糖尿病足1972年由Callerall明确其定义[1]:糖尿病患者因神经病变而失去感觉或因缺血而失去活动能力, 合并感染而所致足部疾患。是糖尿病慢性而严重的并发症之一, 其主要表现为间断性跛行、夜间疼痛性痉挛、神经性水肿、皮肤慢性溃疡、下肢肌肉萎缩、皮温减低、足背脉搏微弱等, 是糖尿病患者致残、致死的主要原因[2]。随着糖尿病发病率的增加, 糖尿病足群体也逐渐扩大, 被截肢者占到了非创伤性下肢患者的50%, 且一侧肢体做了截肢, 50%患者另一侧肢体5年内也不得不截肢[3]。我院在2005年1月-2008年1月对38例糖尿病患者进行护理, 取得较好的效果, 现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
38例糖尿病患者均符合1985年WHO确定的糖尿病诊断标准, 其中23例患者合并糖尿病足症状。23例患者中男14例, 女9例, 男∶女1.55∶1, 年龄49岁～70岁, 平均年龄59.5岁, 糖尿病病史平均12年, 入院平均空腹血糖11.8 mmol/L, 餐后2 h血糖平均18.8 mmol/L。其中干性坏疽4例, 混合性坏疽18例, 湿性坏疽1例, 坏疽部位分别为指趾和足底部, 表现为皮温下降, 动脉搏动减弱, 皮肤糜烂, 溃疡分泌物多, 皮肤暗褐色、变黑。
1.2 方法
(1) 降糖治疗:23例中18例采用短效胰岛素+口服降糖药治疗, 5例采用短效+长效胰岛素+口服降糖药治疗; (2) 抗感染治疗:因为一般为混合感染, 12例用广谱抗生素+甲硝唑, 11例口服广谱抗生素治疗; (3) 局部治疗:肌腱垫衬, 减轻溃疡部位负重;创面处理行破溃局部用生理盐水+庆大霉素+胰岛素浸泡15 min～20 min。
1.3 结果
23例糖尿病足患者血糖控制比较满意, 空腹血糖7.0 mmol/L, 餐后2 h血糖10.1 mmol/L, 22例痊愈, 1例足部干燥, 创面缩小。
2 护理对策
2.1 足部创伤的护理足部一旦损伤, 应尽快就诊, 不可自己剔除异物或进行小手术等, 以免加重损伤。
2.2 足部溃疡的处理
(1) 避免负重是促进足溃疡愈合的首要措施, 对于不能整天卧床的患者, 避免负重的最佳方法是应用石膏夹, 石膏允许患者行走, 但通过现分布体重和减轻溃疡区域的压力而减轻负重。 (2) 确定溃疡的深度和程度。看起来似乎很浅的溃疡可能是冰山之尖, 可穿凿入深部组织, 需请外科医生会诊确定是否需要切开引流或脚趾切除。有坏死组织应及时清创, 减少感染机会, 促进愈合。 (3) 抗感染治疗, 感染是足部伤口的并发症, 可引起微血栓的形成, 导致进一步局部缺血、坏疽和溃疡。应根据伤口细菌培养, 选择有效的抗生素。 (4) 中药外敷、特殊敷料、生长因子的使用可促进伤口的愈合;深部伤口以2.5%的甲硝唑液冲洗并滴入胰岛素可预防感染, 促进肉芽生长;不透气的敷料可引起严重感染, 应谨慎使用。伤口治疗应朝着黑色较黄色向红色的目标努力。 (5) 对确诊有骨髓炎, 严重感染有截肢可能, 经保守治疗伤口愈合很差的患者, 应每天评估伤口情况, 及时与医生联系。如果足部血管阻塞, 需行动脉搭桥者, 应加强手术前后的护理, 以增加手术的安全性。
3 糖尿病足的评估
3.1 神经、血管系统的评估
在糖尿病患者的外周感觉神经病变中, 较突出的是感觉异常, 足部感觉异常包括麻木、麻刺、疼痛、灼痛。血管系统应注意足部有无皮肤苍白, 皮温下降, 静脉充盈时间延长, 脉搏慢或消失, 水肿, 肌肉萎缩, 间歇性跛行及休息痛或夜间痛, 趾甲增厚或角化等。有1/3的患者可出现皮肤自发性水疱, 逐渐扩大并感染形成局部溃疡。
3.2 伤口的评估
根据伤口的深度和有无感染及缺血制定了一套伤口分类系统, 将糖尿病足伤口分为4个时期, 每个时期又分别分为4个不同的级别;Ⅰ期伤口无感染和缺血, Ⅱ期伤口合并感染, Ⅲ期伤口合并缺血, Ⅳ期伤口缺血和感染并存。
3.3 骨髓炎的评估
糖尿病患者由于神经肌肉累及合并感染, 易致骨损害、骨质疏松、病理性骨折及骨髓炎等。糖尿病足损害患者骨髓炎的发病率达37%, 经X线检查53%有骨质破坏。溃疡为开放性伤口, 用金属探针检查伤口时触到骨骼, 骨髓炎的可能性达85%。
4 糖尿病足的预防
糖尿病患者要养成每日检查足部的习惯, 每天用40℃温水浸泡, 保持足部卫生, 注意保护足部, 鞋袜不宜过紧, 要合适并需清洁, 宽软合脚、通气良好, 保持趾间干燥, 经常检查有无创伤、烫伤、鸡眼、水疱、趾甲异常等, 并及时就医处理;剪趾甲时注意剪平, 但不要修剪过短, 以免伤及甲沟;避免血管受影响, 进行适当的体育活动, 可促进循环, 改善神经营养供给[4]。
5 讨论
5.1 糖尿病足的发生机制
大量研究表明, 糖尿病患者的代谢紊乱本身并不直接参与糖尿病足的发生发展, 而是由于糖尿病所致的一系列病变所造成, 其中外周血管病变致局部缺血, 感觉、运动神经病变致感觉障碍和足部变形及合并感染是形成糖尿病足部溃疡的最主要原因。
5.1.1 神经病变
糖尿病外周神经病变致足部感觉丧失, 患足不能感知外来伤痛对其作出正常的保护性反应而容易受伤。神经病变可以影响脚趾曲肌和伸肌的平衡而改变足的外形, 致骨突出增加, 在反复受力的情况下, 由于对疼痛感觉减退或阙如, 患者不能及时调整步态以减轻压力, 以致局部溃疡形成。糖尿病神经性病变还可致夏柯足以及骨质疏松等, 降低了足部对体重的承受能力, 增加了溃疡形成和坏死的发生。
5.1.2 外周血管疾病
由于大小动脉粥样硬化, 血液黏稠度增加, 微循环发生障碍而致肢端缺血、溃烂、感染、坏疽。糖尿病患者外周血管病变常累及膝以下血管, 小腿静脉淤血可比正常高出2倍多。而由于糖尿病患者不能有效调节血液分配, 维持皮肤完整需要更多的血液供给, 容易发生供血间断和缺血。
5.1.3 伤口难愈合
血糖控制不良可影响伤口愈合。因血糖增高时, 中性血细胞和吞噬细胞功能受损, 以及转移因子不能相应地增加以促进伤口愈合, 加上外周血管疾病的存在, 降低了伤口愈合的速度, 易发生感染和加重组织损伤。
5.2 发生糖尿病足的危险因素
根据病变因素的来源, 有人把发生糖尿病足的危险因素分为内部因素和外部因素两大类, 其中外部因素包括:肥胖、吸烟、没掌握糖尿病知识及不依从性等;内部因素主要有糖尿病病程长, 另外合并肾、眼病变, 视神经受损, 血管病变, 下肢神经病变, 老年足部变形等。外部因素自己可以进行控制, 而内部因素不能, 因而关注外因更重要。
血糖控制不良和反复小损伤是糖尿病足部溃疡形成并截肢的最主要诱因, 血糖控制不良者下肢截肢可高出2倍, 但86%的下肢截断是由于足部血管或神经病变部位表皮小损伤诱发, 常见于鞋子不合适或长时间行走致足部压力过大。早期表现为局部茧子的形成, 这更加重了局部的压力。因此说, 足茧的出现往往是发生足溃疡的先兆。
糖尿病足常常是一个小小的伤口, 没有得到及时的治疗和护理, 最终可导致截肢, 甚至危及生命。本组23例糖尿病足患者经有效护理, 疗效满意。不仅缩短了患者的住院时间, 节约了资金, 而且提高了患者的生活质量, 因此对于预防糖尿病足的发生显得尤为重要。积极控制糖尿病足, 避免、阻止或延缓血管神经病变的前提是理想地控制餐后2 h血糖<7.22 mmol/L。密切监护危险指标以早期发现, 早期治疗。
摘要：目的通过了解糖尿病足的发生机制、危险因素, 对糖尿病足进行评估和全面护理。方法分析38例糖尿病患者的护理, 防止患者足部受伤以减少糖尿病足的发生。结果38例患者均得到及时的预防和护理。23例糖尿病足患者血糖控制比较满意, 空腹7.0mmol/L, 餐后2h血糖10.1mmol/L, 22例痊愈, 1例足部干燥, 创面缩小。结论积极控制糖尿病足的发生, 前提是避免、阻止或延缓血管神经病变。理想的控制是餐后2h血糖<7.22mmol/L。密切监护威胁指标以早期发现, 早期治疗。
关键词：糖尿病,糖尿病足,预防,护理
