皮肤美容实习医师医患沟通教学体系探索
[摘要]和谐有效的医患沟通，在现代皮肤美容热潮中有重要意义，对缓和医患关系、增强美容患者依从度、提升皮肤美容临床疗效具有不可忽视的作用。皮肤美容专科性很强，美容实习医师除掌握必要的皮肤美容诊疗知识外，医患沟通能力和交流技巧的培训必不可少。通过引入PBL教学法、导师负责制、有效沟通技巧教学，初步建立皮肤美容实习医师医患沟通教学体系，可引导美容医师主动思考，积极参与医患沟通教学，全面提升皮肤美容教学质量。
[关键词]医患沟通;皮肤美容;实习医师;教学质量
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Key words： doctor-patient communication; cosmetology; intern; teaching quality
實习是基础理论知识与临床实践相结合的重要环节，通过临床实习，能培养医学生规范的临床思维、实践技能及临床科研能力。近年来医患关系日趋紧张，严重冲击医疗服务市场，相比皮肤科其他亚专业，皮肤美容领域更强调与患者的沟通，美容实习医师的医患沟通能力培训也变得更加重要。为提升皮肤美容医师全面素质，加强医患沟通能力，减少医疗纠纷隐患，本次尝试从实习阶段即着手，构建面向美容实习医师的医患沟通教学体系，并在实践中不断改进完善。
1 教学医院皮肤美容实习中医患沟通培训的现状
现行医疗教育仍沿袭传统疾病诊疗教学，将医学生作为理工类学生进行培养，课程设计以基础医学、临床医学为主干学科，未能涵盖医学心理学、医学伦理学等医学人文类课程。有关医患沟通的培训，国外已经形成较为成熟体系，但国内很多大的医学院校也没有完整框架[1-2]。部分院校虽有医学人文课程，但仍普遍作为辅助课程甚至选修课程，医患沟通教育教学方面存在很大空缺，无法给予医学生医患沟通方法和技巧的系统训练，大部分医学生只能在实习中甚至毕业后工作实践中自行摸索[3]。目前医学生实习单位主要集中于医学院校附属教学医院，多为三甲医院，不少甚至是当地患者集中求诊的医疗机构，就诊人数多，诊疗环节繁杂，容易产生矛盾[4]，对比私立医院，对美容需求患者的关照度较低。一方面患者来源广泛，疑难杂症多，带教的医护人员超负荷工作，在医学教育及医疗实践中，容易将关注点放诸疾病本身，强调疾病的症状、诊断及治疗，忽视美容患者精神心理与外观同等重要的需求;另一方面，医学存在风险性与不可控性，必然导致医患信息不对称，美容患者的过高期望与治疗医师的客观谨慎间可能产生代沟，导致医患之间不容易建立良好互信关系，甚至缺乏基本的信任。不甚理想的美容带教环境在公立医院尤为突出，带教单位及医护人员自身的不足，阻碍了医患沟通培训的健康实施，实习医师在临床实践中不可能与患者深入交流，无法短期内掌握医患沟通技巧。
2 良好医患沟通在皮肤美容诊疗中的重要作用
皮肤科有迥异于内外科的特点，专科性很强，表现在：①皮肤科临床病种繁多，且以慢性病为主，因疾病病因不明，部分疾病尚缺乏有效的治疗手段，为临床诊断及治疗带来困难;②皮肤病患者数目庞大，疾病严重程度不等，对临床治疗效果的期望值差异显著，容易出现滥治或不治的两种极端，到教学医院就诊时多有重症或复杂背景疾病;③皮肤病与神经精神因素关系密切，部分皮肤病患者存在严重焦虑或怀疑情绪，与医护人员沟通中过分关注个人情绪表达，不容易接受专业医疗指导;④网络资讯异常丰富，新的网络环境对医护人员提出更高要求[5]，部分患者过分依赖网络求医问药，倾向于以网络信息质疑临床医师诊疗;⑤传统认知不重视皮肤病的危害，兼之医疗保险无法全面覆盖，造成部分患者无法接受正常的治疗费用;⑥医疗美容日益兴盛，部分患者对医美效果提出不切实际的要求，不能接受任何副作用和潜在风险，更成为皮肤科诊疗体系中潜在纠纷来源。由于前述特点，治疗人员与患者沟通不到位极易出现双方理解偏差，易引发患者不满情绪。
为解决皮肤病诊疗中潜在的医患沟通障碍，笔者所在单位首先从大众关注度高的常见病-银屑病入手，推行银屑病患者教育，针对性加强医护人员的医患沟通培训，并取得良好医学和社会效应[6]。银屑病医患沟通贯穿该疾病诊疗全过程：①诊疗前沟通：通过对门诊及住院患者的临床观察和与患者交流中的经验，获知患者最希望了解的问题，对于医患沟通有重要的指导意义。通过掌握患者普遍关心的要点，医护人员熟悉患者心理，有助于医患沟通顺利开展;②诊疗中沟通：医护人员一方面了解患者治疗反应，进行疗效判断和安全性评价，及时就疗效、副作用、治疗方案调整与患者沟通和解释，另一方面，耐心倾听患者反馈，适当聊几句家常，使患者感觉医护人员专注并重视其感受，消除医患之间的距离感;③沟通形式不拘泥于一种，有传统的医疗场所内医患面对面交流，也有面向大众的定期银屑病科普讲座，并借助电视、电台、报纸、书籍等传统媒体，和个人网站、微博等新媒体，扩大受众。基于银屑病的医患沟通培训结果显示，良好的医患沟通能锻炼提高医护人员的专业水准和人文素养，使患者获得专业、准确医疗信息，充分理解治疗方案和疾病转归，并建立对医护人员的信任和依从，对皮肤病的治疗是强有力的推手，有效缓解了临床医师的工作压力。
3 美容实习医师医患沟通教学体系探索
美容实习医师本身有其特殊的双重身份，作为学生需要将简练的书本知识付诸复杂的临床实践，难免对带教治疗老师亦步亦趋，不敢独立工作;而作为美容医生又需要在患者面前建立充分权威，短期内博得患者的信赖，以便于开展相关治疗。皮肤美容亚专业的特点，对美容实习医师临床沟通能力提出了更高要求。为保证美容实习质量，提高实习医师对皮肤美容的兴趣，避免潜在的医患矛盾，笔者借鉴科室及兄弟单位既往成功经验[7]，引入问题式教学(Problem-based learning，PBL)、导师负责制和有效沟通技巧教学，初步构建皮肤美容实习医师医患沟通教学体系，并取得良好教学效果。
3.1 合理调整教学目标及内容：国际医学教育研究所(Institute for International Medical Edueation，IIME)对医学毕业生沟通技能有具体要求：学习处理临床医疗遇到的困境及敏感话题，培养与患者家属交流的策略和技巧，学习与医疗同行的交流技巧。培养医学生判断人际和环境因素，熟悉医患交流工作内容，掌握医患沟通相关技能及策略基础[8]。满足IIME的上述要求，依赖基础、临床各科室通力合作，并需要医学生全程积极参与。但美容实习医师临床治疗实习周期从1～6个月不等，短时间内无法完成如此庞大的课题。如何在有限的课堂教学时间内实现模仿、体验、自我评价、提升的培养路径，都是医患沟通教学方法中亟待解决的问题[9]。基于皮肤美容亚专业实际情况，笔者调整了教学目标，定位于培训美容实习医师与门诊患者的有效沟通技巧[10]，教学内容主要包括：明确美容患者在不同阶段关注的话题、分析美容治疗沟通中常遭遇的共性问题、规避实习医师在医患沟通中容易产生的认识误区、提高实习医师与美容患者顺畅有效沟通的交流技巧。
3.2 多种教学形式实施课程：传统大课理论教学，以教师讲授为主，学生参与互动较少，不能适应医患沟通教学的需求。为保障课程实施，引入PBL教学[11]，并适当细化延伸采取了如下教学形式：①实习前体验，组织学生参与患者教育科普讲座，以美容注射、填充等容易产生较严重后果的临床真实案例为先导，引导学生思考医患纠纷案例的产生、干预措施、解决方案和后续随访。通过观摩门诊导医、门诊诊室及医管部门，亲身体验医生和患者在诊疗中可能遇到的问题和容易产生纠纷的环节，学习医患矛盾和医疗纠纷的处理能力;②体验式教学，参考成熟经验[12]，选择临床中最易发生纠纷的皮肤美容问题，建立就诊场景。多选择色素性疾病或痤疮等学生关心的疾病为例，学生以“标准化患者”或“标准化家属”的身份参与，完成咨询、诊室就诊、治疗前咨询、治疗体验、治疗后随访等具体环节，体会不同类别患者及家属在疾病诊疗中的心理，设计各类可能假设，寻找解决方案中的疏忽和漏洞;③纠纷案例讨论，借助美容纠纷案例，尤其是恶性事情，分析医患纠纷发生的深层次原因，师生共同讨论案例中的具体实施细节，教师总结纠纷案例涉及的原则、方法和技巧，实施有效沟通技巧教学，引导学生加强人文及美学素养、认真了解患者美容需求，个体化裁定治疗方案，坚持实时化长期沟通等提升医患交流的关键技巧;④临床实践，经过前述教学，实习医师初步了解皮肤美容医患沟通的技巧要领，在带教医生指导下体验医患沟通环节，发现问题寻找不足逐步提高。
3.3 “导师负责制”互动反馈改进提升：针对进入高层级皮肤美容培训的学生，采取导师负责制[13]，采用一对一教学方式因材施教，培育全面素质过硬的皮肤美容医师。课程实施过程中，除传统的课堂问卷调查之外，师生通过微博、微信群的方式建立联系，依托社交软件的互动平台为学生反馈提供良好渠道，可以就课程进行中的具体问题实时讨论修正。另一方面，目前美容实习医师大部分为95后，看待社会及专业的视角与教师有较大差异，从网络环境中更快提取最新讯息，借助新媒体实时互动，教师更容易获知教学中的不足，更容易了解实习医师的思想动态，有助于调整改进教学内容，也有助于承担教学的临床一线医师成长。
通过构建面向实习医师的皮肤美容医患沟通教学体系，医学生接受了较为系统的培训，从理论到实践对美容治疗中的医患沟通均有初步掌握，有益于全面体验学习复杂的临床治疗及随访环境，对减少皮肤美容纠纷、促进医患和谐有积极作用。
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[收稿日期]2018-07-30 [修回日期]2018-09-28
编辑/朱婉蓉
作者：刘玲 李凯 李春英
[摘要]我国医疗美容市场快速发展造成皮肤激光美容医生严重缺乏及医生队伍迅速扩大，从而导致皮肤激光美容医生专业背景复杂和临床技能良莠不齐，因此提高专业理论知识、临床技能、人文素质和科研水平，完善培训、考核及管理体系已经成为我国激光美容医师专业队伍建设的重要任务。本文介绍了笔者在美访学和工作期间，比较两国皮肤激光美容医师队伍的现状和差异，对美国严格完善的医学教育、医师执照考试、医师培养及激光医学科研交叉学科体系的了解，以期对我国激光美容医师队伍的职业发展提供启示。
[关键词]皮肤激光美容医师;职业发展;医学教育;医师培训;激光医学科研交叉学科
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Key words： laser cosmetic dermatologist; career development; medical education; physicians trainings; laser medical interdisciplinary research
激光美容是皮膚美容专业的重要内容，近20余年，随着新型激光技术的不断进步和发展，我国医美市场和规模呈跨越式增长，导致激光美容医生严重缺乏，不同专业医生转入皮肤激光美容专业，使医生队伍迅速扩大，但因专业背景复杂、基本理论和临床技能良莠不齐，造成临床疗效差异很大，不良反应和并发症较多。美国引领着世界先进医疗技术，医学教育体系成熟，笔者在加州大学尔湾分校Beckman激光研究所与医疗诊所访问学习和工作一年，比较了两国医师队伍的现状和差异，探讨适合我国激光美容医师的继续教育、培训考核和监督体制，以期促进我国激光美容医师的职业发展。
1 美国的医学教育、临床医师培养管理制度与激光医学科研交叉学科体系
1.1 严格的入学要求和医学教育
1.1.1 美国医学院申请者需进行严格的入学考试和综合能力评定：美国大多数申请医学院的学生至少要获得某个专业的学士学位。所有学生都必须完成生物、化学、物理、数学和英语的本科学习;人文和社会科学课程;部分学生会去当地医院或诊所做志愿者，以获得医疗机构的工作经历。而某些本科学校的学生在本科期间就可以开始研修医学院课程。
美国医学院竞争非常激烈，大多数申请者除了提交本科(或更高学历)的成绩单、参加美国医学院协会(Association of American Medical Colleges，AAMC)的医学院入学考试(The Medical College Admission Test，MCAT)成绩单、推荐信，医学院还会考核申请者的性格、领导能力、参与课外活动及面试情况。
1.1.2 美国医学院对医学生进行医学基础、临床医学、人文、法律等方面的全面培养：医学院教育学制4年，医学生前两年主要在实验室和教室，不仅要学习解剖、组织、生化、分子和细胞生物、遗传、免疫、药理等基础医学，还要学习心理学、医学伦理学、社会医学、临床流行病学、人口-保健政策、人口健康、医学道德、专业精神和医学相关法律等课程;以及病历记录、患者检查和疾病诊断等实用技能的学习。后两年，医学生进入医院或诊所，在有经验的医生监督下，进行内科、家庭全科医疗、妇产科、儿科、精神病科和外科的实习轮转，获得在不同学科领域里诊断和治疗疾病的临床经验。
1.1.3 为提高教学质量，不断改革创新教学模式：医学院课程委员会成立专门的教学改革小组(OWHS)提出医学教学过程中以“基础课程整合优化”、“临床实习整合优化”和“多样化教学形式”为主的新途径改革(New Pathway)[1]，例如：①以问题为基础的学习(Problem-based Learning，PBL)：提倡讲师和学生之间互动，鼓励讨论和演示，培养学生主动学习与认知技能[2];②以结果为基础的学习：以提高学生的应用能力为出发点，培养适应社会和专业发展需要的医学人才;③批判性思维教学模式：批判性思维是医生做出正确决策的关键，全面掌握相关医学专业内容有助于拓展批判性思维的深度和广度[3];④多学科基础课程与临床课程按照医学认知规律进行医学课程模块化整合[1]。从学习医学基础课程开始，再以器官系统为基础的模块化整合，基础和社会科学课程相结合的纵向临床课程。多样化教学方法有助于提高医学生的参与感和学习热情，增加医学生与老师的联系，从而使教学质量能够得到整体提升。
1.1.4 注重人文素质、心理学、良好沟通能力的培养：人文课程在美国基础课程中占据重要地位，贯穿培养全过程。有些医学院专门设立医德辅导机构，培养职业道德规范和素质教育，内容涵盖保护患者隐私权、与患者和谐相处、规范自我言行、良好沟通能力等内容[4]。并研究人文课程对医学生的个性特征、学习能力、行为态度和教育经历方面的长期影响。将医学临床技能与社会学整合，培养临床诊断能力和医患沟通技巧，显著提升医学生人文素质，以及对患者和社会双重责任的认知[5]。除此之外，美国是高度重视法制的国家，注重学生法律法规的培养，提高法律意识。
1.2 严格的医师执照考试和漫长昂贵的培养过程：医学院学生毕业后就被称为医师(Physician， 或M.D.)，但还要进行三个阶段的培训过程。①Interns(实习期)：首先在大学附属医院、普通医院或诊所实习1年(the intern year)，不能独立执业。实习期结束后，只有通过标准化的美国医师执照考试(United States Medical Licensing Examination， USMLE)，才能成为全科医师(Physician)而独立执业;②Residents training(住院医师培训)：根据专业不同，住院医师的培训时间为2～8年不等，如家庭医生为2年，皮肤科医生为3年，外科医生为5～7年或更长;③Fellows Traning(专科培训)：已完成住院医师培训并获得医师执照的医师，才可申请加入临床研究专科培训项目(Clinical Research Fellowship)。
以加州大学尔湾分校医疗中心的皮肤科专业为例：(1)住院医师培训期3年：①培训前必须完成ACGME批准的为期1年的内外、儿科、过渡医学实习过程及USMLE第一阶段考试;②申请者通过AAMC电子住院医师申请系统(ERAS)提交院長或系主任、医学主席或指定专家以及其他两封以上其他人员的推荐信、USMLE成绩单、至少4周的家庭医生培训、正式见习内容及长期轮转计划;③培训期间需在多家医疗机构中心轮转工作，第二、三年培训期间每周会与皮肤病理学家一起学习研究。(2)临床研究专科培训期(Clinical Research Fellowship)2年：①医师申请前必须要获得医师执照;②培训过程中要参与一系列临床试验和皮肤科专家的研究项目;③研究领域包括一般皮肤病学、光医学、皮肤癌治疗、激光与美容设备;④研究过程中参与研究结果发表、病例研讨会和其他学术会议。(3)激光美容专业培训期：需参加皮肤激光美容专业的临床研究项目1～2年。就是说，从医学院毕业，如果要成为美国皮肤科医师，要接受3年住院医师和2年专科临床研究共5年的培养;要成为皮肤激光美容医师，要进行6～7年的漫长培训。
美国医师执照认证机构是州医学委员会，获取医师执照后并非终身具有执业资格，执业医师本人每隔1～3年须向州医学委员会提供自我报告;专科委员会每隔7～10年会对执业医师进行重新审核[6]。因此，严格的考核、规范的培养、苛刻的审核制度，使美国医生成为具有优秀专业素养的群体。
1.3 完善的激光医学科研交叉学科体系：美国贝克曼激光研究所和医疗诊所(Beckman Laser Institute and Medical Clinic， BLI)是美国顶尖的医学激光临床及研究中心，隶属于加利福尼亚大学尔湾分校(UCI)，是一个集研究、教学、临床医学及技术转换为一体的多学科中心，也是一个生物学和医学领域中，开发并应用光学技术的跨学科的激光生物诊疗和光医学综合研究机构。该机构的特点是将基础研究与临床医学相结合、理论和实践相结合的交叉学科科研机构，包括从事基础研究的教授、各学科的医生以及将科研成果转入临床研究并投入产业的人员。 BLI在全美和世界激光医学领域里具有极大影响力，诊所主任J. Stuart Nelson[7]不仅是治疗婴、幼儿葡萄酒色斑的医学专家，还是世界公认的激光生物医学领域的知名教授。他的BLI医疗及科研团队自1996年开始研发创新了一系列世界先进医疗激光设备和临床技术。临床诊所每年约有4 000人次患者就诊并支持约20多个临床医学研究，在皮肤病治疗、细胞显微系统，管腔内窥镜成像，细胞和组织的功能成像技术，靶向性光疗以及多模成像等方面都有着重大影响。
2 美国激光临床医生培训和管理体系对我国皮肤激光专业医生队伍建设的启示
2.1 我国皮肤激光美容医生专业背景和临床能力现状与分析：目前因皮肤激光美容医生严重缺乏，不同专业医生转入皮肤激光美容专业，使医生队伍迅速扩大。目前根据专业背景大致分为3类：①皮肤科专业背景：又分为专职和兼职两种，专职医师以临床技能为主，兼职医师以理论研究为主。这类医师具有较系统的激光基本理论知识和较全面的临床技能，对皮肤病和激光美容诊疗有较丰富经验;②非皮肤科专业背景：这类医生自外科、内科、妇产科等其他学科转入激光美容专业，或某些医美专业毕业后直接从事激光美容专业。该类激光美容医生数量较多，目前主要分布在二、三线城市及民营医院，皮肤科和激光医学专业理论不全面，临床技能不规范或经验不足;③整形科专业背景：由于专业性质不同等原因，部分整形科医生存在皮肤科专业理论、临床技能和经验不足现象。
为改善我国激光医师队伍人员严重缺乏及专业理论技能不足的现象，应借鉴美国现有医学教育和医生培训模式，结合我国国情，在医学专科、本科或研究生临床教学和现有执业医师规培中增加一定比例的激光医学专业理论、交叉学科知识和人文教育课程，从源头上加快激光与生物医学专业人才培养，提高我国激光美容医生专业技能和综合素质，缩小专业背景差异。
2.2 完善我国皮肤激光医生专业基础理论、临床技能、人文素质教育培训及考核体系：皮肤激光美容技术是以皮肤科基本理论和临床技术为依据，与理科、工科及生物工程结合极强的交叉学科，作为对综合能力要求较高的皮肤激光美容医师，不仅需要掌握皮肤科专业基本理论和临床相关诊疗技术，还应熟悉激光与生物组织作用基本理论、激光器工作原理、激光器操作能力及技巧。借鉴美国医学教育理念，建议我国医疗行政管理部门、医学会和专业学会或协会组织人力、物力，利用多媒体网络技术，根据医师不同专业背景、理论水平和临床技能制定多样化教学策略，逐级培训、逐级考核备案制度。完善激光医师上岗前培训和执业期间专业理论、临床技能、医德教育、人文素质教育培训、考核备案等制度和相关法律法规等指导。有计划分阶段地完善激光美容专业标准、专业理论和技能培训教材以及激光美容医师与专家委员会和有关行政管理部门之间的有效链接，定期分析及通报不良医疗事件及行业发展动向。
2.3 我国激光美容医师科研能力培训和激光交叉学科综合科研机构建立：目前我国皮肤激光美容医师科研能力培训主要集中在公立医院、高等院校和综合性大学教学医院等。近年来我国民营医疗美容市场快速商业化发展，吸引了大量不同专业背景医师加入和部分激光美容医师精英自主择业，这种状况显然不利于我国激光美容医师整体科研能力提升。我国人口众多，激光美容市场规模和专业人员数量虽然远超国外，但学科整体科研水平尤其是基础理论研究、激光先进设备开发及与理工、生物、化工、生命科学等多学科交叉研究方面与美国存在较大差距。我们期待有关科研管理机构，借鉴美国Beckman激光研究所和临床部先进科研理念和经验，培养在医学激光理论研究、前沿技术及设备自主研发等方面具有高水平的人才，缩小与国外科研水平的差距。
3 小结
近年来我国医疗美容行业的快速商业化发展，出现皮肤激光美容医生严重缺乏，不同专业医生转入皮肤激光美容专业，医生队伍迅速扩大，但专业背景、基本理论知识、临床技能和科研能力等方面欠缺，从而导致我国皮肤激光美容学科队伍整体专业素养及多学科交叉科研水平与美国存在较大差距。为了顺应时代发展和赶超国际先进水平，笔者借鉴美国现有严格苛刻的医学教育、人文教育、临床培训、医师培养体系、医师执照考试与监督制度的具体内涵和举措，以及美国Beckman激光研究所和临床部先进的科研理念和经验，探讨适合我国医师继续教育培训、考核体制和发展策略，以期对我国皮肤激光美容医师队伍的职业发展，提高我国激光美容医生专业技能和综合素养，培养具有医学激光理论研究、前沿技术及设备自主研发等方面的高水平人才提供启示。10余年前，我国某些综合性大学理工科和临床医学学者就已开始探索在激光基础研究与临床医学交叉学科方面的研究工作，但到目前为止，这种类似于美国Beckman激光研究所和临床部，集医学、理工、生物、化工、生命科学等多学科交叉综合性科研机构仍不成熟，其原因值得我们深入思考。
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[收稿日期]2018-09-06 [修回日期]2018-10-15
编辑/朱婉蓉
作者：应朝霞 贾旺存
摘要：皮肤科是住院医师规范化培训重要的组成部分，医学美容在皮肤科中的地位越来越重要，本文探讨了皮肤科住院医师规范化培训中医学美容观念培养和建立的措施。
关键词：皮肤科;住院医师;规范化培训;医学美容
住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，目的是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师[1]。皮肤科是住院医师规范化培训重要的组成部分，皮肤性病学是一门内容涉及广泛的临床学科。专业内容包括皮肤病、性病、麻风病、皮肤外科、皮肤美容等[2]。随着人们生活水平的不断提高，求美者不断增多，越来越多的就诊者开始关心如何能用美容方法治疗，皮肤医学美容得到了飞速的发展，而住陪医生对医学美容相关知识也很感兴趣，如何培养和建立皮肤科住院医师规范化培训医生的医学美容观念需要进一步探讨。
一、夯实基础
皮肤性病学是一门形态科学，病种繁多，有约2000余种疾病。在住院医师规范化培训过程中如何正确引导住陪医生入门是首要问题。
1.由简入繁，按图索骥。临床工作中面对病种繁杂、临床表现多样的各种皮肤病，应引导住陪医生由常见病、多发病入手，先认识原发皮损，在原发皮损基础上再进一步认识继发皮损。由于皮肤性病学的特殊性，“识图”是皮肤科医生的基本功，可以结合图谱先认识不同的皮损表现，患者的皮损表现是给我们临床诊断的重要线索，结合皮损表现进一步联想哪些疾病有这种表现，再根据患者其他临床特点及实验室检查、皮肤组织病理检查排除鉴别诊断，以进一步明确诊断。
2.知其然，更要知其所以然。皮肤性病学与多种学科密切相关，如基础学科(病理学、免疫学、遗传学、医学微生物学及分子生物学等)、临床学科(血液科、肾内科、泌尿外科、感染科、风湿免疫科等)，皮肤科与其他学科既有密切联系，又有自身特点。如天疱疮和大疱性类天疱疮都已皮肤水疱、大疱为临床表现，就需要我们进行组织病理和免疫病理检查以鉴别，从组织病理结果我们观察到天疱疮的水疱为表皮内水疱，疱壁薄，大疱性类天疱疮为表皮下水疱，疱壁厚，以此我们又可以反推临床表现，天疱疮患者多表现为松弛型水疱或大疱，疱易破呈糜烂面，而大疱性类天疱疮表现为紧张不易破的大疱。
二、明确概念
医学美容是以医学为基础，人体形式美理论为指导，采用手术或非手术的医学手段，来直接维护、修复和再塑人体美，以增进人的生命力美感和提高生命质量为目的的医学交叉学科。
皮肤医学美容属于医学美容范畴，是建立在皮肤科学基础上的，在药物治疗的同时，注重皮肤屏障功能修复，通过无创性皮肤检测技术，在皮肤科学理论指导下，采用皮肤医学美容技术，由专业的皮肤科医师根据不同的皮肤问题提供专业的医学治疗和美容咨询[3]。
三、注重沟通技巧，增加患者信任感
在日趋增长的医疗纠纷中，医学美容类医疗纠纷增长迅速，沟通不畅是引起医疗纠纷的主要原因之一[4]。与其他就诊者相比，求美者往往怀有更高的期望值，这也是医疗美容类纠纷产生的最主要原因之一，如何跟求美者有效沟通、如何使求美者保持一个合理的期望值是医学美容过程中的一个重要工作。
医学美容医疗过程中医患沟通分为语言沟通和非语言沟通。语言沟通包括了得体的称谓、合适的语气、恰当的问诊方式、明确的角色意识、认真倾听、语言文明清晰、使用保护性词语、详细解释病情、治疗方案、不良反应及处理措施。非语言沟通包括衣着、表情、眼神交流、手势、诊室环境等[5-6]。在医疗美容中要注意签订医疗沟通协议书及照片、操作记录的保留。医患沟通还包括术前医患沟通、术中医患沟通、术后医患沟通，大多数医院注重术前医患沟通，而忽略了术中和术后医患沟通。在国家住院医师规范化培训皮肤科培训计划中强调了医德和医患沟通能力的培养，提出树立起高尚的医德医风，培养良好的医患沟通能力，掌握对病人进行健康教育的技能，主动进行皮肤病与性病防治的宣传教育和咨询。在医学美容诊疗活动中对医患沟通的要求更高，良好的医患沟通是医学美容活动进行的前提。从住培阶段就培养医患沟通能力意义重大。
四、医疗手段的合理选择
随着医疗技术的不断发展，包括物理、化学、手术在内的多种治疗手段和检测技术应运而生，为医学美容提供了多种选择。同一种疾病可以选择不同的检测和治疗手段，这也给住陪医生的学习带来了困惑，如何培养住陪医生在医疗美容诊疗活动中正确选择检测和治疗方法是我们带教老师的责任。首先应明确各种疾病的发病机制，其次应明确各种检测和治疗手段的机理，在开展醫学美容治疗前应与患者充分沟通，详细解释患者病情，详细告知患者各种检测、治疗手段利弊，了解患者意见，在保证治疗效果的前提下，应首先考虑无创或微创的检测和治疗手段，使患者的利益最大化。
五、严格执行标准操作规程
针对住院医师规范化培训过程中涉及的各项制度、操作制定专门的标准操作规程(SOP)，带教老师应指导住陪医生学习科室各项标准操作规程，严格按照标准操作规程从事医学美容诊疗活动，培养住陪医生综合实践能力和操作规范，为今后从事医学美容工作打下坚实基础。
六、注重皮肤屏障修复及术后护理
皮肤的屏障功能是皮肤功能的重要组成部分，包括对物理性损伤的防护、化学性刺激的防护、微生物的防御作用、防止营养物质的丢失。皮肤干燥、激素依赖性皮炎、特应性皮炎等多种皮肤病与皮肤屏障功能受损有关，在医学美容诊疗过程中要注重对皮肤屏障功能的修复，有助于疾病的治疗和预防复发。目前一些治疗手段也会损伤皮肤屏障功能，注重治疗后的术后护理，恢复皮肤屏障功能对减少副反应有很大的帮助。在住陪学习中也要学习日常护理知识，指导就诊者正确地进行日常护理，从而减少病情反复，提高患者信任度。
医学美容在皮肤科中的地位越来越重要，带教老师应在住院医师规范化培训阶段注重对住陪医生医学美容观念的培养和建立，使住陪医生更加适合临床发展需要，这也是加快发展皮肤科医学、培养优秀皮肤科医师的需要。
参考文献：
[1]国家卫生计生委科技教育司.国家卫生计生委办公厅关于印发住院医师规范化培训基地认定标准(试行)和住院医师规范化培训内容与标准(试行)的通知[EB/OL].[2014-08-26].http：//www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201408/946b17f463fa4e
5dbcfb4f7c68834c41.shtml.
[2]郑焱，杨皎.皮肤科关于住院医师规范化培训的探索[J].陕西教育：高教，2016，(11)：64-65.
[3]李琳，韩秀萍.皮肤科住院医师规范化培训过程中存在的问题和对策探讨[J].医学教育研究与实践，2017，25(06)：966-969.
[4]宁北芳，樊荣荣，袁宗丽.住院医师规范化培训的理解与思考[J].中国高等医学教育，2016，(08)：25+136.
[5]刘丽萍，冯涛.临床医学实习生医患沟通能力调查及培养方法探究[J].重庆医学，2016，45(13)：1866-1868.
[6]张学军.皮肤性病学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013.
作者：严文杰 黄熙
四川省医疗美容主诊医师资格考试口腔修复试题
单选题
1、修复开始前需要进行的口腔检查是：
A、口腔外部的检查B、口腔内部的检查C、X线检查
D、制取模型检查E、以上内容都包括
2、制作可摘局部义齿印模，选择的托盘与牙弓内外侧应有多大间隙
A、 无间隙B、1~2mm间隙C、2~3mm间隙
D、3—4㎜间隙E、5mm以上间隙
3、制取牙列缺失印模，以下叙述哪项是错误观点的
A、使组织受压均匀B、适当伸展印模范围C、采取解剖式印模
D、保持稳定的位置E、作肌功能修整
4、牙体缺损修复时，牙体预备的要求哪项不正确
A、去除病变组织B、开辟修复体所占空间C、提供良好的固位形和抗力形
D、无需做预防性扩展E、磨改过长牙或错位患牙
5、牙体预备时，为减少对牙髓的损害所采取的措施是
A、水雾冷却B、间歇切割除C、短时切割
D、轻压磨切E、以上都对
6、活髓牙牙体预备后，用以下哪种粘固剂粘固暂时冠最好
A、不用任何粘固剂B、丁香油糊剂C、磷酸锌水门汀
D、聚羧酸水门汀E、玻璃离子水门汀
7、金属烤瓷全冠预备时，轴壁正常聚合角一般为
A、00B、50—80C、100-200D、200以上E、无具体要求
9、以下哪种情况不宜做金属烤瓷全冠修复
A、牙体缺损较大而无法充填治疗者B、氟斑牙，变色牙
C、前牙错位、扭转D、青少年恒牙E、小牙畸形
14、根管预备完成后，做以下哪种处理
A、放75%酒精棉球，以牙胶暂封B、CP棉球敞开C、FC球封闭
D、无需处理E、消毒干燥后，用牙胶暂封
16、全冠试戴时检查邻面接触点最好用
A、探针B、金属薄片C、纸片D、牙线E、松动度
17、全冠戴用后出现食物嵌塞可能的原因是
A、接触点不良B、冠轴面外形不良C、牙合面形态不良
D、对牙合有充填式牙尖E、以上都对
25、冠内固位形不包括
A、鸠尾形B、沟形C、针形D、箱状形E、片切形
27、选择固定桥基牙时，哪一项最不重要
A、基牙的固位能力B、各基牙的共同就位道C、基牙必须是活髓牙
D、基牙的牙周组织健康E、基牙的支持能力
29、哪种方法不能减轻桥体所承受的牙合力
A、减小桥体颊舌径宽度B、牙合面的舌侧边缘嵴处添加副沟
C、加厚桥体金属层D、扩大牙合面舌外展隙E、加深牙合面颊舌沟
30、哪项不是减少桥面挠曲变形的措施
A、增加桥体材料机械强度B、延长桥体长度C、加厚桥体金属层
D、合理的桥体结构“I”形“T”形“□”形E、减轻桥体所受牙合力 多选题
1、以下金属烤瓷冠修复的牙体预备要求叙述正确的是
A、前牙切端至少预备2.0mm间隙
B、肩台必须呈直角
C、肩台宽度一般为1.0mm
D、各轴壁无倒凹，轴面角处圆钝
A、 各轴面预备出金属厚度的间隙约0.5mm，以及瓷的厚度0.85mm~1.2mm
6、固定义齿的组成成分
A、固位体B、基牙C、桥体D、连接体E 全冠
8、全冠修复体和固定桥的全冠固位体都需要
A、共同就位道B、符合抗力形和固位形原则
C、保护牙体软硬组织D、恢复解剖外形和生理功能E、连缘密合
9、可摘局部义齿的组成成分包括
A、固位体B、基牙C、人工牙D、基托E、连接体
共用答案题
1-5题
A1周B、1个月C、3个月D、3~4个月E、5~6个月
1、固定修复的最佳时机是拔牙后
2、前牙外伤牙折伴牙周膜撕伤，根管治疗后至开始桩冠修复至少需
6-10题
A、RPI卡环B、回力卡环C、联合支托D、对半卡环
6、具有应力中断作用
7、可减小远中游离端义齿基牙的扭力
8、能有效防止食物嵌塞
9、用于前后有缺隙孤立的双尖牙或磨牙
10、相对美观、致龋率低
16-20题
A、主承托区B、副承托区C、缓冲区D、边缘封闭区
17、处理不当，咳嗽或吹气时，义齿易脱落
18、承担最大咀嚼压力区
19、与义齿固位关系密切的区域
20、支持力较差，只能承担一小部分牙合力
参考答案
单选题
1 E2 D3 C4 D5.E6 B7 B8 B9 D10 C
11 D12 C13 B14 A15 B16 D17 E18 B19 C20 C
21 B22 C23 A24 A25 E26.A27 C28. E29 C30 B
31 B32 C33 E34 E35 D36 E37 C38 A39 A40 C E、杆形卡环 E、后堤区
多选题
1 A C D E2 B C E3 A B C D4 A B C5 A B C D6 A C D7 A B C E8 B C D E9 A C D E10 A C D E共用答案题
1 C2 A3 B4 E5 D6 B7 A8 C9 D10 E11 C12 C13 B14 A15 E16 C17 E18 A19 D20 B
1、在科主任和上级医师的领导和指导下开展美容外科临床工作，处理科室的日常行政事务。
2、根据本科任务和人员情况的分工，贯彻执行临床美容外科工作程序，负责规章制度，诊疗常规和技术操作规程的督促、检查。
3、经注册具有副主任医师、主任医师资格的美容外科主诊医师，可参照副主任医师、主任医师职责执行，可实施和审批美容外科三个级别的手术项目。
4、经注册具有主治医师资格的美容外科主诊医师，可参照主治医师职责执行，可实施和审批美容外科三个级别中的一级、二级手术项目。
5、经注册具有住院医师资格的美容外科主诊医师，可参照住院医师职责执行，可实施美容外科三个级别中的一级手术项目。
6、主诊医师负责美容外科门诊、病房的美容外科手术病人临床治疗任务，实施美容整形手术或在其指导下进行美容手术。
7、做好每位求美就医者的心理辅导，手术前的沟通、术前准备、术前交待和签字影像资料的采集。指导患者术后护理，采取必要的措施防止术后并发症的发生和术后随访。
8、开展新技术、新疗法，进行科研工作，搞好资料积累，及时总结经验。指导和培训未取得主诊医师资格的执业医师开展临床美容外科工作。
9、为院内外提供美容外科会诊任务。
皮肤外科手术制度
1、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义)，并进行术前讨论。凡较大或复杂手术，科主任、术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊讨论。特大手术、新开展手术由分管院长组织均需召集讨论。
2、手术及麻醉师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。
3、实行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意(急症手术来不及征求家属和单位同意时，可由主治医师签字)，经科主任或分管院长批准执行。
4、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克，贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。
5、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术)，由护理人员负责实施(包括备皮等)。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。
6、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用的一切用品，并做好急救工作(药品，器械)。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。
7、手术实行严格的手术分级管理制度及重大手术报告、审批制度。各级医师由各自治疗组负责安排参加手术。进修医师和实习医师不得独立进行手术。
9、手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X线片等手术必需品及资料。
10、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号，姓名，性别，年龄，诊断，手术名称及部位(左，右)，麻醉方法等。术中医，护，麻醉人员要集中精力，严肃认真，密切配合，术后需认真进行三核对(敷料，器械，线卷)。
11、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施;缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。
12、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任;其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或比按规矩办事，遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。
13、当手术是在上级医师指导下，由低年资医师或进修医师任术者，仍由上级医师对患者负完全责任，术者必须服从领导。
14、术中发现与术前不符，差距较大，手术方式需要发生改变者，应由主诊医师或主治医师及科主任决定，并征求家属同意，并实行补充签字后方可进行。
15、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任医务部业务院长报告，以便及时组织抢救处理。
16、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病房各种治疗器具(输液架吸引器吸氧设备等)。
17、麻醉医师巡回护士和术者待病人麻醉清醒情况，病情用药及注意事项，交接完毕后方可离开。
18、手术医师在手术结束后，及时完整填写病理标本送检单，交与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查(夜间及节假日可待次日上班后送检)。
皮肤美容科工作制度
1.全科室人员由科室负责人统一安排。
2.医务人员上班时，必须着装整齐，淡雅化妆，规范佩戴胸卡上岗，上班时间不接私人电话，会客及外出。
3.保持治疗室整洁、安静、舒适、安全，避免噪音,做到“四轻”(走路轻、关门轻、操作轻、说话轻) 4.对待患者和蔼可亲,有求必应,耐心指导,不得与患者发生争执,尊重患者隐私权。
5.规范接待患者，填写告知书，拍照，清洁及术后调护，严格遵守操作规程，不得违背操作流程。
6.爱护科内公用物品及仪器，用后原位摆放整齐，以便下次使用。 7.定期业务及专业知识培训，提高对患者服务水平。
8.每天科室人员负责治疗区卫生，每周全体人员定时清洁科室卫生。
各市、义乌市卫生局，省级医疗单位：
根据卫生部《医疗美容服务管理办法》(2002年第19号令)及我厅《关于进一步规范医疗美容项目主诊医师资格认定工作的通知》(浙卫发〔2006〕 252号)精神，全省将开展2012年医疗美容主诊医师资格认定工作，并委托省医学会具体承办。现将有关事项通知如下：
一、全省目前从事医疗美容临床工作但尚无医疗美容主诊医师资格的执业医师并符合申报条件的均可申报。认定工作将采取资格审核、考试(免试)、认定的方式进行。
(一)申报条件
1. 具有执业医师资格，经医师执业注册机关注册。
2. 具有从事相关临床学科工作经历，其中：
(1)负责实施美容外科项目的医师应具有6年以上从事美容外科、整形外科等相关专业临床工作经历，且取得执业医师资格6年以上。
从事眼耳鼻喉科专业和口腔颌面外科专业可分别申报美容外科B类和美容外科C类。
(2)负责实施美容牙科项目的医师应具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历，且取得执业医师资格5年以上。
(3)负责实施美容中医科项目的医师应具有3年以上从事中医专业临床工作经历，且取得执业医师资格3年以上。
(4)负责实施美容皮肤科项目的医师应具有3年以上从事皮肤病专业临床工作经历，且取得执业医师资格3年以上。
3. 经过浙江省医学会组织的医疗美容专业培训合格;或经过三级医疗机构医疗美容专业进修并考核合格;或在三级医疗机构美容科从事医疗美容临床工作1年以上。
4. 近三年来未发生医疗事故。
5. 经本人所在单位或所属卫生行政部门考核合格。
以上申报条件应同时具备。
(二)免试条件
符合本文规定申报条件，并同时具备下列条件之一者，须提交学历、学位证书复印件，经审核合格，可免予考试。
1.具有博士学位证书同时具备副高以上(含副高)专业技术职务者,博士研究生专业应与所从事专业对口，且具有从事相关临床学科工作经历。
2.具有硕士学位证书同时具备正高专业技术职务者，硕士研究生专业应与从事专业对口，且具有从事相关临床学科工作经历。
(三)申报材料
1.《医疗美容主诊医师资格认定申请表》(附件1);请采用A4规格打印并装订，一式五份。申请表从省医学会网站(http:///)科技发展栏目下载。
2.《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》和最高学历、学位证书复印件各一份。
3. 单位考核情况复印件一份。
4. 省医学会组织的医疗美容专业培训证书;或三级医疗机构医疗美容专业进修合格证书;或三级医疗机构美容科从事医疗美容临床工作1年以上工作经历证明一份。
5. 本人《身份证》复印件一份。
6. 本人近期小二寸免冠正面半身照片两张。
(四)申报科目和类别
申请医疗美容主诊医师资格，必须按照本人的医师资格类别和医师执业范围，选定一个医疗美容科目和类别进行申报。
(五)申报程序
1. 所在单位应对申请人进行业务工作情况考核，并在《医疗美容主诊医师资格认定申请表》上签署考核意见和相关复印件上盖章。
2. 民营医疗机构(含个体诊所)所属人员，由核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门进行业务工作情况考核，并在《医疗美容主诊医师资格认定申请表》上签署考核意见。
3. 所在单位按本通知规定提交的材料，逐级上报所属卫生行政部门。卫生行政部门对所提交的材料和相关证书原件进行审核，审核后退回相关证书原件，并在《医疗美容主诊医师资格认定申请表》上签署审核意见。
4. 对审核合格的，由市卫生局统一将材料(材料袋封面见附件3)报送省医学会。省级医疗机构将材料直接报送省医学会。请各市卫生局及省级医疗单位于2012年7月30日前，将有关材料报送至浙江省医学会，并上报电子版汇总表，表格可在省医学会(http://
地址：杭州市武林广场8号省科协大楼1102室邮编：310003
附件：1. 医疗美容主诊医师资格认定申请表
2. 医疗美容项目类别
3. 医疗美容主诊医师资格认定材料袋目录
4. 考试参考用书目录
第一章总则
第一条：为深化公立医院运行机制改革，引入竞争机制，进一步明确行为主体、责任主体和利益主体，加强并持续改进医院服务，构建并全面落实“权责清晰、奖惩对应、提升绩效、促进发展”的医院管理长效机制，医院实施科主任领导下的主诊医师负责制。
第二条：主诊医师负责制是指在科主任领导下，由主诊医师负责的医疗小组为病人提供全程优质服务的临床医疗制度。
第三条：推行主诊医师负责制是新型服务模式，有利于引进竞争机制，调动各级医务人员积极性，增强各级医务人员的责任心，满足病人选医生的需求，密切医患关系。 第四条：我院采取先行试点，逐步推广的方法实施主诊医师负责制。 第二章主诊医师的聘用
第五条：主诊医师分类：(1)正式主诊医师：正式主诊医师在正式在编人员中挑选，配备相应的床位和下级医师，承担全日制工作;(2)自由主诊医师：由科主任和退休返聘的老专家担任，不配备专门床位和下级医师，可以自由开展住院病人或门诊病人的诊疗工作;(3)后备主诊医师：由已达到主诊医师资格者担任，按照主诊医师遴选得分排名，选择1名，后备主诊医师平时承担主管医师的工作，当科内正式主诊医师因故不能正常工作时顶替，保证临床工作的正常进行。如果科室达到主诊医师资格的人数有限，也可以不设后备主诊医师。 第六条：主诊医师的基本条件：主诊医师应具备副主任医师以上专业技术资格，并具有10年以上专科工作经历(不含轮转时间和脱产学习时间)能熟练掌握本专科各种疾病的诊治方法，能熟练开展《各级医师手术范围》所规定的该科各种手术和操作。 第七条：主诊医师的遴选和聘用程序：(1)符合主诊医师条件的人员向科主任提出书面申请(附个人申请表)，由科主任根据分组情况和床位规模向医务科差额推荐候选人名单;(2)由医务科进行资格审查和认定;(3)由医务科组织对候选人评审，评审分本科医护人员测评、医院考核组(由相关科室和职能部门负责人组成)评审、医院班子会评审三个层面，各占总分的40%、30%和30%;(4)医院根据评审结果，确定各科室正式主诊医师、自由主诊医师、后备主诊医师名单，并下发通知予以聘用。
第八条：主诊医师二年一聘，医院根据绩效考核结果，按规定程序组织遴选，择优汰劣。 第九条：副主任可以竞聘主诊医师。对具备应聘主诊医师、主管医师岗位基本资质、未被聘上的医师，应坚持”能上能下“的原则，以满足临床工作需要为出发点，安排从事下一级医师工作。切实通过实行主诊医师负责制达到优化各岗位人员配置、增加本院医师做一线工作比重的目的。
第十条：出现下列情况之一者，取消主诊医师资格二年：(1)该主诊医师医疗组考核成绩低于本科全年平均成绩60%的;(2)该主诊医师医疗组发生负主要责任以上的医疗事故争议的;(3)主诊医师违纪违规，给予党纪政纪处分的;(4)半年以上不能从事主诊医师工作的。取消主诊医师资格期满后可参加下一周期况聘。 第三章主诊医疗组的设置和运行
第十一条：科室按照”因岗设人、以岗定责”和科室专业分组和主诊医疗组设置相结合、按科室床位数设置的原则设置主诊医疗组。每个主诊医疗组病床位数量由科室按照上述设置，由根据科室具体情况确定。主诊医疗组由主诊医师、主管医师、经治医师三级医师组成，对主诊医师、主管医师、经治医师岗位人员进行合理配置。每个主诊医疗组的构成可根据科室人员情况采取1：1：1或1：1：2或1：2：2或1：2：3等模式。科主任提出本科主诊医疗组设置数量、床位划分、人员配置的书面申请(附主诊医疗组设置申报表)，报医院领导小组讨论审定。 第十二条：主诊医师须应具备应聘的基本条件;主管医师应具备主治医师以上专业技术资格，原则上为高年资主治医师(满三年以上)职称以上者;经治医师应具备执业医师资格，并取得处方权，一般为低年资主治医师或住院医师。
第十三条：病床数量较多(原则上多于30张病床)的主诊医疗组，可设副主诊医师一名，协助主诊医师的工作。
第十四条：主诊医师确定以后，下级医师可以通过双向选择的方式组建主诊医疗组，也可以由正式主诊医师提名组建，然后由科主任确定，报医务科备案。各主诊医疗组的主管医师相对固定，经治医师原则上由科主任安排定期轮岗(以季度为单位)，并及时把变动情况书面上报医务科备案。
第十五条：每个科室设置一各后备主诊医师，若现任正式主诊医师因公差等原因，一个月以上不能从事主诊医师工作的，科室应将后备主诊医师顺序替换并报医务科备案。
第十六条：收治病人原则上以专业组为单位，收入开具住院证的主诊医疗组，但科室可根据住院病人分布情况来调整安排。固定门诊医师、返聘专家门诊收治的病人由科室内部协调安排。
第十七条：为了更准确地将门诊医疗工作中发生的费用统计到各主诊医疗组，采用主诊号码章的方法进行归类。由收费科制定具体办法予以实施。 第四章主诊医师的职责和权利
第十八条：主诊医师在科主任领导下全面负责本组的医疗工作，对本组病人的全程医疗(门诊、入院、住院、出院、随访)负责。
1、明确疾病诊断;
2、确定治疗方案(手术或非手术);
3、与本组病人沟通交流，完成知情告知工作;
4、主持手术(包括术前谈话)等诊疗操作，签署本组手术通知单后交由科主任签字安排;
5、将本组危重、疑难、重大手术等病例提交科室讨论并服从科室讨论意见;
6、出院指导(用药、复查时间、生活注意事项等);
7、完成复诊、随访等工作。
第十九条：接受由科主任为首的质量管理小组和监督和考核，把好本组医疗质量关，力争本组各项医疗质量和效率指标(尤其是病历质量、平均住院日、药占比、抗菌药物使用等)达标。主诊医师在病历首页科主任的栏目内签字，但科主任应在特殊病例(三级以上手术病例、新技术项目病例、死亡病例、医疗纠纷病例及经过全科讨论的病例等)病历首页科主任栏目内签字。 第二十条：全面负责组内病人的医疗安全管理，对组内发生的医疗投诉、纠纷进行接待处理。对组内不能解决的，及时按正常程序提交科室以上层面处理，但必顺全程参与处理。
第二十一条：指导下级医师的业务技术工作，帮助下级医师提高临床技能;完成住院医师规范培训和进修、实习生教学工作任务。
第二十二条：负责本诊疗组的科研工作，在科主任领导下，积极开展科研课题的选项、申请立项及研究工作。
第二十三条：根据科室确定的临床亚专业主攻方向，负责新技术项目的开展和运用。
第二十四条：主诊医师根据科室安排带领本组人员参加门诊工作、科室值班(一线班、二线班)工作、科间会诊工作等。 第二十五条：按照有关医保、新农合工作规定，切实做好医保、新农合管理工作，确保医保、新农合有关控制指标达标。
第二十六条：严格执行医院有关高值耗材管理规定，凡是申请购买、领用有关高值耗材，主诊医师应审批单上签字后交由科主任签字。 第二十七条：主诊医师按照医院绩效工资实施方案，有组内人员的绩效工资分配建议权，并在科室经济管理小组讨论通过后，实行二次分配。 第五章科主任的职责和权利
第二十八条：科室实行科主任负责制，原则上科主任不带组，负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作，完成医院下达的各项指令性任务，在其职权范围内的工作向院长负责。 第二十九条：把好科室医疗、护理质量关，负责本科医疗、护理质量监控方案的制定、实施、检查和总结;按时查房，定期组织疑难病例、三级以上手术病例等讨论，指导解决本科复杂、疑难技术问题;加强对本科护理工作的指导;负责本科人员工作安排，完成各项医疗、护理工作任务。
第三十条：负责本科业务技术建设规划、工作计划的制定和落实，研究确定本科临床亚专业主攻方向，积极组织科室人员开展新技术、新项目。
第三十一条：负责组织本科业务培训、人才培养和技术考核，完成住院医师规范化培训和进修、实习生培训任务。
第三十二条：负责本科室的科研工作，组织开展科研课题的选项、申请立项及研究工作。 第三十三条：负责检查各主诊医师的履职情况，督促各主诊医疗组执行各项规章制度和技术操作规程;全面负责本科室医疗安全管理，在科室层面按程序处理医疗投诉和纠纷。 第三十四条：根据医院绩效分配方案，组织本科经济管理小组，做好本科绩效工资二次分配工作。
每六章主诊医师负责制的绩效考核
第三十五条：医院按照工作效率、工作质量、医德医风、医疗安全等内容制定《主诊医师绩效考核指标及评分标准》(见附件)，由考核部门(医务科等职能部门)每月对各主诊医疗组进行考核。
第三十六条：每月10日前将各考核部门的考核结果汇总于医务科，按照考核情况、计分结果、整改措施及整改落实情况抽查等内容编印《医疗质量通讯》，发至医院领导和各科室，并报财务科作为计发主诊医疗组绩效工资的依据。
第七章主诊医师负责制的绩效分配
第三十七条：各主诊医疗组的收入、支出项目核算，按照医院绩效工资实施方案的统一口径核算;公共成本费用的分摊，按照主诊医疗组住院日占该科住院床日的比例分摊。 第三十八条：主诊医疗组的绩效工资计算方法如下：
1、先根据医院绩效工资实施方案计算出科室绩效工资总额，再扣除科主任、护士长和科室护理人员的绩效工资后，即为各主诊医疗组的绩效工资总和。
2、主诊医疗组的绩效工资总额=该主诊医疗组结余/科室总结余×该科各主诊医疗组的绩效工资总和。 第三十九条：为了调动实行主诊医师负责制的积极性，凡实行主诊医师负责制的科室人均结余调节系数在同一档次的基础上上浮0.01。 第四十条：成立科室经济管理小组，由科主任、科副主任、护士长、名主诊医疗组组长组成。科室经济管理小组按照本科室的分配方案，根据考核情况对各主诊医疗组及科室其他人员进行二次分配。试点科室护理人员的绩效工资根据工作数量和质量考核计发。 第四十一条：各主诊医疗组组长有权根据各下级医师的贡献大小、工作质量好坏进行二次分配，但顺经过科室经济管理小组讨论通过。原则上主诊医疗组各级医师的绩效系数为：主诊医师1.4，主管医师1.1，经治医师1.0。
第八章附则 第四十二条：本管理办法适用于实行主诊医师负责制的科室，并随着主诊医师负责制的不断完善。 第四十三条：本管理办法由医务科负责解释。
医院长期以来实行院科两级负责制的管理模式，实行科主任负责制，在管理上以科主任为核心，在分配上仍然存在“大锅饭”、“平均主义”现象，为进一步深化改革，强化以“病人为中心”的理念，明确各级医生职责，增强工作责任心，充分调动各级医生的工作积极性，不断提高工作效率、医疗质量和病人满意率,促进了医疗业务技术的发展。急诊科积极响应院部号召实行主诊医师负责制，真正发展为集院前急救安全转运、院内急诊、重症监护治疗病房为一体的综合性的急救中心。
受院、科领导的委派我于2008年至2009年到北京朝阳医院急诊科及重症监护系统进修学习一年，由于本人刻苦学习、坚持不懈，工作认真负责，受益匪浅，深刻领悟到各种危重症的逻辑诊断思维和正确评估、处理方法，熟练掌握心肺复苏术、气管插管、深静脉置管、各种有创无创监测、洗胃机、除颤仪、呼吸机、血液净化等操作技术，使自己的理论知识和专业技能有了很大提高，作为急诊科主诊医师之一会全力支持医院和科室的发展，具体计划如下：
作为主诊医师应对诊疗组实行1.主诊医生和住院医师之间实行双向选择制，
动态管理，从医疗质量效率、病人的满意率、工作数量等指标予以量化考核，使医务人员能把更多的精力集中到临床一线工作，更好地提高技术水平、医疗质量和服务档次。对考核不合格者予以警告，限期整改，直至淘汰。主诊医师负责本诊疗组的全面事务，对本组医生有奖惩权，在其职权范围内的工作向科主任负责。住院医师的工作向主诊医师负责。
“平均主义”逐步拉开了不同层次人员、2.在分配上，由原来的“大锅饭”、
同层次工作量不同人员的收入差距。按照诊疗组各级医生的总工作量统计，细化到主诊组，医护分开核算。坚持科主任领导下的原则，出台二次分配指导原则，主诊、副主诊、住院医生按不同比例分配，使得责、权、利更加统一。 3.努力提高服务质量，向病人所想、急患者所急，不分时段、班次热情接待来诊的患者，经常换位思考加强医患沟通，建立医疗告知制度，增进医患信任，加强责任心，杜绝投诉;加强本组人员业务技能提高、夯实本专业理论基础，提高科室人员业务素质，增强质量意识和依法执业的观念，创优质服务，狠抓医疗安全及医疗质量，实行以病人为中心，创优质服务的宗旨，进一步强化劳动纪律， 团结协作的团队精神;认真执行十一项核心制度、重大灾害事故上报制度及传染病的上报登记等各种医疗制度，严把环节质量关，并做到持续改进，加强院前急救与院内急救的密切衔接，医护人员的相互协调，与病房的交接班;认真做好各种医疗文件的书写、记录，要求书写工整、认真、及时;认真执行诊疗常规及技术操作规范，从而规范操作，规范流程，努力提高医疗护理质量，定期三基考核; 有效利用医疗资源，合理检查、合理用药、合理治疗;总而言之，随着搬入新大楼，急诊重症监护治疗病房的工作量会比去年增加100%，接诊危重症患者范围覆盖各科急危重症、中毒、多发生复合伤等。新技术由血浆置换、血液灌流、消化道毒物清除、临时心脏起搏器在急诊当中的应用等逐渐完善和健全来促进亚专业建设。
急救中心
安小峰
2011-7-28
安徽省立医院美容外科主诊医师培
训方案
2014年11月安徽省卫计委正式批准我院作为安徽省美容外科主诊医师培训基地。我科整形美容外科是成立于1970年的全省大型医院中最早形成专科的，具有医疗、教学、科研雄厚实力。
按照卫生部文件精神，医疗美容主诊医师实行准入制，在具备执业医师资格的基础上，经过严格的培训、临床实践、考核，方能成为美容外科专科主诊医师。加强培训基地的学科建设，制定周密，可行的培训方案，具有重要的意义。
1、制定严格的培训制度
在美容外科临床工作3年以上且取得执业医师资格者经申请批准后方可进入基地学习、培训。
我科拥有整形美容外科正高职任二人，副高职称五人，上述七人均有丰富的临床经验高超的手术技能，承担临床带教导师，实行一对一的导师带教，责任到人，明确带教导师责任。
2、加强三基训练，在美容外科主诊医师培训中的基础理论，本技术，技能的培训，必须从严着手，每周一次理论学习，结合多媒体手术视频教学，了解和掌握美学的基本理论、基础知识以及专业手术操作技术，尤其是需要使学员掌握扎实的基本操作技能和基本功，熟练掌握切开、止血、分离、缝合操作中的微创技术。
3、分阶段进行基本理论的考试及基本技能的考核，目的使安徽省立医院美容外科主诊医师培训方案
4、对美容整形外科的疑难病例进行术前讨论，使学员了解手术方案的选择制定以及并发症的防治措施，各种手术方案的利弊。
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