下面是小编为大家整理的《经济学小论文(精选5篇)》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。摘要：【目的】探索湿热岩溶山区县级小尺度生态经济功能区划方法，为其生态经济建设提供理论支持和决策参考，也为湿热岩溶山区生态经济功能区划提供借鉴方法。【方法】以广西大新县为例，在实地调查研究基础上，对湿热岩溶山区县级生态经济功能区划尺度和背景因素的特殊性问题进行分析，把握区划的特殊性和具体要求，从而确定区划的思路与方法。
小体量高原生态经济正浮出水面
承担着国家生态安全的青海，是国内最早提出并实施生态立省战略的省份之一，经过多年艰苦探索，不仅走出了一条遵循自然规律、符合省情特点的生态保护之路，同时在倒逼压力下，正在闯出一条建立在内生保护基础上的高原生态经济发展新路。让高原稀缺资源生金变银，一个青海特有的高原生态经济正在浮出水面，成为大美青海与科学发展融为一体的一道靓丽风景线，而这正是青海自觉贯彻落实“青山绿水就是金山银山”理念的生动体现。
目前，青海正在兴起的高原生态产业主要包括：
——高原生态旅游业。比如对青海湖，青海走的不是就保护而保护之路，而是生态保护、旅游发展、牧民增收相互促进的新路，一方面创造了使生态资源生金变银的奇迹，另一方面这种收入又变成保护青海湖的资金来源。环青海湖地区牧民在青海湖旅游中获得收益后，更加认识到保护青海湖的重要性，更为主动地加入青海湖保护行列。在这种内生利益驱动下，一个有牧民参与的青海湖社区保护模式也正在形成之中。
——高原生态手工业。比如藏毯、民族服饰等，因其自然、古朴、粗犷的民族风格，迎合了现代人崇尚自然、返璞归真的心理要求，是名副其实的集商品、文化、艺术、民生等为一体的绿色产业。青藏高原的民族手工艺奇葩，正在步入产业化发展之路，散发出迷人的光彩。
——高原生态农牧业。独特的高原气候和生态环境，为青海发展生态农牧业提供了天然的条件。目前，青海已经建立起油菜、马铃薯、蚕豆、蔬菜、中药材、特色水果、牛羊肉、奶、毛绒、枸杞等十大优势农业生态产业基地，发展潜力巨大，前景看好。
——高原新能源产业。地处高原的青海虽不具备发展传统工业的条件，但却拥有丰富的风能、太阳能等可再生资源，具有发展新能源产业和循环经济的优势。在这方面，青海已经迈出了坚实步伐，其中光伏发电装机规模位居全国前列。
青海正在发展的高原生态经济，从体量看很小，特别是与以百亿元投资为起点的重化工产业相比，更是微不足道。如果以GDP总量来评价，也摆不到桌面上。但是从发展生态经济新标准看，却蕴含着传统工业经济所没有的功能和成长优势：能够融保护和发展为一体;不仅创造有形的物质财富，而且积淀无形的精神财富，成为传承民族文化和民族精神的新载体;虽不能为政府提供大量税收，却是高就业率的富民产业。
纵观世界新兴产业发展的历史和规律，往往在一个新经济时代刚刚开启时期，真正能够成为引导未来发展的新经济，恰恰是那些不被注意的微小企业和小体量产业。青海目前正在发展的这些小体量产业，恰恰适应了生态经济时代的消费市场需求。市场经济发展规律证明，一个产业到底能够成长多大，最终决定因素是市场需求的容量有多大。我们坚信，适应生态经济发展需要应运而生的小体量高原生态产业，会随着生态经济发展而发展，今天的丑小鸭就是明天的白天鹅!
(作者为生态文明研究专家、国家行政学院教授)
责编/王志远 美编/于珊
作者：张孝德
摘 要：近年来房地产市场不断升温，房价居高不下，远远超出了普通百姓的经济能力范围，在这种供给与需求对峙的情况下，一种小产权房的销售市场正在在全国范围内扩大。农村集体经济组织在集体土地上集中建设农民住宅楼，一些会以较低的价格销售给组织成员以外的人，这些被销售给组织成员以外的人的农民房屋俗称小产权房。小产权房价格低廉，普遍受到城市低收入家庭的青睐。但是，小产权房的法律性质不明晰，无法受到法律保护也是人们无法回避的尴尬现实。本文通过对小产权房交易中不同利益主体、关于小产权房的立法和小产权房合法化讨论当中的利益进行分析，在利益博弈中得出关于小产权房处理的建议。
关键词：小产权房;地产开发商;利益博弈;合法化
据有关部门统计，目前小产权房的消费全体、消费规模以及商业模式都呈现出增长的趋势。首先小产权房的发展途径和形式是多样的，目前有带房入城、新农村建设、村集体直接开发、城中村改造、合村并镇、合作开发等，小产权房俨然已成为房地产市场中类型化的房产。而且小产权房的在全国范围内都已有相当的规模，北京、南京、天津、西安、成都等城市都出现了大规模集中成片的小产权房，当地房地产市场供应量中小产权房的销售量占据了二成以上。小产权房的消费群体也是涉及社会各阶层。
一、小产权房的概念
“小产权房”是指未经国家征收，农村集体组织或成员在集体土地上建的用于本集体成员以外人员居住的房屋。其中的“小产权”是指认可买受人买房的文件，该文件由房屋所在的乡或村出具。这种集体土地与国有土地在使用价值上是完全相同的，但是，小产权房由于这种集体土地的国家所有权属性，使它在法律的约束下不能自由的上市流转而限于农村人口之间。
根据集体组织在集体土地上修建房屋是否经过审批，可以将小产权房分为两种，一种是修建房屋经过了土地所在县级政府合法批准，二是在自有的农用地上擅自修建房屋却未取得任何批准手续。前者的情况，修建的房屋建筑本身合法并且集体组织对房屋所享有合法权益，但是像出租、出售给集体组织之外的人等流转方式在法律上是禁止的。但是通常集体组织在自有的非农用地上修建的村民住宅用房，会将给村民分配房屋后多余的房屋卖给集体组织之外的人。第二种擅自修建的房屋本身就违法了，此类房屋的相关权益也无法得到法律保护。
这两类小产权房有共同的特点：集体组织在集体土地上修建房屋不用向国家缴纳土地使用权出让金和商品房买卖中涉及的如契税等税费，与城市房屋开发商相比投入的成本很少，因此在实际交易中小产权房的售价往会比同类商品房的售价低30%—50%。
集体使用权和国家终极所有权的分离是造成小产权房在房地产交易中特殊地位的原因，也反映出了了我国城乡二元土地所有制度的划分和集体土地上市流转机制的缺位问题。本文主要通过对小产权房中涉及到的利益主体所代表的利益进行博弈分析，研究小产权房的相关法律问题
二、小产权房的利益博弈
尽管目前来讲小产权房的开发和销售缺乏明确的法律支持，存在巨大的法律风险，但小产权房依然获得了巨大生存空间，并且保持着大规模的购买群体，其销量也没有明显的下降趋势，究其最大原因就是小产权房的价格优势，在经济市场中，价格因素具有无可厚非的决定性作用。那么有关小产权房的价格优势是如何形成的，在小产权房交易过程中各种角色间利益如何流动，以下将对小产权房交易的利益环节进行分析。
1、小产权房交易的模式
这场利益博弈中涉及到的主体有农民(农村集体经济组织)、市民、地产开发商(宅基地开发商和城市商品房开发商)、地方政府和中央政府①。
在现实的小产权房交易中主要存在三种买卖模式：(1)农村集体经济组织成员在宅基地上盖房，然后卖给非农村集体经济组织成员;(2)农村集体经济组织集合了集体成员的意愿与开发商合作，将宅基地卖给开发商，开发商建造房屋后进行交易;(3)农村集体经济组织经过合法批准，在非农用土地上修建村民住宅分配给集体经济组织成员，分配后剩余房屋卖给非集体经济组织成员之外的人。
2、小产权房交易中的利益分析
在第一种模式中，农民、市民分享利益。农民拥有土地，但大部分农民如果只靠耕种是难以维持生计。因此不少农民想到了利用土地优势，通过转让房屋来赚钱。农村宅基地不用缴纳土地出让金、土地征用费、耕地占用税及与地产开发相关的各项税费，与传统的房地产开放商的房屋交易相比，作为在房屋成本中的占重大比例的土地成本是可以忽略不记的，即只要出售就会得到利润。对于农民来讲，农村集体经济组织宅基地的土地成本比较低，所以他们倾向于以低于城市房屋的价格转让房屋。市民对售价低廉的房屋的购买热情当然是比较高涨。由此交易达成，农民与市民共同瓜分剩余价值。
在第二种模式中，农民、地产开发商、市民分享利益。这种模式比第一种模式的过程多了地产开发商的买与卖，由农民将建在宅基地上的房屋卖给开发商后再由开发商与城市买方交易，此时房屋成本虽然不至于为零，但省去了要在城市国有土地上开发需要缴纳的地产开发等税费其售卖和购买成本仍远远低于城市商品房的售价。交易成功后，由农民，开发商和市民三者共同瓜分剩余价值。这样的房屋交易模式，吸引了市民购买小产权房，也削减了商品房的需求量，损害了商品房的售卖和传统商品房开发商的利益。
在第三种模式中，农民、地方政府和市民分享利益。我国《土地管理法》规定，“农民集体所有的土地使用权不得出让、转让或者出租用于非农业建设”。在自由的非农用土地上修建的住房后卖给开发商，这个过程导致国家对于征收土地征用税和与地产开发相关的税费的流失，但税收利益主要收归于中央政府，地方政府的利益并不会受到太大波及。然而，土地出让金的大部分归地方政府所有，因此地方政府愿意与农民联合起来;再者，即使最后的交易成功是利益驱动下的农民和地方政府联合促成的，三方共同瓜分剩余价值，这种与现有《土地法》规定相悖的行为直接损害了中央政府的利益。
通过对以上三种模式当中各方的利益博弈分析，可以看出小产权房的受益者是农民、市民、宅基地房地产商和地方政府，受损者是商品房地产商和中央政府。农民可以通过小产权房的买卖利用土地享受更多的利益;市民通过购买价低的小产权房缓解了买不起房的问题;宅基地房地产商则以较少的投入获得较大的利润，商品房地产商的开发利益却因此受到直接影响;仅管小产权房的产权性质仍然不明晰，地方政府在对小产权房交易环节的参与是获取利益的稳妥之选。将小产权房带入房屋买卖市场，加速了地方经济增长的同时也加快了城市化进程，增加的房屋供给为中低收入者提供了可供选择的房源;小产权房与中央政府的宏观经济政策不一致，会导致中央政府利益受损。
三、小产权房法的合法化讨论
1、关于小产权房的立法趋势
从立法的沿革来看，小产权房建设在过去得到过法律的支持。1986年6月全国人大常委会通过的《土地管理法》第41条、1991年1月国务院通过的《土地管理法实施条例》第26条规定，城镇非农业户口居民需要使用集体所有的土地的修建住宅，必须经县级人民政府批准，并参照国家建设征用土地的标准支付补偿费和安置补助费;1998年8月修订《土地管理法》时取消了以上规定，1999年5月，国务院办公厅发布的《关于加强土地转让管理严禁炒卖土地的通知》，明确禁止城镇居民购买农民住宅。
从现行法律规定看，小产权房开发和销售是违法的。《关于农村集体土地确权登记发证的若干意见》中对小产权房的重大政策问题进行了明确。2011年11月9日，国土资源部在其召开通气会上说明“将力争在2012年年底前基本完成全国农村集体土地的确权登记发证工作;小产权房不得登记发证”②。
但是，对于根据原有规定已经开发建设和交易并已经出售的住房，根据新的立法这些房屋却无法合法转让、出租和抵押，得不到产权保护。在法治的角度，从立法应具有连续性来考虑，政府应该拿出合理的处理办法，对先前做出的行为负责。
2、小产权房的不应合法化的利益考量
一是小产权房不合法。关于小产权房不合法的问题主要存在四个主要的理有：首先最大的问题是小产权房的土地未经过国家征用就进行房地产开发，此途径并不能合法取得产权，因此目前实际上不受法律保护;再次是小产权房购买后是很难再市场内继续流通的，因为其产权利益保障缺乏。并且，因为随时可能会面临农村土地被征用，而无法保证购买合同可以实现，会给小产权放的购买者带来许多的风险，造成经济损失;未经过国家正规部门监督的农村土地上的房屋建设，不仅质量良莠不齐，也不具备正常商品房匹配的售后责任和其他配套服务;最后，耕地保有量是国家政策所确定的硬性指标，未来几年对于农民宅基地耕地的保护力度只会不断增强，而小产权房合法化会引发到耕地保护红线收到威胁、政府收益流失、违法行为被消极助长等一系列问题③。
3、小产权房合法化的利益考量
集体建设用地上的小产权房合法化，有利于新农村建设和推动农村城镇化。
农村建设用地和宅基地管理的法律法规已滞后于城市化发展的需要，只有城市国有土地上建造的商品房才能入市流转的规定，造成房地产市场资源的稀缺和垄断现象。土地资源有限，掌握了更多土地的开发商就具有强势地位，面对不断增长的人口数量，一方面房屋价格居高不下，另一方面大多数百姓买不起房屋，积压的房屋也造成了土地资源的浪费。住房是人的生存基本需要，是一种基本权利，当最基本的居住权得不到保障时，像“小产权房”这样的“创新”就成为必然，制度本身已出现问题，应当以此为契机进行集体土地产权制度改革。
小产权房合法化一定程度上可以缓解政府社会保障性住房的压力，小产权房“合法化”能够对过快上涨的房价起到一定的抑制作用，弥补了政府职能的缺位④。沿用“木桶效应”，如果低价的小产权房合法化，市场上的高涨的商品房价格必将受到刺激而不得不向低价相应调整，这个结果有助于实现普通百姓住房的正常消费，同时利用市场机制自发调整了房地产市场价格。
通过上述分析，小产权房的规制应如何考量，或者说是否应使其合法化，从根本上仍然挑战着我国土地制度。
如果小产权房以适当形式合法化，在法律法规有效执行的情况下各利益主体的利益应该得到平衡。然而目前我国城乡二元土地制度仍然存在很多矛盾需要解决，土地制度的改革也是任重而道远。(作者单位：河北经贸大学)
注解：
① 于毅，《小产权房现象的利益博弈分析》，《商业时代》2010年第1期，第119—120页
② 尚君，《探讨对“小产权房”问题的几点见解》，《房地产导刊》2013年第31期
③ 罗夫永，《产权组合—对“小产权房”的制度经济学分析》，《中国青年政治学院学报》2008年第5期，第71—76页
④ 孙畅，《小产权房的法经济学分析》，《辽宁经济》2010年第1期，第48—49页
参考文献：
[1] 罗夫永，《产权组合—对“小产权房”的制度经济学分析》，《中国青年政治学院学报》2008年第5期，第71—76页
[2] 孙畅，《小产权房的法经济学分析》，《辽宁经济》2010年第1期，第48—49页
[3] 于毅，《小产权房现象的利益博弈分析》，《商业时代》2010年第1期，第119—120页
[4] 尚君，《探讨对“小产权房”问题的几点见解》，《房地产导刊》2013年第31期
作者：李樱桃 李香玲
摘要：【目的】探索湿热岩溶山区县级小尺度生态经济功能区划方法，为其生态经济建设提供理论支持和决策参考，也为湿热岩溶山区生态经济功能区划提供借鉴方法。【方法】以广西大新县为例，在实地调查研究基础上，对湿热岩溶山区县级生态经济功能区划尺度和背景因素的特殊性问题进行分析，把握区划的特殊性和具体要求，从而确定区划的思路与方法。【结果】岩溶山区县级生态经济功能区划等级体系以两个等级为宜，可取行政村级边界作为划分边界;划分指标筛选重点考虑湿热岩溶山区特殊的背景因素，遵照发生历史一致性原则，使用主导標志法，自上而下划分。广西大新县可划分为5个生态经济功能区，下含10个生态经济功能亚区。同时，基于地形起伏度，核算各区人口承载力，并结合各区特征，提出各区发展方向。【结论】研究建立的湿热岩溶山区县级小尺度生态经济功能区划方法具有较强的针对性和可操作性，对相应区域生态经济建设具有一定的指导意义和应用价值。
关键词： 生态经济;功能区划;岩溶山区;广西大新县
Key words： eco-economy; functional zoning; karst mountainous areas; Daxin County， Guangxi
0 引言
【研究意义】湿热岩溶山区是以湿热气候地带岩溶山地地貌为主的区域，在我国主要分布在西南岩溶区一带(万晔，1998)，尤以桂中和桂北、黔西南、湘西南、粤西北、川东南和鄂西南较集中(吴应科等，1998)，是我国经济社会发展、自然资源赋存及生态环境均较独特的地域单元。该区域内有色金属矿产、水电资源、旅游、农业气候等资源丰富，但生态环境极其脆弱，经济社会发展较落后，人地关系十分紧张(李阳兵等，2006;周慧杰等，2012)，严重制约其可持续发展。因此，研究湿热岩溶山区生态经济功能区划，可为该区域生态经济建设提供指导，从而促进经济社会与资源环境协调发展。【前人研究进展】生态经济功能区划是指从区域自然、经济社会复合生态系统的整体功能出发，综合全面考虑自然要素和人文要素空间组合的相似性和差异性，将研究区域划分为不同类型及等级的生态经济单元，为区域经济持续发展提供指导。我国生态经济功能区划起步较晚，但有其他专项区划的方法体系可借鉴，因此发展较快，目前已取得一定的成果。随着县域经济的发展，特别是生态脆弱区的可持续发展问题越来越多地受到政府和学术界的重视，生态经济功能区划已逐渐由国家级大尺度区划深入到县级小尺度，且重点研究区域向生态脆弱区转移。胡宝清等(1999)以广西融水苗族自治县为例对山区农业生态区划进行研究;王腊春等(2000)以贵州普定县后寨河流域为例对岩溶山区生态环境区划进行研究，将研究区划分为四个生态治理模式区;刘玉龙等(2010)构建了黄土高原区县域生态经济功能区划的指标体系，并应用于吴起县的功能区划;吕详(2015)以四川省犍为县为例，根据生态功能区划的理论与方法，完成了犍为县的生态功能分区，并针对相应生态功能区的主要生态问题提出了管控制度和发展方向。在区划方法上，引入辅助RS、SPSS(王景伟等，2007)、数值分类法(刘伟等，2013)和GIS(鲁莎莎等，2016)等技术手段，从定性走向定量分析，逐渐形成了一套较完善的方法体系。【本研究切入点】现阶段县级小尺度的生态经济功能区划多是套用大尺度的区划理论框架，在很大程度上未能体现县级尺度区划的特殊性和具体要求。特别是岩溶山区县域尺度的区划，未能很好地结合岩溶生态经济复合系统的特点。【拟解决的关键问题】以湿热岩溶山区县域生态经济复合系统为研究对象，在实地调查研究基础上，探讨生态经济功能区划的方法，并应用于广西大新县生态经济功能区划研究，以期为该区域生态经济建设提供理论支持和决策参考，同时为湿热岩溶山区生态经济功能区划提供可借鉴方法。
1 湿热岩溶山区县级小尺度区划特殊性问题分析
1. 1 县级生态经济功能区划尺度的特殊性问题
(1)等级体系。地域差异是区划的基础。地域分异规律有不同的尺度之别，区划的尺度不同，所采用的等级体系也不同(郑度，2008)。县域具有一定地域分异空间，但空间范围相对较小，也就使得县域同时兼备生态经济功能的地域差异性和差异的有限性两大特性。在县域，如果只实行一级划分，则与地市级尺度下二、三级划分的结果相似，不能客观反映县域生态经济功能的分异，降低区划意义;若进行三级区划，由于生态经济功能的地域差异的有限性，容易破坏生态经济系统的完整性(卢浩和王青，2011)，违背了区划的整体性原则。本研究认为，对县级尺度区划，生态经济功能等级划分以两个等级为宜，第一级为生态经济功能区，第二级为生态经济功能亚区。
(2)分区边界。关于分区边界，从区划可操作性和统计资料可获性出发，一般采取与行政边界一致的原则，关键问题在于取哪一级的行政边界。考虑到数据的可获得性，通常取乡(镇)级别边界为划分边界，但县级区划尺度较小，对规划单元的特征相对一致性要求较高。而在许多乡(镇)地域内，特别是岩溶山区，地貌、水文、植被等自然要素差异较大，很难满足小尺度区划的质量要求。本研究认为，取行政村一级的边界作为划分边界，能更好地满足小尺度区划对区划单元的特征相对一致性的要求，区划结果更科学，更具实践指导意义。
(3)数据的可获得性。由于目前的统计和普查制度的原因，对县级尺度区划，数据的可获得性有时会成为较大的难题。特别是行政村一级资料，很难得到准确、全面的统计数据。这就严重制约了定量分析方法在县级尺度区划的运用和质量。本研究认为，针对这一问题，改变已有区划方法的固有思维模式，在一些地域分异规律比较容易把握的县域，加入定性分析方法的应用研究，是相当有意义和有必要。
1. 2 湿热岩溶山区生态经济功能区划区域背景因素的特殊性问题
(1)发生一致性原则。湿热岩溶山区复合生态系统要素繁多，演变历史复杂。目前，许多区划仅考虑划分对象的现代特征、现代过程方面的相似与差异，甚至仅用数据指标作简单的聚类，对研究区域生态经济复合系统的时空演化过程、地域分异的影响机制缺乏研究，可能难以保证对划分单元的发生同一性。黄秉维(1962)提出，区划要严格遵照发生历史一致性原则要求，查明研究区地域系统演化历史，把握研究区地域系统的特征、时空演化过程及其机制。
(2)关于划分指标筛选。湿热岩溶山区复合生态系统由于形成的自然、人文环境背景独特，明显表现出三个特性：一是岩溶地质作用发育，自然生态环境脆弱;二是处于湿热气候区，水热条件有利于植被发育，生物资源丰富;三是地处西南山区，人居环境恶劣，人地关系较紧张(袁道先等，2002)。这些特性决定了在区划过程中要充分考虑其特殊的环境背景因素，有针对性地筛选划分指标。
(3)关于区划的方法和途径。对大尺度的地域划分，通常采用主导标志法，运用自上而下顺序逐级划分的演绎法途径;对小尺度的地域划分，则多采用自下而上顺序逐级合并的归纳法途径。本研究对岩溶山区县级小尺度区划使用主导标志法，即自上而下的划分途径。一是湿热岩溶山区生态经济复合系统演化受地质条件制约，地域分异规律较明显，相关要素地理相关性较明确，主导因子比较容易确定(曹建华等，2004);二是运用自上而下的划分方法，能客观把握和体现生态经济复合系统分异的总体规律，能更好地把握地理相关性和贯彻发生同一性原则;三是能较好地避免定量分析方法受村级行政单元统计数据可获得性限制的问题。
2 大新县生态经济复合系统要素空间分异的影响机制
大新县位于广西西南部边陲，处于云贵高原向华南丘陵过渡带上，属典型的湿热岩溶山区。地貌以岩溶石山为主，属南亚热带季风气候，温湿多雨，雨热同季，多年平均气温21.3 ℃，平均降雨量1362 mm。大新县下辖14个乡(镇)154个村级行政单元，土地总面积27.42×104 ha，人口30.38万人。2015年，全县地区生产总值为99.44亿元，人均生产总值为32775元，农村居民人均纯收入8868元，城镇化率为26.4%，经济发展水平低于广西平均水平。
2. 1 地质构造作用奠定了大新县地貌、水文格局的基本框架
地貌的生成与演变是在地壳构造运动基础上，岩石物理结构和化学性质在外生营力综合作用下不断塑造的结果。根据《广西壮族自治区区域地质志》(广西壮族自治区地质矿产局，1985)及《广西通志·自然地理志》(广西壮族自治区地方志编纂委员会，1994)的记载，其中对研究区地质、地貌及水文发展史的研究表明，在漫长的地质历史时期，大新县域内地壳主要经历了三次较强烈的地壳变动，从而奠定了其地貌、水文分布的基本框架。
2. 2 地貌分布格局主导着大新县生态环境的区域分异
由于地层岩性的差异，从东南部到西北部，石山与土山相间展布。石山和土山呈现出两类截然不同的生境。石山区现存植被主要为石灰岩灌丛，土山区主要为次生常绿阔叶林、季节性雨林和人工针叶林。与土山比较，石山区生态环境较恶劣，地下洞穴纵横，水文动态变化大，旱涝交迭，地表水下渗严重;坡度大，水土流失十分明显，地质灾害频繁;母岩风化后组分容易被水带走，土壤的生成速度慢，土层薄，被破坏以后很难恢复，生态环境脆弱。
2. 3 地形地貌条件制约着大新县社会经济活动的空间分布
如图1所示，从生产条件上，大新县域东北部和西北部为峰丛洼地，地形切割强烈，峰丛连绵，洼地发育，地表径流容易转入地下变成地下水，造成地表缺水而干旱，不利农业生产，可耕地贫乏，地下水埋藏较深，地表河流缺失或深切成峡谷，岸高水低，难以利用，对工农业生产造成较大的不利影响;南部为峰林谷地，地下水埋藏相对较浅，北西向大型谷地发育，沿谷地地表水系发达，地表有松散堆积物，农业生产条件相对较好;中部以峰林臺地平原为主，地表水系发育，地下水埋藏浅，利于工农业生产，经济相对较发达。从生产布局来看，大新县域内山地以水源林和用材林为主;丘陵地区发展畜牧业和经济林;谷地耕作条件较好，用于发展粮食作物;桃城和雷平一带，由于地势平坦，水源条件好，是工农业比较发达的区域。从城镇布局来看，大新县各城镇多位于地势较低平的岩溶盆地和开阔的谷地中，呈近格子状分布，排列有一定的方向性。整体而言，大新县城镇空间格局与该区地貌有较好的关联性，主要受岩溶盆地和谷地控制，多位于北西向和北东向的地质断裂的交汇处。
2. 4 水文环境地域差异严重制约生产布局和人口分布
水文环境从两个方面强烈影响一个地区人们的生产和生活，进而制约着该区域的生产布局和人口分布。一是在地表河流发育的区域水资源丰富，便于人们生产和生活;二是河流下游流域，通常水系发达，地势平坦，适于发展经济和人口聚集。实地调研发现，在大新县黑水河下游流域，特别是在地表河系发育的桃城和雷平等区域农业、工业较发达，而在地表河系欠发育的东北部区域，农业以旱作粮食为主，土地产出率低。
2. 5 优势自然资源影响不同区域的生态经济功能
自然资源可分为两种：一是一般性自然资源，如土地资源和水资源，其规模和质量主要与区域的地貌、水文条件有关;另一种是地域优势资源，其在特定的地域有大规模的分布，如旅游资源、锰矿资源和生物资源。优势自然资源对所在区域的生态经济功能有较大影响。大新县旅游资源非常丰富，旅游景点众多，已开发利用的景点42个，其中国家特级景点1个，国家一级景点6个，国家二级景点15个，国家三级景点20个。但县域旅游景点空间分布不均，主要分布于硕龙镇和堪圩乡，旅游业已发展成为当地的支柱产业。同样，大新县锰矿资源十分丰富，储量居全国首位，但主要分布于下雷镇，采矿业和矿产加工业成为下雷镇主导产业。西大明山自然保护区(小明山片)、恩城自然保护区、下雷自然保护区等3个自治区级自然保护区生物资源比较丰富，生物多样性保护、石漠化防治和水源涵养等生态功能是其主导功能。
2. 6 人类经济社会活动促使区域生态环境进一步演化
在大新县域内，人类活动对生态系统的影响主要体现在土地利用上，農业、水库、采矿、道路建设、城镇化、地下水开发和旅游业的发展对生态系统的影响非常显著。经相关性分析显示，大新县森林覆盖率与人口密度呈显著负相关(P<0.05)，相关系数为-0.622;与农业人口密度呈极显著负相关(P<0.01)，相关系数为-0.867。森林覆盖率是生态环境状态优劣的重要标志，农业人口密度已成为生态环境状态的主要制约因子。本研究调查结果显示，大新县各乡(镇)均有不同程度的石漠化现象，其中最严重的乡(镇)是五山、硕龙、下雷、榄圩、福隆、龙门和桃城。大新县石漠化可分为3种类型：一是开垦耕作或乱采石料造成的石漠化类型，二是乱砍滥伐或火灾造成的石漠化类型，三是过度放牧造成的石漠化类型，都与人类的社会经济活动密切相关。调查还发现，矿山开采造成的局部区域生态环境问题十分突出。大新县西北部下雷镇采矿业发达，且以露天开采开发为主，多年来不合理的开采给矿山生态环境造成严重的破坏。
3 大新县生态经济功能区划
3. 1 区划原则
本研究采用地域分异、区域共轭性原则、综合分析与主导因素相结合、相似性与差异性及可持续发展原则和行政区相对完整性原则。其中，鉴于区划的尺度和研究区域的客观实际，本研究以村级单位作为区划的基本行政单元。
3. 2 区划的方法和途径
本研究采用主导标志法、按自上而下的顺序分两级进行功能区划分，第一级为生态经济功能区，第二级为生态经济功能亚区。首先在对大新县生态经济复合系统现状特征、时空演化过程和影响机制作深入研究的基础上，运用主导标志法划分第一级，然后运用主导标志法进一步划分第二级，并根据功能亚区的分区结果对第一级生态经济功能区进行局部修订，以便使其更符合客观实际，也使亚区的生态经济功能相对单一化，更具有可操作性。具体的分区方法如下：
第一级为功能区，以自然环境的相似性和差异性为依据，选取地貌、水文两个自然环境本底指标作为划分指标。主要基于以下考虑：一是县内各地气候基本相同，水、热等气候因子已不足以作为大新县生态经济分区的主要指标;二是地貌、水文的空间格局对大新县生态经济功能的地域分异起着主导性的控制作用;三是水文因子作为主要分区指标，按流域进行划分，还能较好地体现按流域整体管理的科学思想。
第二级为功能亚区，即生态经济建设规划设计研究的最基本单元，应充分体现功能亚区的基本生态功能和经济功能。因此，功能亚区的划分以区域的生态功能、经济功能相似性和差异性为依据。选取优势自然资源和人类社会经济活动特点为划分主要指标，由于岩溶山区生态环境的脆弱性已成为区域可持续发展的主要制约因素，因而选取植被和水土流失作为参考指标。
同时，为了更好体现综合性原则，在具体划分过程中，辅以空间叠置法和地理相关分析法进行。运用GIS把大新县行政区划图、地质矿产分布图、地貌图、植被分布图、土地利用现状图等反映研究区全貌和生态经济特征的图谱叠加，并参考农业综合区划图、林业综合区划图、林业生态经济区划图、旅游总体规划图，对大新县复杂的自然生态要素与人文发展要素时空变化进行协同分析，揭示出不同地域的生态经济功能，最终确定生态经济功能区划方案。
3. 3 功能区划方案
如表1和图2所示，本研究将大新县划分为5个生态经济功能区，下含10个生态经济功能亚区。其中，东部小明山水源头山地丘陵生态经济功能区(Ⅰ)、东北部地下河域峰丛洼地生态经济功能区(Ⅱ)、东南部揽圩河流域峰林谷地生态经济功能区(Ⅳ)分别对应一个生态经济功能亚区;中部黑水河下游流域峰林谷地平原生态经济功能区(Ⅲ)划分为5个生态经济功能亚区;西北部黑水河上游流域峰丛洼地生态经济功能区(Ⅴ)划分为2个生态经济功能亚区。
3. 4 生态经济功能区亚区人口承载力评价
区域人口承载力的评价是区域人口分布合理性评判的基础。目前，对人口承载力的研究主要从土地资源、矿产资源、水资源、粮食和环境等不同角度入手，选择不同的资源作为限制因子，计算区域人口承载力(张耀军等，2008)。考虑到研究区的特殊性，本研究根据岩溶区地貌类型对人类活动和生态发展的限制，结合地形起伏度，估算各亚区人口承载力。
3. 4. 1 研究区地形起伏度 地形起伏度是一个地区地形和地貌特征的反映，一般用海拔高程和地表切割程度来综合表征。地形起伏度越大，对区域人口承载力的限制也越大(匡耀求等，2008;肖池伟等，2016)。根据《国家人口发展功能区工作技术导则》，地形起伏度的计算公式如下：
RDLS=ALT/1000+[Max(H)-Min(H)]×[1-P(A)/
A]/500(1)
式中，ALT为区域平均海拔高程(m)，Max(H)、Min(H)分别为区域最高和最低海拔(m)，A为区域总面积(ha)，P(A)为区域平地面积(ha)。
本研究使用30 m×30 m分辨率的数字化地形图，选取90 m×90 m网格，计算得出大新县生态经济功能区亚区的地形起伏度指数(表2)。从表2可看出，各亚区地形起伏度分异度较好，其中，地形起伏度最大的是Ⅰ-1，其地形起伏度高达2.003，为中低山地貌，而地形起伏度最小的是III-4，其地形起伏度仅为0.854，为丘陵地貌;II-1、V-1和V-2分别位于研究区东北部和西北部(图1)，地形起伏度指数大于1.5，属峰丛洼地地貌，是全县海拔最高、地形起伏度最大的区域。以地形起伏度等于1.0为界，可以将峰林谷地区与丘陵区清楚地区分开来。分别以地形起伏度等于1.5和1.0为界，可将生态经济功能区划分为中低山区—峰丛洼地区、低山—峰林谷地区、丘陵区—岩溶谷地三大地貌组合类型。
3. 4. 2 人口承载力标准 不同的地貌形成了对人类活动和生态发展的限制，从而影响了人口的承载力(周慧杰，2015)。蒋忠诚等(2011)研究认为，岩溶山地、峰丛洼地区人口容量为≤50人/100 ha，峰林谷地、岩溶槽谷区为≤100人/100 ha，岩溶平原区为≤150人/100 ha。同时，部分学者的研究成果显示，岩溶中、低山区的人口密度应与常态山区的中山区一致，为100人/100 ha，岩溶谷地区的人口密度则与非可溶岩低山丘陵区一致，为100～200人/100 ha。综合上述研究结果，根据研究区实际情况，本研究设定研究区各种地貌类型对应人口承载力分别为中低山区—峰丛洼地区50～100人/100 ha、低山—峰林谷地区101～150人/100 ha、丘陵区—岩溶谷地151～200人/100 ha，对应地形起伏度分别为1.500～2.000、1.000～1.500和1.000～0.500。
3. 4. 3 评价结果 基于地形起伏度人口承载力标准，综合考虑城镇对人口的聚集功能和自然保护区对人口的限制作用，得到大新县生态经济功能亚区的人口承载力评价结果(表3)。由表3可知，全县人口承载力富余为24755人，各亚区存在明显差异，人口承载力富余区和人口超载区各5个，人口超载区为I-1、II-1、III-1、III-5和V-2，人口承载力富余区为III-2、III-3、III-4、IV-1和V-1。人口超载区主要处于海拔相对较高的区域，超载程度10%～50%，超载最大的为东北部峰丛洼地水土保持、林牧果业生态经济功能亚区(II-1)，其为大新县最典型的峰丛洼地区，属右江流域，地下水深埋;人口富余区主要处于海拔相对较低的区域，富余程度10.0%～30.0%，富余最多的为中部峰林台地平原生物多样性保护、粮糖林果业、生态工业、生态城市生态经济功能亚区(III-2)，为县城所在地。
3. 5 生态经济功能区亚区的特征及其发展方向
依据上述评价结果，以及生态经济功能亚区的地形地貌特点、经济社会发展情况，本研究确定了各亚区的社会、经济及生态发展方向(表4)。
4 结论
研究建立的湿热岩溶山区县级小尺度生态经济功能区划方法具有较强的针对性和可操作性，对相应区域生态经济建设具有一定的指导意义和应用价值。
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(责任编辑 邓慧灵)
作者：周慧杰 周兴 李史干 吴燕婷 刘云东 朱杰 周强
山西應县农信社坚持服务地方实体经济不动摇，充分发挥金融主力军作用，勇当支小助农排头兵。
山西应县农信社围绕农业供给侧结构性改革和普惠金融重点服务对象，积极营销辖内龙头企业、农民合作社、种养殖基地园区等，筛选符合信贷准入政策的优质现代农业主体给予扶持。截至目前，全县农信涉农贷款余额29亿余元，支持了一大批涉农企业发展壮大。他们大力支持符合国家产业政策、环保政策以及有发展前景、转型较快、成长性较好的民营、小微企业，加大对辖内城乡集贸、批发市场、供应商圈等领域企业及个体工商户的支持，充分发挥信贷资金对企业产业升级、转型、创新的引导作用。他们扎实推进“三个全覆盖”工程，通过银政、银保、银担等多元化合作机制，全面实施民营、小微企业信息档案资料收集、符合信贷准入政策的企业评级、授信及有合理信贷需求的信贷投放工作。截至目前，全县农信小微企业贷款余额16亿余元。
作者：武侠
摘 要 目的：系统评价奥希替尼治疗晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的经济性，为临床应用及卫生和医保决策者提供参考。方法：计算机检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、Health Technology Assessment、中国知网、万方数据、维普网和中国生物医学文献数据库等数据库，查询自建库至2020年4月公开发表的有关奥希替尼治疗晚期NSCLC的相关药物经济学研究，经筛选并提取相关资料后，采用健康经济学研究质量评估工具(QHES)评估纳入研究的质量，采用描述性分析方法系统评价纳入文献的经济学研究结果。结果与结论：共纳入10 项研究，来自7个不同的国家;纳入文献的QHES评分为73～93分，平均86.8分，研究质量总体较高。10项研究均为成本-效果分析，其中一线治疗 6项、二线治疗 4项;6项研究报告了成本贴现率;仅有1项研究采用奥希替尼降价后的价格进行评估分析。奥希替尼作为一线治疗方案与其他表皮生长因子受体-络氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)类药物相比，来自不同国家的6项研究结果均显示奥希替尼不具有成本-效果优势;奥希替尼二线治疗对比化疗方案的成本-效果则存在一定争议。对于晚期NSCLC患者，經国家集中谈判降价后的奥希替尼二线治疗相比于化疗方案在我国医疗服务体系下更具有成本-效果优势，而降价前的奥希替尼一线治疗相比于其他EGFR-TKI类药物则不具备成本-效果优势。
关键词 奥希替尼;晚期非小细胞肺癌;成本-效果分析;系统评价
ABSTRACT OBJECTIVE： To systematically review the economics of osimertinib for advanced non-small cell lung cancer (NSCLC)， and to provide the reference for clinical application and healthcare decision makers. METHODS： Retrieved from PubMed， Embase， the Cochrane Library， Health Technology Assessment， CNKI， Wanfang database， VIP， CBM， etc.， pharmacoeconomic studies on osimertinib in the treatment of advanced NSCLC were collected from the inception to Apr. 2020. After screening and extracting relevant data， the quality of the included studies was evaluated by using the Quality of Health Economics Studies (QHES)， and the economic research results of the included literatures were systematically evaluated by using descriptive analysis method. RESULTS & CONCLUSIONS： A total of 10 studies from 7 different countries were included; QHES scores of the included literatures were 73-93， with an average of 86.8， and the quality of the researches was generally high. All the 10 studies were cost-effectiveness analysis， including 6 first-line treatment， 4 second-line treatment. Six studies reported the cost discount rate; only one study used the cost of osimertinib after price reduction for evaluation and analysis. Compared with other epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors (EGFR-TKI)， six studies from different countries showed that osimertinib as the first-line treatment drug had no cost-effectiveness advantage; cost-effectiveness of second-line treatment of osimertinib was controversial， compared to chemotherapy. For advanced NSCLC patients， the second-line treatment of osimertinib after the national centralized negotiation of price reduction has a more cost-effectiveness advantage in China’s medical service system， while the first-line treatment of osimertinib before price reduction does not have this advantage compared with other EGFR-TKI drugs.
KEYWORDS Osimertinib; Advanced non-small cell lung cancers; Cost-effectiveness analysis; Systematic review
肺癌在我国发病率与病死率均居首位，诊疗费用约为243亿(占癌症费用支出的10.98%)，在恶性肿瘤诊疗费用支付中占比最高[1-2]。其中，非小细胞肺癌(NSCLC)约占肺癌的85%[3]，大部分 NSCLC 患者确诊时已为晚期[4]。目前，临床治疗NSCLC 的主要方式包括手术、放化疗以及使用表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)等[5]。随着治疗方式的不断发展，目前已有多个EGFR-TKI可供临床选择，例如第一代EGFR-TKI吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，第二代EGFR-TKI阿法替尼，第三代EGFR-TKI奥希替尼等。其中，奥希替尼是一种强效、不可逆的第三代EGFR-TKI，对EGFR基因T790M位点突变有较高的选择性[6]，目前已被美国国立综合癌症网络(NCCN)列为治疗EGFR突变阳性NSCLC的一线药物[7]，并于2017年3月在我国获批上市[8]。随着医疗改革的逐步推进，奥希替尼等17种抗肿瘤药通过国家第三轮集中谈判后价格大幅下调，但奥希替尼的一线治疗方案目前仍未纳入我国医保。随着奥希替尼价格的大幅下调及美国NCCN相关指南的更新，国内外已有多位学者对晚期NSCLC患者使用奥希替尼的成本-效果与其他肺癌治疗方案进行了对比研究[9-15]。但由于不同国家的经济水平、医疗环境以及奥希替尼定价的不同可能会导致其经济学评价方法或结果存在一定差异。为此，本研究拟系统评估奥希替尼用于晚期NSCLC患者的相关药物经济学研究，以综合评估其成本-效果，以期为临床应用及卫生和医保决策者提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型 关于奥希替尼治疗晚期NSCLC的药物经济学研究，包括成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析和最小成本分析等;語种不限。
1.1.2 研究对象 研究对象为晚期NSCLC患者。
1.1.3 干预措施 试验组患者采用奥希替尼的基础治疗方案，对照组患者采用其他药物治疗方式(包括EGFR-TKI类药物吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼和其他化疗药物等);两组患者的具体使用疗程、剂量及用法均不限。
1.1.4 结局指标 结局指标包括总费用(Cost)、成本-效果比、生存期(LYs)、期望寿命(LYG)、增量成本-效果比(ICER)、质量调整生命年(QALYs)等。
1.1.5 排除标准 排除综述及无法获取全文的文献和经济学评价指标数据不足(如未报道成本-效果比、ICER或QALYs等)的文献。
1.2 文献检索策略
计算机系统检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、Health Technology Assessment(HTA)、中国知网、万方数据、维普网和中国生物医学文献数据库等数据库，查询自建库至2020年3月公开发表的奥希替尼治疗晚期NSCLC的相关药物经济学研究，并通过其他资源进行补充检索。采用主题词和自由词相结合的检索方式，并根据具体数据库进行调整。英文检索词主要包括“Osimertinib”“AZD9291”“Tagrisso”“Non-small-cell lung cancer”“Economic analysis”等，中文检索词包括“奥希替尼”“泰瑞沙”“非小细胞肺癌”“药物经济学”等。以PubMed为例，具体检索策略见图1。
1.3 数据提取与文献质量评价
由两名研究者独立筛选文献，提取纳入研究的相关资料，并进行交叉核对。如遇争议，经双方协商解决或由第三人裁定。提取内容包括研究基本信息(第一作者、发表时间、国家)、研究方法(研究角度、比较对象、研究类型/模型、数据来源)、研究结果(经济学结果、敏感性分析及结论)等。采用健康经济学研究质量评估工具(QHES)评估纳入研究的质量[9]。该工具主要包括如下16个条目：研究目标是否明确、具体和可测量(7分);研究分析的角度(社会、第三方支付者等)和角度选择的原因是否表述清楚(4分);分析变量的估计是否是现有条件下最佳的[比如随机对照试验(RCT)——最好的，专家意见——最差](8分);如果估计来自于亚组分析，在研究初始分组是否是预先设定的(1分);不确定性分析，是否通过统计分析来处理随机事件、是否通过灵敏度分析处理一系列假设(9分);权衡资源和成本的时候，是否进行了增量分析(6分);是否详述了获取数据(包括健康状况和其他效益指标)的方法(5分);所有相关和重要结局的时间是否都有分析时限、超过1年的效益和成本指标是否按照贴现率(3%～5%)进行了贴现(7分);成本的测量是否恰当、单位成本以及成本数量的估算方法能否描述清楚(8分);是否清晰描述了经济学评价主要产出指标的测量方法、是否包含了主要的短期指标(按照应用的测量方法判定为合理)(6分);健康产出的测量方法是否是有效和可靠的，如不采用已被证实为有效和可靠的测量方法，研究是否给出了理由(7分);经济模型(包括结构)、研究方法和分析方法，以及分子分母组成的表述是否清晰、易懂(8分);经济模型的选择、主要研究假设以及研究的局限性是否进行了描述、是否合适(7分);作者是否明确讨论了潜在偏倚的方向和大小(6分);研究的结论/建议是否基于研究结果、是否合理(8分);是否有披露研究资金来源的声明(3分)。该质量工具评分为0～100 分，分值越高则研究质量越好。其中，75～100分为高质量，50～74分为中等质量，25～49分为低质量，0～24分为质量非常差[9]。
1.4 数据分析
采用描述性分析的方法对研究结果进行评估。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检去重后共获得文献580篇，根据纳入与排除标准最终纳入研究10篇[10-19]。文献筛选流程及结果见图2。
2.2 纳入研究的基本特征及文献质量评价结果
纳入的10篇文献中，英文文献9篇[10-16，18-19]、中文文献1篇[17]。其中，奥希替尼一线治疗6篇[10-12，14，16，18]，二线治疗4篇[13，15，17，19];研究地点涉及中国[12-13，17-19]、美国[14，18-19]、英国[15]、荷兰[11]、加拿大[16]、巴西[14]、西班牙[10] 等7个国家;8篇研究采用了Markov分析模型[10-13，16-19]，1篇采用决策树分析模型[14]，1篇采用分区生存模型[15];10篇研究均采用成本-效果分析方法[10-19];健康产出指标包括Cost、LYs、LYG、QALYs、ICER;比较对象包括吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼和化疗方案。纳入研究基本特征见表1。
纳入文献的质量评估分数为73～93分，平均86.8分，研究质量总体较高。纳入研究QHES评分结果见表2。
2.3 系统评价结果
2.3.1 临床数据选取与成本分析 ①纳入研究的临床数据选取主要来源于RCT、Meta分析和单臂试验。其中，9篇研究的临床数据来自RCT[10，12-19]，其中5篇来自于FLAURA试验结果[10，12，14，16，18]，4篇来自AURA3试验结果[13，17-19]，3篇来自IMPRESS试验结果[13，15，17];3篇研究的临床数据来自Meta分析结果[11，18-19];3篇来自单臂AURA扩展/AURA2试验结果[13，15，17]。此外，3篇研究借鉴了3个及以上的临床试验结果进行评估分析[13，17-18]。②纳入研究的临床评价指标主要包括无进展生存期(PFS)、总生存期(OS)、药物不良反应(ADR)。③纳入研究中，6篇研究时限为10年[12-14，16，18-19]，2篇为15年[10，15]，2篇为终身[11，17];循环周期设定为21 d的有5篇[12-13，17-19]，设定为7 d的2篇[15-16]。④纳入的10篇文献中，仅有1篇考虑了间接医疗成本，包括交通费、非正式护理费及生产力损失[11];其余9篇均只考虑了直接医疗成本，主要包括藥品费用、化疗费用、ADR相关管理费用、疾病管理费用、疾病进展后的药物治疗费用、最佳支持治疗费用、监测费用、基因检测费用等[10，12-19]。研究中的药品费用主要参考各国公布的药品零售价格，其余费用则主要通过已发表的文献来获取成本数据。⑤纳入文献中，6篇报道了成本贴现率[10，14-16，18-19]，其中，Wu等[18-19]的研究中，美国和中国的贴现率分别为5%和3%;Javier等[10]的研究中，西班牙的贴现率为3%;Aguiar等[14]的研究中，美国和巴西的贴现率均为2%;Bertranou等[15]的研究中，英国的贴现率为3.5%;Ezeife等[16]的研究中，加拿大的贴现率为1.5%;其余4篇均未报道成本贴现率[11-13，17]。2018年10月，我国通过集中谈判对奥希替尼价格进行了大幅下调，但纳入的基于我国医疗卫生服务角度的研究中，仅有1篇采用降价后的奥希替尼价格[13]。纳入研究设计及成本确认见表3。
2.3.2 健康产出及药物经济学评价结果 纳入的10 篇文献均采用成本-效果分析方法[10-19]。其健康产出指标包括Cost、LYs、QALYs、ICER等，仅1篇研究单独报告了LYG[10]。纳入的文献中，奥希替尼对比化疗方案的经济学评价研究共4篇[13，15，17，19]，对比其他EGFR-TKI类药物(吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼)为6篇[10-12，14，16，18]。纳入文献的健康产出评估结果见表4。
①奥希替尼vs.化疗方案：4项研究分析了奥希替尼作为二线治疗对比化疗方案的成本-效果[13，15，17，19]，其中3项来自于中国[13，17，19]、1项来自于英国[15]。4项研究的评估结果均显示，奥希替尼对比化疗方案的Cost、LYs、QALYs均较高。Guan等[13]采用我国经国家集中谈判降价后的奥希替尼价格进行评估，ICER值为24 976美元/QALY，低于意愿支付阈值30 000美元/QALY，表明降价后的奥希替尼相比于化疗方案更具有成本-效果优势。其余3项研究中，Bertranou等[15]从英国国家医疗服务体系和个人社会服务角度出发，采用分区生存模型进行分析，结果表明使用奥希替尼相比于化疗方案更具成本-效果优势;官海静等[17]从中国医疗卫生服务体系角度出发，采用Markov模型进行分析，结果表明奥希替尼在慈善援助情况下对比化疗方案的ICER值为241 368元/QALY，根据世界卫生组织(WHO)3倍人均国内生产总值(GDP)的判断标准，在上述前提下，于人均GDP达到9.6万元以上的中国经济发达地区，使用奥希替尼具有成本-效果优势;Wu等[19]分别从美国支付方和中国医疗卫生服务体系角度出发，采用Markov模型进行分析，结果表明无论在美国还是中国，使用降价前的奥希替尼治疗晚期NSCLC患者均不具有成本-效果优势。
②奥希替尼vs.其他EGFR-TKI药物：6项研究分析了奥希替尼作为一线治疗对比其他EGFR-TKI类药物的成本-效果[10-12，14，16，18]，其中两项来自中国[12，18]。这6项研究的评估结果均表示，奥希替尼一线治疗能延长晚期NSCLC患者的LYs，同时也增加了Cost。Javier等[10]、Holleman等[11]和Ezeife等[16]分别从西班牙国家卫生系统、荷兰社会、加拿大公共医疗卫生系统的政府支付视角出发，采用Markov模型分析了奥希替尼一线治疗对比吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一线治疗的成本-效果，结果均表明奥希替尼不具有成本-效果优势。Aguiar等[14]分别从美国医疗保险制度和巴西私人医疗系统视角出发，采用决策树分析模型分析了奥希替尼一线治疗分别对比吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一线治疗的成本-效果，结果表明无论在美国还是巴西，奥希替尼均不具有成本-效果优势;Cai等[12]从中国医疗卫生服务体系出发，采用Markov模型分析了奥希替尼一线治疗对比吉非替尼或厄洛替尼治疗的成本-效果，当一线使用吉非替尼或厄洛替尼且疾病进展后，无论二线使用化疗方案还是奥希替尼(T790M位点突变阳性者)，结果均表明一线使用奥希替尼均不具有成本-效果优势。Wu等[18]采用Markov模型分别从中国和美国公众支付角度出发，分析了奥希替尼一线治疗对比标准治疗方案(一线使用吉非替尼或厄洛替尼，二线使用化疗方案)的成本-效果，结果显示奥希替尼一线治疗晚期NSCLC在中国和美国医疗支付环境下均不具有成本-效果优势。
2.3.3 敏感性分析及納入研究的主要局限性 纳入的10 篇文献均对结果的不确定性进行了敏感性分析，6篇文献采用单因素及概率敏感性相结合的方式[10，12，16-19]，2篇文献采用了情景分析与概率敏感性分析[11，15]，主要涉及奥希替尼价格、健康状态效用值、其他治疗成本和贴现率等参数。纳入文献敏感性分析结果均显示，奥希替尼价格和效用值是影响结果的主要因素。有9篇文献[10-14，16-19]报道了研究本身主要的局限性，来自中国的3篇文献均提及临床数据及效用值的选取不能完全代表中国本土人群[12，17-18];同时，现阶段临床试验的OS数据不成熟、缺乏真实世界研究数据等也是多篇文献提出的主要局限[11，13-14，17]。纳入文献敏感性分析具体处理方法、主要结论及局限性见表5。
3 讨论
本研究对奥希替尼治疗晚期 NSCLC 的成本-效果进行了全面的系统评价。奥希替尼作为一线治疗方案，与其他EGFR-TKI类药物相比，来自不同国家的6项研究结果一致，均表明奥希替尼不具有成本-效果优势[10-12，14，16，18]。关于奥希替尼二线治疗相比于化疗方案的经济性研究有4篇[13，15，17，19]，因各研究在角度、模型、数据来源及奥希替尼降价前后价格选取方面存在差异，因而结果也存在不同。奥希替尼二线治疗对比化疗方案的4篇经济学研究中，中国研究3篇[13，17，19]、英国1篇[15]，但仅Guan等(中国)[13]和Bertranou等(英国)[15]的研究结果表明奥希替尼具有成本-效果优势。其原因可能有：(1)Guan等[13]采用了经国家集中谈判降价后的奥希替尼价格进行评估，其降幅达70%，表明在中国医疗体系下，奥希替尼仅在其成本价格下调后才具成本-效果优势。(2)Bertranou等[15]的研究采用了分区生存模型，试验组患者的PFS和OS均来自于AURA扩展和AURA2试验的混合分析[20]，对照组患者的PFS和OS来源于IMPRESS研究[21]。(3)因2019年10月以前，关于奥希替尼的OS数据尚未更新，Bertranou等[15]研究中OS数据截止至2015年11月，患者病死率为24%，官海静等[17]的研究中OS数据截止至2016年11月，患者病死率为46%;而Wu等[19]则选择了进展状态的OS数据，该OS数据为一系列化疗方案的综合结果[22]。(4)研究效用值的选取也有所不同，Bertranou等[15]的效用值来源于与临床试验同步的效用值测量;而其余研究由于OS数据截止日期不同，所得的效用值相差较大。基于上述原因，可能导致研究结果不尽相同。
现已发表的奥希替尼相关药物经济学研究存在一些共有局限，如选取模型结构本身的不确定性，临床路径难以完全模拟真实世界疾病进展过程，奥希替尼OS数据的获得并非来源于完整、成熟的OS曲线，只能基于现有最新临床数据进行模拟和外推。本文纳入的中国5项研究中，其模型中选取的临床研究目标人群不单纯是中国NSCLC患者，效用值也非源于中国NSCLC患者，成本的计算均只考虑了直接医疗成本，意愿支付阈值均采用WHO 3倍人均GDP的判断标准而非基于中国肿瘤患者增量成本分析阈值[12-13，17-19];此外，这5项研究中仅1项选用奥希替尼降价后的成本与化疗方案进行对比评估[13]。随着医疗改革的深入，2018年10月，奥希替尼等17种抗肿瘤药经过国家集中谈判后价格大幅下调，其中奥希替尼由51 000元/盒降至15 300元/盒，降幅达70%;吉非替尼降幅达76.8%。关于奥希替尼最新的OS数据也于2019年11月更新在《新英格兰杂志(The New England Journal of Medicine)》上[23]。敏感性分析显示，奥希替尼价格及效用值均是会对结果产生影响的主要因素。随着奥希替尼价格的下降、OS数据的更新，奥希替尼一线治疗相比于其他EGFR-TKI类药物是否更具有成本-效果优势，尚需新一轮药物经济学研究予以评估分析。此外，还需进一步开展奥希替尼针对中国人群的真实世界研究，多角度探讨奥希替尼的使用对我国临床及社会经济的影响，为我国卫生和医保决策者提供更加全面的证据。
虽然本研究对当前可获得的经济学研究进行了系统检索、评价和分析，但仍存在以下局限：因数据库可及性限制，可能遗漏了相关灰色文献而导致结果存在一定偏倚;本文纳入的10篇文献分别来自7个不同的国家，由于各国在医疗服务、药品费用和意愿支付阈值等方面均有不同，故无法将结果进行直接比较。
综上所述，对于晚期NSCLC患者，降价后的奥希替尼二线治疗相比于化疗方案更具有成本-效果优势，而降价前的奥希替尼一线治疗相比于其他EGFR-TKI类药物不具该优势。
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(收稿日期：2020-04-27 修回日期：2021-01-25)
(編辑：孙 冰)
作者：米雪 苏雪龙 孙维红 李佳萌 高华
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