医院医疗安全月计划

无论你是处在何种工作岗位上，书写工作计划都是一项不可或缺的通用工作技能。在新的年度，很多人又在为如何写好计划苦恼了吧！以下是小编整理的关于《医院医疗安全月计划》，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

第1篇：医院医疗安全月计划

医院资源计划系统(HRP)在医疗设备管理中应用

(湖北省十堰市太和医院湖北医药学院附属医院，湖北十堰442000)

[摘要]本文论述了医疗设备在医院医疗活动中的重要作用，分析医疗设备管理中存在的问题，总结本院HRP系统应用方法和成效，其应用后可解决的医疗设备管理问题。

[关键词]医疗设备;HRP;质量控制体系;管理

DOI：10.11876/mimt201404023

Hospital Resource Planning (HRP) used in medical equipment managementZENG Dong-mei，ZHANG Zheng-jun.(Taihe Hospital in Shiyan City, Hubei Medical College Hospital，ShiyanHubei 442000医疗设备是医院现代化程度的重要标志，它的配置水平衡量着医院的实力和水平，在临床诊断、治疗、科研和教学中发挥的作用无可替代[1]，被广泛应用于疾病的诊断、预防、治疗、保健、康复、生化分析等领域。医疗设备还是帮助患者恢复健康和提高体能素质的重要工具[2]。先进的医疗设备可拓展新技术新业务，开拓医生诊断思路、丰富治疗手段[3]，提高疾病的诊断率和治愈率，大型的科技含量高的医疗设备已成为医院等级和医疗水平的一种标志[4]。因此医疗设备管理的好坏直接影响到医院的医疗质量、技术水平、经济效益和社会效益。

1医疗机构设备管理存在的问题

目前，部分临床科室在购买医疗设备时不经过考察论证，盲目购买，买后使用率不高闲置在科室，造成医院资源浪费;有的大型医疗设备买后没有固定场地放置，搬动频繁造成机器性能不稳定，增加事故隐患;检测手段落后，缺乏专业检测人员和检测工具，很多大型设备无法检测进行风险评估，设备质量控制无法落实;购买的设备不建立档案，已报废、损毁和丢失的医疗设备不能及时进行核销，使医院固定资产帐不符实;购买的设备太过尖端，操作不熟练，出现故障不能及时发现，缺乏专业的设备维护和修理人员，维修保养均依赖生产厂家和供应商，提高了设备运行成本，给医院和患者带来巨大经济负担[5]，重购买，轻管理，缺乏预防性维护意识，设备达不到预期的有效使用年限，购买成本收不回来，给医院和临床科室造成损失，影响医院日常医疗活动。

2我院医疗设备管理的改进措施

2.1引入HRP，构建医疗设备质量控制体系

我院在2010年引入医院资源计划系统(Hospital Resource Planning，HRP)，亦称医院运营管理系统，是根据医院管理的行业特征，参照ERP(Enterprise Resource Planning 企业资源计划系统)管理思想和管理理念，创建的一套支持医院整体运营管理的管理系统。利用此平台，构建了医疗设备质量控制体系，其核心目标就是保障医疗设备量值准确、使用稳定和安全[6]。成立医疗设备管理委员会，由医院、职能部门及各临床使用科室成员构成，下设医疗仪器设备评价小组和仪器设备报废(损)鉴定小组。医疗设备管理委员会宏观管理指导全院设备的运行;设备科、维修人员、使用人员全过程跟踪设备运行进行微观管理。在宏观管理的督导下进行微观管理，形成领导重视、专人负责，人人参与的管理局面，确保医疗设备质量控制体系的落实。医院将医疗设备在运行过程中的管理划分为购置管理质量控制和使用管理质量控制。

2.2医疗设备的购置管理质量控制

医疗设备购置管理中的论证购置是管理的重要环节，我院医疗仪器设备评价小组，负责设备的论证、采购、维修、保养、计量质控检测，并不定期对各科室医疗设备进行查房。医院后勤服务中心配送部统一负责采购全院的医疗设备，制定了一系列科学规范的流程。见下图：

图1设备论证购置流程图

2.3医疗设备应用质量控制

2.3.1使用管理质量控制我院2009年将精益管理应用于医疗设备管理中，在医疗设备使用过程中推行精细化管理，将医疗设备按价值分：10万元以上为A类;1至10万元之间为B类;1万元以下为C类。A、B类医疗仪器设备需由使用科室填写《设备仪器登记表》，后勤中心配送部、医工部各保存一份复印件，建立《设备仪器台帐》，并统一编号、标识，汇总后交由医工部管理。设备使用科室或部门指定人员负责设备的日常保养并检查、记录设备的日常使用、保养及运行情况。医工部负责对全院医疗设备进行定期检修、周期巡检，医院在HRP系统中专门建立医疗设备信息网页，详细介绍50万元以上设备的信息，包括设备金额、设备购置时间、规格型号、生产厂家、设备运行情况、使用科室及维护该设备的工程师等，并确保使用科室与设备制造商或供应商的沟通渠道畅通。将医疗设备维护保养按要求分为a、b、c三级。a级国家有具体年检规定的设备按规定进行年检或大修，有的可根据实际情况委托外包商完成，外包商尽量选择设备原供应商，外包商由医工程部负责选择评价，评审合格后列入合格外包商名册才能提供服务;b级周期巡检和保养，由医工部维修人员按《医疗设备保养计划》、《医疗设备维修保养规程》完成或配合供应商共同完成并记录;c级为日常保养，由使用部门完成并记录。后勤中心医工部主管每月对设备完好率进行统计分析，填写《设备使用情况统计表》上交医院中心档案室存档。

2.3.2维修质量控制运用HRP系统设备管理模块中的维修、维护管理功能，将设备特殊性管理要求纳入专门的模块中精细管理，开展设备维修状态实时监管，实现维修工作的全程信息化监管，为医疗设备维修维护管理信息化提供服务。科室或部门人员在操作或维修保养时发现设备出现故障，急时停止使用进行故障标识，填写HRP系统设计的《医疗仪器检修单》报医工部检修，医工部操作室放置有一大型液晶显示屏联接在医院内部OA网上，报修的设备通过网络传送到显示屏上，显示内容有报修时间、报修科室，设备名称、故障描述等信息，医工部将维修状态栏设定为五个选项五种不同的色彩，当完成维修记录，相应的报修信息即会消失[8],检修好的医疗设备由使用部门负责人在《医疗仪器检修单》上签字验收，确认医疗设备能力达到要求后方可使用，同时医工部留存《医疗仪器检修单》并整理入档。在保修期内的医疗设备由配送部负责联系供应商进行定期保养、维修及抢修，医工部安排专业技术人员了解设备的总体情况。

2.3.3引入预防性维护(PM)管理，风险管理，加强计量器具的有效检测利用HRP系统，按照《医院财务制度》将设备分为2类27项，同时按照GB/T14885- 94的2006修改版为标准，对设备实现了国际分类，将以财务分类加流水号生成唯一的设备编码，即设备的身份证号，对每台设备进行条形码管理技术，利用设备卡号形成固定资产条码，通过条码跟踪设备实物从购置、安装、使用、转移、报废进行全生命周期的动态跟踪管理，直观设备的有效信息[7]。医疗设备预防性维护(PM)管理流程：设备风险评估→确定PM周期→编制PM计划→执行PM计划→完成PM报告→设备使用人确认→医工部审核归档。增加HRP系统PM计划的预警提示功能，建立设备维护的预警机制，使系统将在预定的时间，作出相关设备的PM预警，提醒员工进行PM工作，确保PM计划的如期执行。确定PM周期，每年均编制本年度PM计划并严格执行，制定预防性维护(PM)管理目标，如每月1次的设备状况巡查、RL≥15的设备的定期维护(4≤T≤12)、部分高风险设备的1次/年安全性能检测，每次PM工作结束，必须提交经设备所在科室签字的纸质PM报告，交医工部负责人审核后存档，年末召开PM工作讨论会，持续改进，使PM工作更加规范化、科学化。引入医疗设备风险管理概念，即风险分析、风险评估、风险控制。启动高风险医疗设备质量控制，定期开展高风险设备的安全性能检测工作。严格计量器具的检测，建立医院、医疗器械管理部门、使用科室三级管理组织，配备专(兼)职计量管理人员，医工部内设计量室并配专职人员，使用科室医疗器械管理员为兼职计量员，负责本科室计量器具的统计、申报和定期检定的配合工作。医工部建立全院强制检定计量器具的台账、分户帐、分类帐，新购计量器具入库后，计量室立即建立计量检定档案，科室领取计量器具时办理计量器具台帐登记，并报计量室，确定计量器具的检定周期和时间，长期不使用的要求使用科室报停，并向计量管理部门备案，计量室每年对强制检定计量器具帐目、资料及年度检定证书进行一次核实查对，做到帐、物、证书相符。严格实行新设备验收性安全性能检测，在用设备维修后安全性能检测与校准、定期安全性能检测与校准、临床对设备安全性能有质疑时的检测、临床应用安全指导。确保年度强检计量器具100%受检，100% 贴有计量检测合格标志，100%在有效期内。

2.3.4加强医疗设备档案管理全院医疗设备建立统一档案，实行电子化管理，一机一档，一式三份, 坚持集中、统一及分类的管理原则。医院在内部OA网上开设医疗设备档案专区，实施医疗设备档案的远程传输和查阅，以科室为单位建立档案目录，设定访问限制级别，不同的科室及人员有不同的使用权限，分别进行权限认定，部分档案设定特定的保护，按照不同的功能要求开放限度，档案管理人员要随着设备运行状况主动跟踪收集相关资料，确保医疗设备档案的完整、准确、系统和安全。

2.3.5经济效益评估管理HRP系统在医院的应用和探索，就是建立在信息化技术基础上以财务管理为主线的医疗资源计划系统，医院利用此系统对50万元以上的每台设备每月进行效益评估分析并年终进行经济效益总评价，由医院财经处对设备进行核算，根据收支差额对设备进行效益评价，后勤服务中心配送部负责人在经济效益评价反馈表上给出具体改进措施，反馈到使用科室进行改进，以提高设备利用率，为医疗管理层提供实时的设备投资回报率分析，科学管理设备提供数据基础。

2.3.6报废管理质量控制对达到报废年限或已失去使用价值的医疗设备，由使用部门填写HRP系统设计的《医疗设备报废申请单》经医工部鉴定，仪器设备报废(损)鉴定小组审查，医院主管院长批准后报废，医工部在《医疗设备登记表》备注栏内及《医疗设备台账》内注明，报废的设备上应注明“报废”，能移动或拆除的应在规定时间内转移或拆除，设备报废后及时到后勤中心进行台账核销，报废的所有资料一并交由医院中心档案室存档。

3取得效果

HRP系统使设备购置更加合理，安全。医疗设备折旧列入科室实行成本核算，杜绝了盲目购买设备现象。医疗仪器设备评价小组促进了各科室医疗设备的有效管理，医疗设备由台账管理转向质量管理，全院95%以上的设备均取得良好效益，设备使用率持续良性发展。50万元以上设备的效益分析每月汇总，公布在院内网上，使用情况一目了然。同时HRP系统与使用设备的信息集成，投资回报的关键指标分析，为领导决策提供了科学依据;各种设备的预防性维护保养，降低了风险率，计量器具的有效检测，使设备各项指标精确度有了较大提高，设备始终处于良好状态，完好率得到有效保证，延长了设备的使用年限;设备档案的规范管理，帐物相符，使设备管理更加有序，查阅也更加方便;通过网络对设备进行的远程会诊和维修，节约了人力、物力及时间。医疗设备的管理更加科学合理，提高了我院的医疗质量水平，吸引了周边省市的大量病人，使医院的经济效益和社会效益获得双丰收。

医疗设备的可靠性、安全性、有效性是临床医学对医疗设备的基本要求[9]。设备管理人员应在日常工作中通过不断地发现问题并寻求解决途径来完善设备管理的各个环节，实现设备管理的科学化、规范化，最大限度地发挥医疗设备的效能[10]，为医院发展做出应有的贡献。

参考文献

[1]蒋小兵,尚长浩,王粤,等.如何管理医疗设备[J].中国医院建筑与装备,2010,(12):82-83.

[2]李正祥,葛建新. 浅谈现代化医院医疗设备管理的重要意义[J].医学装备,2012,27(3):57-59.

[3]何彩平. 医疗设备管理的思考[J].中国医学装备,2007,4(7):33-34.

[4]陈国强. 医疗设备管理中的三个重要环节[J]. 医疗保健器具,2008,15(1):38-39.

[5]王云峰.大型医疗设备管理的新思考[J].中国管理信息化,2012,13(7):63-64.

[6]卢爱国, 张金葆. 构建医院医疗设备质量控制体系的几点做法[J]. 医疗卫生装备,2013,34(9):113-115.

[7]王小平, 王贤裕, 张进. HRP系统在综合性医院设备管理中的应用[J].经济师,2012,(7):231-232.

[8]陈绵康,张进，余世准，等. 基于HRP的医疗设备维修管理探索与实践[J].中国医疗器械,2013,37(1):68-71.

[9]范铁锤, 李振华, 仝青英,等. 精确管理医疗设备初探[J].医疗器械信息,2010,25(02):60-61.

[10]戴红军. 医疗设备管理中存在的问题及案例分析[J]. 中国医疗设备,2010,25(04):75-76.

作者：曾冬梅 张正军

第2篇：平泉县医院医疗安全月活动总结

平泉县医院

2011年医疗安全月活动总结

为了进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，改进服务作风;积极做好迎接“二级甲等医院”复查评估工作，五月份在我院开展了以“保证医疗安全、防范医疗纠纷”活动月活动。现将活动情况总结如下：

一、领导重视，深刻认识活动的重要性，积极组织医务人员参加活动。

院领导高度重视此次活动，主管医疗安全的黄景超院长作动员工作，强调医疗安全是医疗质量的保障和医院生存和发展的基础，要求全院上下重视医疗安全，在医疗、护理工作中，思想上时时有医疗安全的意识，工作中时时规范医疗行为，落实诊疗规范，将医疗不安全事件降到最低。全体医务人员积极参与“医疗安全月”活动，结合自身的工作特点，制定防范医疗纠纷，保障医疗安全的措施，并落实到实处。

二、三措并举，确保活动取得实效。

(一)、邀请承德市医学会关乃燕主任做防范医疗纠纷的专题讲座，开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。200多人参加培训，形成“人人参加学习，人人重视质量与安全”的良好氛围，通过培训提高全院医务人员对加强医疗质量管理紧迫性的认识，强化了医护人员的安全防范意识和自我保护意识。

(二)“防范医疗纠纷，保障医疗安全”专题讲座会后，每一位临床医生及护士长结合工作实际，深刻剖析发生医疗纠纷的原因，制

定防范医疗纠纷的措施的基础上，撰写如何防范医疗纠纷的心得体会，并在科室内部交流，互相学习防范医疗纠纷的好的方法、好的做法，达到有效防范医疗纠纷，不断提高医疗服务质量，满足患者的需求的目的。

(三)、在科室内部防范医疗纠纷心得体会交流的基础上，提炼出实用于本科的防范医疗纠纷，保证医疗安全的好方法、好做法由科主任或护士长在中层领导范围内交流。科室间相互学习，在全院范围形成防范医疗纠纷，提高医疗质量、保证医疗安全氛围，建立长效机制，持之以恒。

经过科室内部及科室间的交流，深刻地剖析了发生医疗纠纷的原因主要有患方的因素、医方的因素及社会的因素，结合科室的工作特点，制定了防范措施主要有

1、强化法律法规、规章制度、诊疗规范的学习，狠抓落实;

2、规范诊疗行为，加强医、护、患沟通;

3、工作中时刻树立医疗纠纷防意识，加强责任心，常做换位思考，体贴、理解患者，保证医疗安全;

4、时刻树立服务意识，以患者为中心，做到患者满意;

5、加强理论学习，掌握医学前沿诊疗技术，提高诊疗水平;

6、增强团队精神，大局意识，树立集体智慧在工作中的作用;

7、积极培养人才，拓宽视野，加强与上级医院的交流;7

三、“医疗安全活动月”取得明显的效果。

自开展“医疗安全活动月”后，不安全医疗事件明显减少，无纠纷赔偿发生，患者及家属满意度提高，达到了“规范医疗行为，提高医疗服务质量，强化安全意识，构建和谐医患关系”之目标。

第3篇：阳信县人民医院开展“医疗质量安全月”活动

阳信县人民医院在“三好一满意”活动中，把每年的11月份定为“医疗质量安全月”，今年活动的主题是：规范管理、依法执业。

阳信县人民医院开展这次活动的目的，为使医院硬件、软件等依法行医环境逐渐完善;按照卫生法律法规要求，各项执法行为逐渐规范，进一步提高医疗服务质量，增强医疗安全意识，完善医疗安全管理，树立医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，实现医疗服务上水平、医疗作风大转变、医疗安全有保证，达到医疗质量有明显提高、医患关系更加和谐的目标。

成立以院长菅春岭为组长的“医疗质量安全月”领导小组，实行院委会成员包科室工作机制，确保活动开展的扎实有效。

阳信县人民医院开展的这次活动共分五个阶段，一是学习阶段，共同学习科目，分类学习科目，专业学习科目;二是问题查摆阶段。科室和职工要认真查摆本科室及本岗位存在的问题，并写出自查自纠报告。三是整改提高阶段。科室要结合实际，制定本科室的整改方案，认真落实整改责任，制定整改时限，切实把整改措施落到实处。特别是影响医疗安全的突出问题，要集中精力进行整改，务求取得实效;四是检查验收阶段。由医院主要领导、分管领导、科室负责人和医疗、护理、医院感染管理等部门人员组成的专项整治活动领导小组，根据学习的法律、法规成立检查验收组，对各科室的整改情况进行全面检查验收。五是活动总结与评比。召开总结大会，对开展“医疗质量安全月”活动情况进行总结， 并对在“医疗质量安全月”活动中工作突出、成效显著的科室予以表彰。(方占明)

第4篇：XX医院关于开展“医疗质量安全月”活动的总结

XX医院

关于开展“医疗质量安全月”活动的总结

为进一步强化全院医务人员的质量意识和安全意识，促进医院管理和服务水平持续改进与提高，我院自2012年5月20日至2012年6月26日，开展了“医疗质量安全月”活动。现将活动开展情况总结如下：

一、领导重视，方案可行，保证了活动的顺利开展

院领导高度重视此项活动，为保证活动的顺利进行，制定了《XX医院医疗质量安全月活动实施方案》，举行了医疗质量安全月活动启动仪式，分管院长、各分院院长、各临床医技科室主任和相关行政科室负责人参加了启动仪式，有效确保了活动的顺利开展。

二、多措并举，推动医疗质量安全工作再上新水平

1、开展了全员安全教育活动。活动开展以来，各科室高度重视，认真排查医疗工作方面存在的突出问题、薄弱环

节以及安全隐患。针对存在的问题，制定了整改方案和措施。在工作中，注重认真剖析近年来医疗纠纷案例发生的原因，严格遵守医疗卫生管理法规和诊疗规范常规，营造了“人人参加学习，人人重视质量与安全”的良好氛围，为防范医疗隐患、确保医疗安全提供了坚强的思想保证。

2、开展病历质量评比工作，并将其作为常规工作，每一季度进行一次评比，目前已完成两次病历评比工作，共有近500份病历参加了评比，并对优秀病历进行了展览。评比依据三级医院病历质量评审评价标准，采取从全院临床科室随机抽取终末期病历的办法，对发现的问题进行了汇总、分析、评价，并将评价结果反馈到科室、反馈到本人，要求其整改完善，杜绝类似问题再次发生。

3、开展了全院中青年医技师规范化培训及考核。此次培训授课人均为我院学科带头人和中青年学科骨干，参加培训人员共计160余人。通过培训考核，使全院青年医(技)师能够了解当今医疗前沿的各项新技术新成就，熟悉医院各科室间的相关业务合作，不断提高医疗技术能力和水平，进一步提高了我院医疗工作的科学化、规范化。

4、开展了“三基三严”全员培训。组织全院所有医(技)师于 5月23日 至 6月5日 进行了基本操作及基本技能集中培训，培训通过观看视频教学、讲课和现场操作等形式。培训结束后进行了考核，随后组织各科室进行了基本操作及基本技能比武。

5、举行了急救技能技术比武活动。 6月6日 至7日在教学楼技能训练室举行了“XX医院急救技能技术比武”活动。本次急救技能技术比武活动共分单人心肺复苏、气管插管、穿刺(骨穿、胸穿、腰穿)等三个项目，各病区、各科室积极报名，踊跃参加，共有90余人参加了本次技术比武活动。比武过程中，通过开展急救技能技术比武活动，使全院医务人员能够熟练掌握各项急救技术，正确使用和管理常用急救设备，不断提高紧急医疗救援能力和水平，进一步推动了我院医疗急救工作的科学化、规范化进程，提升了为人民群众生命健康保驾护航的能力。

6、举办了全院卫生应急理论知识培训班。 6月8日 下午，在职工俱乐部举办了全院卫生应急理论知识培训班。培训内容有：卫生应急相关法律法规;突发化学中毒事件的紧急救援;突发传染病的防控与防护和创伤急救与心肺复苏等，全院各级各类医护人员近500人参加了培训班。通过此次培训，使广大医护人员对突发事件的卫生应急处置有了深刻的认识，对提高我院医护人员突发事件卫生应急处置能力起到了积极的促进作用。

7、组织了《三级综合医院评审标准与评审细则》学习考试。在俱乐部组织了《三级综合医院评审标准与评审细则》学习考试，全院共有500多名医技师参加了考试。通过考试，使全院医技师学习标准、应用标准的积极性、主动性有了很大提高。

8、举行了“加强医院标准化建设，持续改进质量与安全”知识竞赛。 6月21日 ，举办了“加强医院标准化建设，持续改进质量与安全”知识竞赛活动。本次竞赛共分必答题、共答题、抢答题、风险题等四个环节，各类题型涉及三级综合医院评审标准、安全防护、合理用药、法律法规等方面的内容，覆盖面广，贴近工作，实用性强。活动的开展，有利于推进三级综合医院评审工作，全面提升我院医疗服务质量，提高医师整体素质和水平。

9、开展了临床路径及单病种质量控制和抗菌药物临床应用专项检查。检查中既看到了各科室在临床路径管理、单病种质量控制和抗菌药物临床合理应用方面的取得一些成绩，也看到了在这三方面工作中存在的一些不足，并提出了相应的整改意见，确保我院医疗质量持续改进。

10、狠抓了各项核心制度的落实。定期到各科室参加了科室交班、查房等工作，检查了核心制度特别是《首诊医师负责制度》、《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重患者抢救制度》、《术前讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写基本规范及病历管理制度》、《交接班制度》、《处方管理办法》、《手术申报审批制度》、《医疗事故处理条例》等制度的学习落实情况。

11、加强医患沟通，防范医患纠纷。通过举办专题讲座、科务会等多种形式，加强医务人员教育，使他们真正树立起“以病人为中心”的思想，进一步增强服务意识，转变服务作风，要加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构建和谐的医患关系，有效防范医患纠纷。患者入院、术前、术后、病情发生变化、使用麻醉药品及贵重药品、出院时都要与病人进行沟通，要详细记录沟通内容，并附医患双方签名。沟通要避免走过场，流于形式。同时要充分尊重病人的知情权和选择权。

三、“医疗质量安全月”活动取得明显成效

自开展“医疗质量安全月”活动以来，通过加强全员安全教育，开展各项技能比武，进一步完善了各项制度，加强了医疗质量管理，提高了全院医务人员的质量意识和安全意识，实现了医疗质量管理的科学化、规范化、优质化，达到了“规范医疗行为，提高医疗服务质量，强化安全意识，构建和谐医患关系”的目的。

二〇一二年六月二十七日

第5篇：县医院2013.10月医疗质控分析报告

被考核科室：临床各医疗片区、门急诊

考核日期：2013.10.23

参检人员：

医疗质量、病案质量管理委员会及相关科室：

为提高医疗质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷发生率，医务科、质控

办(医疗)于2013.10.23日组织有关质检人员，对临床各医疗片区、门急诊科业务工作进行了全面检查。为使大家能够及时地了解具体情况，现将本次考察的结果，经归纳汇总后反馈如下，供决策层及相关科室分析讨论。同时，希望通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进我院的医疗质量，达到切实加强医疗技术规范管理的目的。

一、 基本情况

㈠、医疗质控方面：

通过质控管理部门的反复强调，近期科室质控活动有所增多，各科室都

加强了对医疗核心制度执行情况的动态监控。针对一些最常见的漏洞和缺陷，质控办、医务科与科室质控小组进行了反复交流，共同参与了改进过程。对于之前的一些顽固性缺陷，我们进行了重点控制，使其发生率继续呈下降趋势，相应地也促进了病案质量的整体提升。检查显示，在首诊负责制、三级

医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗核心制度的执行上，除个别科室有欠缺外，各科总体表现还是不错的。本轮检查中科室质控台账记录较好的病区有：内

一、内

二、外

二、中医科等。目前，大部分科室的质控痕迹记录均有留存，但内容仍有欠缺，尤其是儿科的质量管理记录(如交接班本、疑难讨论、危急值登记、科室质控等记录)欠缺甚多，不够完善。望科室负责人要引起重视，积极带动科室质控人员，尽快完善相关记录。我们注意到，在针对上月整改落实的反馈上，各科室基本上均未按要求定期向职能部门反馈，没有与职能管理部门之间形成良性互动。只有感染性疾病科在这方面做得较好，应予表扬。

㈡、病历管理方面

本轮病历质检抽查未发现丙、乙级病历。其中书写较好的有：妇产科151504-徐*娟、151527-倪*影，中医科151461-陈*。一份好的病历，可以客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。病历作为医疗活动信息的主要载体, 同时也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的重要依据。截止本月20号，病历归档的及时性不是很好，各科都存在延迟现象，内科病区拖欠较为严重。就此，李*松副院长也在季度总结汇报会上作了强调，并敦促各相关科室应积极整改，及时做好病历归档。

目前，我院病历书写的及时性较以往虽有较大的改善，但仍有待进一步提高。通过网络实时监控发现，大多数科室在病历书写及时性方面都有欠缺，

只是程度不一样而已。主要是住院患者未能在入院6小时内完成首程、24小时内完成入院记录，有的病程记录也还不是当天完成，部分病程记录虽已书写，但未及时打印。这需要科室质控小组经常性的督促检查，并努力培养病历书写医师的自律性，以提高病历书写的及时性。

以下是本轮运行病历抽查中发现的问题：

门急诊：入院病人(住院号：151012-内

一、151521-外一)门诊病历未书写，

(住院号：151238-内二)门诊病历书写不完整。急诊科抢救记录欠详细;

内一：住院号151012日常病程记录未完整、上级医师查房记录无签名;

住院号151089病历夹中缺纸质病历(入院记录未及时打印)，首程无医师签名，日常病程记录缺;

内二：住院号151238病程记录未完整，缺日常病程记录;

住院号150999缺日常病程记录;

外一：住院号151521病程记录缺，辅检欠完整(缺尿常规、术前五项);

住院号151457入院记录、首程记录医师未签名，辅检缺尿、粪常规; 住院号151513医嘱缺上级医师签字，辅检缺尿、粪常规;

外二：住院号150637首次病程、日常病程记录缺，辅助检查缺尿、粪常规回

报单;

住院号151406病程记录上级医师未签字，医嘱上级医师未签字。辅助检查缺尿、粪常规;

儿科：住院号150669入院记录缺、首程无医师签名、病程记录不完整，医嘱

上级医师未签名(阿奇-限制级)，缺尿常规化验单;

住院号151426病历医师未签字、缺首程及日常病程记录;

妇产科：住院号151504缺尿、粪常规;

住院号151527缺辅检回报单(未粘贴);

感染科：住院号151353病程记录不完整;

住院号151005入院记录医师未签字，部分病程记录医师无签名，辅检缺尿、粪常规;

二、问题原因简析

以上存在的各种问题，在以前每月质控及病历质量检查时均给予指出，但却始终未能根除。诚然，在一些问题的整改上科室层面还没有“大做文章”， 没有引起高度的重视。因此，我们在提升医疗质量管理，特别是病历书写质量的过程中显得如此艰辛，也是可以理解的。发现问题很重要，改与不改，改得如何更重要!我们曾多次建议科主任及科室质控小组，对病历质控要以书写环节质量为重点，只有加强了各科室质控人员和环节质量监控力度，才能从根本上解决病历书写过程中存在的各类问题，从而为最终达到医疗质量的提高铺平道路。很难想象，一个连病历都写不清楚的医院，会是一个好的医院。

当然，我院医疗运行一直处于高负荷运转，部分科室一线人员紧凑、工作压力较大，一些人也有意无意地忽略了在规范上的严格把关。部分人员对

新的病历书写规范掌握不够，专业素养欠缺，对医疗核心制度的内容还不够熟悉，法律意识淡薄，也是某些缺陷在日常工作中屡禁不止的重要原因。另外，某些人在工作中未体现足够的责任心，从当下医疗安全及紧张的医患关系的角度来讲，再怎么强调责任心都不过分，至少每个人也应该为自己负点责任吧!

三、整改建议

认真学习和执行医疗核心制度、严格执行医疗技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理一直都是我们努力的方向。随着我院医疗质量管理的深入，各层级管理组织仍然要以加强环节质控为抓手，特别是对病案书写质量问题要进行不断总结、及时修正，并进一步巩固和完善反馈和交流机制。

各级医务人员应加强业务学习，努力提高自身专业素养。积极参加三基三严、医疗法规、新技术等知识的培训。科室质控小组要重视对病历质量以及医疗核心制度执行情况的常态化监控，尤其是科主任应带领各级医务人员，把新的质控工作重点放在运行病历上。通过强化三级医师查房制度，对病历书写的环节质量管理予以加强，做到各司其职。坚持动态监控，及时发现运行病历中的问题并加以纠正。对于所发现的问题，有关人员要正确对待，认真进行分析讨论。针对存在的问题，科室要制订出相应的整改措施，并严格落实，避免同一类错误反复发生。对提出的整改措施，科室有能力解决的，应及时解决。如有困难的，可以及时上报院部进行协调，或在医院中层管理

行政会议上提请解决。

职能管理部门、科室质控小组应当根据院部的医疗质量控制要求，对整改过程进行监督，跟踪落实效果。只有这样，才能最大化地保障运行病历的质量，才能确保医疗质量持续改进有成效、坚定而不跑调。

医务质控办

2013-10-29

第6篇：医院医疗安全

医院医疗安全(不良)事件非惩罚性报告制

度

医疗安全(不良)事件非惩罚性报告制度对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是非常有利的，也是《医疗事故处理条例》及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。因此，医疗(不良)事件报告制度的建立和完善是医疗质量持续改进工作的基础和今后的必然趋势。 根据在卫生部医政司指导下，由中国医院协会提出的患者安全目标的具体要求，结合卫生部医疗工作相关文件精神，特制定本报告制度。

一、目的：

1、通过报告不良事件，可有效避免缺陷。

2、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观 的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。

二、原则： 建立不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非惩罚性特性。

1、行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、服务、后勤保 障等相关部门。

2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利，提供信息报告是报 告人(部门)的自愿行为，保证信息的可靠性。

3、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可 通过网络、信件等多种形式报告。

4、非惩罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据， 也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。

三、性质：

1、是对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充性质的医疗安全信息。

2、是独立的、保密的、自愿的、非惩罚性的医疗不良事件信息报告系统。

3、是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全的信息及内容。

四、 权责：

1、不良事件当事人：发生不良事件时立即处理，同时填报不良事件上报表，上报至相关 职能部门。严重不良事件要先电话通知上级主管部门，再补报不良事件上报表。

2、各科室负责人：确保不良事件得到正确处理，将对患者的伤害减少到最小。确保严重 医疗不良事件已电话通知主管职能科室，呈报不良事件或监督严重不良事件呈报。

3、各职能科室：接到不良事件报告后应及时组织对不良事件的调查和核实工作，并将核 实结果上报分管领导，根据分管领导的指示，积极制定整改措施，督促相关科室限期 整改，消除隐患，确保事件得到正确的处理，并定期分析管理领域内的不良事件趋势 并组织改进。

五、定义：

1、不良事件一般是指在临床诊疗活动中以及医疗运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人生安全的因素和事件。不良事件包括严重不良事件(包括警讯事件)和一般不良事件。

2、警讯事件：指病人自然病程或潜在病情无关的意外死亡、病人自然病程或潜在病情 无关的重大永久性功能丧失以及外科手术部位错误、病人错误、操作错误等事件详 见医疗安全警讯事件报告制度。

3、严重不良事件：死亡和威胁生命的事件、导致患者住院或住院时间延长的事件、造 成患者永久性残疾的事件、致癌事件、致畸事件、药物过量事件、药物严重不良事 件以及医生判断可能造成严重后果的其他事件。

六、报告内容：医务人员遇到下列情况需要进行不良事件报告

1、诊治过程相关事件：包括病人辨识事件;手术事件：手术治疗中开错部位、 摘错器官、遗留异物在病员体内的事件;麻醉事件：麻醉方式、部位、药物 剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化。检验病理放射等技术侦查中， 丢失或弄错标本，拍错部位，配错血;漏报、错报、迟报结果等管路事件： 如管路滑脱、自拔事件。针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等：不适当约束或 执行合理约束导致的不良事件。

2、药物相关事件：包括医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏、 输液反应等。输血过程中医嘱开立、备血、传送不当及输血反应引起的相关不良事件。以及病人在院内自行服药或注射管制药品。

3、医疗设备和器械相关事件：包括各种设备器械本身及辅助装置故障、植入物(包括各种导管、支架、内固定装置、人工关节、人工瓣膜、起搏器、切割 闭合器、止血材料、疝气补片等)等引起的相关不良事件

4、非治疗意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等，以及治安事件。

5、医疗沟通事件：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。以及因医疗信息沟通过程中或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判断错误或沟通不良医疗不作为或推诿事件：如复合伤的救治推诿和协调不良、医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。

7、常见严重医疗不良事件(除警讯事件)包括：(1)、严重输血反应：如溶血反应、细菌污染等情况导致的明显严重不良症状，需 要医生进行处理的输血反应(2)、严重药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副作用，需要医生进行处理 重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径 错误等情况，导致不良后果和/或引起医疗纠纷(3)、重大手术前后诊断不符合：术前诊断与术后诊断在疾病部位、性质、病理明显不符合(4)、麻醉和镇静不良事件：麻醉和中、深度镇静过程中的不良事件和不良事件趋 势等情况，导致严重的不良后果和/或引起医疗纠纷 (5)、院内感染：院内感染爆发、感染细菌谱的严重抗药性(6)、严重医疗设备器械故障，导致严重的不良后果和/或引起医疗纠纷(7)、环境和设施、设备不良事件：水污染事件、食物中毒、重大化学物质泄露事 件、辐射源泄露、火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事 故、网络故障等导致严重的不良后果和/或引起医疗纠纷(8)、 刑事事件：病人杀人、婴儿被拐、老年病人走失、病人和员工遭到外来人意愿 财产被盗和被损坏、病人之间产生激烈矛盾导致损伤。

七、处理程序：当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》、 或发送电子邮件、或电话报告给相关职能部门，报告事件发生的具体时间、地点、过程、 采取的措施等内容，一般不良事件要求 24～48h 内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时立即口头上报相关上级部门，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，相关职能部门要组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件所造成的影响，尽量将不良事 件消灭在萌芽状态。

八、奖罚原则：

1、鼓励不良事件呈报，建立无责呈报机制。

2、严重不良事件漏报者，医院将予以调查处理。

3、对于主动上报不良事件的人员给予一定的奖励。

九、适用单位：全院各部门。

第7篇：医院医疗安全自查报告

医疗安全管理和风险防范工作自查报告

市卫生计生委医政科：

根据《龙岩市卫生计生委转发国家卫生计生委办公厅进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》文件，我院根据《福建省2017年加强医疗安全管理专项整治活动方案》开展自查工作，现将自查情况报告如下：

一、医疗安全与风险管理体系组织建设

为更好的开展医疗安全管理和风险防范工作，建立健全组织架构。医院成立了医疗质量管理委员会(汀中医〔2016〕34号)。院长作为医疗安全管理工作的第一责任人，任医疗质量管理委员会主任。落实了主体责任，也加强了组织领导。

接下来工作重点是制定并严格落实各级人员岗位职责。

二、医疗质量安全核心制度落实

为迎接二甲评审工作，医院按照《医疗质量管理办法》等相关文件要求，细化了医疗质量安全核心制度，并汇编成册。印制了《汀州中医院核心制度》(内容包含20项)、《工作制度与岗位职责》、《卫生法规及文件汇编》、《汀州中医院员工教育手册》丛书，并及时下发到科室及个人。医院医务人员认真贯彻执行各项规范、指南、操作规程等。医院规模、人员、设施符合标准，医疗服务行为规范。

下一步工作重心是建立医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度。建立健全医疗安全评价和监管体系，完善相关工作制度、应急预案和工作流程，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位。

三、重点部门、重点环节、重点病种医疗安全风险监控和管理

为迎接二甲评审工作，医院各部门、相关环节，包括重点环节、重点病种等的相关制度和规范是比较完善。

但对于医院重点部门、重点环节、重点病种的医疗安全风险监控和管理、节假日、周末等时段的医疗安全管理还是有待加强。因此，这部分工作将是医院日后的工作重心。

四、医务人员医疗安全意识和风险防范意识教育培训 医院将通过院务会、科主任会、业务学习等，加大培训宣传医疗安全意识和风险防范意识的力度，增强全院职工特别是医务人员医疗安全意识和风险防范意识，重点做好新入职医务人员、实习进行人员、返聘人员等安全教育和风险管理。强化“三基”训练、加强“三严”教育，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平。

汀州中医院

2017年2月22日