抗菌药物安全管理对呼吸道感染患者抗菌药物用药的影响
摘 要：目的 探究抗菌药物临床合理用药的安全性及应对策略。方法 随机抽取2017年1月～2019年11月玉林市红十字会医院呼吸道感染患者总计120例，按照随机数表法分为观察组和对照组各60例，对照组用药期间未行抗菌药物安全管理，观察组在用药期间行抗菌药物安全管理，比较两组用药情况。结果 观察组合理用药中医师是否注明药物过敏试验结果、处方用药与临床诊断的相符性、选用剂型与给药途径的合理性、剂量、用法的正确性均高于对照组，不合理用药中有重复给药现象、药物有相互作用和配伍禁忌、其他用药不合理情况均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 抗菌药物安全管理开展后，可降低临床抗菌药物应用不合理现象，保障临床患者用药安全，值得临床应用重视。
关键词：抗菌药物;临床合理用药;安全性;应对策略
临床疾病治疗中，药物治疗作为常见一种方式，科学、合理应用药物对患者病情进行治疗，可显著改善患者生活质量[1]。随着国内经济水平不断提升，医疗系统随着社会改变出现转变，然而，传统医疗体制在社会进展冲击下，管理工作出现一些问题[2]。目前对临床疾病治疗中，抗菌药物占据着较大比重，若出现用药不合理现象，不仅无法发挥出有效治疗作用，甚至会引起一系列并发症危害患者生命健康[3]。药师临床干预下，能严格贯彻并落实用药规定，及时发现不合理用药及治疗过程中安全隐患，大大提升临床用药合理性及安全性。为此，文章就抗菌药物临床合理用药安全性及应对策略如下分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取2017年1月～2019年11月玉林市红十字会医院呼吸道感染患者总计120例，随机数表法分为两组，每组60例。对照组中男性35例，女性25例;年龄为19～62岁，平均年龄为(36.50±3.40)岁。观察组中男性32例，女性28例;年龄为18～64岁，平均年龄为(37.80±3.70)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经玉林市红十字会医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均自愿签署知情同意书。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：符合经痰培养病原菌符合阳性以及呼吸道感染诊断标准[4]。
排除标准：①合并妊娠及哺乳者;②伴有免疫系统疾病且影响药物应用。
1.3 方法
本次研究开展中，所有纳入对象治疗期间对抗菌药物选择上，遵循以下原则：可口服给药不予以静脉用药，有价格低廉药物不选择高额品种，选择窄谱不用广谱，可单独应用，不用联合方案。对照组用药期间未行抗菌药物安全管理，观察组在用药期间行抗菌药物安全管理，具体如下：①用药期间由临床药师与临床医师共同协商用药使用方法，制定管理细则，详细内容包括向患者宣教如何应用抗菌药物、滥用抗菌药物危害及抗菌药物相关知识，如何合理应用抗菌药物。②加强药物管理：不同药物种类管理上存在差距，包括外用药、口服药、注射药等，结合药品药理作用分类储存，按要求以冷藏、阴凉、遮光，防污染、防尘、防潮及防火等储存措施，确保患者使用药品质量有效、安全。③健全药品管理制度：不断完善健全药品管理制度，并落实到药品采购、储存、使用等各环节，强调药品质量安全、有效。同时加强对药学人员培训管理，定期组织培训，加强业务学习，包括掌握抗菌药物药效学、药动学，不同给药时间及剂量所引起不良反应，合理安排给药时间，掌握给药与下次给药时间间隔，提高药师对药品适应证、禁忌证、不良反应熟悉程度，保障临床用药合理性、安全性、有效性。④組织药品处方点评工作小组：每月随机抽取100张处方，病房(区)用药医嘱30份，实施对临床用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行综合评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用。
1.4 观察指标
对两组临床合理用药情况进行比较，包括用药合理：医师是否注明药物过敏试验结果、处方用药与临床诊断的相符性、选用剂型与给药途径的合理性;用药不合理：剂量、用法的正确性、有重复给药现象、药物有相互作用和配伍禁忌、其他用药不合理情况。
1.5 统计学分析
采用SPSS 18.0统计软件，计数资料以[n(%)]表示，组间或组内比较采用χ2检验;计量资料以(x±s)表示，组间或组内比较采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
观察组用临床合理用药情况显著高于对照组，不合理给药情况显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3 讨论
抗菌药物不合理应用会导致细菌耐药情况显著上升，因抗菌药物联合应用、配伍等用药不合理现象会导致安全性事件的发生显著提升[5]。如何加强并提高临床抗菌药物合理应用显得尤为重要。要求确保合理应用情况下并保障患者用药疗效。但目前因多方面因素影响下，此时抗菌药物不合理用药情况凸显[6]。
临床用药合理性及安全性关乎每一位患者生命安全，并关系到整个医院医疗服务质量。药学干预是一种系统化用药管理及干预方法，可为患者提供可靠、安全及经济药品，同时最大程度减轻患者经济负担，避免医疗资源浪费[7]。本研究显示，通过对患者采取合理用药管理，可显著降低用法用量不当、联合用药不当、重复给药以及抗菌药物滥用发生率，提高临床合理用药，与对照组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。通过对玉林市红十字会医院调查显示，目前对抗菌药物应用干预各项药品安全性问题分析上，常见为以下几类：药品来源不清、给药途径错误及联合应用不当等。通过合理用药能确保药物疗效发挥最大作用以及用药的及时性和安全性，最大程度降低药物产生不良反应，减少对人体造成伤害，并达到治疗疾病目的。同时，对临床医师及药剂师而言，要求严格把握抗菌药物用法、剂量，依据患者不同疾病种类及严重程度合理分析，评估用药疗效及使用时间、所产生不良反应[8]。
综上所述，抗菌药物安全管理开展后，可降低临床抗菌药物应用不合理现象，提升抗菌药物应用安全性，值得临床应用。
参考文献
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作者：罗北海 谢冬萍
摘 要 目的：帮助临床医生了解抗菌药物治疗性应用的基本原则及抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则。促进临床合理使用抗菌药物，保证用药安全、有效、合理。方法：抗菌药物临床应用是否正确合理，基于以下三个方面：①有无指征应用抗菌药物。②选用的品种及给药方案是否正确、合理。③抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则。结论：合理使用抗菌药物应引起临床医生的高度重视。
关键词 抗菌药物 合理应用
抗菌药物治疗性应用的基本原则
诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。根据患者的症狀、体征及血、尿常规等实验检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指症应用抗菌药物。联合应用抗感染药需有明确的指征。
抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
肾功能减退患者抗菌药物的应用原则：①尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时必须调整给药方案。②根据感染的严重程度，病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。③根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。
肝功能减退患者抗菌药物的应用原则：①主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必需时减量给药。②肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。③严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用，经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。④药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，氨基糖苷类抗生素属此类。
临床应用
老年患者抗菌药物的应用：老年人肾功能呈生理性减退，尤其是高龄患者接受主要自肾排泄出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数药物属此类情况。
新生儿患者抗菌药物的应用：新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免使用毒性大的抗菌药物。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。
小儿患者抗菌药物的应用：小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：①氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。②万古霉素和去甲万古霉素：该类药物也有一定耳、肾毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。③四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。④喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。
妊娠期患者抗菌药物的应用：①对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等妊娠期应避免应用。②对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素等妊娠期避免应用。③药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响、也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。
哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，但通常母乳中药物含量不高，有少数药物乳汁中分泌量较高，如喹诺酮类、四环素类、等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。哺乳期患者应用任何抗菌药物时均宜暂停哺乳。
参考文献
1 叶咏年.药学综和知识技能.北京：中国中医药出版社，2003：257.
作者：宋 颖
关键词：抗菌药物 合理用药 管理
领导重视，宏观控制
健全管理网络：医院应成立抗菌药物应用指导小组，制定合理使用抗菌药物原则及管理制度。各科室要相应建立抗菌药物应用管理小组，形成抗菌药物管理三级网络系统。每年根据细菌耐药率的统计结果及临床使用效果调整制定医院用药目录，停用耐药性高的抗菌药物，控制重复品种购入。如需购入新品种，需经药事管理委员会讨论通过后，药剂科方能购入。对新品种购入坚持严格限制原则，每年仅限2～3种新品购入，坚持购入一个品种的同时淘汰一个品种。
实行分线管理：制定《抗菌药物分线使用管理规定》，对住院患者，一些新的β-内酰胺类抗生素、第3、4代头孢菌素、氟喹诺酮类药物等价格较贵、不良反应大、易产生耐药的抗菌药物，需通过副主任医师诊视患者后，视病情需要，由副主任以上医师开具的药物处方方能生效。门诊只使用部分价格低、不良反应小的抗菌药物。
加强教育，普及知识
发放宣传资料：制定下发临床医生抗菌药物合理应用指南。
开展继续教育：举办住院医师、主治医师、新医生上岗前等不同类型培训班，并进行考核。考核成绩与奖金、劳务费、上岗挂钩。派人员外出学习、进修，不断更新知识;请专家进行合理使用抗菌药物专题讲座;举办抗菌药物知识竞赛，提高临床医生合理用药水平。
介绍药物信息：定期编印《临床药物信息》，介绍医院用药新进展，分析处方用药方面存在的问题等，推动临床药学的发展与普及，达到不断提高临床合理用药的目的。
落实制度，加大干预力度
建立抗菌药物申报制度：凡患者需要肌肉注射、静脉输注抗菌药物，医生需填写抗菌药物申请单，并注明使用抗菌药物的目的(预防性、经验性、治疗性)及感染部位，标本是否送检、细菌培养结果、药敏试验结果、患者过敏情况;抗菌药物申请单按预防性、经验性、治疗性用药设置次数和时间。
加强信息反馈和监督：定期统计各科抗菌药物使用率、联合用药率、微生物送检率、抗菌药物品种消耗量与药品总消耗比值。通过《临床药物信息》公布不合理用药典型病例，指出存在的问题，提出改进意见。定期公布医院细菌培养耐药率，为临床医生选药提供依据。每季度向药事管理委员会报告抗菌药物使用情况和细菌药敏及耐药情况。医院每6个月对围手术期预防性抗菌药物使用及各临床科室抗菌药物合理使用情况进行调查，如发现某一抗菌药物用量在一段时间内超出常规，则通过计算机系统列出使用该抗菌药物前10名医生的名单及用量，呈报药事管理委员会，同时在全院周会上通报。对使用频率过高的药品停止该药进入医院，这对药商是一种制约，对行风也是一种促进。
严格病案质量考核：病案中必须记录使用抗菌药物的原因，如有不合理用药现象，上级医生查房时应及时予以更正，按正确的临床经验及抗菌谱选药，所选药物应是最有效、价格低、最小有效剂量、最短必须疗程;能用窄谱药则不用广谱药，单一用药有效者不联合用药;无预防用药指征者，不使用抗菌药物;尽可能在使用抗菌药物前采集痰、脓、血、尿、粪等标本送细菌培养及药敏试验，并按药敏结果选用价格较低的有效药物。
合理选择抗菌药物的原则及方法
根据病原微生物感染性质而选择：抗菌药是治疗感染性疾病的，感染性疾病的致病微生物有三类。①前细胞型：病毒。②原核细胞型：细菌：革兰阳性菌：如葡萄球菌、淋球菌;革兰阴性菌：如大肠埃希菌;其他：立克次休、衣原体、支原体、螺旋体、放线菌。③真核细胞型：如真菌。感染性疾病是由这些病原微生物感染所致，只有弄清这些致病微生物，才能做到对症下药。梅毒由螺旋体感染引起，首选青霉素。肺炎的感染菌有多种，其中支原体肺炎必须选用红霉素类。
根据抗菌药物的作用范围而选择：抗菌药物根据作用范围可分为：①特异性抗菌药：如异烟肼只对结核菌有效。②非特异性抗菌药：主要作用于革兰阳性菌：青霉素类、先锋霉素类;大环内酯类、林可霉素类;主要作用于革兰阴性菌：氨基苷类;广谱抗菌类：四环素类、氯霉素、喹诺酮类、磷霉素类、磺胺类;抗真菌类：制霉菌素等。
合理使用抗菌药，必须掌握每类药物的抗菌范围，以及临床所使用的抗菌药物的所属类别。比如衣原体和支原体感染，必须使用广谱抗菌药，四环素类和喹诺酮类可用。大肠杆菌、痢疾杆菌感染，可选用氨基苷类、喹诺酮类，掌握药物作用范围才能准确选择抗菌药物。必要情况下，做病原学检查和药敏试验，可使药物的选择准确、有效。
根据药物的特点而选择：药物的类型不同，其抗菌范围不同，同种类别、不同品种的药物，其作用也各有特点。即使作用完全相同的药物，体内过程也往往有所差别，这也是选择抗菌药物时应当考虑的一部分因素。药物体内过程包括吸收、分布、代谢、排泄的特点，都是用药时应当考虑的因素。
根据病人生理病理特点选择药物：病人的性别、年龄、特殊体质、肝肾功能等都是选择药物时应当考虑的因素。①年龄：老人、儿童对某些药物的反应性不同。如喹诺酮类可影响儿童的软骨发育，故儿童禁用。②女性妊娠期：除B内酰胺类外，其他抗菌药多为妊娠期不安全药物。③特殊体质：某些人对某些抗菌药物产生过敏反应、特异质反应，如缺乏葡萄糖6磷酸脱氢酶的人服用磺胺会产生溶血性贫血，某些人使用青霉素、庆大霉素等可致过敏性休克。④肝肾功能：有些抗菌药物经肝脏代谢，肝功能不良时，药物代谢减慢易致离职，故肝功能不良时应慎用或禁用，如氯霉素在肝功能不良时，骨髓毒性会增加。经肝代谢的药物有氯霉素、红霉素、强力霉素、林可霉素、利福平、灰黄霉素等。另外一些药物经肾排泄，如氨基糖苷类、青霉素类。有些药物经肾排泄，同时对肾脏有损害，故肾功能不良时尤其应注意，如先锋霉素类、喹诺酮类。
合理联合用药：抗菌药应尽量单用，联合用药易增加不良反应发生率，导致二重感染;另外细菌可同时对多种药物产生耐药现象，偶尔联合用药也可出现抗菌作用的拮抗现象，故抗菌药不宜联合应用。联合用药应有下列指征：①病因未明和单种抗菌药不能控制的严重感染;②单种抗菌药不能有效控制的混合感染，如腹腔脏器穿孔所致腹膜炎;③感染部位为一般抗菌药不易渗透者，如中枢神经系统感染;④需长期用药，细菌易出现抗药性的，如抗结核药合用。
符合联合用药指征，同时要考虑到药物之间的联合使用是否会相互拮抗，以及，增加不良反应。比如青霉素不能与新诺明合用，新诺明可促进青霉素排泄;青霉素不能与红霉素、林可霉素、土霉素合用，否则药效降低;青霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素与庆大霉素合用，庆大霉素效力降低;氨基糖苷类不能与先锋霉素类、多粘菌素合用，否则增加肾毒性;四环素类不能与红霉素同用，否则肝毒性增加;林可霉素不能与氨苄、羧苄、青霉素、红霉素、磺胺合用，否则药效降低。
抗菌药物与其他药物的联合应用：抗菌药物与其他非抗菌药物联合应用，主要应考虑到相互间的拮抗和不良反应的增加，如青霉素与维生素C等酸性药物合用，疗效降低;氨基糖苷类与苯海拉明合用，苯海拉明可掩盖氨基糖苷类的听力损害作用;氨基糖苷类与强效利尿药合用，毒性增加;四环素类不能与含有钙、铁、铝、镁等离子的药物合用，否则疗效减弱。
作者：殷宜文 胡 鹏
【摘 要】目的：了解门诊儿科疾病分布特点级抗菌药物用药情况，促进合理用药。方法：抽取2012年1月至12月我院门诊儿科处方2700张，依据《医院处方点评管理规范》附件“处方点评工作表”的内容及根據调查需要调整的补充指标，逐张逐项查阅进行数据统计。 结果：儿科门诊患儿就诊疾病以呼吸道感染为主(87.91%)，抗菌药物处方率为85.57%，输液处方抗菌药物与抗病毒药联合使用率占联合用药的78.0%，不合理用药处方114张，存在抗菌药物越级使用情况。结论：儿科门诊抗菌药物使用基本合理，但存在抗菌药物使用起点高，超适用证用药等现象。
【关键词】儿童;处方;抗菌药;合理用药
药物具有两重性，合理使用可使患者得到安全有效的治疗，反之则可产生不良反应，增加耐药性等不利后果。儿童特别是婴幼儿，处于生长发育期，中枢神经系统、胃肠道、肝、肾功能发育尚未完善，免疫机制也不健全，在药物的吸收、分布、代谢和排泄方面具有与成人不同的特点，所以儿童的合理用药尤为重要。为提高我院儿科门诊患儿用药安全性，本研究对本院儿科处方用药情况进行统计分析，以期为临床合理用药提供参考依据。
【资料与方法】资料来源 我院儿科门诊2012年1月—12月处方，共54035张，抽取每月1至15日患儿处方，每日抽取15位患儿处方，共2700张。
分析方法及判断依据 依据《医院处方点评管理规范》附件“处方点评工作表”的内容及根据调查调整的补充指标、逐张记录患儿年龄、性别、临床诊断、给药途径、使用抗菌药物的品种、联合使用情况等，并以《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等为判断依据，进行分析。记录患儿年龄、性别、病种、给药途径等，统计抗菌药物使用情况，分析不合理用药情况。
【结果】一般情况 2700张处方中个男性患儿1418例(52.20%)，女性患儿1282例(47.80%)，疾病谱主要以呼吸道感染为主(87.91%)，上呼吸道感染主要为普通感冒、扁桃体炎、咽炎，下呼吸道感染主要为支气管炎、肺炎。其中口服用药处方975张(36.12%)，注射剂处方1817张(63.6%)，外用药处方8张(0.28%)，单张处方用药品种数均不超过5种。
药物使用情况 处方中抗菌药物单品种使用的有2250张，占调查处方总数的83.35%;两联使用抗菌药物处方87张，占3.22%，无三联合用情况。与抗病毒药物联合输液的处方1632张，占联合输液处方的78.0%;2种抗菌药物联用的有87张，占4.16%;抗菌药物加激素输液的处方78张，占3.8%;抗生素、抗病毒药、激素联用的处方75张，占3.58%。
门诊患儿疾病主要以呼吸道感染为主，各系统疾病使用抗菌药物情况见表1.使用频率前三位均为第2.3代头孢菌素，排序前10位的抗菌药物统计结果见表2.根据《指导原则》中一、二线用药进行分类统计，二线用药使用频率较高，且越级使用情况严重。3.不合理用药处方统计结果见表3，未见氟喹诺酮类药物的使用。
【讨论】调查结果显示，我院儿科门诊抗菌药物使用率为83.35%，远远超过卫生部规定的医院抗菌药物使用率应控制在50%以下的标准。儿科呼吸道感染90%由病毒引起，病程有自限性，无使用第3代头孢菌素的指征。第3代头孢菌素主要适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，少数上呼吸道感染、支气管炎在病毒感染基础上继发感染的细菌多为革兰阳性菌，应以青霉素为首选。本院克洛已新干混悬剂和头孢他啶的使用频率占前。抗菌药物的使用与细菌耐药性的产生存在内在的因果关系，抗菌药物使用率越高，细菌耐药性越高;抗菌药物使用级别越高，细菌耐药问题也越突出。
虽然本院已成立处方点评小组，每月将点评结果公示，但抗菌药物越级使用问题仍较突出，《指导原则》明确规定需要使用限制使用类抗菌药物(二线用药)治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名，未取得主治医师以上专业技术植物任职资格的医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用类抗菌药物(一线用药)。但从总体看，临床对二线用药的使用频率较一线用药高得多，多将二线药物作为首选，与《指导原则》的规定不相符。因此，临床医生应注意选择用药，能用一线药物的就不要使用二线药物，尽可能的减少医药资源的浪费并减轻患者的负担。
本次抽查结果显示抗菌药物单品种使用占83.35%，2种抗菌药物联用处方占3.22%，符合《指导原则》的要求。联合用药主要为青霉素类、头孢菌素类与阿奇霉素的联用。抗菌药与抗病毒药联用比例偏高，占联合输液处方的78.0%，临床医生在病原菌未明的情况下大多采用双管齐下的给药方案，抗菌药物与抗病毒药物联用往往建立在细菌、病毒混合感染的基础上，联用不当反而会引起不良后果。因此，建议医生在用药前根据患儿临床表现正确诊断，尽可能确立病原学以确定是否需要联用，使患儿得到合理、准确的治疗。抗菌药物与激素类药物联用的比例为3.8%，医生常将激素类药物作为高热患者的退热药，激素类药物具有“抗炎、抗毒、抗免疫和抗休克”的作用，对病原微生物无抑制作用，且由于能抑制炎症反应和免疫反应，降低机体的防御机能，从而降低抗菌药物的疗效，反而有可能使潜在的感染病灶活动或扩散。故建议临床医生不要将激素类药物作为儿童退热的常规用药，以免因用药后机体免疫力、反应性降低，掩盖了原发病的性质，从而延误诊断和治疗。综上所述，我院门诊儿科用药较为合理，但在抗菌药物的使用中仍存在较多问题，如抗菌药物使用率、使用起点过高，越级使用等。针对上述问题，医院领导应加强对临床医生进行《指导原则》的宣教，将指导教育和考核奖惩相结合，并建立药品用量动态监测和超常预警机制，必要时可通过计算机系统设置抗菌药物的使用权限。医生应加强专业知识的学习，提高业务水平与自身修养，严格按照药品的适应证用药，同时重视细菌培养和药敏试验，避免不适当的经验性和预防性用药，减少药品不良反应和细菌耐药性的发生，确保临床用药安全、有效、经济、合理。
参考文献：
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作者：樊继霞
摘要 目的 掌握住院病人抗菌药物临床使用情况。方法：从两家三级医院、五家二级医院、三家一级医院出院病人的病历中各随机抽起2005年病历50份逐一调查抗菌药物使用情况，并进行分析。结果：临床滥用抗菌药物情况非常严重。
关键词：抗菌药物 临床使用 调查分析
临床抗菌药物的使用问题已经受到卫生界的广泛关注，各级卫生行政管理部门都非
常重视加大了管理力度，下发了《抗菌药物临床应用知道原则》，并相继组织学习，以推动合理使用抗菌药物，规范医务人员的用药行为。本研究通过对2005年10家医疗单位的住院病人使用抗菌药物情况进行调查分析，情况如下：
1. 资料和方法
1.1随机抽起两家三级医院、五家二级医院、三家一级医院出院病人的病历各50份，共500份。
1.2对是否使用抗生素，是否临床标本送检，是单联双联还是多联，使用是否合理进行统计分析。
2.结果
2.1 500份病历中有420例使用了抗生素，所有病历中均无临床标本培养和药敏，其中单联156例双联203例，多联61例。除此之外各种原因的不合理使用97例，少数病历从住院
到结束出院使用抗生素数达15种之多，有的不足72小时更换抗生素，有的用了7天没有指针仍在应用，有的用了7天没有效果，也不做培养和药敏，继用。还有的未坚持应用抗生素“从低到高”的原则。
2.2两家三级医院100份病历中，有78例使用了抗生素;五家二级医院250份病历中208例使用了抗生素;三家一级医院150份病历中134例使用了抗生素。
2.3联合使用抗生素的情况(表2)
2.4预防性使用抗生素和非细菌性感染使用抗生素的情况比较严重，使用抗生素无针对性，经验性用药和“大包围”用药比较多见，用量在不断增加，抗生素使用时间也在不断地延长。院内感染也频频发生。
3.讨论
3.1滥用抗生素现象还相当严重
3.1.1 美国医院规定抗生素的使用率为20%下，英国为22%以下，而我国规定的是50%以下。而本组的使用率达到84%，一级医院接近90%，二级医院83%以上，三级医院也接近80%。 而且抗生素的使用没有规则，无目的地随便更换抗生素的情况很普遍。
3.1.2联合使用抗生素较为混乱,420例使用抗生素的病例中,两联以上使用抗生素的达255例,而且使用指针不明确,三种以上联合应用61例最多的有五种同时使用,甚至有的是胡乱拼凑。
3.1.3重复使用抗生素,不同商品名的同一个药物同时使用;同一类或同一代抗生素同时使用;同一抗生素单方和复方制剂同时使用.
3.2.经验用药和预防性用药较为突出,应用抗生素没有任何依据.感冒用抗生素,无论是有菌还是无菌手术均用抗生素,而且均未送标本培养和作药敏实验。
3.3应用抗生素时间过长,档次过高,有少数病例抗生素使用时间达一个多月,甚至更长时间,这是相当有害的,可能造成患者更多的痛苦,治疗带来更大的麻烦。
3.4用药针对性不强,G+、G-不分，需氧菌和厌氧菌不分，感染的程度和部位不分，个体差异不同。
3.5开人情药的情况还存在,少数医生受金钱利益的诱惑,丧失了医务工作者的原则,由此导致乱用药现象的发生。
3.6要杜绝这些现象的发生,必须进一步加强抗生素的临床应用的管理,建立完善的监督管理机制,加大管理力度,禁止推销商的不正当的促销行为,将药品与经济分配脱钩,并制定相应的控制措施;加大合理使用抗生素的教育和学习,严格执行抗生素的分级管理;加强细菌培养和药敏实验的试验室建设,积极推进细菌培养和药敏实验工作,指导临床合理用药。
作者：吴惠时
[摘要] 目的 了解我院抗菌药物不良反应(ADR)的发生规律及分布情况，旨在为指导临床合理安全使用抗菌药物提供依据。方法 分析我院2011年6月～2013年6月临床科室上报的56 例抗菌药物不良反应报告，并按抗菌药物种类、名称、给药途径、ADR临床表现等进行回顾性统计分析。结果 56例抗菌药物不良反应报告中以静脉给药为主，引起ADR的抗菌药物以头孢菌素类(占41.07%)、喹诺酮类药物(占19.64%)及大环内酯类(占14.29%)居于前三位，临床表现以皮肤症状多见，其次为消化系统及神经系统等;较严重的有过敏性休克。结论 医院应加强抗菌药物ADR监测，以减少或避免ADR的发生，为临床合理安全使用抗菌药物提供参考依据。
[关键词] 抗菌药物;不良反应;回顾性分析
[
Retrospective analysis on 56 reports of antimicrobial drug adverse reaction
YANG Yong
Liuxin Town Health Center of Tongshan District in Xuzhou City， Xuzhou 221142，China
[
[Key words] Antimicrobial agents;Adverse reactions;Retrospective analysis
目前抗菌药物被广泛的在临床使用，关于如何正确、合理、安全地使用抗菌药物是提高临床疗效、降低药物ADR发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键[1]。本文通过对我院2011年6月～2013年6月发生的抗菌药物ADR进行分析，旨在为临床安全合理用药提供参考，促进抗菌药物的合理使用，尽量减少和避免抗菌药物ADR的重复发生。
1 资料与方法
采用回顾性分析方法对我院2011年6月～2013年6月收集的56例抗菌药物发生ADR的报告，按患者的基本情况(包括性别、年龄构成)、年龄与引发ADR的关系、药品种类、给药途径、ADR发生的临床表现等，利用Microsoft Excel 2003进行分类统计。
2 结果
2.1 患者基本情况与ADR构成分布
在所收集的56例ADR报告中，年龄最小者为3个月，最大者为85岁，男23例占41.07%，女33例占58.93%，男女患者发生ADR的比例为1∶1.43。不同年龄组间ADR 发生率也不尽相同，各年龄段分布及构成比见表1。
表1 ADR发生年龄分布及构成(岁)
年龄 <10 11～19 20～59 >60
例数 25 7 10 14
百分率(%) 44.64 12.5 17.86 25.00
2.2 发生ADR 的用药途径
56例ADR中，静脉滴注用药53例，占94.64%;口服用药3例，占5.36%。
2.3 发生ADR的药物种类及分布
从不良反应(ADR)涉及的抗菌药物种类进行分类统计发现，56例抗菌药物ADR报告涉及的药物中，引起的ADR所占比例，以头孢菌素类为多23例，占41.07%，其次是氟喹诺酮类为11例，占19.64%，大环内酯类次之为9例，占14.29%。药物分类及相关病例数、构成比及涉及药物发生频率见表2。
表2 发生ADR的药物种类及分布
药品种类 n 构成比
(%) 药品名称
(发生频率)
头孢菌素类 23 41.07 头孢呋辛钠(10)、头孢曲松钠(6)、头孢唑肟钠(5)、头孢噻肟钠(2)
喹诺酮类 11 19.64 左氧氟沙星(7)、洛美沙星(4)
大环内酯类 9 14.29 阿奇霉素(7)、罗红霉素(2)
林可霉素 7 12.50 林可霉素(4)、克林霉素(3)
青霉素类 3 5.36 青霉素(2)、哌拉西林(1)
硝基咪唑类 3 5.36 甲硝唑(2)、奥硝唑(1)
2.4 ADR 涉及的器官/系统及主要临床表现
在56例抗菌药物ADR所累及的器官或系统中，发生率居首位的为皮肤及其附件为27例占48.21%，明显高于其他系统，消化系统和神经系统次之。ADR涉及的器官/系统及主要临床表现详见表3。
表3 ADR累及系统-器官及临床表现
累及系统/器官 n 构成比
(%) 临床表现
皮肤及附件 27 48.21 皮疹、丘疹、荨麻疹、固定性皮疹、出血性皮炎
消化系统 10 17.86 恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛
神经系统 7 12.50 头晕、头痛、烦躁、失眠、嗜睡
呼吸系统 5 8.93 哮喘、咳嗽、紫绀、呼吸困难
循环系统 4 7.14 心悸、潮红、心动过速
全身性损害 3 5.36 过敏性休克、发热、寒战、无力、多汗
合计 56 100.00
3 讨论
3.1 患者年龄、性别与ADR的关系
56例抗菌药物ADR中，男23例占41.07%，女33例占58.93%，男性患者与女性患者发生ADR的比例为1∶1.43。女性略高于男性，10岁以下儿童25例占44.64%，60岁以上老人14例占25.00%中，ADR发生率较高，主要是由于儿童生理功能、免疫功能、免疫系统等都尚未完全发育成熟，各器官组织正处于生长发育期，其机体耐受药物的能力较低;而老年患者的心、肝、肾功能等重要器官，由于年龄的增长其功能逐渐减退，耐受药物的能力也相对较低。同时，这两个年龄段的患者由于身体机能与常人有异，药物进入体内后经生物转化后代谢情况也不同，给药的剂量、时间等很难精确掌握，也是造成其ADR发生率大大增高。因此，在对儿童和老年人应用抗菌药物时应密切监测ADR的发生情况[2]。
3.2 ADR与给药途径的关系
56例抗菌药物ADR中，静脉给药所引起的ADR占94.64%，说明静脉给药较其他给药途径更易引起药物不良反应[3]。故用药时应遵循以下原则[4]：能口服者不选择肌肉注射，能肌肉注射者不选择静脉输液，可采用序贯疗法待患者病情好转后改为口服剂型，以减少ADR的发生。
3.3 强化抗菌药物的管理与合理使用
本次上报抗菌药物的ADR中，引起的ADR在各类药物中居首位的为头孢菌素类，占41.07%，其次是喹诺酮类19.64%和大环内酯类14.29%。头孢菌素类药物为半合成广谱抗生素，其最大的优点是杀菌力强、抗菌谱广、耐酶、耐酸、毒副作用相对较小，所以目前是临床上治疗混合、严重感染的首选药物。由于头孢菌素类药物临床使用频率高、使用量非常大，故头孢菌素类药物引起的ADR病例也日趋增多[5]。抗菌作用强、组织中药物浓度高是喹诺酮类药物的优点，临床使用频率也日渐增多，其引起的ADR发生率也较高，尤其是近年来发现喹诺酮类药物会导致血糖升高或降低，所以使用喹诺酮类药物期间应加强监测血糖。大环内酯类易导致胃肠道系统不良反应[6]。林可霉素类G+菌具有强大的抑制作用，对杀灭厌氧菌具有也有强大的作用，因而受临床应用的青睐，其ADR发生率也较高。抗菌药物的不合理使用以及多品种联合使用，也是引发ADR上升的重要原因。总之，医院需严格强化抗菌药物的使用监管，杜绝无指征用药，减少预防用药频率、联合用药、超剂量或超说明书使用及缩短用药疗程[7]。
3.4 ADR临床表现的主要形式
在本次上报的56例ADR报告中，其临床表现主要以皮肤及附件损害发生率最多为27例，占总例数48.21%;消化系统和神经系统损害次之。发生皮肤变态反应的ADR中，主要以皮疹、瘙痒、荨麻疹、出血性皮炎多见[8]。因此，医院管理部门应做好临床医师合理使用抗菌药物的培训工作，提高临床医师在用药前应详细询问患者的药物过敏史的意识[9]，药物使用过程中应密切观察，一旦有药疹、皮疹出现，应立即停止使用引起药疹的可疑药物，并采取相应措施。
总之，提高医护人员对ADR报告制度的认识，是促进临床合理用药、保障公众用药安全，提高药品不良反应报告与监测水平，最终达到提高医疗质量的目的[10]。
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(收稿日期：2013-10-18)
作者：杨永
药品,抗菌药使用须分三级管理
酝酿了2年时间的《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《原则》)正式出台，《原则》首次规定医疗机构在临床使用中必须将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。这是继7月1日要求5种抗菌药物须凭处方购买后，卫生部出台的又一项防止抗菌药滥用的措施。
1.价格成为参考指标
经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物可定为非限制使用类别;在上述方面存在局限性的药物可定为限制使用类别;不良反应明显、会导致细菌过快产生耐药性的抗菌药物、新上市的抗菌药物以及价格昂贵的药物等须定为特殊使用药物。
2.开特殊药须专家会诊
抗菌药分级管理后，临床医师只能开具非限制使用抗菌药物处方;患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务的执业医师同意并签名;患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应经抗感染或有关专家会诊同意，处方须经具有高级职务的医师签名。
使用抗菌药将要考评
据卫生部医政司副司长王羽介绍，《原则》出台后可减少不合理的抗菌药使用与因追求经济利益而导致的抗菌药滥用现象，使患者既可以减少药物副作用的影响，又能够减少医疗费用的支出。
他随后表示，今后是否合理使用抗菌药将作为各地医疗机构的综合评价内容之一;而一旦发生因抗菌药物引起的医疗纠纷，《原则》也将作为责任判定的技术性依据之一。
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一、三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院不得超过35种。同时，抗菌药物还将被分为非限定使用、限定使用与特殊使用三个级别。
二、医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
(一)非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
(二)限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
(三)特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物;需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物;新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物;价格昂贵的抗菌药物。
三、二级以上医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。其他医疗机构医师、药师由设区的市级以上卫生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌药物处方权或者调剂资格。
四、具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。
五、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。
六、 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。
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