普外科高龄手术患者围手术期护理体会
【摘 要】目的：对普外科高龄患者围术期的护理体会进行全面的探讨研究。方法：采用回顾性分析的方式针对2016年1月—2018年5月期间到本院进行普外科手术的50例高龄患者展开护理的全面分析及记录，找出其中相同的细节进行护理方式的科学高效升级。结果：在50名患者进行手术治疗围术期护理的过程中，消化道穿孔病人手术后48小时危险期内死亡2例，开颅术48小时后死亡1例，腹部外伤（脏器损伤）手术24小时后死亡2例。结论：在进行高龄普外科手术围术期护理的过程中，应该结合患者实际身体状况进行更为全面系统细节的护理，帮助患者安全渡过围术期，确保患者手术成功和康复治疗。
【关键词】普外科；高龄患者；围术期护理
引言：
普外科手术是进行手术治疗患者肝脏、胆道、胰腺、肠胃、肛肠、血管、甲状腺、乳房及外伤等病症的一种综合临床手术治疗方式。在针对普外科高龄患者手术治疗的过程中，应该做到主治医生的手术治疗与相关护理人员的围术期护理相结合，实现患者更为全面的恢复。在整个过程中，围术期护理起着重要的作用，关乎着对患者治疗前后的整体把控及观测、恢复。本次实验针对普外科高龄手术患者围术期的护理进行全面的數据集中及对比分析，将其中的一些细节进行更全面科学的把控，实现围术期护理更为全面的科学发展，现将其具体情况做如下报告。
1 资料和方法
1.1一般资料
本次实验选取本医院2016年1月—2018年5月期间到本院进行普外科手术治疗的50例高龄患者作为研究对象，其中男女比例为4：1，年龄范围为70—95岁之间，其中因胆囊病症而进行手术的患者有5名；因阑尾病症而进行手术的患者有5名；因胃部疾病而进行手术的患者有20名；进行开颅术患者5例，进行疝修补患者10例，进行腹部外伤手术患者5例。其中，消化道穿孔病人手术后48小时危险期内死亡2例，开颅术48小时后死亡1例，腹部外伤（脏器损伤）手术24小时后死亡2例。其余患者经过科学全面的护理后，均取得了较为有效的健康恢复。
1.2方法
1.2.1研究方法
针对50名高龄普外科手术患者进行全面的围术期护理。将其具体的护理结果进行全面性的统计及分析，研究出其中一些需要改进的方面进行改进和完善。
1.2.2高龄患者围术期护理方法
针对高龄患者普外科手术围术期的护理过程，分别从术前护理、心理安抚、术中护理、术后护理四个方面进行统筹说明[1]。1.术前护理：因为患者年龄较大的缘故，故患者自身的免疫系统、身体承受力、恢复情况均有着较为明显的下降，这些因素会直接导致患者在术中因承受不了手术压力而造成死亡现象的发生，且患者病情均为突发性病症，需进行急诊对其进行相关的治疗，故针对这一问题进行全面的高龄患者术前护理，其具体调理分为几个步骤进行。首先，针对患者的病症突发的一些基本情况进行与相关家属的全面询问对接，确保相关医护人员对患者病情的初步掌控及把握，为手术做前期准备。例如针对患者自身的一些疾病种类、病症日常维护、急症并发时间等进行全面细致的询问，确保相关医护人员对患者病症的初步了解；其次，针对患者的急症急救过程做到全面的配合护理及全面把控。针对患者在急诊前期所出现的一些急性症状进行全面细致的把控，做到针对不同的患者症状做出不同需求的急救措施，帮助患者进行急救前期的巩固，确保患者整个急诊过程的安全对接。2.心理安抚：有些高龄患者在进行急诊的过程中处于一种较为清醒的状态，面对急性病症的突发，多少均会出现一些情绪紧张、烦躁、害怕等负面情绪，这些情绪严重影响着患者的手术成功率[2]。因此针对这种现象，相关护理人员应做到针对患者进行心理疏导，帮助患者进行情绪的平复。3.术中护理：首先，在进行手术期间，相关护理人员应该做到全面细致，全面辅助主治医生进行患者的手术，为主治医生提供一些方便，帮助其进行更高效科学的手术；其次，手术期间护理人员应该对患者各项身体机能做到全面的监控及实时的把控，把整个手术过程确立在一种积极应对的状态；最后，相关护理人员应该对手术过程中出现一些意外的情况做到及时处理及急救，配合主治医生进行高龄患者更为全面科学的手术治疗。4.术后护理：术后会有一个危险期，这一时期，相关护理人员应该进行更为全面科学的护理，确保患者术后不会出现任何问题，帮助患者恢复。首先，应该遵从主治医生的术后注意点及重点叮嘱内容进行细致护理，确保患者不会因为不科学的护理操作而导致出现危险；其次，应该根据护理相关知识结合患者的年龄特点进行更为细致全面的护理，确保针对患者做到全面科学性护理；最后，应该注重对患者一些生命体征数据进行实时监控，若发生变化，应第一时间取得与主治医生之间的联系，进行及时治疗，帮助患者进行全面系统的恢复。
2 结果
所有患者在经过全面科学有效的护理过程后，其手术成功人数达到了50人，成功率达到了100.0%，其整体的护理手术治疗结果是值得肯定的。在手术成功的50名患者中，除了因消化道穿孔病人手术后48小时危险期内死亡2例，开颅术48小时后死亡1例，腹部外伤（脏器损伤）手术24小时后死亡2例之外，其余患者经过术后科学全面且细致的护理后，均取得了有效的康复，其康复人数占整体的90.0%。
3 结论
在进行普外科高龄手术患者围术期护理的整个过程中，应该时时刻刻做好对患者细节的把控，确保患者的治疗和恢复。在这个前提下，还应该注重对三点进行把控：首先是术前的心理疏导及情绪平复性疏导的把控，这点对高龄患者来说非常重要，直接关乎着手术的效果及成功率；其次是术间对患者各项机能的监控把控，机能下降，第一时间进行相对应的办法急救，确保患者安全下手术台；最后是术后安全期把控，这也是相对来说很危险的一个时期，护理的过程中，一定要做到细致全面，确保老年患者健康恢复。
参考文献：
[1]金道欣. 普外科高龄手术患者围手术期护理体会[J]. 卫生职业教育， 2011， 29（2）：150-151.
[2]张培华. 92例普外科高龄患者围手术期护理体会[J]. 中国现代医生， 2008， 46（34）：96-97.
作者：龚德芹
【摘要】目的 探究手术室优化护理对普外科手术患者切口感染的控制效果，为今后的临床工作提供参考依据。方法 选取我院2010年1月～2014年1月行普外科手术的500例患者为研究对象，按照手术室护理方式的不同分为对照组与观察组，对照组给予手术室常规护理，观察组给予手术室优化护理，观察两组患者术后发生切口感染的情况以及护理后的效果。结果 两组患者经各自护理后出现切口感染的比较、护理后的空气菌落数比较、手菌落数比较P<0.05；差异具有统计学意义。结论 加强手术室感染护理，能有效控制普外科患者切口感染的几率，提高手术室的环境，确保医疗的安全性。
【关键词】优化护理；手术室；切口感染；措施
切口感染是外科手术后常见的问题之一，手术是外科患者进行治疗的一种主要且有效的方式，不仅肩负着治愈疾病的重担，同时还肩负着挽救患者生命的重担；但手术具有侵入性及创伤性，容易造成患者术后感染。手术室是目前医院感染中最严重的科室，若对手术室的医院感染管理不到位，病原微生物会通过不同途径侵入患者的手术部位，造成感染的发生[1]。所以加强手术室医院感染管理，是手术治疗成功的关键。我院采用手术室优化护理对250例患者进行了护理，显著降低了感染的几率，同时也减少了空气中的菌落数量，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2010年1月～2014年1月行普外科手术的500例患者为研究对象，按照手术室护理方式的不同分为对照组与观察组，每组250例。对照组男性312例，女性188例；年龄8～72岁，平均年龄（52.6±3.1）岁。观察组男性323例，女性177例；年龄6～75岁，平均年龄（53.4±2.9）岁。两组患者在性别比、年龄、手术类型比较上P>0.05，差异无统计学意义。
1.2手术室护理方法
1.2.1对照组患者给予手术室常规护理
①对手术室进行每日3次的常规消毒。②对手术室内的各种物品选择正确的方式进行灭菌与保存，对于耐高温、耐热、耐湿的敷料以及手术器械采用压力蒸汽进行灭菌，或是环氧乙烷气体进行灭菌等，灭菌过程中应当严格遵守一次性物品的使用原则。③在手术等待期，应当对患者的信息进行常规的核对。④手术室内的工作人员必须严格遵守手消毒以及各项规章制度，出现皮肤感染或是呼吸道感染的医务工作者应当避免进入手术室。
1.2.2观察组患者给予手术室优化护理
观察组患者在对照组的基础上给予优化护理，具体操作如下：①术前0.5h再次对手术室进行消毒灭菌。②设立专门的无菌物品管理处，并由专业的护理人员对其进行监测，保证灭菌物品的有效性。③在术前等待期对患者进行心理干预，将手术的大致流程告知患者，同时询问患者是否有疑问，并给予积极的解答；帮助患者疏导紧张、焦虑等不良情绪，建立与患者之间的信心，让患者以良好的心态接受手术。④设立主台护士负责制度，对手术室内的人员进行监管，并纠正手术过程中出现的错误操作；巡回护士及麻醉医生应按照六步洗手法进行彻底的消毒，若接触污染物品，需从新进行手消毒。洗手与干手物品必须保持规范、清潔、干燥，一用一灭菌。⑤术后物品及器械的处理：按照非感染手术及感染手术种类进行物品及器械的处理，对使用后的物品及器械进行严格的消毒，同时对感染手术使用的物品和器械进行严格的隔离管理，物品与器械需放置于双高压环境中进行灭菌。⑥术中敷料及卫生洁具处理：使用过的敷料应做好预处理，急诊手术与感染手术应采用一次性仿布辅料单。感染手术与非感染手术使用的洁具应隔离开，并进行彻底的消毒。⑦医疗垃圾处理：手术产生的医疗废弃物均严格按照《医疗废物管理条例》[3]进行处理，防止院内感染的发生。⑧对于参观手术的人员需要进行严格的控制，同时避免人员在手术室内来回的走动，更不允许感染手术间的医务工作者进入手术室内，参观手术的人员需要与术者保持30cm以上的距离，降低一切诱发感染的因素。
1.3切口感染指标判定
①浅表手术切口感染——浅表切口出现红肿热痛现象，同时伴有脓性分泌物出现，经微生物培养结果提示（+）。②深部手术切口感染——对深部切口进行引流或是穿刺，有脓液抽出；有外科医生或是自然开裂的切口，出现脓液或是患者合并发热现象（体温≥38℃），局部出现压痛[4]；再次经手术或是病理学、影像学探查发现深部切口出现脓肿。
1.4统计学处理
数据的收集与处理均由我院数据处理中心专门人员进行，保证数据真实性与科学性。初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析，得出清洁数据采用四方表格法进行统计学分析，分析结果以p<0.05表示有统计学意义。
2结果
2.1两组患者切口发生感染的比较，详见表1.
2.2两组手术室空气菌落数与手菌落数比较，详见表2.
3结论
手术切口感染是普外科常见的并发症之一，而切口发生感染后，不仅会延长患者预后的时间，还有可能造成患者切口再次开裂，增加患者的痛苦与经济负担。由手术切口感染引发的近期并发症与远期并发症在临床治疗中绝不少见，严重者甚至诱发全身感染。造成手术切口感染的原因较多，其中最重要的原因之一是手术室的空气环境与手术室工作人员的无菌操作情况。若能有效控制手术室的环境质量以及工作人员的手卫生情况，同时加强对手术室的护理，就能有效的降低手术切口感染的几率，对于患者的康复也具有重要的作用。
术前完善的准备，术中严格的无菌操作以及术后废弃医疗物品的处理都是预防患者出现切口感染的重要措施。首先应严格执行手术室的各项无菌操作措施，提高手卫生的管理，有效降低手术带来的侵入性操作感染。同时设立专门的无菌物品管理处，并由专业的护理人员对其进行监测，对于超过灭菌期限的物品或是敷料坚决不能使用。主台护士负责制度能有效提高手术室感染质量，同时促进医务人员手卫生与无菌操作的意识；不仅能真实的反映手术室消毒、灭菌、无菌操作的质量，同时还能体现监测的实际意义[5]。通过监测结果进行有效的反馈，并合理的整改，形成良好的循环，促进手术室消毒质量与灭菌工作水平的提升，为患者提供更好的手术环境，降低或杜绝患者切口感染的发生。
本次研究结果发现，观察组患者采取手术室优化护理后，明显降低了患者切口感染的几率，同时手术室的空气菌落数目与手菌落数目也明显下降。随着医学技术的不断发展，手术室感染的特征也在随之改变。采用优质护理对手术室感染的管理措施进行有目的性的改进，不仅能提高手术室感染的防控，同时还能杜绝手术切口及其他部位的感染，有效的提升手术质量，为患者的健康作保障。
参考文献：
[1]龚喜雪，卢梅芳.骨科无菌手术切口感染相关因素分析与手术室护理干预[J].中国医药导报，2011，08（3）：91-92.
[2]张芬菊.手术切口感染的手术室相关因素分析及护理对策探讨[J].中国基层医药，2014，21（4）：634-635.
[3]黄亚敏.护理干预在预防消化道手术切口感染中的应用[J].中国实用护理杂志，2011，27（17）：30-31.
[4]黄美萍.护理干预预防消化道手术切口感染的效果观察[J].贵阳中医学院学报，2013，35（5）：239-240.
[5]黄艳爱，吴丽清.护理干预对预防手术切口感染的临床效果[J].护理实践与研究，2013，10（13）：33-34.
作者：高晓瑾
[摘要]目的：对普外科手术切口感染进行调查分析，总结切口感染原因及防治方法。方法：随机抽取2014年4月-2016年4月，我院普外科收录的300例患者资料，对其临床手术及术后切口感染进行分析。于术后72h进行回访调查，统计术后切口感染人数及感染率，及时采取抗感染措施，观察感染处理效果，做好统计。结果：本次调查共有22例患者出现感染，感染率7.3%；术后切口表现为红肿、出血、疼痛等，大部分患者有2种或2种以上的感染症状。导致术后切口感染因素比较复杂，年龄大小、疾病种类、手术时间、手术方式等因素相关，其中，主要与年龄大小、手術时间等为主，老年患者感染（22例）明显多于中青年患者（12例）；经过抗生素及切口缝合等处理，感染症状均得到控制。结论：普外科手术是治疗常见疾病的有效方式，术后切口感染问题应得到重视，及时采取切口抗菌处理。
[关键词]普外科；手术切口；感染；处理
近年来，普外科手术在临床疾病治疗中发挥了重要作用，利用手术治疗成为多类疾病的首选方式。另一方面，由于患者疾病的特殊性，以及年龄大小的关系，术后切口感染问题也日趋明显，不仅影响了手术治疗效果，对患者术后康复也造成不利影响。为了进一步掌握普外科手术切口感染情况，本次结合我院2014年4月2016年4月收录的300例资料，对术后切口感染表现及成因进行分析，具体汇报如下：
1资料与方法
1.1临床资料
随机抽取2014年4月-2016年4月，我院普外科收录的300例患者资料，对其临床手术及术后切口感染进行分析。300例年龄范围30-77岁，平均年龄56±4.2岁，其中，男200例，平均年龄59±3.7岁，女100例，平均年龄54±2.2岁。所有患者均为普外科手术，胆道手术100例、胰腺手术40例、胃肠手术80例、肛肠手术50例，其它30例。
1.2方法
1.2.1手术方式：本次手术分为微创手术（270例）、传统开腹手术（30例）等2种，2类手术患者均按照标准操作，坚持无菌化处理。普外科常见切口分类标准：①I类（清洁）切口，②Ⅱ类（清洁一污染）切口，③Ⅲ类（污染）切口，④Ⅳ类（污秽-感染）切口。
1.2.2感染观察：于术后72h进行回访调查，统计术后切口感染人数及感染率，及时采取抗感染措施，观察感染处理效果，做好统计。
2结果
本次调查共有22例患者出现感染，感染率7.3%；术后切口表现为红肿、出血、疼痛等，大部分患者有2种或2种以上的感染症状。导致术后切口感染因素比较复杂，年龄大小、疾病种类、手术时间、手术方式等因素相关，其中，主要与年龄大小、手术时间等为主，老年患者感染（15例）明显多于中青年患者（7例）；经过抗生素及切口缝合等处理，感染症状均得到控制。
本次对切口感染患者采取针对性处理，主要是选用抗生素处理，对切口进行缝合、消毒、包扎等方式，为切口愈合提供良好的康复条件。本次22例经过感染处理后，切口均在1个月内愈合，说明了抗感染处理效果明显。
3讨论
3.1手术切口感染成因
随着手术治疗技术不断发展，对普外科手术切口感染进行详细调查与分析，总结切口感染原因，为患者提供针对性的感染处理方式，这将成为提高临床手术疗效的关键。面对早期外科手术治疗存在的不足，要结合具体疾病种类、手术操作流程、切口愈合情况等，采取切口抗感染防治方法，有效降低感染率。手术部位感染可分为切口感染和器官/体腔感染，前者又可分为浅部（局限于皮肤和皮下组织）和深部切口感染。外科手术部位感染的发生主要跟三个因素相关（1）术中伤口部位病原体的浓度；（2）手术持续时间的长短；（3）患者身体的因素，包括高龄，免疫抑制，肥胖，糖尿病，慢性炎症，营养不良，周围血管疾病，贫血，接触辐射史，慢性皮肤病，携带细菌状态（如葡萄球菌），近期手术史等。如果外科手术的切口出现了脓液，则肯定发生了感染，这时外科医师根据判断往往会将切口敞开。
本次22例研究发现，手术时间、手术方式是影响切口感染的主要原因，这与手术医生的专业技能存在直接联系。手术方式与操作人员专业技能相关，这是临床实践与理论学习的共同成果，在某种程度上也是引起切口感染的因素。普外科手术人员参与工作时间长短不一样，手术人员的临床工作、手术实践等差异较大，对综合工作能力会有明显的影响。现阶段，普外科手术人员登记分为初级、中级、高级等，各等级职称均通过国家专业部门考核。职称等级高低，说明手术人员在理论研究上保持专业性统一，但普外科手术工作具体能力水平，还是与工作实践、工作实践等直接相关。
3.2切口感染处理方式
抗生素对治疗及预防细菌感染的作用在临床实践中已得到充分肯定，术前30-60分前预防性使用抗生素可明显降低术后感染的发生率。伤口一旦发生感染，要尽早切开引流，清除腐烂液化的坏死组织，采用二期缝合技术使伤口愈合，可以缩短病程，缩小瘢痕，增强皮肤组织的连续性。缝合时切除皮缘是为了形成新的创面，有利于皮肤的粘合。只有全层、间断缝合，才能使伤口不留死腔。本次对切口感染患者采取针对性处理，主要是选用抗生素处理，对切口进行缝合、消毒、包扎等方式，为切口愈合提供良好的康复条件。本次22例经过感染处理后，切口均在1个月内愈合，说明了抗感染处理效果明显。在全身营养状况良好的情况下，可口服敏感的抗生素。局部与全身应用的抗生素可以相同，也可以协同，但以对药物敏感为原则。注意耐药问题，合理使用抗生素。另外，细菌产生耐药性后并非一直稳固，在使用一段时间后其敏感性又可能逐渐恢复。根据细菌耐药性的变迁，有计划地将抗生素分期、分批交替使用。可能对防止或减少耐药性有一定作用。虽然免疫功能低下导致的内源性感染是难以预防的，但加强患者住院环境的清洁消毒、改善住院条件，加强对危重患者和易感原发病患者的护理及支持治疗，提高手术技巧及规范性，缩短手术时间，提高手术的术前术中抗生素预防性使用率，提高感染伤口分泌物培养及药敏试验率，有针对性地使用抗生素，严格无菌操作，适当使用免疫调节剂，是可以降低这些患者的伤口感染发生率的。
结论
总之，普外科手术是治疗常见疾病的有效方式，术后切口感染问题应得到重视，及时采取切口抗菌处理。为了避免切口感染造成的不利影响，普外科手术前期要做好感染分析，提前采取抗感染处理方案，对手术时间、手术方式、感染处理等做好预案，这些都是提高切口愈合效果的有效方式。
作者：唐机灵
只需要在患者体表开几个铅笔粗细的小孔，就可以完成胃肠、肝、胆、脾、胰腺、疝气、甲状腺等多种复杂的普外科手术，患者可以免除开刀手术的巨大创伤。X市第二人民医院副院长、普外科主任X就是微创技术的践行者。
在他的带领下，X市第二人民医院普外科微创技术发展很快，目前已经成为开展普外科微创技术种类最全，例数最多的科系。
用最小的创伤实现最好的治疗。X，现任任X市第二人民医副院长、普外科主任。X毕业于x医学硕士。曾任X医科大学外科教研室兼职教授，在x医院从事外科工作多年。为中华中医药学会肛肠分会常委、《中华疝和腹壁外科》编委、X省肛肠学会副主任委员、X市医学会微创外科分会主任委员。曾荣获x等荣誉称号。
作为一名有着丰富临床经验和开阔医学视野的专家，X对于职业有着非常深刻的理解，他认为，好的医生必须把目光始终放在医学发展的最前沿，把新技术应用于临床，这样才能用最小的代价换取患者最好的康复，这也是医生最应该追求的目标。
在这样一种理念的引领下，X在普外科微创技术领域不断探索，获得了不俗成就。同时在他的带领下，医院普外科的技术水平不断提升。微创手术已成为新世纪外科发展的方向，这项技术的产生为患者大大减轻了手术创伤，只需在患者体表打几个铅笔粗细的小孔，利用特殊的手术器械就可以完成传统的开放性手术。但是，这项技术在X地区发展相对缓慢，普外科微创手术一直局限于简单的胆囊摘除手术。患者要想接受复杂的微创手术治疗，只能选择去上级大医院。
这样一种状况激发了X加速微创技术发展的决心。为了减轻X病人的治疗痛苦，在X的带领下，新二院外科团队开展大量腹腔镜微创手术，四年来累计填补X市空白项目X余项，完成各类微创手术X余例。这些手术使得病人免去了开刀之苦，如果去外地大医院手术，则加重护理和经济负担，因此深受病人欢迎。
现在在市二医院普外科，X%的手术均用微创技术进行治疗，大肠癌、胆石症、各类疝气尤其是儿童疝气等，众多患者在这里可以用非常微小的创伤得到更好治疗的效果。整体水平跃居市内前列，目前正在争创市级重点专科。
要做患者心目中的好医生。“什么是好医生?好医生就是当病人患病时第一个想到的人，是患者肯以生命相托的人，普外科医生就需要成为这样的好医生。”这是市二医院普外科医生的共识。在他们看来，要想成为这样一个医生，不仅需要高超的医术，还需要为患者负责，勇于承担风险的精神。
在临床工作中，X一直这样努力着。不久前，一位老年女性患者带着最后一丝希望到普外科就诊。对这位患者来说，结肠癌症就像一片驱之不散的阴云笼罩着她和她的家庭。她的家人已经有X人患了结肠癌，而致命的元凶都是由结肠息肉导致的恶变。该患者的结肠息肉在X年前被发现，X年的时间里，她在心里折磨中渡过。不做手术，根据家族遗传规律，她很可能也难逃噩运。做手术，需要在腹部切开一条致少X厘米的切口，创伤巨大，这让这位患者感觉十分恐惧。两难的遭遇，让她的精神几近崩溃。
检查结果让X大吃一惊：患者整条结肠内竟满布着千余枚大小各异的息肉!每一个息肉都存在着恶化的潜在危险。这种家族性息肉，根据遗传规律有X%的癌变几率，随着年龄的增长，这种几率会逐年增加。防止的唯一办法就是尽早接受全结肠切除手术。因全结肠切除手术范围大，目前临床上普遍采用开腹手术的方法，国内很少见运用腹腔镜进行切除的方法。
考虑到患者的家族病史和病情的严重程度，X决定采用目前最先进的腹腔镜微创技术为她进行全结肠切除手术。经过X个多小时，手术成功完成。术后第X天，患者就可下地活动，一周后就出院，彻底摆脱了癌症的阴影。
得到患者的认可了，找X看病的人多了，但他依旧保持着平淡谦和，带头竖起清正廉洁的风气，坚决拒绝红包、回扣，倾力打造医德医风绿色科室。X在手术台前站X、X个小时是常有的事，有时甚至要连续工作X几个小时以上，他用他的品德和医术赢得了患者的认可和信任
用创新的思维推动创新的事业。医学是不断前进的，只有跟上前进的脚步才能为患者带来福音。这是X常常勉励自己和科室人员的话。如今市二医院普外科在全市的知名度不断提高，但X和全科人员依然在追求着创新，追求着治疗的完美。
胃切除，令患者谈之色变，其治疗过程也让患者非常痛苦。通过学习和钻研，X带领同事开展完全腹腔镜下胃切除手术，实现“无切口”手术胃切除。完全腹腔镜下胃切除手术的成功开展，对于X腹腔镜微创技术的发展具有非常重要的意义。目前腹腔镜下胃癌切除术较为特殊，主要为腹腔镜辅助切除，即手术在腹腔镜辅助下进行，还需要在患者腹部切出一个X厘米左右的刀口以用于吻合器进行器官吻合。尽管相对于传统开腹手术X厘米左右的刀口大大降低了手术创伤，但是还是会让一些患者对切口产生恐惧。在这样的背景下，完全腹腔镜胃切除术近年来开始兴起。
完全腹腔镜胃切除手术避免了腹腔镜辅助胃切除手术的小切口，整个手术都通过腹腔镜来完成，只在患者体表留下几个半厘米左右的小孔相对腹腔镜辅助胃癌根治术和传统开腹手术而言，完全腹腔镜手术创伤更小、术后恢复更快。但难度大，操作复杂，手术者必须有非常纯熟的经验和技术才能完成，目前只有国内少数医院能开展完全腹腔镜胃切除术。
腹腔镜下经胆囊取胆总管结石、小儿疝气修补术……一项项具有市内先进水平的手术在X的带领下开展起来。在他的带动下，该院普外科完成了普外及肝胆胰脾外科的所有开放式手术，主刀完成的胰十二指肠切除、左半肝切除、右半肝切除、肝尾叶切除、肝门胆管癌根治、多次复杂胆道矫形手术、门脉高压分流术、断流术、全胃切除、胃胰脾肝等多器官联合切除、结直肠癌根治、全结肠切除、腹膜后肿瘤切除、巨大切口疝修补等大型手术获得了非常好的疗效。
在医院支持下，X带领的团队开展的微创手术从难度、深度、广度上已经站在市内前列，受到省内专家的认可。微创技术已经为更多的X人带来了众多的福音。
普外科手术知情同意书模板
2009年03月01日 星期日 22:13 医疗机构名称
普外科手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
岁
床号
床
住院号
术前初步诊断：
手术方式：
参加手术医师：
患者拟定于
年
月
日实行
手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知： 1.可能发生麻醉意外危及生命;
2.手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式;
3.因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等)或者难以预料的病情变化，可危及生命;
4.可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命; 5.手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等;需要对相应的器官进行修补或重建;
6.肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗;恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗;
7.手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等;手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等;
8.手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术; 9.手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。 10.其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者(或者近亲属、授权委托人)交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。
是否同意，请书面表明意愿并签字。(在此知情同意书的背面) 谈话医师签名：
年
月
日
时
患者手术签字同意书
本人系患者(患者委托的代理人)，(患者)因患
疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述(共计
条)风险，同意医生实施前述手术方案，同时委托医师根据术中病情和患者利益调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者(代理人)意见：
患者(代理人)签名：
患者近亲属签名：(注明与患者关系)： 年
月
日
时 本人系患者(患者委托的代理人)，(患者)因患
疾病，在贵院需手术治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述手术治疗，由此导致的风险和不良后果由本人承担。因系本人意愿，以后对此不提出异议。 患者(代理人)意见：
患者(代理人)签名
患者近亲属签名(注明与患者关系)
年
月
日
时
授权委托书
本人因
缘故，不能或者不愿意自己亲自签署在院期间的特殊检查(治疗)和手术知情同意书等，特授权
代替本人签署相应的知情同意书，且全权处理本人在手术期间的任何事宜，其签署的内容均代表本人意愿。(在紧急情况下，被授权人可为单位领导、同事、处理事故的相关行政人员。) 被授权人(代理人)与患者关系： 患者签名：
被授权人(代理人)签名：
年
月
日
时
颈部(甲状腺)手术并发症 手术类别：
甲状腺腺瘤切除术
甲状腺单叶次全切除术
甲状腺单叶全切术
甲状腺双叶次全切除术(甲亢) 甲状腺癌根治术
甲状旁腺切除术(甲旁亢)
1、手术死亡(发生率约2/万)-以窒息、切口下出血和甲亢危象为主
2、麻醉意外、心脑血管意外
3*、术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡
4*、术中喉返神经损伤(钳夹、缝扎或切断)，导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口
双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开
(发生率约2～3%，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高) (一过性发生者可在3个月至半年内恢复)
5*、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变(发生率约0.5%)
6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡
(甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管)
7、术后头痛(颈过伸脑循环紊乱综合征)，手术体位所致 (发生率约40～50%，对症止痛等处理即可)
8、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性 (发生率<1%，多见于甲亢、甲状腺癌术后)
9、术后胸导管瘘或淋巴瘘(胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生)
10、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术(罕见) 11*、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡 (发生率约3～5%，死亡率约1%，积极治疗，控制症状)
12、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状
13、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等
14、远期复发等(甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等)
15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤
16、膈神经损伤致膈肌麻痹 阑尾切除术并发症
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中出血，导致失血性休克 (髂血管损伤等，罕见)
3、术中肠管损伤
(回肠、结肠等，需手术修补)
4、术后腹腔内出血
(阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗)
5*、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻 (发生率约2～5%)
6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成 (发生率约0.5%)
7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症(较少见)
8、术后粪瘘、腹壁窦道形成(少见) 9*、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染
(发生率<5%，但穿孔性阑尾炎感染率可达20%以上)
10、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌 (发生率<1%)
11、术后粘连性肠梗阻 (可行腹腔镜二次手术治疗)
12、术后切口疝
13、女性不孕症
(约20～30%女性不孕症有阑尾切除史)
14、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30%以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象
疝修补/成形手术并发症 手术类别：
斜疝修补/成形术
直疝修补/成形术 滑疝修补/成形术
复发疝手术
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中出血，致失血性休克(罕见) (损伤腹壁下血管、髂血管等)
3、术中损伤肠管、膀胱
(滑疝、疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生率)
4、术中损伤重要神经
(髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛)
5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能
6、术后阴囊血肿、水肿 (疝囊较大者容易发生)
7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟
8、术后深静脉血栓形成 (长期卧床者)
9、切口感染严重者需取出疝修补网片
10、疝复发
(复发率2～3%，需二次手术)
11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍 肝脏手术并发症 手术类别：
肝癌切除术
肝血管瘤切除术
肝脓肿切开外引流术
肝囊肿切开内引流术 肝内结石、肝部分切除术
肝外伤、肝修补或切除术
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡 (门静脉、下腔静脉、肝动脉等重要血管损伤)
3、肿瘤无法切除
4、术中损伤胆道
(术后胆漏，胆汁性腹膜炎)
5、术中损伤肠管、肠漏
6、术中损伤肾、肾上腺等
7、术中损伤膈肌，致气胸 (需胸腔闭式引流术)
8、术后腹腔内出血，需二次手术 (发生率<5%)
9、术后急性及慢性进行性肝功能衰竭，肝昏迷(肝性脑病)，出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡
10、术后肝肺综合征(动脉低氧血症)，呼吸功能衰竭，严重者死亡
11、术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡
12、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡
13、术后膈下积液、脓肿和肝内感染
14、术后胸腔积液
15、术后腹腔内感染，原发性腹膜炎 (发生率约8～20%)
16、粘连性肠梗阻
17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟
18、肿瘤切除术后复发、远处转移 胆囊切除、胆道结石手术并发症 手术类别：
单纯胆囊切除术
胆囊切除、胆总管探查、T管引流术 胆肠吻合术
十二指肠乳头切开成形术 胆总管囊肿切除术
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡 (门静脉等重要血管损伤)
3*、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等 (发生率约1～2%)
4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤 (发生率<1%)
5、术后出血，需二次手术
6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生 (发生率<1%)
7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术
8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生
9、长期带管或“T”管折断
10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭
11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿
12、术后胆道感染、腹腔感染
13、术后胆管残留结石(发生率约2～3%)
14、术后结石复发(肝内胆管结石复发率约20～30%) 上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能残留结石
14、应激性溃疡，胆道出血
15、胆囊切除术后综合征(长期腹泻、疼痛症状不缓解)
16、粘连性肠梗阻
17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝
18、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)手术死亡率约25～30% 结直肠手术并发症
手术类别：
结肠癌根治术 结肠癌姑息切除术
短路手术 经腹会阴直肠癌根治术 经腹直肠癌根治术
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡(骶前静脉、髂血管、肠系膜等重要血管损伤)
3、肿瘤不能切除，只能行短路手术
4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝脏等
5、胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭
6、胰腺损伤，致术后胰瘘
7、脾脏损伤，需行脾切除术
8、输尿管损伤(经腹会阴直肠癌根治术发生率约1～2%)
9、膀胱和尿道损伤(经腹会阴直肠癌根治术发生率约3～5%)
10、盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍(经腹会阴直肠癌根治术发生率约25～100%)
11、术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术(发生率约1～2%)
12、术后吻合口瘘，导致粪性腹膜炎，严重者死亡(发生率约20～30%)
13、术后腹胀、恶心、呕吐
14、尿潴留(男性发生率约50%，女性发生率约30%)
15、术后粘连性肠梗阻
16、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝(经腹会阴直肠癌根治术会阴部切口延迟愈合)
17、肠造瘘口并发症(造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩)
18、肿瘤切除术后复发，远处转移
19、术后排便习惯改变(腹泻、便秘、大便失禁等)
十一、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术
1、麻醉意外、心脑血管意外、死亡
2、术中损伤股动静脉，出血致失血性休克、死亡
3、曲张静脉剥脱不全，术后早期复发
4、出血和血肿(多出现在腹股沟区或大腿中上段)
5、术后深静脉血栓形成，严重者发生肺栓塞、死亡(发生率20～30%)
6、术后肢体肿胀
7、术后症状不缓解或病情加重
8、切口积液、感染导致愈合延迟
9、下肢皮肤感觉功能障碍
10、远期复发
11、患肢色素沉着、皮肤溃疡等无法治愈 胃的,大家酌情修改:
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡
3、手术探察腹腔,肿瘤不能切除，只能行短路手术
4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、小肠或肝脏等
6、胰腺损伤，致术后胰瘘
7、脾脏损伤，需行脾切除术
8、 术后吻合口瘘，导腹膜炎，严重者死亡(发生率约20～30%)
9、术后腹胀、恶心、呕吐 、
10、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩)
11、肿瘤切除术后复发，远处转移
19、术后排便习惯改变(腹泻、便秘、大便失禁等)
并发症 1.术后出血; 2.十二指肠残端破裂;吻合口瘘; 3,梗阻(吻合口/输入袢/输出袢梗阻) 4倾倒综合症或低血糖反应. 5.反流性胃炎; 6.复发或转移 7.营养障碍 8.残胃癌. 9内疝形成; 10.预后欠佳(肿瘤) 11.不可预知其他情况. 新式剖宫产
我们基层卫生院还做剖宫产
1、术中出血多，必要时需切除子宫
2、羊水栓塞
3、胎盘植入
4、新生儿窒息需转儿科
5、新生儿畸形
6、损伤周围脏器
7、晚期产后出血
8、心脑血管意外
9、伤口感染、裂开、愈合不良
10、肺炎肺不张，肠麻痹，肠梗阻，静脉血栓。
11、其他
摘要：目的 对容易造成普外科手术切口感染的一些相关的因素进行研究探讨，分析并总结一些方法能够降低普外科手术切口感染率，从而为临床医学领域治疗提供了保障，对提高临床普外科手术的治愈率有鲜明的指导作用。 方法 对去年我院普外科手术的250例患者在手术后切口感染的一些相关信息进行调查，统计切口感染率，对统计的数据进行数据回归分析。 结果 在调查的250例患者中有18名患者有切口感染的想象，感染率为7.2%;患者手术切口感染与患者手术切口的长度，术后缝合度以及术后营养等因素有关。 结论 造成普外科手术切口发生感染的因素有很多，医生需要针对患者本身的条件制定属于患者自己的治疗方案，并采取一定的措施降低术后切口感染率，这对普外科治疗有重要临床指导意义。
关键词：普外科 手术 感染 康复
临床手术后发生切口感染在临床上是很常见的，其中普外科手术切口感染就是其中一个常见的例子，医院里面大部分手术都属于普外科手术，在医院里面发生感染的案例中普外科手术也是一个很重要的组成成分。进行普外科手术后一旦发生感染现象，这不仅对患者的生活带来很多困扰和对手术后康复带来隐患，而且在某种程度上也是很多我们常见的家属跟医生发生冲突的矛盾源头。随着医学的不断发展，现在的医疗技术相比过去有了极大的提高，普外科手术后切口感染率虽然不高，一旦发生了感染就会对患者自身带来了很大痛苦，对患者的康复就会造成极大的影响，患者自身的信心也会严重受挫。本文主要是针对普外科手术术后感染率的调查做进一步的分析，总结，对如何降低切口感染率提出相应的一些建议。
一、选取资料和试验方法 1.1资料选取
对我院2013年1月至2013年12月期间进行的普外科手术的患者随机从中抽取250例进行调查，男性151例，女性99例，年龄都在25-65岁之间，平均年龄39.8岁;这250患者的手术类型可以分为以下几类，腹部手术138例，乳腺手术46例，腹股沟部手术39例，甲状腺手术27例;同时在这一组患者当中有部分人伴随有高血压和糖尿病病情分别占有24例和19例。 1.2试验方法
对本次调查研究所采用的的方法属于回顾性的探究方式，对所选取的250例患者的临床资料逐一的进行翻阅和重点记录，比如年龄、病情的所属种类、何时进行的手术、手术切口的长度尺寸、手术后切口的缝合度、以及术后的营养情况等等。 1.3对切口感染程度的诊断标准
根据相关的资料查阅后可以根据医院的感染诊断标准对感染切口进行一个标准的初步制定。当发生下列情况中的一种基本可以断定为切口感染：切口处有发热、红肿或者有脓脓的分泌物;自然开裂的伤口处或者医生打开过的切口处有脓脓分泌物，并且还伴有高烧现象;切口深处引流出一些脓脓的液体;切口位置局部有疼痛的感觉当再次探查切口处有脓肿的现象;当探查出切口处的分泌物化验呈现阳性根据临床诊断的标准可以判定为切口感染。
二、调查结果
对选取的250例患者当中有18名患者有切口感染的想象，感染率为7.2%;患者手术切口感染与患者手术切口的长度，术后缝合度以及术后营养等因素有关。这些发生感染的患者感染部位基本是出于腹部的位置，有些患者是急性的阑尾炎，有些是急性肠梗阻。
三、调查结果讨论
3.1 手术结束之后的切口处理
在进行手术的时候，被切开的皮肤组织大部分时间是暴露在空气当中的，这个暴露的过程通过会持续比较长的一段时间，由于手术的器械的消毒情况可能带有病菌在患者的切口处容易造成污染。另外在手术当中由于医生的操作可能会对患者的切开的皮肤组织造成拉扯、钳夹，这些误伤都会切口造成一定程度的感染;而当进行血液供应的时候误伤最容易造成切口处的感染，采用电动刀具手术切割的坏死的组织液也会对切口增加受感染的几率。所以在手术结束之后应该快速的采取相关措施对切口进行保护处理，彻底的消毒，包扎以防止手术切开造成感染。另外切口处缝合的技术也关系到术后恢复的情况，缝合的太紧会对切口局部皮肤组织造成缺氧而导致坏死现象，进一步提高了感染的机会;如果缝合的太松也可能会造成皮下的血肿使得细菌的清理不够彻底，所以在缝合的时候一定要格外谨慎。 3.2 手术之后对切口进行护理
对切口消毒处理后包扎完成之后需要对切口处进行护理，护理对患者术后的回复有着至关重要的作用。一般的情况在手术后24小时之内需要对已包扎的敷料进行一次彻底的更换，当然要考虑到有些患者的病情情况，有些切口渗出严重的患者需要短时间内对他们进行敷料更换。在手术之后对伤口包扎之前应该对伤口处检查有没有红肿的现象发生，根据临床资料很多时候出现红肿的现象是因为医生在缝合患者切口的时候造成的。当出现红肿的现象时可以使用75%的酒精粘在纱布上然后敷在切口处，处理有脂肪液化的切口应该早点把缝合的线拆开;对于渗出比较严重的伤口，在更换敷料的时候不仅仅要对切口清理干净保持干燥，而且还有必要采用吸管进行吸引，保持不断的干燥，为保证术后的健康愈合提供了保障。 3.3 抗生素的合理使用也可以减少术切口的感染率
在进行普外科手术结束后，需要对患者切口处进行保护处理，以防止伤口受到细菌的感染造成愈合困难，在医院里通常采用的是常规的一些抗生素对患者的切口处进行处理，考虑到普外科手术中手术的部位基本在腹部，这个部位是比较容易感染的，感染率也是最高的，查阅相关的医学资料表明感染这些细菌的病源主要为革兰氏阴性菌，可采用3代头孢菌素药物对手术后伤口进行处理来预防感染的发生。 3.4 患者自身因素对切口的感染
在被调查的250例患者中有很多老年人患有糖尿病的，关于自身的因素对切口造成的感染在这群老年患者群体中显得格外重要。根据医学研究表明，老年患者的身体机能随着年龄的增长也在逐渐的下降，新陈代谢速度减慢，部分血液循环速度减慢，这些都会对患者的切口处造成一定的感染。另外很多老年人因为受疾病困扰多年，他们自身对康复的信心已经大为减弱，营养状况也越来越差，比如蛋白质的摄入量不足就会使血浆中的渗透压降低，这些因素都会造成术后切口愈合变得极其缓慢。有些时候对于肥胖症的患者来说，体内脂肪的堆积会使得免疫功能下降，导致的后果表现经常会出现糖类代谢的异常，异常的糖类代谢会使得切口处的愈合速度减慢。一旦这个时候肥胖患者的体内血糖没有达到正常人所需要的标准，这种方法就不能对他们使用，而应制定相关的符合他们的质量措施，防止他们伤口的愈合速度受到影响。
结语：综上所述，普外科手术是医院进行手术最多的一个类别，也是感染发生的高频率手术类别，根据临床史可以看出感染给患者带来的病痛数不胜数，对整个治疗效果有很大的影响，不仅医药费用增加，严重的甚至威胁到患者的生命安全，需要引起我们足够的重视。进行普外科手术的过程中手术切口的感染率还是比较高的，综合对本院250例患者调查的结果分析研究，总结出一些容易造成切口感染的外界因素和患者自身的因素，在今后的普外科手术的时候可以借鉴临床经验，帮助患者减少手术伤口感染的几率，鉴于感染的因素诸多而且比较复杂，在整个手术过程当中医生应该采取相应针对性的措施进行监测手术进展情况，这样也可以降低手术切口感染率。另外由于造成普外科手术切口发生感染的因素有很多，医院需要针对患者本身的条件制定属于患者自己的治疗方案，并采取一定的措施降低术后切口感染率，这对普外科治疗有重要临床指导意义。 参考文献：
[1]陈余明，浅谈普外科手术切口感染危险性因素以及预防[J].健康必读杂志，2011.6(6)：399 [2]王洪军，赵雪芬等.235例普外科手术切口感染率低的临床体会[J].摩与康复学，2011,2:105 [1]曹秀堂，高峻等.111例普外科手术切口感染率调查以及防范措施[J].中华医院感染学杂志.2007.17(4)：398
第二节 神经外科手术护理
颅脑组织结构复杂，神经血管丰富，手术精细，手术时间也普遍比较长。因此，对麻醉手术体位及手术仪器设备要求高;需用的手术器械种类繁多，对需要进入颅内的器械，其精细程度要求也高。要求专科护士熟悉本专科手术的解剖结构，保证手术器械及专科仪器设备正确使用方法及维护措施。
神经外科常见手术：颅脑外伤 颅内肿瘤 脑积水 脊髓肿瘤 脑出血 脑血管畸形 脑动脉瘤
环枕畸形 等。
一 护理评估
1.确认患者信息，三方查对。
2.手术患者的神志 瞳孔对光反射 肢体活动情况。
3.有无疼痛 恶心呕吐 烦躁不安症状。
4.有无紧张 焦虑 失眠等负面情绪，并针对患者不同情况进行适当安抚，与患者积极沟通，适时进行健康教育，以缓解负面情绪造成的影响。
5.观察评估患者的皮肤情况，检查术前备皮。
6.有无脱水 电解质紊乱情况;术前补液情况;是否下尿管;术前备血情况。
7.手术所需设备是否完好可用;术中所需耗材是否齐备。
8.针对患者不同疾病，评估患者病情。
二 常规护理计划与措施
1.针对患者不同病进行评估并制定护理计划。 2.患者进入手术间有术者、麻醉医师、巡回护士进行三方查对，确认患者信息;昏迷患者应在进入手术室前，由其近亲属、手术医师、 巡回护士确认信息。
3.躁动患者进入手术间后应有专人守护，适当约束，防止坠床;注意保护患者携带的管道(静脉输液管、引流管、胃管、尿管等)，确保不脱出、打折、反流。
4.有颅内压过高，脑疝形成或手术需要应遵医嘱给予利尿剂，降低颅内压。
5.根据手术需要，准备手术用物，调试手术所需设备使其处于功能位;
6.协助术者摆放手术所需体位，并使用眼贴膜保护患者眼睛，外耳道使用棉球填塞避免消毒确流入，保患者安全。
7.严格执行无菌技术要求，防止手术感染。
8.术中巡回护士应严密观察患者生命体征变化，如有异常应及时与麻醉剂术者沟通，遵医嘱采取相应措施;术中输血，严密观察尿液颜色的变化及患者皮肤，警惕输血反应的发生。 三 个案手术护理计划与措施
(一)颅脑外伤和普通神经外科手术
1.急诊手术：接到急诊手术应及时通知麻醉医师，协调手术间，准备用物及抢救设备。
2.术中要保护好骨瓣，根据手术需要处理骨瓣;若需去骨瓣，应将骨瓣交给家属，并签字。 3.在局麻下进行钻孔引流手术应做好患者的心理护理;手术转运患者是应保护好引流管。
(二)颅内肿瘤手术
1.做好术前护理，减少患者心理负担。
2.准备好手术所需器材：电刀 显微镜 负压吸引器 气钻动力系统，保持其功能状态。
3.根据手术需要摆放合适体位，由于手术时间长，术前应使用啫喱垫保护患者皮肤，术中及时做好皮肤护理，防止压疮发生。
4.显微镜应放置在空旷易于使用位置，并用一次性显微镜套套好备用。
(三)神经外科血管疾病手术
1.做好术前护理，减少患者心理负担，避免患者情绪的大幅波动，转运患者前应与患者及时沟通，告知，且动作要轻柔，稳妥，防止因刺激诱发动脉瘤破裂出血。
2.准备好手术所需器材：电刀 显微镜 负压吸引器 气钻动力系统，保持其功能状态;动脉瘤手术应提前备好两套吸引装置，防止出血过多，影响手术视野。
3.术前检查备血情况，术中及时输血;有条件应备自体血回收设备。
4.洗手护士应熟练配合手术，熟悉器械的分类和使用;动脉瘤夹闭时应确认术者所要动脉瘤夹的型号，并将临时阻断夹分开放置。 四 手术体位
神经外科手术常在显微镜下操作、手术部位深、术野狭窄、手术精细、时间长 。因此神经外科手术体位的摆放在正确、舒适、安全的原则上，充分考虑体位对颅内压、脑血流、呼吸的影响;避免颈部过度扭转;利用脑组织重力下垂增加术野的显露等并注意保护眼睛。
(一)仰卧位
1双肩超过(或平齐床)背板，双手并与身体两侧，术侧靠近床沿，头下垫头圈。
2.头过度偏向一侧时，则使用头架，入路侧肩部垫高以支持体位，防止颈部肌肉过度牵拉而损伤臂丛神经，同时缓解头架的压力。
(二)侧卧位
1.病人呈90°侧卧(体位垫同一般侧卧要求)背部与床缘平齐。此时髂部及手的约束至为重要 。侧卧位的挡板一定要顶在耻骨联合和骶尾部。
2.头下垫头圈，注意保护下方的耳朵。
3.用长棉条约束带向下拉肩，适当升高手术床，并向对侧倾斜10～15°，使术者的眼睛与术野保持在同一水平，便于手术操作。
4.需要上头架时，要平于床头横一中单，腋下平床背板，撤除头托板后，肩垂下床背板用中单兜起，大弯钳固定。注意保护肘部的尺神经
(三)俯卧位
1.俯卧位时应注意勿使患者胸腹受压，以保证呼吸顺畅及下肢血液循环通畅;注意男性病人应保护生殖器不受压。
2.若不使用头架，应用啫喱头圈保护额面部。 五 神经外科手术常用仪器设备
(一)显微镜
1.作用：放大手术视野，暴露充分清晰，可减少对正常组织的损害，更大程度上扩大病灶的清理。
2.使用流程：连接电源-打开电源开关-自检-调整体位-套无菌显微镜套-移至术野-调整亮度焦距
3.维护及养护
1.使用显微镜者需经过专业培训。
2.使用前要仔细检查是否处于功能状态。
3.及时擦拭目镜及物镜，保持镜头的清晰洁净。
4.存放位置应相对固定，避免碰撞。
(二)头架钉
1.作用：固定头部
2.使用原则：避免放置在覆盖于气房的骨质和菲薄的骨质，如：颞骨鳞部;避免放置于颞肌和枕下肌群;固定钉不能放在横窦或矢状窦上，或存在的分流设备和颅骨缺损部;钉子要距切口2~3cm,三个钉子要在不同的三维平面上;压力适中，避免穿透内板;美容原则
3.头架的使用及维护：术前仔细检查各部件是否完整，关节是否灵活，螺丝有无滑丝现象。固定时拧紧每个螺丝，以防松脱后病人因头部下垂而致颈椎脱位。头架用布包裹，减少术中血液污染。术后擦净血迹及液体，关节处经常上油。头钉取下后洗净擦干，灭菌备用。
手术外科治疗总结
一、情况背景介绍
1、一位女中学生，春游时，左手心扎进一个刺拔出后，创可贴包扎三天后发炎肿胀，校医换药，每周一次，到第四周，肿胀青紫上升到腕部以上，夜间疼痛较重，经局麻后沿脓创口切开，仔细寻找后发现残留的桔梗刺仍在里边，取出，双氧水去腐，碘酒消毒后，挤进部分红霉素软膏，嘱其每天中午放学后来换药，重复上述步骤，10天治愈。
2、一位男青工，感冒高烧时带病上岗，左手压着木槽前边，右手用利刃猛铲槽沟误伤左手大鱼肌，刀口长4厘米，深0.5厘米，给手局麻和清创缝合，10天后拆线，治愈。
3、一位中年女工清洗铁桶盖时，左手用力过猛，被铁盖边沿割伤左手拇指外侧，伤口长3厘米，宽0.4厘米，掀起一层皮，出血不止，给双氧水去腐，碘酒消毒后，撒三七止血粉，涂红霉素欤膏，敷油纱条，加压梱扎止血，十天治愈。
4.一中年男子劈柴，左手扶着竖起的木棍，右手将利刃劈下，用力过猛，将左手五个手指整齐砍下，紧急来院，经清创消毒，显微镜下缝合血管、肌腱、皮肤后，木板固定，口服消炎药，休息两个月后，治愈。
二、意义
手是劳动中最易受伤的，特别是左手，直接影响生活、学习、工作，加重右手负担，降低操作效率，导致患者烦躁易怒，影响大家情绪，破坏和谐团结的大好局面。所以防治手外伤工作是非常重要的。
三、分析
迷迷糊糊、粗心大意、忘记危险，没戴手套是受伤的直接原因。医生清创不彻底，是加重伤情的主要原因。
四、措施
1、预防方面，当精力无法集中时，要放慢速度，慢慢干，特别是刚睡醒后，大脑昏昏沉沉，很易忙中出错。
2、常见的是右手常常伤左手，当条件允许时，左手要戴手套，可以减轻伤害，还可提醒自己，左手随时会受伤，要小心。
3、治疗主要是清除异物、坏死组织，消毒，止血，缝合血管、肌腱，特别是涂上红霉素软膏消炎，涂上氢化可的松软膏治疗疤痕，每天换药均能治愈。
2017.2.14曰东营港
1. 腹腔镜转开腹胆囊切除
术前及术后诊断：胆囊炎，胆囊结石 cholecystitis，Cholecystlithiasis 手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy
麻醉方式：插管全麻 General anesthe
术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。其余肠道及盆腔未见明显异常。中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内 5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。 手术经过：
1. 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。
3. 取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。 4. 分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。
1 5. 冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。
6. 手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
2. 胆囊息肉
术中冰冻提示乳头状腺癌Gallbaddr polyp 术后诊断：胆囊乳头状腺癌Gallbaddr adenocarcinoma 手术方式：腹腔镜转开腹胆囊癌根治术
Laparoscopic transfer to open radical resection of gallbaddr adenocarcinoma 麻醉方式：全麻
术中所见：胆囊底部可及1.6cm菜花样肿块，术中冰冻提示乳头状腺癌，侵犯浅肌层。肝十二指肠可及肿大淋巴结。肝脏、腹腔未及异常。 手术经过：
1.平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，消毒铺巾。 2.于脐上作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。
3.拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面未见异常。
4.腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺，右侧两个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊，剑突下 这个置各种操作器械。
2 5.改头高脚低左侧卧位，把胆囊底牵向头侧，胆囊颈牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解
剖胆囊三角，游离胆囊管，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭。于胆囊管小切口近端再上两个 钛夹，切断之。
6.游离胆囊动脉，上三个钛夹后切断，残端留两个钛夹。 7.以电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前，冲洗胆囊床并止血。
8.取出胆囊，缝合切口。送术中冰冻提示乳头状腺癌。
9.作右肋缘下切口长约15 cm，逐层进腹。游离胆总管、肝动脉、门静脉，清扫肝十二指
肠韧带、胰头后及胰腺上缘淋巴结。
10. 契形切除胆囊床后方肝组织，期间肝门阻断1次(8分钟)。创面电凝止血。
11. 冲洗腹腔。置一引流管于网膜孔处。 12. 清点器械无误后常规逐层关腹。
13. 手术经过顺利，出血量约300 ml，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，病人送PACU。 标本送作病理检查。
3. 腹腔镜胆囊切除术后 胆囊癌 Post operation of laparoscopic
chelecystectomy Gallbaddr adenocarcinoma
术后诊断：腹腔镜胆囊切除术后 胆囊癌 Post operation
of
laparoscopic
chelecystectomy
Gallbaddr adenocarcinoma
手术方式：胆囊癌根治术Radical resection of gallbaddr adenocarcinoma 麻醉方式：全麻
术中所见：胆囊床与大网膜粘连，肝十二指肠韧带及胰头后可及肿大淋巴结。胆囊管残端
可及疤痕组织，送冰冻提示纤维组织。肝脏及游离腹腔未及明显结节，术中经
胆囊管残端造影胆管未见异常。 手术经过：
1.平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，消毒铺巾。 2.取右上腹肋缘下切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。
3.游离胆总管、肝动脉及门静脉，清扫肝十二指肠韧带、胰头后及胰腺上缘淋巴结。
4.契形切除胆囊床后方肝叶，创面电凝止血。 5.经胆囊管残端行术中胆道造影无殊。
6.冲洗腹腔，确切止血，置一引流管于网膜孔处。清点器械无误后常规逐层关腹。
7.手术经过顺利，出血量约300ml，术中病人血压稳定，麻醉效果满
4 意，术后病人送PACU。标本送作病理检查。
4. 胆囊结石，胆囊息肉，肝血管瘤 术后诊断：胆囊结石，胆囊息肉，肝血管瘤
Cholecystlithiasis，polyp of gallbladder ,hemangioma of liver 手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除，肝血管瘤切除
Laparoscopic to Open cholecystectomy, resection of hemangioma ofliver 麻醉方式：插管全麻 General anesthe
术中所见：肝质地可，右肝第Ⅶ段肝表面可见结节性占位，大小约6*6cm,质硬,表面不光滑。相距约2 cm处可见多发结节，大小约1.0*1.0cm。胆囊三角结构清，胆总管无扩张。肝门部未见肿大淋巴结，腹腔内未见结节性病灶。胆囊内可见单发结石，多发息肉，结石直径约0.5cm，最大息肉大小约1cm 手术经过：
1. 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成1 5 mmHg气腹。腹腔镜明视下再作三个套筒针穿刺。用解剖器稍分离，患者出现胆心反射，心率下降至40次/分，停手术操作，使用阿托品后心率恢复正常，探查腹腔见肝脏表面占位性病变，决定中转开腹。
3. 取右肋缘下切口，长约20cm，逐层进腹，洗手探查腹腔。如术
5 中所见。决定行肝脏肿块切除加胆囊切除。
4. 肝十二指肠韧带下放置8号导尿管，肝门阻断后，沿肿块边缘约2cm处行刮吸法切肝，分别完整切除大小肿块，创面血管胆管彻底结扎后凝胶海绵填塞,7号丝线缝合关闭肝创面。
5. 以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。
6. 冲洗腹腔，确切止血，置一引流管于网膜孔处，接200ml负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。
7. 手术经过顺利，术中出血约300ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
5. 胆道术后 胆总管结石
术后诊断：胆道术后 胆总管结石
Postop of Cholecystectomy and Common Bile Duct Exploration , Common bile duct stone
手术方式：手辅助腹腔镜胆总管切开取石
Hand Assistant Laparoscopic Common Bile Duct Exploration 麻醉方式：全麻
术中所见：术中腹腔内右上腹组织粘连严重。肝总管明显扩张增粗。
6 手术经过：
1.平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，消毒铺巾。
2.于脐上作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。
3.拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，见腹腔内胆总管周围广泛粘连。
4.腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺，右侧两个置抓钳。
5.改头高脚低左侧卧位，分离粘连. 发现比较困难. 于是决定在右上腹作6cm切口, 手辅助行胆总管切开探查取石。分离暴露胆总管,并在胆总管上做2cm切口，同时做Koch切口，手法挤出多颗细小结石, 注水冲出泥沙样结石。
6.放置T管后缝闭切开处，并由此插管做胆管造影. 显示：胆管结构完整，胆总管引流通畅，胆总管末段似见小段狭窄。
7.冲洗腹腔，由腹壁引出T管。放置Winslows孔J-P引流管一支。缝合切口。
8.手术经过顺利，出血量约 80ml，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，病人送PACU。
6. 左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫
术前诊断：左肝内胆管结石，左肝胆管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected
术后诊断: 左肝内胆管结石，左肝胆管癌，急性化脓性胆管炎 。left
7 intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis
手术方式：左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫 left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage . 麻醉方式：插管全麻 general anesthesia
术中所见：术中见胆囊常大，左肝略萎缩,左肝管已闭塞,左肝呈灰白,质硬,内胆管扩张 ,含结石和白色脓液,肝十二指肠韧带粘连紧密,肝动脉部分门脉包绕,肝动脉内见癌栓, 胆总管扩张,肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大。胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶. 手术经过：
1. 平卧位，气插全麻，常规导尿消毒铺巾。
2. 取右上腹部L形切口，长约12厘米,逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。
3. 分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊.分离肝十二指肠韧带,粘连的灰白质硬组织送快速病理切片,结果显示转移性腺癌,分别切断结扎肝动脉门静脉左支及左肝管, 骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织,清扫胃小网膜区的肿大淋巴组织及结缔组织.切开胆总管,胆道探子示左肝管闭塞,右肝管及胆总管下端通畅.
4. 切断肝圆韧带，近腹前壁剪开镰状韧带，分离至肝顶部处，将左外叶向下轻推，近肝面剪开左冠状韧带，切断左三角韧带，翻起左肝。在镰状韧带左侧0.5cm处切开肝包膜，用彭氏多功能解剖器切肝，分离结扎切断左肝内胆管及血管,分离结扎或缝扎切断左肝静脉,切除左
8 肝,肿块完整切除。右肝血供显示良好.
5. 胆总管内置入16号T管,经T管注入生理盐水未见渗漏。
6. 冲洗腹腔，确切无出血和胆漏后，肝断面喷洒生物蛋白胶,并予明胶海绵填塞.于脾窝及肝十二指肠韧带旁各置一200ml负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。T管及腹引管固定于腹壁.
7. 手术经过顺利，术中出血约 ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
7. 阻黄，肝门胆管癌Obstructive jaundice, hilar chlangiocarcinoma 术后诊断：阻黄，肝门胆管癌侵犯肝脏，十二指肠，门静脉，横结肠，胆囊癌
Obstructive jaundice, Carcinoma of the head of the pancreas invasiving to bile duct 手术方式：扩大性胰十二指肠除术 (Whipple手术), Child消化道重建(捆绑式胰肠吻合，Roux-en-Y胃空肠吻合)，部分横结肠切除术，结肠结肠端端吻合术
Pancreaticoduodenectomy (Whipple’s operation)，Child reconstruction of the digestive tract(Binding pancreaticojejunostomy，Roux-en-Y gastrojejunostomy)
麻醉方式：插管全麻 General anesthesia 术中所见：腹腔内少量胆汁性渗出，，肝脏淤胆明显，胆囊萎缩，质地硬，可触及肿块与肝脏粘连致密，左右肝管均明显扩张，直径3cm。
9 胆总管挛缩，质硬，固定，边界不清，与十二指肠，门静脉，横结肠粘连致密。胆总管下段闭塞， 余胰腺质地尚可，肝十二指肠韧带及胰周可见多枚肿大淋巴结。 手术经过：
1. 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2. 取上腹部右侧肋缘下切口，长约20cm，上至剑突下，逐层进腹。 3. 探查腹腔完毕，决定行扩大性胰十二指肠除术。
4. 在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，横断胃体部，切除75%的远端胃，切断胃左血管、胃右动脉。
5. 解剖肝十二指肠韧带，分离并切断胃十二指肠动脉，游离胆总管、门静脉及肝总动脉。流离胆囊，并切除胆囊窝肝面，电刀彻底烧灼止血，结扎胆囊动脉后在胆囊管与胆总管汇合部上方2cm处切断左右总管。
6. 打开Kocher切口，游离十二指肠降部。在离Treitz韧带15cm处切断空肠，游离近端空肠，游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第
二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部见其与肠系膜血管无浸润。
7. 在肿块左侧胰腺预定断胰处左右两侧上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，切断胰腺，胰腺断面确切止血。
8. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，显露肠系膜上静脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上静脉间组织和血管，用手指探察肠系膜上动脉所在，在肠系膜上动脉左侧连续双侧全齿血管钳
10 夹闭后切断胰腺钩突，胰腺钩突断端缝扎止血，发现肿块与部分横结肠粘连致密，决定行部分横结肠切除术，距肿块约5CM处离断横结肠，移除标本，行结肠结肠端端吻合，然后开始行Child消化道重建，在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用捆绑式胰肠吻合法，用电刀烧灼，破坏拟套入段空肠粘膜，胰腺实质与空肠粘膜间断缝合后，将胰腺断端套入空肠断端约3cm，空肠断端作胰腺包膜与空肠全层间断缝合固定，胰腺套入段上加扎7号Vicycle线捆绑。吻合口美兰测压实验未见渗漏。
9. 在距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层丝线间断吻合。距胆肠吻合口下放约25cm处切断空肠，远端空肠残胃作端端吻合。近端空肠在距胃肠吻合口约45cm处与远端空肠作端侧吻合。
10. 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置200ml负压引流球，清点器械无误后逐层丝线关腹
11. 手术经过顺利，术中出血约2000ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。
8. 肝门胆管癌根治术
术前诊断：阻黄，胃癌根治术后，胃癌肝转移? Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach
11 术后诊断：阻黄，肝门胆管癌 Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma
手术方式：肝门胆管癌根治术(左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠Roux-n- y吻合术，右肝内胆管置管外引流) Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct. 麻醉方式：插管全麻 General anesthesia
术中所见：腹腔内可见黄色腹水，约300ml，肝脏肿大，淤胆性肝硬化。肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶可见色白质硬结节。胆囊空虚，胆总管下端未见扩张，左右肝内胆管囊状扩张。肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结。
手术经过：
1. 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2. 取右肋缘下弧型切口，上至剑突，下平脐水平至腋前线，逐层进腹，探察腹腔。如术中所见。
3. 以无损伤钳夹持胆囊底部，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管1.0cm处切开胆囊管，经胆囊管行胆道造影，见左右肝管汇合部以下胆总管通畅，十二指肠显影，肝内胆管未见显影。应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶，无根治切除可能。决定行胆囊切除术，左肝内胆管置管外引流。
12 4. 距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除，胆囊床彻底止血。
5. 切开囊状扩张的右肝内胆管，可见大量粘稠胆汁。经扩张的肝内胆管探察，见上端通畅，下端堵塞。因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶,找到扩张胆管 ,置放JP引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引流管位置合适,左右2,3级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口.
6. 冲洗腹腔，确切止血，在胆囊窝置一200ml负压引流球，清点器械无误后常规逐层关腹。
7. 手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，病人送P ACU。
9. 胰腺假性囊肿 psuedocyst cyst of pancrease
术后诊断：胰腺假性囊肿 psuedocyst cyst of pancrease
手术方式：胃囊肿内引流术，囊壁活检 Gastrocyst anastomoses，Biopsy of the wall of cyst 麻醉方式：全麻
术中所见：术中见囊肿位于胰腺体尾部周围，胃体部后方，约10*10cm大小，囊壁完整。
切开囊壁内可见大量色白，脓性囊液。
手术经过：
13 1. 麻醉达成后，常规消毒铺巾。
2. 取上腹部正中切口，上至剑突，长至脐下2cm，逐层进腹，探查腹腔。
3. 用10ml注射器经胃壁穿刺囊肿，抽的色白，脓性囊液，送淀粉酶，及培养及药敏。
4. 在穿刺部位切开胃前壁，长约6cm，清除胃内容物后，再次经胃后壁穿刺囊肿，抽的囊液后，在穿刺部位切开胃后壁及囊肿壁长约6cm。
5. 吸净囊液，取一小块囊肿壁送病理。胃后壁与囊肿壁可吸收线连续缝合，PVP液及生理盐水反复冲洗囊腔后，关闭胃前壁。
6. 冲洗腹腔，出血处予以明确止血。检查清点器械无误后，逐层关腹。
7.术中经过顺利，出血少，病人血压稳定，麻醉效果佳，病人送PACU,囊壁送病检。
10. 胰十二指肠除术(Child’s手术) 术前诊断：腹痛待查 肠梗阻 Acute abdominal pain Intestinal obstruction
术后诊断：十二指肠间质瘤 Dedunon stroma tumor with infection and necrosis
手术方式：胰十二指肠除术 Pancreaticoduodenectomy (Child’s operation)
14 麻醉方式：全麻
术中所见：十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻提示 十二指肠间质瘤，至少低度恶性。胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm，胆囊张力 大。腹腔盆腔余未见异常。
手术经过：
1. 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2. 取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。
3. 作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第
二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。
4. 游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第
二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。
5. 在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。
6. 横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。
7. 分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，
15 分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。并游离3cm左右胰腺供胰肠吻合。
8. 将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。
9. 上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带 15cm处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。
10. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。
11. 胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端捆绑式吻合法，将胰腺断端套入空肠约3cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。再用羊肠线距胰腺断端1 cm处捆绑一道。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间
16 断缝合，间距0.1cm。于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm。置胃管于输入袢，营养管于输出袢。
12. 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置腹引管2根。清点器械无误后逐层关腹。
13. 手术经过顺利，术中出血约1200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。
11. 胰头癌(Whipple手术) Pancrcaticohead carcinoma 术后诊断：胰头癌Pancrcaticohead carcinoma
手术方式：胰十二指肠除术 (Whipple术) Pancreaticoduodenectomy (Whipple’s operation) 麻醉方式：插管全麻
术中所见：术中见盆腔、肠系膜、大网膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节，肿块位于
胰头部，直径约2CM，质硬，与周围组织无明显侵润。
手术经过：
1. 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2. 取上腹部正中切口，上至剑突下，下至脐下4cm，逐层进腹。
3. 探查腹腔，见腹腔内无腹水，腹膜、盆腔内、大网膜、肝脏、肝十二指肠韧带、胰腺周围、腹腔动脉周围、肠系膜根部、腹主动脉旁等无转移性结节和肿大淋巴结。
手4. 作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，触摸胆总管下端、壶腹部及胰头部的肿块，探查肿块与下腔静脉和腹主动脉间的关系，胰头后方是否有淋巴结转移。
5. 游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第
二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及其与肠系膜血管间的关系，有无浸润。
6. 在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露整个胰腺的前面，检查胰腺的改变及其与肿块的关系。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。拟行胰十二指肠切除术。
7. 横断胃体部，切除50%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃左血管、胃右动脉、小网膜。
8. 分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，缝闭胆管远侧断端，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。
9. 将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上
18 静脉分离。
10. 上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带15cm处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。
11. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。
12. 胰十二指肠3切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端套入式吻合法，将胰腺断端套入空肠断端约1cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.3cm。在胆肠吻合口下方作一小切口，置入T管，短臂的一端经吻合口放入胆管内。于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm。
13. 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置200ml负压引流球，清点器械无误后常规用PDS关腹。
14. 手术经过顺利，术中出血约800ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
19 12. 后腹膜纤维肉瘤切除+左附件巧克力囊肿术
术前诊断：后腹膜肿瘤 左附件巧克力囊肿 Postperitoneal tumor Left ovary cyst
术后诊断：后腹膜纤维肉瘤 左附件巧克力囊肿 Postperitoneal fibrosarcoma Left ovary cyst
手术方式：后腹膜纤维肉瘤切除+左附件巧克力囊肿术
Resection of postperitoneal neurinoma cholecystectomy 麻醉方式：全麻
术中所见：左腰大肌前6*5cm大小椭圆形实性肿块，于肠系膜上动静脉粘连并压迫左输尿管。肿块送术中冰冻提示：纤维肉瘤。左附件约5cm大小巧克力囊肿。
手术经过：
1.平卧，气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
2. 取左下腹部经腹直肌切口，长约15cm，逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。
3. 向右侧推开小肠，打开后腹膜。沿肿块表面游离肿块，并在肿块右前方分离出与肠系膜上动静脉之粘连。在肿块右下方暴露并游离出左输尿管。分离肿块并逐道切断结扎供瘤血管。完整剥离肿块。
4. 切断子宫阔韧带，完整剥除左附件巧克力囊肿。
5. 冲洗腹腔，确切止血，置J-P负压引流管于后腹膜创面处。清点器械无误后常规逐层关 腹。
6. 手术经过顺利，出血量约100ml，术中病人血压稳定，麻醉效果满
20 意，术后病人送PACU。标本送病理检查。
13. 外伤性脾破裂, 副脾
术后诊断
：
外
伤
性
脾
破
裂
,
副
脾
Tramatic rupture of the spleen ,accessory spleen
手术方式：剖腹探查,脾切除术 Laparotomy,splenectomy 麻醉方式：插管全麻 General anesthesia
术中所见：腹腔内积血约300ml,脾脏上极5cm长裂口,未见明显活动性出血,肝胆胰及肠管未见明显异常。可见副脾一枚。
手术经过：
1. 气插全麻，平卧位,常规消毒铺巾。
2. 上腹部正中切口长20cm,上至剑突下,下至脐下3cm ,逐层切开进腹。探查腹腔，如术中所见。决定行脾切除术。
3. 托起脾脏，下端纱布填塞。充分显露脾蒂。切断、结扎胃短血管后小心分离脾蒂，显露脾动静脉。先后切断脾动脉和脾静脉，近端双重结扎。
4. 切断脾蒂后，全齿血管钳钳夹切断脾膈韧带，完全游离脾脏，移走脾脏。腹腔内反复冲洗，手术野彻底止血，再次检查腹腔内其他脏器未见损伤后逐层关闭腹腔。
5. 手术经过顺利，术中出血约50ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
21 14. 肝硬化，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张出血
术后诊断：肝硬化，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张出血
Liver cirrosis, Hypersplenism, varicosis bleeding of esophagus and gastric funds
手术方式：剖腹脾脏切除，贲门周围血管离断术，肝脏组织活检术
Splenetomy,disconnection of vessels around gastric cardia,biopsy of liver tissue
麻醉方式：插管全麻
术中所见：肝脏呈结节样硬化改变，脾脏淤血肿大明显，食道下段、胃底及胃大小弯处静脉曲张明显。腹腔内少量腹水。
手术经过：
1. 气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
2. 取左上腹部斜切口逐层进腹,探查腹腔，如术中所见。
3. 切取肝脏组织一小块送病理检查。
4. 打开胃结肠韧带，在胰体尾部上缘找到脾动脉，结扎。
5. 从胃网膜左、右动脉交汇处无血管区开始，沿胃大弯向上游离胃脾韧带，结扎离断胃短血管，直至胃体、胃底部完全游离。
6. 显露、切断、结扎脾结肠韧带，游离脾下极。将脾外下方向内向上翻转，显露并切断脾肾韧带。
7. 托出脾脏，将胰尾与脾蒂分开，用3把全齿血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂，移走脾脏，残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。
22 8. 将胃体大弯侧向右上方翻开，结扎从胰腺上缘走向胃底食管后壁的静脉支。
9. 处理小弯侧及贲门食管下端血管。从胃小弯幽门切迹开始，切断胃右动静脉，沿胃小弯向上逐步结扎，切断胃左动脉和胃冠状静脉通向胃壁的分支，向上直达食管下端右侧缘，分离结扎至贲门上5cm左右血管支。
10. 腹腔彻底止血，于脾窝放置引流管一根。清点器械无误后逐层关腹。
11. 手术经过顺利，术中出血约200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
15. 膈肌膨升,胃扭转 术前诊断: 膈肌膨升,胃扭转
手术名称: 膈肌膨升折叠术 Diaphragm Suigical Plication 麻醉方式: 全麻 General Anesthesia
术中所见: 左侧膈肌菲薄如纸,松弛。其下胃体及脾脏向上抬举。
手术经过:
1.麻醉成功后，取右侧卧位，常规消毒铺巾。
2.左胸后外侧切口，经左侧第7肋间进胸。
3.切断左下肺韧带,提起膈肌,用7号丝线由前外向后内方向褶皱半层连续缝合膈肌,共8排。
4.八根线一起打结，完成膈肌折叠。
23 5.用0号vicle线连续缝合将10cmx15cmx1mm的GORE-TEX MYCRUMESH补片加强于左膈肌上方。
6.放置左侧胸管，彻底止血，清点器械无误后，关胸，胸管接
16. 食道平滑肌瘤+胃间质瘤 esophgeal leiomyoma+GIST
术后诊断：食道平滑肌瘤+胃间质瘤 esophgeal leiomyoma+GIST 手术方式：胸腔镜辅助食道平滑肌瘤切除术+腹腔镜胃间质瘤切除术
Thorascopic assistant resection of esophgeal leiomyoma, laparoscopic resection of GIST
麻醉方式：插管全麻 general anesthesia
术中所见：术中于主动脉弓下方，食道后壁探及一约0.6cm肿块，类圆形位于浆膜下，边界清，周围无明显粘连。胃大弯侧可见一约3.0cm肿块，位于胃浆膜下，形状不规则，边界清，无明显粘连。
手术经过：
1. 气插全麻妥当后，左侧卧位，常规消毒铺巾。
2. 第六肋间腋中线切开皮肤1cm，置入10mmtrocar及内镜镜头，分别于第六肋间锁骨中线、第四第八肋间腋前线置入10mmtrocar及相应胸腔镜器械。
3. 胸腔镜下游离中段食道，未探及明显肿块。术中胃镜于食道内探查，发现食道约20cm后壁一小隆起。肿块位于主动脉弓下方食道后壁，决定行胸腔镜辅助下肿瘤切除。
4. 于第六肋间切开皮肤约12cm，逐层进胸，结扎离断脐静脉，主
24 动脉弓下方游离食道后壁，于肿块隆起处切开浆膜，将完整肿块剥出，缝合切口。
5. 仔细检查未见明显出血，清点器械无误后，逐层关胸，放置胸腔引流。
6. 患者改平卧位，常规消毒铺巾。
7. 脐上切开皮肤1cm，置入10mmtrocar及腹腔镜镜头，分别脐剑突中点两侧腹直肌外缘置入trocar及相应腹腔镜器械。
8. 于胃大弯侧发现肿块，游离肿块周围，将肿块提起，用切割闭合器楔形切除肿块及肿块周围胃壁组织。检查吻合口情况，局部用3-0可吸收线加固。
9. 仔细检查未见明显出血，清点器械无误后，逐层关腹，放置腹腔引流管。
10. 手术经过顺利，术中出血约50ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
17. 贲门癌 Cardiac Carcinoma
术前及术后诊断：贲门癌 Cardiac Carcinoma 手术方式：近端胃大部切除 + 食管胃端侧吻合术
Proxmal subtotal gastrectomy+esophagogastrectomy 麻醉方式：插管全麻
术中所见：术中见肝脏、脾脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、大网膜、腹壁及盆腔等无明显转移性结节。肿块位于胃底贲门部，大小约
25 6*5cm，质硬，呈浸润性生长，已突破浆膜层，侵犯膈肌和左肝外侧叶, 其中肿块侵润左肝外侧叶约3*3cm，胃周1,2,3,4组淋巴结肿大，腹腔内有少量腹水。 手术经过：
1. 体位：气插全麻，平卧位，常规导尿，消毒铺巾。
2. 取上腹部正中切口，逐层进腹后探查腹腔，如术中所见。延长切口到左胸，切断第八肋，切断约2cm肋软骨后，胸撑撑开，将膈肌切开到贲门，
3. 游离胃大弯侧：由横结肠中部上缘切开胃结肠韧带，向左离断大网膜直至结肠脾曲，离断胃脾韧带直至贲门左侧。向右离断小网膜：由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜，将小网膜尽量切除，上端至贲门右侧，绕肿块浸润肝边缘约2cm将病变肝组织切除。
4. 离断胃体：在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管，在相对应之胃小弯处贴近胃壁，距肿瘤下缘6cm以上处离断胃左动脉向远之分支。用10cm爱惜康直线切割器切断闭合胃体。 5. 处理胃左动脉：将离断之近端胃翻起牵向上方，显露胃左血管起始部，切断并双重结扎胃左血管。
6. 离断食道：绕肿块边缘约2cm将肿块的膈肌剪开，并游离病变食道，切断左、右迷走神经主干，游离食道下端约10cm。距肿块上缘5cm处离断食道，近端放入爱惜康吻合器头部，荷包结扎固定。
7. 远端胃与食道吻合：在胃大弯侧形成之管状胃距末端4cm处前壁作一切口，插入吻合器将胃后壁与食道下端吻合，将胃管送入胃腔
26 约5cm。将切除之食道上切缘送冰冻，报告为上切缘阳性。 8. 关闭胸部和腹部切口：冲洗胸腔和腹腔，确切止血，清点器械无误后，自食管裂孔处向体表方向缝合膈肌，膈肌缝闭后，置胸腔引流管，逐层关胸关腹。
9. 手术经过顺利，术中出血约2000ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
18. 胃癌根治术
术前及术后诊断：胃癌Gastric Carcinoma
手术方式：胃癌根治术(全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除) radical resection of gastric carcinoama( total gastrectomy ，Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy)
麻醉方式：插管全麻 general anesthesia
术中所见：胃体小弯侧可及10*12cm大小肿块，侵润性生长，穿破浆膜层，侵犯网膜。腹腔干、脾动脉、肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结。肝脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无转移性结节。
手术经过：
1. 气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
2. 取上腹部正中由剑突至脐下2cm切口。
3. 逐层进腹,探查腹腔，如术中所见。拟行全胃切除术，脾切除术。
4. 在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，分离
27 胃与横结肠间的粘连，向上至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。
5. 游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。清除第6组淋巴结。
6. 沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带，在胰体尾部上缘找到脾动脉，切断，近端双重结扎。将脾脏下极向左向上翻开，显露、切断、结扎脾结肠韧带，游离脾下极。后将脾外下方向内向上翻转，显露并切断脾肾韧带。
7. 托出脾脏，分离、结扎，切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带。充分游离脾脏。将胰尾与脾蒂分开，用3把全齿血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂，移走脾脏，残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。
8. 游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉，清除周围淋巴结。
9. 在幽门右侧约1cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
10. 切断胃左动静脉，清除周围淋巴结。
11. 分别沿胃小弯、大弯侧游离胃近端，紧贴胃壁分离，钳夹，切断，结扎入胃血管和迷走神经至贲门上3cm食管处。清除周围淋巴结。
12. 贲门上2cm食管处切断食管下段，距屈氏韧带25cm处的切断空肠，远端空肠残端关闭后，和食道行食道空肠端侧吻合。
13. 近端空肠距胃肠吻合口约45cm处行肠肠端侧吻合。关闭系膜孔。
28 14. 腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔后灌注5-FU，食道空肠吻合口旁及脾窝各放置20 0ml负压引流管一根。清点器械无误后逐层关腹。
15. 手术经过顺利，术中出血约1000ml，术中输血，PRBC：2U术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
19. 胃底癌 Stomach Carcinoma
术后诊断：胃底癌 Stomach Carcinoma 手术方式：近端胃癌根2式胃次全切除术
R2 proximal subtotal gastrectomy (combined thoraco-abdominal incision) 麻醉方式：插管全麻
术中所见：术中见肝脏、胆囊、脾脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、大网膜、腹壁及盆 腔等无转移性结节。肿块位于胃底部，直径约3cm，质偏硬，未浸润至浆膜层，其中有一个大小约1.5*1.0cm溃疡。小网膜内可及肿大的淋巴结。
手术经过：
1. 体位：气插全麻，取仰卧位，常规导尿，消毒铺巾。
2. 取中上腹部正中切口，逐层进腹后探查腹腔，如术中所见，遂决定行近端胃次全切除根治术。
3. 游离胃大弯侧：由横结肠中部上缘切开胃结肠韧带，向左离断大网膜直至结肠脾曲，离断胃脾韧带直至贲门左侧。
4. 离断小网膜：由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜，将小网膜尽量切除，上端至贲门右侧，剪开食道前右侧之腹膜，使之与左侧相通。
29 5. 离断胃体：在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管，在相对应之胃小弯处贴近胃壁，距肿瘤下缘6cm以上处离断胃左动脉向远之分支。用50mm直线切割吻合器钳夹后切断胃体，远端胃钉合封闭。
6. 处理胃左动脉：将离断之近端胃翻起牵向上方，显露胃左血管起始部，切断并双重结扎胃左血管。
7. 离断食道：将近端胃翻起向头端牵拉，切断左、右迷走神经主干，游离食道下端约5cm。距肿块上缘5cm处离断食道，将切除之近端胃整个标本去除。标本即送冰冻，报告为上、下切缘均阴性。
8. 远端胃与食道吻合：在胃大弯侧形成之管状胃距末端5cm处前壁作一切口，长约2cm，用24mm吻合器经此切口插入与食道下端吻合，拔出吻合器后检查两段切除组织均呈完整环状结构。再全层缝合胃前壁切口。将胃管送入胃腔约5cm，用直钳夹牢胃远端，经胃管注入50ml美蓝液，观察10分钟后未见渗出，即抽出。
9. 腹部切口：冲洗腹腔，确切止血，清点器械无误后，置放一根200ml腹引球后，逐层关腹，并缝合皮肤。
10. 手术经过顺利，术中出血约600ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
20. 胃癌 (Gastric Carcinoma)胆囊结石(Cholecyslithiasis) 术前及术后诊断：胃癌 (Gastric Carcinoma) 胆囊结石(Cholecyslithiasis)
30 手术名称: 胃癌根治术 (远端胃癌根2式胃次全切除术D2 distal subtotal gastrectomy,)，胆囊切除Cholecystectomy 麻醉方式：插管全麻
术中所见：术中见肝脏、胆囊、脾脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无明显转移性结节。肿块位于胃窦部小弯侧,约2.5Χ2.5cm，质硬，尚未侵犯浆膜。肝固有动脉旁、腹腔动脉旁见肿大淋巴结。胆囊内多发结石。 手术经过：
1. 气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
2. 手术切口：取上腹部正中由剑突至脐下切口。 3. 腹腔探查：逐层进腹后探查腹腔，如术中所见。
4. 分离胆囊管和胆囊动脉，结扎并离断，用电刀将胆囊切除，肝脏表面电凝止血。
5. 拟行远端胃癌根2式胃次全切除术。
游离大网膜：在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，向上至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。
6. 游离胃网膜右动脉根部：将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。清除第6组淋巴结。
7. 游离小网膜：在十二指肠上缘切开小网膜，离断胃右动脉，清除第
12、
5、8组淋巴结。
8. 离断十二指肠：在幽门右侧约3cm处离断十二指肠。采用可吸收线全层连续缝合和浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
31 9. 骨骼化清扫肝十二指肠韧带淋巴结和腹腔动脉周围淋巴结，切断胃左动静脉，清除第
7、
11、
1、2组淋巴结。
10.近端：于小弯侧贲门下4cm，大弯侧第二支胃短血管上方离断胃。 11.胃肠吻合重建通路：胃残端小弯侧缝合。找到距屈氏韧带15cm处的空肠，经结肠后行胃空肠吻合(近端对胃小弯)。切开空肠壁后用可吸收线全层连续缝合吻合口后壁，吻合口前壁用可吸收线全层连续缝合后，再行浆肌层间断缝合，两角处加强缝合。缝合系膜间隙。
12.冲洗腹腔，确切止血。
13.关闭腹部切口：清点器械无误后逐层关腹。
14.手术经过顺利，术中出血约800ml，输PRBC4u。术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
21. 胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合
术前诊断：胃癌穿孔，局限性腹膜炎 Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis
术后诊断：胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯，局限性腹膜炎 Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis
手术方式：胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射 palliative resection of gastric carcinoma，distal subtotal gastrectomy ，Bi llroth Ⅱreconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar.
32 麻醉方式：插管全麻 general anesthesi
术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶，6*8cm大小，质硬，浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系膜，及肝门。胃小弯侧，肝门部多枚肿大淋巴结。，肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。
手术经过：
1. 气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
2. 取上腹部正中由剑突至脐下1cm切口。
3. 逐层进腹,探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。
4. 在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切除，决定行胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射。
5. 分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。
6. 游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。
7. 在幽门右侧约4cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
8. 切断胃左动静脉。于小弯侧距肿瘤6cm处，大弯侧脾门下方离断胃。移去标本。
9. 胃肠吻合重建通路：距屈氏韧带25cm处提起空肠行残胃空肠远端
33 空肠毕Ⅱ式吻合。肝门部肿大淋巴结以5ml无水酒精注射。
10. 关闭腹部切口：腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔，十二指肠残端放置腹腔引流，清点器械无误后逐层关腹，放置减张。
11. 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
22. 回肠肿瘤 Ileum tumor
术前及术后诊断：回肠腺癌 Ileum adenocarcinoma 手术方式：回肠肿瘤切除术Resection of ileum carcinoma 麻醉方式：静气复合麻醉
术中所见：原切口下方肠管与腹壁轻微粘连，回盲部可见缝合痕迹，阑尾未见。末段回肠距回盲部约10cm处可及直径约10cm之肿块，包绕肠管，局部肠管狭窄，肿块与膀胱广泛粘连，肠系膜可及肿大淋巴结。肿块切除后行术中冰冻提示：腺瘤癌变，部分粘液腺癌。肝脏、盆腔余未见异常。 手术经过：
1. 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2. 切口：右下腹经腹直肌切口，逐层进腹，分离原切口下粘连，探查腹腔，如术中所见。
3. 游离肿块：沿肿块四周分离，钝性分离肿块与膀胱粘连。游离原手术及肿块造成之末段回肠与周围肠管的粘连。打开右侧侧腹膜，游离回盲部。
34 4. 切除肿瘤：近端在距肿瘤15cm处，远端在距回盲部2cm处分别离断肠管，分离肠系膜，离断并结扎切除肠管之血管。
5. 缝合肠管：行回肠端端1#丝线全层缝合，浆膜层间断缝合。关闭肠系膜裂隙。
6. 冲洗腹腔，确切止血，请泌尿外科医师术中会诊无特殊处理。逐层关腹。
7. 手术经过顺利，术中出血约200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
23. 腹腔镜阑尾切除术
术前及术后诊断: chronic appendicitis
手术方式: 腹腔镜阑尾切除术 laparoscopic appendectomy 麻醉方式：general anesthesia
术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。
手术经过;
1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。
2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。
4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操
35 作器械。
5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。
6. 流离阑尾至跟部，距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。
7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。
8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返PACU，标本送病检。
24. 结肠癌 Colon cancer
术前及术后诊断：结肠癌 Colon cancer 手术方式：结肠根治切除术 Radical resection of colonal cancer 麻醉方式：插管全麻
术中所见：术中见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。肿块位于结肠肝曲，直径约5cm，质中，已浸润至结肠浆膜层和横结肠系膜，横系膜根部淋巴结肿大。 手术经过：
1. 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。 2. 取腹部正中切口，长约20cm，逐层进腹。
3. 探查腹腔，如术中所见。拟行右半结肠大部和横结肠大部切除术。 4. 在升结肠和盲肠外侧缘剪开后腹膜直达肝曲，剪断肝结肠韧带，再沿横结肠上缘切断右侧的部分大网膜。
36 5. 在横结肠左段中部和升结肠距回盲瓣约10cm处，用止血钳穿过横结肠和小肠系膜的无血管区，各带一纱布条分别结扎，闭锁病变肠段的近远端。显露右半结肠系膜，在系膜根部分离和切断结肠上动、静脉，结肠右动、静脉和结肠中动、静脉的右侧支，血管断端结扎两道。
6. 钝性分离腹膜后脂肪和淋巴组织直达系膜根部，保护输尿管、精索(或卵巢)血管和十二指肠降部及水平部。
7. 将横结肠系膜完全劈开，再切断距回盲部10cm的升，切除右半结肠。
8. 将升结肠断端与横结肠断端靠拢，作端端吻合。先在吻合口的后壁作全层连续缝合，前壁作全层连续内翻缝合，再在吻合口的前后壁作浆肌层间断缝合。检查吻合口通畅。缝合升结肠和横结肠系膜。 9. 冲洗腹腔，确切止血，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。
10. 手术经过顺利，术中出血约300ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
25. 乙状结肠癌根治切除术
术前及术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
手术方式：乙状结肠癌根治切除术 Radical resection of sigmoid colon cancer
37 麻醉方式：插管全麻
术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
手术经过：
1. 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2. 取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。
3. 探查腹腔，如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。
4. 游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。
5. 切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。
6. 吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。
7. 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
26. 腹腔镜乙状结肠癌根治切除术
38 术前及术后诊断：乙状结肠癌
手术方式：腹腔镜乙状结肠癌根治切除术Laparoscopic 麻醉方式：全麻
术中所见：腹腔内无明显腹水，肝表面和盆腔未见明显转移灶;左上腹腔内可见广泛粘连，乙状结肠中下段可见一2*3cm大小肿块，未突破浆膜层，剖面可见肿瘤已经侵犯肠壁半周，下切缘距肿块约5cm，上切缘距肿块约9cm，肿块远端可见一1*1cm大小息肉状赘生物。乙状结肠旁，乙状结肠系膜淋巴结均未见明显肿大。 手术经过：
1.平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，改膀胱截石位，消毒铺巾。
2.于脐下作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。
3.拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面未见异常。
4.腹腔镜明视下再在下腹部作2个套管针穿刺，分别置抓钳和各种操作器械。探查全腹，所见如上所述。
5.改头低脚高右侧卧位，提起乙状结肠系膜，分别用剪刀和双极电刀把乙状结肠系膜根部浆膜打开，游离松解，停气腹。退出所有腹腔镜器械。
6. 在乙状结肠对应处作左下腹5cm横行切口，将乙状结肠从腹腔内提出，在根部分离结扎乙状结肠系膜动、静脉，血管保留断端结扎两
39 道。分别距肿块上下缘约9和5cm处分别切断结肠，切除乙状结肠肿块。
7. 将乙状结肠断端作端端吻合，前后壁均用可吸收缝线连续全层缝合，不可吸收线行浆肌层间断内翻缝合，两角处加强缝合。检查吻合口通畅，直径约3cm。缝合系膜间隙。
8. 冲洗腹腔，确切止血，清点器械无误后逐层关腹。
9. 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
27. 直肠癌(Mile’s operation) Rectal carcinoma 术前及术后诊断：直肠癌 Rectal carcinoma 手术方式：腹会阴联合直肠癌根治术 (Mile’s operation) 麻醉方式：插管全麻
术中所见：肿瘤位于距肛4cm处直肠下端，直径约5cm，已浸润至浆膜层，与阴道后壁粘
连。术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。 手术经过：
1. 气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。
2. 取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。 3. 用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧
40 根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠子宫陷凹。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、卵巢血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
4. 切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠子宫陷凹，与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。
5. 将降结肠外侧腹膜剪开置脾曲，充分游离结肠脾曲。游离直肠至肿瘤下缘。切断近端乙状结肠肠管。
6. 会阴组手术，先扩肛，再用PVP-I消毒直肠内腔。距肛3cm处切开皮肤，沿肛管游离，并分离肿块与阴道后壁之粘连，完整游离肿块及直肠与经腹组会合。完整移除标本。
7. 冲洗盆腔，确切止血，缝合盆腔底部腹膜，重建盆底。清点器械无误后置一胸腔引流管于肛周间隙，逐层缝合会阴部切口。常规关腹。 8. 手术经过顺利，术中出血约400ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
28. 直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles’ operation) 术前及术后诊断：直肠癌 Rectal carcinoma
手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术 Abdominoperineal resection of anus and rectum 麻醉方式：插管全麻
术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近
41 淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门5cm，可推动，上缘未及。
手术经过：
1. 气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。
2. 取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。
3. 用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹)。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索(或卵巢)血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
4. 切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹)，与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。
5. 切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。
6. 在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。观察造口处结肠血
42 供正常。
7. 远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。
8. 会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。
9. 切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。
10. 冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口。
11. 手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
29. 直肠癌(dixon operation) Colon cancer 术前及术后诊断：直肠癌 Colon cancer 手术方式：直肠dixon根治切除术 Radical resection of colonal cancer 麻醉方式：插管全麻
术中所见：术中见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。肿块上极在腹腹返折处以上,活动可，直径约5cm，质中，已浸润至
43 直肠浆膜层。 手术经过：
1.取截石位，气根治插全麻，常规消毒铺巾。
2.取腹部正中切口，长约20cm，逐层进腹。探查腹腔，如术中所见。拟行直肠癌dixon术。
3.用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，切断乙状结肠悬韧带，切开乙状结肠系膜的右侧根部，至肠系膜下动脉根部，在肠系膜下动脉分出乙状结肠动脉处，根部切断肠直肠上动、静脉，近端双重结扎。
4.打开腹膜反折,完成直肠系膜全切除(The complete circumferential mesorectal excision,TME)：直肠后在骶前筋膜前间隙内分离，直肠前分离时保护精囊腺及前列腺，离断两侧的直肠韧带，游离直肠至肿瘤下缘4cm处上残端闭合器，切割闭合。
5.用荷包钳荷包缝合乙状结肠远端，切断乙状结肠肠管，明确剩余的乙状结肠血供可。
6.从肛门口进吻合器行直肠-结肠吻合。
7.检查吻合口通畅。缝合乙状结肠系膜，缝合盆腔底部腹膜，重建盆底。
8.冲洗，确切止血，清点器械无误后常规关腹。
9.手术经过顺利，术中出血约300ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人安返病房。
30. 左腹股沟斜疝修补术
44 术前及术后诊断：双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia 手术方式：左腹股沟斜疝修补术 double inguinal hernioplasty 麻醉方式：硬麻 Epidural anesthesia
术中所见：疝囊从内环口突出，下至外环处，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包块。打开疝囊，囊内容物无出血坏死。
手术经过：
1. 麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾。
2. 沿右腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口，长约7cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显露腹股沟管内容物。
3. 游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管，打开疝囊，如术中所见，将疝外脂肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔，并在疝囊颈处结扎囊壁。
4. 在内环处放置补片，可容子宫圆韧带顺利通过，将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。
5. 手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织， 皮肤行皮内缝合。
6. 同法处理左侧腹股沟斜疝。
7. 术程顺利,术中出血约10ml, 术后病人安返PACU
31. 双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia 术后诊断：双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia 手术方式：左腹股沟斜疝修补术 double inguinal hernioplasty
45 麻醉方式：硬麻 Epidural anesthesia
术中所见：疝囊从内环口突出，下至外环处，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包块。打开疝囊，囊内容物无出血坏死。 手术经过：
1. 麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾。
2. 沿右腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口，长约7cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显露腹股沟管内容物。
3. 游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管，打开疝囊，如术中所见，将疝外脂肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔，并在疝囊颈处结扎囊壁。
4. 在内环处放置补片，可容子宫圆韧带顺利通过，将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。
5. 手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织， 皮肤行皮内缝合。
6. 同法处理左侧腹股沟斜疝。
7. 术程顺利,术中出血约10ml, 术后病人安返PACU
32. 左甲状腺肿块
术前诊断：左甲状腺肿块,腺瘤?恶变待排
left thyroid masses, adenoma?malignant change need to roul out 术后诊断：左甲状腺肿块, 甲状腺腺瘤 left thyroid masses, left thyroid adenoma
46 手术方式：左侧甲状腺腺叶大部切除 术中冰冻 subtotal lobectomy of the left thyroid 麻醉方式
：
插
管
全
麻
加
颈
丛
麻醉 General anesthesia and block of cervical plexus 术中所见：术中见左甲状腺腺叶内1cm*1cm大小肿块,实性,质地硬，边界尚清.。周围未 见肿大淋巴结。
手术经过：
1. 气插全麻，取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，两侧置沙袋固定，常规消毒铺巾。
2. 在胸骨切迹上一横指处，顺皮纹方向作领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层。
3. 提起正中线两侧的筋膜，切开颈白线直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹。分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘。
4. 分离结扎切断甲状腺中静脉，将腺叶向内侧提起，沿外侧缘向下游离甲状腺下极。
5. 在甲状腺峡部后方，气管前方置两把血管钳，在其间将峡部切断并结扎。
6. 将腺叶向外上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉，在甲
47 状腺背面结扎切断血管，近端双重结扎，避免损伤喉返神经。分离腺叶与后方包膜间粘连，游离甲状腺下级。
7. 于近环甲关节处保留腺体侧叶后面下三分之二的甲状腺后包膜和腺体，仅留小片遮盖喉返神经及甲状旁腺的组织，在预定切线上钳夹切断腺组织，移除标本立即送冰冻。
8. 冲洗创面，确切止血。等冰冻回报示“甲状腺腺瘤”后逐层缝合切口，采用皮内缝合法。
9. 手术经过顺利，术中出血约30ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
33. 甲状腺肿块
术后诊断：甲状腺肿块,腺瘤?结节性甲状腺肿?恶变待排
thyroid masses, adenoma?nodula thyroid?malignant change need to roul out
手术方式：右侧甲状腺腺叶切除加左侧甲状腺部分切除术
lobectomy of the right thyroid and subtotal lobectomy of the left thyroid 麻醉方式：插管全麻 General anesthesia
术中所见：术中见甲状腺峡部2cm*2cm及2.5cm*2.5cm大小肿块,实性,质地硬，边界尚清。右侧甲状腺向右推移，未及明显肿块。周围未见肿大淋巴结。
手术经过：
1. 气插全麻，取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，两侧置沙袋固定，
48 常规消毒铺巾。
2. 在胸骨切迹上两横指处，顺皮纹方向作领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层。
3. 切开颈白线直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹。分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘，因右侧甲状腺腺叶被肿块推移，位置较深，故切断右侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，以充分显露甲状腺右叶。
4. 切断甲状腺中静脉，将腺叶向内侧提起，沿外侧缘向上游离甲状腺上极，分离出甲状腺上动、静脉，靠近甲状腺切断血管，避免损伤喉上神经外支，近端双重结扎。将甲状腺上极向内上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉，切断血管，近端双重结扎，避免损伤喉返神经。
5. 将甲状腺右侧叶向左方牵开，显露峡部，钝性分离峡部和气管前间隙，继续分离左侧甲状腺，将腺叶向上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉，切断血管，近端双重结扎，避免损伤喉返神经。分离腺叶与后方包膜间粘连，游离甲状腺下级。切断甲状腺中静脉。距上极约2cm处切断左侧腺叶，残端缝扎止血。移去标本。
6. 冲洗创面，确切止血，置一100ml的负压引流球于残腔内。逐层缝合切口，采用皮内缝合法。
7. 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效
49 果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
34. 甲状腺峡部肿块 masses of isthmus of thyroid 术后诊断：甲状腺峡部肿块 masses of isthmus of thyoid 手术方式：甲状腺峡部切除加右侧腺叶部分切除术，术中冰冻 resection of the isthmus and part of the right side of the thyroid , intraoperative biopsy.
麻醉方式：插管全麻 general anesthesia
术中所见：术中见甲状腺峡部偏左侧直径约1.0cm囊实性肿块,偏右侧可见直径约0.4cm囊实性肿块，周围未见肿大淋巴结。
手术经过：
1. 气插全麻，取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，两侧置沙袋固定，常规消毒铺巾。
2. 在胸骨切迹上两横指处，顺皮纹方向作领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层。
3. 结扎颈前静脉上、下端，切开颈白线直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹。显露甲状腺峡部。如术中所见，决定行甲状腺峡部切除加右侧腺叶部分切除术。
4. 切断甲状腺中静脉，钝性分离峡部和气管前间隙，在甲状腺左侧肿块外侧0.5cm处切断甲状腺，将峡部向右侧提起，分离甲状腺峡部，
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