副高级职称论文提纲

论文题目：基于不同病因股骨头坏死“血瘀证”的表型差异探讨络病理论的科学价值

摘要：股骨头坏死（Osteonecrosis of Femoral Head,ONFH）是由各种因素引起股骨头内微循环供血不足,导致骨细胞坏死和骨陷窝空虚等一系列病理性改变的难治性骨科疾病,应用激素和过量饮酒是引起ONFH发生的两大诱因,致病机理和骨修复机制尚不完全清楚。本文基于三个前期研究基础:其一为中医证候学研究表明血瘀证贯穿ONFH的发病过程;其二为大体病理学观察发现激素性ONFH与酒精性ONFH具有不同的修复反应;其三为建立了以经络（气络）与脉络（血络）瘀阻为核心病机,以“络气虚滞-脉络瘀阻-络息成积”和“络虚不荣-脉络瘀塞-络息成积”分别为激素性和酒精性ONFH的中医病理演变过程的ONFH络病理论。提出以下科学假说:络病的不同演变过程使不同病因的ONFH均具有血瘀证,亦决定了不同的修复反应。因此,本研究将通过专家调查问卷和临床病例验证血瘀证是否存在于不同病因ONFH的发病过程,进一步结合病理标本观察和分子生物学表型研究,探索激素性与酒精性ONFH在骨修复过程中的差异,揭示不同病因ONFH发生发展中修复差异引起血瘀形成的原因,并初步探讨络病理论在不同病因ONFH发病机理中的价值,对提高ONFH诊治水平发挥重要的临床指导作用。第一部分 基于专家意见调查问卷的股骨头坏死血瘀证的分析及临床初步研究目的:首先通过文献研究采集ONFH血瘀证证候要素,再通过专家意见调查问卷对证候要素进行分析,最后通过临床研究验证证候要素在不同病因ONFH中的分布状态,明确血瘀证是否为ONFH的主要证型。方法:①股骨头坏死血瘀证证候要素的采集:应用计算机检索1997年1月至2018年12月期间有关ONFH血瘀证的全部中文文献,提取关于ONFH血瘀证证候要素的描述,总结归纳ONFH血瘀证的证候要素。②专家调查问卷对证候要素进行分析:根据文献研究总结归纳的ONFH血瘀证的证候要素,制订《“血瘀证”在股骨头坏死中的诊断标准调查问卷》,通过问卷调查选择其中专家意见协调度较高的证候要素,确定ONFH血瘀证诊断标准。③临床研究分析证候要素在不同病因股骨头坏死中的分布:从广州中医药大学髋关节研究中心关节骨科数据库系统V1.0中选取2018年4月至2018年12月期间收治ONFH患者的病例资料。选择其中具有完整证候要素信息的资料,按照拟定的ONFH血瘀证诊断标准判定患者是否存在血瘀证。结果:①通过文献研究共总结出19条ONFH血瘀证的证候要素。②问卷发放于“2018年中西医结合诊治髋关节疾病理论与实践高级研修班暨全国股骨头坏死保髋联盟成立大会”,并在现场直接回收。共有来自17个省、自治区、直辖市的99位专家（中医或中西医结合专业）参与了问卷调查,问卷回收率100%。99位参与问卷的专家中,中级及以下职称48人、副高级职称28人、高级职称23人,工作年限（12.63±8.55）年。参与问卷调查的99位专家均选择“血瘀证是ONFH的主要证型”;19个血瘀证的证候要素中,“舌质紫暗”“痛如针刺,且痛点固定”“舌下络脉色深”的专家意见协调度较好、集中程度较高。③临床研究共纳入302例ONFH患者的病例资料,激素性ONFH患者144例、酒精性ONFH患者97例、创伤性ONFH患者54例、特发性ONFH患者7例;激素性ONFH患者年龄35（15）,酒精性ONFH患者年龄39（14）,创伤性ONFH患者年龄25.5（22）,特发性ONFH患者年龄28（35）;激素性ONFH患者中,男性72人、女性72人,酒精性ONFH患者,男性95人、女性2人,创伤性ONFH患者,男性32人、女性22人,特发性ONFH患者,男性4人、女性3人。按照问卷调差确定的ONFH血瘀证诊断标准（3条证候要素符合其中1条）,“舌质紫暗”（激素性ONFH 104人、酒精性ONFH 69人、创伤性33人、特发性ONFH 6人）各组患者间无统计学差异（P=0.353）,“舌下络脉色深”（激素性ONFH 46人、酒精性ONFH 42人、创伤性23人、特发性ONFH 2人）各组患者间无统计学差异（P=0.248）,“疼痛如针刺,且痛点固定”（激素性40人、酒精性18人、创伤性10人、特发性3人）各组患者间无统计学差异（P=0.173）。结论:血瘀证是ONFH的主要证候,在不同病因中均有分布;“舌质紫暗”、“痛如针刺,且痛点固定”、“舌下络脉色深”是判断ONFH血瘀证的主要证候要素。第二部分 基于络病理论和不同病因股骨头坏死病理表型差异探讨血瘀证形成的异质性目的:观察激素性和酒精性ONFH患者股骨头标本不同区域骨组织病理特点、骨修复相关蛋白表达和骨细胞间微循环网络,从宏观与微观结合的角度解释不同病因ONFH在骨修复过程中的差异以及骨细胞间存在的微循环网络对ONFH骨修复的意义,初步应用络病理论解释不同病因ONFH引起血瘀证形成的原因。方法:①选取2017年1月至2018年12月因激素性和酒精性ONFH行人工全髋关节置换术的股骨头标本各30个（男40例,女20例）,及对应患者的血清样本。应用大体标本观察和骨组织染色观察股骨头内坏死区、硬化区和正常区的组织结构;使用Western blotting分别检测股骨头内不同区域骨组织中VEGF、β-catenin、OPG、RANKL、CD31、EMCN、PDGF-BB、EGFL8、BMP2的蛋白表达水平;ELISA检测患者血清中对应的具有代表性的蛋白浓度;应用电镜扫描分别检测股骨头内不同区域的骨组织及微循环网络的状态。②基于络病理论解释络病的不同演变过程使不同病因的ONFH均具有血瘀证,亦决定了不同的修复方式。结果:①大体标本观察:激素性ONFH坏死区可见带血运的肉芽组织,酒精性ONFH坏死区可见纤维组织,血运新生不明显。骨组织染色观察:激素性ONFH坏死区的骨组织周围可见丰富的破骨细胞与血管形态,成骨细胞数量较少,酒精性ONFH坏死区的骨组织周围可见丰富的成骨细胞,而破骨细胞数量较少,未见血管形态;Western blotting结果显示激素性ONFH各区骨组织中与血管形成相关的VEGF、CD31、EMCN、EGFL8蛋白表达量,破骨功能相关的RANKL蛋白表达量均高于酒精性ONFH（P＜0.01）,激素性ONFH坏死区和硬化区的PDGF-BB高于酒精性ONFH（P＜0.001）,激素性ONFH各区骨组织中与成骨功能相关的OPG蛋白表达量低于酒精性ONFH（P＜0.05）,坏死区和正常区的β-catenin和BMP2蛋白表达量低于酒精性ONFH（P＜0.05）,OPG/RANKL比值均低于酒精性ONFH（P＜0.01）;ELISA结果显示激素性ONFH血清VEGF、RANKL浓度及 RANKL/OPG 比值高于酒精性 ONFH（P＜0.05）,β-catenin、OPG 浓度及 OPG/RANKL 比值低于酒精性ONFH（P＜0.05）;扫描电镜结果显示激素性ONFH硬化区和正常区骨组织内均有骨细胞分布,且形态完整,周围有丰富的骨小管网络,孔径较大,坏死区骨组织有断裂带,骨陷窝中偶见骨细胞分布,骨细胞间有骨小管连接;而酒精性ONFH坏死区内骨细胞萎缩,甚至消失,硬化区和正常区内的骨细胞周围骨小管变小、数量减少。②结合前期对股骨头坏死络病理论的研究基础,通过拟合不同病因ONFH的病理特点与表型差异,提出激素性ONFH血瘀证可能与应用激素使毒邪内蕴,耗气伤阴,阻滞气机,运血无力有关,符合“络气虚滞-脉络瘀阻-络息成积”的络病理论;酒精性ONFH血瘀证可能与饮酒损伤脾胃,脾胃为气血生化之源,气血生化乏源而血运不佳,骨骸失其荣养,与气血两虚有关,符合“络虚不荣-脉络瘀塞-络息成积”的络病理论。结论:①激素性ONFH骨吸收与血管化能力强,成骨能力弱,但坏死区内有带血运的肉芽组织积滞,骨细胞间有骨小管网络连接;酒精性ONFH骨吸收与血管化能力弱,成骨能力强,坏死区内没有带血运的肉芽组织积滞,骨陷窝空虚。②基于络病理论可以解释不同病因ONFH的血瘀证病理演变过程,从而建立以“络以通为用”和“瘀祛新生”为治疗法则的ONFH证治体系,使络病理论在ONFH这一临床难治性疾病防治中发挥更大的作用。

关键词：股骨头坏死;血瘀证;激素;酒精;病因病机;络病理论

学科专业：中医骨伤科学

摘要

Abstract

引言

第一章 股骨头坏死血瘀证的相关中医证候学分析及中医药治疗的研究进展

1.1 股骨头坏死血瘀证的文献研究

1.1.1 资料与方法

1.1.2 统计结果

1.1.3 讨论

1.2 文献计量学与可视化分析评估股骨头坏死的中医药治疗研究现状与发展趋势

1.2.1 资料与方法

1.2.2 结果

1.2.3 讨论

第二章 基于专家意见调查问卷的股骨头坏死血瘀证的分析及临床初步研究

2.1 资料与方法

2.1.1 文献研究

2.1.2 专家问卷

2.1.3 临床研究

2.2 结果

2.2.1 文献研究结果

2.2.2 专家问卷结果

2.2.3 临床研究结果

2.3 讨论

第三章 基于络病理论和不同病因股骨头坏死病理表型差异探讨血瘀证形成的异质性

3.1 材料与方法

3.1.1 组织来源

3.1.2 主要仪器及试剂

3.1.3 检测指标

3.1.4 统计学方法

3.2 结果

3.2.1 病理标本观察

3.2.2 Western blotting结果

3.2.3 ELISA结果

3.2.4 扫描电镜结果

3.3 讨论

结语

参考文献

致谢

附件