中医药防治泌尿道感染优势与证据研究综述
[摘要] 泌尿道感染在中医属于淋证范畴，中医药防治泌尿道感染历史悠久，该文描述了泌尿道感染临床治疗抗生素滥用、耐药菌增加、复发率高等问题，运用循证医学方法，收集文献证据，总结分析中医药治疗泌尿道感染在改善症状、减少抗生素用量及副作用、预防复发等方面具有明显优势。并从基础研究方面，针对泌尿道感染中医病因病机、证候分型、中药药理作用机制和非药物疗法作用机制等进行总结分析，提出中医药综合治疗泌尿道感染具有显著的特色优势。
[关键词] 中医药;淋证;泌尿道感染;优势;证据
Review on advantages and evidence of treating and preventing urinary
tract infection in traditional Chinese medicine
YU Guo-yong1，TIAN Zhe-jing1，SUN Yue2，YANG Han-wen1，HAN Shuai-jie1，MIAO Run-pei1，
FU Xin-wen2，XIONG Min1，TIAN Jun-jian1，WANG Yao-xian1
(1. Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China;
2. Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China)
[
[Key words] traditional Chinese medicine;urinary tract infection;stranguria;advantages;evidence
泌尿道感染是常見的感染性疾病，根据流行病学资料显示：普通人群发病率约为0.91%[1]。近年来，由于滥用抗生素而出现的耐药菌株产生抗药性，导致复发率高，进一步增加了泌尿道感染治疗的复杂性和严重性。而中医药治疗有确切疗效，不仅近期疗效好，副作用少，而且治愈后复发率低，远期疗效理想[2]，可减少抗生素的使用。本文通过循证方法对于中医药在防治泌尿道感染中的优势进行总结。
1 指南概况
截至目前泌尿系感染诊治的相关指南较少，检索以“泌尿系感染”、“尿路感染”、“膀胱炎”、“菌尿”、“淋证”及“指南”、“共识”、“策略”、“临床路径”、“诊疗规范”等为检索关键词，在CNKI(中国期刊全文数据库)、万方数据知识服务平台、维普中文期刊服务平台、CBMDisc(中国生物医学文献数据库)、CMCC(中文生物医学期刊数据库)等进行，同时对已出版的国内、外诊断与治疗指南进行手工检索，结果见表1。不难看出，各类泌尿系感染的循证指南/专家共识均以抗生素治疗作为主要手段甚至唯一手段，对中医药的临床应用鲜有涉及，仅《泌尿系感染诊断治疗指南(2011年)》提及“目前应用于临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。针灸治疗可以减少膀胱炎的复发。” 由于抗菌药物应用的不规范，细菌的耐药性逐渐增强，复杂的泌尿道感染致病菌更容易产生耐药现象，抗生素的滥用已引起人们的警惕与反思。
目前，中医药治疗泌尿系感染诊疗指南主要基于专家经验和共识，未遵循循证指南的研制原则与方法，特别是在证据收集、筛选与评价的方法上不够严谨和规范，无法从证据分级形成推荐意见，成为中医指南制订的局限。随着研究的深入和高质量证据的不断积累，借鉴国外高质量指南的制订标准、规范证据与我国疾病负担、人种、卫生资源条件以及中医药特色优势现实相结合，制定出高质量证据支持的循证指南——中医药补充/替代抗生素治疗泌尿道感染的循证临床实践指南/专家共识，具有重要临床意义。
2 理论经典
手工检索《黄帝内经内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《诸病源候论》、《中藏经》、《严氏济生方》、《卫生宝鉴》、《景岳全书》、《医宗必读》、《医宗金鉴》10部中医古籍，对于分病名及症状论述的古籍，选取其腰痛、淋证、小便不利相关章节，对于未按病名或症状论述的古籍进行全文泛读，检索出泌尿道感染相关方剂50首(《景岳全书》中淋浊论列方及论外备用方未明确方剂适用情况，暂未计入)。其中八正散出现3次，频次最高，琥珀散出现3次，但方剂组成有所不同，清心莲子饮出现2次，小蓟饮子出现2次。《内经》、《伤寒论》、《诸病源候论》、《中藏经》、《医宗必读》中对于泌尿道感染相关记载主要为中医病机认识及治法，未见相关方剂记载。《金匮要略》有4首相关方剂记载，为栝楼瞿麦丸、蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤;《严氏济生方》中载有6首，为地肤子汤、通草汤、琥珀散(琥珀不拘多少)、小蓟饮子、鹿角胶圆、菟丝子圆;《卫生宝鉴》中有15首，为琥珀散(琥珀一两研、没药一两研、海金砂一两研、蒲黄一两研)、茯苓丸、巴戟丸、肾沥汤、八正散、石苇散、白花散、黄芩清肺汤、滋阴化气汤、红秫散、立效散、海金沙散、葵花散、参苓琥珀汤、水芝丸;《景岳全书》中载10首相关方剂，有八正散、抽薪饮、大厘清饮、七正散、绿豆饮、加减一阴煎、导赤散、火府丹、清心莲子饮、清肺饮子;《医宗金鉴》载有琥珀散(诸淋平剂琥珀木，葵蓄通滑归郁金)、小蓟饮子、八正散、加味八正散、加味八正散合五苓散补中益气汤、葵子散、十味导赤汤、清心莲子饮、知柏地黄丸、金匮肾气丸、桂附地黄丸加白果、补中益气汤合五苓散、补中益气汤加白果、七气汤、青州白丸子、通关丸、坎离既济汤加山萸肉五味子、五苓散倍肉桂小茴香、五淋散，19首方剂。方剂组成见表2。可见中医药防治泌尿道感染自古代已有诸多相关记载。
3 临床文献研究
检索CNKI、CBM、万方、维普中文数据库，2016年1月至2017年3月与中医药防治泌尿道感染相关文献，共检索出710篇文献，人工筛选除去不相关文献，如西医治疗泌尿道感染干预手段研究及其他感染性疾病等无关文献后，共筛选出有188篇中医药防治泌尿道感染相关文献，见表3，包括原始文献170篇，指南1篇、综述11篇、相关专利6项。原始文献中包括随机对照试验研究116篇、非随机对照试验研究6篇、系统评价2篇、经验性及验案报道44篇、基础研究2篇。116篇RCT研究中，多未明确表明为使用盲法的随机对照研究。基础研究极少。故关于中医药防治泌尿道感染的基础研究及有待进一步深入，且临床研究的严谨性有待提高。
由上表可看出，中医药防治泌尿道感染多以泌尿道感染整体进行研究，其次为针对膀胱炎的中医药防治研究，但总体上对于分部位进行的中医药防治相关研究较少。对于泌尿道感染中医药防治的研究是否需要细化，仍有待进一步研究研究探讨。
188篇文献中，共有153篇与中医药干预手段相关的泌尿道感染研究，其中研究中西结合治疗对于泌尿道感染疗效的文章最多，其次为中药内服对于泌尿道感染治疗作用的研究，对于针灸等外治法治疗泌尿道感染相关的研究较少。由此可见，对于泌尿道感染的中医药防治以内治法为主。与文献整体情况相同，在干预手段的研究中，针对泌尿道感染具体情况进行细化的相关研究较少，以泌尿道感染作为整体进行干预措施的研究较多，具体情况见表4。
3.1 病因病机研究进展
泌尿道感染属于中医“淋证”范畴，对其病因病机的的认识，古代医家观点多以肾虚为本，膀胱湿热为标。汉·张仲景在《金匮要略》中指出淋证的病机为“热在下焦”。《景岳全书》强调了淋证发病虚和实的2个方面，认为实的一面是“积蕴热毒”，虚的一面是中气下陷、命门不固、肾气虚弱。此外古代中医对其病机的认识并非唯虚唯热，巢元方在《诸病源候论》中有“寒淋的论述：“寒淋者，其病状先寒战然后尿是也，由肾气虚弱，下焦受于冷气，入胞与正气争，寒气盛则战寒而成淋，正气盛战寒解，故得小便也”。
现代多数医家认为本病病因病机为“湿热”及“肾虚”，同时也有一部分医家有不同的认识和理解。如张琪等[3]认为湿热、邪毒是淋证发作期的主要病因，湿热、邪毒蕴结膀肮，膀胱气化失司是其主要的病机。孙志新等[4]则从“脾”论治淋证的病因病机。他认为脾胃为后天之本，脾胃功能的盛衰直接影响到三焦水液的运行和膀胱的气化功能，导致淋证发生。孙志东等 [5]认为，淋证可从肺论治。肺主宣发肃降，通调水道。肺脏这些功能的正常运行，对津液的输布、排泄起着调节和疏通作用，故肺功能之盛衰影响着三焦水液运行与膀胱之气化功能。蒋健[6]等将泌尿道感染本属膀胱湿热证，“假借”小肠的名义并通过经络与心联系在一起。
由此可见，不同医家对本病的病因病机的认识各不相同。还有一部分医家，专门对反复发作的泌尿道感染的病因病机，进行了深入的分析及探讨。如王建康等[7]认为某些反复发作的泌尿道感染，病邪并非湿热，而是寒湿，亦有因邪滞膀胱，反复感染，伤及肾脏阳气者，常形成肾阳虛损为本、湿热下注膀胱为标的寒热兼夹病机。徐玉琴 [8]、龙家俊[9]、龚其淼等[10]均认为淋证经久不愈或反复发作，湿热邪恋膀胱，易由腑及脏伤及于肾，继则由肾及脾，出现肾阴不足、脾肾阳虚的证候，病机多为虚实夹杂。张树军等[11]对本病的病因病机认识主要是肾虚、膀胱热，亦有湿热、气虚、血瘀等因素。王暴魁等 [12]通过临床观察的100例反复尿路感染患者，发现寒热错杂证在反复尿路感染中非常普遍，且具有年龄分布特点。谢璇等 [13]认为反复泌尿道感染的发生除了肾虚、湿热下注膀胱外，内外寒邪也是其发生发展的重要不良因素之一。林辉等[14]通过对临床84例寒热错杂型反复尿路感染的患者分析，证明了内外寒邪在寒热错杂型反复尿路感染有着一定的影响。
可以看出，大部分医家认为反复发作的泌尿道感染病机为本虚标实，本虚主要为肾气虚，兼肾阴虚或肾阳虚，疾病后期可能出现脾肾阳虚，而标实多为膀胱湿热，同时可能伴有内外寒邪。
3.2 证型研究进展
查阅既往10年泌尿道感染中医辨证分型相关文献，其中前瞻性研究7篇，观察性研究4篇，相关综述7篇，专家经验9篇，硕博论文9篇，数据挖掘相关文献1篇，见表5。
纵观上述辨证分型，可以看出，泌尿道感染的中医辨证分型并没有统一标准，诸医家结合自己对病机的体会及临床实践经验，各有所宗。值得注意的是，各位医家对于均提到下焦湿热证型，故临床上泌尿道感染以下焦湿热证最多，其次比较多见的证型为脾肾阳虚、肝肾阴虚、肝郁气滞及肝胆郁热，偶见肾气不足、肾阴不足、气阴两虚等证。
还有的医家不以八纲及脏腑辨证为确立辨证分型的方法，而是通过另外辨证方法来确定本病的辨证分型。例如陈以平[42]从卫气营血分型辨治尿路感染，认为卫分证相当于西医的单纯型膀胱炎，一般是泌尿道感染的初期阶段。气分证相当于西医的急性肾盂肾炎，一般是泌尿道感染的中期阶段。营血证相当于西医的慢性肾盂肾炎，慢性肾衰竭乃泌尿道感染日久或久病体虚，以致脾肾两虚，湿浊留恋不去，遇劳即发。
综上所述，本病辨证方法多种多样，证候分型也较为复杂，临床中要根据中医辨证论治的特点，个体化分析，以期达到最好的诊疗效果。
3.3 治疗方法研究进展
泌尿道感染属中医学“淋证”范畴，经过历代医家的不断探索与发展，中医学对于淋证已有了丰富的治疗经验与方法，如中草药、中成药、外治法(如针灸、推拿、灌肠等)，同时在饮食调护方面亦积累了丰富经验。《诸病源候论·淋病诸候》提出“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，根据中医学对“淋证”病因病机的认识，目前临床常见证型为湿热下注证、肝郁血瘀证、脾肾两虚证等，由此产生清热利湿通淋、疏肝活血通淋、健脾益肾通淋等治法[43]。
3.3.1 清热利湿通淋 《金匮要略》提出“热在下焦者，则尿血，令淋秘不通”，认为淋证病机为“热在下焦”，《证治准绳·淋》提出“淋病必由热甚生湿，湿生则水液浑，凝结而为淋。”由此可见，湿热为淋证关键病理因素。其人平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，内生湿热，或下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，热扰膀胱，膀胱气化失司，水道不利，发为淋证。治疗当清热利湿通淋，常用方剂有八正散，四妙丸，黄连解毒汤，清心莲子饮等[43]。
赵建民[44]将收治的泌尿道感染患者160例，结果观察组(八正散加减治疗)患者的细菌清除率与临床总有效率均明显高于对照组(P<0.05)，可见八正散加减方具有清热利湿通淋的功效。李明等[45]使用六草清利汤与使用抗生素治疗慢性泌尿道感染患者进行对照研究，结果显示观察组总有效率高于对照组。李文豪等[46]以肾舒颗粒治疗慢性泌尿道感染33例，并与常规抗生素治疗33例对照观察。结果显示，治疗组有效率显著高于对照组(P<0.05)。刘梅云等[47]以宁泌泰胶囊治疗60例妊娠期慢性泌尿道感染，总有效率90%，且无明显不良反应。肾舒颗粒、宁泌泰胶囊均有清热解毒，利水通淋的作用，适用于下焦湿热型慢性泌尿道感染。
蔡雪映[48]用中药苍柏洗液坐浴治疗难治性尿路感染43例，治疗期间，患者停用抗生素治疗，结果总有效率为97.67%。由此可见，坐浴是治疗尿路感染的有效方法。刘茜等[49]将18例截瘫慢性复杂性泌尿道感染患者随机均分，对照组患者予0.9%氯化钠注射液+庆大霉素膀胱冲洗液治疗，治疗组患者予自拟蒲银膀胱冲洗液治疗，治疗组总有效率88.88%，对照组总有效率77.77%，二者比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
直肠在解剖上与盆腔脏器相近，且直肠组织血管丰富，吸收能力强，通过药物灌肠，可使药物直接经直肠吸收并发挥作用，起效直接而迅速，且可避免苦寒药物败胃之忧。朱成英[50]对45例尿路感染合并盆腔炎患者采用自拟红藤汤灌肠治疗，总有效率为 95.56%，且随访半年未复发。费赛源[51]采用自拟三黄五草汤对8 例难愈性尿路感染患者行保留灌肠治疗，治愈4例，总有效率为 87.50%。
3.3.2 疏肝活血通淋 当前人民物质文化需求日益增高，当心愿不遂，情志不得时，或其人性情素喜抑郁，或郁怒伤肝，则至肝气不舒，气滞不宣，气郁化火，影响膀胱气化，则见少腹作胀，小便不利，发为淋证。治疗应疏肝利气，疏导通淋，常用方剂有沉香散，逍遥丸等[43]。
赵敏[52]用逍遥散加味治疗肝郁脾虚之慢泌尿道感染30例，总有效率为93.3%。赵洁萍等[53]将80例围绝经期慢性泌尿道感染患者随机分为2组，治疗组40例用补肾疏肝通淋法，对照组40例用左氧氟沙星治疗，治疗组中医证候疗效总有效率优于对照组，复发率低于对照组(P<0.05)，且无明显不良反应。王利秀等[54]用疏肝清湿热法，用龙胆草、柴胡等药配伍治疗肝气不疏，湿热蕴结膀胱型的慢性泌尿道感染。
郭银雪等[55]认为老年泌尿道感染缠绵难愈，“久病必癖，久病入络”，血癖又造成本病迁延，因此以活血化癖法、药用丹參注射液治疗绝经后女性慢性泌尿道感染47例，总有效率95%，均无明显不良反应。
3.3.3 健脾益肾通淋 当前社会生活节奏加快，人们工作压力增大，耗伤肾气，若遇饮食不节，情志郁结等因素诱发，则易发为淋证。泌尿道感染急性期失治误治，迁延日久耗伤肾气，脏体受损，或因年老体衰，肾气不足，均可见疾病反复发作，迁延不愈。此类慢性泌尿道感染常辨证为“劳淋”，《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”《诸病源候论·淋病诸候》曰：“劳淋者，谓劳伤肾气而生热成淋也。”《证治要诀》亦云：“劳淋，病在多色，下元虚惫，清浊不分，肾气不行，郁结而为淋。或劳心过度，火不得其养。小肠为心之腑，脏病而腑与之俱病。或心肾不交，肾气不温，津道闭塞，或出汗太过，或失血太多，津道欲枯竭，皆为劳淋。”此时病性属本虚标实，治疗当益肾扶正，通淋祛邪同时应用。常用方剂有无比山药丸，清心莲子饮，济生肾气丸等[43]。
孟繁韙[56]以补肾通淋汤加味治疗慢性泌尿道感染65例，总有效率87.7%。袁艳娟[57]将60例老年慢性泌尿道感染患者随机分为2组，对照组30例使用敏感抗生素治疗，治疗组30例在对照组基础上加用益肾清利方，治疗组总有效率93.3%，对照组83.3%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
李亚娟等[58]认为，慢性泌尿道感染病情缠绵，湿热之邪蕴结下焦，日久伤及阴血，阴损及阳，故以温补肾阳法，药用桂附地黄丸治疗慢性泌尿道感染30例，总有效率93.3%。关俭等[59]认为老年泌尿道感染多为肾元亏虚，阴虚火旺，虚火郁于膀肤，气化失司所致。治疗当以滋阴降火为主。其以知柏地黄丸治疗老年慢性泌尿道感染20例，并与敏感抗生素治疗10例对照。总有效率高于对照组(P<0.05)，复发率低于对照组(P<0.05)。
3.3.4 针灸推拿疗法 针灸作为传统的中医治疗方法，在泌尿道感染治疗中亦有其独特的优势，并可避免由于药物所引起的副作用。姜曼等[60]用温针灸治疗慢性泌尿道感染32例，针刺中极、关元、水道等，腹背部穴位采用温针灸，定期观察临床症状，行尿常规检查，总有效率93.75%。樊展等[61]将40例患者随机分为针灸治疗组20例和药物对照组20例，2组患者均根据药物敏感试验结果应用抗生素，治疗组加用针刺、艾灸、穴位注射疗法。针刺取穴：上髎、次髎、阴陵泉等。结果治疗组总有效率明显优于对照组，二者差异有统计学意义(P<0.05)。
推拿治疗具有操作简便，患者易于配合，对于小儿效果显著的特点，且可避免应用药物所可能引起的副作用。因此可作为小儿泌尿道感染的有效治疗方法。孙富等[62]对68例小儿急性尿路感染患者单独用推拿手法治疗，取穴：小腹，气海，关元，中极等，施以手法治疗，结果总有效率94.2%。
3.4 生活调护
中医学有着系统的疾病防治体系，其不仅包含多种治疗方法，还包括了辅助疾病康复，防止疾病复发的基于辨证的生活起居调护，体现了中医学 “未病先治，既病防变”的“治未病”的思想。艾霞[63]提出在泌尿道感染调护中提出：①应正确服药以保证疗效，并多饮开水，增加尿量;②饮食方面应辨证施护，因淋证多为湿热邪气客于膀胱，故宜食清淡，易消化食物，忌食肥腻辛辣之品;③疾病及康复过程中，应保持情志舒畅，使肝气得疏，以防气郁化火，加重病情;④保持规律作息，劳逸适度，注意卧床休息;⑤保持外阴清洁，做好经期卫生。王少杰教授等[64]在调护方面提出：①维持标准体重，以维护脾胃功能;②坚持清洗外阴，忌性生活，以防止污秽之邪再次侵犯等。
4 问题与展望
泌尿道感染是由各种病原体入侵泌尿道统所引起的最常见的感染性疾病之一，其病原体主要是细菌，分为下泌尿道感染(包括尿道炎、膀胱炎)及上泌尿道感染(包括输尿管炎、肾盂肾炎)[65]，可发生于所有人群，多见于女性。现代医学治疗以抗生素为主，虽然可选择的抗生素较多，短期疗效较好，但复发率高、易产生耐药菌以及过敏反应与毒副作用，治疗常不满意[66]。通过临床和文献资料分析，我们发现中医药的参与具有缩短疗程，降低复发率，调节整体免疫和减少毒副作用的优势。
4.1 存在的问题
4.1.1 中医药标准化滞后 中医临床以“辨证”为核心，中医学的诊断资料多来源于临床，来源于专家个人经验，缺乏统一性、规范性，不利于疾病的诊断，其疗效极大地依赖于医师个人的诊疗水平[67]。
中医诊断分型多样。不同的中医证型有不同的临床表现，对主症与次症以及病因的把握是关键，然而中医症候的研究缺乏完整系统的分类，辨证方法多样，证型的诊断只取决于医师的主观判断，其诊断标准存在极大的争议，证型分类也各有不同，如刘艳芳等[15]将证型分为湿热蕴结证、气滞血瘀证、脾肾亏虚证;李中南等[68]将证型分为膀胱湿热证、脾肾亏虚证、肾阴不足证、肝胆郁热证。如何将临床症状系统分类，整合归纳，明确证型分类，以利于中医诊断的标准化将是一个急需解决的问题。
治疗方法选择不一。中药的疗效除了正确诊断外，更取决于组方用药及剂型选择。泌尿道感染的治疗多以补肾健脾理气为本，清热利湿解毒为标。清热解毒的中药有蒲公英、瞿麦、木通、银花、白花蛇舌草、败酱草等，现代药理研究发现这类中药有较好的抑菌作用;补肾健脾的中药有附子、熟地、山萸肉、淮山药、白术、茯苓等，现代药理研究发现这类中药有改善免疫，调理全身气血的作用[69-70]。那么如何根据病情组方用药，是否应该结合西医思维根据药理研究在单纯辨证的基础上加大抑菌药物所占的比例都是需要商讨的。另外，中药剂型较多，有汤剂，散剂，丸剂、注射剂等，如何选择剂型也需斟酌。总之，临床上发现中医治疗用方繁杂，有经方验方及各种专家经验方自拟方，缺少一套行之有效的相关证型用药标准和指南以确定各证型的可选主方及剂型。
现有文献表明中成药对于泌尿道感染也有不错的疗效。中成药种类繁多，适应证也有区别。中成药组方源于中医理论，疗效确切，不良反应小，服用方便，临床应用价值高，一般多用于慢性泌尿道感染。但是目前中成药的使用比较混乱，存在患者不明病情自行购药服药、西医医生不明辨证胡乱用药等情况，所以，如何根据相应的证型选择用药也需要制定相关标准，从而方便广大临床医师以及药师为患者选药。另外，针灸，熏洗等外治法也是目前应用较广的治疗方法[2]，但是如何选穴，使用何种运针法以及熏洗选药等亦需要一套标准来规范诊疗行为。
中医药的毒副作用及禁忌不明确。“是药三分毒”，中药虽然相对安全，但是由于产地来源、加工不一，中药品质参差不齐及中药本身的毒性，如果使用不当，也可造成严重后果。而且泌尿道感染患者多数身体素质低下，具有各种慢性基础病，如代谢性疾病、肝肾功能不全等，更需要谨慎用药。因此明确中药毒副作用及禁忌，加强中药市场的管理，保证中药品质对于提高临床治疗安全性至关重要。
4.1.2 中醫疗效评价体系不健全 中国传统医药的疗效是通过整体调节来实现的，在慢性病和难治病方面中医药的效果较为明显，但是中医药的疗程常不确定，而且对于这些病的疗效评价主要是依靠病人的主观感觉，比如疼痛的程度，乏力的改善效果等判断，然而对于这些方面的判断方法因为不能用科学的理论来阐释和衡量，所以不能被广泛的接受。因此如何制定符合中医药特色的疗效评价标准也是可供进一步研究的方向[67]。
4.1.3 中医优势发挥不足 中医对于慢性泌尿道感染有着长足的优势，也被患者广泛认同，但对于急性感染的治疗，患者接受度普遍不高，更倾向于西医抗生素快速杀菌及对症治疗。现代抗生素治疗起效快，杀菌作用强，但治疗后易复发，易产生耐药菌，毒副作用大[15]。而且患者及某些医师不合理使用抗生素导致感染反复发作，无药可用的情况广泛存在，与此同时，通过临床报道及文献发现中医治疗急性泌尿道感染疗效与抗生素相差不大[71]，又很大程度规避了上述风险，那么对于泌尿道感染，我们是否可以选用中医治疗完全替代或者减少抗生素的使用，从而减少毒副作用及耐药菌的产生值得深入探讨。
中医药标准化的滞后，已经严重影响了中国传统医药现代化的发展。中医药治疗泌尿道感染需要建立标准化诊疗体系，众所周知，中医的治疗效果是中国传统医学的根基，在现代社会中，中医药的疗效并没有得到公认，在很大程度上，这主要是由于中医诊疗缺乏统一的、科学的衡量标准，所以难以被现代社会接受并认同。因此建立标准化诊疗体系，将使中医临床的诊疗活动得到规范，也是提高临床疗效及安全性的有效方法[67]。
4.2 展望与前景
近年来，中医药在国内外越来越受到重视，中国出台了不少相关政策法规来促进中医药的发展，如2016年通过的《中华人民共和国中医药法》就强化了对中医药发展的政策支持与保障，促进了中医药的传承进步。国家的重视使得更多的国人信任中医药，打破了群众普遍推崇西医，排斥中医药的困局。屠呦呦发现青蒿素对抗疟疾获得诺贝尔奖，也使得中医药在国外的接受度大大提高。越来越多的国际友人赴华学习中药、针灸，而中医药的显著疗效，也使得其在国外备受欢迎。
中医药的治疗效果是毋庸置疑的，有大量临床和文献资料为证，中医药治疗泌尿道感染有着极大的优势，其疗效比较稳定，长期使用无明显毒副作用，且能调整全身情况，改善机体免疫功能，降低复发率，尤其善于治疗难治性尿路感染[72]。而适当联合抗生素，又可明显提高杀菌率，缩短治疗时间，拮抗耐药性[2];进行多法治疗泌尿道感染亦可提高疗效，更大程度的缩短疗程。但如何结合中西所长，如何做到多法相互配合，运用得当，这些都是未来的研究重点。希望今后泌尿道感染的中医治疗研究能从明确疗程，简化服药方法，加强多法治疗以及研究更好的中西医结合治疗方法等方面努力。
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[责任编辑 丁广治]
作者：于国泳 田哲菁 孙玥 杨涵雯 韩帅杰 苗润培 符馨文 熊敏 田君健 王耀献
摘要：目前，感染已成为医学领域突出的问题，医院内感染是医院质量管理中的一项重要内容。产后妇女由于其生理和解剖位置的关系，约有2%-4%左右发生产后泌尿系统的感染，最常见的有膀胱炎、肾盂肾炎。护理工作贯穿于防治医院感染工作的每一个环节，从护理工作者着手，抓住每个环节，重视每个危险因素的存在，采取有效护理措施，可减少感染的发生。
【关键词】 泌尿道感染 护理措施
目前，感染已成为医学领域突出的问题，医院内感染是医院质量管理中的一项重要内容。产后妇女由于其生理和解剖位置的关系，约有2%-4%左右发生产后泌尿系统的感染，最常见的有膀胱炎、肾盂肾炎。护理工作贯穿于防治医院感染工作的每一个环节，从护理工作者着手，抓住每个环节，重视每个危险因素的存在，采取有效护理措施，可减少感染的发生。现将我科防止泌尿道感染的护理体会介绍如下 1妇科泌尿道感染的易感因素
1.1女性外生殖器的解剖特点，因尿道与肛门位置的关系，将肛门的大肠杆菌带至尿道口造成上行性感染引起膀胱炎，再感染到肾脏而引起肾盂肾炎。由于女性泌尿道短而直，又接近阴道、肛门，故外阴不洁易引起泌尿道感染。 1.2年龄因素
老年妇女的泌尿系统随着年龄的增长，肾功能的减退，女性常见骨盆肌肉松弛而出现膀胱膨出、尿失禁、尿潴留，增加了感染的机会。妇女月经期及产妇产后由于恶露的流出，分泌物较多，细菌容易生长繁殖而引起感染。 1.3留置导尿管
留置导尿管刺激尿道黏膜易致尿道黏膜损伤，破坏机体防御屏障，因此，增加了感染的机会。 1.4抗生素的应用
大量滥用广谱抗生素，易造成菌群失调，引起某些耐药菌株的产生，增加了感染的机会。 2护理措施
2.1建立预防医院感染的制度和措施。强化医护人员的院内感染意识，严格消毒制度，完善预防医院感染的屏障系统。
2.2严格无菌技术操作。在一切无菌操作中，严格执行无菌操作规程，预防污染及交叉感染。 2.3排空膀胱预防泌尿道感染，加强留置尿管的护理
分娩进行中尽量排空膀胱，减少分娩过程膀胱受压、膀胱受伤的机会。产后督促产妇及时排空膀胱，如有排尿困难，可利用各种方法诱导鼓励其排尿，如热敷腹部，听流水声等。检查产后膀胱是否过度充盈，可触诊耻骨联合上方。使用导尿管前应选择粗细适宜的导尿管，插管时操作要轻柔，避免损伤尿道黏膜，如导尿管误入阴道应光环导尿管重新插入。导尿管要妥善固定采用密闭式引流装置，避免受压、扭曲、堵塞，以保持引流通畅有效。每日定时更换集尿袋，及时倾倒，记录尿量，并观察尿的颜色，发生尿液沉淀、浑浊、结晶应行膀胱冲洗。导尿管及引流管位置应低于耻骨联合，防止尿液返流。每日用5%碘伏溶液擦洗外阴及尿道口两次，并且尽量缩短留置尿管时间，如病情需长期留置导尿管者，每周更换一次导尿管，拔掉导尿管后用5%碘伏溶液擦洗尿道口及会阴部两次，并要及时督促病人多饮水，尽早自行排尿。 2.4会阴部护理
要保持会阴部清洁、干燥，并做好床单的轻度处理，保持床单的清洁、干燥。指导月经期患者、产妇要及时更换潮湿的会阴垫及内裤，以免潮湿刺激局部皮肤。留置尿管期间每日用5%碘伏溶液擦洗会阴部两次，每次大便后注意肛门及会阴部的清洁，防止粪便及阴道分泌物污染尿道引起泌尿道感染。 2.5指导病人多饮水，以增加尿量，预防泌尿道感染。由于产后疲乏、术后不适，患者集体抵抗力降低，患者每日饮水在2500ml以上，以增加尿量，起到机械冲洗作用，有效地预防泌尿道感染的发生。 2.6减轻症状，预防感染，合理使用抗生素
给予特定的抗生素以杀死致病菌，2天内症状会减轻，需持续治疗10天致14天直至症状完全消失，服药同时并做尿液培养，看细菌对哪种抗生素有效，在换上有效抗生素完全根治为止。摄取足够的液体，每天至少3000致4000毫升以稀释尿中细菌。选择有效的抗生素，尽量缩短用药时间，避免连用抗生素，以免产生各种耐药菌株，降低集体抵抗力。 2.7出院指导
指导产妇养成良好的个人卫生习惯，勤换内衣裤;保持会阴部的清洁，注意多饮水，及时排空膀胱;向患者讲解泌尿道感染的诱发因素、症状及护理治疗;正确合理按医嘱服用抗生素，并在治疗期一年内定期复查;让患者了解泌尿道复发症状及时随诊。
一、插管前准备与插管时的预防措施
1、 留置导尿前要进行评估，尽量避免不必要的留置导尿。插管前要仔细检查无菌导尿包，如有无过期、外包装破损、潮湿等，否则不得使用;应根据患者的年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型，通常成年男性选16F，女性选14F。
2、 操作人员要严格执行手卫生和戴手套的程序;一般采用0.5%碘伏消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，男性自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟;女性光清洗外因，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用。
3、 插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤;对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。
二、插管后的预防措施
1、 保持尿液引流系统通常和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口;如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查;导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统呗破坏，需要更换导尿管;疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。
2、 保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒，患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中;悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。
3、 长期留置导尿管病人，应定期更换导尿管(1次/2周)和集尿袋(2次/周);疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管;每天评价留置尿管的必要性，尽早拔除异管。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿道感染。
2015年4 -6月份感染管理科专职人员以及科室院感监控人员对我院住院患者进行泌尿系统感染监测，监测对象为住院患者留置导尿超过48小时，监测目的在于了解我院住院患者留置尿管的泌尿道感染发生率以及危险因素，从而采取相应的预防措施，防止医院感染的流行和爆发。
(一)监测方法
根据《住院患者留置导尿管目标性监测方案》，病房监控护士对我院留置导尿患者进行日常监测登记表的登记，感染管理科专职人员不定期去病房了解、登记被监测留置导尿患者的情况，与经管医生确定留置导尿患者有无泌尿系统感染发生，督促临床医生对尿常规检查异常的患者及时做尿培养，并及时追查送检结果，按药敏结果合理应用抗菌药物;
(二)诊断标准：按照卫生部颁发的《医院感染诊断标准》
(三)监测结果
监测病例共15例，全院发生尿管相关泌尿道感染例数为0例，漏报0例，感染率为0%。
(四)总结分析
我院本季度未发生尿管相关泌尿道感染病例，此结果与医护人员的无菌观念强，掌握留置导尿管相关泌尿道感染预防控制措施是分不开的，希望各科室再接再厉，继续做好预防留置导尿管相关泌尿道感染工作，以保障病人的安全。如病人发生泌尿道感染各科主管医师应认真填写感染病例报告卡，及时上报。
本季度在留置导尿管相关尿路感染预防控制措施中存在的不足点是少数临床医生在病人未出现感染症状时常规使用含抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗以预防尿路感染。在《导尿管相关尿路感染预防与控制措施》 1 中置管后的感染预防中明确提出
1、妥善固定尿管，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染。
2、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口，并及时清空集尿袋中尿液。
3、如要留取尿标本，可以从集尿袋中采集，要注意手卫生，但此法采集的标本不能用于普通细菌和真菌学检查。
4、疑似导尿管阻塞时，不得冲洗，应立即更换导尿管。
5、不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
6、保持尿道口清洁，日常用清水清洁保持尿道口及会阴部清洁即可，但大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。
7、导尿管不慎脱出或无菌、密闭留置导尿装置破坏时，应当立即更换导尿管。
8、当患者出现尿路感染时应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。。
9、患者沐浴或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。
10、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管，硅胶管每两周更换一次。普通集尿袋1次/3天，精密集尿袋1次/周。
11、评估留置导尿的必要性，尽可能缩短留置导尿管时间，不需要时尽早拔除导尿管。
12、对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。 希望各科室严格按《导尿管相关尿路感染预防与控制措施》做好导尿管患者的护理，防止泌尿道感染的发生。
院感办
2015年7月8日
2 2012年第二季度导尿管相关泌尿道感染监测分析
4-6月份感染管理科对我院住院患者进行监测，监测对象为住院患者留置导尿超过48小时，监测目的在于了解我院住院患者留置尿管的泌尿道感染发生率以及危险因素，从而采取相应的预防措施，防止医院感染的流行和爆发。
(一)监测方法
根据《住院患者留置导尿管目标性监测方案》，病房监控护士对我院留置导尿患者进行日常监测登记表的登记，感染管理科每天去病房了解、登记被监测留置导尿患者的情况，与经管医生确定留置导尿患者有无泌尿系统感染情况，督促医生对尿常规检查异常、尿常规有问题时及时结合尿培养送检，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物;
(二)诊断标准：按照卫生部颁发的《医院感染诊断标准》
(三)监测结果
监测病例共15例，发生尿管相关泌尿道感染例数为0例，漏报0例，感染率为0%。
(四)总结
我院本季度未发生尿管相关泌尿道感染病例，此结果与医护人员的无菌观念强，熟练掌握留置尿管相关泌尿道感染预防控制措施是分不开的，希望各科室再接再厉，继续做好预防留置导尿管相关泌尿道感染工作，以保障病人的安全。如病人发生泌尿道感染各科主管医师应填写感染病例报告卡，及时上报。
感染管理科
2012年7月5日
3 2012年第三季度导尿管相关泌尿道感染监测分析
7-9月份感染管理科对我院住院患者进行监测，监测对象为住院患者留置导尿超过48小时，监测目的在于了解我院住院患者留置尿管的泌尿道感染发生率以及危险因素，从而采取相应的预防措施，防止医院感染的流行和爆发。
(一)监测方法
根据《住院患者留置导尿管目标性监测方案》，病房监控护士对我院留置导尿患者进行日常监测登记表的登记，感染管理科每天去病房了解、登记被监测留置导尿患者的情况，与经管医生确定留置导尿患者有无泌尿系统感染情况，督促医生对尿常规检查异常、尿常规有问题时及时结合尿培养送检，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物;
(二)诊断标准：按照卫生部颁发的《医院感染诊断标准》
(三)监测结果
监测病例共18例，发生尿管相关泌尿道感染例数为0例，漏报0例，感染率为0%。
(四)总结
我院本季度未发生尿管相关泌尿道感染病例，此结果与医护人员的无菌观念强，熟练掌握留置尿管相关泌尿道感染预防控制措施是分不开的，希望各科室再接再厉，继续做好预防留置导尿管相关泌尿道感染工作，以保障病人的安全。如病人发生泌尿道感染各科主管医师应填写感染病例报告卡，及时上报。
感染管理科
2012年10月8日
4 2012年第四季度导尿管相关泌尿道感染监测分析
10-12月份感染管理科专职人员对我院住院患者进行监测，监测对象为住院患者留置导尿超过48小时，监测目的在于了解我院住院患者留置尿管的泌尿道感染发生率以及危险因素，从而采取相应的预防措施，防止医院感染的流行和爆发。
(一)监测方法
根据《住院患者留置导尿管目标性监测方案》，病房监控护士对我院留置导尿患者进行日常监测登记表的登记，感染管理科专职人员每天去病房了解、登记被监测留置导尿患者的情况，与经管医生确定留置导尿患者有无泌尿系统感染情况，督促医生对尿常规检查异常、尿常规有问题时及时结合尿培养送检，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物;
(二)诊断标准：按照卫生部颁发的《医院感染诊断标准》
(三)监测结果
监测病例共20例，发生尿管相关泌尿道感染例数为0例，漏报0例，感染率为0%。
(四)总结
我院本季度未发生尿管相关泌尿道感染病例，此结果与医护人员的无菌观念强，熟练掌握留置尿管相关泌尿道感染预防控制措施是分不开的，希望各科室再接再厉，继续做好预防留置导尿管相关泌尿道感染工作，以保障病人的安全。如病人发生泌尿道感染各科主管医师应填写感染病例报告卡，及时上报。
感染管理科
2013年01月8日
5 2013年第一季度导尿管相关泌尿道感染监测分析
1-3月份感染管理科专职人员对我院住院患者进行监测，监测对象为住院患者留置导尿超过48小时，监测目的在于了解我院住院患者留置尿管的泌尿道感染发生率以及危险因素，从而采取相应的预防措施，防止医院感染的流行和爆发。
(一)监测方法
根据《住院患者留置导尿管目标性监测方案》，病房监控护士对我院留置导尿患者进行日常监测登记表的登记，感染管理科专职人员每天去病房了解、登记被监测留置导尿患者的情况，与经管医生确定留置导尿患者有无泌尿系统感染情况，督促医生对尿常规检查异常、尿常规有问题时及时结合尿培养送检，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物;
(二)诊断标准：按照卫生部颁发的《医院感染诊断标准》
(三)监测结果 监测病例共24例，妇产科发生尿管相关泌尿道感染例数为1例，漏报1例，感染率为4.17%。
(四)总结分析
我院发生尿管相关泌尿道感染一例，原因主要是医护人员感染控制意识较薄弱，操作欠规范。
(五)整改措施
为有效预防控制留置导尿管相关泌尿道感染，保障病人安全，感染管理科建议：
1、科室应定期组织全体医护人员学习医院感染相关知识，特别是对于新进的医护人员及实习生应重点培训，认真带教，熟练掌握留置尿管相关泌尿道感染预防控制措施，并落实到工作中去。
2、做好病房环境卫生，医疗物品的清洁与消毒工作。
3、严格掌握留置导尿管适应症，杜绝为减轻护理工作量而盲目留置或延长导尿时间，确实因病情需要留置导尿管的应对留置导尿管病人每日评估，及时拔管，尽量缩短留置导尿管天数。
4、严格手卫生，做好双向防护，防止交叉感染。
5、导尿时严格遵守无菌操作规程，规范操作，避免对病人尿道造成损伤。
6、做好留置尿管病人的护理，保持病人会阴部清洁，保持集尿袋系统的密闭性，避免污染，减少感染的机会。
7、对留置尿管病人应7-10天做一次尿常规，如有感染迹象，应立即进行细菌培养，并根据药敏结果合理选用抗生素。
8、如病人发生泌尿道感染主管医师应填写感染病例报告卡，及时上报。
感染管理科
2013年04月15日
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