教;

8、医院感染管理科制定并组织、协调实施预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划并明确微生物室、药剂科的培训项目等;组织并协调开展多重耐药菌菌株、医院感染病例监测;定时了解全院多重耐药菌感染或定植情况，及时指导临床科室做好隔离、预防措施等，追踪隔离措施落实情况;

9、科室感控小组、医院感染管理科、微生物室、药剂科定期、不定期自查、督查、指导多重耐药菌管理、诊断、监测、防控工作情况，评价教育培训的效果，发现问题及时进行反馈持续改进。

10、预防和控制多重耐药菌的传播的措施：

1)隔离方式：采取标准预防和接触隔离的预防措施; 2)患者的安置及要求：首选单间隔离，无条件时可将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间;隔离病房不足需采用床边隔离时，床距应>1 米，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间;隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离;

3)隔离病房或床边悬挂蓝色接触隔离标识，科室应有书面及口头交接班制度，告知全科医务人员和病人及家属，防止耐药菌的交叉传播;

4)医务人员及护工、保洁人员应相对固定。不能固定人员时，在诊疗护理病人如会诊、床旁特殊检查时，先应按非感染病人、后感染病人;先保护性隔离病人、后普通病人的顺序进行;

5)医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架2 等尽量专人专用，不能专用的在每次使用后必须清洁消毒：选用75%的酒精或用 500-1000mg/L有效氯溶液擦拭消毒;

6) 严格执行医院手卫生管理制度，接触患者前后、对患者实施无菌技术操作和侵入性操作前后、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后，接触患者的环境后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒;

7)医务人员操作时，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。完成操作之后、离开病人房间或床旁时，脱去手套、隔离衣，脱去后应洗手;

8)加强病人周围环境及物品的清洁消毒管理：隔离区的保洁用物须按病种专用。对患者经常或接触的物体表面应当每天进行 2-3 次清洁、75%的酒精或 500mg/L 有效氯溶液 2-3遍擦拭消毒(污染严重时增加有效氯浓度)。使用过的抹布、拖布必须消毒处理：500 -1000mg/L 有效氯溶液浸泡消毒处理。使用后的隔离衣、布单、病员服等物品直接装入黄色医疗废物袋中做标识后送洗衣房消毒处理。发生耐药菌医院感染暴发时应增加清洁消毒的频次，必要时彻底终末消毒;

9)如患者离开隔离室进行诊断、检查或转科、转院时，应由一名工作人员陪同外出，并电话告知对方科室及早做好病室及物品的准备，防止感染的扩散。接收科室的器械设备、环境在病人使用或污染后必须进行清洁消毒处理(方法同上);

10)加强对陪护及探视人员的管理:严格按接触隔离要求进行防护与消毒;

11)诊疗护理多重耐药菌感染患者或定植患者过程中产生的医疗废物，按照医疗废物有关规定进行处置和管理。

3

绵竹市人民医院

多重耐药菌医院感染管理联系会议制度

持有部门：各临床医技科室 制订者：

马 英

文件编号：

审核者：

版次：

审核日期：2013执行日期2013- -1 制订日期：2013-5-15 1.医院应重视多重耐药菌感染基本知识、基本理论、基本技能，管理方法、诊断技术、防控措施、多重耐药菌感染危险因素、流行病学等的培训 ，建立多学科、多专业的培训机制，采取多种形式和方法对感染管理专兼职人员、医务人员、微生物室人员进行教育和培训，评价追踪培训效果，有效提高医院多重耐药菌医院感染防控的水平和能力。

培训方式：微生物室人员上级医院进修、学术研讨会、短期培训、参观学习;临床医护人员短期培训、参观学习、院内学术讲座、科室业务学习。

2. 院感科应定期、不定期的组织“多重耐药菌医院感染的预防控制及管理” 的相关内容如防控技术指南、制度、措施等的专题培训和考核，培训资料保存完好备查。专职人员应利用业余时间、借助感控学会、感控论坛主动自学，医院在必要时应邀请上级专家、学者来院专题讲课。

3. 检验科微生物室专业人员应熟练掌握医院常见多重耐药菌(MRSA、VRE、CRE 、 CR-AB、MOR/PDR-PA)的特点

流行病学等，根据四川省细菌耐药监测网，全院重点部门多重耐药菌监测检出变化情况和感染趋势为临床提供针对性专题培训、咨询和指导。

4. 医院感染管理科、感染疾病科专兼职人员、微生物专业人员应根据多重耐药菌感染的现状与特点、各科的感染危险因素、医院感染应知应会知识及技能的掌握情况与存在的问题，深入科室现场进行培训督导。

6 5. 医院感染管理科应在医院内网为各相关科室及时提供《多重耐药菌感染预防控制》、《三级医院评审(MDRO)感染控制”追踪检查方法》、《临床医院感染常见病原体、多重耐药菌》等的精品多媒体课件、文本资料、考试题库、指南、监测方案、制度、流程等，供临床使用和执行。

6. 科室全院临床医护人员、检验科微生物室人员、药学专业的人员等必须积极参加院级知识更新培训或学习，医院感染管理科定期对相关知识的掌握及执行情况进行考试考核，每年组织临床科室感控医生、微生物室人员等闭卷考试1次，平时随机对重点科室医护技人员进行抽问考核。

7. 临床科室、检验科微生物室、药剂科必须定期组织多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识的培训与考试，时间不少于2学时(80分钟)，有考试卷和培训效果评价。临床医师应熟练掌握MDRO概念、报告程序等;护理人员应熟练掌握MDRO感控措施，并落实。科室应在健康教育中适时向患者及家属的宣教。

7

第8篇：多重耐药菌医院感染管理制度

由于临床光谱抗菌药物的不合理使用，多重耐药菌(MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。

一、加强多重耐药菌的医院感染管理

当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。

二、多重耐药菌的监测

(一)开展多重耐药菌的目标性监测

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。

(二)早期检出带菌者、严密监测高危人群

加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。

三、诊断与报告

诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。

(一)临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科。

(二)医院感染管理科专职人员目标性监测的及时发现与诊断。

(三)确诊为医院感染的必须在24小时内填卡上报医院感染管理科。

四、预防和控制多重耐药菌的传播措施

(一)遵守无菌技术操作规程

在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉臵管、气管切开、气管插管、留臵尿管、放臵引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

(二)加强医院环境卫生管理

收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。

(三)加强抗菌药物合理使用管理

严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《协和医院抗菌药物临床应用管理办法(试行)》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。

合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

(四)严格遵循手卫生规范

在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手;无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

(五)严格实施消毒隔离措施

1、必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离(黄色)标识。

2、首选单间隔离(如VRE)，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留臵导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安臵同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

3、尽量限制、减少人员出入，如VRE应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。

4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。

5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。

6、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和/或手消毒。

7、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理(1000mg/L含氯消毒剂)。

8、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。

9、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。

10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性(每次间隔>24小时)方可解除隔离。

(六)医疗废物管理

锐器臵入锐器盒，其余医疗废物均放臵在黄色医疗废物专用袋中，臵入转运箱中，集中收集后送大地固废处臵中心无害化处理。

(七)培训宣教

1、医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。

2、工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。

3、病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。

第9篇：多重耐药菌医院感染管理制度

1、各临床医生要有主动搜索多重耐药菌的意识，及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养。

2、院感科对微生物培养结果及时跟踪，若发现有多重耐药菌(主要指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯、耐亚胺培兰铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌)立即通知临床科室医务人员。

3、临床科室接到通知后，应立即将该病人转到单独房间或同类病人房间。并挂隔离标识。

4、隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

5、严格执行手卫生，医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒。

6、临床医师应并做好抗菌药物选择，注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生，时刻关注该病人的治疗效果，若有需要，可向相关人员提请会诊。

7、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。

8、对于非急诊用仪器(如血压计、听诊器、体温表、输液架)等应专用;其他不能专人专用的物品或器械(如轮椅、担架、摄片机、心电图等)，在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用;该病人周围物品、环境和医疗器械须每天消毒。

9、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行洗手或手消毒。

10、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。

11、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

12、院感科及时督促多重耐药菌感染患者所在科室做好消毒隔离。

13、感染者或携带者应隔离至连续3个标本(每次间隔>24小时)培养均阴性后，方可解除隔离。