加强医院感染管理 预防控制医院感染
摘要：目的： 探讨并总结医院感染监测方法和经验，为进一步规范医院感染的预防与控制提供依据。方法： 采用全面综合性监测的方法，开展医院感染监测与监控。结果： 基本动态地掌握了医院感染发病、医院环境卫生学监测与医院感染控制情况，并完善、规范了医院感染监控制度。结论 加强医院感染管理，常规化、规范化监测，才能有效地控制医院感染。
关键词：医院感染;管理;控制
随着医学知识迅猛飞速的发展，各种侵入性操作的不断增加，另外，随着新的疾病，尤其是新的传染病的不断出现，以及各种耐药菌株的不断增加，人类将面临各种疾病的严峻挑战。因此，医院感染的控制在医疗过程中尤为显得突出和紧迫。
医疗质量是医院生存发展的命脉，医院感染管理又是医疗质量管理的重要组成部分。因此，预防和控制医院感染是现代医院的一项重要工作。医院感染涉及到全院各科室和各部门，医院感染工作贯穿于医疗护理活动的始终，医院感染控制的好坏，直接关系到患者的就医安全，否则不但会增加患者的经济负担，而且还增加患者肉体和精神上的痛苦，甚至可导致患者致残，直接或间接死亡等严重不良后果，以致于造成不必要的医疗纠纷的发生。所以，我们必须加强医院感染管理，强化预防和控制医院感染的意识，抓好环节质量控制，不断促进和提高医疗及护理工作质量。
1 领导的重视与支持是医院感染管理的前提
医疗质量是科室的生命力，只有加強质量控制，提高服务质量，把好医疗质量关才能吸引病人，才能提高科室的品牌效应，提高医院的核心竞争力。一个医疗单位的医疗质量与领导的重视与支持有着密不可分的关系。几年来，医院领导十分重视医院感染管理工作，从医院感染委员会的成立，到院感专职人员的配置、消毒器材的投入、组织培训学习等各个方面都起到了决策和支持的重要作用，医院建立了院内感染管理三级网络控制体系，组织齐全，制度建全，责任明确，重在落实。医院感染管理科是具有管理功能的业务科室，协调相关部门，是连接医院感染管理委员会和医院感染管理小组的桥梁和纽带，具体负责全院医院感染控制工作技术指导、管理与监督。临床科主任和护士长是各个科室医院感染管理小组的直接责任人，医院感染管理小组主要负责科室内的日常医院感染管理工作监督、微生物监测和消毒隔离工作，以及医院感染的诊断与报告。只有科室领导重视以及全员参与，健全责任制，实现了有效地管理，预防医院感染的工作才能得到真正意义上的落实和贯彻。
2 完善各项规章制度，规范医院感染管理
院感科在医院感染管理上，首先应根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》、《传染病防治法》等国家有关法律法规和卫生行政部门的有关文件精神，制定和不断完善各项医院感染管理规章制度和切实可行的有效措施。同时加强和规范医院感染管理与可持续改进，做到有制度、有落实、有检查，做好医院感染的监测、预防和控制工作，逐步降低医院感染的发生率和病死率。
3 加强培训，提高全员医院感染意识
定期对全院员工进行医院感染知识培训，是医院感染管理科的重要职责之一，院感科利用各种形式，如全院培训、科室或部门培训、现场指导等多种形式，对全体医护人员及各类人员如新上岗人员、进修生、实习生、工勤人员进行预防、控制医院感染的相关法律法规教育和知识进行常规培训，以提高全员预防医院感染的意识，这样才能起到事半功倍的作用。
4 加强医院感染控制的宣传教育工作
要抓好医院感染管理，首先要解决认识问题。每年举办各级各类讲座、培训班[2]，向医务人员、工勤人员、患者进行预防医院感染的宣传教育是防止医院感染的一项重要工作，采取多种形式，分期分批地给医务人员讲述有关医院感染的专业知识，加强职业道德教育，要求医护人员必须要有高度的责任感，严格遵守诊疗过程中的操作规程。对进修、实习、新上岗人员进行岗前培训，考试合格后才能上岗。对工勤人员的在职教育也是一项不可忽视的重要环节。这类人员流动性大，文化成度普遍低，针对这一特点，我们采取针对性培训，深入浅出地讲解，从基本的消毒液配制、使用、消毒灭菌概念，到处理排泄物、分泌物时如何做好个人防护，如何洗手、湿式清扫及医院废物的分类。另外更注重加强思想教育，使他们认识到预防医院感染对他们个人、家庭、医院及社会的重要性。预防和控制医院感染不仅是医务工作者的责任，还与患者自己的行为息息相关，患者在预防和控制医院感染方面也有重要的作用。因此，也要对患者加强管理和教育，通过各种途径加强患者入院时的健康行为宣传和住院期间的自我健康保护意识，使患者了解、掌握医院感染的基本知识，主动积极地配合护理治疗，改正不良的行为和习惯，预防感染，早日康复出院。通过患者和医务人员的共同努力，从而减少医院感染的发生。
5加强医院感染监测，协调与控制医院感染管理工作
院感科在医院感染病例监测与消毒灭菌效果和环境卫生监测以及日常管理工作中，如一次性医疗用品的使用与处理、科室医院感染的诊断与报告、抗菌素的合理使用，洗手制度的执行、无菌技术的操作、消毒灭菌技术的落实、消毒剂的正确使用、终末消毒、医疗废物的管理处置等方面，都会发现一些医务人员或后勤人员的不正确或非规范医疗行为，对于这些医院感染隐患，我们一方面及时予以指出和指导或共同查找原因。另一方面，对于带有普遍性的问题或是涉及两个以上科室的问题则积极与有关职能部门、临床科室和辅助科室进行协调沟通，而这种协调与沟通往往起着至关重要的作用，协调是另一种形式的控制[1]。医院工作是多专业、多学科的有机整体，要做好这项工作必须步调一致、密切配合。院感科通过与科主任、护士长沟通交流以及有关会议等形式，提出合理化的建议，协调各部门之间的工作，使之不发生矛盾和冲突，通过协调工作和人际关系等，来保持整体的平衡，为达到控制医院感染，保证医疗安全，实现医院感染管理的总目标而工作。
6 总结经验，深入研究
有效的管理离不开资料的积累与经验的总结，控制医院感染也是一项任重而道远的工程，医院感染的管理随着医院改革与发展、国际国内医院感染的形势、抗生素、耐药菌等因素而不断改变。多年的基础监测，基本体现出我院诸多部门环境卫生学情况，一定程度上揭示了医院感染高发科室及感染高发部位、易感因素、医院感染病原微生物特点、抗生素使用状况。但还存在着问题，主要是医院感染发病率处于回顾性调查阶段，进一步深化这项工作，也是目前需要探索的问题。我院可以从医院感染回顾性调查转向全面综合性监测，或真正意义上的目标性监测，重视重点部门的前瞻性监测;开展医院感染高发部位原因的调查，对医院感染的管理和控制医院感染的暴发流行具有十分重要的意义[1]。总之，有效控制医院感染的发生，只有提高预防医院感染的意识，认真开展医院感染的管理与监控工作，做到管理规范化、操作标准化、检查安全化、监测常规化，才能减少医院感染的发生。
参考文献
[1] 吴影秋，刘月秀，吴旭琴.医院感染预防控制与监测管理.中华医院感染学杂志，2005;15(3)：315.
[2] 毛晓清，杨超群，唐春莲.医院感染的管理及控制.中华医院感染学杂志，2005;15(2)：176.
[3] 马成云，李波，李文君，等.医院感染的管理及控制.中华医院感染学杂志，2005;15(5)：550.
[4] 田继红.一次性医疗废弃物品回收的使用.中华医院感染学杂志，2005;15(3)：322.
[5] 王芳，马荣惠.专科医院感染控制医院感染的管理.中华医院感染学杂志，2005;15(2)：177.
[6] 刘振声，金大鹏，陈增辉，等.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000，1-23.
作者：胡惠芬
摘要：目的 加强医院感染管理，预防和控制医院感染的发生。 方法 建立健全医院感染监控体系，强化医院感染意识，做好医院感染的各项监测。结果 通过规范化管理，医院感染率达到卫生部标准。结论 医院感染控制必须通过有效措施，以科学监测为依据，以感染管理为手段。
关键词：医院感染管理;预防;控制;监测
随着医学知识迅猛飞速的发展，各种侵入性操作的不断增加，另外，随着新的疾病，尤其是新的传染病的不断出现，以及各种耐药菌株的不断增加，人类将面临各种疾病的严峻挑战。因此，医院感染的控制在医疗过程中尤为显得突出和紧迫。
医疗质量是医院生存发展的命脉，医院感染管理又是医疗质量管理的重要组成部分。因此，预防和控制医院感染是现代医院的一项重要工作。医院感染涉及到全院各科室和各部门，医院感染工作贯穿于医疗护理活动的始终，医院感染控制的好坏，直接关系到患者的就医安全，否则不但会增加患者的经济负担，而且还增加患者肉体和精神上的痛苦，甚至可导致患者致残，直接或间接死亡等严重不良后果，以致于造成不必要的医疗纠纷的发生。所以，我们必须加强医院感染管理，强化预防和控制医院感染的意识，抓好环节质量控制，不断促进和提高医疗及护理工作质量。
1 领导的重视与支持是医院感染管理的前提
医疗质量是科室的生命力，只有加强质量控制，提高服务质量，把好医疗质量关才能吸引病人，才能提高科室的品牌效应，提高医院的核心竞争力。一个医疗单位的医疗质量与领导的重视与支持有着密不可分的关系。几年来，医院领导十分重视医院感染管理工作，从医院感染委员会的成立，到院感专职人员的配置、消毒器材的投入、组织培训学习等各个方面都起到了决策和支持的重要作用，医院建立了院内感染管理三级网络控制体系，组织齐全，制度建全，责任明确，重在落实。医院感染管理科是具有管理功能的业务科室，协调相关部门，是连接医院感染管理委员会和医院感染管理小组的桥梁和纽带，具体负责全院医院感染控制工作技术指导、管理与监督。临床科主任和护士长是各个科室医院感染管理小组的直接责任人，医院感染管理小组主要负责科室内的日常医院感染管理工作监督、微生物监测和消毒隔离工作，以及医院感染的诊断与报告。只有科室领导重视以及全员参与，健全责任制，实现了有效地管理，预防医院感染的工作才能得到真正意义上的落实和贯彻。
2健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度
按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，调整和完善了医院感染管理委员会和三级网络组织，制定和健全了各项规章制度，如医院消毒隔离制度、重点部门的医院感染管理措施、医院感染爆发控制流程、医务人员职业暴露处理流程、医院感染突发事件(故)应急预案等。制订了培训计划，对各级各类医务人员进行医院感染知识培训，通过书面考试和不定期考核等形式，不断提高全员的认知水平和参与意识，由被动接受转变为主动参与学习。并进一步加大监管力度，认真督导规章制度、措施执行、落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证了医疗安全。
2.1加强组织领导，建立健全医院感染管理体系 加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。院领导高度重视，成立医院感染管理委员会，主管业务的副院长直接负责医院感染预防工作，并担任医院感染委员会主任;各临床科室主任、护士长和相关科室主任任感染管理委员会的委员;各相关科室成立医院感染管理小组，形成医院感染委员会—感染管理科—科室的三级监控网络。
2.2医院感染管理委员会 建立会议制度，至少每季度一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开，充分发挥委员会的领导和决策能力。
2.3医院感染管理科 积极开展医院感染管理的各项工作，认真执行和落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等有关的法律法规，定期和不定期检查科室制度的落实情况，对消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，发现问题及危险因素认真分析，针对问题提出有效措施。与医务科、护理部、检验科、药剂科、器械科等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。
2.4临床科室医院感染管理小组 由科主任、护士长组成及本科监控医师和护士组成。负责本科医院管理的各项工作，根据本科室的特点制定管理制度，并组织实施。发现医院感染病例及时填写医院感染病例调查表，上报感染管理科。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。
3 加强培训，提高全员医院感染意识
定期对全院员工进行医院感染知识培训，是医院感染管理科的重要职责之一，院感科利用各种形式，如全院培训、科室或部门培训、现场指导等多种形式，对全体医护人员及各类人员如新上岗人员、进修生、实习生、工勤人员进行预防、控制医院感染的相关法律法规教育和知识进行常规培训，以提高全员预防医院感染的意识，这样才能起到事半功倍的作用。
4 加强医院感染监测，协调与控制医院感染管理工作
院感科在医院感染病例监测与消毒灭菌效果和环境卫生监测以及日常管理工作中，如一次性医疗用品的使用与处理、科室医院感染的诊断与报告、抗菌素的合理使用，洗手制度的执行、无菌技术的操作、消毒灭菌技术的落实、消毒剂的正确使用、终末消毒、医疗废物的管理处置等方面，都会发现一些医务人员或后勤人员的不正确或非规范医疗行为，对于这些医院感染隐患，我们一方面及时予以指出和指导或共同查找原因。另一方面，对于带有普遍性的问题或是涉及两个以上科室的问题则积极与有关职能部门、临床科室和辅助科室进行协调沟通，而这种协调与沟通往往起着至关重要的作用，协调是另一种形式的控制[1]。医院工作是多專业、多学科的有机整体，要做好这项工作必须步调一致、密切配合。院感科通过与科主任、护士长沟通交流以及有关会议等形式，提出合理化的建议，协调各部门之间的工作，使之不发生矛盾和冲突，通过协调工作和人际关系等，来保持整体的平衡，为达到控制医院感染，保证医疗安全，实现医院感染管理的总目标而工作。
5 医疗废物的管理
按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物、废水的管理。
5.1制订医疗废物管理制度，指定了责任部门和责任人，配置了医疗废物回收车，专人回收、管理，要求所有科室使用有规范标示的容器、包装袋，医疗废物分类存放。定期对医疗废物暂存处、车辆、工具及其设施进行消毒和清洁，对负责收集医疗废物的工作人员，提供必要的防护物品，并进行职业暴露防护知识和应急措施的培训。
5.2严禁医疗废物和生活垃圾混放，医疗废物院外转运时，严格履行交接登记手续，按照要求资料保存3年，严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。
6 体会
两年的医院感染管理工作实践，使我们认识到领导重视、全员提高认识并参与、规范医疗行为、加大管理力度，是做好医院感染管理工作的关键。合格的消毒工作、高效的无菌物品灭菌质量以及严格的无菌技术操作是控制医院感染和医源性感染的首要条件。落实标准预防、正确规范的处理医疗废物，是保护自己、保护病人、保护环境的重要措施。医院感染的控制和预防与全体医务人员的共同努力是密不可分的，只要我们全体医护人员众志成城，上下一条心，院内感染一定能控制在最低范围内。
参考文献
[1] 刘振声，金大鹏，陈增辉，等.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000，1-23.
[2] 中华人民共和国卫生部. 医院感染管理办法，2006，7，6.
[3] 马成云，李波，李文君，等.医院感染的预防和控制.中华医院感染学杂志，2005，15：550-552.
作者：陈雁
一、医院感染散发的报告与控制, 当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
二、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
三、医院感染流行、暴发的报告：
1、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告院感委员会、业务院长，并通报相关部门。
2、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
四、出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
(一)临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
(二)医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。
5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
(三)主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
(四)当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。
(五)确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
医院感染暴发控制措施
一、医院感染散发的报告与控制，当出现医院感染暴发散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
二、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施，确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
三、医院感染流行、暴发的报告：
1.各科室发现医院感染暴发趋势时，应立即报告院感科。
2.院感科应于 12 小时内报告院长和分管院长，并通报相关科室，任何人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。
3.1)当医院发现以下情形时应当于12小时内向所在卫生行政部门报告，并同时向疾病控制中心报告：
(1)5例以上疑似医院感染暴发; (2)3例以上医院感染暴发。
2)医院发生以下情形时应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告工作规范(试行)的要求，在2小时内向所在地卫生行政部门报告，并同时向疾病控制中心报告。
(1)10例以上的医院感染暴发;
(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染; (3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
4.当确认为传染病的医院感染暴发时，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
医院感染暴发控制程序
为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发应急处理能力，提高医疗质量，确保医疗安全，根据卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》，特制定本程序。
一、医院感染暴发的定义 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
二、处理流程
短时间内发生3例以上同种同源感染病例 及时报告 医院感控科
院感管理委员会 ↓
流行病学调查 确认医院感染暴发
隔离病人加强消毒并查找感染原因汇报分管院长
制定控制措施并实施按《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求进行上报
写出调查报告、制定防范措施
三、报告
1、口头报告：临床科室发现3例及以上医院感染病例时，立即报告感控科。
(1)感控科调查发生医院感染5例以上疑似病例或3例以上确诊病例时，应及时报告主管院长，并通报相关部门。
(2)经调查证实出现医院感染暴发时，医院应于12小时内报告道里区疾控中心。
2、书面报告: 经核查确诊后感控科及时向医院感染管理委员会及相关部门递交书面报告。 报告内容包括：报告时间、报告人、报告科室、医院感染暴发时间、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。
四、应急处置
1、隔离诊治病人
(1)将院内感染病人及疑似病人分室诊治,与其它普通病人进行隔离; (2)将传染病人及时转送专科医院救治。
(3)必要时对易感病人实施分区隔离治疗，甚至暂停收治新病人; (4)相关科室联动及时采集标本、进行病原学检查、环境卫生学检测、流行病学调查等工作。
2、环境处理
院感人员现场指导，做好消毒隔离、个人防护及医疗垃圾处理工作。
3、流行病学调查
(1)对所有院感暴发病例进行查看、了解病史、核查实验室检验结果，开展相应的流行病学调查。
(2)进行核实会诊,确认是否为真正的院感暴发或流行的存在。 (3)采取相应控制措施并及时完成调查报告。
5、制定控制措施 (1)根据初步调查结果，采取应急措施，及时控制医院感染。临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
(2)医院感染控制科组织医院感染管理委员会及时进行流行病学调查并处理。
(3)分管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理委员会开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 (4)积极做好诊治控制工作。
(5)根据感染暴发或流行的调查和控制情况，实时调整相应控制措施;必要时可采用关闭病房等措施。
(6)确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
一、医院感染暴发及医院感染突发事件上报
1、临床科室科主任为医院感染暴发报告第一责任人。
2、出现疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，所在科室应立即上报感染办，院感办立即报告分管院长，并及时组织相关部门协助开展流行病学调查和控制工作。
3、经调查证实后，出现以下情况，应当于12小时内向市卫生行政部门报告，并同时向市疾病预防控制中心报告。
(1)5例以上疑似医院感染暴发; (2)3例以上医院感染暴发。
出现以下情况，应当于24小时内上报上级卫生行政部门疾病预防控制中心。 (1)5例以上医院感染暴发;
(2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡; (3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
出现以下情况，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求，在2小时内向市卫计委报告，并同时向市疾病预防控制中心报告。
(1)10例以上的医院感染暴发;
(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染; (3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
4、属于法定传染病的医院感染，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
5、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，严格遵循标准预防，积极查找感染源，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施;明确病原体后，再根据该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。
6、对瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形，按有关规定对相关责任人进行处理。
二、 医院感染暴发及医院感染突发事件控制
当出现医院感染流行或暴发趋势时，采取下列控制措施：
1、临床科室必须协助调查，并执行控制措施。
2、院感办协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为： (1)证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发;
(2)查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查;
(3)查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查;
(4)制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人，甚至暂停接收新病人;
(5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断;
(6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
三、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助院感办开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。
ⅩⅩ县人民医院
医院感染暴发流行预警机制与应急控制预案
为了提高医院感染暴发处置能力，有效控制医院感染突发事件的暴发、流行、快速切断传播途径，防止医院感染的继发和蔓延，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》及相关规定的要求，结合我院实际，特对医院感染发病情况实行预警管理，制订应急处理预案。经 年 月 日医院感染管理委员会讨论通过，即日起执行。
一、医院感染暴发的概念
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
二、预警机制
1、不定期对全院医务人员进行相应医院感染预防和控制知识的培训，使他们了解和掌握医院感染的临床特点、治疗方法、控制措施，做到对医院感染病例的早发现、早报告、早控制，避免感染扩散。
2、加强医院感染监测，临床医护人员和各病区的医院感染管理小组作为与病人直接接触的一线单位，应对医院感染散发病例、突发医院感染暴发事件的日常监测工作负责，院感办工作人员、临床医师及检验科人员要加强信息交流与沟通，做到早期预警，及时控制。
3、医院感染预警按从高到低分为一级、二级、三级。 1)有下列情形之一时进入三级预警：
同一科室同时出现3例同部位不同源医院感染;
同一科室同时出现3例不同部位不同源医院感染;
出现1例不明原因重症院内感染病例。 2)有下列情形之一时进入二级预警：
同一科室同时出现2例同部位、同病原菌的医院感染;
科室出现1例法定传染病的医院感染;
科室同时出现2例多重耐药菌感染;
同一科室同时出现3例以上不同部位不同源医院感染;
短期内科室出现2例以上不明原因，相同症状重症病例。 3)有下列情形之一时进入一级预警：
短时间内发生3例以上同种同源感染病例;
短时间内医院、科室同类感染骤增，罹患率显著高于医院、科室历年院感一般发病水平;
1例医院感染病例产生较严重后果的情况。
二级预警采取适当措施仍有新病例出现的情况。
4、各级预警处理措施：
1)三级预警科室内部通报，加强消毒工作，隔离耐药菌感染病人;严密监测所有病人，避免出现新发病例，并报院感办备案(12h内);院感办进行检查指导。必要时组织相关科室对不明原因患者会诊，完善检查明确诊断。
2)二级预警报告院感办(6h内)，加强消毒工作，隔离耐药菌感染病人和法定传染病感染病人;严密监测所有病人并实行保护性隔
离，杜绝出现新发病例;院感办介入相关工作并报告医院感染管理委员会，进行全院内部通报。
3)一级预警报告院感办(2h内)，并请示医院感染管理委员会批准启动应急控制预案;进行全院内部通报同时上报卫生行政主管部门。
三、医院感染暴发应急控制预案 一)处置工作原则：
处置过程实行调查与控制措施同步进行;统一领导，分级负责，责任到人;积极采取措施，防止医院感染暴发的扩大化。
二)医院感染暴发应急处置组织体系
1、领导小组：
组 长： 院长 副组长：主管院长 其他副院长
成 员：医务科 护理部 控感科 药剂科 设备科 总务科 检验科 发生医院感染暴发或疑似暴发科室主任及护士长 职责：负责统一领导和指挥，组织、协调应急处理工作。对医院感染暴发或疑似暴发事件成立与否做出最终判断。决定本预案是否启动和是否终止。研究并制定发生医院感染暴发事件及疑似暴发事件时的控制措施。负责对外信息发布。按规定向疾控中心及卫生局报告。
2、医院感染暴发医疗救治小组 组 长：医务科 副组长：护理部 内科 成 员：各科主任
职 责：负责对疑似病例进行会诊、讨论，明确诊断并积极进行救治;负责对本预案的启动及终止提出建议。调度各科卫生技术力量(医务科负责医师调度，护理部负责护士调度)，保障救治感染患者工作的开展。负责病人分流转运及转运途中的医疗监护。预防医疗纠纷的发生。根据事态发展及调查结果完善诊疗方案。
3、消毒隔离及医疗护理小组 组 长：护理部 成 员：各科室护士长
职责：根据事件性质，负责消毒、隔离和防护技术指导和具体消毒隔离措施的落实工作。协助调查医院感染发生原因、做好标本采集。
4、流调小组 组 长：控感办
成 员：检验科微生物室医师 发生医院感染暴发或疑似暴发科室监控医师和监控护士
职责：进行环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。负责对感染病例发生地点、时间、涉及人数、主要症状和体征、可能原因等信息进行调查、收集、整理和报告。
5、后勤保障组 组 长: 药剂科 成 员：总务科 设备科
职责：负责消毒、隔离防护、救治药品等物资的应急供应。在接到医院感染暴发事件通报后，设备科、总务科、药剂科应在4小时内立即对医疗设备、防护器材、药品、消毒药械等进行库存检查、质量检修，根据库存状况及领导小组的进一步安排，进行紧急采购。
三)预案的启动
1、医院感染暴发事件报告程序及责任人
1)临床科室发生3例(含3例)以上疑似医院感染暴发或3例医院感染暴发病例时，应由本科室科主任(不在时可授权给科室监控小组其他成员)在6小时之内上报感控办，如遇特殊原因报告未能畅通，应立即向主管院长直接报告。
2)检验科在短时间内(一般为7天)，在不同病人的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，科主任务必在6小时内报告感控办。
3)在接到临床科室或检验科的报告后，医院感控办人员应在2
小时之内向分管院领导报告，应急处置领导小组同时向医务科、护理部、设备科、药剂科及总务科进行通报，以有利于有关部门及时采取应急处置措施。
4)医院领导小组组长根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》相关规定向卫生局及疾控中心报告，请求协助调查处理。
四)医院感染暴发事件确认程序
1.在医院感染暴发事件报告程序启动后，医院感染暴发应急处置领导小组组长应在2小时组织相关职能科及专家组成员对暴发事件进行调查、确认，并对事件进行综合评估，研究确定是否启动本预案。当领导小组成员出现不同意见时，由院长决定本预案是否正式启动。
2.在本预案启动后，院长在向卫生局及疾控中心报告。 3.在本预案启动后，必须在4小时之内召开会议，各小组严格履行各自职责。
五)应急处置及控制措施
在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。
1、查找感染源：控感科、检验科应对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查
2、分析引起感染的因素：对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。
3、对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。
4、切断感染途径。在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境采取正确有效的消毒处置措施。
5、对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。
6、在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施。调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。
六)预案终止
在医院感染暴发事件的隐患或相关危险因素被消除后，距离本院最后一例医院感染病例的最长潜伏期也无新的病例出现，医院感染暴发应急处置领导小组应责成各小组对医院感染暴发事件的发展态势进行评估，根据评估结果决定本预案是否终止。
四、责任追究及处罚措施
1、各科室应及时向控感科报告医院感染病例，主管医生为医院感染暴发院内责任报告人，科主任为本科内感染暴发事件报告第一责任人。
2、任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、缓报和谎报。对医院感染暴发报告不及时的科室和个人进行全院通报批评，科主任处罚200元，护士长及科室监控医师、主管医生及检验人员处罚100元。瞒报和谎报科室科主任处罚500元，护士长及科室监控医师、主管管医生及检验人员处罚200元。
3、由于对医院感染暴发报告不及时、瞒报和谎报引起医疗纠纷或医疗事故者按照医院医疗事故相关规定进行处理。由于传染病引起的医院感染暴发报告不及时、瞒报和谎报者同时按《传染病防治法》有关规定给予处罚。
5.控感科负责人未按报告要求及时上报医院感染暴发事件处罚500元，并院内通报批评。
6.各临床科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。各职能部门应相互配合积极合作， 认真落实医院感染暴发应急处置措施。如因推诿、阻碍处置工作者处罚500元。
ⅩⅩ县人民医院 年 月 日
卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制
技术指南(试行)》的通知 中华人民共和国卫生部 2011-01-26
14:05:13
卫办医政发〔2011〕5号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，我部组织制定了《多重耐药菌感染预防和控制技术指南(试行)》。现印发给你们，请遵照执行。
二O一一年一月十七日
多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南
(试行)
多重耐药菌(Multidrug-Resistant Organism，MDRO)，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)(如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。
一、加强多重耐药菌医院感染管理
(一)重视多重耐药菌医院感染管理。医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
(二)加强重点环节管理。医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房(ICU)、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。
(三)加大人员培训力度。医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。
二、强化预防与控制措施
(一)加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2009)。医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
(二)严格实施隔离措施。医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。
1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。
2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
3. 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
(三)遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
(四)加强清洁和消毒工作。医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU 、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等)，采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
三、合理使用抗菌药物
医疗机构应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
医疗机构要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
四、建立和完善对多重耐药菌的监测
(一)加强多重耐药菌监测工作。医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
(二)提高临床微生物实验室的检测能力。医疗机构应当加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
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