医院医疗质量情况汇报

在当今社会，无论是学校、政府、商业组织和民间组织，汇报总是贯穿于各个组织的内部以及相互合作的组织之间，而汇报的具体内容也是多样化的，包括对于工作的概述、总结、要花费的时间周期、时间节点、需要的资源、完成情况等，那么，你懂得写汇报吗？以下是小编整理的《医院医疗质量情况汇报》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

第1篇：医院医疗质量情况汇报

医院医疗质量情况汇报

尊敬的市医疗质量观摩团各位领导： 首先，我代表市第一人民医院全体职工对各位领导莅临指导工作表示热烈的欢迎和衷心的感谢!

现在我就医院工作中的一些亮点工作汇报如下：

一、制定医院总体发展规划，各项事业良性发展

近年来，我院积极贯彻落实科学发展观，坚持“以病人为中心”的服务理念，以“管理上水平，技术上台阶，服务上档次”为发展目标，以加强人才培养、提高医疗质量、坚持合理收费、降低医疗费用、改善医疗环境为落脚点，努力为广大患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，把党的惠民政策落实到千家万户。医院按照总体发展规划，积极捕捉经济增长点，科学决策，确定长远发展思路，根据服务人口的特点和需求，及时调整发展战略，准确定位市场，各项事业蒸蒸日上，月月都有新气象，年年都有新突破，社会效益和经济效益取得了前所未有的成绩，医院发展步入了一个高速发展期。2010年完成门诊量*人次，同比增长*人次，出院人数*人次，同比增长*人次，手术*人次，同比增长*人次。业务收入*万元，同比增长*万元。提前完成固定资产、业务收入两项指标三年翻一番的宏伟目标。

二、勇挑重担，整体接手二医院事务

由于市政迁址，油田搬迁，老市区人口锐减等诸多因素，市二医院效益直线下滑，造成医疗业务不能正常开展，医疗市场逐步萎缩，包袱越来越重，职工发不上工资，入不敷出，举步维艰。市委、市政府积极对全市卫生资源进行了整合，决定由我院全面接手市二院的工作。面对困难，我院从政治的高度出发，为市委、市政府分忧，不等不靠，勇挑重担，积极参与，统筹安排，广泛调研，对兼并后的市二医院的办院方向、市场定位、业务发展、科室设置、部门管理、人员调遣等制定了详细的管理办法，以最低的成本，最少的人力资源，获得最大的管理效能，依托我院人才、技术优势，以全新的姿态，饱满的热情，精湛的技术，先进的设备服务于老市区及周边乡镇广大患者，重塑医院形象，树立患者信心，找回医疗市场。根据老市区服务人口的特点，安排调遣人员坐诊，每周

二、四安排专家门诊，预约手术，同时邀请省内外知名专家来院手术、讲学，使老市区患者不用外出就能享受专家的一流服务。

三、降低医疗费用，惠及人民群众

医院改革发展的最终目标是要以较低廉的费用为病人提供较优质的医疗服务。为持续改进医疗服务质量，医生主动对出院病人进行电话回访，了解患者疾病恢复情况。医院提供车辆，派一些高年资的专科医生利用节假日到周边乡镇的农户家中进行随访，送医送药，及时解决群众疾苦，得到了群众的热情欢迎和高度赞誉。医院主动对药品的价格进行了下调，住院部的药品消耗由以往占总费用的44%降到了目前的41%;对阑尾炎、胆结石、正常分娩、剖宫产、腹股沟疝、甲状腺腺瘤、卵巢囊肿、锁骨骨折等八种常见疾病进行了住院费用最高限价，下调幅度达到了15%—30%;设置济困病床，先后为*名贫困患者减免医药费***元，真正做到了让利人民群众，很大程度上缓解了老百姓看病贵的问题。下一步还将对医技检查项目进行深入调研，制定合理的价格，实实在在减轻患者负担,让利给患者。

四、实现网络直报，方便群众就诊

随着新型农村合作医疗覆盖面的不断扩大，参合农民住院人次逐年增加，为了提供更加便捷的服务，医院尽量简化出入院手续，优化就诊流程，尤其是与市医保中心协商后，参合患者出院时即可现场报销医药费，省去了往返报销的麻烦和路费，实实在在为患者着想。通过对医师的培训，分清用药类别，合理用药、合理检查，有效控制贵重药品的使用，杜绝“大处方”，把新型农村合作医疗报销比例由过去的38%提高到了目前的50%以上，真真让患者得到了实惠。

五、新区医院即将开业运营

根据市委、市政府总体部署和医院总体规划，新区医院将建成功能完备，设计超前，方便医患，环境优美的全区一流的妇科、儿科诊疗中心，经过多方论证，多次到周边医院参观考察，确定了规划，改扩建工程已进入实施阶段。急需人才的培养已经做到了先行一步，去年就挑选精兵强将到省级医院进行有针对性的进修学习，学成归来之后即可投入工作，成为骨干力量。新区妇科、儿科诊疗中心的建成、运营，将会为患者提供舒适、悠闲的休养环境。科学的管理，优美的环境，超前的设计和过硬的医疗技术一定会把新区妇科、儿科诊疗中心打造成为玉门市乃至整个酒泉区域的亮点。目前，一切准备工作就绪，待人员调配到位后即可开张运营。

当前随着医院规模建设和业务水平的不断拓展，病人对医疗质量和服务水平也提出了更高的要求，如何满足广大人民群众日益增长的医疗保健需求，降低医疗费用，是一项长期而艰巨的任务。我院将以此为目标，持续不断改进医疗质量，为老百姓提供满意、优质的服务，为提高人民群众的健康水平，做出更大的贡献。

以上汇报，如有不妥，请各位领导批评指正。

第2篇：中医院医疗质量工作开展情况汇报

一、医院领导重视、组织机构健全。成立了由任清良院长任组长，其他院领导为副组长，医务科、护理部、药剂科、院感科等科室负责人为成员的医疗质量管理领导小组，领导小组办公室设在医务科，由医务科负责日常工作。

二、统一思想、提高认识。一是通过医院内网及时将上级文件转发、便于每一个职工网上查询、学习。二是在院领导办公会、临床科室主任每月例会等会议上传达文件精神、组织学习。三是大力宣传、寓教于乐，通过有奖知识问答、专题会议、小组讨论等多种多样的形式，使全院职工充分认识到医疗质量万里行活动的主题是“持续改进质量，保障医疗安全”，活动目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

三、注重实效与工作质量。医院制定了医疗质量管理方案，进行了任务分解、责任落实到相关科室。逐项自查自纠，找出差距、找准问题节点、分析研究解决办法。具体工作如下:

(一)开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1.加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2.加大公众就医知识宣传教育力度。充分利用相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及医院现在开展的现代医疗技术和传统医学特色诊疗技术特色疗法为重点。

3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，结合“三好一满意”活动，加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。

4.加强了病历质控、环节质控：坚持每月至少一轮临床科室医环节质控检查，重点检查入院24小时内、手术后24小时内病历、急危重症病历，及中医单病种病历、围手术期抗菌药物使用病历。加强临床合理用药督导。

绵阳市中医院医务科 2011年11月1日

第3篇：医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室(临床)检查内容：

临床：病案质量、科主任台帐、带教台帐、核心制度、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全(投诉、医疗争议、医疗事故)。门诊病历、处方、其他

患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：

1.

2.

3.

4.

5.

被查科室签名检查人签名

医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室： 急诊科

检查内容：

病案质量(观察病历)、科主任台帐、外科急诊、内科门急诊日志、内外科急诊医师交接班本、护送病人登记本、留观天数、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全(投诉、医疗争议、医疗事故)、核心制度、其他

患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：

1.

2.

3.

4.

5.

被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：麻醉科

检查内容：

病案质量(麻醉记录单、术后回访等)、科主任台帐、查对制度、手术病人接送登记本、二次手术登记及汇报制度、急诊急救、医师交接班本、带教台帐、核心制度、其他

注：检查手术科室病历时，同时检查麻醉科病历质量

患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：

1.

2.

3.

4.

5.

被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：放射科

检查内容：

科主任台帐、随访登记、报告审签制度、摄片登记本完整性、每日读片评片制度、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全(投诉、医疗争议、医疗事故)、核心制度、其他

患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断

书写医师审签医师

检查中存在问题：

1.

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3.

4.

5.

被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：检验科

检查内容：

科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全(投诉、医疗争议、医疗事故)、其他

患者姓名性别年龄床号住院号检验日期诊断

检验医师申请医师

检查中存在问题：

1.

2.

3.

4.

5.

被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：特检科

检查内容：

科主任台帐、随访登记、诊断报告符合率、急诊备班实行24小时负责制、带教台帐、核心制度、医疗安全(投诉、医疗争议、医疗事故)、其他

注：检查病区病历时，同时检查特检科诊断报告符合率

患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断

检查医师申请医师

检查中存在问题：

1.

2.

3.

4.

5.

被查科室签名检查人签名

第4篇：阜平县医院2014年医疗质量季度检查情况通报

阜平县医院

2014年第一季度医疗质量检查情况通报

根据第一季度每月医疗质量检查结果，现将医疗质量检查中发现的问题通报如下，请各科室认真讨论，并将整改措施报医务科。

一、全院各临床科室普遍存在的问题

1. 危重病人床头交接班制度落实的不到位，交接班较简单，有的接班医师未签字。

2. 麻醉科相关资料缺如：a.麻醉同意书家属签字，但缺少“患者委托书”,b.手术核查记录及手术风险评估记录不太规范。

3、医患沟通记录未及时填写，填写后字迹潦草，有的字不能认识，项目不全。

4、医师交班本填写项目不全，内容较空洞。

5、首次病程记录缺乏鉴别诊断内容。

6、个别死亡病例无死亡讨论及抢救记录。

7、三级医师查房制度落实的不好，部分科室缺少科主任查房和上级医师查房。

8、单病种临床路径工作开展的不太规范。

9、抗生素临床应用中存在越级、联合用药、超常用药等现象。

10、病历不能及时完成及打印，住院病历书写不太规范，

二、问题分析

1、医务人员对落实核心医疗制度认识还不到位。

2、部分医师缺乏自律。

3、医师缺乏责任心，三基掌握的不扎实。

三、整改措施

1、要求各科室对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中避免出现类似问题。

2、危重病人床头交接班内容应该有病情变化、治疗措施、措施完成情况及交接注意事项等;

3.对照等级医院评审要求，进一步做好各项医疗工作。

阜平县医院

医疗质量管理委员会会议纪要

(2014年第一季度)

时间：2014年3月18日 14:30 地点：四楼小会议室

参加人员：医疗质量管理委员会全体成员 主持人：杨素芬副院长 主要内容：

一、各位委员会成员简要汇报第一季度的科室工作，针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题和整改措施，作一个交流性发言。

二、医务科科长张颖作第一季度医疗质量管理工作的总结，主要从核心制度落实情况、病历与处方质量管理、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。

三、两位主管副院长分别发言。

1、杨素芬副院长：

刚才，各位委员对本科室第二季度的医疗工作作了很好的发言，张科长对本季度医务工作做了总结，工作情况总体良好，通过加强医院内涵建设和内部管理，注重细节化管理，在大家的共同努力下，我们今年的医疗质量有所提高，医疗安全方面也做得较好，至今没有较大的纠纷，这些成绩和大家的努力是分不开的。

医疗质量管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗质量常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗菌药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，同时也加快了人才引进、培养和重点专科建设的步伐。

2、王照国副院长：

医疗质量管理是科室管理的核心，提高医疗质量、保障医疗安全是管好科室的出发点和归宿。根据这些年的工作经验，我觉得科主任应该高度重视以下几项管理重点：(1)加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量(咬住病历不放松);(2)规范医生的医疗行为，严格实施临床路径;(3)实现患者安全目标、做好医疗风险的防范;(4)注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。

四、刘华龙院长作总结性发言：

当前，医疗安全依然是医院管理的重中之重，我们必须高度重视。2011年高考期间，广东省卫生厅副厅长廖新波因上饶医闹事件有感而发，在微博上感慨道：“今是高考，唯告学子，要有尊严，别学医。”一石激起千层浪，这段话在社会上引起了巨大的反响。对我们来说，这个事件，也提醒我们必须高度重视医疗安全管理。其实我们都很清楚，除去社会因素、患者的因素，导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：

一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓操作规范的落实;二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位;三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室(特别是急诊科、妇产

科、儿科等)都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进;四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。

医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。结合本次抗菌药物专项整治活动，进一步加强合理用药的管理，把“三合理”落到实处。

阜平县医院

手术患者术前准备工作执行情况督查总结

(2014年第一季度)

2014年03月28号我院医疗质量管理委员会对手术科室患者术前准备工作情况进行抽查，先将抽查情况公布如下：

一、病历抽查方法

本次病历抽查主要对外科系统手术患者病案抽查，总共抽取10份现病案，原则上抽取手术患者病历。具体评分标准参照《围手术期管理制度》执行。

二、抽查情况

共抽查手术患者现病案10份，其中外科3份，骨科3份，妇产科3份，五官科1份。

三、抽查结果及存在问题

本次检查结果比较理想，各类手术患者术前准备及术前相关检查、术前小结、手术知情同意书、麻醉前访视、术前讨论等术前相关医疗文书均齐全。但仍有不足，主要表现在术前小结及术前讨论内容简单，书写欠规范，部分病例缺少授权委托书，上级医师签名不及时等方面。

四、整改措施

1、要充分认识围手术期术前准备的重要性。为获得良好手术效果,除手术操作必须正确外,手术前、中、后三个阶段都应该有完善的处理。从总体重要性来讲,完善的围手术期处理较单纯的手术技巧更为重要。而术前准备是围手术期处理的前提，只有完善的术前准备及对患者的正确评估才能确保手术的成功,否则,很可能出现手术成功而效果欠佳乃至治疗失败的结局。越来越多的临床实践证明,合理的围手术期术前处理,是保证手术成功的一项重要环节。

2、要继续组织学习有关法律法规、规范及医院相关制度。科室要组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规及《围手术期管理制度》。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。

3、严格规范完善术前相关检查及术前相关医疗文书的书写。病历应保持内容充实。上级医师应在规定时间内对医疗文书进行审核并签字。凡是在病历中签字的家属，除病人本人外，一定要有授权委托书。

阜平县医院

2014年第二季度医疗质量检查情况通报

根据第二季度每月医疗质量检查结果，现将医疗质量检查中发现的问题通报如下，请各科室认真讨论，并将整改措施报医务科。

一、第二季度医疗质量分析

1、医疗指标情况

我院第二季度门急诊人次、出院人次、病床使用率、手术台次、治愈好转率等主要质量指标较去年同期增加，平均住院日较去年同期减少0.6天、病床使用率较去年同期增加4.21%，药占比较去年减少10%，次均费用较去年同期降低300-500元。

二、存在问题及分析

1、病历质量：本季度共检查运行病历320份、归档病历341份，病历甲级率96.25%，无丙级病历。全院病历内涵质量较去年有所提高，仍存在不少问题，突出表现在：运行病历病程记录、手术记录未及时完成;患者年龄不一致;复制粘贴现象严重，各级医师签名不及时; CT报告医师模仿签名;X线报告内容左右写错;首页中“入院病情”栏空缺，特殊检查、输血等特殊治疗病程中无分析记录;上级医师查房对疾病诊断、鉴别诊断、治疗方案分析不到位。

2、临床用药：本季度共抽查门诊处方300张，合格率85%，门诊抗菌药物使用率22.3%;检查运行病历320份，抽查归档病历341份，住院抗菌药物使用率76.5%;I类清洁手术预防使用抗菌药物率100%;药占比55.57%。这些指标均高于标准要求，反映出部分科室对临床用药监控重视不够，措施不力，不能严格落实《临床合理用药暂行规定》及“抗菌药物专项整治”等规章制度，无指征用药、重复用药、超时限用药等不合理用药时有发生，药占比居高不下，甚至有增无减。如头孢硫脒不能透过血脑屏障，还用其预防颅内感染;慢阻肺、冠心病患者，无指征使用奥美拉唑天;频繁更换抗菌药物病程中无分析，无依据;无菌性股骨头坏死行全髋关节置换，预防性使用二代头孢菌素长达10天;经验性使用抗菌药物，无菌检结果支持、依据不足;有些科室把复方氨基酸作为营养药使用等。不合理用药的原因，除了与医生的认知水平有关外，更重要的可能还是经济利益驱动。

3、核心制度、诊疗规范执行：本季度医务科下科室检查3个轮次，参加晨会3次。大部分科室都能严格执行首诊医师负责制、会诊制度、危重患者抢救制度等核心制度、诊疗常规和技术操作规范。仍有少数人员以科室没床为借口，推

诿危重病人;急诊检查部分医技科室不能在规定时间内发报告，报告内容缺项，描述不规范。这些问题反映出我们部分人员对核心制度内容不熟悉，责任心不强，专业知识欠缺。

4、单病种质量控制、临床路径管理：本季度临床路径实施科室、入径病种、成功例数均较去年有所减少，部分科室不重视此项工作，实施临床路径工作积极性不高，有符合入径标准的病例怕麻烦不进入路径管理，以致实施病种的入径率、入径后完成率下降。

三、整改措施

1、加强医德医风建设，改善医疗服务水平。很多医疗纠纷都是由于医务人员服务态度不好、进而激化了矛盾所引发的。因此，必须进一步强化服务意识，改善医疗服务水平，把医德医风建设放在首要位置。

2、强化规范意识，提高技术水平。发生医疗纠纷，或多或少都存在着医疗差错，这与规范意识差、诊疗水平低有直接关系。因此，必须加强业务学习，尤其是加强“三基三严”训练与考核，医院每月组织对青年医师进行基本技能培训。

3、规范医疗文书书写。医疗文书是具有法律效应的医疗过程记录，一旦发生医疗纠纷，医疗文书将成为最重要的法律依据。临床科室要进一步加强病历质量控制。科主任为医疗质量、病历质量的第一责任人，要组织质控小组成员加强对病历质量控制，每周组织科室质控人员重点检查运行病历、死亡病历，保障病历书写的规范性、及时性和内涵质量，确保不出现丙级病历。医院定期对运行病历、归档病历质量检查情况进行公示，并予相应的奖惩

4、严格落实核心制度、诊疗规范。要进一步加强“三级医师查房制度”、“首诊负责制度”、“查对制度”等核心制度，以及医院制定《危重病人管理有关规定》、《围手术期管理办法》等规章制度和各种疾病诊疗规范的落实。各项规章制度和规范的落实，是确保医疗质量和安全的制度措施，必须严格贯彻执行，切不可流于形势。

5、加强临床合理用药监管。举办临床合理用药的有关知识培训，按照抗菌药物专项整治活动要求，严格执行抗菌药物合理使用制度，及时上报药物不良反应。

6、切实履行告知义务，不要故意夸大医疗效果。在治疗过程中，尤其是手术治疗时，一定要切实地履行告知义务，规避自己的风险，保护自己。在与患者签订手术知情同意书时，无论病人有多信任或是多么熟悉，都要认真填写，不能因为熟人或是患者表现出无所谓而马虎这一环节。手术知情同意书应尽量将可能出现的情况包含到里面。此外，切忌夸大疗效，这样的教训举不胜举。

阜平县医院

医疗质量管理委员会会议纪要

(2014年第二季度)

时间：2014年7月3日 14:30 地点：四楼小会议室

参加人员：医疗质量管理委员会全体成员 主持人：杨素芬副院长 主要内容：

一、医务科科长张颖作第二季度医疗质量管理工作的总结，主要从病历质量、临床用药、核心制度落实情况、单病种质量及临床路径管理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，并布置下季度工作。

二、各位委员会成员简要汇报第二季度的本科室工作，针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题和整改措施，作一个交流性发言。

三、两位主管副院长分别发言。

1、王照国副院长：

(1)加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量。 (2)规范医生的医疗行为，严格实施临床路径。 (3)实现患者安全目标、做好医疗风险的防范;

2、杨素芬副院长：

(1)强化“三基”培训与考核。

(2)加大了抗菌药物专项整治的力度。 (3)加强医患沟通，减少医患纠纷。

(4)加快人才引进、培养和重点专科建设的步伐。 (5)结合二甲评审，进一步加强医疗质量管理。

我们在医疗质量常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，同时也加快了人才引进、培养和重点专科建设的步伐。

四、刘华龙院长作总结性发言：

(1)要高度重视医疗安全管理，实现患者安全目标。 (2)严格核心制度的落实，做好风险防范。 (3)加强临床合理用药监管。

阜平县医院

2014年第三季度医疗质量检查总结

医疗质量与患者的生命和健康息息相关，提高医疗质量、保障医疗安全，是社会对医院的要求，也是医院自身发展的需要，因此是医院各项工作的立足点和出发点。我院历来重视医疗质量管理工作，采取多种措施加强管理，其中病历质量检查评比、医疗核心制度检查就是一重要手段，也是我们常规管理的抓手。今年第三季度我们主要检查临床科室的医疗制度执行情况，特别是三级查房等核心制度，以及运行病历质量，医务科及质控办分别于9月19日下午和9月26日下午，对9月份运行病历和第三季度临床科室核心制度执行情况进行了随机抽查，经归纳整理后简要通报如下：

一、病历抽查及奖惩情况：共检查运行病历60份，涉及6个临床科室，根据我院病历检查及评比标准，急诊科及妇产科运行病历书写较其他科室规范，病历不及时打印为其他科室共性。根据我院有关规定，对急诊科及妇产科相关医师给予每人奖励100元，对存在差错病历的医师每人扣罚奖金100元，对病历不及时打印的科室扣罚当月绩效10%，并分别给予通报表彰和通报批评，以鼓励先进，鞭策后进，达到持续改进医疗质量的目的。

二、核心制度检查情况及处理意见：在第三季度医疗核心制度检查中，发现外科和内科执行交接班制度较好，内科和妇产科病例讨论制度落实较完善，值得其他临床科室学习，医院予以通报表彰。对落实病历书写制度、三级查房制度、交接班制度、会诊制度等医疗核心制度不力的少数医师及负有管理责任的主治医师、科主任给予扣罚当月绩效和通报批评等不同程度的处理，并限期整改不足，杜绝类似情况的再次发生。

通过本次的病历检查和医疗核心制度检查，发现了我院医疗质量上还存在很多的不足，反映了医务人员对病历书写等核心制度及自身的学习重视不够，态度不端正，上级医师和科主任对下级医师指导不严格，因此我们要总结经验，继续发扬优点，积极整改不足，以持续改进医疗质量，为我院医疗质量再上新台阶和成功创建二级甲等医院而努力。

阜平县医院

医疗质量管理委员会会议纪要

(2014年第三季度)

时间：2014年10月10日 14:30 地点：四楼小会议室

参加人员：医疗质量管理委员会全体成员 主持人：杨素芬副院长 主要内容：

一、医务科科长张颖作第三季度医疗质量管理工作的总结： 今年第三季度我们主要检查临床科室的医疗制度执行情况，特别 是三级查房等核心制度，以及运行病历质量，检查结果并不理想，反映了医务人员对病历书写等核心制度及自身的学习重视不够，态度不端正。

二、两位主管副院长发言。

1、王照国副院长：

根据这些年的工作经验，我觉得科主任应该高度重视以下几项管理重点：(1)加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量(2)规范医生的医疗行为，严格实施临床路径;(3)实现患者安全目标、做好医疗风险的防范;(4)注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。

2、杨素芬副院长：

医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险

要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。结合本次抗菌药物专项整治活动，进一步加强合理用药的管理，把“三合理”落到实处。

三、刘华龙院长作总结性发言：

1、缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓操作规范的落实;

2、医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位;

3、重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室(特别是急诊科、妇产科、儿科等)都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进;

4、是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。

第5篇：****市第****人民医院医疗质量安全管理工作汇报

各位领导、各位专家：

根据省卫生厅开展“学习贯彻十八大、争创发展新业绩”和 “三抓一促”活动的有关要求，我院对照“三级医院复评细则”，结合“三好一满意” “平安医疗创建”“医疗质量荆楚行” “优质护理服务示范工程” “ ****市第****人民医院抗菌药物临床应用专项整治工作方案”等活动，深入开展以“强化医疗质量意识，确保医疗服务安全”为主题的“医疗质量安全量管理”活动，不断加强医院医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全，深化医改惠民生，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

现将我院开展医疗完全工作情况汇报如下：

一、医院质量管理体系不断完善，组织框架结构更加紧密，各委员会分工更明确，日常管理情况落实到位，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度。

医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心。今年我院在完善诊疗制度，规范服务流程的同时，坚持以科学发展观为指导，以提高医疗质量和医疗安全为核心，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，深化平安医院创建活动为抓手，突出抓好医院质量管理体系的建设，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，落实医疗质量和医疗安全核心制度。

(一)成立了医院质量管理委员会

我院结合医院管理年活动、医疗安全专项检查、医疗质量万里行等活动，狠抓医疗质量和医疗安全，医疗质量及医疗安全有了明显提高。医院制定并实施了《医疗质量安全综合考评细则》，对临床、护理、院感、教学、科研、医德医风等方面的工作进行量化考核，成立了“院级质控领导小组—质控专家组—科室质控小组”三级医疗质控体系，以组织夜查房、抽查运行病历、监控危重病例、参与科主任查房，追踪查阅病程记录，开展病案质量展评等多种形式，定期或不定期的组织专人对核心制度的落实，运行病历、围手术期的管理等情况进行检查。完善了医疗管理制度，具有针对性、导向性、可操作性，落实岗位责任制，分工责任明确;医院岗位责任制的落实，保证了各项医疗活动的正常运行。

(****)成立了临床路径管理工作委员会

为了贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》的精神，卫生部组织制定了22个专业112个病种的临床路径，并下发了《临床路径管理试点工作方案》(以下简称《工作方案》)，按照《工作方案》要求，结合我院“创三”工作的实际成立了临床路径管理工作委员会，并制定我院临床路径开发与实施的规划及相关制度。

(三)成立了医院病案管理委员会、进一步规范医院病案管理工作 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等文件精神按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，提高医院病案书写质量，保证病历书写客观、真实、准确、及时、完整，充分体现医疗病案在疾病诊疗、医学教育、预防保健以及法律事务处理方面的作用。加强病历书写考核，提高甲级病历率，减少和杜绝丙级病历。

(四)持续强化了医院感染管理

一)规范和完善医院感染管理各项规章制度和职责。

为使院感管理工作能够更规范化、制度化、科学化，2013年院感办根据《医院感染管理办法》以及《三级医院评审标准》制定并修改了部分制度和工作流程，让各级各类医护人员在从事各项医疗活动中有据可依、有章可循。 ****)加强院感知识培训和应急预案演练，提高全院医务人员院感意识。

1、医院感染管理专职人员积极参加省内外医院感染控制与管理培训班，努力提高业务水平和自身素质;并按照年初制定的培训计划，逐一落实了对全院医务人员的院感知识培训，内容包括《预防多重耐药菌感染控制措施》、《医院感染管理制度、职责》、《院感相关法律法规及日常工作》、《重要感染性疾病的临床诊治与预防》等，通过集中进行院感知识培训，结合科室组织的业务知识学习，让培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。

2、积极开展应急预案演练活动。6月中旬由院感办组织，主管领导方丽主席主持，分别在消化内科、泌尿外科、普外科病区分批次开展了全院医务人员职业暴露应急预案处置流程的演练。本次演练参演科室及人员准备充分，流程清楚，措施规范。其他观摩人员认真观看，演练结束后积极参与讨论，并就平时工作中遇到的问题咨询院感办，院感办一一作出解答和指导。整个演练整体组织较好，形象生动达到了预期效果。在6月底院感办对本次演练效果进行了追踪与成效评价，各科室医护人员对职业防护和职业暴露处置知晓率均达到了100%。

三)按照《医院感染监测规范》认真开展各项监测工作，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

2013年院感办制定了详细的《质控实施方案》、《监测计划》、《重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划》等，严格按照《医院感染监测规范》开展了全院综合性监测、手术部位感染监测、ICU医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、细菌耐药性监测等。并将医院感染监测控制质量纳入了医疗质量管理考核体系与科室的绩效挂钩。通过建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例感染的危险因素，并采取针对性的预防与控制措施。近半年来无重大感染事件发生。

(五)加强临床药事管理，促进了临床合理用药，积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动

一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。****是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量荆楚行”等活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

(六)进一步规范了医院临床输血管理

为了加强临床输血管理，促进临床科学合理用血，确保临床输血安全，医院输血管理委员会根据《临床输血技术规范》、《湖北省医疗机构输血科建设管理规范》等有关规定，完善输血管理;重视输血科的硬件建设，完善各项规章制度和管理制度;并且加强质量控制，为临床用血提供了安全保证。

医院成立有临床输血管理委员会，制定了各级专职人员的职责、《输血管理手册》、《输血知识手册》，由主管院长直接负责的输血管理委员会，负责对全院输血工作进行监督和指导，定期召开会议，每年有工作计划和工作总结，每月进行输血病历质量检查，分析临床输血中存在的问题，讨论制订并实施医院用血管理制度， 对安全输血起到了促进作用;定期开展临床输血知识培训，通过培训提高了我院的临床输血水平，同时也规范了我院的临床输血流程。 医院按照《湖北省医疗机构输血科建设管理规范》要求，为了规范我院的临床输血管理，在****地区率先成立了独立建制的输血科。

在院领导的高度重视下，输血科的建设严格按照《湖北省医疗机构输血科建设管理规范》要求，现有科室面积200余平米，房间布局合理，功能划分明确，科室业务日臻完善。输血前的相容性检测，采用了目前国内比较先进的微柱凝胶免疫检测技术，血液检测也逐步发展为包括肝功能、乙肝两对半、丙型肝炎抗体、HIV病毒抗体、梅毒抗体等检测项目，有效地遏制了经血传播疾病的发生，到目前为止未发生一起因在我院输血而引起的医疗纠纷。输血科血型血清学实验室从建科之初的手工盐水介质配血到今天的凝聚胺介质配血解决了许多疑难输血问题，结合我院医疗工作特点开展了ABO正、反定型、RH(D)血型鉴定、不规则抗体筛查、新生儿溶血病筛查等一系列科室特色检验项目;还配合医院麻醉科有效的开展了自体输血。科研工作从无到有已陆续在各类专业期刊发表科研论文近10余篇。参加了湖北省输血前相容性检测室间质评，各项检测结果均为100分，因此确保了我院临床输血检测结果的准确性。输血科除负责日常具体工作外，还协助医院输血管理委员会对临床用血进行监督管理，从而保证了输血安全。

(八)为进一步加强护理质量管理工作，不断提高护理服务水平，成立了“护理质量管理委员会”，优化护理服务流程，强化服务意识，提高护理特色服务整体质量

一)开展优质护理服务以来，市****医院领导高度重视，从人力、设备、后勤保障等各方面给予了大力支持。共新增护士266人，逐渐满足了临床需要;静脉药物配置中心为全院临床科室集中配送静脉用药;物资库房按科室上报领物申请单下送至病房。真情服务队24小时免费为患者陪检，为科室送标本、取药等，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。

****)各临床科室从细节入手，开展具有专科特色护理服务。产科设计“爱心亲情包”、“婴儿呵护包”，为产前产后的妈妈们提供细心周到的服务;普外科设制“爱心书包”、“爱心胃管袋”，方便患者下床活动，美观实用; ICU为气管切开患者设计“背心式盖被头”，温暖又保洁;儿科在“六一”儿童节为患儿发放小礼物。开展多种形式的健康教育，如各病区制作各种疾病健康教育处方，神经内科开展“卒中康复训练讲堂”，产科开设“准妈妈学校”，内分泌科开设“糖尿病患者健康乐园”，都深受患者的喜爱和好评。

三)着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机制。就必须激发广大护士爱岗敬业、争当先进的热情，各科室每月评选一名“护理明星”，护理部每季度评选“温馨护理站” ，全院每年评选“十佳护士”、 “优秀护理管理者”“理论高手”、“操作能手”等并进行表彰。为了发挥高年资护理人员的传帮带作用，营造积极向上的工作氛围，今年在全院范围内评选了12名护理中青年骨干。开展多种形式的竞赛活动，如优质护理服务成果展示竞赛、护理安全知识竞赛、护士职业礼仪竞赛、护理理论知识竞赛、护理操作竞赛等，提高了护理人员的综合素质，充分调动广大护理工作者的积极性。

(九)加强了临床检验质量控制工作

我院根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作;制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性;提供24小时急诊检验服务，满足了临床需要;对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。

(十) 加强医疗安全培训，强化医疗质量、服务和安全意识

1、开展全员医疗安全教育，提高了医疗安全意识。培训形式多样化、内容全面化。

①2013年我院为进一步加强医院医疗安全管理，提高临床医师对危重症患者的早期诊断及治疗水平，医务科对全院临床医务人员进行“危重症患者的早期诊断及治疗”的相关专题知识培训。并对参加培训的医师进修考核。考试形式为闭卷理论考试，应考人数103人，实际参考102人，实考率99%。本次考试60分及格，最高分100分，最低分72分，合格率100%。

②开展院内继续教育，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育。继续教育的目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，以适应医学科学技术和卫生事业的发展为进一步提高员工素质，激发员工潜能，提高工作绩效，使员工能够获得医院发展所需要的知识和技能，促进员工与医院共同发展，实现员工继续教育培训工作的规范化、制度化、科学化。结合我院实际情况制定了《市****医院内继续教育培训制度》并落实。

③医务科将理论联系实际，抓好基础医疗质量，规范医疗操作程序，以“三基三严”、“临床专业技术”培训为中心内容，结合我院的特点、薄弱环节、医疗新进展情况以及疾病流行、上级要求等进行培训。重点是核心制度、医疗文书书写、医患沟通、心肺复苏、疾病诊断、知情告知、安全医疗、等级医院评审、传染病、医疗卫生相关法律法规等培训并考核。 、

④加强各科室内教学培训，针对各专科特点进一步细化各科教学，同时对住院医师予以确定指导老师，每人最多带2人(需征得本人的同意)。指导老师必须是中级职称以上有工作责任心业务能力强有一定教学能力者。

2、加强急救工作，开展了临床急救技能大比武，进一步加强急救队伍建设，建立了院前、院内急救体系;优化急救服务，加强院前、院内急救医疗服务的协调配合，确保急救医疗服务无缝衔接。加强医院急诊科标准化、规范化建设，完善急诊绿色通道。对急危重症病人应先抢救、后结算，确保及时施治。强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。开展了急救技能大比武，每半年一次，采用单项比武和综合比武方式进行，内容包括为单人徒手心肺复苏术，三人心肺复苏技术等。考核临床科室医护人员的急救操作技术。通过技能比赛，提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力、增强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。

3、制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善医疗质量安全的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位;对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的能够安全运转。

4、制定了《市****医2013年消防安全专项整治行动方案》院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，保卫科统一管理，并在各科室设有专人管理。不定期的组织全院消防安全技能学习，对全院医务人员进行了消防知识和灭火器使用培训，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。

****、扎实开展“三好一满意”医院创建活动，努力实现“服务好、质量好、医德好、群众满意”确保患者安全。

今年我院把创建“三好一满意”医院活动作为医疗服务质量安全管理工作的重点，并与医药购销和医疗服务中突出问题专项治理工作结合起来，做到一起动员部署，一起组织实施，一起整改落实。

(一)改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1、优化医院门诊环境和流程。将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点。实行窗口工作人员提前十分钟挂牌上岗、取药等情况一般不超过5分钟。加强门诊服务窗口和诊室弹性排班;实行窗口、出院、电话、入户等多种预约方式，方便患者检查，力争做到随到随查;全面推行检验检查报告及时发放制度，在确保患者隐私的前提下，合理安排节假日门急诊和住院医疗服务，完善医院标识和就诊流程引导系统;推进医院信息化建设，减少不必要的重复检查。

2、优化急救服务。完善院前急救，加强院前、院内急救医疗服务的协调配合，确保急救医疗服务无缝衔接。加强医院急诊科标准化、规范化建设，完善急诊绿色通道。对急危重症病人应先抢救、后结算，确保及时施治。

3、改进住院服务。全面实施以合理配置护士人力、实行责任护士制度、规范提供分级护理和整体护理服务为核心的优质护理服务示范工程活动。加强病区规范化建设，严格探视和陪护管理，为住院患者创造整洁、安宁的住院环境。认真落实出院患者电话随访制度，出院患者一周内电话随访率达到100%。

4、推行同级医疗机构检查、检验结果互认。在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。

5、建立健全医疗纠纷调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，深入开展创建“平安医院”活动，构建和谐医患关系。

(****)加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，保障患者安全，努力做到“质量好”。

1、健全医疗质量管理与控制体系，提升医疗质量。依法加强执业准入和监管，严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病例书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作。强化医疗技术分类管理和手术分级管理，严格医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核，坚决查处违法违规开展医疗技术临床应用和越级手术现象。健全医疗质量控制网络，完善医疗质量管理与控制组织体系、制度和机制，及时、完整、如实、准确上报质控信息。加强重点科室、部门建设与管理，做到人员配备到位、设施设备配套、技术水平过硬、管理科学规范。继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。

2、严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床治疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范。大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展。

3、加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立严格的医疗技术准入和管理制度。

(三)加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

1、继续加大医德医风教育力度。要坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传，结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风。

2、贯彻落实医德医风制度规范。坚持标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防的方针，大力加强惩治和预防腐败体系建设，促进医药卫生体制改革顺利进行。建立医患沟通责任人制度，住院患者主要由责任医生、责任护士负责沟通，手术患者术前、术后由主刀医师沟通，门诊患者有接诊医师负责沟通。加强医德医风教育，落实医德医风考评、医师定期考核和不良行为记录等制度，加大医院巡查和违法违纪行为惩处力度，严肃执业纪律。

3、坚决杜绝医药购销和医疗服务中的不正之风，严肃行业纪律。 坚决杜绝吃、拿、卡、要、乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等不良现象的发生。强化治理医药购销领域商业贿赂工作长效机制建设。加强经济管理，健全内控机制，严格统方权限和审批程序。

(四)深入推进抗菌药物临床应用专项整治活动，确保医疗质量和医疗安全

为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。根据《****市第****人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，我院将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，并围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，完善了抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高了抗菌药物临床合理应用水平，有效的保障了患者合法权益和用药安全。

1)落实了抗菌药物临床应用管理责任制。明确各临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，并把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，并纳入科室和个人绩效考核。

2)开展了抗菌药物临床应用基本情况调查。医院对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例，根据调查情况，结合本单位实际，制定了相关管理措施，加强监管。

3)严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权;明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限;按照《抗菌药物临床应用指导原则》规定，明确限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。

4)加强了抗菌药物购用管理。认真执行网上药品招标采购各项规定，统一由药剂科采购中标药品。建立了抗菌药物遴选和定期评估制度，对抗菌药物目录进行全面梳理，清退了存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种;严格控制抗菌药物购用品规数量，医院抗菌药物品种原则上不超过35种，并建立抗菌药物采购目录备案制度。

5)抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%， I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 6)定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

7)加强了临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%;开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施;按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

8)严格医师和药师资质管理。对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

9)落实抗菌药物处方点评制度。组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示;对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

(五)深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

1、认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务。

2、开展民主评议行风活动，充分发挥行风督促员的作用，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。

3、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求，进一步优化服务流程和推动内部民主管理决策。

三、院科两级医疗质量安全管理和改进项目实施过程。

1.首先健全院科医疗管理组织，实行院科****级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立了医院管理评价办公室及专家督导检查组， 科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

4.加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。

5.强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

6.严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

7.加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室(门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等)的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

8.依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

9.充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

10坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

11.切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《三级医院复评细则》，结合本科室工作实际，制定了切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

12.主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进

(一) 非手术科室

(****) 手术科室

(三) 门诊

(四) 急症

(五) 重症监护病房

(六) 感染性疾病科

(七) 临床检验

(八) 病理

(九) 医学影像

(十) 药事

(十一) 输血

(十****) 医院感染

(十三) 质管办(病案)

(十四) 介入诊疗

(十五) 血液净化

(十六) 新生儿病室

(十七) 护理

13.定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进，并形成文字报告在院网上发布。

我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为****的经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献!

汇报完毕，不当之处，请各位领导、专家指正。 谢谢!

第6篇：医院医疗保险工作开展情况汇报

我院是一所集预防、医疗、保健、教学、科研为一体的综合性二级甲等医院，与雅安市、区、荥经县、宝兴县医保中心签定了基本医疗保险记帐服务协议。为保证医疗保险工作正常有序的开展，医院成立了以院领导为组长的医疗保险工作领导小组，并设立了医疗保险办公室，配备专职结算人员三名。并依据各种相关法规政策规定和签定的服务协议内容，制定了相关的医疗管理规章制度，明确了各类人员岗位职责，增强了医务人员自觉执行医疗保险政策的积极性和主动性，保证了医院医疗保险工作的正常运行。

自加入定点医院以来，医院严格执行各种医疗保险服务协议内容，加强相关政策法规的学习和贯彻，进一步完善医疗服务的协议管理，加强对医疗费用审核，控制不合理的费用支出。并依据相关政策、法规和服务协议内容制定了《基本医疗保险管理规定》，同时将《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》文件复印下发各科室，要求全体医务人员熟悉掌握，并将相关资料公布在医院局域网络上，便于医务人员随时查阅，使医务人员在临床实际工作中做到有据可依，有据必依。

医院始终把为参保患者提供优质高效的服务作为医疗工作的重点。为此，我们不断改善服务态度，提高服务质量和技术水平，通过参加医疗保险培训、个人自学等方式，不断提高自身素质，规范了参保人员就诊、治疗、结算等操作程序，做到参保病人就医报销程序简单化，报销合理透明化，保证参保患者实时、快速刷卡结算。并为参保的住院病人提供清晰、准确、真实的医疗费用结算明细清单，保证参保患者的消费知情权，切实为参保病人提供最优质的医疗服务。全年市、区医保患者门诊刷卡963人次，共计费用119307.81元;医保记帐住院患者304人次，共计费用2659703.45元，较往年有了较大提高。